Diapositiva 1

Servicio de Neurologa Dra. Sara Florentn Mujica 2012 HSA

Diapositiva 2

Concepto Etiologas: - Aneurismas intracraneales Factores de riesgo ambientales Manifestaciones clnicas Diagnstico Complicaciones Tratamiento Hemorragia Subaracnoidea

Diapositiva 3

Etiologas - Traumatismo craneal - HSA espontnea (*) Patogenia - Rotura / fisura vaso - Diapdesis Dilataciones anormales de la pared Debilidad/ausencia de la media y/o elstica interna Aneurisma - Sangrado en espacio subaracnoideo - Frecuencia: 8-10% de los ictus HSA Hemorragia Intracraneal Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 4

Aneurisma (70-80%) - Congnito - Adquirido - Arteriosclertico - Infeccioso o mictico - Neoplsico - Disecante - Traumtico - Radiacin - Inflamatorio - Otras Hemorragia subaracnoidea Etiologas HSA espontnea Malformacin vascular (5-12%) - Angioma venoso - Angioma cavernoso - Telangiectasia capilar - Malformacin arteriovenosa

Diapositiva 5

Alteraciones de la coagulacin - Tratamiento anticoagulante - Trastornos de la coagulacin -Leucemia -Coagulacin intravascular Otras alteraciones pared vascular - Arteriosclerosis - Inflamatorias - Infecciosas - Txicas por drogas - Diseccin Trombosis venosa Hemorragia cerebral Tumor intracraneal Idioptica (15%) Hemorragia Subaracnoidea Etiologas HSA espontnea

Diapositiva 6

Aneurismas intracraneales Clasificacin Caractersticas generales Sntomas del aneurisma no roto

Diapositiva 7

Aneurismas por radiacin - Suelen ser fusiformes y mltiples Aneurismas disecantes - Ms frecuentes en el territorio vertebrobasilar - Cursan con HSA y tienden al resangrado. Aneurismas gigantes - Tamao > 25 mm. Son el 5% de los aneurismas - Sntomas por efecto de masa, trombosis, HSA - Localizaciones ms comunes: - El 60% en la cartida interna (cavernosa y supraclinoidea) - Alta morbi-mortalidad quirrgica, sobretodo los basilares Aneurismas inflamatorios - Lesin de pared por inflamacin linfoctica crnica - Complicacin en lupus, poliarteritis, clulas gigantes Aneurismas. Clasificacin y caractersticas Aneurismas intracraneales

Diapositiva 8

Aneurismas traumticos - Muy raros. Se producen por lesin de la elstica interna Aneurismas infecciosos - Se localizan en las ramas ms distales de la art. Silviana. - Bacterianos: Endocarditis, (5%), sfilis, infeccin de vecindad - Fngicos: Infecciones craneofaciales: Aspergillus y Phycomycetes Aneurismas arterioesclerticos o dolicoectsico - Suelen ser fusiformes. Ms frecuentes en sistema vertebrobasilar - Son el 1% de los aneurismas y raramente dan HSA Aneurismas neoplsicos metastsicos - Embolizacin de clulas de mixoma, coriocarcinoma, etc. - Tratamiento quirrgico y con reseccin del segmento daado Aneurismas. Clasificacin y caractersticas Aneurismas intracraneales

Diapositiva 9

Aneurismas. Clasificacin y caractersticas Aneurismas congnitos Prevalencia Series de autopsias 1 - 6 % Series angiogrficas 0.5 - 1 % Localizacin de los aneurismas Circulacin anterior (80-85 %) Circulacin posterior (15-20%) Cerebral anterior - Comunicante A Cartida interna - Comunicante P Trifurcacin Cerebral media Bifurcacin Basilar Vertebral - PICA

Diapositiva 10

Aneurismas intracraneales Clasificacin y caractersticas generales Aneurismas congnitos La frecuencia aumenta con la edad - Mayor incidencia 35-50 aos. Ms frecuente en mujeres En el 15-20% de casos los aneurismas son mltiples Riesgo de sangrado en aneurismas asintomticos: 0,50- 2%/ao Existe una relacin entre aneurismas y trastornos hereditarios - Poliquistosis renal (***). El 10% tienen aneurisma - Sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV - Sndrome de Marfan - Neurofibromatosis tipo I

Diapositiva 11

Aneurismas intracraneales Clasificacin y caractersticas generales Aneurismas congnitos - Localizacin El 85 % se localizan en la circulacin anterior - Frecuencia Representan el 80-90% de los aneurismas - Patogenia Factores congnitos, hereditarios, adquiridos - Clnica Aproximadamente un 50% sern sintomticos - Derrame centinela o de aviso - Isquemia (embolia o trombosis) - Efecto de masa y crisis epilpticas - Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 12

Aneurismas intracraneales Sntomas por efecto de masa - Aneurismas de la arteria cartida interna - Segmento cavernoso - Dficit de pares III, IV, V y/o VI - La HSA es rara - Segmento oftlmico - Dficit del II par - Segmento de A. Comunicante Posterior - Dficit III par, campimtrico y motor - Riesgo alto de HSA. Urgencia mdica - Aneurismas de la arteria cerebral media - Dficit sensitivo/motor, crisis lbulo temporal, disfasia

Diapositiva 13

Aneurismas intracraneales Sntomas por efecto de masa Aneurismas saculares - Aneurismas de la arteria cerebral anterior - Es raro que lleguen a tener gran tamao - Sntomas por compresin de lbulo frontal - Aneurismas de la arteria vertebral - Suelen estar cerca de la PICA - Dficit de pares IX, X, XI - Aneurismas de la arteria basilar - Se originan de los vasos terminales del pex - Suelen cursar con dficit III par y hemiparesia

Diapositiva 14

Factores de riesgo ambientales Tabaco Fumadores tienen mayor riesgo que los no fumadores HTA crnica ms riesgo, pero menos que tabaquismo HTA Hemorragia subaracnoidea ? Drogas Drogas simpticomimeticas: Anfetaminas, cocana ? Alcohol Factor de riesgo independiente (consumos elevados) Factores hormonales En menopausia ms riesgo que premenopausia Los AO aumentan el riesgo en sinergia con HTA y tabaco Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 15

Inicio de sntomas en relacin con esfuerzo (30%) Cefalea intensa estallido (90%), a veces irradiacin raqudea Nuseas, vmitos, inquietud, agitacin, Alteracin nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas Sntomas focales - Efecto de masa del aneurisma - Efecto de masa del sangrado - Vasoespasmo arterial e isquemia secundaria Sntomas transitorios previos (30% de los pacientes) - Sntomas focales: afasia, paresia, diplopia - Cefalea migraosa Manifestaciones Clnicas Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 16

Sndrome menngeo. - Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky - Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en nios Fondo de ojo. - Edema de papila - Hemorragia subhialoidea Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal). Alteraciones en el ECG. - Arritmia cardiaca - Onda U grande, ondas P y T picudas - Intervalo PR corto, segmento QR largo Manifestaciones Clnicas

Diapositiva 17

Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clnicas Hemorragia subhialoidea

Diapositiva 18

Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clnicas Clasificacin Clnica de la HSA. (Escala de Hunt y Hess) Grado 1 Cefalea No signos neurolgicos Grado 2 Cefalea moderada a intensa y/o meningismo No dficit focal salvo paresia nervios craneales Grado 3 Somnolencia o confusin Signos neurolgicos leves Grado 4 Estupor Hemiparesia moderada o hemiplejia Grado 5 Estado de coma Rigidez de descerebracin o flacidez

Diapositiva 19

Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 20

- Representa el 10% de todas las HSA - La sangre se localiza en las cisternas perimesenceflicas con su epicentro inmediatamente anterior al mesencfalo - La arteriografa cerebral en la mayora de casos es normal. - El 50% de las HSA sin aneurisma son perimesenceflicas. - Clnicamente son menos graves. Suelen tener excelente evolucin - Causa desconocida, posiblemente sangrado capilar o venoso - En este tipo de HSA no es preciso repetir la angiografa. HSA perimesenceflica Manifestaciones Clnicas: Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 21

Resangrado: El mayor riesgo se centra durante el 1 da (4% de los pacientes) El riesgo acumulado durante las dos 1 semanas es el 20% El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60% El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos: - TAs inicial >170 mmHg - Disminucin del nivel de conciencia - Edad avanzada Complicaciones Neurolgicas Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 22

Vasoespasmo Aparece sobretodo entre la 1 y 2 semana Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomtico en el 30% El 50% de vasoespasmos sintomticos progresa hacia el infarto La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7% Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurolgicas

Diapositiva 23

Convulsiones El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas La mayora de las crisis se presentan en el primer da Las convulsiones empeoran el pronstico (mayor resangrado Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma Hidrocefalia En la fase aguda de la HSA - El 14-34% cumplen criterios clnicos de hidrocefalia - La hidrocefalia suele resolverse espontneamente - La hidrocefalia es de carcter obstructivo La hidrocefalia en la fase crnica es de naturaleza comunicante Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurolgicas

Diapositiva 24

Hemorragia subaracnoidea Diagnostico Sospecha clnica HSA Sospecha clnica HSA TC cerebral TC cerebral Puncin Lumbar Arteriografa cerebral Si existe Contraindicacin Angio-RM / Angio-TC Si es negativa Repetir arteriografa Arteriografa cerebral Si existe Contraindicacin Angio-RM / Angio-TC Si es negativa Repetir arteriografa Positiva Negativa

Diapositiva 25

TAC cerebral - Preferiblemente con cortes de 3 mm - Es la tcnica diagnstica de eleccin y la 1 a realizar - Primero sin contraste para detectar la HSA - Despus con contraste para intentar definir la etiologa Puncin lumbar - Slo si la TC es negativa y persiste sospecha clnica - Puede ser normal en las 12 primeras horas - Es diagnstica al 100% entre las 12 horas y 2 semanas - Prueba de tres tubos: xantocroma por espectrofotometra Hemorragia subaracnoidea Diagnstico

Diapositiva 26

Hemorragia subaracnoidea TAC cerebral Confirma el diagnstico de HSA - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas - Positividad del 93% : primeras 24 horas - Positividad del 50% : primera semana Localizacin de la HSA - Cisterna quiasmtica - Cisura interhemisfrica - Cisura de Silvio - Cisternas perimesenceflicas Puede mostrar la etiologa (aneurisma o MAV) Informa del tamao ventricular La TC puede ser normal (anemia, sangrado mnimo)

Diapositiva 27

Hemorragia subaracnoidea ESCALA DE FISHER: Grado I: No se visualiza sangre en la TAC Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Grado III: Cogulos localizados, capa gruesa = > 1 mm de capa vertical Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo.

Diapositiva 28

Indicada cuando la TAC es negativa En estadios tardos de la HSA Deteccin de malformaciones de tronco Diagnstico de hemosiderosis tras HSA repetidas Deteccin de aneurismas trombosados Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas La HSA puede detectarse en T2* y FLAIR RM cerebral Hemorragia subaracnoidea Diagnstico

Diapositiva 29

Arteriografa - Es imprescindible en el estudio de la HSA - Si angiografa negativa (20% ), repetir en 2 semanas - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales -En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas Doppler transcraneal - Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo Angio-RM / Angio-TC - Si est contraindicada la arteriografa cerebral Hemorragia subaracnoidea Diagnstico

Diapositiva 30

Hemorragia subaracnoidea Diagnstico TC sin contraste

Diapositiva 31

Hemorragia subaracnoidea Diagnstico: TC sin contraste

Diapositiva 32

Hemorragia subaracnoidea Diagnstico TC sin contraste Arteriografa TC sin contraste Aneurisma gigante arteria cartida interna

Diapositiva 33

Angio-TC Angio-RM Aneurisma sacular Hemorragia subaracnoidea Diagnstico

Diapositiva 34

TC RM-DP RM-T2* Hemorragia subaracnoidea Diagnstico:

Diapositiva 35

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico: Medidas generales; Reposo absoluto en cama (elevacin cabecera 30) Control TA, pulso, temperatura Dieta absoluta 24-36 horas Enemas / laxantes cada 48 horas Profilaxis del tromboembolismo: HBPM Control alteraciones ECG: betabloqueantes Control de la agitacin, cefalea, crisis epilpticas Control hidroelectroltico (natriuresis elevada, hipovolemia)

Diapositiva 36

Hemorragia subaracnoidea - Dolor Morfina: (combina analgesia y sedacin) - Ajustar dosis segn escala de dolor. - Debe administrarsecon antiemtico y precaucin con retencin urinaria. -Monitoreo respiratorio continuo -Laxantes: Lactulosa u otros. - Anticonvulsivantes solo si presenta convulsin: DFH TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES

Diapositiva 37

Prevencin/Tratamiento del Vasoespasmo / IC Nimodipino - Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis - Da 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral - Precaucin: hipotensin y bradicardia - Das 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral - Tras clipaje o embolizacin: Mantener al menos 1 semana - Mejora el pronstico funcional y vital. Expansin de volumen - Fluidoterapia, soluciones coloides, etc Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico Especifico

Diapositiva 38

Tratamiento mdico especfico Prevencin/Tratamiento del Vasoespasmo / IC Terapia Triple H - Hemodilucin, hipervolemia, hipertensin arterial - Slo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados - Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema, coagulopatias - Recomendacin Clase IV-V, nivel C Angioplastia transluminal supraselectiva Nimodipino intra-arterial - En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 39

HIPERTENSION ENDOCRANEANA METAS DE TRATAMIENTO Presin Intra Cerebral : < 20 mm Hg Presin de Perfusin Cerebral: > 70 mm Hg Sat O2: > 92% FeO2: 24 42% Vel normales en el doppler con IP 0,7 1,1 Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 40

INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA Pacientes en mal grado Hidrocefalia Inundacin ventricular Posop. de drenaje de HIC voluminosa Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 41

TRATAMIENTO: MANEJO DE LA HEC Posicin de la cabeza a 30 Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensin arterial Normotermia o ligera hipotermia Ventilacin en la modalidad controlada Sedacin, analgesia y relajacin Evitar convulsiones Evitar hiperglucemia Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 42

TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS El manitol se administra en una dosis de 0,25 1,5 g/Kg Efecto osmtico Efecto hemodinmico (de acuerdo al estado de la autorregulacin) Efecto mximo entre 20 y 60 minutos Reponer las prdidas urinarias como solucin fisiolgica Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 43

TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS Bolos de cloruro de sodio hipertnico 100 300 ml al 3 7,5% Corrige cuadros de hipovolemia e hipotensin arterial Disminuye el contenido de agua cerebral Indicado en pacientes isqumicos y sodio < 145 mEq/l Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 44

TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS Los barbitricos en altas dosis: bolo de 2,5 mg/Kg en 5 e infusin 1 6 mg/Kg/h Disminuyen la CMRO2, FSC, VSC y la PIC Pueden provocar hipotensin arterial Indicados en pacientes hipermicos y cuando la HEC es refractaria Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 45

Pronstico La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad 1- Elevada mortalidad - Inmediata tras la HSA, del 25% (*) - En el primer mes, del 35-45% (*) - La mortalidad se centra en la primera semana 2- Marcadores clnicos de peor evolucin: - Disminucin inicial del nivel de conciencia - Dficit neurolgico focal: - Vasoespasmo / Resangrado 3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 46

H y H I y II: 75 90% de buena recuperacin 5 15% de estado veg. y muerte H y H III: 55 75% de buena recuperacin 15 30% de estado veg. y muerte H y H IV: 30 50% buena recuperacin 35 45% de estado veg. y muerte H y H V: 5 15% de buena recuperacin 75 90% de estado veg. y muerte PRONOSTICO a los 6 meses Hemorragia subaracnoidea

Diapositiva 47

FIN