Recomendaciones para mejorarla eficiencia, la calidad y la efectividad

de los hospitales

Las reformas hospitalarias necesarias

10Jordi Varela9 de març de 2015

Los hospitales son estructuras que generan una influencia poderosa sobre el global del sistema sanitario. Su eficacia en la resolución de ciertas patologías agudas, sobre todo quirúrgicas, les da un gran prestigio social. Esta circunstancia no debería, sin embargo, ocultar dos problemas estructurales que están lastrando su perspectiva:

• El primero de los problemas es de tipo interno. Las burocracias propias están mostrando signos de fatiga y ello repercute en la calidad de sus servicios, y sobre todo en la seguridad de los pacientes ingresados.

• El segundo problema es de tipo relacional. La superioridad jerárquica de los hospitales les ha mantenido alejados de la realidad comunitaria y de la atención primaria, y eso es ahora una dificultad seria para afrontar, de manera integrada, la atención a la cronicidad compleja y a la fragilidad geriátrica....

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9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 3

Este decálogo está enfocado a ofrecer propuestas de

reformas estructurales para superar los problemas

internos de los hospitales

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Industrializar los procesos protocolizables (1/3 de la casuística)

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Hay datos que demuestran que los procesos clínicos escrupulosamente diseñados, con participación de los profesionales implicados, y con los pacientes bien informados, dan buenos resultados, como por ejemplo el fast-track en intervenciones quirúrgicas de colon (1).

En esta línea, el servicio de Cirugía Cardíaca de Mayo Clinic ha dado un paso más y ha industrializado una buena parte de sus procesos quirúrgicos aplicando los siguientes criterios (2): selección de pacientes en función del riesgo, comprensión y aceptación por parte de los enfermos de ser incluidos en el proceso, mapeo industrial de la trayectoria, redefinición de competencias, uso de Lean o Six Sigma, controles de calidad exhaustivos y continuados, instalaciones específicas y profesionales plenamente dedicados.

(1) Fast-track surgery: una nueva revolución después de la laparoscopia. Post de 7/1/13 “Avances en Gestión Clínica”

(2) Hospital factoría vs hospital generalista. Post de 16/6/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Introducir las sesiones clínicas de coordinación y los planes individualizados como metodología de trabajo en las plantas de hospitalización(2/3 de la casuística)

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Los pacientes que ingresan por un proceso especializado, pero que no cumplen criterios de factory, los pacientes con complejidad clínica y los enfermos crónicos que ingresan por agudizaciones deberían ser tratados de acuerdo con un nuevo modelo de trabajo que llamaremos hospital generalista.

En las plantas del hospital generalista se trabajará en equipo multidisciplinar (1), se elaborará un plan individualizado para cada paciente ingresado en el marco de las sesiones clínicas de coordinación y, por tanto, desaparecerán las órdenes médicas y las interconsultas. Los médicos generalistas y las enfermeras referentes de cada paciente deberán garantizar la calidad y la continuidad asistencial. Los médicos especialistas tendrán que elegir entre el trabajo en la factory o su aportación como consultores en el hospital generalista (2).

1) Hospital generalista vs Hospital factoría. Post de 23/6/14 “Avances en Gestión Clínica”2) Hospital del futuro: nuevo informe (británico). Post de 7/10/13 “Avances en Gestión Clínica”

9/3/15 8Decálogo reformas estructurales hospitales

Un nuevo modelo para el hospital generalista(1) Las sesiones clínicas de coordinación (SCC) (2/3 de la casuística)

1) Hospital generalista vs Hospital factoría. Post de 23/6/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Adecuar los criterios de ingreso en las unidades de críticos y desplegar estrategias de semicríticos

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9/3/15 10Decálogo reformas estructurales hospitales

UCI: elasticidad de la demanda y estrategias de semicríticos

El número de camas de UCI en EEUU es 10 veces superior a la del Reino Unido sin ningún impacto aparente en la esperanza de vida de los dos países, y cuando los expertos analizan la casuística se observa que la variabilidad fundamental es debida al uso inapropiado que se hace de las UCI (1).

Se deberían ajustar los criterios de ingreso en UCI a los pacientes con complejidad clínica y posibilidades de supervivencia, pero por otra parte se deberían desplegar estrategias de atención semicrítica en pacientes con menos complejidad (como el de la foto) o con pacientes con escasas probabilidades de sobrevivir (2).

1) UCI: la elasticidad de la demanda. Post de 9/6/14 “Avances en Gestión Clínica”2) Pacientes dependients de hospital: nueva catalogación. Post de 15/9/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Reorientar la organización hacia la fragilidad geriátrica y deconstruir la atención a los pacientes crónicos

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Orientación de los hospitales hacia la fragilidad geriátrica

La integración de servicios sociales y sanitarios en el marco comunitario es la propuesta más adecuada a las necesidades de las personas mayores frágiles, pero eso no evita que a veces estas personas deban hospitalizarse. Una comisión de expertos británicos (1) señala cuál debería ser la reorientación de los hospitales hacia la atención a este grupo de pacientes cada vez más numeroso: a) los servicios de urgencias deberían incorporar metodología geriátrica y deberían ser muy precisos con los criterios de ingreso, b) la evaluación geriátrica y el plan individualizado deberían ser imprescindibles para los pacientes que ingresan,

c) el personal de las plantas debería desarrollar habilidades comunicativas específicas, y d) se deberían tener planes para evitar las yatrogenias más comunes: úlceras, delirio, infecciones, caídas, deshidratación, desnutrición, tromoboembolisme, etc.

1) Los hospitales y los pacientes geriátricos frágiles. Post de 9/6/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Deconstrucción de la atención a pacientes crónicos

Los pacientes crónicos requieren un modelo de atención integrada (1, 2) que permita ajustar los tratamientos a sus necesidades reales y a su manera de ver sus propias enfermedades (3). Por este motivo es deseable que se mantengan alejados de la medicina especializada que, al menos para estos ellos, tiene tendencia a la fragmentación y a la actuación desproporcionada.

Por su parte, los hospitales deben saber afrontar reformas disruptivas (4) que les permitan invertir recursos procedentes de las actuaciones inapropiadas, a potenciar la integración de servicios para mantener a los pacientes crónicos en el ámbito comunitario tanto como sea posible (5).

1) Modelo de crónicos: les claves wagnerianes. Post de 7/4/14 “Avances en Gestión Clínica”2) Integración de servicios: una maratón más que una carrera de velocidad. Post de 3/2/14 “Avances en Gestión Clínica”3) Medicina mínimament disruptiva (1). Post de 24/6/13 “Avances en Gestión Clínica”4) La atención a los crònics quiere disrupción y no reformas. Post de 17/11/14 “Avances en Gestión Clínica”5) Integración de servicios ¿qué papel deben jugar los hospitales? Post de 31/1/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Implicar a los médicos según los principios de Max Weber (propuestas nobles, motivación intrínseca, respeto y pertenencia)

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9/3/15 15Decálogo reformas estructurales hospitales

Implicación de los médicos en las transformaciones (1)

En el post "Engaging Doctors in the Health Care Revolution” de Harvard Business Review, Thomas Lee y Toby Cosgrove se basan en las 4 motivaciones fundamentales para las acciones sociales de Max Weber para hacer propuestas destinadas a implicar a los médicos (1):

Motivación 1. Buscar propuestas nobles. Cuando se reúnen gestores y médicos deberían hacerlo para hablar de pacientes, calidad y resultados. Según Mayo Clinic, el guión básico es: a) en el momento de sentarse, todo el mundo debe tener claro de que las cosas no pueden seguir haciéndose como se están haciendo, b) el proyecto transformador que se plantee debe estar inequívocamente centrado en el paciente, y c) este es un camino que todos los implicados deben hacer juntos

1) Cómo implicar a los médicos en la transformación del sistema sanitario. Post de 15/12/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Implicación de los médicos en las transformaciones (2)

Motivación 2. Buscar la motivación intrínseca de cadaprofesional. A los médicos les gusta ser valorados siempre que perciban los objetivos marcados como oportunos y consistentes. Lo de la motivación va más de coherencia que de dinero.

Motivación 3. Promover el respeto. El respeto debe basarse en el valor que cada médico aporta a los pacientes, a los colegas y a la organización, por este orden.

Motivación 4. Promover el sentimiento de pertenencia. Los médicos deben poder decir con orgullo: "Aquí tenemos una manera de hacer las cosas"

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Replantear las competencias entre especialistas y generalistas

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9/3/15 18Decálogo reformas estructurales hospitales

En el nuevo hospital bimodal (1), el médico especialista tendrá dos opciones: a) trabajar en la factory, y/o b) ser consultor en el hospital generalista, como miembro del equipo multidisciplinar, apoyando a la elaboración de los planes individualizados de cada paciente. Por otra parte, el médico generalista será el responsable directo de los pacientes ingresados.

Serán médicos generalistas los internistas, los geriatras y otros especialistas que elijan la función generalista (en EEUU han creado la figura del médico hospitalist). Los generalistas tendrán dedicación completa a las salas de hospitalización y no la compatibilizarán con otra responsabilidad clínica.

Competencias de especialistas versus generalistas

(1) Hospital del futuro: nuevo informe (británico). Post de 7/10/13 “Avances en Gestión Clínica”

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Aumentar la formación, la calidad organizativa y las competencias enfermeras; y generar magnetismo

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9/3/15 20Decálogo reformas estructurales hospitales

Trabajo enfermero: más competencias, más calidad organizativa

a) Dos estudios diferentes: la tesis doctoral de Mireia Subirana, Directora de Cuidados del Hospital de Vic (1), y un estudio observacional europeo elaborado con aportaciones de más de 26.000 enfermeras de 9 países diferentes (2), demuestran que tanto el nivel formativo de las enfermeras como la dotación de plantillas de las unidades de hospitalización influyen en la mortalidad de los pacientes.

b) Las enfermeras de práctica avanzada, formación de post-grado que ofrece una visión global para la atención de los pacientes complejos, están especialmente capacitadas para liderar muchos más aspectos de los procesos clínicos, según varias fuentes (3).c) Una revisión sistemática y un meta-análisis (4) han demostrado que la sustitución de médicos por enfermeras (el estudio está enmarcado en el ámbito de la atención primaria), mejora la satisfacción de los pacientes y reduce las hospitalizaciones evitables.

1) Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos. Post de 27/5/13 “Avances en Gestión Clínica”2) Enfermeras: (+) formación (-) cargas de trabajo = (-) mortalidad. Post de 28/4/14 “Avances en Gestión Clínica”3) Enfermeras de práctica avanzada: es momento de apostar fuerte. Post de 5/1/15 “Avances en Gestión Clínica”4) Sustitución de médicos por enfermeras: buenos resultados. Post de 21/11/14 “Avances en Gestión Clínica”

9/3/15 21Decálogo reformas estructurales hospitales

¿Qué es un hospital magnético?

Es un hospital que, en un contexto de falta de enfermeras, es capaz de retener y de atraer. Son centros que actúan de imán.

En un estudio de M. McLure (1) se ha definido el magnetismo como una cualidad de ciertos hospitales que se caracterizan por: a) las enfermeras tienen un nivel alto de autonomía, b) hay supervisoras de apoyo y, por tanto, las cargas de trabajo no tienen fluctuaciones, c) hay programas bien desarrollados de formación continuada, d) el modelo de trabajo está orientado al paciente, e) existe buena comunicación entre médicos y enfermeras y f) la competencia es un valor para la promoción.

1) Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos. Post de 27/5/13 “Avances en Gestión Clínica”

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Tensionar la organización para garantizar la continuidad asistencial y mejorar la seguridad del paciente

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“Cerrando filas” cada día por la seguridad de los pacientes

Un Safety Huddle Meeting (1) es una reunión de como máximo 15 minutos a primera hora de la mañana, que a menudo se hace con la gente de pie en medio del pasillo, (la que se observa en la foto en Ayrshire & Arran NHS Trust (Escocia) era dirigida por el subdirector médico y la directora de enfermería) donde todos los responsables de las unidades hacen una puesta al día de cómo están las cosas, sobre todo en cuanto a los pacientes pendientes de cama en urgencias, pacientes ectópicos, tensiones de cargas de trabajo y otras contingencias que pueden afectar la calidad del trabajo del día.

En esta línea se puede ver también la experiencia Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP) de Johns Hopkins Medicine (2).

1) “Cerrando filas” cada día por la seguridad de los pacientes (safety huddle meetings). Post de 6/10/14 “Avances en Gestión Clínica”2) La seguridad del paciente: un asunto de actitud. Post de 19/12/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Repensar la organización para adaptarla a la atención centrada en el paciente

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Las reformas inducidas por los pacientes (1)

• La decisión clínica compartida es una tercera vía entre la medicina autoritaria y la tecnocrática. Hay que saber acompañar al paciente para que tome sus propias decisiones (3).

• El nuevo concepto de experiencia del paciente (más allá del tradicional "satisfacción") significa implicación en el diseño organizativo y en el rediseño de procesos (1).

• Los pacientes pueden pedir un papel activo en la documentación clínica y pueden grabar las visitas(en el Reino Unido ya tienen derecho por ley) (2).

1) ¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC? Post de 26/1/15 “Avances en Gestión Clínica”2) ¿ Deben promover los médicos que los pacientes graben las visitas? Post de 23/1/15 “Avances en Gestión Clínica”3) La decisión clínica compartida es cosa de dos. Post de 20/1/14 “Avances en Gestión Clínica”

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Las reformas inducidas por los pacientes (2)

• Hay que saber diseñar materiales de ayuda a la decisión clínica compartida (decision aids), materiales que deberían ser bastante más avanzados que los tradicionales trípticos (1).

• Hay que ser más intensos en conciliar medicaciones y hay que saber deprescribir siempre que sea necesario, en coordinación con el médico de familia (2).

• Hay que activar el voluntariado comunitario, más allá del tradicional acompañamiento durante el ingreso (3)

1) Decisión clínica compartida: cómo elegir un hipoglicemiante. Post de 20/12/13 “Avances en Gestión Clínica”2) Deprescribing. Medicina mínimament disruptiva (2). Post de 1/7/13 “Avances en Gestión Clínica”3) Banco de tiempo: un modelo de voluntariado con perspectivas. Post de 13/2/15 “Avances en Gestión Clínica”

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Fomentar el liderazgo, aprender de los errores y promover la innovación

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la organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de todos los procesos y que, sobre todo, sepan cómo implicar a sus colegas en la gestión de los recursos, y que además favorezcan la participación de los pacientes en las decisiones clínicas.

Fomentar el liderazgo

1) Liderazgo: dificultades y retos. Post de 21/4/14 “Avances en Gestión Clínica”

Los gerentes son esenciales para conseguir que los médicos, enfermeras y otros profesionales puedan hacer su trabajo con calidad. Pero el nuevo liderazgo ya no debería corresponder sólo a la acción heroica de los gerentes. Ahora es necesario que haya líderes clínicos distribuidos por toda

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Como defiende Richard Bohmer (1), los hospitales deben aplicar las mejores prácticas de manera rigurosa, deben abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error y deben tener una actitud orientada a mejorar las cosas desde lo cotidiano.

1) La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer. Post de 9/2/15 “Avances en Gestión Clínica”

Aprender de los errores

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La mayoría de profesionales sanitarios tienen incorporada de serie la capacidad innovadora y, entonces, ¿por qué es tan difícil cambiar las cosas? Pues, la respuesta a veces es cultural, o de clima laboral. ¿Cuántas veces ante una buena idea no se oye aquello de: "Esto aquí ya hace tiempo que lo hacemos", o bien "Estamos demasiado ocupados para pensar en innovaciones",

Promover la innovación

1) ¿Innovar? Pero si no tenemos tiempo. Post de 5/12/14 “Avances en Gestión Clínica”

como les ocurre a los legos que empujan el carro con las ruedas cuadradas”.

Scott Anthony (1) ha definido un sistema mínimo de innovación viable, basado en proyectos, que no deberían durar más de tres meses.

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Cuando se habla de reformas estructurales muchos piensan en derechos laborales, o en financiación, o en inversiones. Estos y otros aspectos son importantes, no en vano, los hospitales tienen una complejidad reconocida. Pero que nadie se lleve a engaño, sólo desde la gestión clínica, su corbusiness, se puede iniciar el cambio imprescindible para mejorar la efectividad de sus procesos y optimizar sus recursos.

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