1993-Jornadas Intrahospitalarias PROFESIONAL PACIENTE: UNA RELACION COMPEJA

Determinadas situaciones que ocurren frecuentemente en nuestra actividad cotidiana dentro de un hospital no escapan a las influencias de diversos discursos sociales que tienen su espacio de transversalización en la institución. Sólo como ejemplo

podemos mencionar dos fenómenos como sida y cáncer que suelen confrontarnos con la muerte (de los otros) y ante los que poco podemos hacer. Ambas enfermedades tienen

claras connotaciones sociales a las que no podemos escapar y que nos atraviesan tanto individual, como institucionalmente, por ejemplo ciertos mitos sociales tejidos en torno al Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida sostienen la existencia de una personalidad

específica del enfermo; se ha creado una cierta ilusión de que los portadores se corresponden con estructuras psicopatológicas del orden de las perversiones o las

psicopatías y, en consecuencia de su peligrosidad. Esta ilusión esta emparentada a dos situaciones reprobadas moralmente por algunas instituciones de la sociedad: la homosexualidad y la drogadicción. Situaciones que tienen en el imaginario social

personajes estereotipados que, sin duda, pocas veces se corresponden con lo que ocurre en la realidad pero que, como todo estereotipo, son necesarios para el mantenimiento de

la estructura. Con respecto al cáncer mucho se ha dicho y escrito ya, pero bien vale refrescar algunos conceptos que nos ilustran acerca de la significación social que posee y la vivencia de juicio, condena y culpa que genera en el paciente. No ocurre esto con

quienes padecen enfermedades cardíacas por ejemplo, es más, el corazón ocupa en el imaginario social un lugar más benevolente y hasta romántico, por lo tanto enfermar del corazón no adquiere significaciones negativas, en cambio el cáncer esta asociado a

castigo, a culpabilidad y aunque dista en muchos aspectos de asemejarse al sida, contiene en sí ciertas connotaciones que lo equiparan, como frases muy escuchadas

referidas a "males sociales" que son "un cáncer que hay que extirpar" y que poseen una curiosa semejanza con la recordada propaganda de la manzana podrida.

Una intelectual norteamericana, Susan Sontag, realiza un interesante análisis

sobre las metáforas del SIDA, en el que además habla del cáncer y toma el concepto de plaga como una metáfora del más alto nivel de calamidad colectiva. El SIDA viene

entonces a insertarse en el lugar de plaga para nuestra sociedad, incluso desplazando parcialmente al cáncer como metáfora de la plaga, que hasta hace poco ocupaba el primer lugar.

Para que una enfermedad sea considerada plaga en la sociedad es necesario que reúna ciertas condiciones como la de transformar el cuerpo; estar asociada a

transgresiones personales -con lo que connotará└ una situación de castigo-; además deberá ser una afección territorializada es decir que trascienda el plano individual para instalarse en lo grupal y por último ser invasora, es decir venir desde un afuera cultural.

Todas estas condiciones, vale la pena aclararlo, no necesariamente deberán ser reales. El objeto de esta reseña es que nos permita comenzar a comprender qué pasa en

nosotros -supuestamente sanos- que vivimos estas "calamidades" como un problema de otros. En segundo lugar interesa puntualizar qué ocurre en el paciente, desde el punto de vista psicológico, a fin de arrojar un poco de luz con respecto a lo que hablamos al

principio. La notificación de la enfermedad, se convierte en un veredicto, en una sentencia

de muerte, con toda la connotación de juzgamiento, de culpa y de castigo que eso tiene. Esto vale para cualquier enfermedad incurable. Esta notificación irrumpe como situación

traumática en una persona singular, con una particular historia y estructura psíquica. Esta singularidad vale entonces con respecto a la vivencia subjetiva que de esta situación tendrá la persona y a sus efectos sobre la conducta de la misma. Lo más importante

consiste en poder pensar y sentir qué sucede entre nosotros -como cuerpo institucional- y la enfermedad. Poder considerar la profundidad del cuestionamiento que estas

enfermedades insertan en el seno de la sociedad y de la individualidad, dejando en descubierto no sólo la insuficiencia de los sistemas de salud o el florecimiento de un pensamiento reaccionario (que también solemos poner en otros) sino dejando en

descubierto lo poco que sabemos de nosotros mismos

Goffman(1) desarrolla el concepto de "institución total" para describir algunos hospitales psiquiatricos tradicionales Podemos considerar que, haciendo algunas reservas, nuestro hospital reúne los requisitos para ajustarse a este concepto ya que

cuando el paciente ingresa a él, "todos los aspectos de su vida, mientras esté internado, se desarrollarán en el mismo lugar y bajo la misma autoridad". Luego, "cada etapa de la

actividad diaria está estrictamente programada, de modo que una actividad conduce en un momento prefijado a la siguiente". Este hospital conserva incluso en su moderna y funcional arquitectura, elementos que podrían tomarse como indicadores de lo que

decimos. Aún hoy mantiene dos de las salas de la antigua construcción, suficientemente alejadas del nuevo edificio que fueron destinadas al servicio de Salud Mental, la una,

funcionando en ella una unidad de rehabilitación y autocuidados, con abundante población de pacientes crónicos. Y la otra, que está unida a la nueva edificación por un extenso túnel, funciona como servicio de neumotisiología; el que recibe una importante

afluencia de pacientes con tuberculosis. Dos patologías que siempre fueron estigmatizadas por la sociedad. Además de estos datos, el hospital conserva aún las universales tradiciones como el pase de sala "In presencia", ateneos y otra serie de ritos

y ceremoniales que la institución mantiene a la antigua usanza. Un hecho puntual q ue pone en relieve esa dinámica de la institución dejando en descubierto algunos de esos

resabios instituidos y, a la vez, insertando el conflicto y actuando como "analizador natural", puede i lustrarnos respecto de lo que intentamos expresar. El paciente es un hombre de cuarenta años, caracterizado por algunos médicos como un hombre joven;

poco sabemos de él: ingresa al hospital con una neumopatía bilateral cuya gravedad exige la internación en Terapia Intensiva. El cuadro es grave y poco común

(pneumocystis carinii) se piensa en la posibilidad de que tenga el VIH; se realiza la encuesta de rutina, en la que el paciente "confiesa" relaciones homosexuales; se piden los análisis. El paciente mejora y a los pocos días es trasladado a la sala de Clínica

Médica. La institución ya sospecha, sospecha que se materializa en la certeza del paciente:

A partir de allíla angustia se instala en el paciente y en el hospital.� �█é┴é¯éþé§é¾é¶éÚéßé ±é§éÕé ¾éÕé ­éßé¶éÕé¯é¶éÚé·éßé Õé¯é Õéýé ­éÕéõéÚéõé´é õéÕé ýé´é¾é ‗éÕé¾éÚéõéÕé¯é¶éÕé¾é� �Òéýéí┬¯éÚéÒé´é¾é

±é§éÕé ¶éÚéÕé¯éÕé¯é ßé Òéßé‗éþé´é ßéýé ­éßéÒéÚéÕé¯é¶éÕé Õé¯é ýéßé ¾éßéýéßé ¨é ±é§éÕé¼é Õé¯é� �§é¯éßé µé´é‗éÝéßé §é¯é ¶éßé¯é¶é´é

Òéßé¾é§éßéýé¼é ¯é´é¾é ­éÚéõéÕé¯é ÞéßéÔéýéßé‗é õéÕé é┬¾é¶éÕé«é ╠éßé¾é� �õé§éõéßé¾é ¾éÕé ÒéÕé¯é¶é‗éßé¯é Õé¯é õéÕéÒéÚé‗éýéÕé ´é ¯é´é ßéýé ­éßéÒéÚéÕé¯é¶éÕé¼é ýéßé¾é ¾é´é¾é­éÕéÒéÞéßé¾é� �õéÕéýé Õé±é§éÚé­é´é ¨é

¾é´éÔé‗éÕé ýéßé ßé¯é¾éÚéÕéõéßéõé ±é§éÕé ¾éÕé ´éÔé¾éÕé‗é÷éßé Õé¯é é┬ýé«é� � ╬é´é¾é´é¶é‗é´é¾é ¿é┼éýé ¾éÕé‗é÷éÚéÒéÚé´é õéÕé Ëéßéýé§éõé

═éÕé¯é¶éßéýé®é¼é Ýéßé¯é¶éÕé¯éÕéÝé´é¾é §é¯éßé� �Ôé‗éÕé÷éÕé Òé´é¯é÷éÕé‗é¾éßéÒéÚéó┬¯é Òé´é¯é Õéýéýé´é¾é ¨é ¾é´éýéÚéÒéÚé¶éßéÝé´é¾é

±é§éÕé Õéýé ­éÕéõéÚéõé´é ¾éÕé� �õéÚé‗éÚéÛéßé¼é ­é´é‗é ýé´é¾é Òéßé¯éßéýéÕé¾é Òé´é‗é‗éÕé¾é­é´é¯éõéÚéÕé¯é¶éÕé¾é¼é ßéýé ­é¾éÚé±é§éÚéßé¶é‗éßé� �Õé¯éÒéßé‗éþéßéõé´é

Õé¾é­éÕéÒéí┬µéÚéÒéßéÝéÕé¯é¶éÕé õéÕé ýéßé ¶éÕéÝéá┬¶éÚéÒéßé«é� � ıé¯é ‗éßé¶é´é õéÕé¾é­é§éé┬¾é¼é õé§é‗éßé¯é¶éÕé §é¯é ­éßé¾éÕé õéÕé ¾éßéýéßé¼é

Õéýé ­éßéÒéÚéÕé¯é¶éÕé� �­é‗éÕéþé§é¯é¶éßé ßé ýé´é¾é Õé¯éµéÕé‗éÝéÕé‗é´é¾é Õéýé ¾éÚéþé¯éÚéµéÚéÒéßéõé´é õéÕé óé╚é╔éÍé ­é´é¾éÚé¶éÚé÷é´éóé╗é� �¡éýé§éÕéþé´é ¾éÕé õéÕéõé§éÛé´é ±é§éÕé ýé´é

ÞéßéÔéí┬ßé Õé¾éÒé§éÒéÞéßéõé´é Õé¯é §é¯é ­éßé¾éÕé õéÕé ¾éßéýéßé õéÕé� �ýéßé ­éýéßé¯é¶éßé Ýéé┬õéÚéÒéßé«é¦éÊé┼éãé¤éÊé═éıé╠é┴éÊé¡é� � Pocas

horas má└s tarde, André└s se corta las venas con una� �afeitadora descartable. Muere en la soledad del bañ└o de su� �habitació└n de aislamiento, en una institució└n de salud.� � Reflexionar sobre el trá└gico lugar que el paciente ocupó└� �en la

institució└n, entendida como la activa relació└n entre lo� �instituí└do y lo instituyente, puede ayudar a comprendernos.� � André└s actuó└ como analizador natural de la

institució└n,� �dejando al descubierto los dispositivos y té└cnicas de é└sta,� �sus temores y contradicciones. Develando la fragilidad del� �modo molar y sedentario de agenciar el deseo y poniendo en� �peligro las territorialidades existentes.� � Nos

muestra que no basta saber que "André└s era un Sidó└-� �tico", que tení└a "Neumopatí└a bilateral" y que, seguramente,� �estaba bajo los efectos del "Impacto

emocional agudo". Nos� �revela que no es suficiente sugerir medicació└n o suponer que� �"se trata má└s de la ansiedad del mé└dico que del paciente".Nos� �enrrostra el no-saber de una institució└n cientí└fica, en cuyo� �imaginario el conocimiento tiene un

valor preponderante; nos� �revela un no-poder en una institució└n asistencial que preten-� �de curar,aliviar o consolar. Nos ¾é´é‗é­é‗éÕé¯éõéÕé como actores cor-� �pó└reos, como sujetos "portadores" de afectos generadores de� �goce, de

padecimiento o de enfermedad, nos descubre como� �cuerpos afectados por la maquinaria institucional. En fin,� �nos õéßé allí└ donde nos duele.� � El deseo

comienza a agenciarse nó└made y molecularmente,� �lo instituyente emerge y los actores dirá└n "Lo peor de todo� �es que era un tipo buení└simo", "un muchacho inteligente", un� �"Hombre jó└ven, atractivo"; "esto que pasó└ nos tiene que lle-� �var

a la reflexió└n". Se intentará└n despué└s comité└s, grupos de� �reflexió└n, charlas informativas (Se territorilizará└ nuevamen-� �te?). Por un momento André└s dejará└ de

ser un "sidó└tico", un� �"paciente", "Un caso" y los residentes, las enfermeras deja-� �rá└n de ser meros "recursos humanos".� � Lo instituí└do buscará└ agenciar nuevas territorialidades� �y sus actores dirá└n que [ver y modificar] "era un soció└pata� �al

igual que la mayorí└a de estos pacientes"; se pensará└ en un� �ser maligno que con su acto buscó└ poner en peligro los� �antiquí└simos ritos institucionales como por ejemplo

el pase� �de sala o el papelerí└o mediatizador de toda interconsulta.� � Este hecho pondrá└ en evidencia la paradoja del enunciado� �que sustenta lo instituido:[atenció└n aquí└] "libertad en lo� �intelectual y rigidé└z en lo formal", dejando en claro la�

�paradoja entre forma y contenido, evidenciando la� �imposibilidad de incoherencia entre el decir y el hacer.� �Expondrá└ los entrecruzamientos discursivos que marcan

los� �territorios institucionales y, en definitiva, nos dirá└ que el� �goce tiene un precio. Precio, cuya moneda, fue la sangre de� �André└s.� � � �****************************************� �┬éÚéÔéýéÚé´éþé‗éßéµéí┬ßé ├éÚé¶éßéõéßé�

� � �GOFFMAN E. "Internados". AMORRORTU, Bs. As. 1988.� �****************************************� �┬éÚéÔéýéÚé´éþé‗éßéµéí┬ßé

├é´é¯é¾é§éýé¶éßéõéßé� �FOUCAULT M. "Tecnologí└as del yo", PAIDOS, Barcelona 1990.� �KAMINSKY G. "Una apertura", en rev. ZONA EROGENA, Nro.8,� � Bs.

As. 1991.-� �LAPASSADE G. "Socioaná└lisis y potencial humano", GEDISA;� � Barcelona, 1980.� �LAPASSADE G. LOURAU R. "Claves de la sociologí└a", Laia, Bar-� � celona 1973.� �SAIDON y Ots. "La escena institucional" en rev.ZONA

EROGENA,� � Nro. 5, Buenos Aires 1991.� � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

╠âßâáüÚâ¯â¶âÕâ‗âÒâ´â¯â¾â§âýâ¶âßâáüÝâÕâõâÚâÒâ´â¡â­â¾âÚâÒâ´âýâ´âþâÚâÒâßâ║â� � §â¯âáüßâÔâ´â‗âõâßâÛâÕâáüÚâ¯â¾â¶âÚâ¶â§âÒâÚâ´â¯âßâýâ� � � � La interconsulta psicoló└gico-mé└dica se nos presenta como� �un espacio

complejo a veces y lineal otras, es decir, momen-� �tos en que entrecruzamientos discursivos parecen desorien-� �tarnos y nos surge la pregunta: ðéßé‗éßé ±é§éé┬

¯é´é¾é ÞéßéÔé‗éá┬¯é ýéýéßéÝéßéõé´é┐é¼é� �y momentos en que el enunciado de la misma torna a estereoti-� �parse y nos indica exactamente cuá└l será└ la situació└n que nos� �encontraremos: "Paciente X, de tantos añ└os, con amputació└n de� �tal

miembro, que presenta actualmente sí└ntomas de depresió└n".� � Es que el sitio de la Interconsulta mé└dico-psicoló└gica� �se instala, desde un principio, en el cruce de

dos discursos� �que intentan un saber distinto, que ocupan distintas posicio-� �nes conformando una red de prá└cticas compleja dentro del� �espacio de la institució└n.� � Esta compleja red de prá└cticas incluye no só└lo a mé└dico� �y psicó└logo,

tambié└n incorpora a enfermeras, té└cnicos, traba-� �jadores sociales y, por supuesto, al paciente y su entorno.� � Los actores institucionales posicionados en un punto de�

�inflexió└n en el cual debemos implementar normas instituciona-� �les y obedecer normas que regulan nuestra vida profesional� �dentro de la institució└n podremos, en el mejor de los casos,� �intentar un aná└lisis situacional para tratar de dar signifi -� �ció└n

a los distintos personajes que intervienen en la escena� �y desanudar así└, la compleja trama de relaciones transferen-� �ciales que surgen en la tarea y que la afectan. Esto, si bien� �puede ser un punto de partida, no deja de suponer algunas� �ilusiones dentro

de las cuales nos manejamos cotidianamente.� �┼é¾é ­é´é¾éÚéÔéýéÕé ­éÕé¯é¾éßé‗é ¯é§éÕé¾é¶é‗éßé Úé¯é¶éÕé‗é÷éÕé¯éÒéÚéó┬¯é õéÕé¾éõéÕé §é¯é

óéßéµé§éÕé‗éßéóé┐é Sin� �duda, creernos desimplicados con respecto al discurso y al� �sustento material de la institució└n, no só└lo es una ilusió└n� �sino un obstá└culo para la posibilidad de pensarnos y sentir-� �nos en la situació└n misma en la que

intervenimos como actor-� �res. En este sentido no só└lo la interconsulta resulta una� �ilusió└n, tambié└n es un espejismo la interdisciplina, espejis-� �mo de las instituciones

mé└dicas y psicoló└gicas que intentan� �compartir (o disputar) un saber, imaginariamente el "saber� �curar", que ademá└s está└ legitimado por las instituciones que� �transversalmente se entrecruzan con ellas.� � Así└ se podrí└a pensar la

interconsulta, como un foco re-� �sistencial al que es difí└cil sustrae rse. Una suerte de solu-� �ció└n de compromiso en la que emerge el inconciente polí└tico� �frente a la

angustia del no-saber. No-saber de una sociedad� �acerca de sí└ misma como consecuencia del progreso de la cien-� �cia.� � En el momento de la interconsulta, la racionalizació└n,� �la tecnologí└a y la ciencia, la sociedad se vuelve má└s opaca a�

�los individuos que la componen. Esta producció└n del no saber� �social que dispara el paciente intenta de alguna manera legi-� �timar el statu quo contra los riesgos de crisis

que genera la� �voluntad de saber.� � En aquel contexto el aná└lisis situacional intentará└� �dimensionar el aquí└ y ahora de esta escena. Paciente, mé└dico� �y psicó└logo se constituyen en actores de un drama con algú└n� �sesgo de comedia

brindado por confusiones y malentendidos,es-� �to será└ valorable desde todo punto de vista pero insuficiente� �si pensamos que los cambios,o no, que en dicha escena se pro-

� �duzcan, no habrá└n de afectarnos a nosotros salvaguardados por� �una supuesta neutralidad. Entonces debemos pensar que será└� �necesario interpretar (en un sentido

vulgar) la subjetividad� �del paciente, pero tambié└n la de los otros actores, es decir� �mé└dicos, enfermeras, té└cnicos, trabajadores sociales y psicó└-� �logos para podernos aceptar como sujetos de la sexualidad;� �para poder pensar a la institució└n

en su dimensió└n deseante,� �en la cual los enunciados, las explicitaciones no se corres-� �ponden con el deseo en toda su magnitud. Vale decir entonces� �que

podemos pensar que, a diferencia de las pelí└culas, no hay� �buenos y malos en la escena institucional. Estamos todos� �atravezados por los discursos instituidos e instituyentes� � Consulta viene del latí└n "consi liare", el diccionario la� �define como

consejo o dictá└men que se emite para hacer o no� �hacer una cosa. El prefijo "Inter" nos coloca en situació└n de� �compartir la responsabilidad de "los consejos o

dictá└menes";� �esta responsabilidad es otorgada por un saber supuesto, saber� �que se traduce en poder, que es deseo. La "herencia institu-� �cional" condiciona en gran medida nuestra posició└n en la� �escena.� � Para poder intervenir en los espacios

institucionales� �deberí└amos poder cuestionarnos nuestros propios discursos y� �poder descubrirnos atravezados por ellos.� � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

(1) Foucault M. "Historia de la locura" pg.602.� � � �****************************************� �┬éÚéÔéýéÚé´éþé‗éßéµéí┬ßé� � � � � �FERRARI, LUCHINA y Ots. "Asistencia institucional: Nuevos� �

desarrollos", NUEVA VISION, Bs As.� � 1989.� �FOUCAULT M. "Tecnologí└as del yo", PAIDOS, Barcelona 1990.� � "Historia de la locura"�

�GOFFMAN E. "Internados" AMORRORTU, Bs. As. 1988.� �LAPASSADE G. "Socioaná└lisis y potencial humano", GEDISA;� � Barcelona, 1980.� �LAPASSADE G. LOURAU R. "Claves de la sociologí└a", Gedisa� �

Barcelona 1979.� � � � � � Ensayo sobre el trabajo : ╔ü¯ü¶üÕü‗ü÷üÕü¯üÒüÚüó┴¯ü Úü¯ü¾ü¶üÚü¶ü§üÒüÚü´ü¯üßüýü� �¾ü´üÔü‗üÕü ¾üÚü¶ü§üßüÒüÚü´ü¯üÕü¾ü ýüí┴ÝüÚü¶üÕü� � � � La muerte se escurre

lentamente ante nuestra mirada� �ató└nita. Creí└amos, al igual que el niñ└o, que el pensamiento� �todo lo podí└a y una vez má└s la historia se encarga de�

�demostrarnos nuestra finitud.� � Podemos decir que en un hospital todas son situaciones� �lí└mite, sin embargo, con el correr de la historia hemos desa-� �rrollado mecanismos para afrontar situaciones angustiantes,� �el principal de estos mecanismos

es la disociació└n� �instrumental, mediante la cual de un modo conciente� �desafectivizamos nuestros pensamientos y podemos desarrollar� �determinadas

actividades que de otro modo la angustia nos� �impedirí└a efectuar. A pesar de esto, no es bueno, ni posible� �abusar de este mecanismo ya que los efectos se notan a corto� �o largo plazo: somatizaciones, fobias, depresiones,trastornos�

�psicosomá└ticos, etc.� � Quien má└s quien menos, de quienes hemos decidido� �trabajar en una institució└n asistencial, hemos realizado una� �elecció└n vocacional

determinada por acontecimientos de� �nuestra historia subjetiva. Somos en cierto modo, seres� �marginales en cuanto al sistema productivo, que es el que� �gobierna nuestra sociedad. Aun no está└ latente en nuestro� �proceder social el "sanar para reinsertar en

el aparato� �productivo" como principal meta, aunque esto poco a poco vaya� �ganando terreno.� � Y la muerte ?qué└ tiene que ver en todo esto?. La muerte�

�nos confronta a la finitud, esta es una de las mayores� �angustias a las que se ve expuesto el ser humano, descubrirse� �un ser finito, sin embargo no es posible prefigurar la muerte� �propia con el realismo del caso, esta es una experiencia�

�desconocida, no transmisible, só└lo podemos hacer ensayos,� �jugar al "como sí└"... Quienes trabajamos en salud estamos� �expuestos permanentemente a presenciar el

morir: morir fí└sico� �morir psí└quico, morir social... Aú└n así└ afortunadamente no� �podemos prefigurar nuestra propia muerte, pero esto nos� �acerca bastante má└s que

al comú└n de la gente. A esto se suma� �la muerte como pulsió└n circulante en la institució└n.� �Precisamente para que exista institució└n deben circular en� �los ví└nculos que se establecen entre los miembros que la� �componen pulsiones eró└ticas

y de las otras. La institució└n� �muchas veces se constituye en devoradora sumiendonos en la� �angustiante experiencia de la muerte psí└quica: la locura.� �

Podemos negar insistentemente todo el trabajo de la� �muerte en la institució└n, todo el trabajo de la muerte en� �nuestro psiquismo, la muerte de los otros que se enlaza con� �fantasí└as, temores, ilusiones y un cú└mulo de afectos al que� �intentamos desplazar

pero que final mente reaparecen en� �sí└ntomas. Sintomas corporales, psí└quicos e institucionales,� �conflictos interpersonales, frustraciones profesionales,� �dudas

existenciales.� � Vida y muerte son dos caras de la misma moneda, esto lo� �demuestra la misma experiencia humana. En el hospital se nace� �y se muere, el mismo principio que asegura la reproducció└n� �celular para asegurar la vida es el que

genera el cá└ncer, dos� �efluvios vitales como la sangre y el sé└men son portadores a� �la vez de la vida y de la muerte en el sida.� � El mismo misterio de la vida que la

ciencia se empeñ└o en� �descubrir, en describir y conocer, nos pone hoy frente a la� �muerte de un saber, nos devela un des-conocimiento� �fundamental.� � � F ��� ��