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FIEBRE POR CHIKUNGUNYA

Dra. Hortencia E. Peralta Lara Internista-Infectologo

HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA

Ciencia, Humanismo y Calidad

• El Virus Chikungunya es el agente etiológico.(CHIKV)

• Chikungunya significa : «caminar encorvado»,

• Es una enfermedad transmitida por Vectores.

• Los mosquitos Aedes del subgénero Stegomyia son losprincipales vectores en África, y el virus parece mantenerse porla transmisión a primates no humanos.

• Los seres humanos con concentraciones adecuadas tambiénconstituyen un reservorio para la infección de los mosquitos.

• Actualmente catalogada como emergente

FIEBRE POR CHIKUNGUNYA

Lancet 2012; 379: 662–71Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228

Antiviral research 99(2013( 345-370Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las

AméricasWashington, D.C.: OPS, © 2011

Lancet 2012; 379: 662–71

• Aislado por primera vez en 1952-1953 enTanzania. (Epidemia inicialmente atribuida aDengue).

• Identificado en Asia como Arbovirosis causantede Epidemias importantes.

• En 2000 Una gran Epidemia en Congo.(emergencia).

• Emergencia global realmente inicia en 2004.• A partir del 2005 aumento del Área de

transmisión con epidemias explosivas en IslasOcéano Indico , Pacifico , China.

• 2007 Italia epidemia pequeña.

RESENA HISTORICA

Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228Antiviral research 99(2013( 345-370

• Antes del 2004 era percibida como enfermedadarboviral menor (Clínico- Epidemiológico)

• Estudios más recientes describen estado agudo ,incluyendo atípico , severos, complicacionesletales y señala importancia de cronicidad.

RESENA HISTORICA

Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228Antiviral research 99(2013( 345-370

Características Epidemiológicas de la Transmisión Curr Infect Dis Rep (2011) 13:218–228

Countries and territories where chikungunya cases have been reported* (as of August 12, 2014)

CDC. Chikungunya virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services; 2014. Available at http://www.cdc.gov/chikungunya.

31 países580,526 sospechosos6030 confirmados

http://www.cdc.gov/chikungunya

Situación actual al 15 de Agosto 2014 en Las Américas.

CDC. Chikungunya virus. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services; 2014. Available at http://www.cdc.gov/chikungunya.

http://www.cdc.gov/chikungunya

Hay tres factores para una transmisión rápida que se ha documentado también en otros países: 1) Se trata de un nuevo virus para Las Américas. 2) Como es un virus nuevo, toda la población

es susceptible de adquirir el chikungunya porque no tiene defensas.

3) Además, la presencia del mosquito Aedes está ampliamente distribuido en el lugar por las condiciones de clima, temperatura y humedad de los países tropicales.

¿Por qué la transmisión es tan rápida?

www.paho.org/chikungunya.

http://www.paho.org/chikungunya

ASPECTOS VIROLOGICOS Y PATOGENESIS

Pertenece al género Alfavirus de la familia TogaviridaeComplejo antigénico viral Forest Semliki. (O ’Nyong Nyong,Mayaro y Ross River)ARN de cadena positiva envuelto, genoma alrededor de 12 Kb.

4 proteínas no estructurales nsP1 a nsP4.5 proteínas estructurales C E3 E2 6 K E1

3 clusters

Antiviral research 99(2013( 345-370

Ciclo de Vida

Mutaciones en pos 226 de E1.

Perder denpendencia delcolesterol para crecimiento ,fortalecimiento de infectividad,replicación y transmisión.

Sin cambios en la virulencia

Lancet 2012; 379: 662–71Current Infect Dis Rep (2011) 13 : 218-228

Antiviral research 99(2013( 345-370

NEW MICROBIOLOGICA, 36, 211-227, 2013Curr Infect Dis Rep (2011) 13:218–228

Persistencia del CHIKVpuede asociarse a infecciónpersistente (reservorios)

IgM anti CHIKV y CHIKV hasido hallado en LCR enEncefalitis aguda.

Lancet 2012; 379: 662–71

inmunidad prolongada que las protege contra la reinfección

Caso Sospechoso de Fiebre por Chikungunya:

• Fiebre mayor de 38.5°C• Artralgias severas o artritis bilateral y simétrica, de comienzo

agudo que no se explica por otras condiciones médicas.• Erupción maculopapular (2-5 días después del inicio de

fiebre), con predominio en tronco.• Reside o ha visitado áreas endémicas o epidémicas durante las

dos semanas anteriores a los síntomas.

Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014

Caso Confirmado de Fiebre por Chikungunya:

Es cualquier caso sospechoso con resultado positivo en algún método de laboratorio, establecido para el diagnostico de esta enfermedad.

• Detección de ácidos nucléicos (RT-PCR)• Aislamiento viral (en BSL3) • Detección de IgM• Seroconversión o aumento en el título de anticuerpos por ELISA

(IgM/ IgG


Fase aguda(Desde el inicio de la fiebre hasta el décimo día)1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.50C que puede durar de 2-5 días2. Artralgias/artritis incapacitante con las siguientes características:• Bilaterales, simétricas, • Más de 10 grupos articulares, con predominio en manos y pies3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas principalmente.4. Tenosinovitis intensa en muñecas y tobillos.5. Rash maculopapular y eritematoso.

CUADRO CLINICOIncubación : 3 a 7 días (rango: 1−12 días). Asintomáticos son poco frecuentes. (3-12; 27.7%)

Thiberville et al. / Antiviral Research 99 (2013) 345–370Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014

Poliartralgias + Fiebre sensib 84% con VPP de 74% y VPN 83% (Sissoko et al 2010)Sensib 73% VPP 79 y VPN 44% (Nkoghe et al 2012)

Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7 Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37 Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5

Lancet 2012; 379: 662–71

Infecciones agudas pediátricas CHIKV1. Inespecífico y el llanto sostenido puede indicar artralgia. Los

tipos de exantemas en pediatría se caracterizan por: exantema rubeoliforme (57%), petequias (47%) y exantema roseoliforme (37%).

2. Lesiones vesiculobulosas. Epidermólisis. (riesgo para la vida)3. Pueden haber alteraciones cardiológicas tales: miocardiopatías dilatadas, hipertrofia ventricular, dilatación coronaria y otra

CUADRO CLINICO

Thiberville et al. / Antiviral Research 99 (2013) 345–370Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014

CUADRO CLINICO

Lancet 2012; 379: 662–71Normativa 129- MINSA Nic Junio 2014

Infección neonatal:• 2- 10 dia• Inespecíficas (fiebre, dificultad para la

alimentación e irritabilidad). • 50% cuadros clínicos graves con

manifestaciones específicas: cutáneas (epidermólisis bullosa) miocarditis, encefalopatía/encefalitis, y fiebre hemorrágica.

• Pronóstico es malo a largo plazo. La lactancia materna no está contraindicada.

Infección aguda con CHIKV durante el embarazo:• Cualquier periodo del embarazo, sin embargo no hay

transmisión fetal antes del periparto.• Mayor riesgo de adquirir la infección cuando la madre

presente fiebre cuatro días antes del parto y/o dos días después del parto (cuando presenta la viremia intraparto) que corresponden a los 7 días alrededor del parto.

• La cesárea no disminuye el riesgo a la transmisión• Vía vaginal no está contraindicada si no existe otra indicación

obstétrica.• En toda paciente embarazada que se encuentre en proceso

activo de viremia de la enfermedad se deberá retrasar el nacimiento si las condiciones maternas y fetales lo permiten.

CUADRO CLINICO


Evaluación de la gravedad inmediata

1. Gravedad clínica: coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio, disnea.

2. Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratación, vómitos persistentes, fiebre refractaria (cinco días), sangrado, signos cutáneos graves.

3. El riesgo de complicaciones se aumenta en:• Enfermedades crónicas• Recién nacidos, • Adultos mayores, • Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por sí mismos, pobreza

extrema, no pueden transportarse, distancia geográfica).• Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o duda sobre el

diagnóstico y/o riesgo para feto T°>38.5°C, alteración ritmo cardíaco fetal, amenaza de parto prematuro.


Fase sub aguda (Del día 11 al día 90)Mejoría breve con una recaída clínica (82%) que se exacerba entre el segundo y tercer mes del curso de la enfermedad, caracterizadas por:

1. Artralgias inflamatorias persistentes: principalmente en carpo y metacarpo, falángicas múltiples.

• Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente lesionados

• Tenosinovitis en muñeca, tobillo• Síndrome del túnel del carpo• Bursitis y condritis

2. Alteraciones vasculares periféricas EritromelalgiaSíndrome de Raynaud

3. Fatiga y Depresión

CUADRO CLINICO


Eritromelalgia

Fase CrónicaAfectación articular persistente o recidivante después de los 90 días en pacientes con fiebre por Chikungunya. Artralgias, artritis y tenosinovitis.

Los factores de riesgo que contribuyen a la persistencia de artritis / artralgia:

• Cuadro reumático severo en la fase aguda.• Presentaciones atípicas graves.• Edad de < 2 años y> 45 años.• Problemas articulares pre -existentes (artrosis, traumatismo).• Comorbilidades (cardiovasculares, diabetes, hipertensión,

artritis reumatoide)

CUADRO CLINICO


Principales Diferencias Clínicas y Biológicas entre Chikungunya y la Fiebre del Dengue

SIGNOS CLÍNICOS CHIKUNGUNYA DENGUEFiebre Común ComúnErupción Cutánea D1-D4 D5-D7Dolor Retroorbital Raro ComúnArtralgias Constante RaroArtritis Común, edematosa AusenteMialgia Común ComúnTenosinovitis Común AusenteHipotensión Posible Común D5-D7Sangrado Leve Raro Común D5-D7

ResultadoPosible Sindrome de Raynaud M2-M3 Fatiga posible por SemanasPosible Tenosinovitis M2-M3Persistencia y Artralgia común durante meses o años

Cambios Biológicos

Trombocitopenia Temprano y LeveRetrasado y Posiblemente profundo

Fase Aguda:

1. Ningún tratamiento antiviral validado2. Barrera física: mosquitero durante 7 días desde el inicio de los síntomas.3. Tratamiento sintomático

• Antipiréticos, analgésicos (Acetaminofén)• Primera elección Acetaminofén (no pasar más 4 gramos en

24 horas en adultos y 60mg/kg/día en niños)• Ibuprofeno si no responde al Acetaminofén y una vez

descartado Dengue4. Hidratar de acuerdo a la condición del paciente5. Reposo absoluto

MANEJO SEGÚN LA FASE CLINICA


Seguimiento en el domicilio a los pacientes que cumplan con los siguientes criterios:• Ausencia de signos de gravedad• Ausencia de manifestaciones atípicas• Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por sí mismos,

pobreza extrema, no pueden transportarse, distancia geográfica).

• Tolera vía oral• Dolor controlado


Fase Sub aguda:

Tratamiento sintomático• Ibuprofeno • Buscar el componente neuropático• Rehabilitación • Corticoterapia de indicación limitada: Tenosinovitis, Síndrome de

Raynaud, poliartritis discapacitante; alto riesgo de rebote y de efectos secundarios

• Realizar tratamiento local (No operar los síndromes compresivos periféricos, ej. Síndrome del túnel carpiano)

• Medios Físicos, Ejercicio Terapéutico, Educación y Protección Articular.

• Seguimiento y atención psicosocial



Fase Crónica:

• El manejo es sintomático, con Acetaminofén y AINE´s de elección (individualizando cada caso de acuerdo a edad y comorbilidades).

• El seguimiento y manejo a largo plazo deberá realizarse a nivel domiciliar y primer nivel de atención.

• Medios Físicos, Ejercicio Terapéutico, Educación y Protección Articular.

• Seguimiento de salud mental y Atención Psicosocial



PACIENTES QUE REQUIEREN VALORACIÓN POR REUMATOLOGÍA

1. Tienen una evolución mayor 1 año con cuadro de artralgias/artritis máscomorbilidades reumatológicas previas.

2. Artritis deformante o tenosinovitis sin mejoría clínica a manejo indicado pormás de 6 meses.

3. Personas con criterios de clasificación para otra enfermedad reumática (Lupuseritematoso sistémico, enfermedad mixta de tejido conectivo,espondiloartropatía, artritis, psoriásica, enfermedad de Still).

Estos pacientes deben ser referidos a interconsulta por el servicio deRehabilitación o Medicina Interna de la región, de acuerdo con las normas dereferencia y contrarreferencia a servicio donde exista atención de Reumatología.


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