MANEJO DEL COMA TÓXICO

Dr. Jesús Marín Ruiz. Mayo 2011.

Conciencia

Sueño

Reflejos

Perdida del Estado

Consciente

Perdida de la

Capacidad

De Despertar

Perdida de Responder

A Reflejos Externos e

Internos

Que Conlleva el Estado del Coma

Que Trastornos de la Conciencia

Presentan:

POR QUE CAEMOS EN EL COMA

QUE NOS LLEVA A ESTAR EN

ESTADO DE COMA

FISIOPATOLOGÍA DEL COMA: SARA

Potencial Eléctrico:

Neuronas Descargan

En forma Autónoma.

PM: 65 mv

Oxigeno

Glucosa

Integridad de

La Membrana

Energía:

ATP

Circulación

Presión Arterial

Conexiones del SARA

Como saber que Funciona:

1. Pupilas

2. Respiración

3. Respuesta Motora

4. Sistema CV

CLASIFICACIÓN DEL COMA

Coma Estructural

Enfermedades Cerebro vasculares

Hemorrágicos

Tumores, TCE

Coma Funcional

Metabólico: Hipoglucémico, Hepático

Tóxico: Barbitúrico, Anticonvulsivos,

Antidepresivos

VOLCAN MOMBACHO. NICARAGUA

ABORDAJE DEL COMA

Interrogatorio: Nos lleva al diagnóstico

Ocupación.

Tenemos Familiar que de información?

Investigar exposición a tóxicos

Donde fue encontrado: garaje, cuarto, baño

Quien lo llevo: bomberos, ambulancia, familiares

Que sucedió antes del coma: ingesta alcohólica,

discusión familiar, violencia familiar o extra familiar

Antecedentes patológicos: Enfermedades

crónicas, ingesta de medicamentos, alcohol, etc

ABORDAJE DEL COMA

Examen Físico

Signos Vitales: Shock, Hipertermia,

dificultad respiratoria, arritmia

Pupilas: miosis, midriasis, paraliticas

Tipo de Respiración

Afectación Muscular

Síndromes Tóxicos predominante:

Comatosa, Convulsivo,

Cardiovascular, Colinérgico,

ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EN COMA

Medidas Generales:

ABC:

Controlar y mantener los Signos Vitales

Vías aéreas permeables: lengua, cuerpo extraño, prevenir bronco aspiración: Todas las sondas colocadas

Entubación y Ventilación mecánica: oxigenación adecuada

Mantener presión de perfusión: PA estable

Expansores, Cristaloides, coloides

Balance Hidromineral Estricto

Priorizar las tomas de muestras para los biomarcadores.

ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EN COMA

Tratamiento Específicos: Antídotos y Corregir

Causas:

Uso de Glucosa Hipertónica

Tiamina IV

Flumazenil: Sospecha de

Benzodiacepina

Naloxona: Sospecha de Opiaceos

Fisostigmina – Glucagon

Tratamiento de Complicaciones: Edema

Cerebral, Convulsiones, EAP, Arritmias, etc

MIREMOS QUE PUEDEN HACER LOS

ANTÍDOTOS

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA

Naloxona:

Es un antagonista total de todos los receptores opiodes.Es un alcaloide 14-OH derivado de la tebaína.

Un mg. de naloxona antagoniza los efectos de 25mg. de heroína.

la naloxona aumenta la frecuencia respiratoria en 1 a 2minutos, disminuye los efectos sedantes; la presiónarterial si estaba deprimida se vuelve normal.

La duración de los efectos antagonistas depende de ladosis pero suele ser de 1 a 4 hs

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA

Los efectos de la naloxona se ven en forma

inmediata luego de su administración

intravenosa.

Se metaboliza en el hígado, principalmente por

conjugación con ácido glucurónico.

Su vida media plasmática es de

aproximadamente 1 hora.

USO DE ANTÍDOTOS: NALAXONA

La naloxona puede antagonizar la analgesiaproducida por el óxido nitroso, algunos de losefectos depresores del pentobarbital y deldiazepam.

Antagoniza la depresión respiratoria de distintasetiologías (depresión respiratoria del reciénnacido, apnea del mal asmático, depresiónrespiratoria producida por barbitúricos, etc), entodos estos procesos están involucrados lospéptidos opioides endógenos.

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA

Dosis:

Intoxicación por narcóticos. IV:

Adultos: 0,4-2 mg, . Hasta 6 a 10 mg.

Puede ser necesario repetir la dosis cada 20-60 min, para mantener el efecto.

Si no existe respuesta tras 10 mg de naloxona el diagnóstico debería cuestionarse . Admon en Infusión lenta.

Niños: 0,01 mg/kg,

si no resultara respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg.

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA

Dosis de Mantenimiento:

IV en infusión continua = calcular la dosis/hora

basada en la dosis efectiva intermitente usada y la

duración de la respuesta adecuada observada

(normalmente 0.25-6.25 mg/h);

la mitad de la dosis en bolo inicial debería re

administrarse tras 15 min., en el inicio de la

perfusión continua para evitar la caída de los

niveles de naloxona.

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA

Indicaciones :

Revertir la intoxicación aguda por opioides

manifestada por coma, depresión respiratoria e

hipotensión.

Terapia empírica para estupor o coma donde

se sospeche sobredosis de opioides

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad.

Pacientes que hayan recibido dosis altas de narcóticos o tienen dependencia física de éstos: precipita Síndrome de abstinencia agudo

Pacientes con arritmias o irritabilidad cardiaca,

Embarazo. Epilépticos.

Reacciones adversas

Náuseas, vómitos, excitación, convulsiones, hipo e hipertensión, taquicardias, fibrilación ventricular y edema pulmonar.

USO DE ANTÍDOTOS: NALTREXONA

Es un alcaloide semejante a la naloxona.

Tiene la ventaja que puede administrarse por vía oral y sus efectos son duraderos, produce bloqueo por 72 hs.

Se utiliza en dosis 0.5 mg/día, para el tratamiento de la dependencia de la heroína.

La naltrexona es mucho más potente que la naloxona y dosis orales de 100 mg. bloquean durante 48 hs., los efectos de 25mg. de heroína (administrada por v.i.v.).

USO DE ANTÍDOTOS: FLUMAZENIL

Antagoniza los efectos de las benzodiacepinas en el

SNC, por inhibición competitiva en el sitio de unión de

la benzodiacepina: complejo receptor ácido gamma

aminobutírico (gaba)-benzodiazepina

USO DE ANTÍDOTOS; FLUMAZENIL

Se distribuye rápidamente en el cerebro.

Las concentraciones son mayores en la corteza cerebral (que tiene un gran número de receptores benzodiazepínicos), menor sustancia blanca.

Biotransformación: hepática; rápida y extensa.

La vida media en el plasma es entre 7 a 15 minutos.

Vida media de eliminación es de 54 minutos (rango 41 a 79 minutos).

En el cerebro la vida media de eliminación es de 20 a 30 minutos. Comienzo de acción: aproximadamente 1 a 2 minutos.

Tiempo para el efecto máximo: 6 a 10 minutos después de finalizar la inyección. 95% eliminación renal.

USO DE ANTÍDOTOS

Flumazenil:

Dosis: 0.2 mg iv en 15 segundos, repetir cada

minuto 0.2 mg a un máximo de 1 mg si la

respuesta no es satisfactoria.

Paciente en un minuto revierte el coma, se

despierta al llegar a un mg.

Si con un mg no hay respuesta, se debe de omitir.

Si hay respuesta infusión de 0.2 a 0.4 mg por hora,

según vida media del tóxico ingerido.

USO DE ANTÍDOTOS

Indicaciones Flumazenil:

En el diagnóstico y Tratamiento del Coma y

depresión respiratoria inducida por

benzodiacepinas.

En Anestesia: para la Reversión de sedación

posoperatoria.

USO DE ANTÍDOTOS

Contraindicaciones Flumazenil:

Hipersensibilidad conocida a flumazenil

Intoxicación por antidepresivos cíclicos.

Epilepsia o Status epiléptico.

Efectos adversos: Ansiedad, agitación, cefalea, nausea, vómito, temblor y

enrojecimiento facial.

Síndrome de abstinencia a BZD: con hiperexcitabilidad, taquicardia y convulsiones.

Convulsiones o arritmias pueden ser precipitadas en pacientes con sobredosis con antidepresivos cíclicos.

Se han presentado arritmias en pacientes con mezclas de hidrato de cloral y benzodiacepinas.

ISLA DE OMETEPE EN EL GRAN LAGO DE NICARAGUA

CARACTERÍSTICAS DEL COMA TÓXICO

Instauración en forma aguda

Ausencia de Focalidad Neurológica:

Otras causas de no focalidad: a)hemorragia subarcnoidea,

Meningo encefalitis, ACV fosa posterior, hematoma

subdural. 2) coma metabólico.

Mantenimiento de Reflejos Básicos

Pupilar

Oculocefalico

Vestibular

CLASIFICACIÓN DEL SD COMATOSO TOXICO

Coma Tranquilo y Profundo Paciente se encuentra como dormido

Con poca movilidad en la cama, se le estimula y se queda dormido: Benzodiacepinas, Barbituricos, opiaceos

Coma Intranquilo y Superficial:

Paciente inquieto, se escapa de caer de la

cama, convulsionan: Anticonvulsivantes,

Atropina, Antidepresivos.

TIPOS DE COMA TÓXICO

Por Hipnosedantes

Por Opiáceos

Por Antidepresivos Cíclicos

Por Barbitúricos

Benzodiacepinas

1. Baja toxicidad si se asocia a otros depresores

del SNC o depresores respiratorios peligrosos.

2. Muertes raras.

3. Efectos comunes: ataxia, letargia, lenguaje

farfullante.

4. COMA Se puede mantenar después de 12-36

horas postingesta.

Benzodiacepinas

Se ha reportado en sobredosis:

• Hipotermia.

• Hipotensión.

• Depresión respiratoria (Hojer et al, 1989).

• Paro respiratorio en 3 horas postingesta de

flunitrazepam sólo o con etanol.

COMA POR BENZODIACEPINAS

Característica del Cuadro Clínico:

Coma tranquilo

Síndrome de depresión respiratoria, raro en forma

severa

Síndrome Ataxico

Midriasis

Nistagmos

Parálisis divergente

COMA POR BENZODIACEPINAS

Tratamiento Básico:

ABC; Controlar los SV

Carbón Activado dosis múltiple.

Antídoto: Flumazenil: Diagnostico y Tratamiento,

mantener si es BZD de vida media larga.

Control de Complicaciones:

Hipotensión: responde bien a los líquidos, usar

dopamina.

Auto limitado. Rara la mortalidad.

COMA POR ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS

Primera y Segunda generación son mas tóxicosque los nuevos antidepresivos selectivos

Bloquean receptores postsinápticos dediferentes receptores: dopamina, histamina,serotonina y son también antagonistascompetitivos de los receptores muscarínicos dela acetilcolina

Incrementa las catecolamina sinápticas:Hipertensión transitoria. Hipotensión relativa

COMA POR ANTIDEPRESIVOS CICLICOS

Poseen efectos anti colinérgico central, provocando

desde letárgica, convulsiones, coma.

Efecto Antihistamínico y Antagonismo GABA; precipita

convulsiones.

Bloqueo de los Canales de Sodio: SCV

Efecto depresor sobre la membrana de las células cardíacas.

Prolongación de la fase 0, resultando en QRS ancho y arritmias de “complejos QRS anchos”.

Efecto inotròpico negativo--hipotensión

DOSIS TOXICA ANTIDEPRESIVOS

DOSIS TOXICA VARIABLE: INGESTA DE 200 MG puede provocar cuadro

severo.

DOSIS TERAPEUTICA 1 – 5 MG POR KG DIA

DOSIS LETALES: 10 MG POR KILO DIA

NIVELES SERICOS MENOR DE 300 NG POR ML NO TOXICOS

NIVELES MAYORES DE 1000 FRECUNTE CONVULSIONES Y ARRITMIAS.

PUEDEN PRESENTARSE A CUALQUIER CONCENTRACION.

CUADRO CLÍNICO ANTIDEPRESIVOS

Sd. Comatoso: Coma intranquilo, con coreas, fasciculaciones,

convulsiones

Sd. Cardiovascular: Shock, arritmias:

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS

MODIFICACIONES SEGMENTO ST Y TST

PROLONGACION DEL QT Y QRS

DESVIACION EJE QRS A DERECHA

BLOQUEOS DE RAMA HH

BLOQUEOS AV

CONDUCCION ABERRANTE

ARRITMIAS VENTRICULARE

TRATAMIENTO ADC

ABC: IV: MIXTO O EXPANSOR SI ES NECESARIO. VENTILACION MECANICA EN COMA O ARREFLEXIA. NO USAR NUNCA FLUMAZENIL.

DESCONTAMINACION:

LAVADO GASTRICO HASTA 12 HORAS DESPUES DE INGESTA

CARBON ACTIVADO MULTIPLES DOSIS MAS CATARTICO; GASTROENTERODIALISIS

ANTIDOTO NO EXISTE.

TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS

TRATAR COMPLICACIONES:

MANTENER EQUILIBRIO ACIDO BASE

HEMOPERFUSION CON CARBON POCO EFECTIVO

COMA.: APOYO VENTILATORIO

CONVULSIONES: DFH, DIACEPAN, FENOBARBITAL.

COMA BARBITURICO.

PARALISIS: VECURONIO

TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS

TAQUICARDIAALCALINIZACION CON BICARBONATO DE

SODIO BLOQUEODE CONDUCCION Y ARRITMIAS

VENTRICULARES:ALCALINIZACION CON BICARBONATO DE

SODIOSI FALLA EL ANTERIOR E HIPOTENSION:

XILOCAINA. RESTO DE ANTIARRITMICOS EMPEORAN LA DEPRESION MIOCARDICA ++++

FARMACOS CONTRAINDICADOS EN LA INTOXICACION

POR ANTIDEPRESIVOS CICLICOS

PROCAINAMIDA DISOPIRAMIDA TODOS ANTIARRITMICOS TIPO I BB FLUMAZENIL CORTICOESTEROIDES METARAMINOL MEFENTERMINA ISOPROTERENOL DOBUTAMINA DOPAMINA DOSIS BAJAS ( Empeoran Hipotensión y Arritmias). ANTIARRITMICOS CLASE Iay III BRETILIO AMIODARON

(PRODUCEN TORSAIDE POINTES). ANTIARRITMICOS CLASE I c. : FLECAINIDA. ENCAIMIDA

COMA POR 0PIACEOS

MECANISMO DE TOXICIDAD

Estimulan un número específico dereceptores opioides en el SistemaNervioso Central causando sedación ydepresión respiratoria.

Muerte por falla respiratoria por apnea oaspiración pulmonar.

Edema pulmonar no cardiogénico pormecanismo desconocido.

DOSIS TÓXICA

Codeina: adulto 200 mg y niños 2 mg/kg

Dextrometorfano: 200 mg y niños 2 mg/kg

Meperidina: adultos 500 mg y niños 10 mg/kg.

Morfina: adultos 50 mg y niños 1mg/kg

Heroína: adultos 20 mg y niños 0.5 mg/kg

CUADRO CLÍNICO

Síndrome Comatoso Tranquilo, Severo

Síndrome Convulsivo: menos común.

pupilas puntiformes,

presión arterial y pulso disminuidos, ruidos

abdominales disminuidos y músculos flácidos.

Edema Agudo de Pulmón Tóxico

DIAGNÓSTICO

Coma, depresión respiratoria y miosis

Paciente se despierta rápidamente después de aplicación de naloxona.

Biomarcadores

Afectación severa central y respiratoria sin afectación cardiaca importante

Tratamiento

•ABC

–Mantener vía aérea permeable, administrar oxigeno

y dar asistencia ventilatoria si es necesario.

•Descontaminación.

–Inducción de vómito en lugar del accidente o

ingesta si es por vía oral.

–Administrar carbón activado: Gastroenterodialisis

–No son de utilidad medidas de eliminación extra

córporea (hemodiálisis o hemoperfusión).

ANTIDOTO

Naloxona

Administrar 0.4 mg-2mg IV, repetir dosis

cada 2-3 minutos si no hay respuesta hasta

una dosis total de 10 mg.

Si después de alcanzar esta dosis, el

diagnóstico debe ser cuestionado.

La duración del efecto de naloxona es más

corto que la de los propios productos.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Coma

Administrar glucosa si es necesario y tiamina.

Convulsiones

Diazepan 10 mg en adulto y 0.25-0.5 mg/kg en niños IV por 3 dosis. Puede ser útil midazolam IM 0.1-0.2 mg/kg si no tenemos vía venosa.

Hipotensión:

Líquidos cristaloides, si no mejora usar coloides o dopaminérgicos.

Edema pulmonar:

Evitar administración excesiva de líquidos y usar PEEP si es necesario.

GRACIAS.