IntroducciónAunque el número de pacientes con obesidad y sobre-peso que llegan al quirófano es relativamente bajo, cada vez es más frecuente encontrar sujetos con índice de masa corporal (IMC) mayor de 40, un criterio utiliza-do para tomar la decisión de una intervención quirúr-gica destinada a controlar el peso.

La mayoría de pacientes se pueden manejar con inter-venciones no quirúrgicas, evitándose así las posibles complicaciones que implica cualquier procedimiento, problemas particularmente más frecuentes en pacien-tes con factores de riesgo asociados a la obesidad.

Las intervenciones médicas, no quirúrgicas, se cono-cen desde hace tiempo e incluyen: ejercicio regular, terapia de comportamiento, dieta y medicamentos aprobados para la reducción de peso. Sin embargo, en los casos de obesidad extrema, muchas veces ni siquiera se intenta este tipo de aproximación terapéu-tica pues al paciente se le cataloga, de entrada, como incapaz de cumplir con tales recomendaciones.

EvidenciaEn enero de 2010, los doctores Ryan, Johnson, Myers y colaboradores, de la Louisiana State University, publi-caron en la revista Archives of Internal Medicine, un interesante artículo que demostró que en los pacien-tes con obesidad y sobrepeso, y especialmente en aquellos con obesidad extrema, era posible inducir una reducción de peso satisfactoria implementando intervenciones médicas, no quirúrgicas.

A los pacientes se les inició un esquema de tratamien-to médico intensivo, utilizando abordajes soportados con evidencia contundente. La dieta fue monitoreada y aportada por el centro de estudio, garantizando un contenido hipocalórico y balanceado. Aunque la fase inicial implicaba una dieta líquida, los pacientes que no la pudieran tolerar, podían pasar a la etapa de dieta sólida.

En esta etapa se añadió a la dieta la participación en grupos de apoyo inicialmente una vez por semana. El control por personal auxiliar era diario, pero el control médico ocurría una vez al mes. Los pacientes recibían

además conferencias sobre estrategias para manejar el peso y para evitar o controlar las recaídas. Posterior-mente los pacientes iniciaron tratamiento farmacoló-gico escogido de acuerdo a su condición particular.

A pesar de que la cirugía para la obesidad efectiva-mente reduce la mortalidad, al reducir los factores de riesgo cardiovascular relacionados, esos mismos facto-res di�cultan la decisión de la opción quirúrgica. Si a ello se suman los costos y la incapacidad de los pacien-tes operados y el hecho de que muchos individuos, a pesar de ser candidatos, no quieren cirugía; resulta claro que las intervenciones médicas cobran una importancia crucial.

El estudio comentado demostró que tanto en institu-ciones especializadas como en el nivel de profesiona-les no especializados, es posible implementar un manejo con tratamiento médico intensivo con buenos resultados. Este esquema ha sido capaz de inducir una pérdida de peso signi�cativa y además sostenible incluso hasta por los dos años que duró el seguimien-to. Si bien es cierto que en los casos de obesidad mórbida la cirugía bariátrica está indicada, con muy buenos resultados, los riesgos implícitos en la inter-vención o la incapacidad de los pacientes para acceder a la cirugía pueden impedir que el sujeto sea operado. En estos casos y en los demás que no desean la cirugía o que tienen un IMC no extremo, el tratamiento médico resulta ser una alternativa verdadera. Sin embargo, es importante entender que no se trata solamente del abordaje tradicional con dieta y ejerci-cio, sino que implica una aproximación desde varios frentes, que añaden al control de la ingesta y la activi-dad física, elementos como la terapia de comporta-miento y el tratamiento con medicamentos.

OrlistatEl orlistat es una molécula única pues además de su El orlistat es una molécula única pues además de su reco-nocida e�cacia en la inducción de la reducción de peso y en el mantenimiento del peso perdido, es capaz de modi�car los hábitos del paciente.

Esta última característica se deriva de la necesidad de controlar la ingesta de grasa para evitar eventos inde

seables. Su uso se ha estudiado por periodos hasta de cuatro años, un tiempo su�cientemente prolongado para veri�car su seguridad y para permitir al paciente el control de sus hábitos alimenticios y de ejercicio.

Los resultados son más que interesantes. Los pacientes en tratamiento juicioso y cumpliendo las recomenda-ciones pierden en promedio casi siete kilogramos de peso. Esto puede representar pérdidas del 10% o más, un logro impresionante para la mayoría de sujetos. Además, el orlistat ha demostrado que puede reducir signi�cativamente los factores de riesgo para enferme-dad cardiovascular, incluyendo su capacidad para mejo-rar el estado metabólico de los pacientes diabéticos.

ConclusionesAunque la cirugía bariátrica está en auge, y de hecho está indicada en cierto número de pacientes, no debe nunca descartarse la posibilidad de que, bajo una guía adecuada y motivadora, los pacientes que nunca han hecho dieta o ejercicio o que han sido tradicionalmen-te incapaces de cumplir con las recomendaciones de su médico, desarrollen una excelente adherencia a un esquema integral de tratamiento médico intensivo. El éxito de este tipo de tratamiento implica el uso de medicamentos y el orlistat resulta ser una alternativa única, pues a su alto per�l de seguridad, se le suma su demostrado efecto contra el sobrepeso y la obesidad y los factores de riesgo asociados.

BibliografíaRyan DH, Johnson WD, Myers VH, y cols. Nonsurgical Weight Loss for Extreme Obesity in Primary Care Settings. Arch Intern Med 2010;170(2):146-154.Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. Orlistat in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study, Diabetes Care 2004;27(1):155-161