ACTA DE FOLIACIN

historia clnica consultorio Psicolgico ACTA DE FOLIACIN Formato N2

Acta de foliacin

Historia Clnica N:

Yo, Jos Bernardo Rojas Lpez, identificada con cedula de ciudadana N 1128.281.139 de Medelln, hice foliacin de esta historia clnica hasta el numero____ con la Rubrica MAG001, el da__ mes de______ del ao ____

Firma ______________________________________CC.

Identificacin

SERVICIO DE SALUDHistoria clnica nmero

Nombres: Apellido: Lugar y fecha de nacimiento:Edad: Sexo: estado civil: Documento de identidad CC T.I CE otra _____ N:RESIDENCIABarrio y direccin de residencia (tiempo):Telfono fijo celular:Con quien vive (tiempo):Nivel socioeconmico:Cuidad de procedencia:Cuidad de residencia:OCUPACIONOcupacin actual (tiempo): Profesin: Empresa donde Labora: ESCOLARIDADEscolaridad:Institucin: Programa acadmico: Nivel:Identificacin

SEGURIDAD SOCIALRgimen: contributivo subsidiado Vinculacin: afiliado beneficiario Aseguradora: IPS:ACOMPAANTENombre: Parentesco vinculo:Telfono fijo celular:PERSONA RESPONSABLE Nombre: Parentesco vinculo Telfono fijo - celular Quien remite al servicio (nombre y ocupacin)INFORMACIN RELEVANTE__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Identificacin

INFOMACIN DE LA PAREJANombre: Edad: Estado civil:N de hijos:Ocupacin:Donde y con quin vive:Salud / enfermedad consumo de SPA:Tiempo de relacin: otros datos: INFOMACIN FAMILIARHIJOS NOMBREEDADESTADO CIVILOCUPACION ACTUALHIJOS

1

2

3

4

Nombre del PADRE: Edad: Estado Civil:Donde y con quien vive: Salud/ enfermedad consumo de SPA:Ocupacin:

Nombre de la MADRE: Edad: Estado Civil:Donde y con quien vive: Salud/ enfermedad consumo de SPA:Ocupacin:

Informacin socio-familiar

Numero de hermanos del paciente: lugar que ocupa: HERMANOS NOMBREEDADESTADO CIVILOCUPACION ACTUALHIJOS

1

2

3

4

Otros familiares o personas con quien vive NOMBRE - PARENTESCOEDADESTADO CIVILOCUPACION ACTUALHIJOS

1

2

3

4

ANTECEDENTESAntecedentes mdicos familiares:

Antecedentes psicolgicos familiares:

Antecedentes mdicos de la paciente:

Antecedentes psicolgicos de la paciente:

REGISTRO DE INTERVENCIN

DATOS CLNICOSMotivo de Consulta:

Antecedentes del motivo de consulta:

Niveles de logros del paciente:

Metas teraputicas:

RESULTADOS DE LA EVALUACINImpresin Diagnostica:

Diagnostico (CIE-10):

Seguimiento del pacienteFecha Hora SESION

N 001

Devolucin

Firma:

Fecha Hora SESION

N 001

Devolucin

Firma: ____________________________________________ PSICLOGA UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA | Pg. 2 LAURA CRISTINA POSADA QUINTERO

PSICLOGO UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA | Pg. 7 Jos Bernardo Rojas Lpez