Historia Clínica

Angela Ruíz Sandoval

RI

Psiquiatría

Datos Generales

Nombre Sexo Edad Estado civil (con o sin hijos) Religión Originario/ Residencia Escolaridad Ocupación

Referente (nombre, parentezco, dirección, número de teléfono).

Motivo de Consulta

El síntoma principal, en palabras del

paciente, indica por qué ha acudido o lo

han llevado a buscar ayuda.

Si el paciente se encuentra en estado

comatoso o mudo, debe indicarse en el

síntoma principal.

Historia de la Enfermedad

Aporta una imagen completa y

cronológica de los eventos que han

llevado al momento actual de la vida del

paciente.

“¿Cuándo se inició el episodio actual y

cuáles fueron los eventos o

activadores inmediatos que lo

precipitaron?”

“¿Por qué el paciente acude en este

momento?”

Antecedentes

Antecedentes médicos personales

Antecedentes psiquiátricos personales

Hábitos y toxicomanías

Antecedentes médicos familiares

Antecedentes psiquiátricos familiares

(toxicomanías)

Antecedentes culturales

Historia Personal

(anamnesis) Prenatal, perinatal y posnatal ◦ Nacimiento a término o prematuro

◦ Parto vaginal o por cesárea

◦ Fármacos tomados por la madre durante el

embarazo (prescritos y recreativos)

◦ Complicaciones en el parto

◦ Defectos de nacimiento

Infancia temprana (del nacimiento hasta

los 3 años) ◦ Relación bebé – madre

◦ Problemas de alimentación y sueño

◦ Crecimiento y desarrollo

◦ Conductas inusuales: Succión del pulgar, golpes en

la cabeza, terrores nocturnos, incontinencia urinaria

o fecal.

◦ Personalidad del niño

Infancia Media (tres a 11 años de

edad)◦ Primeras experiencias escolares

◦ Calidad y cercanía con amigos

◦ Crecimiento y desarrollo

◦ Conductas inusuales: pesadillas, fobias,

incontinencia urinaria, provocación de fuegos,

crueldad con los animales.

Final de la Infancia (pubertad a finales de

adolescencia)◦ Relaciones sociales

◦ Historia escolar

◦ Desarrollo cognitivo y motor

◦ Problemas emocionales y físicos

Adultez◦ Historia conyugal y de relaciones (historia

sexual)

◦ Historia profesional

◦ Actividad Social

Dinámica Familiar

Personalidad Premórbida

La personalidad antes del padecimiento

y como el paciente se enfrenta ante

situaciones de estrés.

“¿Cómo era antes de enfermarse?”

“¿Cómo reacciona ante situaciones de

estrés?”

Perfil Social

Examen Físico

Bibliografía

Kapplan. Sinopsis de Psiquiatría.

Historia clínica y examen mental. 10

edición.

Gracias.