HISTORIA CLNICAFecha ingreso Servicio de Pediatra: 06-04-04Fecha de examen: 06-05-04ANAMNESISInformante: Rosa Castillo Vargas Parentesco: Madre Edad:28 aosGrado de instruccin: Secundaria incompleta Ocupacin ama de casaConfiabilidad: altaFILIACIN Nombres y apellido: Fernanda Tandaypan Castillo Fecha de nacimiento: 28/01/12 Edad: 2 aos y 2 meses Sexo: Femenino Domicilio: Calle Alfonso Ugarte 560 HuamachucoMOTIVO DE CONSULTA: Tos que no moviliza secrecionesENFERMEDAD ACTUAL:TE: 7 das FI: insidioso C: progresivoMotivo de consulta: Fiebre y dificultad para respirar TE: 35 das FI: insidioso C: progresivoHace 24 das inicia con tos seca y sensacin de alza trmica acompaada de escalofros por lo que madre la lleva a mdico que le receta 22 gotas de sulfato de pseudoefedrina + maleato de clorfenamina con lo que no evidencia mejora.Hace 21 das la sintomatologa persiste adems el abdomen se encuentra distendido con dolor en epigastrio y no realiza deposiciones, no vmitos.Hace 19 das se muestra irritable, presenta fiebre de 39.5C, la tos se vuelve productiva y aumenta en intensidad y frecuencia y la distensin abdominal se hace mayor pues sigue sin realizar deposiciones por lo que madre la lleva a otro mdico que le receta 5 ml jarabe de ibuprofeno 100mg/5ml c/8h ( 11 mg/kg), 2.5 ml jarabe de fosfomicina 250 mg/5ml c/6h ( 14 mg/kg), (de cada uno recibe en total 5 tomas) y evacuol peditrico.Hace 18 das no presenta mejora de la sintomatologa , fiebre de 38.5 C,se agrega respiracin rpida por lo que recibe en el centro de salud de su localidad 20 gotas de metamizol (55.5 mg/kg) (repriman) y es referida a emergencia del HBT donde ingresa con T:37.3C FC:140 lat/min y FR: 40 resp/min,se observa tirajes subcostales e intercostales ,a la percusin matidez en base izquierda y se ausculta disminucin del murmullo vesicular en base de hemitrax izquierdo y aumento de ruidos hidroareos, se le solicitan exmenes auxiliares : Leucocitos 16 140 cel/mm3 (abastonados 8%), EGO: normal, urea :37 mg/dl, creatinina :0.6 mg/dl y radiografa de trax que evidencia radiopacidad homognea en tercio inferior de hemitrax izquierdo y ecografa revela meteorismo intestinal, se inicia tratamiento con ceftriaxona 360 mg (40 mg/kg) EV c/6 horas y se decide su hospitalizacin con el diagnstico probable de neumona bacteriana.Hace 15 das madre no ve mejora alguna, paciente se encuentra somnolienta, taquipneica, tos y fiebre han persistido (38.7C), se auscultan roncantes difusos en ambos campos pulmonares y disminucin de murmullo vesicular en tercio inferior de HTI, por lo que se decide aumentar la dosis de ceftriaxona 450 mg (50 mg/kg) EV c/12 horas, aadir oxacilina 450 EV (50 mg/kg) c/6 horas por probable etiologa S.aureus y nebulizacin con solucin fisiolgica 3ml c/6 horas. Se solicita radiografa de trax y ecografa de trax y abdomen.Hace 14 das sintomatologa persiste, en el hemograma se encuentra 32 200 leucocitos Neut (78%) Ab(13%) Seg(65%) Linf(12%) Eo(3%) B(0%) Mo(7%) y presencia de granulacin txica y en la radiografa de trax se evidencia radiopacidad en 2/3 inferiores de hemitrax de izquierdo y reforzamiento parahiliar derechoHace 13 das los resultados de la ecografa son signos de consolidacin pulmonar en lbulo inferior izquierdo (homogneo) y derrame pleural basal izquierda tipo flujo laminar (8cc) y pared vesicular engrosada (DAP :3.6 mm) con signos de doble pared que sugiere colecistitis aguda.Hace 12 das se siguen presentando picos febriles entre 38 -38.4C, no se encuentra taquipneica y saturacin de oxigeno 97% a FiO2:21%, por la maana se indica tratamiento con vancomicina 135 mg (15 mg/kg) EV c/6 horas e imipenem 230 mg (25.5 mg/kg) EV c/6 horas y nebulizacin con salbutamol 15 gotas + Nacl 4 ml .Por la tarde se reciben resultados de perfil heptico donde se evidencia aumento de transaminasas (GOT 61 mg/dl, GPT: 51 mg/dl),bilirrubina normal y albmina disminuida 2.9 mg/dl se decide suspender vancomicina e imipenem y cambio a cefotaxima 225 mg (25 mg/kg) EV c/6 horas y oxacilina 450 mg (50 mg/kg) EV c/6 horas.Hace 11 das se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, sibilantes difusos espiratorios y escasos subcrepitantes basales izquierdos. Se cambia el tratamiento a cefotaxima 450 mg(50 mg/kg) EV c/6 horas y vancomicina 135 mg (15 mg/kg) EV c/6 horas.Hace 10 das resultado de nueva radiografa de trax: no se evidencia incremento de compromiso neumnico, s compromiso intersticial e imgenes tipo cavitarias pero que estn presentes en radiografas anteriores. Se sugiere TAC trax y estudio de TBC.Hace 8 das la tomografa evidencia imgenes excavadas sin borde, sin nivel e irregular que compromete lbulo inferior izquierdo y zona de consolidacin, concluyendo en neumona necrotizante por probable agente etiolgico neumococo resistente a penicilina, se inicia tratamiento con clindamicina 90 mg EV c/6 horas y vancomicina 135 mg EV c/6 horas .El da de hoy madre refiere ver notable mejora de la sintomatologa, paciente se encuentra tranquila, despierta, tos persiste pero levemente. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: disminuido, solo recibi 2 onzas de leche en toda la maana y tarde Sed: disminuida Orina: con caractersticas habituales Deposiciones: consistencia lquida amarillentas Sueo: aumentado en tiempo Peso: disminuido en aprox.2 kg (peso 30/03/14: 11 kg- peso 07/04/04: 9 kg)ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS Prenatales Segunda gestacin .Embarazo controlado en el CS de Huamachuco No expuesta a radiaciones. Recibi vacuna contra el ttano.No ingesta de vitaminas durante el embarazo. No uso de drogas ilegales. Natales Tipo de parto: distcico Semanas de gestacin: 38 semanas Parto institucional: CS Huamachuco Peso: 3.300 Kg Talla: 49 cm Apgar 1: 8 ptos Apgar 5: 10 ptos Llanto inmediato: S Cianosis: no Necesidad de reanimacin: no Postnatales Niega hospitalizaciones previas, ni ictericia, convulsiones, etc. Desarrollo psicomotorrea motora: Corre bien. Sube y baja escaleras de escaln en escaln. Abre puertas. Sube a los muebles. Da patadas a la pelota. Pasa pginas sueltas del libro.Adaptacin Realiza garabatos circulares Realiza trazos circulares Dobla papeles Lenguaje Hace frases de dos palabras No usa pronombres personales (tu, m , yo)Personal Social Maneja bien la cuchara Cuenta experiencias inmediatas. Ayuda a desnudarse Escucha historias con dibujos Alimentacin Lactancia mixta desde el nacimiento hasta los 3 meses. Lactancia materna hasta 1 ao 8 meses. Inicio de dieta complementaria a los 6 meses. HIDRATOS DE CARBONO (g)KcalLIPIDOS (g)KcalPROTEINAS (g)KcalKcal TOTALES

DESAYUNO

1 taza de quinua2.4510.5350.21.820.421.72214.077

1 huevo 0.954.0854.238.226.4526.44568.75

A MEDIA MAANA

1 pltano de seda2190.30.32.731.66.5699.59

1 manzana29.2125.560.43.640.83.28132.48

ALMUERZO

1 porc lentejas (50 g)9.1539.3450.050.4553.213.1252.92

1 porc de papa (50 g)11.6550.0950.21.8214.156.015

sopa de verduras con pollo5.724.513.632.7626.3107.83165.1

50 ml de refresco de gelatina1.727.40000.341.3948.79

A MEDIA TARDE

1 dulcera de mazamorra17.4575.04000075.035

CENA

sopa de verduras con pollo5.724.513.632.7626.3107.83165.1

TOTAL DE CALORAS837.857

APORTE CALORICO %: HIDRATOS DE CARBONO: 54.7% LIPIDOS: 13.6% PROTEINAS: 32.7%Para una edad de 2 aos segn la referencia, el consumo de caloras debe ser 100 Kcal/kg de peso en un promedio de 1300 Kcal al da, la nia consume habitualmente aprox. 838 Kcal, por lo tanto esta dieta no es suficiente para su requerimiento calrico diario, capaz de promover un adecuado crecimiento y desarrollo (dficit calrico de aprox. 460 Kcal)La dieta si es equilibrada pues los nutrientes guardan relacin con la proporcin necesaria para el mantenimiento de su salud.La alimentacin es adecuada porque los alimentos en si ,como su preparacin forma de presentacin y forma de ofrecimiento son adecuadas a las condiciones fisiolgicas de la menor. Inmunizaciones

-BCG 29/01/12 -HvB 29/01/12 -Antipolio 1 28/03/12 2 28/05/12 3 30/12/12 -Pentavalente 1 28/03/12 2 28/05/12 3 30/07/12 -Neumococo 1 11/04/12 2 20/05/12 3 22/02/13 -Rotavirus 1 28/03/12 2 25/05/12 -Influenza 1 03/10/12 2 29/05/13 -SPR1 23/2/13

PATOLGICOS No refiereREVISION POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS NingunaHISTORIA FAMILIARMadre de 28aos de edad y con buen estado de saludPadre de 32 aos y con buen estado de salud.Hermana de 8 aos y con buen estado de salud.No toxicomanas en la familiaMadre se muestra colaboradora a la entrevista.HISTORIA SOCIAL Y ECONMICAPadres: Madre con grado de instruccin secundaria completa actualmente se dedica como comerciante y padre de 32 aos con grado de instruccin superior completa, trabaja como comerciante y son convivientes. Ingreso mensual de aproximadamente S/. 1 000 soles por parte de ambos padres.Vivienda: Habitantes: 4 personas. Paciente vive con sus padres y su hermana. Casa de material noble, en primer piso que cuenta con sala comedor, cocina y 2 habitaciones (1 que comparte con su hermana mayor de 8 aos) con buena ventilacin que cuenta con servicios bsicos de saneamiento. No crianza de animales.

EXAMEN CLNICOSIGNOS VITALES (posicin decbito supino) T= 38.7C (axilar) FC=150 lat/min FR=34 resp/minSOMATOMETRIA Talla: 82 cm Peso: 9 Kg IMC: 13.38 Kg/m2 ndice IMC/E: -2 DE1Indicador ClasificacinPunto de corte (DE)

IMC/ENormal< -2

Riesgo para delgadez-2 a 1 a 2

Obesidad>2

P/T: 84 % Este ndice compara el peso de un individuo con el peso esperado para su talla y esto permite establecer si ha ocurrido una prdida reciente de peso corporal (desnutricin aguda).1I P/T (%)=peso actual x 100

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peso aceptable*

*Se considera como peso aceptable el peso esperado (p 50) para la talla observada.El I P/T calculado de esta manera es ms preciso y a nivel clnico, permite una mejor evaluacin y seguimiento.2Un I P/T entre 90 y 110% se considera normal; los criterios para catalogar severidad de la desnutricin no son uniformes, pero en general se acepta que un ndice menor de 90% indica desnutricin y uno menor de 70% sugiere desnutricin grave2ClasificacinPorcentaje de peso estndar para la talla

Normal90-110

Grado I(malnutricin leve)80-90

Grado II(malnutricin moderada)70-80

Grado IIIa(malnutricin grave)95

Grado I(malnutricin leve)90-94.9

Grado II(malnutricin moderada)85-89.9

Grado IIIa(malnutricin grave)90

Grado I(malnutricin leve)75-89,9

Grado II(malnutricin moderada)60-74,9

Grado IIIa(malnutricin grave)