Historia Clínica 2014
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HISTORIA CLÍNICADra. GLENDA VACA CORONELFACULTAD de ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
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CONCEPTODocumento médico odontológico legalContiene toda la información referente a la salud
del paciente desde su concepción hasta la llegada inicial y sus controles posteriores
Debe ser secuencial, coherente, completaDebe tener firma de responsabilidad, quién la
ejecuta y fechas de cada consultaDeberá permitir realizar estudios estadísticos,
sólo al revisar su contenidoActualmente a nivel del MSP. Su codificación es
por su # CI.
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Se define como el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que se vale el evaluador para observar los signos y síntomas de un paciente para elaborar un diagnóstico.
Registra los APF, APP, hábitos y datos relevantes.
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OBJETIVOSAsistencialDocenteInvestigaciónSanitario/epidemiológicoAdministrativoControl de calidad
·
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CARACTERÍSTICAS
Integral Clara Precisa Objetiva Breve
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ESQUEMA DE ELABORACIÓNDatos de filiaciónNumeraciónAPP, APF, APSP.Alergias, cirugías (Cicatrices)MalformacionesAntecedentes gineco obstétricosMotivo de consultaEvolución de la enfermedadExamen físico general y por aparatosObservación.
![Page 8: Historia Clínica 2014](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022083011/5695d41a1a28ab9b02a04b69/html5/thumbnails/8.jpg)
MODELO DE HISTORIA CLÍNICADatos de afiliación
Apellidos/Nombres #HCEdad Sexo
IdentificaciónF. Nac. Ocupación ProfesiónNacionalidad
InstrucciónResidencia actual
Residencia ant.Teléfono FamiliarReligión Seguro
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ANTECEDENTES PERSONALES Infancia, adolescencia, adulto, adultos mayoresHábitos: Tóxicos :Drogas, café, té, tabaco, alcohol, ansiolíticos, anabólicos Fisiológicos: deportes, alimentación,
vivienda.-Antecedentes Patológicos: sistémicos, locales (TODAS).-Antecedentes traumatológicos..- Antecedentes quirúrgicos, Transfusiones de sangre..- Alergias: alimenticias, medicamentosa, urticarias,
atopia EN TODOS DEBERÁ ESPICIFICARSE TIEMPO DE EVOL.
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ANTECEDENTES FAMILIARESGrado de consanguineidad: Padres, hermanos, tíos
abuelos, hijos.
Causas de fallecimiento
Antecedentes Gineco obstétricos: período gestacional, enfermedades de transmisión sexual, T. de sangre.
Enfermedades sistémicas degenerativas y metabólicas
Antecedentes de trastornos psico afectivos
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MOTIVO DE CONSULTAAntecedentes de la enfermedad actual:
Desde cuando (Tiempo: agudo o crónico)
Síntomas iniciales ( intensidad, cuales )
Síntomas actuales ( severidad, cuales )
Evolución de la enfermedad. (progresión)
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Enfermedades comunes en CO Ulceraciones: Alergias Infecciones Traumatismos Algunas Neoplasias Vesículas: Enfermedades virales Inmunitarias Masas. Tumores benignos Patologías : Estomatitis Enfermedades por hongos Enfermedades por bacterias Sialoadenitis Quelitis Cáncer
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IMPORTANTESiempre deberá colocarse una nota de
observación en caso de que lo manifestado, no concuerde con lo observado
Siempre deberá empezar con: EL PACIENTE REFIERE
En caso de interrogatorios y SEGÚN LO OBSERVADO, en caso de examen físico.
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EXAMEN FÍSICOInspección general: - Aspecto, constitución, actitud, orientación, marcha
Toma de S.V.: PA, Temp, Pulso, FC, FR
Parámetros de seguimiento: peso, talla
Inspección local: Piel y mucosas
.- Cabeza, tórax. Aparato respiratorio, cardiovascular abdominal, genitourinario, sistema nervioso, osteo muscular
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio: sangre, bioquímicos, electrolitos,
hormonales, especiales
Rayos X: locales, panorámicas.
Ecografías
EKG
Otros: especifique.
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DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO
PresuntivoDiferencialDefinitivo
Plan terapéutico: - medidas generales o de sostén –tratamiento farmacológico
Seguimiento
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RECORDAR TODO DOCUMENTO LEGAL DEBE SER FIRMADO PARA QUE TENGA VALIDEZ. POR LO TANTO LA HISTORIA CLÍNICA DEBE SER FIRMADA Y COLOCADO EL NÚMERO DE CÉDULA DEL PACIENTE.
EN CASO DE ANALFABETOS SE REGISTRARÁ LA HUELLA DACTILAR.
EN CASO DE NIÑOS; DEBERÁ HABER UN ADULTO TUTOR