Dr Ulises Sanchez Baltazares

Residente de Tercer Año de Cirugia General

Hospital Civil de Culiacan

HISTERECTOMÍA

ABDOMINAL

Operación ginecológica mas frecuente

Actualmente la mortalidad es de 1 a 2 por 1000.

Pueden producirse complicaciones en 25% de HTV y hasta de 50% en HTA

INTRODUCCIÓN

Histerectomía : Extirpación del utero

Existen distintos tipos de histerectomía que se

describen según los órganos que se extirpan:

Histerectomía total

Histerectomía parcial (subtotal)

Histerectomía radical

GENERALIDADES

La histerectomía obstétrica: procedimiento quirúrgico que se

realiza en el momento del parto o después de él.

HEMORRAGIA ATONIA UTERINA

LACERACION

UTERINA

INFECCION

Se indica para resolver distintas complicaciones que ponen en peligro la vida de la paciente hemorragia, como atonía o laceración uterina.

Histerectomia obstetrica: incidencia, indicaciones y complicaciones.

Ginecol Obstet Mex 2008, 76(3): 156-60. Juan A Reveles Vazquez, Geannyne Villegas Rivera

En ocasiones no es posible controlar estas complicaciones,

pese a que se dispone de procedimientos o medicamentos

uterotónicos

La intervención puede justificarse después de una cesárea,

parto vaginal, legrado o durante el puerperio mediato o

tardío.

Reveles VJA, Villegas RG, Hernández HS, Grover PF,

Hernández VCC, Patiño SA. Histerectomía obstétrica,

incidencia, indicaciones y complicaciones. Ginecol

Obstet Mex 2008;76(3):156-60.

1768 J. CAVALLINI (Florencia) Descripción de la posibilidad

de extirpar el útero.

Fesser 1862: Descripción de técnica quirúrgica aprobada y

aceptada en 1878

Horacio Robinson Storer, EUA 1869 primera cesárea

histerectomia subtotal. (la mujer muere en 68 hrs)

Eduardo Porro, de Italia, en 1876 realizó la primera cesárea

histeroovariectomía, el 21 de mayo de 1871 exitosa.

HISTORIA

Obstetricia y Medicina Perinatal Temas selectos

COMEGO Dr. Samuel Karchmer K. Articulo 56 (581-

586) 2006

En México, Juan María Rodríguez llevó a cabo la primera

cesárea-histerectomía el 12 de marzo de 1884 en el Hospital

de San Andrés.

1881:

Richardson, primer cesárea histerectomía subtotal con supervivencia

de madre e hijo

Spencer Wells primera histerectomia total.

Obstetricia y Medicina Perinatal Temas selectos

COMEGO Dr. Samuel Karchmer K. Articulo 56 (581-

586) 2006

La incidencia entre 0.1 y 0.9%.

Cada vez menos médicos indican la Histerectomía obstétrica,

razones:

disponibilidad de antibióticos de amplio espectro

hemoderivados

agentes uterotónicos

refinamiento y estandarización de la cirugía.

EPIDEMIOLOGIA

Antecedentes de cesárea previa.

Ser mayor de 35 años de edad, de tres hijos.

Instrumentación uterina previa.

Embarazos Múltiples

FACTORES DE RIESGO

• RUPTURA UTERINA NO REPARABLE

• ADHERENCIA ANORMAL DE LA PACENTA

• ATONIA UTERINA SIN RESPUESTA A MANEJO

• CORIAMNIOTIIS O INFECCIÓN PUERPERAL

o DESGARRO O PROLONGACIÓN DE HISTERORRAFIA CON

HEMORRAGIA NO CONTROLABLE.

o PLACENTA PREVIA CON LECHO SANGRANTE

o ÚTERO DE COUVELAIRE. INFILTRACIÓN HEMORRAGICA AL

ÚTERO.

INDICACIONES HISTERECTOMIA

OBSTETRICA

Miomatosis Uterina

Prolapso Uterino Vaginal

Ca de endometrio

CaCu

Carcinoma ovárico

Endometriosis

Sangrado uterino disfuncional

Dolor pélvico crónico

INDICACIONES

ABDOMINAL

1. Mejor visión y una inspección anatómica mas detallada de la cavidad abdominal.

2. Abordaje mas satisfactorio de algunas condiciones cl ínicas.

3. Recuperación mas lenta.

4. Hospital ización mas prolongada.

5. Mayor riesgo de infección

6. Mayor r iesgo de sangrado

7. Mayor r iesgo de lesiones ureterales

VAGINAL

1. Usa una vía mas restringida.

2. Evita una incisión abdominal.

3. Menor formación de adherencias.

4. Recuperación más rápida.

5. Hospital ización mas breve .

6. Mayor r iesgo de lesión vesical

.

ELECCION DE LA CIRUGIA

1. Explicar al paciente el procedimiento y Riesgos

2. Realizar citología cervical.

3. Legrado biopsia en casos necesarios.

4. Preparar sangre.

5. Preparación intestinal.

6. Realizar estudios ultrasonográficos.

7. Uso de antibiótico profilaxis.

PREOPERATORIO

ANATOMIA

1.- Anestesia General o Regional

2.- Acceso Abdominal: Incisión transversa ( cherney o

Maylard) o vertical. Los factores clínicos influyen en su

selección.

TRANSOPERATORIO

3.-Exposicion: ya con acceso a cavidad abdominal se coloca

separador de autorretencion (O´sullivan o Balfour)

TRANSOPERATORIO

3.- Exposición: Se explora la pelvis y el abdomen se

coloca en trendenlemburg y se separa el intestino

del campo quirúrgico por medio de compresas. Se

sujeta el útero con dos pinzas de Rochester o

Kocher abarcando los ligamentos redondos, utero-

ováricos y las trompas uterinas y se eleva afuera

de la pelvis.

TRANSOPERATORIO

4.- Corte de ligamento redondo: se localiza se

pinza se liga con un punto transfictivo con

material de reabsorción tardía calibre 0, 1cm

proximal y 1 cm distal y se secciona (por debajo

corre la arteria de sampson) se secciona entre

las dos ligaduras con tijera de mentzenbaum.

TRANSOPERATORIO

5.-Ligamento Ancho: se separa el ligamento ancho

para distinguir sus hojas anterior y posterior. Se

sujetan los bordes con disección sin dientes. La

hoja anterior se corta en una línea curva hacia

abajo a nivel del pliegue vesico-uterino. De igual

forma la hoja posterior. Se trata de identificar los

ureteres.

TRANSOPERATORIO

6.- Conservación ovárica: se introduce el dedo índice

bajo la trompa de Falopio y el ligamento uteroovarico,

se colocan dos pinzas de heaney ambas dirigidas hacia

el útero. Se cortan y se coloca material de sutura libre

de absorción tardía calibre 0, conforme se anuda se

retira la pinza mas externa. Se coloca punto transfictivo

en la pinza restante distal a la primera ligadura. Ahora

anexos están separados del útero.

TRANSOPERATORIO

7.- Colgajo vesical: se corta el peritoneo que une

el borde superior de la vejiga al istmo uterino.

Se puede rodear el útero con una mano y utilizar

el pulgar para ejercer presión suave bajo la

vejiga y contra la superficie del útero. ( se

puede utilizar una gasa montada)

TRANSOPERATORIO

8.- Arterias uterinas: se identifican en las caras

externas del útero a nivel del istmo, se

esqueletizan, se colocan pinzas de heaney curvas

con la punta horizontal atravesando el eje vertical

de los vasos uterinos. Se coloca una tercera pinza

curva por arriba de la incisión planeada en 45° y se

cortan los vasos. Se aplica un punto transfictivo con

material de absorción tardía calibre 0. se deja la

pinza superior para prevenir una hemorragia de

vasos colaterales.

TRANSOPERATORIO

9.- Ligamentos cardinales: estos yacen a los lados

del útero e inferiores a los vasos uterinos, se usa

una pinza de heaney recta para sujetar el ligamento

y se orienta esta en forma paralela al útero, se

coloca una segunda pinza a 45° y se utiliza bisturí

para cortar el ligamento entre ellas, se coloca un

punto transfictivo. Por la longitud vertical y la

vascularidad puede ser necesario repetir el paso.

TRANSOPERATORIO

10.- Ligamentos Uterosacros: cara posterior del

útero, se ejerce tracción ascendente, cada

ligamento se sujeta con una pinza de heaney,

cerca de la inserción uterina. Es importante por

la proximidad que tiene el ureter. Se corta el

ligamento, se aplica punto transfictivo.

TRANSOPERATORIO

11.-Acceso a la vagina y extracción del útero: se

realiza palpación manual a través de las paredes

vaginales para identificar el cuello uterino, se

colocan pinzas de heaney para sujetar las paredes

vaginales juntas. Se incide el tejido por arriba de

esas pinzas con bisturí. Se colocan puntos

transfictivos bajo las pinzas y se retiran.

TRANSOPERATORIO

12.- Cierre de la cúpula vaginal: material de sutura

de absorción tardía calibre 0, para unir el pedículo

de los ligamento uterosacros y el vértice vaginal.

Esto previniendo su prolapso posterior.

Posteriormente se une los bordes anterior y

posterior de la vagina con puntos en ocho material

de sutura absorción tardía del 0.

TRANSOPERATORIO

Hospitalización de 1 a 4 días

Función intestinal y fiebre

Incapacidad 3 a 4 semanas

Coito 4 a 6 semanas (cicatrización cúpula)

POSOPERATORIO

HISTERECTOMIA

VAGINAL

1.- Incisión de la pared vaginal: se sujeta labio

anterior y posterior del cuello con pinza de

lahey, se inyecta circunferencialmente sol.

Salina diluida con vasopresina (20 UI en 20ml

de solución). Esto con finalidad de disminuir

la hemorragia.

TRANSOPERATORIO

2.- Acceso peritoneal anterior: se sujeta la pared anterior con

una pinza allís y se crea contratraccion con la pinza de Lahey.

Esta acción revelara bandas que unen el cuello con la vejiga.

Con el dedo índice cubierto con una gasa el cirujano empuja

hacia abajo y en dirección cefálica contra el cuello uterino

para disecar hasta alcanzar el pliegue vesicouterino.

TRANSOPERATORIO

2.- Acceso peritoneal anterior: se sujeta el pliegue

vesicouterino, se eleva y se pone tención para cortar

y confirmar acceso a cavidad peritoneal. Se coloca

separador anterior.

TRANSOPERATORIO

3.- Acceso posterior: se expone el fondo de saco con

la pinza de Lahey, se coloca pinza de allis en el

borde de la pared vaginal posterior y se corta la

pared vaginal posterior con mayo curva hasta

alcanzar el fondo de saco.

TRANSOPERATORIO

4.- Ligamentos uterosacros y cardinales: la tracción

ascendente sobre la pinza de lahey permite observar los

ligamentos. Se identifica el uterosacro y se coloca pinza de

heaney curva, se corta y se liga con material de absorción

tardía calibre 0 con punto transfictivo. Se realiza mismo

procedimiento para ligamento cardinal. Los nudos se

refieren para posterior unión con la cúpula.

TRANSOPERATORIO

5.- Arterias uterinas: se identifican y se pinzan con dos

heaney curvas. Se coloca punto simple por detrás de la pinza

proximal y se coloca un segundo punto de sutura por detrás

de la pinza distal.

TRANSOPERATORIO

6.- Ligamentos uteroovaricos y redondos: si el útero

es pequeño se colocan dos pinzas de heaney curvas

a través de los ligamentos (uteroovarico, redondo y

trompas) cada pedículo se liga en forma doble con la

aplicación de un punto medial y transfictivo distal. Si

es grande se puede extraer el cuerpo para exponer

los ligamentos.

TRANSOPERATORIO

7.- valoración de la hemostasia: se revisan pedículos en

busca de sangrado, se controla por coagulación o

puntos de sutura en ocho.

8.- cierre de la cúpula vaginal: peritoneo con un punto

de sutura en bolsa de tabaco con material de absorción

tardía 2-0, se suturan los ligamentos (cardinal y útero

sacro) al vértice de la cúpula y se cierra la pared

vaginal con puntos separados o súrgete continuo con

material de absorción tardía 0.

TRANSOPERATORIO