Hipnopoli_2_ano_9

ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H. ERICKSON DE AMERICA LATINA

Ao 9, N 2, Nueva Era, ABRIL de 2011

Preparado para el Efecto 2000

Editor Responsable: Antonius Mesmricus

"Salvando fronteras, uniendo espritus y corazones"

Creado en los Talleres de Godoy Cruz, Mendoza, Rep. Argentina; y editado en Santiago de Chile

Seminario Internacional con Scott D. Miller, Junio 3 y 4 de 2011, Santiago de Chile

EDITORIAL CONTINUANDO CON LA CONTROVERSIA O AGREGANDO

MAS LEA A LA HOGUERA Aunque algunos puedan acusarnos de ser repetitivos, el Artculo de Fondo de este Nmero est dedicado a un informado artculo de Larry Beutler en el cual cuestiona al movimiento de la terapia basada en la evidencia y las metodologas de investigacin usadas en ese movimiento; El autor nos ofrece sus propias investigaciones para examinar una metodologa que permita investigar y determinar el rol que juegan los factores del cliente y del terapeuta en el logro de resultados teraputicos. Para quienes conocemos a Beutler desde hace aos un ex defensor del movimiento de los tratamientos validados empricamente nos complace observar el cambio de ptica en un investigador influyente en la psicoterapia de Estados Unidos, la cuna de la Terapia Conductual Cognitiva (la otrora reina de la Psicoterapia, destronada por investigadores arteros como Lambert). Nuestro segundo artculo, tiene relacin con los Factores Extra-teraputicos o Factores del cliente, y hemos traducido un artculo conceptual reciente acerca del apoyo social (redes sociales). Consideramos importante recordarles a los terapeutas breves (incluso a los sistmicos), que la vida de las personas no slo se vive dentro de la familia, sino que con los parientes, los amigos, los compaeros de escuela o de trabajo, y en la comunidad. Considrese este artculo como una invitacin/provocacin para pensar/indagar acerca de las redes sociales que todo consultante lleva como fondo con ella cuando conversa con nosotros en el consultorio. Esperamos llegar a ustedes con el prximo Nmero antes que nos veamos en lo de Miller en Santiago de Chile el 3 y 4 de Junio

CONTENIDOS EN ESTE NUMERO

Artculo de Fondo Haciendo importante a la ciencia en psicoterapia: Redefiniendo a la psicoterapia L. Beutler (p. 2) Cartas al Editor (p. 26) Artculo Tangencial Apoyo social: Un mapa del constructo I. Sarason y B. Sarason (p. 32) Rescatando la cultura Latinoamericana (p. 41)

Protjase PPPrrreeessseeerrrvvvaaatttiiivvvooosss EEElll CCCaaammmaaallleeennn Exportation Type

CIDAL, Ind. Argentina Aut. M. de Salud y A. Social,

Cert. N 019, Empresa N 0002

Hipnpolis, Ao 9, N 2, Abril de 2011


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AArrttccuulloo ddee FFoonnddoo

Haciendo importante a la ciencia en psicoterapia: Redefiniendo a la psicoterapia1

Larry E. Beutler

La evidencia sugiere que el bien conocido cisma que existe entre la

ciencia y la prctica puede ser menos sostenida por la intransigencia

de los practicantes que por el fracaso de los cientficos para: (a)

ofrecer un modelo de trabajo para integrar la ciencia a los clnicos y (b)

para reconocer la debilidad de la evidencia de ciertas creencias

ampliamente sostenidas acerca de la naturaleza de los tratamientos

validados empricamente (TEV). La evaluacin cuidadosa del estado

actual de la evidencia aconseja a los cientficos a tomar una

perspectiva ms cuidadosa de por qu los TEV han fracasado en

distinguirse de otros tratamientos y para usar esta informacin para

disear un enfoque ms amplio de la investigacin en psicoterapia.

Palabras clave: tratamientos empricamente validados, metodologa, principios del cambio,

psicoterapia, investigacin informada por la prctica, seleccin sistemtica de tratamientos.

Originalmente, la importancia de este artculo fue preparada y presentada como invitado al

encuentro de 2008 de la Asociacin Psicolgica Estadounidense efectuada en Boston. Fue

originalmente redactado para los clnicos bajo el ttulo Por qu la ciencia importa a los clnicos,

incluso aunque ellos no lo sepan? Sin embargo, como yo estaba revisando la literatura de la

investigacin para desarrollar posteriormente este tema, rpidamente se hizo patente que haba

considerablemente menos evidencia que la que yo haba supuesto para sugerir que la ciencia les

importaba o debiera importarles a los clnicos. Como intent resumir un arsenal de hallazgos

teraputicos, conclu que bajo el ttulo original solamente poda sealar tres puntos relativamente

dbiles: (a) la psicoterapia funciona mejor que la ausencia de tratamiento, al igual que respecto a la

mayora de otros tratamientos para la mayora de los problemas; (b) muchas cosas que son hechas

1 Making Science Matter in Clinical Practice: Redefining Psychotherapy Traducido y publicado aqu sin autorizacin de Clinical Psychology: Science and Practice, Vol. 16, N 3, September 2009 Traduccin: Lic. Pacheco Pereda



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en el nombre de la psicoterapia no funcionan, e incluso pueden ser perjudiciales; y (c) los

terapeutas y los pacientes son importantes para el resultado de la psicoterapia. No haba nada

nuevo all.

Me esforc sin xito por hacer que esos puntos obvios fueran significativos e interesantes,

se me ocurri que el problema era que yo estaba hablando a la audiencia equivocada. Mi

audiencia supuesta de clnicos ya conoca esas cosas. Me di cuenta que los hallazgos cientficos

contemporneos tienen mucho ms que decir a los cientficos que a los clnicos, respecto a cmo

avanzar nuestro entendimiento y la optimizacin de los efectos clnicos. Ms especficamente, me

convenc que los cientficos estaban oscureciendo en forma intencional muchos resultados

importantes debido a una devocin inadvertida hacia un nmero limitado de mtodos cientficos2.

De hecho, llegue a creer que pueden estar usando mtodos y definiendo a la psicoterapia y a la

investigacin informada por la prctica en formas que impedan a los clnicos ser ptimamente

efectivos. Como creo (y aun lo sostengo) que los mtodos cientficos ofrecen la mejor esperanza

para descubrir las formas ms ptimas y efectivas para intervenir en los problemas de la salud

conductual, me obligu a re-pensar lo que la ciencia nos ha dado, y despus identificar la

desconexin entre las afirmaciones cientficas y la evidencia cientfica.

Comenc a revisar mi ttulo Haciendo quela ciencia importe a la prctica clnica:

Redefiniendo a la psicoterapia para capturar las nuevas direcciones que estaba obligado a

tomar. Bajo este ttulo revisado, el objetivo primario de este artculo se convirti en estimular el

dilogo acerca de la naturaleza de las prcticas informadas por la investigacin, que (espero) den

como resultado un rol ms prctico y amigable a la investigacin que el que actualmente es usado

en el movimiento de los tratamientos empricamente validados (TEV).

Para estimular, al mismo tiempo, la discusin deseada y hacer desvanecer la nocin que

haba alcanzado en este punto en el desarrollo y despus en la reconstruccin de este artculo

mientras mantena una objetividad desapasionada, comenc con mis conclusiones. Creo que la

evidencia y el argumento que entregar confirman que hay una imperiosa necesidad de: (a)

establecer un agenda amplia de la investigacin y el armamento asociado de procedimientos para

reemplazar a lo que parece haber dificultado a la ciencia en los ltimos 30 aos; y (b) revisar

nuestra definicin de prctica de la psicoterapia informada por la investigacin, para responder a

esos factores que realmente comprenden a la psicoterapia.

Con el riesgo de ofender a algunos, pero dentro de la gua para la cual fui invitado a

presentar este artculo a la convencin de la Asociacin Psicolgica Estadounidense, ilustrar las

ventajas de las conclusiones y definiciones que propondr al revisar series de estudios

2 [N. de R. Pachueco] Como se advierte aqu que la adherencia en los aos 90 de Bleuter a los tratamientos empricamente validados y a la gua de tratamientos recomendados de la APA, le hizo demorarse ms de una dcada para percatarse que los cientficos estadounidenses slo usan metodologas cuantitativas (el tipo de investigacin que es financiada por los organismos estatales) para estudiar los efectos de la psicoterapia; y reducen a la psicoterapia a tcnicas que emulan a los medicamentos que son estudiados en diseos de doble ciego con asignacin al azar al grupo experimental o al grupo control. Es ms, esos cientficos hablan de dosis para referirse al nmero de sesiones en las cuales se entrega el tratamiento en el formato de un manual.



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coordinados de mi propio laboratorio. Acelerar el tranco para dar nfasis a que este uso de mi

propia investigacin en lugar de otros refleja mi familiaridad con el objeto de estudio; no es una

afirmacin de algn llamado especial a lo que solamente puedo escuchar. Se ofrece no como una

prueba de la validez de los hallazgos que fueron obtenidos en esos estudios, sino que para ilustrar

algunos hallazgos poderosos que han surgido al emplear una secuencia de estudios que surgen

directamente de una decisin explcita de ampliar las definiciones que son aplicadas en la

psicoterapia y en la evidencia basada en la prctica. Des luego, los hallazgos creo que tambin

son interesantes, y sern usados para ilustrar la clase de conclusiones que pueden surgir al

incorporar definiciones amplias de la prctica y de la ciencia, las cuales argumentar como un

fondo para esos ejemplos.

MITOS ACERCA DE LA PSICOTERAPIA VALIDADA EMPIRICAMENTE Siempre la humanidad ha estado interesada en lo que identifica como verdad y cmo

distinguirla de las creencias inadecuadas pero fuertemente sostenidas. Al principio de la historia de

la humanidad, se consideraba que la verdad corresponda a las autoridades religiosas. Las

creencias que eran extraas a esas verdades que emanaban de los profetas y los lderes

religiosos, eran juzgadas como mitos o herejas3. Los primeros cientficos ofrecieron una alternativa

a los pronunciamientos de las autoridades religiosas, basados en el descubrimiento y en la

evidencia observada objetivamente. Los conflictos contemporneos entre el uso de las

intervenciones derivadas de la teora o de la investigacin representan un remanente moderno de

esta antiguo conflicto entre el valor de la autoridad versus la verdad descubierta. La primera

perspectiva coloca relativamente ms nfasis en la visin de acadmicos carismticos, y menos

nfasis en las medidas cuantificables. A la inversa, y quiz una visin igualmente pobre y

peligrosa, la segunda da relativamente ms nfasis al mtodo de conocer que a lo que es

especficamente conocido.

Creo que un paralelo ms oscuro con este conflicto histrico de la visin de mundo, se

encuentra dentro de la misma comunidad cientfica. Al igual que la devocin a los orculos del

conocimiento que eran vistos en pocas pasadas, una perspectiva dentro del campo es la

investigacin informada por la prctica (RIP) que coloca su fe en un mtodo particular de

investigacin, que es usado en lugar de una variedad de mtodos cientficos de investigacin,

donde lo apropiado de las interrogantes planteadas puede variar segn la naturaleza de las

variables estudiadas. En esta visin de la ciencia, uno no tiene devocin a un diseo y constructos

particulares de la investigacin, desarrolla o emplea el mtodo que es el ms razonable para el tipo

de interrogantes planteadas.

3 [N. de R. Pachueco] Y la hereja se eliminaba crucificando o quemando al portador de tan subversivas ideas. Se imaginan qu hubiera ocurrido con los colaboradores de esta prestigiosa publicacin no oficial si sta hubiese sido publicada en la Baja o Alta Edad Media de la psicologa. Viva la libertad de pensamiento que nos legaron los cientficos heroicamente herticos de finales del Renacimiento y de principios de la Edad Moderna! Aunque parece que aun pululan los inquisidores en los templos de las instituciones gubernamentales y privadas que financian la investigacin en ciencias humanas.



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El grado en que el esfuerzo por identificar las psicoterapias TEV o informadas por la

investigacin es visto como evidencia a travs de los lentes de una nica metodologa de

investigacin, cuando hay diversos mtodos competentes disponibles, es el grado en el cual el

cientfico se ha comprometido con el mtodo en lugar de la verdad. Un valor cardinal de la ciencia

es la apretura dentro de un sistema basado en el descubrimiento, que es guiado por las

interrogantes, ms que el mtodo usado para responder a aquellas. Al excluir en forma automtica

ciertos mtodos cientficos respetables a favor de un nico estndar de oro4, los cientficos de

este tipo ha transferido simplemente la autoridad desde una persona a un mtodo.

Permtaseme ilustrar las implicaciones y quiz, incluso el valor de esta afirmacin con un

experimento cuidadoso. Con independencia que usted se considere ms un cientfico que un

practicante o vive versa, responda a las siguientes tres preguntas, segn usted crea en la

preponderancia que han encontrado los estudios cientficos.

1. (Verdadero o Falso) La psicoterapia sera ms efectiva si todo el mundo practicara un

Tratamiento validado empricamente.

2. (Verdadero o Falso) La terapia cognitiva y la terapia cognitiva conductual son ms efectivas

que las formas de terapia relacionales o las orientadas al insight.

3. (Verdadero o Falso) La relacin entre el paciente y el terapeuta determina la mayora de

los resultados significativos que pueden ser atribuidos a la psicoterapia.

Cun seguro est usted que esas conclusiones son verdaderas. Y, cmo ha llegado

usted a este nivel de certidumbre? La respuesta depende de lo que usted ha escuchado decir a

los expertos? O, slo coincide con su propia teora de lo que debiera ser cierto, lgicamente?

O, recuerda un estudio de la investigacin que responde a estas interrogantes?

Los siguientes prrafos inspeccionarn la evidencia para esas creencias, segn se han

derivado de una serie de meta-anlisis que han identificado y evaluado la importancia relativa de

los factores que contribuyen a los resultados de la psicoterapia. He escogido limitar mi discurso a

los resultados de los meta-anlisis debido a que este mtodo est especficamente adaptado para

hablar de los problemas de la replicabilidad y la consistencia en los hallazgos de la investigacin.

En particular, como la literatura es muy vasta como para revidarla exhaustivamente en el artculo

actual, los meta-anlisis evitan los problemas de escoger inadvertidamente resultados para apoyar

una opinin preconcebida.

Los meta-anlisis ofrecen una forma de combinar los resultados entre los estudios y

permiten determinar qu tendencias y efectos estn presentes cuando el potencial de errores que

existe en los estudios individuales estn promediados. El anlisis de los efectos promedio se

4 [N. del T.] El autor se refiere a los estudios experimentales de laboratorio, en los cuales los sujetos con caractersticas equivalentes (diagnstico DSM) son asignados al azar al grupo experimental o al grupo control; este ltimo recibe dosis de tratamiento prescritas por investigadores entrenados en la entrega de tcnicas descritas en un Manual.



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encuentra en todos los estudios disponibles que cumplen con un criterio definido y son reportados

como la proporcin de la curva normal que separa los tratamientos comparados. Esta comparacin

o tamao del efecto (ES), es reportado como el estadstico d.

Debiera decirse que los meta-anlisis no estn exentos de problemas. Por ejemplo, no son

sensibles a las variaciones de los resultados que pueden acumularse debido a los ligeros cambios

en los mtodos de seleccin de los pacientes y los tratamientos implementados, y asumen que

todos los tratamientos dentro de una clase o una subclase son muy similares. Sin embargo, esas

desventajas son compensadas por las ventajas de ser capaces de identificar objetivamente los

patrones entre un amplio nmero de estudios.

AFIRMACION 1: LA PSICOTERAPIA DEBIERA SER MAS EFECTIVA SI TODO EL MUNDO PRACTICARA UN TRATAMIENTO VALIDADO EMPIRICAMENTE Hay muchos cientficos y acadmicos que probablemente aceptaran que esta afirmacin

es verdadera. Como evidencia, probablemente citaran dos cuerpos de estudios de la

investigacin. Uno de aquellos sera extrado de muchos estudios de meta-anlisis que han

demostrado que la psicoterapia es un medio efectivo de tratamiento cuando es comparada con los

resultados de quienes no han recibido tratamiento, un tratamiento retrasado o un tratamiento

placebo (por ejemplo, Beutler et al., 2003a; Shapiro y Shapiro, 1982; Smith, Glass, y Miller, 1980;

Wampold, 2001). Tpicamente, esas comparaciones estiman un ES que vara de d = 0,60 a d > 1,0,

y un promedio alrededor de d = 0,80; testificando la efectividad de la psicoterapia cuando los

pacientes tratados son comparados con los no tratados.

El otro cuerpo de la literatura citado sera el derivado de muchos de los reportes de fuerza

de tarea que identifica los tratamientos que han cumplido con los diversos criterios que han sido

usados para determinar a los TEV. Casi universalmente, esos criterios requieren tratamientos que

han mostrado ser efectivos en dos o ms estudios clnicos con asignacin al azar (por ejemplo,

vase las revisiones de los hallazgos de la fuerza de tarea en Chambless y Ollendick, 2001 y en

Beutler et al., 2003a). Sobre 150 modelos y ramas de la psicoterapia han cumplido con el criterio

establecido por una o ms fuerzas de tarea, y lo han hecho con suficiente solidez como para ser

identificados como empricamente validados.

Desafortunadamente, ambos cuerpos de la literatura son frecuente pero incorrectamente

citados como un apoyo para el valor de los TEV sobre los tratamientos usuales. Sin embargo,

ninguno de esos cuerpos de la literatura ha comparado directamente las psicoterapias en formato

de manual ni las psicoterapias estructuradas que pueden ser identificadas como un TEV, con la

terapia usual (TAU) en los contextos clnicos. Afortunadamente, se han realizado comparaciones

directas de los TEV y los TAU, y es posible una respuesta a la primera interrogante.

En una comparacin meta-analtica de 90 estudios (Shadish, Matt, Navaro y Phillips, 2000),

que compararon tratamientos TEV y un tratamiento en una condicin de tratamiento usual, revel



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pocas diferencias en los beneficios alcanzados. La suma de los diversos promedios ES cercanos a

cero indicaron que los TEV y los TAU obtuvieron resultados equivalentes entre poblaciones de

pacientes, incluidas las muestras clnicamente representativas y las no clnicas.

En un amplio meta-anlisis, que combin los resultados de 302 meta-anlisis, Lipsey y

Wilson (1993) encontraron un resultado similar. Cada uno de los meta-anlisis separados fueron

restringidos a estudios que compararon formas de psicoterapia basada en la investigacin con

intervenciones naturales y tpicamente ofrecidas que estaban ampliamente basadas en modelos

psico-educativos de cambio. Los autores encontraron que los tratamientos muy estructurados, los

basados en la investigacin y los tratamientos naturales usuales aplicados en contextos clnicos y

educacionales no controlados, alcanzaron resultados equivalentes. Al igual que antes, los ES

fueron cercanos a cero.

Sin embargo, un problema con el anlisis anterior es que no diferencia sistemticamente

entre comparaciones que usaron poblaciones clnicas reales y aquellas que usaron poblaciones

anlogas o mnimamente afectadas. El ltimo anlisis tampoco distingui entre psicoterapia

verdadera efectuada por psicoterapeutas y otras intervenciones educacionales, o aquellas que

usaron terapeutas estudiantes.

Un tercer meta-anlisis corrigi los problemas anteriores (Wampold, 2001). Este ltimo

anlisis incluy solamente a aquellos estudios que contrastaron diversos tratamientos dentro de

contextos clnicos reales, que usaron tratamientos que fueron aplicados a pacientes reales y que

fueron efectuados por psicoterapeutas experimentados. Todos los tipos de tratamiento

identificados fueron comparados entre ellos. Los ES promedio obtenidos, asociadas con esas

comparaciones fueron nuevamente cero los tratamientos estructurados y probados no se

diferenciaron de los tratamientos usuales o de los menos estructurados.

Este ltimo estudio tambin suministra una buena ilustracin de las ventajas de usar meta-

anlisis en lugar de una revisin simple subjetiva de estudios para responder a esas interrogantes

importantes. Mientras que el ES promedio fue cero, los resultados de los estudios individuales

variaron entre ellos. Por consiguiente, dependiendo de la inclinacin de uno, una revisin subjetiva

podra dar nfasis a esos estudios cuyos resultados favorecen a los TEV por sobre los TAU (por

ejemplo, Schulte, Kunzel, Pepping y Schulte-Bahrenbert, 1992) o aquellos que favorecen a los TAU

por sobre los TEV (por ejemplo, Emmelkamp, Bauman y Blaaw, 1994). Por lo tanto, no debiera

sorprender que impresionantemente, las revisiones no meta-analticas de la literatura con

frecuencia dan como resultado conclusiones diametralmente opuestas al incluir cuerpos de

investigacin muy diferentes (por ejemplo, Addis y Cardemil, 2007a, b vs. Ollendick y King, 2007).

AFIRMACION 2: LA TERAPIA COGNITIVA Y LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL SON MAS EFECTIVAS QUE LAS FORMAS DE TERAPIA RELACIONALES U ORIENTADAS AL INSIGHT



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Entre los practicantes y los psiclogos acadmicos orientados por la investigacin, es

comn pensar que la terapia cognitiva y la terapia cognitiva conductual son ms efectivas que otros

procedimientos, particularmente las terapias psicodinmica y relacional (Beutler, Williams,

Wakefield y Entwistle, 1995). Esta impresin probablemente proviene de tres fuentes; (a) unos

pocos estudios muy citados que han encontrado diferencias que favorecen a esas terapias; (b) un

meta-anlisis temprano que report esa diferencia, y (c) la popularidad general de la terapia

cognitiva en los estudios de la investigacin y entre los profesionales orientados por la

investigacin.5

Los meta-anlisis confirman que hay amplias variaciones entre los ES cuando los

tratamientos investigados con comparados con grupos sin tratamiento (Smith et al., 1980). Smith et

al. (1980) el meta-anlisis original a amplia escala de la psicoterapia encontr que los Es

variaban desde alrededor de 0,40 a sobre 1,2. En su anlisis, as como tambin en un anlisis de

seguimiento de Shapiro y Shapiro (1982), los ES ms slidos fueron obtenidos por las terapias

cognitiva y cognitiva conductual. Este hallazgo puede haber contribuido a la percepcin que esas

terapias eran ms efectivas que otros modelos de tratamiento.

En la misma lnea, los anlisis que han respondido en forma especfica la interrogante de

los efectos relativos de las terapias cognitivas, es frecuente que haya una dbil tendencia que

favorece a esos tratamientos (por ejemplo, Beutler, Machado y Neufeldt, 1994; Smith et al., 1980;

Shapiro y Shapiro, 1982). Sin embargo, prontamente despus que los meta-anlisis se

popularizaron, se hizo patente que esos estudios diferentes emplearon niveles variados de

estructura dentro de los tratamientos estudiados, proveyeron diferente cantidad de entrenamiento a

los terapeutas en las condiciones diferentes, y usaron mediciones de resultados que variaron

ampliamente en la reactividad. Ms importantemente, esas variaciones fueron agrupadas

sistemticamente en los estudios de diversas comparaciones de tratamiento, y las terapias

cognitivas casi siempre fueron caracterizadas por tener los tratamientos ms estructurados, los

terapeutas ms entrenados, y las mediciones ms reactivas. Las diferencias observadas en los ES

desaparecieron cuando esos artefactos fueron corregidos cuando las tratamientos fueron iguales

de estructurados, cuando las mediciones fueron ajustadas en reactividad, y cuando los

tratamientos fueron entregados con igual habilidad. Posteriormente, esos hallazgos nulos han sido

confirmados en todas las comparaciones meta-analticas sistemticas de las terapias cognitiva y no

cognitiva que han corregido esos factores contaminantes. Las comparaciones sistemticas y 5 [N. de R. Pachueco] Oh, Larry, cmo te persigue tu pasado! En realidad la popularidad de los enfoque conductual y conductual cognitivo entre los practicantes y los investigadores estadounidenses, tiene otros orgenes: (1) poseen una tradicin genuinamente estadounidense relacionada con el empirismo; (2) los conductistas skinnerianos afirmaron arrogantemente que la psicologa conductual era la nica psicologa cientfica; (3) hace muchas dcadas la Asociacin Psicolgica Estadounidense, propiciadora de los TEV y la gua de tratamientos empricamente validados, ha estado dirigida por psiclogos de tradicin cognitiva conductual; (4) el enfoque cognitivo conductual puede investigarse por medio de tratamientos entregados en el formato de un manual, ya que supone que sus tcnicas ocasionan el cambio; y (5) por ltimo, ha sido la psicologa oficial enseada en las universidades estadounidenses. Por ejemplo, un colega amigo me contaba que cuando convers con Paul Watzlawick en Phoenix en el ao 1992, y le agradeci los libros publicados por el MRI, Paul se extra que ese enfoque fuera conocido en Amrica del Sur, ya que en esos aos en los Estados Unidos el modelo del MRI era un enfoque marginal y poco conocido.



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directas de modelos cognitivo y cognitivo conductual con terapia psicodinmica, terapia

interpersonal, terapia experiencial y otros modelos basados en el insight, han fracasado en

encontrar diferencias slidas y confiables que favorezcan a las terapias cognitivas. La primera de

esas comparaciones fue efectuada por Smith y Glass (1977) en un anlisis amplio que incluy a

todos los estadios de consejera y psicoterapia disponibles en esa poca. Esta primera excursin

en el uso de meta-anlisis mostr algunas diferencias a favor de la terapia cognitiva y la terapia

cognitivo conductual, hallazgos que fueron repetidos cuando los autores publicaron su hallazgo en

un libro (Smith et al., 1980). Sin embargo, en el ltimo reporte, los autores corrigieron sus hallazgos

ajustando las variaciones en la reactividad de los resultados medidos y advirtieron que bajo esas

circunstancias, las diferencias desaparecieron. Esto llev a ellos y a los autores de meta-anlisis

posteriores a aceptar lo que ha sido denominado el veredicto del pjaro Bobo (Luborsky, Singer y

Luborsky, 1975). Es decir, todas las terapias, estructuradas o no, y cognitivas o no, producen

resultados esencialmente equivalentes que cuando son probadas una a una (por ejemplo, Berman,

Miller y Masserman, 1985; Grissom, 1996; Shapiro y Shapiro, 1982; Wampold, 2001).

En quiz la evaluacin de meta-anlisis de los efectos de las terapias cognitivas ms

cuidadosamente efectuado, Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson y Ahn (1997), agruparon

todos los tratamientos en clases (por ejemplo, cognitivo, conductual cognitivo, psicodinmico, etc.)

y despus compararon cada clase de tratamiento con las otras clases, y cada tratamiento dentro

de una clase con los otros de la misma clase. La mejor estimacin de una media ES que

representara a esa comparacin fue cero. La terapia cognitiva dio cuenta de menos del 1% de las

variaciones en los resultados entre las terapias. Una introspeccin de esos efectos para trastornos

especficos no cambio el resultado. Las terapias cognitiva y conductual cognitiva mostraron

raramente que superaban a los efectos de las terapias psicodinmica y relacionales. De hecho, en

al menos un meta-analisis reciente que compar la terapia de larga duracin, terapias

psicodinmicas con terapia cognitiva, concluy que al menos entre los pacientes con trastorno de

personalidad y otros problemas crnicos, las terapias orientadas al insight podan ser los

tratamientos de eleccin (Leichsenring y Rabung, 2008). Este ltimo meta-anlisis, se agrega a la

consistencia de la evidencia que poca ventaja para la terapia cognitiva cuando es comparado con

los modelos relacionales y orientados al insight, entre pacientes con ansiedad severa y depresin.

AFIRMACION 3: LA RELACION ENTRE EL PACIENTE DETERMINA LA MAYORIA DE LOS RESULTADOS SIGNIFICATIVOS QUE PUEDEN SER ATRIBUIDOS A LA PSICOTERAPIA Un alternativa a la perspectiva que la investigacin estructurada de los mtodos de

tratamiento (TEV) determina la preponderancia del cambio en psicoterapia, ha sido propuesta por

acadmicos que estn en desacuerdo con el nfasis que los mtodos de investigacin de los TEV

han dado a los diferentes modelos teraputicos. Esta alternativa afirma que los efectos principales

de la psicoterapia se derivan de la cualidad de la alianza interpersonal entre el paciente y el



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terapeuta, ms que la rama de la terapia usada (Nocross, 2002). Este es un argumento persuasivo,

al igual que la creencia que algunos tratamientos son mejores que otros, y atrado la devocin de

un amplio nmero de acadmicos y de un nmero mayor de practicantes. Y al igual que la

evidencia que la psicoterapia es efectiva, hay un amplio rango de investigacin que confirma que

hay una correlacin positiva entre la solidez de la alianza teraputica y el monto de cambio

observado (por ejemplo, Duncan y Miller, 2000; Norcross y lambert, 2006; Wampold, 2001; Westin,

Novotny y Thompson-Brenner, 2004). Sin embargo, esos estudios han dejado sin respuesta la

interrogante de cunto es el rol que posee la relacin teraputica en el modelo de tratamiento. Sin

embargo, esta interrogante ha sido respondida en revisiones meta-analticas de psicoterapia.

Una revisin meta-analtica de estudios sistemticos del rol desempeado por la alianza

teraputica o la relacin en los resultados, revela que la magnitud de esta relacin entre la alianza

de tratamiento y el resultado es sorprendentemente pequea. Por razones metodolgicas, los ES

en esta literatura son generalmente expresados como correlaciones, pero los hemos traducido al

estadstico d en lo que sigue, usando una tabla de la curva normal. Esta traduccin est diseada

para facilitar la comparacin de esos hallazgos con los anteriores. Por un lado, el hecho que las

expresiones de ES a travs de correlaciones siempre da como resultado valores numricos ms

grandes que cuando los mismo ES son expresados como d, lo cual puede dar cuenta parcialmente

al por qu las personas creen a menudo que la relacin da cuenta de una porcin muy sustancial

de la varianza de resultado. En los siguientes prrafos, en que reportamos la correlacin y d, el

lector observar que el resultado no es tan impresionante cuando es expresado en d, que cuando

es expresado en correlacin.

Stevens, Hynan y Allen (2000) reportaron un ES promedio o r = 0,11 (d = 0,03), para

describir el impacto de la relacin teraputica en el impacto. Sin embargo, correlaciones ms

grandes de esas variables han sido reportados por otros autores. Por ejemplo, Horvath y Symonds

(1991) reportaron ES que variaban de r = 0,21 (d = 0,11) a r = 0,26 (d = 0,17); mientras Martin,

Garske y Davis (2000) reportaron una media de r de 0,23 (d = 0,13). Esos ES, consistentes, son

pequeos y tienen un poder predictivo menor que el que frecuentemente se le atribuye. Sugieren

que la relacin teraputica es importante, pero da cuanta de menos de un 7% de la variacin entre

resultados. Esto difcilmente puede calificar como un apoyo acerca de la verdad de la afirmacin de

la relacin.

Qu podemos concluir? Los anlisis resumidos hasta aqu ofrecen un buen argumento que las tres afirmaciones

previas son mitos. La evidencia para ella es dbil. Tomando un punto de vista ms extremo de los

resultados, uno podra argumentar que las tres proposiciones son falsas o estn tan cercanas a la

falsedad, que hacen poca diferencia. Esta conclusin refleja una fuerte preponderancia de la



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evidencia y es reflejada en muchas revisiones meta-analticas replicadas que han respondido a

estas interrogantes, y slo algunas de ellas han sido reportadas aqu.

Hemos postulado que algunas de las razones que pueden dar cuenta, al menos

parcialmente, de por qu los cientficos y los practicantes sostienen esas creencias sin apoyo, a

pesar de su desconexin con la evidencia disponible. Esas creencias pueden ser el producto del

entendimiento selectivo o el malentendido de los hallazgos de la investigacin, o (como en el caso

de la afirmacin 3) puede ser una interpretacin deficiente de los significados diferenciales de las

correlaciones y d. Sin embargo, independientemente de la razn, el hecho que esas creencias

sean sostenidas por cientficos que estn estudiando a la psicoterapia, puede impedir el avance de

hallazgos cientficos ms sorprendentes, debido a la ceguera de los cientficos al estar usando y

abogando por mtodos de investigacin que no llevan a un entendimiento ptimo de los efectos de

la psicoterapia.

No ofrezco estas conclusiones a la ligera. Pero, tengo he sido obligado a ello en la medida

que he inspeccionado cuidadosamente la consistencia de un amplio cuerpo de investigacin

disponible (recuerde, no comenc escribiendo este artculo con esas creencias, las desarroll

mientras lo escriba). Este problema de entender qu puede hacer la evidencia cientfica para

mejorar la prctica clnica me ha llevado a adoptar una serie de artculos de fe, o si usted prefiere,

postulados de trabajo, que pueden ayudar a clarificar las implicaciones de los hallazgos antes

descritos.

Cinco artculos de fe relacionados con la investigacin en psicoterapia En base a los 40 aos de experiencia que he dedicado a la tarea de buscar la verdad6 en

la prctica clnica, como cientfico, como practicante, como profesor, como un consultor y como un

paciente de psicoterapia, he extrado cinco conclusiones bsicas. Las he denominado Artculos de

fe, en la medida que contino estando en desacuerdo con ellos.

La evidencia basada en creencias slidas y buenas intenciones, por si sola, solamente

funciona en un tiempo breve. A travs de los ms de 100 aos de historia de la psicoterapia, la

prueba principal de la eficacia de cualquier intervencin ha sido la creencia del terapeuta,

usualmente basada en la experiencia estimulada por la teora de una autoridad carismtica

(Cummings y ODonohue, 2008). Cummings y ODonohue argumentan que cuando los lderes de

opinin de nuestro cambio reemplazan la bsqueda por el descubrimiento, somos poco diferentes

a la religin y el resultado es una torre de Babel alrededor de lo que es cierto o lo que realmente

dijo el Gur original.7 El nexo de este conflicto est en la tendencia a atribuir a los lderes un grado

de infalibilidad y ser una marca verdadera segn el nmero de seguidores, en lugar de la validez 6 [N. de R. Pachueco] Bien Larry! Me encanta tu congruencia en la adherencia a una de las definiciones de ciencia. 7 [N. del T.] Recomendamos leer el excelente y divertidsimo artculo escrito por los Chicagos Boys, y publicado en Hipnpolis, Ms Hallazgos Arqueolgicos y Etnolgicos en el Oscuro y Tardo Siglo 20, El Grupo Terrestre Casi-Religioso Conocido Como Los Terapeutas. Ao 2, N 10, Diciembre de 2004.



12

demostrada de las afirmaciones que uno pronuncia. La fe dada a esos pronunciamientos, en

ausencia de una evidencia ms sustantiva y replicable a esas verdades, ha probado poseer un

valor limitado. La fe en ausencia de evidencia es extravagante. Po ejemplo, si uno piensa en

muchos sobrevivientes de los huracanes Katriba, Rita e Ike, que tuvieron fe que sus casas

sobreviviran a las tormentas; que las viviendas en Nueva Orleans resistiran; que seran

rescatados; y que el FEMA ira en su ayuda. Actualmente, tres aos despus del huracn Katrina,

centenares de personas que tenan esa fe estn fallecidas, las casas aun estn en peligro, y miles

aun no han sido capaces de reconstruir sus casas o reubicarse en forma permanente.

En psicoterapia, las intervenciones cuya evidencia se apoya en una verdad transmitida

han disfrutado de amplia aceptacin. Programas como la terapia de renacimiento [rebirthing

therapy], terapia de reprogramacin [therapy reprogramming], terapia de vidas pasadas [past lives

therapy], terapia de memorias recuperadas [recovered memory therapy], y muchas otras que estn

basadas en una racionalidad suministrada por un lder carismtico y creble, en lugar de la

evidencia cientfica, han estado bajo fuego cuando ocurren incidentes que revelan su habilidad

para daar a otros (Beutler, 2000; Lilienfeld, Lynn y Lohr, 2003). En algunos casos, como en la

terapia de renacimiento, el resultado ha sido la muerte; en otros, como en la terapia de

reprogramacin, ha sido la destruccin psicolgica de la vida y de familias (Beutler, 2000; Public

Broadcasting System, 1995). Esos ejemplos pblicos de efectos dainos de la psicoterapia son a

menudo tan impresionantes que se han convertido en encabezados, los que invariablemente

daan la reputacin de los psicoterapeutas y de la psicoterapia.

Por ejemplo, cuando se revel en un diario y en posteriores historias televisivas, que la

terapia de renacimiento haba producido la muerte de una nia de 10 aos, los efectos se

extendieron y todas la psicoterapia fue daada (Mercer, Sarner y Rosa, 2003). Los psicoterapeutas

de todo tipo son obligados a compartir la culpa.

En adicin a la confianza en la autoridad de otros o de una teora, es usado un estndar

ms invasivo y potencialmente insidioso (por ejemplo, Beutler, 2000; Lilifeld, 2006). Es decir, la

experiencia personal. Las buenas intenciones y las creencias personales basadas en

experiencias idiosincrsicas son lejos el mayor estndar usado entre los clnicos de todas las

tendencias para determinar la efectividad. He escuchado esos sentimientos expresados

recientemente por un miembro de la National Alliance for the Mentally Ill, cuyo competencia era

atribuida a los 10 aos de experiencia con su propio hijo bipolar. Este individuo, que actualmente

est a la cabeza de un programa de tratamiento residencial muy influyente para pacientes con

Trastornos Bipolar, dijo, El grado acadmico no da cuenta de lo que una persona sabe. Lo que

cuenta es la experiencia, y la he estado teniendo estos ltimos 10 aos. No es muy fcil remover

este comentario anti-intelectual y anti-cientfico de aquellos profesionales clnicos de cualquier

ralea que argumentan que su experiencia es ms adecuada y valiosa en su tratamiento que algo

que pudiera surgir del estudio cientfico o acadmico.



13

Desde luego, hay algunas correcciones dentro de la visin del pblico que ocurren cuando

los errores de la experiencia son tan impresionantes, que es obvio que no se han llevado los

estudios de la investigacin a la prctica. Basarse en la experiencia personal, y especialmente en

la experiencia de otros, con independencia de la buena voluntad y las buenas intenciones,

constituye un dbil apoyo ante la opinin pblica.

Pero, desde luego, si la experiencia lleva a una mayor precisin y validez del conocimiento,

entonces se deducira que habra una homogenizacin gradual del conocimiento con el paso del

tiempo. Gradualmente, con la experiencia, rechazaramos las teoras inefectivas y consideraramos

solamente a aquellas que funcionan para poblaciones especficas. La multitud de psicoterapias

inefectivas y dainas (Lillifeld, 2006) que estn construidas en base a la experiencia y las buenas

intenciones, rpidamente se consolidaran en unas pocas que se aproximaran a la verdad. No

tendramos Terapia de renacimiento o Terapia de reprogramacin, ni sus asociadas dainas

(Beutler, 2000).

Las alternativas a la ciencia, socialmente derivadas, como el fundamento de la verdad

clnica, tambin proveen una dbil proteccin contra la inefectividad y la mala prctica.

Histricamente, se han usado pblica y legalmente tres criterios para determinar si un tratamiento

es efectivo: (a) una comunidad estndar de prctica comn; (b) un estndar legar de una minora

respetable; y (c) un estndar de salud pblica de costo efectividad (Beutler, Clarkin y Gongar,

2000). Los dos primeros estndares derivados socialmente y comnmente aceptados, han sido

aplicados tradicionalmente para determinar cundo un procedimiento puede ser considerado como

mala prctica. El tercero ha sido usado hace mucho tiempo en la salud pblica para determinar el

valor clnico y el reembolso de un tratamiento o un programa de tratamiento.

El estndar de la prctica comn requiere que el enfoque de tratamiento de uno sea

reconocido y aceptado por otros practicantes en la comunidad de uno. En realidad, requiere que el

procedimiento sea mostrado en el uso comn o diario. En otras palabras, debe haber evidencia

que el tratamiento es popular (Black, 1990; Klerman, 1990). Este estndar se apoya en la

evidencia que otros individuos entrenados en forma similar y que sean experimentados lo

practiquen en formas similares y con tratamientos similares.

El estndar de la minora respetable surge de los casos legales, especficamente cuando la

prctica comn no fue sensible a la emergencia de tratamientos que aun no son populares. Este

estndar reconoce que el campo de la salud pblica no siempre tiene una perspectiva

consensuada de lo que es efectivo. Este estndar requiere una demostracin que un minora

significativa de practicantes compartan la creencia que ha sido articulado en procedimientos

legales y que se ha definido un estndar de la prctica (Furrow, 1980; Klerman, 1990).

Desafortunadamente, un caso legal (Hood vs Phillips, 1976) ha definido a este estndar en

una forma que asegura virtualmente que todos los que no estn protegidos por la regla de la



14

prctica comn pueden ser protegidos de la mala prctica, pueden reclamar la proteccin de la

minora respetable. Este caso legal define a la Minora Respetable como seis individuos que

comparten una opinin favorable del tratamiento, y una nica articulacin escrita de cmo el

tratamiento es hecho, como una evidencia adecuada de su valor (Beutler et al., 2000).

El tercer estndar fue originalmente usado para colocar a prueba la eficacia de los

programas de la salud pblica gerenciada, y en una forma modificada contina teniendo el mayor

peso en la discusin contempornea del valor de un tratamiento (Aaron, 1996). Se contrasta el

nmero de personas que recibieron el procedimiento con el costo de la distribucin de esos

servicios, como una medida de los efectos. De este modo, una tratamiento suficientemente bueno

es aquel que es entregado a muchas personas sin que cueste nada.

Ninguno de estos tres criterios pblicos para evaluar la eficacia suministra un medio para l

evaluacin objetiva del cambio. Y de ah sus fallas. Esos tres criterios legales requieren un anlisis

de cmo el tratamiento es entregado, en lugar que uno mida cunto cambio se ha producido. Y, el

criterio para la experiencia es siempre ms experiencia. No hay una proteccin contra la opinin no

fundamentada, la profeca de auto-cumplimiento, o la obtencin de provecho propio, y debido a

este ninguno de los criterios suministra una proteccin verdadera contra un tratamiento que sea

daino, pero ampliamente usado y barato.

Aunque ha habido una mejora emergente en los estndares de las deliberaciones de la

corte y en la poltica de salud pblica, como una funcin de apoyarse en los hallazgos de la

investigacin cientfica objetiva y sistemtica (por ejemplo, Daubert vs Merrell Dow farmacutica,

1993), la atraccin de esos criterios insustanciales sigue siendo fuerte. En realidad, el valor de los

estndares cientficos es verificado por la evidencia que han ocurrido cambios en esos criterios. El

apoyo creciente en hallazgos cientficos ha trado un aumento concomitante en la estabilidad y en

replicabilidad en el campo legal y de la salud pblica.

Los estudios clnicos con asignacin al azar de los sujetos son una opcin cientfica viable

para responder a algunas interrogantes de los tratamientos. Cuando el NIMH decidi financiar el

Programa Colaborativo del Tratamiento de la Depresin en los aos 1980, fue una idea innovadora

e interesante. Recuerdo una reunin de la Sociedad de Investigacin en Psicoterapia (SPR) en

1986 una reunin que organic en el Wellsley College en la cual es conferencista invitado, el

Dr. Gerald Klerman, que estaba a la cabeza del NIMH, present el uso de los diseos con

asignacin al azar (RCT) como una forma viable para estudiar la psicoterapia. Dio nfasis a que

debamos comenzar a ver a la psicoterapia como vemos a la aspirina. Es decir, cada forma de

psicoterapia debe tener ingredientes conocidos, debemos conocer cules son esos ingredientes,

deben ser enseados y compartidos por los terapeutas, y deben ser administrados en una forma

uniforme y consistente dentro de un estudio dado. Al servicio de esos objetivos, se iniciaron los

mtodos de investigacin RCT y se convirtieron en la metodologa requerida para determinar el



15

estatus como un TEV. La fortaleza de la metodologa RCT fue que poda indagar acerca de los

ingredientes especficos de un tratamiento. Desde el comienzo, se implic o se afirm

abiertamente que esos efectos especficos eran las cosas que formaban parte del modelo de

cambio usado por el terapeuta (Elkin, 1994). Todas las otras influencias eran y son consideradas

como incidentales al tratamiento, e incluan las variaciones del terapeuta en la entrega del

tratamiento, los aspectos de la relacin de trabajo, las habilidades del terapeuta, y los factores no

diagnsticos del paciente. En realidad, hay un gran esfuerzo por asegurar que las influencias de

todos esos factores son eliminados o son mantenidos en un nivel constante. Es esta lgica de los

RCT que exige que los terapeutas sean entrenados en un criterio de desempeo. En un RCT ideal

para la psicoterapia, todos los terapeutas en un tratamiento dado seran idnticos (varianza del

terapeuta en la varianza de error) y todas las terapias operaran dentro de una relacin de trabajo

equivalente.

Algunos acadmicos recientes (por ejemplo, Addis y Cardenil, 2006), cuando se enfrentan

a los problemas que el entrenamiento en el formato de un manual puede asfixiar la creatividad y la

individualidad de los terapeutas, han argumentado que los CTS no estn diseados para restringir

la flexibilidad ni la creatividad personal de los terapeutas (p. 151). Pero, de hecho, esta afirmacin

es diametralmente opuesta al paradigma bsico de los RCT. La fortaleza de los diseos RCT es

que controlan o eliminan las variaciones de todas las variables conocidas que no son partes

especficas del tratamiento, e intentan programar o controlar todos los aspectos que son la parte

activa del tratamiento. La mayora de las terapias estudiadas como ETV consideran que la relacin

es un factor comn importante o un moderador, pero no un ingrediente especfico de la

intervencin. En ese grado, los estudios cientficos de esos tratamientos intentaran controlar el rol

de la relacin entrenando a todos los terapeutas para que tengan el mismo nivel de habilidad de la

relacin o eliminaran la influencia de esta variable al reducir su contribucin a cero.

Creo que los clnicos tienen una mayor apreciacin por los efectos especficos de la

relacin teraputica que los acordados por la lgica de los diseos RCT. Los clnico,

probablemente intentaran raramente asegurar que ocurre la misma relacin de trabajo con cada

paciente, o aplicar el tratamiento en la misma forma a todos ellos. De este modo, entre los clnicos,

las afirmaciones de Addis y Cardemil (2002), que la flexibilidad y la creatividad son permitidas en

los estudios clnicos controlados, sera consistente con sus propias creencias y la prctica clnica.

Sin embargo, esa flexibilidad disminuira la fortaleza de los diseos RCT y violara sus supuestos

fundamentales, que estn basados en permitir que ocurra una nica variacin sistemtica

permitida en la variable independiente (tratamiento), mientras se controlan todas las dems al

mantenerlas en un nivel constante. Si se fomentara esa flexibilidad, se perdera el poder de los

RCT. Es difcil imaginar por qu entonces los cientficos, como en realidad lo hacen, entrenaran a

los terapeutas dentro de cada tratamiento, para alcanzar un nivel elevado de confiabilidad

mientras ms elevado, mejor. Cul es nivel de confiabilidad perseguido para demostrar que todos



16

los terapeutas estn comportndose en una forma similar? Una confiabilidad ideal de 1,0 indicara

equivalencia. Para lograr este ideal, es que los cientficos entrenan y re-entrenan a los terapeutas,

y prescinden de los que se apartan del estndar. Los terapeutas particularmente creativos son

entrenados para recapturar el estndar original confiable o son eliminados del anlisis por ser no

representativos.

Desde la perspectiva de la mayora de las ramas de la psicoterapia, la calidad de la

relacin es muy considerada para establecer una plataforma comn que hace posible la aplicacin

del tratamiento real, ms que ser una parte especfica y fundamental del efecto del tratamiento.

Es decir, es estudiada despus el hecho, un procedimiento que es necesario y un reconocimiento

implcito que el entrenamiento ha fracasado en su esfuerzo para mantener a esta variable en el

mismo nivel entre los terapeutas y los pacientes. No se ha considerado seriamente la posibilidad

que diferentes pautas o relacin caracterizan a la aplicacin efectiva de procedimientos diferentes.

En la reunin de la SPR en 1986 hubo una gran resistencia a la proposicin de Klerman

que el paradigma de la investigacin fuera traducido en un modelo RCT estrecho; principalmente

debido a que limitara la psicoterapia a una evaluacin de lo que terapeuta hizo con un grupo de

pacientes diagnosticados (Klerman, 1986). Ese enfoque ignorara la compatibilidad de las

caractersticas personales e interpersonales de los terapeutas y los pacientes implicados. Ignorara

la importancia de la relacin teraputica.

A pesar de las limitaciones de los diseos RCT. Hemos aprendido algunas cosas

interesantes desde la llegada de los RCT a la psicoterapia, y esta metodologa se ha expandido

debido al movimiento por los TEV. No me estoy refiriendo aqu a la importancia y al valor de los

tratamientos que constituyen muchas listas de TEV ahora disponibles (Beutler, 2004; Beutker et al.,

2003a; Chambless y Ollendick, 2001). La evidencia citada en los prrafos anteriores no ha

demostrado el valor de esas listas para la optimizacin o el aumento de la efectividad de la

psicoterapia. La comparacin una a una de las psicoterapias diferentes sugiere que la mayora de

las terapias efectuadas bajo el formato de un manual son equivalentemente efectivas, y no son

sustancialmente diferentes de la mayora de las terapias lgicamente desarrolladas.

Creo que es ms interesante la evidencia paradojal que mientras que los tratamientos

efectuados bajo un manual obtienen resultados equivalentes, los estudios RCT nos han mostrado

que las mismas psicoterapias son infectivas e incluso dainas (Beutler, 2005; Lilienfeld, 2007;

Lilienfeld et al., 2003; Singer y Lalich, 1996). Parece ser ms fcil identificar a un mal tratamiento a

que uno bueno, y stos dan crdito al veredicto del pjaro Bobo. En estudios RCT se ha

encontrado un nmero sorprendentemente elevado de tratamientos bien conocidos que son

inefectivos o incluso dainos. Esos tratamientos incluyen a tratamientos como la Educacin y

Resistencia al consumo de drogas, Terapia de recuerdos recuperados que es usada para tratar a

vctimas femeninas de violacin, Terapia de duelo para violencia domstica, terapias Expresivo-

Experienciales, y los tratamientos ms ampliamente usados para los efectos agudos del trauma en



17

masa, Critical Incident Stress Defiebring (Lilienfeld, 2007). Cuando se comparan con el no

tratamiento o el tratamiento placebo, las revisiones de meta-anlisis de algunas intervenciones

ampliamente aceptadas obtienen ES que son negativos. Es decir, algunos de los tratamientos de

uso comn hacen que las personas empeoren, incluso cuando los efectos de los terapeutas son

reducidos al mximo posible. Es decir, el resultado promedio al recibir ese tratamiento es el

deterioro.

Si lo anterior nos dice algo, es que cuando se encuentra que algunas formas de

psicoterapia son efectivas, puede ser a pesar del tratamiento, no debido a l. El paciente, el

terapeuta, o la forma en que son apareados, pueden compensar los efectos negativos de las

tcnicas teraputicas, para facilitar el cambio. Es decir, los efectos beneficiosos del proceso

teraputico pueden surgir debido a los aspectos resilientes de los pacientes, las cualidades

teraputicas de las personas cosas que no pueden ser asignadas al azar a los tratamientos o

de intervenciones que no pueden ser entrenadas al azar. Esto me lleva al cuarto artculo de fe.

Algunas interrogantes de la investigacin no son respondidas efectivamente con los

diseos RCT, y son mejor respondidas por estudios naturalistas y cuasi-experimentales. Aunque

los resultados comparativos de los TEV han fracaso, los acadmicos que aplican los estudios RCT

a la psicoterapia continan asegurando que solamente los estudios con asignacin al azar son lo

suficientemente cientficos para suministrar evidencia creble acerca de la eficacia de la

psicoterapia (Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, muchos acadmicos de los TEV estn

comenzando a reconocer que la debilidad de los resultados puede indicar que las influencias

reales en la psicoterapia incluyen efectos que estn asociadas con variables de aspectos de la

terapia que no se distribuyen al azar, la relacin y el paciente (Castonguay y Beutler, 2006; Duncan

y Miller, 2006). Ya sea que la variable sea o no capaz de ser asignada al azar, eso no debiera

condicionar la atencin de los cientficos. En realidad, hay muchos constructos que son centrales

en las ciencias no psicolgicas que no son apropiadas o no es posible estudiarlas a travs de

asignacin al azar. La asignacin al azar no debiera ser una condicin clave para la seleccin entre

los procedimientos metodolgicos, aquellos que son apropiados y sensibles al tipo de

caractersticas que estn siendo estudiadas. Ni la teora del Big Bang ni la teora de la evolucin de

las especies han estado sujetas a estudios controlados con asignacin al azar, pero son pocos los

que dudan de su importancia. No han sido excluidos del estudio cientfico los desastres naturales,

los eventos terroristas ni el movimiento de las estrellas debido a que no pueden ser asignados al

azar-

De igual manera, la personalidad del terapeuta y de los pacientes, los valores

interpersonales, el gnero del terapeuta y del paciente, las habilidades sociales y el nivel de

vnculo, no siempre son capaces de ser asignadas al azar y, sin embargo, poseen suficiente valor

cientfico para que se les otorgue consideracin cientfica como parte de los efectos especficos de



18

la psicoterapia. La influencia de algunas de esas variables que no pueden asignarse al azar han

sido objeto de meta-anlisis, y los ES pueden ser comparados con los obtenidos de las variables

que ha estado sujetas a estudios RCT. Por ejemplo, un meta-anlisis de Beutler et al. (2003a)

revel que los factores de la relacin (d = 0,17) y las caractersticas personales y profesionales de

los terapeutas (d = 0,30) daban cuenta de significativamente ms de la varianza de resultados que

la asociada con la intervencin del modelo usado (d promedio < 0,00). Todos esos hallazgos

sugieren que muchos contribuyentes extra-intervencin a la psicoterapia son dignos de ser

incluidos dentro de nuestra definicin de psicoterapia. Contribuyen en forma slida y consistente al

resultado del tratamiento, al igual que los aspectos ms formales de las intervenciones en si

mismas. Esas observaciones subyacen a la importancia del quinto artculo de fe.

Se requiere cambiar las definiciones de psicoterapia y de prctica informada por la

investigacin [RIP] que es usada en la investigacin, para avanzar en nuestro entendimiento de su

importancia. El artculo de fe como es articulado en el encabezado, ha llevado a mis colegas y a m

a cambiar la definicin de la investigacin de psicoterapia y de RIP. La perspectiva estrecha

sostenida por la mayora de los paradigmas de la investigacin de TEV, no slo es inadecuado

cuando se estudian caractersticas, cualidades y variables que no son apropiadas o no son

capaces de ser asignadas a las personas al azar, sino que es inconsistente con la forma en que

esas variables son concebidas en el trabajo clnico. Dben ser consideradas dentro del contexto de

la psicoterapia las variables que forman parte de la persona del terapeuta, o que son capturadas

dentro de las disposiciones de respuesta del paciente, y aquellas que indican un grado de encaje

entre la terapia seleccionada y el paciente. Esas variables son, o debieran ser, centrales en el

desarrollo de tratamientos efectivos en la prctica clnica, y debiera otorgrseles igual atencin

dentro del contexto de la investigacin de la psicoterapia. Garantizan el estudio como parte de y

central a aspectos especficos del proceso psicoteraputico, no slo como correlatos interesantes

pero incidentales de lo que es una psicoterapia compuesta de procedimientos desintegrados.

De acuerdo a esto, nuestro grupo de investigacin ha redefinido a la psicoterapia con

propsitos de la investigacin para ser ms consistente con las definiciones operacionalizadas

dentro de la prctica clnica. Creemos que separar a la persona del terapeuta de los actos de la

psicoterapia en la forma sugerida por la metfora de los medicamentos propuesta por Klerman

es insoportable en la investigacin de la psicoterapia. Si, como hemos propuesto, esos aspectos

del carcter, preferencia, encaje, y expectacin, contribuyen en forma ms consistente y fortalecen

el poder predictivo en la evaluacin de resultados, ms que los aspectos tcnicos de las

intervenciones, entonces aquellos son el tratamiento.

Especficamente, definimos a la psicoterapia, tanto en las aplicaciones clnicas como de la

investigacin, como sigue: El manejo teraputico, control y adaptacin de los factores del paciente,



19

factores del terapeuta, factores de la relacin, y factores tcnicos que estn asociados con

beneficios y cambio til.

Cambiar las definiciones desde los constructos derivados de las teoras de la

psicopatologa y la psicoterapia, a la integracin del paciente, al terapeuta, a la intervencin y a los

componentes de la relacin, lleva a un matrimonio entre mtodos de tratamiento (Nathan y

Gorman, 2002); predictores participantes, y relaciones con apoyo emprico (Norcross, 2002).

Concomitantemente, el cambio en la forma que la psicoterapia y la evidencia de la investigacin es

definida nos aparta de apoyarnos en un rango estrecho de mtodos por medio de los cuales

extraer la verdad y un rango estrecho similar de modelos y pacientes (por ejemplo, RCT), a la

investigacin de uno o ms principios informados por la investigacin de la terapia efectiva (Beutler

et al., 2000; Castonguay y Beutler, 2006). Tambin movilizar al campo para analizar el rol de

dinmicas dimensionales e interacciones entre actividades del terapeuta, pacientes y

caractersticas del problema (severidad, personalidad, etc.) y terapeutas, en lugar de mantener una

visin esttica y categrica del proceso que actualmente domina al campo.

Para ilustrar las diferencias que seran invocadas al ampliar esas definiciones de

psicoterapia y de RIP, la siguiente seccin de este artculo resumir en forma breve cuatro

estudios, los que espero ilustrarn cmo un rango amplio de mtodos cientficos, controlado, cuasi-

experimental y naturalista, pueden ser aplicados como un programa coordinado de investigacin

cuyo resultado converge en hallazgos importantes. Aunque algunos de los resultados son

interesantes, estoy presentado esos estudios con un propsito ms amplio. Es decir, ellos

ejemplifican la interdigitacin del uso de mtodos cientficos mltiples con el propsito de de

analizar las interacciones entre muchas variables complejas. Son estudios que mis colegas,

estudiantes y yo hemos dirigido. Los ofrezco aqu, en lugar de ejemplos de otras investigaciones,

por dos razones: (a) estoy ntimamente familiarizado con cada uno de los estudios, y (b) no he

encontrado ejemplos de otros estudios que hayan utilizado en forma sistemtica un conjunto de

mtodos controlados y naturalistas en una secuencia convergente.

El primer estudio a ser reportado fue un estudio prospectivo, cuasi-RCT, que us datos

archivados para identificar y luego validar en forma cruzada los principios del cambio estratgico y

los mtodos de medicin de variables importantes (Beutler et al., 2000). El segundo estudio

(Beutler et al., 2003b) ilustra la combinacin de un RCT y un anlisis de regresin que ilustra

algunas de las fortalezas de esos mtodos cuando se usan juntos para enfocarse en la interaccin

entre el terapeuta, intervencin, relacin y encaje del tratamiento y el paciente. El tercer estudio

(B.E. Johannsen y L.E- Beutler, datos no publicados) fue un estudio intercultural que busc validar

dos principios bsicos del cambio que haba sido identificado en los dos primeros estudios. Se

utiliz un diseo cuasi-experimental para inspeccionar el encaje de la terapia y los factores del

paciente. Y en el cuarto estudio (S. Kimpara, L. Henderson y L.E. Beutler, datos no publicados) fue



20

una validacin cruzada naturalista de la aplicabilidad clnica de dos principios de tratamiento que

haban sido identificados en las primeras investigaciones.

En conjunto, esos estudios suministran una estimacin ES razonable de las ganancias en

los ES que estn asociados con la integracin de dominios de mltiples variables y una definicin

amplia de la psicoterapia. Esos estudios ilustran la aplicacin de elementos mltiples de diseo

para obtener un panorama ms amplio de a terapia ptima, que la que es posible al usar slo una

metodologa RCT.

Estudio 1: Beutler et al. (2000) emprendieron un estudio cuasi-RCT de tres fases de

variables que predicen y determinan la efectividad de la psicoterapia. El estudio comenz con una

exhaustiva revisin de ms de 2.000 estudios de resultados para definir y validar despus el rol de

las caractersticas del paciente y el terapeuta, el encaje del tratamiento con el paciente, y la

relacin teraputica que est asociada con los resultados. Esta revisin tambin suministr los

datos por medio de los cuales extraer los hallazgos existentes de 15 principios hipotticos que

describen la relacin entre esas variables y los resultados.

La primera fase del estudio identific al paciente y a las cualidades del tratamiento que

haban sido asociadas directamente con los resultados, as como tambin con aquellos que

constituyeron dadas bien apareadas de paciente y tratamiento. Esta fase tambin dio como

resultado una articulacin de principios clnicamente amigables que predijeron cmo emergeran

los resultados en la medida que esas variables interactuaban entre ellas. En la segunda fase del

estudio, se desarrollaron instrumentos para medir las variables que haban sido el fundamento para

esas hiptesis estratgicas. Esos instrumentos fueron diseados para abarcar los factores del

terapeuta, las cualidades de la relacin teraputica, y las dimensiones que constituyeron un buen

tratamiento. Las cualidades del paciente fueron cubiertas a travs se puntuaciones clnicas

independientes; aspectos de las intervenciones que fueron asociadas con buenos resultados

fueron evaluadas por medio de puntuaciones de clnicos experimentados y entrenados; y aspectos

del buen encaje entre el paciente y el tratamiento fueron medidos por medio de la combinacin de

dos conjuntos de puntuaciones que representaron las caractersticas del paciente y del tratamiento.

La tercera fase del estudio suministr una puesta a prueba directa de las hiptesis

estratgicas por medio de la utilizacin de un conjunto de datos archivados de 289 sujetos. Los

participantes representaban el espectro depresivo y trastorno de abuso de sustancias, y fueron

extrados de cuatro muestras diferentes RCT y de una muestra de tratamiento naturalista. Los

tratamientos utilizados fueron siete modelos de tratamiento en formato de un manual, un

tratamiento farmacolgico en formato de un manual, y una condicin de tratamiento usual (TAU).

Todos los pacientes haban sido asignados al azar a uno del subconjunto de los tratamientos, y

dentro de cada grupo, los terapeutas fueron entrenados para usar uno de los manuales de terapia

y haban sido asignados al azar a la intervencin. Los datos de los pacientes que ingresaron a este

estudio fueron derivados de las mediciones desarrolladas en la segunda fase del estudio, y fueron



21

completados despus que clnicos (con grado acadmico de PhD) hubieron escuchado las

grabaciones al ingreso y revisaron las mediciones de personalidad y sintomatologa pre-asignadas

realizadas al ingreso. Los procedimientos teraputicos usados, la calidad de la relacin de trabajo,

y el encaje del paciente y el tratamiento fueron extrados de puntuaciones de la primera y la ltima

sesin de psicoterapia, por medio de las mediciones del proceso de la terapia desarrolladas en la

fase dos. Los resultados fueron evaluados a travs de medidas estndar de bienestar psicolgico

(depresin y ansiedad) tomadas antes y despus de la terapia. Las puntuaciones de las

actividades de la terapia y el encaje de la terapia a las caractersticas del paciente, fueron

aplicadas a los pacientes en los nueve tratamientos distintos por personas entrenadas, y se

ocultaron las puntuaciones para asegurar que todas las mediciones fueran independientes y

uniformes.

Los datos fueron analizados por medio de una serie de modelos de ecuaciones

estructurales con anlisis post hoc de relaciones especficas. Los resultados dieron apoyo a 13 de

las 15 hiptesis originales. Las 13 hiptesis fueron reencuadradas para asumir la forma de

principios estratgicos que pudieran ser usados para informar y guiar al terapeuta y prestar

asistencia al desarrollo de un plan estratgico para el tratamiento. Se derivaron cinco principios

adicionales de un anlisis de consenso de las puntuaciones de los clnicos para el tratamiento con

pacientes peligrosos y se aadieron al total. De este modo, se extrajeron 18 principios gua,

representando en forma diversa sugerencias acerca de la relacin teraputica, asignacin de un

contexto para la terapia (intensidad del tratamiento, local, modo y formato), implementacin de

clases comunes de intervenciones (intervenciones directivas y de insight, y procedimientos de

regulacin emocional), y adaptacin de las intervenciones para acomodarse a los aspectos

moderadores de la personalidad del paciente.

Especficamente, los hallazgos determinaron que algunos aspectos del tratamiento estaban

directamente relacionados a los resultados de los pacientes, y que servan como indicadores

directos del pronstico. En forma similar, algunas variables del paciente sirvieron como

moderadores del resultado, y se encontr que indicaban el encaje del tratamiento y del paciente.

Por ejemplo, se encontr que factores del paciente como discapacidad funcional, estilos de

afrontamiento, niveles de rasgos como la resistencia al cambio, y el nivel de ansiedad,

moderaban las caractersticas del tratamiento correspondiente (por ejemplo, intensidad del

tratamiento, foco insight-conductual, directividad del terapeuta, y uso de la confrontacin

emocional), y que haban sido identificados en la revisin de la literatura.

Muy importantemente, este estudio ejemplific la aplicacin de los hallazgos presentes en

la literatura para la extraccin de nuevos datos de conjunto de datos para probar predictores y

hacer coincidir el tratamiento y los factores del cliente. Se combin el diseo RCT y el diseo

naturalista, y ese proceso aport algunas ideas acerca de las cualidades mltiples e interactuantes

que afectan al resultado. Al observar de cerca, emergieron en esas variables los modelos



22

teraputicos, los procedimientos teraputicos, las caractersticas del paciente, el contexto de la

terapia, los factores de la relacin.

Estudio 2: Beutler et al. (2003b) estudiaron en un diseo RCT a 40 pacientes con

comorbilidad de depresin y abuso de sustancias. Los pacientes fueron asignados al azar a uno de

tres modelos de terapia, incluyendo una terapia prescriptiva (Beutler y Harwood, 2000), que estaba

basada en 10 de los 18 principios derivados del Estudio 1. Los tratamientos incluyeron una

intervencin cognitiva conductual estandarizada (Wright, Beck, Newman y Liese, 1993), y una

intervencin narrativa (Moreira, Beutler y Goncalves, 2003) sumada al procedimiento prescriptivo.

Los pacientes, los tratamientos y los terapeutas (en cada tratamiento) fueron asignados al azar a

uno u otro tratamiento, y se construyeron cuatro dimensiones de aparejamiento paciente-terapia,

derivados del estudio anterior. Los anlisis se realizaron en dos fases: (a) anlisis del modelo de

tratamiento y (b) anlisis del paciente, terapia, relacin y compatibilidad del tratamiento. El primer

anlisis estuvo basado en el anlisis de la varianza de los procedimientos, y el segundo us

modelos de regresin lineal. Aunque los tres modelos de terapia estudiados fueron relativamente

equivalentes en eficacia, el paciente, el tratamiento, la relacin y el encaje del tratamiento

contribuyeron a la varianza independiente de los beneficios obtenidos. El encaje del tratamiento al

paciente fue el que dio cuenta del mayor grado de cambio a largo plazo, mientras que las tcnicas

predijeron el fin del estatus de tratamiento, pero tendieron a perder sus efectos en un perodo de

tiempo relativamente breve.

Este estudio demuestra el valor de estudiar las interacciones complejas entre factores de

diferentes dominios. Cuando se consider solamente el comportamiento de los terapeutas, los tres

modelos de terapia produjeron resultados similares. Sin embargo, cuando los factores

terapia/terapeuta (d = 0,20), factores del paciente (d = 0,40), factores de la relacin (d = 0,40), y

factores del encaje del tratamiento (d = 1,40) fueron incluidos dentro de la definicin de los

tratamientos y fueron analizados como interaccin y variables moderadoras, se observaron efectos

slidos, especialmente cuando se consider la compatibilidad entre las caractersticas del paciente

y la naturaleza del tratamiento. El encaje del tratamiento al paciente en particular dio cuenta de los

efectos ms slidos en los resultados en todas las clases de variables en un ao despus del

tratamiento.

Estudio 3: B.E. Johannsen y L.E. Bleuter (datos no publicados) aplicaron un diseo

naturalista a una muestra de 92 pacientes ambulatorios que fueron vistos en Estados Unidos o en

Argentina. Todos los pacientes fueron asignados a terapeutas y el nivel del tratamiento encajaba

con el terapeuta por medio de procedimientos al azar. Todos los resultados fueron evaluados por

medio de mediciones pre y post estandarizadas. Los pacientes fueron seguidos durante tres

meses, hasta que terminaron el tratamiento. Los anlisis del aparejamiento de dos dimensiones

paciente-terapeuta se efectuaron en forma separada. El encaje entre el estilo de afrontamiento y el

uso del terapeuta de intervenciones centradas en los sntomas (entre los pacientes con estilos de



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afrontamiento externos) o insight (entre los pacientes con estilos de afrontamiento

internalizadores), estuvieron slidamente relacionados con los resultados, en ambos grupos

culturales. A mayor aparejamiento, mejores resultados (d = 0,61).

El encaje estratgico entre el nivel de rasgos del paciente como resistencia y el uso del

terapeuta de procedimientos directivos (para pacientes no resistentes) o no directivos (para

pacientes resistentes) estuvieron relacionados con los resultados en los pacientes argentinos, pero

no entre los pacientes estadounidenses. El tamao del efecto (ES) total fue d = 0,83. Sin embargo,

la muestra estadounidense no mostr un efecto slido del encaje del tratamiento en esta

dimensin. Siguiendo las sugerencias descubiertas en los estudios anteriores, el rol del nivel de

discapacidad fue evaluado como un moderador adicional de los resultados. Especficamente, se

encontr slo una relacin entre los pacientes que fueron evaluados como moderadamente

ansiosos y discapacitados.

Este estudio confirm que las variables de los terapeutas sirven como indicadores

diferenciales para modificar los aspectos de la psicoterapia para lograr un encaje compatible

entre las muestras argentina y estadounidense. Si se hubiese realizado solamente un nico

anlisis tpico RCT en esos pacientes, con o sin anlisis post hoc de los factores de la relacin, no

se habran descubierto los efectos de los procedimientos teraputicos ni los efectos moderadores

de los factores del paciente. Al usar un definicin amplia e inclusiva de psicoterapia, se sugiri un

anlisis ms complejo, y se revelaron ms detalles acerca de la optimizacin de los efectos de la

psicoterapia.

Estudio 4: Este es un ejemplo de un estudio de confirmacin, en el cual los mtodos de

tratamiento, el encaje del tratamiento, y la utilidad clnica fueron encontrados en una investigacin

naturalista reciente de un grupo homogneo de individuos tmidos (evitativos e internalizantes). En

este estudio (S. Kimpara, L. Henderson y L.E. Beutler, datos no publicados), se desarroll un

protocolo de tratamiento estructurado, y fue individualizado segn la teora y la prctica clnica para

trabajar con individuos tmidos y evitativos. El tratamiento comenz con ocho semanas centradas

en los sntomas, terapia cognitiva, y despus fue seguido entre 12 a 24 semanas por psicoterapia

psicodinmica.

La estructura de la terapia usada en este estudio correspondi a dos principios predictivos

que haban sido extrados de los resultados del Estudio 1, y que haban sido colocados a prueba

en los Estudios 2 y 3. Especficamente, esos estudios sugirieron que un tratamiento ptimo para

los individuos internalizadores (por ejemplo, evitativos) consistira en una primera fase orientada a

los sntomas, seguida de una fase orientada al insight y con una duracin ms incierta. La

disponibilidad del tratamiento que sigui este modelo suministr un experimento natural y una

oportunidad para colocar a prueba esos principios. Se esperaba que los pacientes tmidos

(evitativos e internalizadores) se beneficiaran con un tratamiento como una funcin de cun cerca

los terapeutas seguan las dos fases del tratamiento.



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Un anlisis de regresin mltiple y de una curva de crecimiento de esos datos revelaron

que, como se esperaba, el beneficio del tratamiento estuviera relacionado con la adherencia y la

dominancia de las tendencias de internalizacin del paciente (d = 0,76). El uso de un experimento

natural para confirmar hallazgos previamente observados sin diseos ms controlados confirmaron

la utilidad de emplear mtodos de investigacin mltiples y flexibles para clarificar la relacin entre

variables que constituyen una visin amplia e inclusiva de la psicoterapia.

La convergencia de los hallazgos es notable entre estos cuatro estudios, cada uno de los

cuales utiliz mtodos de investigacin diferentes, y que estuvieron basados en muestras

diferentes y emplearon niveles diferentes de anlisis del tratamiento. Colectivamente, los

resultados confirman la validez de muchos los principios originalmente definidos en la revisin de la

literatura (Beutler et al., 2000). Sin embargo, en cada caso el anlisis directo de las terapias no

entreg informacin sin considerar el rol del paciente, la intervencin y los factores de la relacin.

Solamente cuando se incorpor la mezcla de esas variables dentro de la definicin de

psicoterapia, pudo verse el camino hacia un tratamiento ptimo.

CONCLUSIONES En este artculo he ofrecido la tesis que la forma en que la psicoterapia es estudiada y

definida en la investigacin TEV contempornea, es innecesariamente estrecha y puede, de hecho,

impedir la bsqueda de efectos clnicos ptimos. Esta debilidad en las prcticas de la investigacin

contempornea puede haber llevado a sobre estimar y sobre vender el grado de nuestro

conocimiento respecto a la efectividad de la psicoterapia.

Al basarse en una metodologa nica estudios con asignacin al azar los resultados de

la investigacin no han logrado dar cuenta del grado del impacto que es efectuado por la

psicoterapia. Los cientficos que consideran que un mtodo es el estndar dorado pueden

contribuir inadvertidamente a la sobre simplificacin de los hallazgos de la psicoterapia, al ignorar y

devaluar el rol que tienen las variables y factores que los clnicos ha reconocido hace mucho

tiempo como importantes para los resultados as como tambin para los procedimientos que son

usados. Al ignorar el rol de los factores no-diagnsticos o extra-diagnsticos, los factores de la

relacin, y cmo los tratamientos podran encajar con la experiencia y los problemas de los

pacientes, los movimientos RIP y TEV pueden haber asegurado que los hallazgos de la

investigacin son dbiles y menos que tiles para la prctica clnica.

En base a un nmero manejable de estudios que se han centrado en evaluar el nivel del

aparejamiento entre el tratamiento definido por la investigacin y las caractersticas del paciente,

mis estudiantes, mis colegas y yo (Beutler et al., 2003a,b; Johannsen y Beutler, datos no

publicados; Satoko, Henderson y Beutler, en preparacin) han encontrado ES de uniformemente

moderados a grandes (desde d = 0,30 a 0,91) que se asocian con las variables de la terapia. Esos

hallazgos confirman que la investigacin de la psicoterapia hara bien en mantener una visin



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flexible de los procesos teraputicos; una mirada que vaya ms all de lo que el terapeuta hace,

para incluir cundo y cmo lo hace.

En este estudio, he identificado cinco artculos de fe que creo apoyan la conclusin que la

psicoterapia, en la investigacin como en la prctica, es un proceso que incluye todas las variables

dentro de la red de sistemas que existen y que podemos usar para facilitar ganancias y beneficios.

A su vez, la prctica informada por la investigacin, como se argumenta, debe ser ms que la

prctica informada por RCT, y debe extraer hallazgos con todos los mtodos cientficos relevantes,

confiables y sistemticos, en un entendimiento amplio de los efectos del tratamiento. A travs de

ejemplos de investigacin de estudios de psicoterapia que integran mtodos mltiples de

investigacin y estadstica, he intentado preparar el terreno para un discurso entre los cientficos

bien informados y los practicantes acerca de la naturaleza del conocimiento en esta rea. Es mi

esperanza que este discurso se expandir y extender el rol de la ciencia en la prctica clnica, en

formas que harn avanzar nuestro conocimiento y la prctica psicoteraputica.

Nota 1 de los Editores: Se han omitido las referencias bibliogrficas debido a la extensin de este artculo.

Nota 2 de los Editores: Se sugiere la lectura del siguiente texto de Beutler para una descripcin de los

principios derivados de su investigacin:

Beutler, L.; Moleiro, C. y Penela, V. (2004) Hallazgos de la investigacin: Qu funciona en psicoterapia? En

H. Fernndez-Alvarez y R. Opazo (Comp.) La integracin en psicoterapia. Manual Prctico. Ed. Paids,

Barcelona, p. 69-104



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CCaarrttaass aall EEddiittoorr

Sres. Editores: Que sigan siendo productivos en conocimiento y generosos al compartirlo. Los mejores deseos y gratitud desde el Maule. [email protected]

Sres. Editores Como siempre, gracias por enviarme Hipnpolis, me es muy til para compartir con colegas. [email protected]

Sres. Editores Junto con felicitarlos por el noveno ao que cumple su Journal y animndoles a cumplir muchos ms, aprovecho para enviarles la direccin para descargar un artculo de C. Beels en la ltima Family Process, quien ha sido traducido por Uds. hace poco, y que da cuenta de la primera historia de "EL" Journal de terapia familiar que por este tiempo est cumpliendo 50 aos. Adems les comento que existe un link para tener acceso gratuito por 30 das para descargar todos los artculos de la revista. Oportunidad que creo no se debe desaprovechar. http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1545-5300/homepage/30_day_trial_to_family_process.htm Saludos y nos vemos en lo de Miller Mauricio Cuevas [email protected]

Seores Editores Con respecto al seminario de Scott Miller. En particular me parece muy interesante (yo ya estoy inscrito). Para m es muy relevante ya que las temticas que me tocan abordar aqu en el Centro de Atencin a la Familia, tiene que ver principalmente con hombres que han ejercido la violencia en contra de sus parejas y naturalmente como vienen derivados desde el tribunal, o no hay un reconocimiento de la situacin y cuando la hay se tiende a minimizar lo ocurrido, o no existe una motivacin para el cambio. Por otro lado, me interesa para el trabajo con personas con problemas de alcohol y drogas, que por lo general cuando llegan a consultar es porque vienen por la presin del med

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