Hipertensión renovascular

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR Y

NEFROPATÍA ISQUÉMICAMaría Guadalupe Chávez Torres

R3 Urología

01 de junio de 2016

DEFINICIÓN

• Hipertensión secundaria a la lesión vascular que restringe el flujo sanguíneo a uno o ambos riñones

Voiculescu A, Heusch A, Philip D, Pourhassan S, Klee D, et al. Duplex Ultrasound Findings Before and After Surgery in Children and Adolescents with Renovascular Hypertension. Ultrasound Med Biol. 21014; 40:2786-2793

INTRODUCCIÓN

• Oclusión arterial renal Isquemia Hipertensión renovascular• Forma más común de hipertensión secundaria• Nefropatía isquémica Enfermedad renal terminal• Causa de falla renal en 5 – 15% de mayores de 50 años• Enfermedad renal terminal: 10-20%

Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition, 2016.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

• Hipertensión moderada a severa• 10-45% de los casos: hipertensión maligna o acelerada• Causas más frecuentes: • Enfermedad ateroesclerótica: >40 años, hombres, tercio proximal de

arteria• Displasia fibromuscular: Mujeres jóvenes, usualmente bilateral,

segmentos distales


• Signos de alarma:• Hipertensión severa o refractaria, con retinopatía grado III o IV• Inicio abrupto de hipertensión moderada o severa en normotenso o controlado• Hipertensión antes de los 20 o después de los 50 años• Deterioro inexplicado de función renal + IECA´s y ARA´s.• Aumento paradójico de la hipertensión con uso de diuréticos• Episodios recurrentes de falla cardiaca (edema pulmonar “flash”)• Presencia de un soplo abdominal sistólico-diastólico irradiado a ambos flancos• Presencia de enfermedad vascular difusa


EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Hipertensión arterial de origen renovascular potencialmente

tratable: Síndrome de Pickering

• Descrito por primera vez en 1988• “Flash” edema pulmonar de instauración súbita y recurrente• Pacientes con enfermedad renovascular bilateral o unilateral

en monorreno• Revascularización renal: tx de elección

Faur D, Torguet P, Martín N, Calabia J, García I, Guasch B. Síndrome de Pickering: estenosis de arteria renal y flash pulmonar. Hipertens riesgo vasc. 2011;28: 154-156

FISIOPATOLOGÍA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

• El riñón afectado aumenta secreción de renina en el aparato yuxtaglomerular• Aumento de Angiotensina II: vasoconstricción periférica: hipertensión• Angiotensina II estimula aldosterona y retención de Na• Riñón contralateral excreta el exceso de Na y agua


• Riñón único:• No hay riñón contralateral : no diuresis ni natriuresis• Expansión de volumen: supresión de renina feed back


FISIOPATOLOGÍA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

FISIOPATOLOGÍA NEFROPATÍA ISQUÉMICA

• Hipertensión + cambios hemodinámicos significativos : Nefropatía isquémica• Disminución de la filtración glomerular con cambios histológicos como

cicatrices, fibrosis y lesión tubular.• El daño no sólo por la disminución de flujo sanguíneo• <10% del oxígeno circulante se requiere para el metabolismo renal • Autorregulación renal Filtrado glomerular adecuado


• Estenosis crítica: 70-80%• Presión de perfusión <70-80 mmHg• Poca capacidad renal de autorregulación• Circulación renal colateral• Parénquima renal: esclerosis vascular, cristales de colesterol,

atrofia tubular, fibrosis intersticial, glomeruloesclerosis focal o global





Fibro

sis re

nal

prog

resiv

a

Activación celular y fase

de lesiónSeñalización fibrogénica

Fase fibrogénica

Fase destructiva



Estenosis arterial

Citocinas proinflamatoria

s

Activación SRAA

Angiotensina II

Péptido profibrogénico

TGF-B

Enzimas de degradación de

matriz

Fibroblastos en miofibroblastos

Células tubulares en

miofibroblastos

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

• Mayor sensibilidad y especificidad:• Angiografía por resonancia• TAC helicoidal• USG dúplex doppler



ANGIORRESONANCIA

ANGIOTAC USG DUPLEX DOPPLER

ANGIOGRAFÍA

Puede determinar flujo sanguíneo y filtración glomerular

Sensibilidad 98% y especificidad 94%

Información anatómica y funcional

Gold standard

Sensibilidad 100% y especificidad 71%-96%

Detecta >50% lesiones arteria renal

Sensibilidad aumentada con uso de IECA´s

Alta sospecha de lesión, cuando intervención contemplada

Regiones arteria distal, intrarrenal y arterias accesorias pueden perderse

S y E disminuyen en IR

Al medir índice de resistencia:• Alteraciones

estructurales• Arterias distales

pequeñas• Predice la mejoría

en TA

• Angiografía usando dióxido de carbono en lugar de radiocontraste provee imágenes similares

Precaución en función renal disminuida (<30ml/min)

Aumento de nefrotoxicidad (uso limitado en IR)

Puede usarse en IR

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

[1-(velocidad diastólica final/velocidad sistólica máxima)]x 100

PATOLOGÍA• Aterosclerosis 70% de todas las lesiones

renales arteriales• Entre 40 y 70 años• Tercio proximal de la arteria afectado (70-

80% de casos placa aórtica)• 30% estrechamiento distal de 1-3 cm


Estenosis 75-99%Estenosis total en 13 meses

Estenosis <50%Estenosis total 59 meses

Estenosis de 50-75%

Estenosis total en 23 meses

• Síntomas comunes:• Hipertensión, cefalea, tinitus pulsátil.• Eventos vasculares: EVC transitorio 19.2%, disecciones

arteriales 19.7%, aneurismas 17%• 4 tipos de displasia fibrosa:


PATOLOGÍA

Fibroplasia medial

30%Perimedia

l 5%Íntima

5%

Hiperplasia

medial2-3%


PATOLOGÍA

DISPLASIA

FIBROSA

Fibroplasia medial

Casi exclusivo de mujeres 25-

50 añosArrosariado en

angiografíaMitad distal,

bilateral

Fibroplasia perimedial

Mujeres 5-15 años

A la mitad de la arteria

Fibroplasia íntima

En 10% (niños y adulto joven)

Disrupciones en lámina

interna con disección

Arteria proximal

Hiperplasia medial

Rara, angiográficam

ente casi indistinguible

IMÁGENES


SIGNIFICADO FISIOLÓGICO

• Hipertensión renovascular: lesión > 70% en 1 o ambas arterias• Radio de renina en vena renal >1.5 (lesión/no lesión)=

hipertensión secundaria a renina


MANEJO MÉDICO

• Control de TA en >90%• Múltiples antihipertensivos• IECA´s y ARA II• IECA´s: control 80% IECA´s + diurético: control 90%

• 40-60% progresión a los 7 años de enf. aterosclerótica


• Antihipertensivos= reducción crítica TA = isquemia renal• Atrofia tubular, fibrosis intersticial, glomeruloesclerosis, pérdida

funcional progresiva del riñón afectado• Monitoreo: Cr, Filtrado glomerular, tamaño renal, flujo

cortical.


MANEJO MÉDICO

ANGIOPLASTIA Y COLOCACIÓN DE STENTS

• Angioplastia arterial renal transluminal percutánea (PTRA)• Dilatación arterial mediante catéter con balón• Lesiones <10mm , no inclusión del ostium• PTRA exitosa: mejoría de TA a las 4-6 hrs• Indicaciones: HTA recién diagnosticada, pobremente controlada con

medicamento, intolerantes al medicamento y en evidencia de nefropatía isquémica


• PTRA• Menos costo que cirugía• Menos invasiva• Menor morbilidad• Éxito 87-100% con disminución de TA en 90%• Re-estenosis 27% (vigilancia con Duplex)• Mejoría de TA: • 86% lesiones unilaterales fuera de ostium 46% unilateral en ostium



• En estenosis bilateral PTRA:• No exitosa 60% Mejoría TA 43% Cura hipertensión 8%

• La colocación de stents exitosa en casi 100%• Re-estenosis 15-25% (5 meses)

• PTRA vs PTRA + Stent: 88% éxito vs 57%• No mejoría significativa de TA entre los 2 grupos



• 140 pacientes con estenosis del ostium >50%• Aleatorizados a Stent + fármaco vs Fármaco solo• Sin diferencia en control de TA


Bax L, Mali W, Buskens E, Koomans H, Beutler J, Braam B, et al. The benefir of Stent placement.and blood pressure and lipid-lowering for the prevention of preogression of renal dysfunction caused by Atherosclerotic ostial stenosis of the Renal artery. The STAR-study: rationale and study design. J Nephrol. 2003;16:807-12


• PTRA opción razonable en :• Pacientes con estenosis hemodinámicamente significativa,

hipertensión acelerada o maligna• Hipertensión con riñón inexplicablemente disminuido de tamaño

unilateral• Hipertensión + intolerancia a medicamentos• Indicación de stent para lesiones del ostium

Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition, 2016.Rundback J, Dacks D, Kent C, Cooper C, Jones D, Murphy T, et al. Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials. AHA Guidelines. 2002;

106:1572-1585


• En pacientes con estenosis aterosclerótica = nefropatía isquémica:• 25ml/min en angiografía• Disminución de FG 8ml/min/año

• Circulación renal colateral suficiente• Mortalidad >50% a 3 años• Sobrevida a 5 y 10 años: 18 y 5%


ANGIOPLASTIA Y COLOCACIÓN DE STENTS PARA PRESERVAR LA

FUNCIÓN RENAL

• Estenosis aterosclerótica del ostium 80-85%: PTRA sin stent menos eficaz• Estabilización de la función renal 30-50%• Mayor éxito en : Cr 1.5-2 mg/dl



FUNCIÓN RENAL

• Previo a revascularización:• Sistema colector visible en pielografía IV• Longitud renal >9cm• Evidencia de circulación colateral• Demostración de glomérulos viables en una biopsia



FUNCIÓN RENAL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ESTENOSIS

• Reimplantación de arteria renal, reconstrucción con injertos autólogos o sintéticos, nefrectomía, etc.• Estenosis + aneurisma o enfermedad oclusiva aórtica• Macroaneurismas de arteria renal• Lesión del ostium >10mm

Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. Peters. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition, 2016.Voiculescu A, Heusch A, Philip D, Pourhassan S, Klee D, et al. Duplex Ultrasound Findings Before and After Surgery in Children and Adolescents with Renovascular

Hypertension. Ultrasound Med Biol. 21014; 40:2786-2793

• Mejor resultado de revascularización quirúrgica:• Riñón >8cm• Llenado retrógrado de arteria renal distal pro circulación colateral• Permeabilidad de arteria distal• Glomeruloesclerosis mínima y túbulos bien preservados en biopsia



• Pacientes con comorbilidades para tratamiento quirúrgico:• Angina 29.9%• IAM previo 27%• ICC: 23.7%• Enfermedad cerebrovascular: 24.8%• DM 18.1%• Claudicación 56.4%




Aterosclerosis

Intento de medicamento

Éxito en control de TA y función renal estable

Observación

Control no exitoso y

deterioro renal

Angiografía con PTRA y stent

Exitoso

Observación

No exitoso

Intervención quirúrgica

Displasia fibromusc

ular

Sin estenosis

en colateral

PTRA

Exitosa

Observación

No exitosa

Con estenosis

en colateral

Cirugía

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR Y

NEFROPATÍA ISQUÉMICAMaría Guadalupe Chávez Torres

R3 Urología

01 de junio de 2016

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