Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua.Facultad de Ciencias Medicas.

Hospital Amistad Japón Nicaragua

Internado Rotatorio.Ginecobstetricia.

Bosco Emanuel Lazo PovedaMedico Interno

• Náuseas y vómitos del embarazo (NVE) es una condición que ocurre en

hasta el 50-90% de las gestantes.

• Los síntomas se inician en semana 4 a 9, con un pico alrededor de la

semana 7 a 12 y hundimiento en semana 16.

• Las NVE usualmente aparecen antes de la semana 10.

• 15-20% pueden prolongarse hasta el 3ºT.

• 5% pueden presentarlo hasta el parto.

• Si aparece luego de la semana 10, se debe sospechar otras condiciones

médicas.

Gadsby R, AM-Barnie Adshead, Jagger C. Br J Gen Pract. 1993; 43 . (371) :245-248 Gerson A, C Maltepe, Boskovic R, Koren G. Fam Physician. 2007; 53 (12) :2109-2111.Ebrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8.

Introducción

Definiciones.• Vómitos persistentes en ausencia de otras patologías

que los expliquen con pérdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).

• Presencia de más de tres vómitos por día iniciados entre las semanas 4-8 y continuando hasta la semanas 14 -16

• Persistencia de excesivos vómitos iniciados antes de la semana 23 de gestación. (The International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems)

Revista médica de Costa Rica y Centroamérica lXViii (599) 441-445 2011. Manejo de la Hiperemesis Gravídica

Factores Condicionantes de la Hiperémesis Gravídica Herencia Ambiente

Madre/Placenta/

Embrión-Feto

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

SALUD

Enfermedad

Anatómico Vascular Infección Social

Metabólico Nutricional Toxico Psicológico

1. Anatómico : Menor de 35 años , sexo fetal femenino, placenta

grande

2. Metabólico: Alta concentración de hCG, hipertiroidismo

3. Toxico : Pululantes ambientales (olores)

4. Nutricionales : Deficiencia de vitaminas, obesidad

5. Vascular : Hipertensión arterial, enfermedad vascular

6. Infeccioso: Helicobacter pilori

7. Social : Violencia domestica (abandono social), estrato bajo.

8. Psicológico : Multiparidad, depresión, ansiedad , estrés

postraumáticoEbrahimi N, Maltepe C, Einarson A. Int J Womens Health. 2010 Aug 4;2:241-8. R.Niebyl, Nausea and Vomiting in 8. Pregnancy, N ENGL J MED (2010)1544-1550.

Ocho Factores Condicionantes de la Hiperémesis Gravídica

La HG acontece generalmente en mujeres jóvenes, primíparas, estrato social bajo y con productos de género femenino. RR 1.5

El porcentaje de madres con HG es aún mayor cuando el sexo del embrión es femenino respectivamente de 55.6% en comparación al masculino de 44.4%.

En madres con el antecedente de más de 3 admisiones hospitalarias la distribución es aun mayor de 62.5% para el género femenino y 37.5 % para el masculino.

1. Vikanes Ase, MD, et al. Maternal Body 11. Composition, Smoking and Hyperemesis Gravidarum, Elsevier Inc (2010) 20 :592-598.

2. Wei-Chen Chin, et al. Total Parenteral 12. Nutrition Treatment in Diabetic pregnant woman complicated with

Hyperemesis Gravidarum, Taiwanese J. Obstetrics Gynecicology (2004) 43: 42-45.

Factores de Riesgo

•Niveles elevados de HCG

•Hipersensibilidad a los estrógenos previa

•Mujeres que experimentan Nauseas y vómitos frente a:

“⇒ motion sickness”

⇒Migraña

⇒Determinados sabores u olores

La edad materna avanzada (>35a), la anosmia y el tabaquismo serían factores protectores

Fisiopatología

Receptor hCG/ LH

Glucogenolisisy lipolisis

Formación de cuerpos cetónicos acidosis metabólica⇒

Deshidratación(extracelular)

Hemoconcentración

Hipo Cl-, Na+, K+

Clinica.

Vómitos incoercibles

Pérdida de peso > 5%

Signos de deshidratación e hipovolemia

Cetosis, hipokalemiay alcalosis metabólica

Neuralgias y polineuritis (Déficit de Vit. B1)

Insuficiencia hepática -Trastornos de la coagulación

P.C. Tan, R. Jacob, et al. Indicators of 7. prolonged hospital stay in hyperemesis gravidarum, International journal of Gynecology and Obstetrics(2006)93: 246-247.S. Fejzo, Borzouyeh poursharif, et al. 9. Symptoms and pregnancy Outcomes Asociated with Extreme Weight Loss among women with Hyperemesis Gravidarum, Journal of women`s heath (2009)18: 1981-1987.

5 –10 % 10 % 10 –15 %

Piel y mucosas secas•Signo del pliegue•Ojos retraídos

Anteriores más:•Caída de 10mmHgal asumir posición erecta.•Disminución de diurésis

Anteriores más:•Compromiso de la perfusión.•Alteración del estado de conciencia•Shock

Grados de deshidratación

Criterios de Internación

•Deshidratación > 5%

•⇓de peso del 5% con respecto del peso inicial

•Alteraciones hidroelectrolíticas

•Deterioro nutricional o metabólico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por + de 72 hs

1. Gastro-intestinales

• Gastroenteritis

• Gastroparesis

• Acalasia

• Enfermedad de la via biliar

• Hepatitis

• Obstruccion intestinal

• Ulcera peptica duodenal

• Gastritis por Helicobacter pilori

• Pancreatitis

• Apendicitis

2. Genito-urinario

• Pielonefritis

• Uremia

• Torsión de anexos de ovario

• Litiasis renal

• Degeneración de leiomioma

uterino

Diagnstico diferencial.

3. Neurológico

• Seudotumor cerebral

• Lesiones vestibulares

• Migraña

• Tumores del sistema

nervioso central

4. Gestacionales

• Hígado graso del embarazo

• Preeclampsia

5. Psiquiatrica

• Desorden siquiátrico

• Depresión

• Ansiedad

• Estrés postraumático

6. Tóxico

• Intolerancia o toxicidad a droga

7. Endocrinológico

• Cetoacidosis diabetica

• Hipertiroidismo

• Insuficiencia adreno-cortical

8. Ficticio

• Ganancia secundaria

Laboratorio.

• Ecografía: Confirma el embarazo, Nºde embriones, control de vitalidad fetal y descarta Enf Trfoblastica Gestacional.

• Laboratorio: hemograma, ionograma sérico, E A-B, hepatograma, densidad y ionograma urinario, perfil renal, Glicemia , TSH y T4, cetonas en orina.

• Opcionalmente: amilasemiasia se sospecha pancreatitis, marcadores virales

• Realizar ECG si se supone trastorno severos del potasio(arritmias, onda T aplanada, onda U, intervalo Q-U amplio, bloqueos)

Khadijah Ismail, et al. Review on 4. Hyperemesis Gravidarum, Best Practice and Research Clinical Gastro enterology (2007) 21: 755-769.Vikanes Ase, MD, et al. Maternal Body 11. Composition, Smoking and Hyperemesis Gravidarum, Elsevier Inc (2010) 20 :592-598.

Terapeutica.

• Suspender ingesta de alimentos• Internación en ambiente tranquilo• Administración de antieméticos

Tratamiento de la deshidratación

Debido a la suspensión de la alimentación enteral resulta esencial la hidratación parenteral.

Considerar los siguientes aspectos:

1. Necesidades basales

2. Pérdidas concurrentes

3. Déficit previo

Necesidades basales

1. Agua: 35cc/kg/día

2. Sodio: 70 mEq/día

3. Potasio: 40 –60 mEq/día

Pérdidas concurrentes

• Solución Fisiológica 400cc + 20 mEq de Cloruro de Potasio + Dextrosa 5% SSN 600cc

• Déficit previo

• Déficit de agua = 0,6 x peso (kg) x ([Na]p – 140)/140

• Déficit de Na (Na deseado –Na actual) x (Peso en Kg x 0,6) = mEq de Na a reponer

OJO max1ºdia10-12 mEq/L 2ºy 3º18 mEq/l (Mielinolisis pontina)

Déficit de potasio.

1. Depleccion leve.

2. Depleccion grave.

calculando los mEqde déficit sobre el pool corporal total de potasio. Para esto debe considerarse que el pool se calcula sobre la base de 40-60 mEq/L por kilogramo de peso.

• Reponer la mitad del déficit en 8 horas, la otra mitad en las siguientes 24 horas.

• La reposición se hace máximo a 10-20 mEq/h por vena periférica y a 20-60 mEq/h por vena central

Tto farmacologico

• Como manejo inicial la ACOG (American Collegue of

Obstetrics and Ginecology) estableció el uso de la

piridoxina (vitamina B6) a dosis de 10-25 mg cada 8

horas como tratamiento de primera línea

• Succinatode Doxilamina(Antihistamínico)

• Antieméticos (Prometazina-Metoclopramida-Ondansetron-

Proclorperazina-Droperidol+ difenhidramina

1. J. Roseboom Tessa, et al. Maternal 2. Characteristics largely explain poor pregnancy outcome after Hyperemesis Gravidarum, European Journal of Obs-tetrics and Gynecology Reproductive Biology (2011) 156: 56-59.

2. R.Niebyl, Nausea and Vomiting in 8. Pregnancy, N ENGL J MED (2010)1544-1550.

Seguimiento intrahspitalario

1. Peso diario

2. Balance hídrico (ingresos-egresos)

3. Apoyo psicológico

4. Estado circulatorio: FC y TA

5. Estado neurológico: conciencia, tono muscular y reflejos

6. Estado de hidratación: piel, mucosas, ojos, ortostatismo

7. Semiología abdominal: dolor, distensión, tránsito

8. Control de laboratorio: igual que al ingreso

24 hss/vómitos Evaluar ingesta líquida y pasar a medicación oral⇒24-48 horas de dieta líquida Dieta hepatoprotectora fraccionada⇒

Criterios de Alta

• Paciente 48 hs asintomática con dieta general• Curva de peso en ascenso

– Correcta hidratación• Normalización de ionograma y equilibrio Ac-Ba

Complicaciones.

Maternas.1. Encefalopatia de Wernicke.

triada de anormalidades oculares, confusión y ataxia de la marcha (46.9%).

2. neuropatias periféricas por deficiencia de vitaminas B6 y B12

3. síndrome de Mallory –Weiss (desgarro esofágico)

4. grados variables de insuficiencia renal aguda por causas prerrenales.

1. Siv S.N Shing, Yip Kai-Shing, et al. 10. Treatment of intractable Hyperemesis Gravidarum by Ondansetron, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology (2002) 105: 73-74.

2. M.H. Lub-Mos, E.H.M. Eurelings 6. –Bontekoe, Clinical experience with patiens suffering from hyperemesis gravidarum, Patient

Education and Couseling (1997) 31: 65-75.

Perinatales.1. Apgar 5 min < 75.0

2. Parto Pretermino < 37 semanas 3.0

3. Bajo Peso al nacer <2500g 2.8

4. Diabetes Gestacional 1.4

5. Induccion de labor de parto 1.4

6. Cesarea 1.4

J. Roseboom Tessa, et al. Maternal 2. Characteristics largely explain poor pregnancy outcome after Hyperemesis Gravidarum, European Journal of Obs-tetrics and Gynecology Reproductive Biology (2011) 156: 56-59.

Seguimiento

Control a las 48 horas• Peso• Hidratación• Estado clínico

– Tolerancia al alimento• Ampliar el régimen según tolerancia

Controles ulteriores• Se realiza similar control una semana después. De mantenerse

estable pasa nuevamente a la norma de control prenatal de su categoría de riesgo previo

La sabiduría consiste no sólo en ver lo que tienes ante ti, sino prever lo que va a venir (Terencio)