Caso Clnico

Mujer

26 aos

Consulta por cuadro de 10 das de evolucin caracterizado por vmitos de hasta 7 episodios por da, acompaado de dolor abdominal tipo clico y difuso, de predominio en epigastrio, coluria, astenia y deterioro del estado general. Refera adems amenorrea de 2 meses por lo que se solicit test de embarazo que fue positivo y se confirm por ecografa feto vital y mvil de 8.1 semanas. semanas Se interna en Clnica Mdica de nuestro hospital. Al exmen fsico se presentaba vigil, ubicada en tiempo y espacio. Ictericia. Abdomen levemente doloroso en forma difusa, sin defensa ni peritonismo, no se palpaba visceromegalia.

Caso Clnico

Mujer

26 aos

ANTECEDENTES Primigesta Medicamentos Drogas Tabaquismo Alcohol Transfusiones Cirugas

No refera

Caso Clnico

Hematocrito Leucocitos Plaquetas

37 6800 147000 85 57 0,34 137 / 3,4 460 1120 270 275 4,4 / 3 33 23% 632 3

LABORATORIO de INGRESO

Glicemia Uremia Creatinina Ionograma ASAT ALAT FA

ECOGRAFA ABDOMINAL Normal

GT Bilirrubina T / D TP TASA LDH Albumina

Caso Clnico TRATAMIENTO

Mujer

26 aos

Fludos ev. Metoclopramida ev. Vitamina K.

EVOLUCINDisminuyeron los vmitos, mejor alimentacin Present descenso de transaminasas hasta 150 y 400 de ASAT / ALAT respectivamente, descenso de bilirrubina hasta 1,7, mejora de la coagulopata con vitamina K (TP:13`` y TASA 94%). Alta hospitalaria a la semana de internacin. Control ambulatorio con resultado de serologa para Hepatitis viral.

Caso Clnico REINTERNACIN

Mujer

26 aos

Al 5 da del alta y por agravar los episodios de vmitos, disminuir el apetito, y presentar deshidratacin. Persiste con alteracin en el laboratorio heptico. Retoma tratamiento con fludos ev, metoclopramida ev, tiamina y vitamina K. Se solicitan estudios diagnsticos.

VEDA

Hernia de hiatus Esofagitis grado C Gastropata inflamatoria Reflujo biliar

Caso ClnicoHIV AgS HVB IgM / G Anticore HVC IgM HVA IgM / G VHS 1 y 2 Monotest IgM-VCA VEB IgM CMVLmpara de hendidura: normal

Mujer FAN PxE AML LKM Cupremia Cupruria Ceruloplasmina Alfa1 AT TSH

26 aos

Evaluacin por psicologa: funciones superiores normales

Caso Clnico EVOLUCIN

Mujer

26 aos

Al 7 da de la reinternacin es evaluada nuevamente por el servicio de Tocoginecologa que sugiere el diagnstico de Hiperemesis Gravdica por lo que se procede a trasladar a la paciente de sala para continuar internacin en dicho servicio. No se modific tratamiento farmacolgico. La paciente present notable mejora indicandose el alta a los 10 das de la reinternacin, mientras cursaba semana 11,5 de embarazo y totalmente asintomtica.

Caso Clnico LABORATORIO7 das 1 Internac Uremia Inograma ASAT ALAT FA GGT Bb T / D TP / TASA 57 137 / 3,4 460 1120 270 275 4,4 / 3 33 / 23% Alta 20 133 / 4,2 154 403 260 170 1,7 / 1 13 / 94% 5 das

Mujer

26 aos

10 das Alta definitiva 7 136 / 3,5 105 190 216 110 1,06 / 0,49 12,5 / 100%

Re-Internac 38 143 / 4,1 340 610 290 210 5,1 / 3,3 13,6 / 88%

Seminario Central21/03/2007

INTRODUCCIN NAUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZOAfecta el 60% a 80% de todas las embarazadas Se desarrollan entre la 4 y 10 semanas Puede extenderse hasta la semana 20, incluso todo el embarazo

La hiperemesis gravdica es una manifestacin severa de nuseas y vmitos durante el embarazo

NAUSEAS Y VMITOS EN EL EMBARAZO

DEFINICIN

Condicin de nauseas y vmitos intratables durante el embarazo lo suficientemente severos como para producir alteracin en el balance hidroelectroltico y del estado cido base, prdida de peso de ms del 5%, dficit nutricional, y frecuentemente requerir de internacin. Desarrollado durante el Desarrollado durante el 1 Trimestre del embarazo 1 Trimestre del embarazo

INCIDENCIA

No est bien documentada en la literatura Puede variar del 0,3% a 2% segn diferentes culturas

5 casos por cada 1000 embarazos de nacidos vivos

FACTORES DE RIESGO

o Mujer primigestaRIESGO

o Obesidad o Vmitos con ingesta de estrgenos previa o Sialorrea y disgeusia o Edad materna avanzada (>35 aos)

RIESGO

o Tabaquismo o Anosmia

CONDICIONES OBSTTRICAS ASOCIADASGESTA MLTIPLE ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ALTERACIN PSICOLGICA PREVIA ALTERACIONES FETALES: Hidrops Fetalis

Considerar y descartarlas !

ETIOPATOGENESIS La etiologa sigue siendo incierta Muchas teoras patognicas se estudiaron ALTERACIONES HORMONALES

ALTERACIONES PSICOLGICAS

ALTERACIONES GASTROINTEST

ETIOPATOGENESIS HORMONAL hCGTSH

Hipersecrecin de hCG Isoforma de hCG Receptores hipersensibles a la hCG

T4

VMITOS

ETIOPATOGENESIS GASTROINTESTINAL Motilidad gstrica e intestinal Vaciado gstrico lento Trnsito intestinal disminuido Infeccin por Helicobacter Pylori Mejora en casos refractarios con tratamiento para HP Aumento en la incidencia de infeccin

ETIOPATOGENESIS PSICOLGICA

Desorden de Conversin o Somatizacin

Respuesta a excesivo estrs

Susceptibilidad a ciertas sensaciones gatillo

RASGOS CLNICOS

ALTERACIONES GENERALESPrdida de peso Deshidratacin Alteraciones electrolticasAlcalosis metablica hiperclormica Hipokalemia - Hiponatremia Acidosis metablica

Cetosis - Cetonuria HiperamilasemiaGlndulas salivales (Pancreatitis?)

RASGOS CLNICOS

ALTERACIONES TIROIDEAS: Hipertiroidismo"Se asocia hasta en un 60% Aumento mnimo de T4 - T3 no elevada Cuadro atpico en ausencia de bocio y de oftalmopata Transitorio y sin evidencia de enfermedad tiroidea previa Resuelve hacia la semana 18 espontneamente Muy pocas desarrollan tirotoxicosis

RASGOS CLNICOS

ALTERACIONES HEPATICASEn relacin a la severidad de los vmitos Transaminasas hasta en un 50% Bilirrubina no > 4mg/dl ALAT > ASATNo mas de 100 Raramente >1000

Biopsia heptica NO es necesaria

CASO A B C 29 aos 30 26 Primigesta Fertilizacin In vitro Admisin: semana 13 6 Asintomtica al alta hacia la semana 19 14 18 Requiri de 1 reinternacin a la semana 17 12 3 reinternaciones

DIAGNSTICO

Es fundamentalmente clnico Diagnsticos Diferenciales

Definicin

Se realiza por exclusin

DIAGNSTICO

Evaluacin inicialSignos vitales Peso Laboratorio

Electrolitos Funcin Heptica Funcin Tiroidea Orina: cetonuria EAB

Ecografa

Gesta mltiple Hidrops fetalis Enfermedad trofoblstica gestacional

COMPLICACIONES

Maternas

ENCEFALOPATA DE WERNICKE MIELINOLISIS PONTINA SME MALLORY WEISS RUPTURA ESOFGICA NEUMOTRAX NEUMOMEDIASTINO VASOESPASMO DE ART CEREBRALES COAGULOPATA EPISTAXIS HEMORRAGIA RETINIANA RABDOMILISIS NEUROPATA PERISFRICA

COMPLICACIONES

Maternas

Triada caracterstica Por dficit de tiamina (Vit B1) Ataxia Confusin Oftalmopleja

Tratamiento:: Tratamiento Tiamina 100mg/da ev Tiamina 100mg/da ev La dextrosa aumenta La dextrosa aumenta los requerimientos de los requerimientos de tiamina !! tiamina

COMPLICACIONESDEPENDEN DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO MATERNO

Fetales

RETRASO DEL CRECIMIENTO PREMATUREZ BAJO PESO AL NACER MALFORMACIONES MUERTE FETAL

MANEJO TERAPUTICO

Los sntomas suelen desaparecer independientemente del tratamiento instaurado.

Muchos responden a la rehidratacin y reposo intestinal, seguido de dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas

La rehidratacin debe realizarse con soluciones ev, suplementado con los electrolitos y vitaminas apropiadas.

MANEJO TERAPUTICOHabitaciones cerradas, olores, estmulos visuales o emocionales. Cepillado de dientes El rpido cambio de posicin Reposo insuficiente

Evitar situaciones gatillo

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Psicoterapia Acupuntura

Jengibre Hipnosis

Cambios dietarios

La manipulacin dietaria parece ser beneficiosa para algunas mujeres Aumentar hidratos de carbono, disminuir grasas y carnes. Lquidos fros y en pequeas cantidades

MANEJO TERAPUTICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Piridoxina: (vitamina B6) 10-25 mg 3/da VO Tiamina: (Vitamina B1) 100 mg/da por 2-3 das EV

MANEJO TERAPUTICO

AntiemticosPrometazina 12,5-25 mg c/ 4 h, VO, IM Metoclopramida 5-10 mg c/ 8 h, VO, EV Ondansetron (antag 5-HT) 8 mg c/ 12 h, VO, IM Proclorperazina 5-10 mg c/ 3-4 h VO, IM La combinacin de droperidol (en infusin continua) + difenhidramina (EV en bolo) puede beneficiar a pacientes seleccionados

MANEJO TERAPUTICO

CorticoidesSe desconoce su mecanismo de accin La seguridad y eficacia son inciertas Deben ser usados como ltimo recurso Metilprednisolona 16 mg/da VO o EV c/ 8 h por 3 das Hidrocortisona seguida de prednisona Puede suspenderse bruscamente si no hay respuesta y continuar por dos semanas en mujeres con mejora clnica

Gracias por la atencin !

Hoy comienza el Otoo

FALTAN 180 DAS PARA LA PRIMAVERA !!