APLICACIONES CLINICAS DEL HIDROXIDO DE CALCIO EN LA TERAPIA ENDODONTICA Od. Simonette B. Verde S. Mencin Honorfica del Premio Dr. Pedro Henrquez, de la SVE. Caracas, 1997 INTRODUCCION El presente trabajo consiste en la revisin bibliogrfica realizada acerca de un medicamento cuyo uso es amplio en el rea endodntica: el hidrxido de calcio. El objetivo de esta monografa es mencionar los diferentes procedimientos clnicos en los cuales se utiliza al hidrxido de calcio en la terapia endodntica, y explicar los mecanismos, efectos y resultados de esas aplicaciones. A este medicamento se le atribuye gran cantidad de propiedades, que a continuacin sern citadas y que posteriormente se detallarn en el desarrollo de esta monografa. El hidrxido de calcio es considerado un agente inductor en los procedimientos de recubrimiento pulpar indirecto, de dentina reparadora, as como en el recubrimiento pulpar directo, del puente de dentina. Tambin induce el cierre apical en la apicognesis y la apicoformacin. Es un potente agente bacteriosttico y bactericida, para el control de microorganismos, cuando es usado como medicamento dentro del conducto radicular. Acta como agente catalizador en la modificacin del pH en los tejidos periapicales, para favorecer el proceso de cicatrizacin. Es un excelente agente higroscpico en el control del exudado en conductos radiculares de dientes con lesiones periapicales grandes, que permanecen hmedos persistentemente. Adems, el hidrxido de calcio acta como una barrera apical, cuando es colocado como un tapn dentro del conducto radicular, para obtener el sellado apical y permitir la obturacin convencional. En los procedimientos donde es necesaria la formacin de un tejido calcificado, tales como en las perforaciones y en las fracturas, se indica con frecuencia su uso, debido a su potencial osteognico u osteoinductor. El hidrxido de calcio en los procesos resortivos se considera un medicamento modulador de la actividad clstica, actuando en su prevencin o detencin. Asimismo, se ha usado como componente de cementos selladores empleados para la obturacin de conductos radiculares. ANTECEDENTES El primer medicamento a base de hidrxido de calcio fue introducido en odontologa por B. W. Hermann, en los aos 1920 y fue denominado Calxyl (Castagnola, 1956). Desde entonces, este material ha sido usado ampliamente en el tratamiento de las lesiones endodnticas. El uso del hidrxido de calcio en Endodoncia abarca diversas situaciones clnicas; su aplicacin se ha expandido incluso por su adicin a frmulas de muchos materiales, como bases dentinarias, agentes recubridores pulpares, materiales de obturacin temporal del conducto radicular y cementos selladores de conductos radiculares. El hidrxido de calcio es un polvo blanco, que se obtiene por calcinacin del carbonato clcico: CO3 Ca = CaO + CO2 , CaO + H2O = Ca (OH)2. Adems, este polvo granular, amorfo y fino posee marcadas propiedades bsicas, su pH es muy alcalino, aproximadamente de 12.4, lo cual le confiere propiedades bactericidas (Lasala, 1992; Mondragn 1995). Al ser aplicado sobre una pulpa vital, su accin custica provoca una zona de necrosis estril y superficial con hemlisis y coagulacin de las albminas, quedando atenuada por la formacin de una capa subyacente compacta, compuesta de carbonato de calcio, debida al CO2 de los tejidos y de protenas, producto de la estimulacin dentinaria (Lasala, 1992; Mondragn, 1995). Su densidad es de 2.1, puede disolverse ligeramente en agua y es insoluble en alcohol, con la particularidad de que al aumentar la temperatura disminuye su solubilidad (Swinyard, 1980) (citado por Alacam y col., 1990); (Mondragn, 1995).

Al combinarse con el anhdrido carbnico del aire tiene la tendencia de formar carbonato clcico de nuevo, por lo que se recomienda tener bien cerrado el recipiente que lo contiene, siendo preferible guardarlo en envases de vidrio y de color mbar. Cualquier patentado comercial es aceptable si no ha sido carbonatado (Manfredi, 1961) (citado por Lasala, 1992); (Mondragn, 1995). Dentro de la diversidad de presentaciones comerciales que contienen al hidrxido de calcio como componente bsico, podemos mencionar a los siguientes: Tubulitec (Dental therapeutics), Dycal (L D Caulk), Life (Kerr-Sybron), Reolit (Vivadent), Ultrabend VLC (Ultradent), Calxyl (Otto&Co.), Pulpdent (Pulpdent Corp.), Hypo-cal (Ellman Co.), Vitapex (Neo Dental Chemical products), UltraCal (Ultradent), Hidroxical (Productos Mrida), Calasept (Scania Dental), PulpaCal (Productos Mrida), Hidrxido de calcio E-Z (E-Z products), Sealapex (Kerr-Sybron), Calciobiotic (Hygienic), Apexit (Vivadent), Sealer 26 (Dentsply), Endoflas FS (Sanlor Laboratories), Reogan Rapid (Vivadent), Hydrocalcium (S.E.T, Marseilles), Calcicur ( VOCO). Al ser introducido el hidrxido de calcio en odontologa como un preparado comercial, se complement con algunas sustancias con la intencin de mejorar sus propiedades. Sin embargo, se prefiere su uso puro, ya que se piensa que los ingredientes de sus preparados comerciales pueden retardar el proceso de reparacin que se persigue con su aplicacin (Alacam y col., 1990; Mondragn, 1995). Existen dos tipos de preparados comerciales, fraguables de hidrxido de calcio: los hidroflicos, o sea, aquellos que se solubilizan en un medio acuoso, liberando hidrxido de calcio y los hidrofbicos (tipo parafina) que no permiten la difusin de agua en su estructura y, por lo tanto, no liberan hidrxido de calcio (Goldberg, 1981)(citado por Mondragn, 1995). Su manipulacin es sencilla, puede hacerse una pasta de la consistencia deseada, con la mezcla del polvo puro con un lquido o vehculo apropiado. Se han sugerido muchos lquidos para la mezcla con el hidrxido de calcio, para obtener la pasta, entre ellas: agua destilada, agua isotnica, solucin salina, anestsico dental (preferiblemente sin vaso constrictor), glicerina, paramonoclorofenol alcanforado, solucin Ringer, metilcelulosa, etc. (Cvek, 1972; Ingle y Taintor, 1987; Lasala, 1992; Rivera y Williams, 1994; Esberard y col., 1996 a; Fuss y col., 1996) El hidrxido de calcio es un medicamento importante en el tratamiento para la preservacin de la pulpa, tanto por su efecto bactericida, que ha sido ampliamente comprobado, como por su pH ideal (Castagnola, 1956; Ingle y Taintor, 1987; Lasala, 1992). En dientes desvitalizados se le adjudica a su uso el potencial osteognico u osteoinductor, lo que aade beneficios como la estimulacin biolgica de deposicin de tejidos duros y en su defecto, estimulacin del proceso de reparacin (Dylewski, 1971; Holland y col., 1979a). Otra ventaja adems de su fcil preparacin, es la favorable influencia sobre el ambiente local de los defectos resortivos por el cambio del pH cido a un pH alcalino, primero al detener la actividad osteoclstica y segundo por la estimulacin del proceso de reparacin de los tejidos (Tronstad y col., 1981). Aunque el hidrxido de calcio ha sido estudiado en numerosos laboratorios clnicos y experimentales, todava su mecanismo de accin se desconoce. APLICACIONES CLINICAS DEL HIDROXIDO DE CALCIO El hidrxido de Calcio en Endodoncia Preventiva Recubrimiento Pulpar Indirecto El recubrimiento pulpar indirecto segn Torneck (1991) comprende la eliminacin de la caries del piso de la cavidad sin que ocurra la exposicin clnica de la pulpa dental, tratndose la dentina, de tal modo que permita la recuperacin de la pulpa lesionada por el proceso carioso. Este procedimiento es aplicable, cuando no ha existido el antecedente de dolor espontneo intenso. En algunos procedimientos restauradores, los cortes realizados sobre los tbulos dentinarios, producen cambios muy severos sobre la pulpa dental (Torneck, 1974).

El recubrimiento pulpar indirecto consiste en hacer actuar un medicamento sobre la pulpa todava cubierta de dentina, conservndose as viva la pulpa y estimulndola para formar dentina secundaria (Castagnola, 1956). Se han empleado diversos materiales como bases cavitarias para proteger a la pulpa dental de posibles agresiones despus de realizar los procedimientos restauradores, con la finalidad de proveer una barrera contra las sustancias liberadas por los materiales restauradores, componentes acdicos de los cementos, o de los efectos deshidratantes de algunos de esos materiales. El hidrxido de calcio provee proteccin mediante sus propiedades antibacterianas y su capacidad para reducir la permeabilidad dentinaria. Lasala (1992) menciona que tanto barnices como revestimientos son usados para este procedimiento, definiendo a los barnices como soluciones de resinas naturales (copal) o sintticas (nitrocelulosa), en lquidos voltiles como la acetona, cloroformo, ter, acetato de etilo o amilo, etc., que una vez aplicados y evaporado el disolvente, dejan una capa delgada, pelcula o membrana semi-permeable, que eventualmente proteger al fondo de la cavidad dentinaria. Estos pueden aplicarse directamente en el fondo de la cavidad o sobre otras bases protectoras de eugenatos o hidrxido de calcio. Los revestimientos cavitarios (Liners) son suspensiones acuosas o de lquidos voltiles que contienen resinas naturales o sintticas, con la adicin del hidrxido de calcio o de xido de zinc, para que una vez evaporado el disolvente, quede una capa delgada o pelcula y ponga en contacto a la dentina con el hidrxido de calcio o el xido de zinc. El Hidroxiline o el Pulpdent son los ms conocidos. Hattyasi (1966) (citado por Lasala, 1992) recuerda que ningn frmaco tiene el poder dentinognico del hidrxido de calcio, y aunque quede dentina alterada, siempre ser mejor la proteccin indirecta que la directa. Trowbridge y col. (1982) compararon el efecto que tenan el xido de zinc-eugenol y el hidrxido de calcio sobre la actividad nerviosa intradental, cuando estos materiales eran usados como bases en cavidades dentinarias, encontrando que el efecto inhibitorio fue aparentemente causado por el eugenol. La actividad nerviosa no fue afectada significativamente por el hidrxido de calcio, probablemente debido a su baja solubilidad. Pashley y col. (1985) evaluaron la capacidad de diversos barnices y bases cavitarias para reducir la permeabilidad dentinaria, usando el Tubulitec y otros barnices que contenan hidrxido de calcio, y encontraron que los barnices para cavidad disminuyeron la permeabilidad de la dentina en un 20-50%. Tubulitec produjo una reduccin de un 20 a 35 %. Concluyeron que dos aplicaciones de barnz, eran superiores a una aplicacin para reducir la permeabilidad dentinaria; y que las bases eran ms efectivas que los barnices en reducir la permeabilidad dentinaria, existiendo una correlacin entre el espesor de la base y la reduccin de la permeabilidad. El hidrxido de calcio es poco soluble en agua, sin embargo algunos iones de calcio son liberados, y elevan la posibilidad de difusin de los iones de calcio libre dentro de la pulpa. Esto puede reducir la excitabilidad de los nervios sensitivos intradentales. Los iones de calcio elevan el umbral para la iniciacin del impulso nervioso y Olgart (1974), (citado por Trowbridge, 1982) report que la aplicacin de cloruro de calcio sobre la dentina recin cortada era capaz de eliminar el impulso y la actividad nerviosa. Levin y col. (1973) indicaron que el uso del hidrxido de calcio ha sido muy recomendado para el tratamiento efectivo de la hipersensibilidad dentinaria, as como tambin para iniciar la formacin de dentina secundaria sobre tejido vital expuesto y como base protectora de las cavidades. El hidrxido de calcio en pasta es usado para el alivio de la hipersensibilidad dentinaria, tanto inmediatamente como a largo plazo, cuando se tiene un diagnstico adecuado del paciente, ya que se suele confundir la hipersensibilidad dentinaria con otras lesiones, tales como trauma oclusal, pulpitis, abscesos periodontales, movimientos ortodncicos, etc. Mjor y col. (1961) (citados por Levin y col., 1973) refirieron que el hidrxido de calcio en contacto con la dentina durante 15 das, produce un efecto en el aumento de la microdureza de la dentina.

Se han evaluado muchos tratamientos con diversos frmacos para controlar la hipersensiblilidad dentinaria en la superficie radicular, entre ellos: arsnico seco, aceite oliva caliente, glicerina, nitrato de plata, plata iodada, formaldehido, fluoruro de sodio, cloruro de zinc, dentrificos desensibilizantes, adhesivos dentales, hidrxido de calcio y nitrato de potasio. En un estudio llevado a cabo por Green y col. (1977) el hidrxido de calcio fue ms efectivo, en disminuir la sensibilidad de la superficie radicular con dentina expuesta, comparado con el nitrato de potasio. Las superficies radiculares con dentina expuesta son frecuentemente hipersensibles y pueden causar molestias, impidiendo que el paciente realice los procedimientos de higiene oral de rutina. Por lo tanto, recomiendan el uso de un agente desensibilizante despus de la ciruga periodontal, para reducir el dolor, con el objeto de que se restablezcan los procedimientos de higiene oral adecuados. Con el advenimiento de las tcnicas adhesivas han surgido nuevos materiales restauradores que permiten realizar los recubrimientos pulpares. Pameijer y Stanley (1995) recomiendan la colocacin de una resina fluida (Ultrablend VLC), para realizar el recubrimiento pulpar directo e indirecto. Esta resina contiene dentro de su composicin hidrxido de calcio, hidroxiapatita de calcio y ionmero de vidrio; en una base de dimetacrilato de uretano, adems posee marcadas propiedades fsicas, es insoluble en agua y libera flor. Estos autores sugieren, el uso de un agente antibacteriano como la clorhexidina para la desinfeccin de la dentina antes de su colocacin. Tay (1995) realiz una evaluacin sobre las propiedades que hacen a los cementos de ionmero de vidrio materiales ideales de restauracin. Encontr que aunque los cementos de ionmero de vidrio son biocompatibles con los tejidos, es recomendable la colocacin de una capa de hidrxido de calcio sobre el piso de cavidades profundas antes de la colocacin de estos materiales debido a que no existen datos clnicos a largo plazo al respecto. Recubrimiento Pulpar Directo El recubrimiento pulpar directo consiste en la eliminacin de la lesin de caries de la base de una cavidad, al punto que se expone el espacio pulpar, con la colocacin posterior de un medicamento para proteger el tejido pulpar remanente Esta exposicin tambin puede ocurrir por traumatismos o por accidentes iatrognicos. Es una condicin importante que no exista el antecedente de dolor espontneo (Torneck, 1980). Asimismo, Lasala (1992) indica que la finalidad de la colocacin del medicamento en contacto con una pulpa expuesta es inducir a la cicatrizacin de la lesin y preservar la vitalidad pulpar. Para Castagnola (1956) el recubrimiento pulpar consiste en un tratamiento operatorio y medicamentoso de la pulpa viva expuesta accidentalmente o intencionalmente, para proteger su vitalidad, y permitir la curacin y cierre de la lesin por tejido duro reparador. El hidrxido de calcio es el agente ideal para el tratamiento de las pulpas expuestas. Dycal, Life, Pulpdent, etc., son pastas de hidrxido de calcio eficaces para la conservacin de la vitalidad pulpar, mientras que permiten la reparacin de tejido duro en el sitio de la exposicin. B.W. Hermann, introdujo el compuesto de hidrxido de calcio para ser usado como agente de recubrimiento pulpar en 1920. Desde entonces ha sido utilizado extensivamente. Dicho autor demostr que una mezcla del hidrxido de calcio llamada Calxyl, induca la formacin de un puente de dentina reparativa en la superficie de pulpas expuestas. Sus efectos han sido comprobados histolgicamente por la Escuela de Zurich. Las tcnicas operatorias y las indicaciones del recubrimiento pulpar directo son ahora bien conocidas. El mecanismo por el cual el hidrxido de calcio genera un puente dentinario no est claro, pero se le atribuye su efecto a su accin custica, debido a su alto pH, cuando se solubiliza y a la induccin de una necrosis superficial controlada (Lasala, 1992). El recubrimiento pulpar no es un procedimiento nuevo, muchos endodoncistas han realizado diversas investigaciones para establecer cul material provee mejores resultados en la preservacin pulpar y la formacin del puente dentinario, cuando ste sea colocado en contacto directo con la pulpa expuesta.

Glass y Zander (1949) demostraron que el recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio permita una cicatrizacin rpida y relativamente libre de inflamacin, as como un mejor pronstico en estos casos comparados con recubrimientos realizados con xido de zinc-eugenol. Por su parte, Seltzer y Bender (1987) reportaron que el hidrxido de calcio fue el agente ms efectivo para promover la cicatrizacin pulpar (citados por Ida y col.1989). Suzuki y col. (1973) evaluaron la respuesta pulpar en dientes de perros, a la colocacin de pernos peripulpares, con o sin aplicacin de hidrxido de calcio en la dentina. Se encontr necrosis pulpar solamente en aquellos especmenes en los cuales la exposicin pulpar haba ocurrido al colocar el perno, sin el uso del hidrxido de calcio. La aplicacin del hidrxido de calcio disminuy la respuesta inflamatoria en las pulpas adyacentes a la dentina perforada por los pernos. Se ha dicho que el alto pH del hidrxido de calcio induce a condiciones favorables para la reparacin del tejido pulpar adyacente. Stanley (1989) describi la histologa de la cicatrizacin por zonas, despus de haber realizado el recubrimiento pulpar con varios productos que contenan hidrxido de calcio a diferentes pH (11 a 13). Los productos empleados fueron: Pulpdent, hidrxido de calcio mezclado con agua e hidrxido de calcio mezclado con solucin salina y las zonas descritas: 1. Zona de obliteracin: puede observarse despus de una hora de contacto entre el hidrxido de calcio y el tejido pulpar, se observan cambios histolgicos iniciales debido al efecto custico del medicamento. Esta zona est compuesta por restos celulares, fragmentos de dentina, hemorragia, cogulos de sangre, pigmentos sanguneos y partculas de hidrxido de calcio. 2. Zona de necrosis por coagulacin: representa al tejido desvitalizado sin completa obliteracin de su arquitectura estructural. Aunque las caractersticas celulares han disminudo, se pueden reconocer capilares, fibras nerviosas y ncleos picnticos. 3. Lnea de demarcacin: se desarrolla entre el rea de necrosis por coagulacin y el tejido pulpar vital subyacente. La capa de tejido con necrosis causa una estimulacin ligera pero suficiente para que el tejido pulpar vital responda con todo su potencial reparador. La migracin de clulas inflamatorias hacia el interior de la herida, puede comenzar seis horas despus de la agresin. 4. Zona densa: es la etapa inicial de la formacin del puente calcificado. Una densa acumulacin de fibras de tejido conjuntivo, es seguida de la formacin de colgeno. Esta zona es rica en clulas, como las mesenquimatosas indiferenciadas y fibroblastos. Estas clulas proliferan y gradualmente se diferencian en preodontoblastos y odontoblastos. 5. Calcificacin del puente: ocurre despus de que la predentina se ha desarrollado. Puede suceder tanto por dentina atubular irregular (reparadora) como por dentina tubular, y esto depende de la capacidad de la pulpa para diferenciar las clulas formadoras de matrz calcificada. Stanley (1989) estableci algunos criterios para llevar a cabo la terapia de recubrimiento pulpar directo y los enumer de la siguiente manera: 1. Se debe hacer solamente sobre exposiciones pulpares pequeas, traumticas o mecnicas. 2. Se debe realizar slo en pulpas expuestas sin contaminacin. 3. Nunca debe hacerse sobre una pulpa expuesta de dientes con caries, o en un diente previamente restaurado, excepto si el diente no presenta su pice completamente formado. 4. Nunca debe realizarse en dientes de adultos, porque los cambios normales de la edad, tales como, los depsitos calcificados y fibrosis, reducen el volumen de masa pulpar. Adems, la pulpitis crnica induce a calcificaciones pulpares. 5. No debe ser realizado en dientes involucrados por enfermedad periodontal, lo cual acenta el estrechamiento del conducto.

6. Los compuestos del hidrxido de calcio ejercen un efecto estimulante, persistente, sobre la formacin de dentina secundaria y reparadora que resulta en eventual obliteracin pulpar. 7. La formacin del puente dentinario no funciona como una barrera protectora porque su porosidad, que se debe a las inclusiones celulares y los espacios vasculares vacos, lo hacen permeable. 8. El recubrimiento pulpar directo provoca una resorcin acelerada en los dientes temporales. Los compuestos de hidrxido de calcio y tambin la pulpitis crnica, pueden estimular la resorcin. Debe hacerse el recubrimiento pulpar directo con el uso del formocresol o el Glutaraldehido. 9. El hidrxido de calcio debe ser usado solamente como recubrimiento a corto plazo hasta que el tratamiento endodntico convencional pueda iniciarse en dientes permanentes. Stanley (1989) mencion que existen factores que deben ser considerados para que el recubrimiento pulpar directo sea exitoso. Dichos factores son: el control del sangramiento, el contacto directo del hidrxido de calcio con el tejido pulpar vital, asi como tambin, los fragmentos de dentina, la embolizacin y el transporte de partculas del hidrxido de calcio. Cuando el tejido pulpar se encuentra irritado por agentes bacterianos, qumicos o mecnicos, las reacciones reversibles o irreversibles dependern de factores como la duracin, el tipo y la severidad del irritante. En situaciones reversibles, la pulpa se defender por la produccin de dentina terciaria. La capacidad de defensa de la pulpa se va limitando, porque es cubierta por tejido dentinario calcificado y no tiene circulacin colateral, adems de que se reduce su volumen (Sazak y col., 1996). El hidrxido de calcio sigue siendo el principal material de recubrimiento pulpar. Algunos materiales como los antibiticos, fluoruros, calcitoninas y corticoesteroides se le han aadido para aumentar sus efectos. Los corticoesteroides cuando se han empleado slos, no son exitosos en el tratamiento de la pulpa, pero muchos investigadores creen que son ms exitosos cuando son usados en combinacin con el hidrxido de calcio. Sazak y col. (1996) estudiaron los efectos del hidrxido de calcio y la combinacin del hidrxido de calcio con Ledermix, sobre el tejido pulpar expuesto e inflamado. En perodos de 7, 30 y 90 das se extrajeron los dientes y fueron evaluados histolgicamente. La inflamacin fue mucho mayor en los grupos de 7 y 30 das tratados con hidrxido de calcio y Ledermix, siendo similares la fibrosis y la necrosis en ambos grupos. En el grupo de 90 das no se observ inflamacin y se encontr dentina reparadora. La regeneracin de un nuevo puente dentinario es un signo de que el recubrimiento pulpar fue exitoso. Schroder y Granath (1972) (citados por Stanley y Pameijer, 1997) sealaron que el primer tejido calcificado formado en el puente dentinario es irregular, con aberturas tubulares que contienen vasos y clulas; despus si el tejido pulpar permanece vital, podra ocurrir una diferenciacin para formar dentina tubular. Hayashi e Imai (1993) publicaron que cuando se realiza el recubrimiento pulpar directo con bGlicerofosfato de calcio, este es convertido en hidroxiapatita, a travs de la hidrlisis de la fosfatasa alcalina que se encuentra en sangre y en el fludo tisular. El b-glicerofosfato de calcio es una fuente de calcio y fosfato inorgnico, adems no es citotxico. Estos autores lo compararon con la terapia del hidrxido de calcio, y refieren que el tejido calcificado se forma mucho ms rpido con este medicamento que con el hidrxido de calcio. Podemos tambin sumar la experiencia del recubrimiento pulpar directo con las resinas fludas, con propiedades tixotrpicas, que estan compuestas bsicamente por resina, hidrxido de calcio, ionmero de vidrio e hidroxiapatita de calcio, mencionadas anteriormente en los procedimientos de recubrimiento pulpar indirecto y recordando que los autores manifiestan que se puede controlar el factor microbiano con Clorhexidina (Pameijer y Stanley, 1995). En la actualidad, Stanley y Pameijer (1997) mencionan la importancia del sellado de la cavidad a la filtracin bacteriana y la disponibilidad de materiales adhesivos dentinarios ms efectivos, lo

que hace posible prevenir la recontaminacin de las exposiciones cubiertas con hidrxido de calcio. El uso del hidrxido de calcio como un material para el recubrimiento pulpar, previene la microfiltracin con una proporcin confiable de xito a largo plazo. Se debe distinguir entre el fracaso de un recubrimiento pulpar y el fracaso de la restauracin que es colocada posteriormente sobre el agente recubridor pulpar, puesto que lo segundo podra conducir nuevamente a una pulpitis (Stanley y Pameijer, 1997). Pulpotoma Vital La eliminacin quirrgica de una porcin de tejido pulpar despus de una exposicin cariosa o traumtica y la posterior colocacin de un apsito pulpar que permita su reparacin, es conocida como pulpotoma vital. Esta es muy til en la apicognesis de dientes permanentes parcialmente desarrollados. Se recomienda usar el hidrxido de calcio como apsito, y asegurarse de que est en contacto con el tejido pulpar (Torneck, 1980; 1983). B.W. Hermann (1930) introdujo el compuesto de hidrxido de calcio para ser usado en pulpotomas y seal que una pulpa vital amputada, puede reparar por s misma cuando es recubierta con Calxyl, medicamento que contiene hidrxido de calcio. Cuando las exposiciones pulpares ocurren en dientes muy jvenes, que an no han completado su desarrollo radicular, son muy amplias y no se ha podido controlar el factor microbiano, la extirpacin del tejido pulpar vital lesionado, generalmente el coronario, es necesario para preservar al tejido pulpar radicular vital, que estimular la formacin de una barrera calcificada que permita continuar el desarrollo del diente. Como estos procedimientos se basan en el poder reparador de la pulpa, no estn indicados en pacientes adultos, ya que esta condicin se encuentra disminuida (Sazak y col., 1996). En dientes tratados con hidrxido de calcio, la formacin de una capa densa de necrosis y la induccin de una gran cantidad de barrera dentinaria puede reducir el tamao y el volumen de la pulpa y consecuentemente puede deprimir sus funciones. Algunos autores recomiendan que despus de la formacin del puente dentinario, el tratamiento de conducto sea realizado, ya que se han observado resorciones internas o calcificaciones, despus de haberse realizado la pulpotoma con el hidrxido de calcio. Seltzer y Bender (1987) han expresado que el hidrxido de calcio puede inducir a la completa calcificacin del tejido pulpar y que la persistencia de la inflamacin puede causar resorcin interna. Otros investigadores consideran que el tejido pulpar en los conductos radiculares conserva su vitalidad por perodos largos, tal vez por tiempos indefinidos. Cvek (1978) analiz histolgicamente las pulpas de dientes permanentes con fracturas coronarias, despus de haberles realizado pulpotomas superficiales con hidrxido de calcio y encontr variaciones histolgicas normales, similares a las observadas en dientes intactos o tratados de manera conservadora. Este autor concluy que los hallazgos histollogicos no justificaban la realizacin de la pulpectoma sistemticamente despus de que ocurre el cierre apical, por lo tanto no debera hacerse el tratamiento endodntico a menos que se presente una pulpitis irreversible o necrosis pulpar. Una pregunta que ha permanecido sin respuesta satisfactoria es, si el calcio del hidrxido de calcio es el que participa en la cicatrizacin de la pulpa expuesta. Diversos trabajos experimentales han sugerido que el calcio encontrado en el puente de tejido duro no proviene del medicamento, sino de la circulacin. Eda (1961) (citado por Holland y col., 1982) afirm que el calcio provena del hidrxido de calcio, ya que mediante estudios histoqumicos y anlisis con luz polarizada, se observaba que cuando el hidrxido de calcio haca contacto con el tejido conectivo, haba una casi inmediata precipitacin de granulaciones birefringentes para la luz polarizada. Esas granulaciones estaban compuestas principalmente por carbonato clcico en la forma de calcita. Holland y col. (1982) realizaron recubrimientos pulpares con hidrxido de calcio, hidrxido de estroncio e hidrxido de bario, en dientes de perros. Los resultados sugirieron que el calcio en la granulacin birefringente observada en el grupo del hidrxido de calcio, provena del material recubridor.

Otros autores han mencionado que los iones de calcio que forman el puente de dentina provienen de la circulacin y no del propio medicamento. Recordando que la alcalinidad que provee el hidrxido de calcio, a los tejidos adyacentes es la que estimula a los sistemas enzimticos que promueven la formacin de tejido seo o dentina (Sciaky y Pisanti, 1960)(citados por Seltzer y Bender, 1987; por Holland y col.1982). Goldberg y col.(1981) (citados por Mondragn, 1995) seala que la capa superficial calcificada al comienzo de la formacin del tejido duro, contiene calcio en forma de carbonato, el cual proviene de la pasta de hidrxido de calcio, y el tejido duro formado por debajo de dicha capa se forma a partir de las sales minerales de los fluidos tisulares. Cvek (1978) realiz pulpotomas parciales y recubrimientos con hidrxido de calcio en incisivos permanentes con fracturas coronarias complicadas. El tratamiento fue exitoso en un 96% de los casos, no hubo sintomas clnicos, radiogrficamente no se observaron cambios patolgicos ni intrarradicular ni perirradicular y el desarrollo radicular continu en las races inmaduras. Adems se observ radiogrficamente que una barrera de tejido duro se form en el sitio de la incisin quirrgica, la cual fue verificada clnicamente. Muchos investigadores han llevado a cabo evaluaciones histolgicas de las reacciones del tejido pulpar frente al formocresol y al hidrxido de calcio. El formocresol fue introducido por Buckley en 1904, como un efectivo agente antibacteriano en el tratamiento de pulpas muertas y es usado como un medicamento dentro del conducto radicular para su desinfeccin. Adems, se ha usado en el tratamiento de pulpas vitales expuestas por caries en dientes temporales. zata y col. (1987) llevaron a cabo un estudio donde realizaron pulpotomas en dientes temporales de cordero, con formocresol e hidrxido de calcio, examinando los especmenes al microscpio de luz en diferentes intervalos de tiempo entre 1-180 das. Encontraron que las 14 pulpotomas con hidrxido de calcio fueron histolgicamente exitosas, y que 12 de 14 con formocresol tambin. Tanto en las pulpotomas con formocresol como con las de hidrxido de calcio, se form dentina reparadora en todos los dientes. Mrida (1984) estudi al microscopio electrnico la formacin del puente dentinario en pulpotomas realizadas con hidrxido de calcio, en pulpas de dientes de perros. Despus de realizadas las amputaciones quirrgicas parciales de las pulpas, se les hizo la perfusin a nivel de la cartida externa de un lquido fijador. Al exmen histolgico los cortes mostraron la formacin del puente dentinario por niveles de organizacin. Los resultados radiogrficos mostraron diversas respuestas: formacin total o parcial del puente dentinario, resorcin interna y lesiones periapicales por necrosis de la pulpa. Yoshiba y col.(1994) evaluaron las respuestas de las pulpas dentales de monos, frente al a fosfato triclcico (aTPC), medicamento que contiene hidrxido de calcio. Las pulpas dentales fueron amputadas y recubiertas con cuatro agentes: aTCP, aTCP con 1% de hidrxido de calcio, aTPC con 5% de hidrxido de calcio e hidrxido de calcio solo, como un control. Las respuestas pulpares fueron histolgicamente evaluadas despus de 4 a 8 semanas. Con el aTPC, se form una barrera de tejido duro directamente contra el agente recubridor, demostrando una matriz atubular con clulas aplanadas o cuboidales alineadas, y ocasionalmente de forma irregular. El hidrxido de calcio produjo una destruccin del tejido pulpar, y se form una barrera densa de tejido duro debajo del nivel del sitio de la exposicin. La barrera estaba constituda en sentido coronario por osteodentina y en sentido pulpar por dentina tubular con clulas tipo odontoblastos. En los dientes que se realiz el recubrimiento con aTPC con 1% de hidrxido de calcio, se produjo una ligera proliferacin del tejido pulpar, una barrera de matriz atubular, a nivel pulpar se formaron clulas cuboidales alineadas por encima del sitio de exposicin, seguida posteriormente por la formacin de matriz tubular demarcada con clulas columnares. Los dientes tratados con aTPC con 5% de hidrxido de calcio, mostraron una delgada capa necrtica y una densa barrera. La barrera estaba compuesta de tejido similar a dentina tubular, con clulas tipo odontoblsticas alineadas. Parece que el aTPC que contiene una pequea cantidad de hidrxido de calcio, puede ser clnicamente til como un agente recubridor, ya que indujo la formacin de tejido duro, sin excesiva destruccin del tejido pulpar subyacente.

Segura y col. (1997) investigaron el efecto del hidrxido de calcio en la inhibicin de la capacidad de adherencia al sustrato de los macrfagos en dientes de ratas. Los resultados demostraron que el hidrxido de calcio disminuy la capacidad de adherencia al sustrato de los macrfagos inflamatorios de manera tiempo-dosis dependiente. Siendo la adhesin el primer paso en el proceso fagocitario y en la presentacin del antgeno, se debe tomar en cuenta que el hidrxido de calcio puede inhibir la funcin de los macrfagos y reducir las reacciones inflamatorias en los tejidos periapicales o en la pulpa, cuando se usa en los tratamientos de conductos, recubrimientos pulpares directos y pulpotomas. Este efecto puede explicar en parte, la propiedad de inducir la formacin de tejido mineralizado que tiene el hidrxido de calcio. El hidrxido de calcio en la Apicoformacin y en la Formacin de una barrera apical artificial. Apicoformacin England (1991) defini la apicoformacin como la induccin de formacin de una barrera calcificada apical, a travs del pice abierto, despus de una necrosis pulpar. Se han utilizado diversos medicamentos para producir el cierre apical en dientes no vitales y con pices abiertos, tales como el fosfato triclcico, el hidrxido de calcio, etc., y a este ltimo se le adjudica un poder osteoinductor u osteognico. El procedimiento de apicoformacin fue descrito por Nyger desde 1838, pero no es sino hasta finales de los aos 50, que clnicos como Granath (1959) y Marmasse (1961), sealaron la apicoformacin como una tcnica. Posteriormente, Kaiser (1964) y Frank (1967) la presentan como una tcnica reproducible y predecible (Oswald y Van Hassel, 1983). Otros autores como Lasala (1992) y Holland (1971; 1975) y Holland y col. (1973) describen la tcnica como el proceso mediante el cual se puede inducir la formacin de una barrera calcificada apical en pices abiertos, de dientes con necrosis pulpar. Entre las tcnicas ms conocidas para inducir a la apicoformacin se encuentran la tcnica del hidrxido de calcio-paraclorofenol alcanforado preconizada por Kaiser, Frank, Steiner; tambin llamada tcnica de la Escuela Norteamericana y la tcnica del hidrxido de calcio-yodoformo preconizada por Maisto, Maisto y Capurro; igualmente llamada tcnica de la Escuela Sudamericana (Lasala, 1992; Mondragn, 1995). El desbridamiento completo y cuidadoso del conducto y la posterior obturacin del mismo con hidrxido de calcio es muy importante, pudiendo utilizarse diversas tcnicas, entre las que se mencionan: el uso de jeringa premezclada, una pasta densa llevada por porta-amalgama; y el uso de condensadores manuales y digitales, para poder condensar verticalmente al hidrxido de calcio y evitar los vacos que pudieran quedar luego de su colocacin. En fin, el hidrxido de calcio puede ser colocado dentro del conducto radicular en varias formas y todas parecen ser igualmente adecuadas (Ingle y Taintor, 1987, Mondragn, 1995;). Krell y Madison (1985) presentaron un mtodo simple y eficiente para la colocacin de polvo de hidrxido de calcio dentro de los conductos radiculares hasta el rea deseada, con la utilizacin de la pistola de Messing, refiriendo que su uso permita un gran control en la colocacin del polvo de hidrxido de calcio, reduciendo la indeseable sobreobturacin y permitiendo mayor densidad del polvo de hidrxido de calcio, lo cual disminua la presencia de vacos. Otra tcnica empleada para la colocacin de la pasta de hidrxido de calcio dentro del conducto, es con el lntulo espiral, el cual puede llevar, una espesa mezcla del hidrxido de calcio, directamente al pice radicular seguido de condensacin vertical. Algunos autores afirman que con el uso de lntulos la colocacin del hidrxido de calcio dentro del conducto radicular es ms efectiva (Sigurdsson y col., 1992). Se han recomendado varias tcnicas para la colocacin del hidrxido de calcio y muchas de ellas estn relacionadas con la colocacin del mismo para apicoformacin, donde el espacio del conducto es relativamente amplio, pero que no son aplicables en conductos pocos preparados.

Sigurdsson y col. (1992) evaluaron tres tcnicas especficas de colocacin del hidrxido de calcio. Estos autores llevaron a cabo la evaluacin en conductos radiculares de molares curvos o poco preparados. La habilidad para colocar el hidrxido de calcio a una longitud de trabajo predeterminada, y la calidad de la obturacin fueron las variables comparadas. Las tcnicas evaluadas fueron: un lntulo #25 a baja velocidad, la inyeccin con jeringa similar a la Calasept y una lima K #25 girndola en sentido contrario a las agujas del reloj. En este estudio el lntulo espiral fue un instrumento adecuado para colocar la pasta de hidrxido de calcio hasta la longitud de trabajo en conductos radiculares poco instrumentados y tambin produjo la mejor calidad de obturacin. La tcnica menos efectiva fue la rotacin de la lima. Rivera y Williams (1994) compararon las pastas de hidrxido de calcio cuando este era mezclado con agua estril o glicerina. Al ser llevadas las pastas por un lntulo, a conductos simulados, se evalu la extensin de la colocacin y la densidad. La glicerina demostr ser significativamente superior al agua tanto en extensin de obturacin como en densidad en el tercio coronario, medio y apical, siendo en este ltimo, nulo el porcentaje (0%) de la pasta con agua y un 50% de la pasta con glicerina estuvo completamente densa. La glicerina es un conveniente medio lquido de eleccin para preparar pastas con hidrxido de calcio debido a sus propiedades fsicas. Es un solvente, el cual en altas concentraciones tiene accin preservadora. Es til como humectante, puede conservar la humedad, por ser higroscpico, adems es parcialmente soluble en agua, fcil de remover, de sabor agradable, y no es txica. El hidrxido de calcio ha mostrado ser eficaz para inducir a la formacin de una barrera de tejido duro. Mitchell y Shankwalker (1958)(citados por Goldberg y col., 1979) hacen mencin de la capacidad osteoinductora del hidrxido de calcio, la cual ha sido demostrada en diferentes estudios; pero ninguno de ellos ofrece una explicacin clara y consistente sobre su mecanismo de accin. Se han considerado factores tales como su pH, concentracin catinica, tamao de la partcula, biocompatibilidad, o accin bioqumica especfica, as como su efecto antimicrobiano. Aguilar (citado por Lasala, 1992) a mediados de la dcada de los aos 50, observ, al experimentar el mtodo ocalxico, en algunos dientes inmaduros, y en sucesivas curas de hidrxido de calcio, que se formaba una barrera apical de tejido duro. Marmasse (1961)(citado por Lasala, 1992) mencion el empleo de pastas resorbibles como el Calxyl, con el objeto de conseguir la apicoformacin, a pesar de la ausencia de la pulpa. Kaiser (1964) present casos de apicoformacin en dientes con pulpas necrticas empleando hidrxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado, en mltiples experimentaciones. Asimismo Frank (1967); (1968) ha publicado numerosos trabajos de apicoformacin obtenida con la mezcla de hidrxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Por su parte, Maisto y Capurro (1964) publicaron el uso del hidrxido de calcio con el yodoformo en agua y metilcelulosa. Mondragn (1995) refiere el uso de una pasta de hidrxido de calcio, sulfato de bario, colofonia y polietilenglicol, para la obturacin completa del interior del conducto radicular, esta frmula es desarrollada por la Universidad de Araraquara de Sao Paolo, Brasil. El hidrxido de calcio es el medicamento usado en la induccin de una barrera de tejido duro apical, la cual puede estar compuesta de diferentes tejidos, pero su mecanismo de accin es an desconocido. Los restos celulares epiteliales de Malassez han sido implicados en la apiformacin, aunque las publicaciones de casos que discuten esto, sugieren que deben realizarse investigaciones dirigidas hacia el efecto del hidrxido de calcio, sobre los mismos. Heithersay (1970) refiri que las reacciones de reparacin que se haban observado eran interesantes y que se poda hacer alguna especulacin de su naturaleza. Se piensa que el epitelio es resistente a los cambios inflamatorios, por lo tanto, es posible que en esos casos, la vaina radicular epitelial de Hertwig sobreviva y sea capaz de continuar su papel de organizacin y desarrollo radicular, cuando el proceso inflamatorio es eliminado. Las clulas en la regin periapical de un diente incompletamente formado pueden ser consideradas pluripotenciales y de ese modo, presentar diferenciacin en clulas capaces de formar tejido dentario normal despus de que la reaccin inflamatoria sea resuelta. El material

usado en la obturacin del conducto puede ayudar al proceso de diferenciacin, por lo que el hidrxido de calcio, con su poder osteognico, puede ejercer un efecto favorable, en virtud de su alta alcalinidad; alterando el pH de la regin, o quizs los iones de calcio aumenten la permeabilidad capilar local y esto favorezca la reparacin. England y Best (1977) no observaron la vaina radicular epitelial de Hertwig en ninguna de las secciones seriadas hechas en los pices y por su parte Dylewski (1971) afirma que la reparacin apical parece ser independiente de la vaina epitelial radicular de Hertwig. Ohara y Torabinejad (1992) publicaron un caso en el cual demostraron la formacin de la barrera apical calcificada sin involucrar a la vaina radicular epitelial de Hertwig. La vaina radicular epitelial de Hertwig es considerada un tejido importante en el desarrollo de una barrera apical y no siempre es daada irreparablemente. Ella parece ser un rgano resistente que puede sobrevivir a la inflamacin periapical y entonces contina su papel en la organizacin del desarrollo radicular cuando el proceso infeccioso es controlado. Parashos (1997) mostr un caso inusual de apicoformacin, seguido de la obturacin del conducto radicular, ciruga y retratamiento, donde se discuti el papel de los restos celulares epiteliales de Malassez. En este reporte de caso el paciente, debido a un tratamiento de conducto fracasado, haba sido sometido a una ciruga periapical, donde adems de la apicectoma, se haba hecho posiblemente un curetaje. Despus de dos aos, el tratamiento endodntico debi ser repetido, ya que el paciente se encontraba sintomtico, y al realizar la apertura del diente hubo la presencia de hemorragia y exudado. Es por esto, que se emple la terapia con hidrxido de calcio en pasta dentro del conducto radicular, para lograr la formacin de una barrera calcificada apical. El autor manifiest que, si un curetaje periapical se haba realizado con anterioridad, y presuntamente la vaina radicular epitelial de Hertwig haba sido removida, tambin era cierto que los remanentes de ella podan persistir como cordones epiteliales en el ligamento periodontal, siendo entonces llamados restos epiteliales de Malassez. Al no estar claro el mecanismo de accin mediante cual el hidrxido de calcio produjo la barrera calcificada, ni cual efecto tiene este sobre los restos epiteliales de Malassez, se recomend dirigir investigaciones al respecto. Mackie y col. (1994) realizaron un ensayo clnico prospectivo para comparar al Reogan Rapid, una pasta patentada de hidrxido de calcio, que previamente se haba demostrado que induca el cierre apical en dientes inmaduros no vitales, con otra pasta patentada de hidrxido de calcio, el Hypo-cal. Para los dientes tratados con Reogan Rapid, el cierre apical se obtuvo en un promedio de 6.8 meses requiriendo 3.1 citas y en los dientes tratados con Hypo-cal el cierre ocurri a los 5.1 meses en 2.4 citas. Estos resultados demostraron que el Hypo-cal fue tan efectivo como el Reogan Rapid cuando fueron usados en una tcnica estandarizada para inducir el cierre apical en dientes inmaduros no vitales. Mackie y col. (1988) anteriormente haban publicado que el promedio de tiempo para que ocurriera el cierre apical era de 10.3 meses, siendo este tiempo comparativamente mayor. Recientes investigaciones no atribuyen la eficacia del hidrxido de calcio a su pH, o actividad antimicrobiana, aunque el pH alcalino puede activar a las fosfatasas alcalinas, las cuales juegan un papel muy importante en la formacin de tejido duro. El papel del in de calcio, en la osteognesis fue investigado por Kawakami y col. (1987) y sus resultados indican que a niveles elevados del in de calcio puede producirse la diferenciacin celular, la cual puede ser involucrada en el proceso de mineralizacin; afirmacin que realizan igualmente Haga y Stern (1993). Las caractersticas clnicas de la formacin radicular en el estudio de Heithersay (1970) fueron similares a casos publicados previamente, aunque Steiner y col. (1968) indicaron que se presentaba un puente definido o barrera calcificada y que una obturacin permanente poda ser colocada sin ningn riesgo a extenderse apicalmente. Dylewski (1971) demostr que el desarrollo apical que ocurri seguido al desbridamiento y obturacin de los conductos radiculares con pasta de hidrxido de calcio-paramonoclorofenol alcanforado en dientes no vitales de monos, con pices muy abiertos, llevaba a un proceso de reparacin, y que no se continuaba el desarrollo radicular. El tejido conjuntivo en el rea apical

fue proliferando y diferencindose en un material calcificado (osteodentina), el cual se contina con la predentina cerca del pice. Torneck y col. (1973) describieron las caractersticas histolgicas de la barrera apical formada, inducida por la pasta de hidrxido de calcio y paraclorofenol en conductos radiculares de dientes de monos. Estos autores observaron varios tipos de material calcificado en el pice, en respuesta al uso del hidrxido de calcio, un tejido similar al seo y osteodentina, depositado en un patrn irregular a lo largo de las paredes del conducto radicular, hacia el cemento. En este caso ocurri la formacin de una barrera apical, ms hubo fracaso del mismo, por procedimientos en la colocacin de un perno. Piekoff y Trott (1976) publicaron un caso de apicoformacin donde mostraron evidencias histolgicas, de que una barrera calcificada pudo formarse en los pices de dientes humanos despulpados despus de tratar al conducto radicular, con hidrxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado. Similares evidencias histolgicas fueron reportadas por Heithersay (1970) y Klein y Levy (1974). La naturaleza de ese material calcificado, en este reporte fue difcil de establecer, pero existan evidencias de que era incremental y aposicional, con y sin inclusiones celulares en el conducto. Adems, de la dentina radicular original, se form dentina secundaria, sin embargo se encontr una matrz laminar calcificada acelular y atubular coronalmente. Holland y col. (1977) en una investigacin histolgica de la extirpacin pulpar e inmediata obturacin del conducto radicular con hidrxido de calcio, demostraron que el proceso de cicatrizacin del tejido apical en dientes de humanos, era similar al proceso de cicatrizacin pulpar y que el hidrxido de calcio como un material de obturacin del conducto radicular, indujo el cierre apical por la deposicin de tejido duro. Nevins y col. (1976; 1977; 1978) en numerosos estudios realizados en dientes despulpados con pices abiertos de monos y humanos, demostraron que un gel de fosfato de calcio y colgena, funcionaba como un sustrato reabsorbible, que induca el crecimiento de tejido duro y efectuaba un cierre del conducto radicular fisiolgico. Martnez (1978) emple el hidrxido de calcio, sin importarle el vehculo de la pasta, en dientes incompletamente formados, y report que el cierre ocurri en un lapso de tiempo que oscil entre los 5 y 18 meses. Adems, mencion que el tejido que se formaba no era a veces detectado radiogrficamente. Diversos autores manifiestan que en los procedimientos de apicoformacin, el cierre apical puede suceder sin la presencia de una pasta o medicamento catalizador. Moodnik (1963)(citado por Lasala, 1992) expres que el pice es capaz de desarrollarse y reparar, siendo slo necesaria la eliminacin de los irritantes, para que el tejido pueda reparar. England y Best (1977) basados en datos radiogrficos e histolgicos de un estudio llevado a cabo en dientes de perros, sealaron que drogas como el hidrxido de calcio, no eran necesarias para estimular el cierre apical. El cierre apical ocurri tanto en los dientes que fueron dejados abiertos al medio bucal, como en los sellados sin drogas dentro del conducto radicular. El tejido o material calcificado que se form pareca ser cemento. Ludlow (1977) demostr el cierre apical despus del curetaje apical no quirrgico, en pacientes que no respondieron a la terapia del hidrxido de calcio, hasta que la lesin periapical fue cureteada a travs del pice abierto con el uso de sondas barbadas. Biggs y Powell (1989) reportaron el cierre apical espontneo, en un incisivo inmaduro avulsionado y reimplantado, llevado a cabo con la apropiada intervencin endodntica, donde pareciera que la maduracin apical ocurri sin tratamiento y en presencia de un drenaje espordico por el estoma de un trayecto fistuloso. Das y col. (1997) investigaron el uso de la tetraciclina dentro del conducto radicular en dientes con desarrollo radicular inmaduro, con pulpas no vitales producidas experimentalmente en animales. Ellos refirieron que a pesar de que la apicoformacin con el hidrxido de calcio era un procedimiento rutinario, algunos reportes clnicos sugeran que el completo desarrollo radicular poda ocurrir si la infeccin era controlada, sin el uso de un catalizador. Por lo cual usaron medicaciones dentro del conducto, de tetraciclina y formocresol, durante 6 meses. En la

evaluacin bacteriolgica encontraron que el nmero de bacterias se redujo en todos los grupos, y observaron el casi completo desarrollo radicular en ms dientes tratados con tetraciclina que con el formocresol. Formacin de barrera apical artificial Las pastas de hidrxido de calcio generalmente son usadas para la apicoformacin, pero toma mucho tiempo el confirmar radiogrficamente la formacin de la barrera, despus de utilizar estos mtodos. Por otra parte, la formacin de un asiento apical es variable, algunas veces impredecibles y ocasionalmente insatisfactoria. Se han propuesto las tcnicas en una sla sesin, que usan una barrera apical artificial como una alternativa antes de los procedimientos de apicoformacin en mltiples citas. El fosfato triclcico compactado ajustadamente, no es fcilmente removido ni por el hipoclorito de sodio ni el agua; con esfuerzo puede ser removido de las paredes dentinarias alisadas con limas K o H. La limpieza con ultrasonido es de mucha ayuda. Sin embargo el hidrxido de calcio es fcilmente eliminado del conducto radicular con agua, mientras que como una desventaja, el tapn apical de hidrxido de calcio es debilitado cuando es lavado. El fosfato triclcico genrico es un polvo que cuando es hidratado se puede manipular como la amalgama de plata y condensarse hacia el interior del conducto, formando un tapn duro. Es una tcnica indolora, rpida, poco costosa, biocompatible y fcilmente disponible (Harbert, 1991). Coviello y Brilliant (1979) realizaron procedimientos para la obturacin de dientes permanentes no vitales y pices abiertos en una sla cita usando fosfato triclcico o hidrxido de calcio como sustitutos de la barrera apical, seguidos de evaluaciones clnicas durante 9 meses del tratamiento. Los encontr tan efectivos como la tcnica convencional de mltiples citas, que persigue la formacin de una barrera natural. Weisenseel y col. (1987) evaluaron el sellado apical producido en dientes humanos extrados, cuando eran creados mecnicamente en dientes con pices abiertos, en los cuales era usado o no el hidrxido de calcio como un "tapn apical", demostrando los que presentaban el tapn de hidrxido de calcio significativamente menor filtracin apical que los dientes sin el tapn. Beeler y col. (1989) realizaron un trabajo donde comparaban las mediciones de la permeabilidad (conduccin hidrulica) de las barreras apicales del conducto radicular en dientes extrados, utilizando entre las barreras virutas de dentina autgenas, polvo de hidrxido de calcio o partculas de durapatita; encontrando que tanto las barreras de virutas de dentina autgena como las de hidrxido de calcio eran significativamente menos permeables que las barreras de durapatita. Pissiotis y Spangberg (1990), realizaron la evaluacin clnica de unos geles colgenos que contenan hidrxido de calcio e hidroxiapatita, para estudiar las reacciones seas al implantar el colgeno, hidrxido de calcio e hidroxiapatita slos, o en diferentes combinaciones. No se observaron reacciones inflamatorias en ninguno de los implantes con combinaciones. La hidroxiapatita no mostr reabsorcin en el perodo de evaluacin, pero el hidrxido de calcio y el colgeno fueron parcialmente reabsorbidos. Harbert (1991) report que en situaciones endodnticas inusuales, puede ser necesario un "tapn" inmediato dentro del diente, con la finalidad de secar el sistema de conductos radiculares y proveer resistencia para la condensacin, utilizando el fosfato triclcico genrico, condensado dentro del diente como un tapn duro, siendo biocompatible, una tcnica no dolorosa, econmica, fcilmente disponible y que permite un postoperatorio confortable. Schumacher y Rutledge (1993) sealaron que en algunas oportunidades y en aquellos pacientes con contratiempos, exigencias estticas inmediatas, problemas financieros o psicolgicos, la tcnica de crear una barrera artificial con hidrxido de calcio, ofrece una alternativa al tratamiento a largo plazo tradicional de apicoformacin con el mismo medicamento, a la vez que es un mtodo fcil y eficiente que requiere una sla cita para crear un slido tope apical que facilite la obturacin del conducto con sobreobturacin mnima de material. Harbert (1996) expres que la apicoformacin con el hidrxido de calcio con un desarrollo lento, puede ser clnicamente imprctico en algunas circunstancias, por lo que describi una tcnica

razonada para el uso en un paso nico del fosfato triclcico como un tapn apical, en un diente inmaduro. El mtodo empleado en este caso permiti la obturacin inmediata del conducto radicular y la colocacin de la restauracin coronaria definitiva. Un seguimiento de 7 aos confirm que este tipo de apicoformacin, haba sido exitosa. Comparada con la tcnica de apicoformacin en mltiples sesiones del hidrxido de calcio, la tcnica en una sesin con el fosfato triclcico, redujo el tiempo de tratamiento, el nmero de sesiones y radiografas y los contratiempos en el tratamiento. Hayashi e Imai (1995) demostraron la formacin de una barrera apical mediante el uso de una pasta de b-glicerofosfato de calcio, en un diente permanente no vital con pice abierto y en comunicacin con el seno maxilar. El resultado satisfactorio a largo plazo de este caso dependi de la resolucin de la patologa periapical y la obturacin del conducto radicular, sin que ocurriera sobreobturacin. El b-glicerofosfato de calcio es una fuente de calcio y fosfato inorgnico, que a travs de la hidrlisis de la fosfatasa alcalina en sangre y el fludo tisular, es convertido en hidroxiapatita cuando se aplica en el recubrimiento pulpar directo, lo cual motiv su utilizacin para la apicoformacin. El b-glicerofosfato de calcio no es txico, sin embargo, es necesario un estudio histolgico para identificar la estructura exacta y composicin de la barrera apical. La patologa periapical no recidiv despus de la obturacin, por lo que parece que esta barrera es histocompatible con los tejidos periodontales apicales. Shabahang y col. (1997) realizaron un estudio en el cual compararon la eficacia de la protena 1 osteognica, el hidrxido de calcio, y el trixido mineral agregado en la formacin de una barrera de tejido duro en races inmaduras de dientes de perros. No se observ la formacin de una barrera apical de tejido duro en el transportador de colgeno slo, mientras que, una variable cantidad de osteodentina se encontr en los otros grupos experimentales, dependiendo del material probado. El trixido mineral agregado indujo la formacin de tejido duro, con mayor frecuencia que los otros materiales. El grado de inflamacin, en orden ascendente fue para el trixido mineral agregado, hidrxido de calcio y protena 1 osteognica. Basados en estos resultados pareciera que, el trixido mineral agregado puede usarse como barrera apical para la apicoformacin de races inmaduras. Wakabayashi y col. (1993) mencionaron que parece ser que el efecto del hidrxido de calcio es que forma una barrera precipitada inmediata, que induce a calcificacines distrficas. Ellos encontraron que el calcio y el fosfato adicional depositado directamente sobre las partculas precipitadas y combinados, produjeron una estructura similar a " una represa de ro". De aqu, la precipitacin por s misma, tiene el potencial para inducir la calcificacin distrfica. El Hidrxido de calcio como Medicacin dentro del Conducto Radicular Se han empleado diferentes frmacos para controlar a los microorganismos en el interior de los conductos radiculares, buscando su desinfeccin. Existen muchos medicamentos que pueden ser dejados sellados entre citas durante la terapia endodntica, pudiendose mencionar a los derivados fenlicos, recomendados en biopulpectoma total (paraclorofenol, paramonoclorofenol alcanforado, cresatina, creosota y eugenol), los compuestos formolados (formocresol), los compuestos yodados (solucin de Lugol, glicerito de yodo), los antibiticos, slos o asociados a enzimas, o a corticoesteroides , el hidrxido de calcio, etc. (Lasala, 1992). El hidrxido de calcio es uno de los mejores frmacos que pueden emplearse durante las curas oclusivas o temporales, aplicndolo en forma de pasta. Se han obtenido resultados favorables cuando es utilizado como un medicamento dentro del conducto radicular entre citas; tambin se ha encontrado que el uso del hidrxido de calcio, mejora el pronstico. Chong y Pitt Ford (1992), realizaron una revisin bibliogrfica sobre el papel de la medicacin dentro del conducto radicular en la terapia endodntica. En pulpectomas y algunos tratamientos de conductos que contienen tejido pulpar vital, es dudosa la necesidad de emplear la medicacin de rutina. En dientes vitales la medicacin dentro del conducto radicular tiene el poder de producir ms dao que beneficio, muchos autores no la indican, ya que un conducto radicular libre de

bacterias puede lograrse por la asepsis controlada, sin la necesidad de medicamentos (Walton y Torabinejad, 1991). Holland y col. (1967) estudiaron histolgicamente la reaccin del mun pulpar en dientes a los cuales se les haba realizado la biopulpectoma, usando una gran variedad de medicaciones como relleno dentro del conducto radicular. Los resultados mostraron que solamente la combinacin de antibiticos y corticosteroides preservaban la vitalidad del tejido. Tambin encontraron que cuando no se usaba una medicacin dentro del conducto radicular ocurra la necrosis del mun pulpar. Leonardo y col. (1980) manifiestaron su preferencia por el hidrxido de calcio, como el material a ser usado dentro del conducto radicular y en contacto con el mun pulpar, ya que mientras se preserva la vitalidad del tejido, se induce y acelera el cierre apical por deposicin de tejido duro. Estos autores propusieron una tcnica, en casos de biopulpectomas, donde la herida del mun pulpar era cubierta con hidrxido de calcio y completado el acto operatorio con la tcnica clsica de obturacin con conos de gutapercha y cemento sellador, debiendo preferiblemente realizarlo en la misma sesin. A su vez, en conductos radiculares infectados, la medicacin ha sido defendida para muchos propsitos. Un medicamento dentro del conducto radicular, es empleado para: 1. Eliminar cualquier bacteria que permanezca despus de la instrumentacin del conducto radicular. 2. Disminuir la inflamacin del tejido periapical y pulpar remanente. 3. Hacer el contenido del conducto radicular inerte y neutralizar los restos necrticos. 4. Actuar como una barrera contra la filtracin de la obturacin temporal. 5. Ayudar a secar conductos radiculares hmedos persistentemente. Como enumeramos anteriormente, un medicamento es utilizado como agente antibacteriano, para eliminar cualquier bacteria en el conducto radicular despus de la instrumentacin. La asepsis controlada, incluyendo la efectiva desinfeccin del conducto radicular mostr ser importante para la cicatrizacin exitosa de las lesiones periapicales (Bystrm y col., 1987). Una medicacin dentro del conducto radicular debe tener un amplio espectro de actividad antimicrobiana y una razonable duracin de su accin para eliminar todas las bacterias presentes en el mismo (Chong y PittFord, 1992). La mayora de las indicaciones para la medicacin son cuestionables. Debe ser usada para la desinfeccin del conducto radicular, como parte de la asepsis controlada en conductos radiculares infectados, y su papel es secundario a la limpieza y conformacin del conducto radicular. El completo desbridamiento y la adecuada preparacin son ms pertinentes e importantes. Cvek y col. (1976), Bystrm y col. (1985) han demostrado que la aplicacin del hidrxido de calcio elimina eficientemente a las bacterias de los conductos radiculares, cuando es usado como medicamento dentro del conducto radicular durante un mes. El hidrxido de calcio ha emergido como una popular alternativa de la medicacin dentro del conducto radicular. Ha mostrado ser superior al paramonoclorofenol alcanforado y al fenol alcanforado en actividad antibacteriana (Bystrm y col., 1985; Safavi y col., 1985; Stuart y col., 1991). Adems, produce clnicamente control de la infeccin y reduce la incidencia de sntomas entre citas ms eficazmente que los medicamentos tradicionales, al tener un alto poder antimicrobiano. Existe una incidencia aproximadamente de 90% de anaerobios en los conductos radiculares infectados. Estas bacterias anaerobias fueron consideradas el principal factor contribuyente de los casos clnicamente sintomticos. Se muestra una relacin entre las bacterias anaerobias y sntomas como el dolor, la inflamacin, la formacin de trayectos fistulosos y el mal olor (Sundqvist y col., 1989; Yoshida y col., 1987).

En un estudio llevado a cabo, Ohara y col. (1993) estudiaron el efecto antibacteriano de varios medicamentos comnmente usados contra seis bacterias anaerobias seleccionadas (Peptococcus magnus, Propionibacterium acnes, Veillonella parvula, Lactobacillus fermentum, Porphyromonas gingivalis y Fusobacterium nucleatum). La experimentacin examin los vapores de seis medicamentos: formocresol, cresatina, paramonoclorofenol alcanforado, eugenol, glutaraldehido y yodo yoduro de potasio. En este estudio el formocresol fue el medicamento que produjo significativamente zonas ms amplias de inhibicin, ms que cualquier otro de los medicamentos. Anteriormente, Ohara y col. (1992) haban determinado el efecto de varias soluciones irrigadoras endodnticas y medicamentos: clorhexidina, perxido de hidrgeno, hipoclorito de sodio, EDTA, solucin saturada de hidrxido de calcio, solucin salina, y formocresol, cresatina, paramonoclorofenol alcanforado, eugenol, glutaraldehido y yodo yoduro de potasio. Los resultados indicaron que la clorhexidina y el formocresol eran los ms efectivos agentes antimicrobianos contra las bacterias anaerbicas evaluadas. DiFiore y col. (1983) ensayaron con cuatro pastas de hidrxido de calcio empleadas en procedimientos de apicoformacin, el efecto antibacteriano sobre Streptococcus sanguis, encontrando que no hubo zonas de inhibicin de crecimiento para la pasta acuosa de hidrxido de calcio ni para el hidrxido de calcio y metilcelulosa. Para el hidrxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado y metacresil acetato, si hubo una zona de inhibicin de crecimiento bacteriano. El hecho de que no se presentara una zona de inhibicin de crecimiento poda significar, que las pastas tenan dificultad para difundir a travs del medio cultivo y que no necesariamente reflejaba el poder del agente antibacteriano. Safavi y col. (1985) compararon al hidrxido de calcio con el yodo yoduro de potasio al 2%, encontrando que el porcentaje de cultivos negativos fue mayor con el hidrxido de calcio (77,4 %). La frecuencia de cambios de cultivos negativos a cultivos positivos fue muy baja para el hidrxido de calcio, por lo que se recomienda como medicamento dentro del conducto radicular. qrstavik y col. (1991) realizaron una evaluacin bacteriolgica, de los efectos de un limado excesivo en la porcin apical y la obturacin con hidrxido de calcio, sobre la infeccin de conductos radiculares y los tbulos dentinarios de dientes con periodontitis apical crnica; encontrando que la instrumentacin excesiva de la porcin apical y la colocacin durante una semana de hidrxido de calcio dentro del conducto radicular, reduca significativamente el crecimiento bacteriano de las muestras de dentina. Adems, que los conductos radiculares instrumentados ampliamente en una primera cita, parecan alojar menor nmero de bacterias y por ltimo que los conductos radiculares de dientes con sntomas agudos, tendan a alojar ms bacterias que los asintomticos. Sin embargo, con la ausencia de una solucin irrigadora antibacteriana, no era lograda la asepsis esperada. Stuart y col (1991) compararon la efectividad antibacteriana de tres medicamentos, el hidrxido de calcio, el formocresol y el paramonoclorofenol, en dientes extrados infectados por la inoculacin con Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus y Bacteroides gingivalis o Bacteroides fragilis. Todos los agentes exhibieron actividad antimicrobiana contra todas las bacterias evaluadas, con una reduccin porcentual de un 100% de las bacterias viables. La pasta Pulpdent y la pasta de hidrxido de calcio con solucin salina, mostraron significativamente mayor actividad antimicrobiana que el paramonoclorofenol alcanforado y el formocresol para S. mutans y B. gingivalis o B. fragilis, pero no mostraron diferencia para A. viscosus, esto demuestra las mismas conclusiones que los estudios de Bystrm y col. (1985) y Safavi y col. (1985) donde la pasta Pulpdent y/o la pasta de hidrxido de calcio mezclado con solucin salina fue muy efectiva como medicamento dentro del conducto radicular. Sjgren y col. (1991) evaluaron el efecto antimicrobiano del hidrxido de calcio por un perodo de tiempo corto, con aplicaciones del medicamento por 10 minutos y otra de 7 das dentro del conducto radicular. Concluyeron que la aplicacin del hidrxido de calcio por 10 minutos es ineficaz para destruir las bacterias, los resultados muestran que con la obturacin del conducto radicular por 7 das, se eliminaron bacterias que permanecan a pesar de la instrumentacin; iguales resultados se obtuvieron cuando era dejado durante 1 mes. Esto debido a la difusin del in hidroxilo, el cual necesita un perodo de tiempo prolongado para poder difundir.

Sin embargo, en un estudio llevado a cabo por Stevens y Grossman (1983), se encontr que en la eliminacin de Enterococcus faecalis de conductos radiculares de gatos experimentalmente infectados el efecto del hidrxido de calcio fue inferior al clorofenol alcanforado. En un estudio reciente, Siqueira y Uzeda (1996), infectaron experimentalmente dentina bovina con dos bacterias anaerobias obligadas y una anaerobia facultativa (Actinomyces israelli, Fusobacterium nucleatum y Enterococcus faecalis) que comnmente se encuentran en las infecciones endodnticas. El hidrxido de calcio fue empleado para desinfectar los tbulos dentinarios infectados. Se encontr que el paramonoclorofenol alcanforado aumentaba el efecto antibacteriano del hidrxido de calcio. Adems de que produjo la muerte de todas las bacterias despus de una hora de exposicin, excepto la de Enterococcus faecalis el cual requiri para ser eliminado un da de exposicin al hidrxido de calcio. La ineficacia del hidrxido de calcio para eliminar enterococos haba sido mencionada anteriormente, por diferentes investigadores (Bystrm, 1985; qrstavik y Haapasalo, 1990; Safavi y col., 1990). Por lo tanto, la medicacin dentro del conducto radicular no esteriliza y no es sustituta de la limpieza y la adecuada preparacin. A su vez, Safavi y Nichols (1994) mencionaron que los lipopolisacridos bacterianos jugaban un papel muy importante en el desarrollo de las resorciones seas periapicales, y que sus propiedades qumicas podan ser alteradas con el tratamiento con el hidrxido de calcio; sin embargo, los efectos sobre sus propiedades biolgicas no eran conocidos. Estos autores investigaron entonces, el efecto que tena el hidrxido de calcio, sobre la accin biolgica de secrecin de prostaglandina E2 por los monocitos. La prostaglandina E2 es un mediador de clulas resortivas de hueso. Concluyeron que con el tratamiento del hidrxido de calcio se poda alterar esta propiedad. Por otra parte, Wilson y col. (1997) estudiaron, "in vitro" la relativa actividad antibacteriana en un rgimen de exposiciones repetidas al hidrxido de calcio en un cultivo mixto de Streptococcus anginosus, Peptostreptococcus micros y Fusobacterium nucleatum, mientras que era monitoreado el pH, en un sistema modelo, encontrando que las repetidas exposiciones de comunidades de microorganismos al hidrxido de calcio, causaba un rpido decrecimiento en la actividad innata bacteriana. Actualmente, Barbosa y col. (1997) evaluaron el efecto antibacteriano de tres medicamentos que usualmente se aplican como medicaciones dentro del conducto radicular; el hidrxido de calcio, la clorhexidina y el paramonoclorofenol alcanforado. Los resultados de esta evaluacin clnica mostraron que todos los medicamentos eran efectivos en la reduccin o eliminacin de la microbiota endodntica, tal como lo demostraron los cultivos negativos. En la evaluacin de laboratorio, el paramonoclorofenol alcanforado mostr zonas ms grandes de inhibicin de crecimiento contra todas las bacterias examinadas. Barthel y col. (1997) investigaron el efecto del hidrxido de calcio sobre los componentes de la pared celular de una bacteria anaerbica Gram negativa Escherichia coli, implicada en la patognesis de la enfermedad periapical que resulta de conductos radiculares infectados. Estos autores evaluaron si el potencial txico de la bacteria poda ser reducido o eliminado por el medicamento. Los resultados indicaron que el hidrxido de calcio era capaz de eliminar la capacidad de E. coli para estimular la produccin en los monocitos del factor TNF-a (factor tumoral de necrosis). Entre los beneficios del hidrxido de calcio mencionamos la capacidad de desnaturalizar e hidrolizar protenas, lo cual contribuye a destruir del conducto radicular, tejido blando remanente, hacindolo ms limpio. El uso de una solucin irrigadora es ampliamente aceptado, como una ayuda necesaria para la adecuada limpieza del sistema de conductos radiculares. La capacidad de disolucin de la solucin del hidrxido de calcio usado como solucin irrigadora no se ha investigado. Mondragn (1995) refiere el uso de soluciones irrigadoras hemostticas en las biopulpectomas, cuando ocurre hemorragia al hacer la extirpacin del tejido pulpar. Los hemostticos que el autor sugiere para esto son adrenalina, noradrenalina y solucin de hidrxido de calcio, llamada comnmente agua de cal. Esta solucin es altamente hemosttica y no provoca el "efecto rebote"

en los vasos sanguneos despus de estar en contacto con el medicamento, como sucede con la adrenalina y la noradrenalina. El "efecto rebote" consiste en una vasodilatacin compensatoria despus de algunas horas, provocando con esto una hemorragia tarda. En la prctica clnica el hidrxido de calcio ha sido empleado, con frecuencia con el hipoclorito de sodio, dentro de un mismo conducto radicular. El efecto del hidrxido de calcio sobre el tejido pulpar vital ha sido estudiado ampliamente, pero no se ha evaluado su efecto sobre el tejido necrtico. Hasselgren y col. (1988) realizaron un estudio donde evaluaron por separado y combinados, los efectos del hidrxido de calcio y el hipoclorito de sodio en la disolucin de tejido muscular porcino necrtico. Demostraron que el hidrxido de calcio era capaz de disolver tejido necrtico despus de 12 das de exposicin, y que el efecto disolvente del hipoclorito de sodio, era mejorado cuando el tejido reciba el pre-tratamiento con hidrxido de calcio. Entre tanto, Metzler y Montgomery (1989) evaluaron la eficacia del ultrasonido y el hidrxido de calcio para remover los restos de tejido pulpar, en races mesiales de molares inferiores. Los resultados indicaron que el hidrxido de calcio y el ultrasonido son igualmente efectivos en el desbridamiento del conducto radicular y que ambos son significativamente mejores que la instrumentacin estandarizada sola, al nivel de 1mm, en los istmos de los conductos radiculares de dichos dientes. El hidrxido de calcio con la irrigacin de hipoclorito de sodio, limpia los istmos de los conductos radiculares tan bien como la irrigacin con el ultrasonido solo. La combinacin del hidrxido de calcio con irrigacin ultrasnica no provey mejor limpieza, comparado con el uso del ultrasonido solo. Morgan y col. (1991) determinaron los efectos solventes de una solucin de hidrxido de calcio, usndola sola o en combinacin con una solucin de hipoclorito de sodio al 2.6% sobre el tejido pulpar bovino. La diferencia no fue estadsticamente significativa, ya que cuando el hidrxido de calcio fue alternado con el hipoclorito de sodio, un promedio de 82.27% de tejido fue disuelto, mientras que el promedio de tejido disuelto por el hipoclorito de sodio solo fue de 80.08%. No obstante, Yang y col. (1996) determinaron los efectos solventes del hipoclorito de sodio y el hidrxido de calcio, en el desbridamiento del conducto principal y reas inaccesibles a la instrumentacin en los conductos radiculares. La instrumentacin combinada con irrigacin de hipoclorito solo permiti la remocin de tejido del conducto radicular principal. El contacto prolongado con hidrxido de calcio e hipoclorito de sodio en los conductos accesorios, fue inefectivo, y no contribuy al significativo desbridamiento del conducto radicular. Anteriormente, Yang y col. (1994) haban encontrado que el hipoclorito de sodio y el hidrxido de calcio disolvan mucho ms tejido pulpar bovino que el agua destilada en 7 das, tanto en condiciones aerbicas como anaerbicas. La medicacin dentro del conducto radicular tambin es empleada como agente anti-inflamatorio (Chong y Pitt Ford, 1992), para reducir la inflamacin del remanente pulpar o del tejido periapical, particularmente cuando el tiempo no permite la remocin completa del contenido pulpar. Souza y col. (1989) afirman que al hidrxido de calcio se le atribuye accin antiinflamatoria, debido a tres diferentes mecanismos: 1. Accin higroscpica, relacionada directamente con la absorcin del exudado inflamatorio por parte del hidrxido de calcio per se. 2. Formacin de puentes de calcio-protena, resultando de la combinacin de iones de calcio con las protenas que se encuentran en la vecindad de la sustancia intercelular de las clulas endoteliales. Esta combinacin previene la salida de exudado desde los vasos sanguneos hacia los pices. 3. Inhibicin de la fosfolipasa por el hidrxido de calcio, con lo cual disminuye la lisis celular y consecuentemente la liberacin de prostaglandinas.

Fava (1992), evalu la incidencia de dolor postoperatorio en dientes incisivos centrales inferiores despus de haberles realizado las, pulpectomas y la medicacin de los conductos radiculares. Para estudiar el efecto antiinflamatorio atribudo al hidrxido de calcio lo compar con una combinacin de antibiticos y corticosteroides. Cuando los dientes fueron evaluados a los 7 das de haberlos medicado, los resultados no mostraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia del dolor postoperatorio entre los dos grupos. La reduccin de la inflamacin es la meta principal para el alivio del dolor y cualquier exacerbacin aguda. Desafortunadamente, se ha encontrado que el uso de la medicacin dentro del conducto radicular, no tiene un efecto sobre el dolor entre citas y post-tratamiento. Tambin se ha encontrado que la incidencia de agudizaciones postoperatorias es independiente de la medicacin dentro del conducto radicular. Trope (1990) compar el efecto de tres medicamentos colocados dentro del conducto radicular, sobre la incidencia de agudizaciones postinstrumentacin. El formocresol, el Ledermix y el hidrxido de calcio fueron estos tres medicamentos. El formocresol es el ms usado en los Estados Unidos, tiene accin de corta duracin como agente antibacteriano con comprobada efectividad contra bacterias encontradas en los conductos radiculares infectados, pero muy txico para los tejidos vitales. Ledermix, muy usada en diversas partes del mundo, pero inasequible en los Estados Unidos, contiene tetraciclina como agente antibacteriano y corticosteroide como agente antiinflamatorio, siendo su uso muy cuestionado en presencia de infeccin. Por ltimo, el hidrxido de calcio que es un efectivo agente antibacteriano contra las bacterias de los conductos radiculares, con efecto autolimitante sobre los tejidos vitales y tiene una influencia beneficiosa curativa sobre la inflamacin periapical. Todos los medicamentos fueron igualmente efectivos. El efecto antibacteriano no fue relevante para la agudizacin despus de una completa instrumentacin e irrigacin del conducto radicular. Por tanto, la incidencia de agudizaciones fue independiente de la medicacin empleada dentro del conducto radicular. Por otra parte, Rimmer (1991) evalu la efectividad de varios medicamentos (Calxyl, Pulpovital, Solvidont, Ledermix y otros) dentro del conducto radicular, para evitar las agudizaciones entre citas, y el uso de antibiticos sistmicos (Penicilina V y Eritromicina). A pesar de su fuerte accin antibacteriana, algunos medicamentos colocados dentro del conducto radicular causaron ms agudizaciones que otros, necesitando consultas de emergencia. Fue demostrada una diferencia significativa, en los valores de agudizaciones entre pacientes que recibieron medicacin sistmica con antibiticos y los que no la recibieron, independientemente del medicamento colocado dentro del conducto radicular. Trope (1991) compar la incidencia de agudizaciones en tratamientos realizados en una sola sesin, en dientes sin signos clnicos ni radiogrficos de periodontitis apical, aquellos con signos y sntomas clnicos de periodontitis apical no tratados previamente y aquellos con periodontitis apical donde el tratamiento fue realizado previamente. El tratamiento de conducto en una sola sesin tiene muchas ventajas para el odontlogo y el paciente, siendo quizs la ms importante la prevencin de la contaminacin del conducto radicular. Dos factores son crticos en el tratamiento en una sola sesin, la incidencia y severidad de agudizacin y el efecto de un pronstico a largo plazo del tratamiento. En ninguno de los dientes de este estudio, se coloc medicamentos dentro de los conductos radiculares despus de la instrumentacin, sin embargo, la incidencia de agudizaciones fue extremadamente baja y comparada favorablemente con los dientes, con medicacin dentro del conducto radicular despus de la instrumentacin (Trope, 1990). La incidencia de agudizaciones fue extremadamente baja. Este estudio sustent la hiptesis de que la instrumentacin es el factor ms importante en reducir la incidencia del dolor postoperatorio, siendo la medicacin dentro del conducto radicular un coadyuvante de la terapia endodntica. Para hacer inerte cualquier remanente contenido en el conducto radicular y neutralizar los restos necrticos, la medicacin dentro del conducto se ha usado para fijacin qumica del tejido que

permanece despus de la preparacin. Los fijadores son autolimitantes y la penetracin a los tejidos es limitada (Chong y Pitt Ford, 1992). El potencial de toxicidad y las reacciones inmunolgicas hacia el tejido pulpar remanente alterado son tericamente un riesgo. La medicacin dentro del conducto radicular, como una barrera contra la filtracin o la cada de la obturacin temporal, acta como un segundo frente para prevenir la filtracin de microorganismos hacia el interior del conducto radicular. Si ocurre la percolacin de los fludos bucales a trves de una obturacin temporal defectuosa, pudiera llegar a diluirse y neutralizarse el medicamento. A fin de prevenir la contaminacin, la atencin para proveer una obturacin temporal hermtica para las bacterias, es ms apropiado que depender de una medicacin dentro del conducto radicular. Chong y Pitt Ford (1992) indicaron que la colocacin del hidrxido de calcio dentro del conducto radicular para el control de abscesos y de conductos hmedos con drenaje persistente de exudado, es ampliamente usado. El mecanismo exacto es desconocido, pero puede ser debido a sus propiedades antibacterianas. Otra posible explicacin es que la liberacin del in hidroxil y el pH en el proceso de alcalinizacin provee un ambiente que favorece la reparacin y la calcificacin. Otros mecanismos de accin que influyen, pudieran ser la contraccin de capilares (Heithersay, 1975), la formacin de una barrera fibrosa o la formacin de un tapn apical. Segn Webber (1983), el hidrxido de calcio puede ser muy efectivo cuando se emplea como medicamento dentro del conducto radicular, para controlar la hemorragia cuando el sistema de conducto contiene tejido de granulacin. Este tejido, cuando es seccionado cerca del foramen apical, puede continuar con la hemorragia dentro del conducto radicular, particularmente si el foramen ha sido lastimado. La sobreinstrumentacin o la resorcin apical producen un dimetro ancho del foramen, lo cual interfiere en la formacin de un cogulo de sangre normal. Una inmediata necrsis por coagulacin ocurre cuando el tejido vital es puesto en contacto con el hidrxido de calcio. Muchas pastas de hidrxido de calcio carecen de radiopacidad y por ello, no pueden ser visualizadas radiogrficamente; por lo que materiales radiopacos se han aadido a las pastas para proveer radiopacidad y ayudar a la determinacin y localizacin de la pasta de hidrxido de calcio en el conducto radicular. Alacam y col. (1990) realizaron la evaluacin de tres diferentes materiales usados en combinacin con el polvo de hidrxido de calcio para el contraste diagnstico: meglumina diatrizoato, meglumina iotalamato y sulfato de bario. Puesto que, el Sulfato de Bario mostr problemas por la alteracin de las propiedades de manipulacin del hidrxido de calcio, lo mismo que una radiopacidad residual, puede ser ventajoso el uso de compuestos de iotalamato o diatrizoato reabsorbibles como alternativas, ya que estos compuestos yodados solubles tambin hacen posible un medio acuoso en el cual mezclar al hidrxido de calcio. Se sugiere que la pasta de hidrxido de calcio con estos compuestos, puede ser almacenada en el refrigerador por largos perodos de tiempo y manipulada fcilmente. Porkaew y col. (1990) estudiaron el efecto de varias pastas de hidrxido de calcio, usadas como medicacin dentro del conducto radicular, sobre el sellado apical. Las pastas evaluadas fueron hidrxido de calcio USP, Calasept, y Vitapex. Despus de una semana las pastas se removieron y los conductos radiculares fueron obturados con gutapercha. Se realizaron pruebas para observar la filtracin apical. La filtracin entre los grupos experimentales no fue significativamente diferente, pero fueron significativamente menores que en el grupo control. Anteriormente, Porkaew y col. (1989) haban indicado que la aplicacin del hidrxido de calcio antes de la obturacin de los conductos radiculares reduca efectivamente la microfiltracin apical. Margelos y col. (1997) observaron que cuando el conducto radicular ha sido tratado con pasta de hidrxido de calcio como un medicamento entre citas, e irrigado con hipoclorito de sodio antes de la obturacin, muestra problemas en la manipulacin de los cementos selladores tipo xido de zinc-eugenol. Los principales problemas mencionados fueron la gradual reduccin en la viscosidad del cemento sellador y la resistencia en la distribucin de la gutapercha.

No existe mucha informacin, desafortunadamente, sobre la interaccin entre el hidrxido de calcio residual y los componentes de los cementos selladores de base xido de zinc-eugenol; por lo que, estos autores, disearon experimentalmente una investigacin de los efectos del hidrxido de calcio sobre bases y cementos selladores de xido de zinc-eugenol. El hidrxido de calcio interacta con el eugenol, inhibiendo la formacin del quelato xido de zinc-eugenol. La interaccin hidrxido de calcio-eugenol fue rpida y cinticamente dependiente, conduciendo a la produccin de eugenol residual. La colocacin de bases de xido de zinc-eugenol y de cementos selladores tipo xido de zinc-eugenol en contacto con el hidrxido de calcio fue de consistencia ms frgil y de estructura granular. En ninguno de los tratamientos fue removido completamente el hidrxido de calcio, pero el EDTA redujo hasta cierto punto, significativamente el hidrxido de calcio residual. Entre tanto, Esberard y col. (1996 a) evaluaron en un estudio los cambios en el pH en la superficie dentinaria de races obturadas con pastas de hidrxido de calcio (hidrxido de calcio con agua estril, hidrxido de calcio con metilcelulosa e hidrxido de calcio con monoclorofenol alcanforado) en perodos de tiempo definidos, verificando si alguna pasta era superior a otra, con respecto al desprendimiento de iones hidroxilos, y aclarar si el pH de la superficie variaba con respecto a las regiones anatmicas. Los resultados indicaron que los iones hidroxilos derivados de las pastas, penetraron a travs de la dentina radicular. Todas las pastas probadas mantienen un pH alto en la superficie radicular por un tiempo mnimo de 120 das. Beltes y col. (1997) examinaron"in vitro" los diferentes valores de pH de seis pastas de hidrxido de calcio, usadas como medicamentos dentro del conducto radicular: Calasept, Calcicur, Calxyl Blue, Calxyl Red, Reogan rapid y Tempcanal durante cinco das. La osteognesis es promovida por la continua liberacin de los iones hidroxilos, lo cual proporciona un medio alcalino en los tejidos adyacentes. Se ha demostrado que la efectividad de las pastas que contienen hidrxido de calcio, se relaciona directamente con el pH que ellas puedan proporcionar al medio. En este estudio todas las pastas exhibieron pH alcalinos, siendo los ms potentes Reogan rapid, Calxyl Red y Calcicur. El pH final de cada compuesto se correlacionaba positivamente con la fraccin de masa de hidrxido de calcio que contenan. Asimismo, Fuss y col. (1996) realizaron un estudio para medir los cambios en el pH de varias pastas selladoras de hidrxido de calcio en conductos radiculares en un perodo de 30 das, al ser expuestas al dixido de carbono. No est claro si el pH del hidrxido de calcio se conserva en el conducto radicular a travs del tiempo, pero su reduccin se ha relacionado con la posibilidad de filtracin coronaria o apical, y a la neutralizacin del dixido de carbono. Las pastas comparadas fueron el Calxyl, Hidrocalcium, y cuatro pastas de Hidrxido de calcio mezcladas respectivamente con agua destilada, anestsico dental, paramonoclorofenol alcanforado y solvidont. No hubo diferencias notables en el pH de las seis preparaciones. Despus de 30 das de exposicin al dixido de carbono, se mantenan significativos pH bactericidas dentro del conducto radicular. De acuerdo a esto, todas son adecuadas para ser usadas como medicacin dentro del conducto radicular. Recientemente, Coelho Gomes y col. (1996) realizaron una investigacin sobre la penetracin del in de calcio a travs de la dentina. Una pasta de hidrxido de calcio y solucin fisiolgica fue llevada dentro del conducto radicular. La experimentacin fue dividida en fases: de disolucin, de disolucin y difusin I y de disolucin y difusin II. Los resultados mostraron la penetracin del in de calcio en los primeros 16 das, en todas las situaciones en las cuales el hidrxido de calcio en las pastas estaba dentro del conducto radicular. El Hidrxido de calcio como tratamiento en traumatismos Los traumatismos de los dientes permanentes anteriores constituyen otro problema que se encuentra con frecuencia en una consulta odontopeditrica. De hecho una de las causas ms importantes de lesiones en los incisivos permanentes de pacientes infantiles son los traumas o lesiones de stos (Osto y Gonzlez, 1993).

Una vez que el desarrollo de la denticin se ha completado, los traumatismos dentarios se remedian rpida y satisfactoriamente con medidas conservadoras y protticas. En nios y adolescentes, con desarrollo radicular incompleto, los problemas son diferentes, no slo con respecto al plan de tratamiento, sino tambin con respecto al pronstico. Estos autores realizaron un estudio, en pacientes de 7 a 12 aos, donde observaron una frecuencia de lesiones traumticas en los incisivos permanentes de un 21.1%, siendo sta mayor en varones que en mujeres, que result ser un 18.1%. De igual forma en