Hernias de pared y hiatal
102
PARED ABDOMINAL
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HERNIAS DE PARED
ABDOMINAL
Hacia la 7a semana todos
estos músculos se distinguen en el
embrión.
ETIOLOGÍA Multifactorial.
Enf. Tejido
conectivo.
Tabaquismo.
E.P.O.C.
Actividad física.
Edad avanzada.
DEBILITAMIENTO DE LA FASCIA
TRANSVERSALIS
FISIOPATOLOGIA
Disminución de Hidroxiprolina (colágeno).
50 % fibroblastos cultivados proliferaban.
Defecto de hidroxilación en la molécula de colágeno.
Zonas de debilidad:
a).- Línea Alba.
b).- Arco de Douglas.
c).- Región inguinal (Fruchaud).
d).- Región lumbar.
e).- Cicatriz umbilical.
f).- Cicatriz.
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
DEFINICION
Griego hernios, protuberancia.
Es la protrusión de un órgano a través de su integumento.
Protrusión de las vísceras abdominales fuera de la
cavidad abdominal a través de un defecto natural o adquirido.
CLASIFICACION.
ETIOLOGIA: Congénita o adquirida.
ESTADIO: Reductible o incarcerada.
IRRIGACION: Estrangulada o no estrangulada.
LOCALIZACION: Inguinal o umbilical
PARTES DE UNA HERNIA
SACO (saccus)
CONTENIDO
ANILLO
INCIDENCIA
10% POBLACIÓN GENERAL
90% inguinales / Incisionales.
Hasta el 2013 850 000 reparaciones anuales.
Ocasionan la pérdida de millones de días de trabajo anualmente.
1000 millones de dólares en gastos de hospital.
CLASIFICACION TOPOGRAFICA
INGUINAL
UMBILICAL
EPIGÁSTRICA
CRURAL
LUMBAR
POSTINCISIONAL
UBICACIÓN
HERNIAS INGUINALES
CANAL INGUINAL
Hesselbach
EPIDEMIOLOGIA
MAS COMUNES
25 VECES MAS EN HOMBRES.
FEMORALES SON EL 2.5% DEL
TOTAL DE LAS INGUINALES.
HOMBRES : INDIRECTAS :
DIRECTA 2:1
CRURALES: MUJERES
DATOS CLINICOS
Aumento de la región inguinal.
Aumenta con el esfuerzo.
Disminuye con el reposo.
Se asocia a dolor en la región inguinal.
EXPLORACION FISICA
Continua siendo una patologia que se
diagnostica con EF.
Distinguir entre hernia reductible o irreductible.
Canal inguinal
Región crural
HERNIA INGUINAL DIRECTA: Dentro del Δ Hesselbach ó medial a vasos epigástricos (V.E.) / Piso / Com
DEBILITADO /ANCIANO
INDIRECTA: Fuera del Δ Hesselbach ó lateral a V.E / Anillo inguinal PROFUNDO / Frecuente / M Inguinoescrotal / CONGENITA
FEMORAL O CRURAL: Debajo del lig. Inguinal / TODAS MAS COMPLICA
Riesgo de estrangulamiento: Crural e indirecta.
HERNIA UMBILICAL
HERNIA UMBILICAL
Lactante: Anillo umbilical grande o débil. 10 a 30 %
Prematuros 70 %.
Congénitas cierre espontáneo.
5 – 10 años / 10 % presentes.
Adulto: Adquiridas.
Afectan 75% M y 25% H
Constituyen el 2.4% de los casos de Hernias de
pared
10% adultos antecedente de hernia
en la infancia.
Factores predisponentes:
Embarazos repetidos.
Obesidad . Aumento en la
presión intraabdominal.
SIGNOS / SINTOMAS / DIAGNOSTICO
Lactantes al llorar.
Ardor.
Dolor abdominal de tipo cólico.
Exacerba con la tos.
Ulceración, dermatitis.
EF: Protrusión de una masa.
COMPLICACIONES
Hematoma local.
Infección de la herida.
Recidiva
< 5 %
HERNIA DE
SPIEGEL
Representan aproximadamente el 1
% .
En el borde externo de la línea semilunar
descrita por Spiegel en 1645.
En la zona de unión entre la fascia del
músculo recto anterior y las vainas de los
músculos anchos del abdomen, que se extiende desde el
reborde costal hasta el pubis.
Incidencia
1000 casos.
Media 50 años.
Relación H:M 1.4:1
Derecho e izquierdo 1.6:1
Por debajo del ombligo.
21.2 % INCARCERADA
HERNIA EPIGASTRICA
Protrusión del contenido
abdominal a través de los
intersticios que quedan por
el decusamiento de las
fibras de la aponeurosis de
los mùsculos planos de la
pared abdominal en la línea
media entre el ombligo y el
xifoides.
HERNIAS LUMBARES
HERNIAS LUMBARES.
La primera descripción se
atribuye a Barbette.
1866 Grynfelt y Lesshaft describen
los límites del triángulo lumbar
superior.
Lesshaft documentó la presencia del triángulo lumbar
inferior en el 77% de los adultos.
TRIANGULO GRYNFELT - LESSHAFT
Más grande y constante que
el triangulo inferior y
probablemente representa el
sitio más común de
localización de las hernias
lumbares espontáneas.
Su hernia se define como la
protusión de grasa
preperitoneal o peritoneo
con o sin contenido visceral
por el área lumbar justo
inferior a la 12 costilla
TRIANGULO DE PETIT
Se conoce como espacio abdominal lumboilíaco y sus límites son:
A) La cresta del hueso iliaco forma la base y su estructura rígida.
B) Borde lateral es el margen libre del músculo oblicuo externo
C) Borde medial es el margen libre lateral del músculo dorsal ancho.
Se define su hernia como la protusión de grasa preperitoneal o saco, con o sin contenido visceral, a través del área lumbar justo por encima de la cresta iliaca.
HERNIA DE
RICHTER
Hernia incarcerada
con pinzamiento del
borde
antimesentérico del
intestino delgado,
que causa solo la
estrangulación de
esa parte de la
circunferencia de la
pared intestinal.
HERNIA DE
LITTRE
La Hernia de
Littre se define
como la
presencia de un
divertículo de
Meckel en
cualquier saco
herniario.
HERNIAS
INTERNAS
Protrusión de una víscera
través del peritoneo o
mesenterio.
Defectos en el
mesenterio y peritoneo
pueden ser:
Agujeros anatómicos .
Congénitos.
Cirugía.
Trauma.
Inflamación.
HERNIA POSTINCISIONAL
Protrusión anormal del peritoneo a
través de una separación de los
bordes de una herida musculo-
aponeurótica.
Factores predisponentes:
Obesidad, procesos infecciosos,
Dehiscencia de la herida, Hematoma
o seroma .
Técnica deficiente en el cierre de la
herida.
Desnutrición.
HERNIA DE
AMYAND
Aquella que contiene el
apéndice cecal inflamado a través
de un defecto
herniario
inguinal.
OBJETIVOS TRATAMIENTO
1.- Reposición del contenido herniario.
2.- Resección del saco herniario.
3.- Reconstrucción de la pared.
REPARACION LAPAROSCOPICA.
Actualmente indicada en prácticamente cualquier tipo de
hernia de pared.
Hernias incisionales extensas.
Hernias incarceradas con o sin crisis de oclusión.
Hernias con estrangulación intestinal en fase temprana.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
Eventraciones supergigantes con obesidad asociada y ausencia de elementos musculoaponeuróticos.
Fístulas enterocutáneas o foco séptico intraabdominal.
Cirrosis hepática con ascitis libre.
MALLAS.
PTFE Dual mesh plus.
Aplicación de fibrina a la malla.
Barreras mecánicas bioabsorbibles (placas de
hialuronato sódico).
Malla de polipropileno con poliglactina 910.
COMPLICACIONES
CONCEPTOS HERNIA INCARCERADA
Contenido herniario irreductible, viable, sin sufrimiento, generalmente
crónicas.
HERNIA ESTRANGULADA Contenido herniario irreductible, con
compromiso vascular, generalmente agudas, viable?
•Eritema
•Saco a tensión
•Irreductible
•Muy doloroso a la palpación
•Estreñimiento
•Vómitos
FISIOPATOLOGÍA
HERNIA ESTRANGULADA
- Generalmente cuello reducido.
- Protrusión importante del contenido.
- Irreductibilidad.- Sufrimiento del contenido
(isquemia).- Necrosis.
- Sepsis (translocación bacteriana).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inquietud.
Aumento de volumen del saco herniario.
Eritema o violáceo.
Saco herniario frío y a tensión.
Hipersensibilidad al palpar, saco irreductible.
Silencio abdominal o ruidos metálicos.
Desorientación, fiebre, taquicardia.
LABORATORIOS
LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA.
NEUTROFILIA.
BANDEMIA.
TROMBOCITOPENIA.
DESCONTROL
GLUCÉMICO.
LACTATO, HCO3.
GABINETE
NO RETRASAR EL TRATAMIENTO
POR REALIZARLOS
DIAGNÓSTICO
Siempre será Clínico.
Gabinete: sólo en casos dudosos.
Gold Standard: TAC
TRATAMIENTO INICIAL: REANIMACIÓN CON CRISTALOIDES Y/0
ANALGESIA.
DEFINITIVO: QUIRÚRGICO.
1.Liberar el contenido de la hernia estrangulada.
2.Verificar viabilidad del contenido.
3.Valorar resección intestinal, omentectomía, etc.
4.REPARAR LA HERNIA.
COMPLICACIONES
DESHIDRATACIÓN.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
ISQUEMIA INTESTINAL.
RESECCIÓN INTESTINAL.
SEPSIS.
FASCITIS
LAS COMPLICACIONES SE PUEDEN EVITAR REALIZANDO UN
DIAGNÓSTICO CERTERO, Y REFIRIÉNDOLO
OPORTUNAMENTE.
1.- LA HERNIA MÁS FRECUENTE ES LA INGUINAL.
2.- LA INDIRECTA ES LA QUE MÁS SE ESTRANGULA.
3.- EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO.
4.- SOSPECHAR ESTRANGULAMIENTO CUANDO: INICIO SÚBITO DE DOLOR EN UNA HERNIA
DATOS DE SUFRIMIENTO DE ASA
5. ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA.
6. SE DEBERÁ REFERIR OPORTUNAMENTE.
7. COMPLICACIONES CON MORBI-MORTALIDAD.
HERNIA HIATAL
DEFINICIÓNProlapso del
estómago proximal hacia
el tórax a través del
hiato esofágico del diafragma.
La hernia hiatal es
una condición
esencialmente adquirida
Frecuente de las
hernias diafragmátic
as,
Anormalidades más
frecuentes que afectan
el TGI superior
CLASIFICACIÓN
•Dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior•Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago
Tipo I (deslizante)
•Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal•Unión esófago-gástrica localizada en su posición intraabdominal normal
Tipo (paraesofágica o por rodamiento)
• Dislocación cefálica de cardias y el fondo gástrico
Mixta (combinada)
epidemiologíaLa incidencia de hernia hiatal se
estima en 5 por 1000 en la población general
La edad de presentación más frecuente es entre 4ª a 6ª década
de la vida
No existe diferencia en cuanto al sexo
Hernias paraesofágicas son más frecuentes en mujeres 4:1
FISIOPATOLOGIA
Fisiopatología
Incompetencia del EEI
Defectos anatómicos
60% HPE
71% HD
CUADRO CLINICO
SINTOMATICOS
> manifestaciones
PIROSIS
REGURGITACION
DISFAGIA Y PLENITUD POSTPRANDIAL
ANEMIA
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
DISNEA SECUNDARIA
NEUMONIA
RIESGO;Sangrado excesivo
VolvuloInfarto de estomago
Ulceracion, perforacion y sepsis
TOS
DOLOR INSPIRATORIO
DIAGNOSTICO
•Rx de tórax.
•Niveles hidroaéreos
• Serie esofagogastrica.
• Hernia hiatal por deslizamiento.
• Hernia paraesofágica.
Esofagoscopia
• Hernia hiatal por deslizamiento:
• Bolsa con pliegues gástricos .
• arriba de impresión diafragmática.
• 2cm unión escamo columnar - borde diafragma.
• Hernia mixta: ½ bolsa unión GE
Esofagoscopia
• Hernia paraesofágica.
• Orificio adyacente a unión gastroesofágica.
• Ascienden pliegues gástricos.
Diagnóstico diferencial
colelitiasis
Diverticulitis
Úlcera péptica
acalasia
Estenosis esofágica
Espasmo esofágico
Lesión neoplásica
Cardiovasculares
Esofagitis
TRATAMIENTO
MEDICODependerá de las manifestaciones
clínicas muchos de los cuales tienen hernia
directa, asintomáticos y no requieren tratamiento.
Si hay síntomas por insuficiencia del
esfínter el tratamiento será
semejante a esofagitis por reflujo:
QUIRURGICO
Indicado en el 15% que tienen sintomatología persistente aun con tratamiento medico adecuado.
Cuando la presión del esfínter esofágico inferior es menor de 6mmHg.
Hernia diafragmática
La herniación del contenido abdominal dentro de la cavidad
torácica es consecuencia de un defecto congénito del
diafragma principalmente. Los síntomas y el pronóstico
dependen del lugar del defecto y de las anomalías asociadas.
Existen 3 tipos principales de hernias congénitas según su
tipo de localización: H. de Bochdalek
Eventración diafragmática congénita
H. de Morgagni
Consiste en un defecto
posterolateral del diafragma . Ocurre
en el lado izquierdo en el
80% y en el lado derecho 20%,
bilateral en menos del 1%.
Se presenta entre 1:2000 y 5000 nacimientos20% al 30% se presentan anomalías asociadas entre ellas
hipoplasia pulmonar, atresia esofágica que son las mas frecuentes.
Su etiología se desconoce. Se origina a partir de la falta
de cierre del canal pleuroperitoneal y continua en comunicación el tórax y el
abdomen. El defecto puede ser pequeño y en hendidura o
abarcar todo el hemidiafragma.
Al momento del retorno del intestino medio a la cavidad
celómica, si el defecto es grande el intestino pasa a la cavidad torácica a través del
defecto lo que impide el desarrollo normal del pulmón
generando hipoplasia pulmonar .
La mayor mortalidad varia entre un 50% a 80% dependiendo del grado de hipoplasia pulmonar
y secundario a esto el desarrollo de hipertensión pulmonar persistente mas
insuficiencia respiratoria.
Su presentación clínica depende principalmente del tamaño del defecto:
Cuadro clínico
Puede variar desde asintomática hasta:
*Presentan insuficiencia
respiratoria dentro de las
primeras 24 hrs. Vida.
*Tórax asimétrico.
*Abdomen excavado.
*a la auscultación con ausencia
de ruidos respiratorios en
hemitorax afectado sustituidos
por ruidos peristalticos.
*Desviación del mediastino.
Diagnostico
Estos recién nacidos cursan con hipoxemia, acidosis respiratoria y en casos mas severos llegan a presentar
hipertensión pulmonar..
Prenatal en el ultimo trimestre por ultrasonografiaAl nacimiento : *Cuadro clínico *Radiografía de tórax
Preoperatorio
Tratamiento
El primer paso es estabilizar al paciente de inmediato :
*Asistencia respiratoria (incluso ventilación mecánica).
*Farmacoterapia.
*Bicarbonato (alcalinización).
*Sedantes y relajantes.
Si a pesar de lo anterior el paciente continua con insuficiencia respiratoria es conveniente la “oxigenación con membrana extracorpórea”, sin embargo es un método
invasivo, y aunque efectivo , su alto costo no permite su uso en la población.
Quirúrgico
La cirugía debe realizarse cuando el paciente se
encuentre estable, sin signos de hipertensión pulmonar, con valores gasométricos
normales.
Representa del 2-3% de los defectos diafragmátic
os
Resulta de la falta de unión entre la porción central y lateral del diafragma que
origina un defecto retroxifoideo
Este defecto de
músculo
diafragmático es
donde se une el
septum transverso
con el esternón. A
cada lado del
esternón queda una
zona de músculo
debilitada donde
generalmente se
presenta el defecto.
Diagnostico
• Por lo general es asintomático
• Cuando se manifiesta: se presenta en edad mayor (en los primeros meses o
años),con cuadros de obstrucción intestinal.
Radiografía de tóraxCuadro clínico
Existe un saco herniario que contiene hígado, intestino
delgado o colon transverso.
HASTA LA VICTORIA
SIEMPRE!!!!!!!!POR SU
ATENCIONMUCHAS
GRACIAS!!!!!
