hernias de la pared abdominal , eventracion y eviceracion, generalidades , tipos , diagnostico y...
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DEFINICIONES
Una hernia es la protrusión de una víscera a través de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene.
OrificioSaco
herniariosHernia
Partes de la hernia:
HERNIAS: DEFINICIONES
1 ) De acuerdo a la situacion
• Si el saco sale por completo a través de la pared abdominal.
Externa
• Si se encuentra dentro de la cavidad visceral.
Interna
• 2) De acuerdo al contenido del Saco Herniario:1. Intestino Delgado2. Intestino Grueso3. Vejiga4. Apéndice
ReducibleCuando es posible regresar al
abdomen la víscera que ha salido. Espontáneas o manuales.
IrreducibleCuando no es posible regresar al
abdomen la víscera que ha salido. Crónicas y agudas.
EstranguladaSe compromete la vascularidad de la
víscera que ha salido
IncarceradaEs una irreducible, pero no
necesariamente estrangulada
De RichterEs aquella en que el saco sólo contiene
un lado de la pared del intestino
3) DE ACUERDO A SU CONDICIÓN
• 4) De acuerdo a su Etiología
1. Congénita:
2. Adquirida:
3. Recidivada:
4. Traumática:
Sitios de herniación
Ingle
Ombligo
Líneas blanca y semilunar de Spieghel
Diafragma
Incisiones quirúrgicas
Otras zonas de herniación más raras son:
Perineo, triángulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y ciático de la pelvis.
Incidencia:
• Inguinal 75 %
• Incisional 15-20 %
• Umbilical/Epigástrica 10 %
• Crural 5 %
• Raras 1-2 %
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
• Hernia Umbilical
– Común Adultos
– 6% Hernias de Pared Abdominal en Adultos en USA
Data Mart: Estadísticas Médicas del IMSS. México: IMSS 2006
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
• Hernia Umbilical
– Factores de Riesgo
• Embarazos repetidos
• Obesidad
• Ascitis
• Tumores intracavitarios
• Estreñimiento crónico
• Ejercicios físicos extremos
Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General; 2ª Ed
PRESIONINTRAABDOMINAL
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
HERNIA UMBILICAL
• Mujer (3 a 5)
• Sobrepeso
• 35-50 años
SÍNTOMAS:Asintomática 39%Dolor al esfuerzo físico 61%Abultamiento
1. Epiplón2. Colón3. Intestino Delgado
CUADRO CLINICO
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
• Hernia Umbilical– DIAGNÓSTICO
• Dolor relacionado con una “masa que sale y entra de la cicatriz umbilical”
• Pacientes Obesos TAC
25 Veces mas probables en varones
Inguinales: forman arriba del pliegue abdominocrural
HERNIA INGUINAL INDIRECTA U OBLICUO EXTERNALateral e inferior vasos epigástricos
protruye - anillo inguinal interno
Bajan a lo largo del canal inguinal, paralelas al cordón espermático llegar al escroto.
Frecuentes hombre 10 veces -factor genético
saco ocupa el conducto inguinal junto con el cordón espermático y el ligamento redondo
HERNIA INGUINAL DIRECTA U OBLICUO INTERNA
contenido abdominal, pasa -> debilidad de la musculatura abdominal
protruye en el área del triángulo de Hesselbach.
presentan -> tumefacción ovalada, reducibles
menos frecuentes, 0.5% comunes en adultos < 45 años.
Independientes del cordón espermático.
Medial e inferior a vasosepigástricos
• Medial: fascia del recto• Superior: Vasos epigástricos inf• Inferior: Ligamento inguinal
calibre del orificio inguinal interno como la consistencia de la pared posterior.
Clasificación de Nhyus
Tipo I Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal
Tipo 2 Hernia inguinal indirecta con aumento del tamaño del anillo interno.
Tipo 3
Contempla a su vez tres posibilidades:
Tipo 3 a: hernia inguinal directa.
Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en pantalónT
ipo 3 c: hernias crurales
Tipo 4 Todas las hernias recurrentes.
HERNIA CRURAL O FEMORAL.
Masa irreductible de tamaño aproximado de una nuez -> base interna del triangulo femoral de scarpa
7‐8 % de las hernias de la ingle
Contenido: Epiplón y frecuentemente asa de delgado
Hernia de Ritcher.
Borde superior: Ligamento inguinal.Borde Medial: Músculo aductor largo o medianoBorde Lateral: Músculo sartorioPiso:Medial por el Músculo pectíneoLateral por el Músculo psoas-ilíacoTecho: Tapando el techo se encuentra la Fascia Lata
Clasificación de Gilbert
• Tipo I: Anillo inguinal no dilatado
• Tipo II: Anillo Inguinal no dilatado (< 4 cm )
• Tipo III: Anillo dilatado no continente
• Tipo IV: Destrucción del piso del conducto inguinal.
• Tipo V: Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, suprapúbica.
• Tipo VI: Hernia mixtas o en pantalón.
• Tipo VII: Hernia Crural
Triangulo de grynfeltt
triangulo de Petit.
Congénitas, espontaneas, traumáticas, 90 % adquiridas
Edad avanzada + obesidad
Suele ser voluminosa y tener contenido visceral sobre todo colon
HERNIA OBTURATRIZ
• Muy rara. Femenina (6:1)
• Presión del nervio obturador- dolor SIGNO DE HOWSHIP‐ROMBERG:
• Edades avanzadas
HERNIA PERINEALES
Través del diafragma pélvico
Ant, y post, musculo superf traversodel perineo
HERNIA INCISIONALES
• Implican problemas quirúrgicos
• Son obesos, - infecciones
• Peso- separar la incisión.
• Infección- impide la cicatrización
Hernias raras:
• Hernia de Littré: el contenido del saco herniano es el divertículo de Meckel.
• Hernia de Spiegel: se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.
• Hernia lumbar: Hernia de Grynfelt: hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt. Hernia de Petit: emerge por el triángulo de Petit.
• Hernia de Aymart: contiene una apendicitis aguda.
• Hernia de Gibbon: hernia inguinal con un hidrocele.
• Hernia Omental: sólo existe epiplón dentro del saco herniario.
• Hernia de Garengeot: hernia femoral con una apendicitis.
• Hernia Interparietal: ocurren cuando el saco herniario queda entre las capas de la pared abdominal.
• Hernia isquiática: discurren por el agujero ciático mayor. Son muy raras.
• Hernia perineal: son rarísimas y se deben a defectos congénitos o adquiridos.
SEMIOLOGÍA HERNIA
INSPECCION.-• pequeñas solo son visibles cuando- puja, hace un esfuerzo o
tose. pone de pie y desaparece al acostarse
• Medianas y gran tamaño.- visibles en cualquier momento, redondeada (ombligo y crurales), alargadas (inguinales)
Exploración física:
• Maniobras de Taxis:
• Maniobra de Landivar:
• Maniobra de Valsalva:
SEMIOLOGÍA HERNIA
PALPACION.-• Reconoce la tumoracion como una masa elastica, cuya
consistencia aumenta con el esfuerzo, tiene continuidad con el interior de la cavidad abdominal
• Sensación de choque o de expansion al hacer un esfuerzo
AUSCULTACIÓN:• Reducible : si es intestino se produce RHA, si es de epiplon:
ocasionalmente un ruido de frote
Eventración y evisceración
• Concepto: fuera del
vientre, producida por
Una dehiscencia de la
Pared abdominal
Casificacion:
Eventración sin evisceración
Graduación dela eventracion
Dehiscencia incompleta: piel intacta, cubriendo el defecto aponeurótico.
Graduación de la eventracion
• Grado 1: asas contenidas en el fondo del defecto de la pared
Graduacion de la eventracion
• Grado 2: borde antimesenterico, llega a el nivel de la piel
Graduación de la eventracion
• Grado 3: borde antimesenterico, sobrepasa el borde de la piel
Factores predisponentes • Relacionados con el enfermo:
• Edad y sexo (varón, >60 años)• Hipoproteinemia• Hipovitaminosis C• Neoplasias malignas• Anemia-hipovolemia• Obesidad• Diabetes• Alergia-inmunidad• Medicamentos (tt c/corticoides)• Irradiación
Factores predisponentes
• Relacionados con el acto quirúrgico:
• Anestesia
• Incisión
• Táctica y técnica quirúrgica
• Avenamiento
• Material de sutura
• Relacionados con la enfermedad:
Infecciones
Factores desencadenantes
Por aumento del contenido intrabdominal:
- Ascitis
por aumento del tono musculo-parietal:
• Breve y brusco: tos, vómitos
• Sostenido: peritonitis, disnea
Fisiopatología de la ev.
EVENTRACION:
DE LA PRESION INTRAABD.
alteraciones alteraciones
locales generales
Eventración crónica
Clasificación según su TAMAÑO:
• Pequeñas: anillo menor a 4 cm
• Medianas: anillo entre 4 y 7 cm
• Grandes: anillo mayor a 7 cm
• Gigantes: anillo mayor a 14 cm
Eventración crónica
• Clasificación según la localización del anillo:
- verticales: supraumbilicales, infraumbilicales y suprainfraumbilicales
- Transversales u oblicuas: epigastricas, paraumbilicales, hipogastrica y laterales
Ev. Según su localizacion:
Manifestaciones clínicas
• Por dehiscencia de la laparotomía:
- Inquietud, intranquilidad
- Molestias en la cicatriz
- Distención abdominal
- Dolor en la herida
- Sensación de desgarro
Eventración examen físico
• Curaciones empapadas de líquido seroso, rosado salmón, en “lavado de carne”
• Abombamiento o depresión en la línea de sutura de la piel
• Exploración digital de la herida: separación de los bordes de la laparotomía, vísceras retenidas o procidentes en distintos planos (
Manifestaciones clinicas
• Abombamiento episódico durante los esfuerzos o permanente en el área de la cicatriz operatoria
• Sensación inconfortable de falta de sostén o de pesadez en la zona
• Dolor ocasional e inespecífico
Manifestaciones clinicas:diagnostico
Examen físico:
Debe realizarse con el paciente de pie y en decúbito dorsal:
• La palpación determina la forma, dimensiones, espesor y orientación del anillo eventrógeno.
• Determinar trofismo y tonicidad muscular vecina
Eventración con evisceración
eventración
Cualquier estado patológico orgánico ofuncional, que directa o indirectamente impidael paso distal del contenido intraluminalgastrointestinal.
Fuente: Medicina Interna de Harrison 16º Edición
80% INTESTINO DELGADO
20% INTESTINO GRUESO
OBSTRUCCION SIMPLE
OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACION
O.I.
ALTA
O.I.
MEDIA
O.I.
BAJA
ESTOMAGO
DUODENO
YEYUNO
ILEON
COLON DER.
COLON IZQ.
SIGMOIDES
RECTO
CLASIFICACION CLINICA
OBSTRUCCION MECANICA - ILEO DINAMICO.
ILEO FUNCIONAL ( PARALITICO ó ILEO ADINAMICO)
Ascaris
PLANTEAMIENTO
1) ¿Tiene el paciente una obstrucción intestinal?
2) ¿Dónde está la causa de la obstrucción?
3) ¿Cual es la naturaleza de las lesiones que la provocan?
4) ¿Existe estrangulación?
5) ¿Cual es el estado general del paciente?
¿ ?
DOLOR ABDOMINAL
DISTENSIÓN ABDOMINAL
VÓMITO
AUNSENCIA DE GASES Y HECES
P
U
N
T
O
S
C
A
R
D
I
N
A
L
E
S
:
MANIFESTACIONES CLÍNICASMedicina Interna Harrison 16 va Edición
INSPECCIÓN
Funciones vitales
Facie de dolor
Signos de deshidratación
Distensión abdominal
Cicatrices post operatorias
Masas Localizadas
• Profunda:– Masas abdominales (neoplasias, abscesos, invaginaciones,
etc.)
– Evaluar los orificios herniarios
PALPACIÓN
Superficial:Dolor abdominal difusoSignos de irritación peritoneal (sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria)
• RHA incrementados:– Borborigmos, ruidos de lucha, disminución de la
intensidad y silencio abdominal
AUSCULTACIÓN
PERCUSIÓN
Timpanismo
HISTORIA CLÍNICA
Exámenes de laboratorio: Hemograma, Electrolitos.
Datos Radiológicos
Ecografía, Colonoscopía, TAC
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
OBSTRUCCION POR HERNIA INGUINAL
• TAC: OBSTRUCCION INTESTINAL
• (ASAS PROXIMALES DILATADAS Y LAS
• DISTALES COLAPSADAS)
• Colecistitis aguda: Signo de murphy
• Apendicitis aguda:- Signo de Bloomberg:
- - Signo de Aarón:
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ulcera perforada
• Pancreatitis aguda:Signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar anterior izquierdo) y el Signo de Cullen (equímosis periumbilical)
Litiasis renal o ureteral
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL