Hernias de la pared abdominal Ma. Belen Garate

Generalidades

¿Qué es?

Protrusión de un

elemento

Fuera de la cavidad en la que

esta alojado

A través de un

orificio anatómica

mente constituid

o

Componentes de una hernia

• Orificio • Defecto en la capa aponeurotica mas

interna del abdomen Anillo:

• Evaginacion del peritoneo parietal Saco:

• Lipoma preherniario, asa intestinal, víscera, epiplón Contenido:

HERNIA

• Protrusión o salida del contenido abdominal a través de una zona congénita débil de la Pared abdominal (PA)

Eventración

• Protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida (traumática, neurotrófica, postoperatoria)

Zonas débiles de la PA: 1) R. inguinal, 2) R. crural, 3) R. umbilical, 4) línea media supra o infra umbilical, 5) triangulo de Petit, 6) R. isquiática, 7) R obturatriz, 8) R diafragmática.

Conceptos generales Deslizadas:

• la víscera forma parte del saco

Estranguladas:

• hernia en la que el contenido del saco bloquea la circulación sanguínea

Reductibles:

• hernia cuyo contenido puede retornar a la cavidad abdominal

Incarceradas:

• hernia cuyo contenido no puede retornar a la cavidad abdominal

Clasificación de hernias Pared anterior Epigástrica – Línea alba

Umbilical – Ombligo

Spiegel – Región semilunar de Spiegel

Insicionales/Eventraciones

Piso pélvico

Obturatriz – membrana obturatriz

Región inguino-crural

Inguinal – trayecto inguinal

Crural – anillo crural

Hernias de la pared anterior/ventrales

Hernias epigástricas

Pueden ser múltiples y difíciles de encontrar en personas obesas

Suelen ser pequeñas pero incarceradas

Pueden ser subxifoideas, para-umbilicales o centrales

Protrusión a través de la decusación de las fibras del recto anterior del abdomen (línea alba) entre el ombligo y el xifoides.

• Hernia de Richter: ▫ Cualquier hernia de la

pared abdominal en la que el borde anti mesentérico del intestino sobresale a través del saco.

▫ No afecta toda la circunferencia del intestino.

• Hernia de Littré: ▫ cuando la totalidad

del componente del saco es un divertículo de Meckel.

Hernia umbilical

Anomalía en la línea alba por falta de cierre del anillo

umbilical

Recubierta de piel umbilical y tejido subcutáneo con alteración de la

aponeurosis

Mas frecuentes en la mujer (multípara,

obesas)

Frecuente la encarcelación con tabiques (formado por adherencia de epiplón y vísceras)

Cierre simple del orificio

• Técnica de Mayo • Reparación con malla

Hernia umbilical

Hernias umbilicales

Congénitas

(10%)

Se cierran espontáneamente alrededor de los 5

años

Si no se cierran después de ese tiempo necesita

cirugía.

Adquiridas

Umbilicales asintomáticas

pequeñas Seguimiento clinico

Si crece o se acompaña de

sintomas o incarceración

Reparacion primaria con sutura o malla

protesica

Hernia de Spiegel Adquirida. Es un defecto que se produce a lo largo

del borde lateral del musculo recto anterior

del abdomen y en la porción inferior de la línea semilunar de

Douglas.

Son hernias intersticiales donde el saco herniario penetra

a través de la aponeurosis del

musculo transverso del abdomen y el musculo oblicuo

externo.

Hernia insicional/eventraciones

Aparece en relación a la cicatriz de una

cirugía laparotomía

Generalmente se desarrolla en el post

operatorio tardío

Se produce por mala técnica

quirúrgica del cierre de los planos de la

laparotomía

Infección de la cicatriz operatoria

Aumento de presión intraabdominal post operatoria

(epoc, ascitis, etc).

Hernia obturatriz

Hernia del piso pélvico. Muy rara, 700 casos descritos

Predominio en mujeres 6:1, edades avanzadas y delgadas

Suelen tener masa adiposa pre peritoneal o íleon

Compresión del nervio obturador: dolor en cara interna de muslo , cadera y rodilla

Signo de Howship-romberg: flexión de cadera disminuye; aducción, extensión y rotación interna la aumentan

Hernia inguinal

Conducto inguinal • Va de la espina del pubis

hacia la parte media de la arcada crural. Creado por el descenso de las gónadas y ocupado por ▫ cordón espermático en el

hombre ▫ ligamento redondo en la

mujer

• Mide de 4 a 5 cm.

Hernias inguinales

Hernia inguinal indirecta u

oblicuo externa

Hernia inguinal directa u

oblicua interna

Hernia inguinal indirecta (oblicua

externa)

• Salida por orificio inguinal interno

• Saco: ocupa el conducto inguinal junto con el cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer

• Termina en la bolsa testicular (hombre) y labio mayor (mujer)

• 60% de todas las hernias • 80% de las hernias de la

ingle • 10 veces mas frecuente en el

hombre

Hernia inguinal directa (oblicua

interna)

• Salida por el triangulo de hasselbach

• Levanta desde la pared abdominal y ocupa el conducto inguinal

• 20% de las hernias de la ingle

• Predominio en varones adultos y ancianos

• Independiente del cordón espermático

• No suelen tener proyección escrotal

• Con el dedo a través de la piel del escroto e introducido en el trayecto inguinal, se palpa el anillo inguinal superficial, se indica al paciente pujar o toser, si protruye en la punta del dedo es indirecta, y si protruye empujando el dedo hacia delante es directa

Maniobra de edward

wyllys andrews

• Se reduce la hernia , se comprime el anillo inguinal profundo con un dedo a 2 cm y 0.5 cm por dentro de la parte media de la arcada y dejando libre el anillo inguinal superficial. Se indica que puja o tosa , si protruye es hernia directa , la hernia indirecta no protruye.

Maniobra de willian

coley

Hernia crural

• 7-8 % de las hernias de la ingle • 4% de todas las hernias externas • Predominio en mujeres 4:1 y en la

edad media • Saco hernia va por debajo del

ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral

• Saco.- precedido de una masa de tejido graso preperitoneal que da volumen

• Contenido.- epiplón y frecuentemente asa del intestino delgado

• Por la rigidez del anillo es frecuente la encarcelación y la estrangulación.

Hernia crural

• Exploracion: dedo se introduce por escroto ascendiendo por el canal inguinal hacia el orifico inguinal externo (si es evidente hay que reducirla)

Signos y sintomas

Aparición de una tumoración

Esfuerzos, tos, defecación o cambios posturales

Dolor (intensidad variable)

Atascada.- dolor intenso tipo cólico, de aparición brusca mas nauseas y/o

vómitos

Estrangulada.- dolor de gran intensidad, disnea, diaforesis, alza térmica y enrojecimiento de la zona

Palpación: sensibilidad, características de la

superficie (lisa o abollonada), consistencia

(dura, blanda, crepitante), tonismo de los músculos vecinos.

Describir: ubicación, forma, tamaño,

coloración y los cambios con las posición

Examen físico

Posición de pie y acostado (abdomen

relajado y con esfuerzo –maniobra de valsalva)

Hernia reductible.- describe el tamaño, la forma, la consistencia

(elástico o firme), sensibilidad.

Factores predisponentes: herencia, edad, sexo, obesidad, deficiencia musculo aponeurotica

Factores desencadenantes: > tensión abdominal:

constipación, hipertrofia prostática, tos crónica, levantamiento de peso,

esfuerzo brusco.

Tratamiento

Cirugía correctiva de la hernia

Reparaciones

con mallas

Reparaciones

con suturas

•Abiertas •Laparoscopicas

•De tensión •Libre de tensión

Reparación con mallas

(reparación de Lichtenstein) • Es la técnica más común hoy en día. Se coloca

una malla plana en la parte superior del defecto

• Se trata de una reparación "libre de tensión“ es decir que no pone tensión en los músculos.

• Se trata de colocar una malla para reforzar. Generalmente, los pacientes van a casa a las pocas horas de haberse llevado a cabo la cirugía

• A menudo no requiere medicación más allá de paracetamol

• Dos métodos de reparación: la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP) y la reparación totalmente extraperitoneal (TEP).

• La reparación laparoscópica causa menos complicaciones que la de Lichtenstein, y sobre todo, menos dolor crónico.

Reparación con mallas

(reparación laparoscopica)

• bajar las recidivas a menos del 10% en las eventraciones y a menos del 2% en las hernias

• Buena integración tisular. • Buen comportamiento cuando está en contacto con el

peritoneo. • Buena resistencia mecánica postimplante.

Ventajas

• la posibilidad de migración • daño sobre estructuras vecinas Desventajas

• falla en la instalación de la malla en el borde donde se ha suturado la malla a los tejidos, lo que es especialmente notable en las eventraciones

Recidivas

Reparaciones con sutura

(de tensión) • Bassini: descrita por Edoardo Bassini en la

década de 1880. consiste una reparación de "tensión", en el que los bordes del defecto se vuelven a coser, sin ningún tipo de malla. En esta técnica, el tendón conjunto se aproxima al ligamento inguinal y se cierra. En la actualidad ya no se hace mucho.

• La técnica de Shouldice es la principal reparación basada en la sutura. Se trata de una reconstrucción de cuatro capas de la fascia transversalis relativamente difícil

• Desarda: es una nueva técnica basada en la

sutura. Se puede realizar con suturas absorbibles. Tiene el importante beneficio de no tener que introducir un cuerpo extraño permanente.

• Guarnieri: apareció en 1988. Se puede utilizar

con o sin malla. Al igual que la técnica de Desarda, el método de Guarnieri tiene en cuenta la fisiología, y también está libre de tensión.

Reparaciones con sutura

(libre de tension)

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