Hepatocarcinoma

Ángel Cruz Salgado

R3CG

Centro Médico Nacional

Manuel Ávila Camacho

Puebla

Julio 2012

Hepatocarcinoma

1.Región del mundo (continente)

con mayor tasa de incidencia de

hepatocarcinoma

2. Mencione un Marcador tumoral

relacionado al hepatocarcinoma

3. Tres factores de riesgo para

hepatocarcinoma

4. De las PFH mencione las dos

más útiles para determinar la

síntesis hepática (reserva

funcional hepática)

5. Mencione 3 clasificaciones

utilizadas en la estadificación o

pronóstico de hepatocarcinoma

Contenido Epidemiología

Factores de riesgo

Marcadores

Diagnóstico

Estadificación Okuda

BCLC

CLIP

CUPI

GRETCH

JIS

Introducción

El carcinoma hepatocelular es un tumor maligno

derivado de los hepatocitos y es el tumor primario

del hígado más frecuente.

Produce 1 millón de casos nuevos cada año

Representa el 4.1 % de las neoplasias malignas

Se relaciona con mortalidad elevada

Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo

47 pp 626-635

Introducción

Existe una amplia variación geográfica: la mayor

concentración se observa en países asiáticos y

algunos africanos (Taiwan y Mozambique) con

incidencia de hasta l50 casos por 100 000

habitantes, lo que representa hasta el 50%de los

cánceres en esa área.

En occidente tasa es de 2 a 3 casos por 100 mil

habitantes


47 pp 626-635

Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003.

Capítulo 114

Introducción

Aunque no es el cáncer del aparato digestivo

más común en este medio ni en occidente, el

cáncer de hígado representa, a nivel mundial, la

neoplasia digestiva más frecuente.


47 pp 626-635

Introducción

El tumor maligno de hígado es una de las

neoplasias más frecuentes en el mundo y la

primera que puede prevenirse mediante

vacunación contra un virus, el de la hepatitis B, y

la detección sistemática del virus de la hepatitis C

en la sangre y sus derivados.

Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de

salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de

epidemiologia.

Epidemiología



epidemiologia.

El carcinoma

hepatocelular es la

neoplasia primaria de

hígado más

frecuente. Su

prevalencia es mayor

en países en vías de

desarrollo, su

incidencia esta

aumentando en

estos

En México, en los últimos años, se ha notado una

considerable tendencia a la alza de la década de los 80

a la actualidad, en donde en promedio representa el

1.6% de las muertes por los tumores malignos.



epidemiologia.



epidemiologia.

razón mujer-hombre 1.01

a 1Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de


epidemiologia.



epidemiologia.

México

DF

Veracruz

Puebla



epidemiologia.

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Edad

Historia familiar

Consumo de alcohol

Tabaquismo

Virus Hepatitis B y C

Ingesta de aflatoxinas



epidemiologia.

Factores de riesgo

Depende de la localización geográfica

Asia subsahariana, Asia y Alaska es endémico y su

causa más común es el VHB

Países con incidencia baja las causas más

comunes son infección viral crónica o consumo

elevado de alcohol

70 a 90% de los CH se desarrolla en hígados

cirróticos.


47 pp 626-635

Factores de riesgo La infección crónica con VHC es un factor de riesgo

importante para el desarrollo de CH ya que hasta

75% presentan Ac positivos.

El riesgo es mayor en presencia del genotipo 1b de

la hepatitis C

Particularmente en pacientes de antigenemia

continua y en aquellos que tienen hepatitis crónica

activa


47 pp 626-635

http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-

adultos/HealthProfessional/

http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-adultos/HealthProfessional/







Cirrosis


Capítulo 114

El CH está relacionado con cirrosis en 50 a 80%

de los pacientes

5% de los pacientes cirróticos eventualmente

desarrollan cáncer hepatocelular, que a menudo

es multifocal.

Él hígado humano no cirrótico tiene una gran

capacidad para regenerarse después de una

hepatectomía parcial, puede tolerar 70 a 80% de

la resección con restitución con restitución

posterior en tamaño y función; sin embargo, el

hígado cirrótico no se comporta igual.http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-









Efecto aditivo

Existen pruebas de que los pacientes con

infección de ambos tipos de hepatitis B y C, que

consumen más de 80 gramos de alcohol por día,

tienen un riesgo más alto de desarrollar cáncer

(cociente de posibilidades [CP] = 7,3) cuando se

les compara con pacientes que se abstienen de

tomar alcohol

Además, tener un pariente cercano con hepatitis

B más carcinoma hepatocelular, se relaciona con

un aumento del riesgo (CP = 2,41) en aquellos

familiares portadores de hepatitis B.Chiaramonte M, Stroffolini T, Vian A, et al.: Rate of incidence of hepatocellular

carcinoma in patients with compensated viral cirrhosis. Cancer 85 (10): 2132-7, 1999.

Tagger A, Donato F, Ribero ML, et al.: Case-control study on hepatitis C virus (HCV) as

a risk factor for hepatocellular carcinoma: the role of HCV genotypes and the synergism

with hepatitis B virus and alcohol. Brescia HCC Study. Int J Cancer 81 (5): 695-9, 1999.

Factores de riesgo: Aflatoxinas Se ha visto implicada la aflatoxina como factor

importante en la etiología del cáncer primario del

hígado en aquellas partes del mundo donde esta

micotoxina se encuentra en grandes cantidades en

los alimentos ingeridos

La ingesta de aflatoxinas (Aspergillus flavus y

parasiticus) altera el DNA del hepatocito, lo que

reduce la apoptosis y desencadena el desarrollo

del CH.


47 pp 626-635

http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-









Factores de riesgo Anomalías adquiridas y heredadas

Enfermedad por almacenamiento de glucógeno

Enfermedad Wilson

Hemocromatosis hereditaria

Cirrosis criptogénica

Hipoplasia de conductos biliares intrahepáticos

Uso de anticonceptivos orales y esteroides anabólicos

andrógenos

Diabetes mellitus


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Marcadores

MT: Alfafetoproteína

Componente proteínico muy importante del

plasma fetal

Al inicio del desarrollo fetal se sintetiza en el

endodermo visceral del saco vitelino y después

en el hígado

Disminuyen después del nacimiento hasta

hacerse casi indetectables

La expresión o aumento en las cifras de AFP es

notable en pacientes con CH

Niveles mayores de 500 ng/ml son casi

diagnósticosManual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo

47 pp 626-635

Alfafetoproteína

50 a 70% con CH tienen concentraciones

elevadas de AFP.

Otras malignidades (carcinoma de células

germinales y, rara vez, carcinoma pancreático y

gástrico) también presentan concentraciones

séricas elevadas de esta proteína.

Se ha mostrado que las concentraciones de AFP

en estudios como el RTOG-8301 tienen

importancia pronóstica, siendo la supervivencia

media de los pacientes negativos para AFP

significativamente mayor que la de pacientes

positivos a la AFP

Stillwagon GB, Order SE, Guse C, et al.: Prognostic factors in unresectable

hepatocellular cancer: Radiation Therapy Oncology Group Study 83-01. Int J Radiat

Oncol Biol Phys 20 (1): 65-71, 1991

Izumi R, Shimizu K, Kiriyama M, et al.: Alpha-fetoprotein production by hepatocellular

carcinoma is prognostic of poor patient survival. J Surg Oncol 49 (3): 151-5, 1992.

http://cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&cdrid=71419



Diagnóstico

Clínica Diagnóstico temprano es difícil

Frecuentemente son evidentes solo cuando existe

diseminación

Malestar general

Pérdida de peso

Ascitis refractaria

Hepatomegalia

Progresión de la insuficiencia hepática

Dolo abdominal CSD

Pérdida de peso

Masa palpableManual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo

47 pp 626-635

Clínica

En pacientes hepatópatas la aparición súbita y

sin causa aparente de dolor abdominal, pérdida

de peso, fiebre, hepatomegalia o ascitis debe

hacer sospechar CH


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Clínica

Síndromes paraneoplasicos

Hipoglicemia

Eritrocitosis

Hipercalcemia

Diarrea acuosa grave

Manifestaciones cutáneas

Dermatomiositis

Pénfigo foláceo

Porfira cutánea tarda


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Clínica

Metástasis

Pulmones

Ganglios linfáticos regionales

Sistema musculoesquelético


47 pp 626-635

Auxiliares diagnósticos: laboratorios


Capítulo 114

El tiempo de protrombina persistentemente

prolongado por más de tres segundos después

de la administración parenteral de vitamina K

significa una alteración en la coagulación así

como daño hepatocelular grave

De todas las pruebas de funcionamiento hepático

disponibles, las de mayor importancia como

pruebas únicas en la determinación de la reserva

funcional hepática son el TP y la albúmina sérica

dado que son pruebas que reflejan la actividad

de síntesis del hígado

Auxiliares de diagnóstico

USG

Imágenes hipoecoicas, encapsuladas y con sombra

acústica, aunque en ocasiones aparecen como

alteraciones inespecíficas de la ecogenicidad, por

lo que resulta difícil diferenciarlas del daño

hepatocelular crónico.

Sensibilidad (60-80%), Especificidad (45-96%)

La sensibilidad en el CH alcanza 86%, pero en

lesiones menores de 2 cm es baja.

Cada 6 meses en pacientes hepatópatas


47 pp 626-635


RM

No utiliza contraste intravenoso

Es más eficaz que la TC para diferenciar el CH de

nódulos de regeneración


47 pp 626-635


TAC

Sensibilidad del 68% con especificidad de 93%, se

utiliza para precisar las alteraciones vistas en el

usg.


47 pp 626-635

Angiografía por resonancia

magnética

Información sobre la anatomía arterial es útil para

excluir a algunos pacientes de ser tomados en

cuenta para la resección.

La presencia de un tumor trombi en las venas

hepáticas, vena cava inferior o la vena portal,

pude alterar de forma significativa el enfoque de

tratamiento.

Las exploraciones dinámicas de TC y de IRM

pueden documentar la relación del tumor con las

venas portales y hepáticas (y, en ocasiones, la

complicación de estas estructuras), delineando

los tumores para los cuales las posibilidades de

curación quirúrgica son remotas.Karl RC, Morse SS, Halpert RD, et al.: Preoperative evaluation of patients for liver

resection. Appropriate CT imaging. Ann Surg 217 (3): 226-32, 1993

Laparoscopia diagnóstica

Enfermedad metastásica

Enfermedad bilobar

Remanentes hepáticos inadecuados

Lo CM, Lai EC, Liu CL, et al.: Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography avoid

exploratory laparotomy in patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg 227 (4): 527-

32, 1998.

Auxiliares diagnósticos: laboratorios


Capítulo 114

Enfermos con cirrosis postnecrótica, con

determinaciones periódicas de α fetoproteína y

USG, es posible identificar a enfermos con

lesiones menores de 5 cm en forma oportuna,

posteriormente se completará el estudio con

TAC, IRM y en ocasiones con arteriografía

hepática.

Estadificación

Okuda

BCLC

CLIP

CUPI

GRETCH

JIS

Clasificación celular del cáncer

primario del hígado en adultos

Carcinoma hepatocelular (carcinoma de células

hepáticas).

Carcinoma hepatocelular (variante

fibrolamelar). [Una gran proporción de estos

pacientes pueden curarse si el tumor puede ser

operado. Se observa con mayor frecuencia en

mujeres jóvenes. En general este exhibe un curso

clínico más lento]

Colangiocarcinoma (carcinoma de los conductos

biliares intrahepáticos).

Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.

Indiferenciado.

El hepatoblastoma rara vez se presenta en adultos.http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/primario-de-higado-









TNM TUMOR PRIMARIO

TX no puede evaluarse tumor primario

T0 no hay prueba de tumor primario

T1 tumor solitario sin invasión vascular

T2 tumor solitario con invasión vascular o tumores

múltiples que individualmente no pasen de 5 cm

T3 tumores múltiples de más de 5 cm o tumor que

implica una rama mayor de la(s) vena(s) portal(es)

o hepática(s)

T4 tumor(es) con infiltración directa a órganos

adyacentes además de la vesícula biliar o con

perforación del peritoneo visceralNCCN 2011

TNM GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES

NX No pueden evaluarse los ganglios linfáticos

regionales

N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos

regionales

N1 Metástasis a ganglios linfáticos regionales

NCCN 2011

TNM METÁSTASIS A DISTANCIA

MX: no puede evaluarse la presencia de metástasis a

distancia

M0 no hay metástasis a distancia

M1 metástasis a distancia

TNM

Presencia o ausencia de infiltración vascular

(según se evalúa radiográfica o patológicamente)

Número de nódulos tumorales (mono contra poli)

Tamaño del tumor mayor (≤5 cm vs. <5 cm)

Para la clasificación patológica, la infiltración

vascular incluye la macro y micro infiltración de

los vasos.

NCCN 2011

TNM

La infiltración vascular mayor (T3) se define como

la infiltración de las ramas de la vena portal

mayor (vena portal derecha o izquierda; esto no

incluye las ramas segmentos o sectores) o como

infiltración de una o más de las tres venas

hepáticas (izquierda, derecha o central).

Los tumores múltiples incluyen satelitosis,

tumores multifocales y metástasis intrahepática.

Cuando hay infiltración de órganos adyacentes

además de la vesícula biliar o con perforación del

peritoneo visceral, se considera T4.

NCCN 2011

Agrupación por estadios del

AJCC

Estadio I

T1, N0, M0

Estadio II

T2, N0, M0

Estadio IIIA

T3, N0, M0

Estadio IIIB

T4, N0, M0

Estadio IIIC

Cualquier T, N1, M0

Estadio IV

Cualquier T, cualquier

N, M1

Barcelona Clinic Liver Cancer (1999)Estadio Estado

general

Tamaño tumoral Okuda Función hepática

A: temprano

A1 0 Único < 3cm I Sin hipertensión

portal y bilirrubinas

normales

A2 0 Único < 3cm I Con hipertensión

portal y bilirrubinas

normales

A3 0 Único < 3cm I Hipertensión portal y

bilirrubinas altas

B:

intermedio

0 Tres tumores < 3cm o

tumor grande único

multinodulado

I-II Child-Pugh A-B

C: avanzado 1-2 Invasion vascular o

metástasis

extrahepática

I-II Child-Pugh A-B

D: terminal 3-4 Cualquiera III Child-Pugh CManual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo

47 pp 626-635

Estadiaje de Okuda

Factores pronósticos negativos

Presencia de ascitis

Tumor mayor 50% (en forma bidimensional) del

hígado

Albúmina sérica menor de 3.0 mg/dl

Bilirrubina sérica mayor de 3 mg/dlEstadio Número de

Factores

presentes

Supervivencia media

en meses

I 0 8.3

II 1-2 2

III 3-4 0.7 Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer hepatocelular capítulo

47 pp 626-635

Child-Pugh

Child – Pugh

Ascitis

Tiempo de protrombina

Hiperbilirrubinemia

Hipoalbuminemia

Child-Turcotte 1964

Ascitis

Desnutrición

Hiperbilirrubinemia

Hipoalbuminemia


Capítulo 114

Child-PughPuntos 1 2 3

Bilirrubinas

(mg/dl)

<2 2-3 >3

Albúmina (g/dl) >3.5 2.85-3.5 <2.8

TP (dif en

segundos)

1-3 4-6 >6

Ascitis Ausente Moderada Difícil control

Encefalopatía Ausente 1-2 3-4


Capítulo 114

Puntos Mortalidad

Child A 5-6 1% (0-10%)

Child B 7-9 3-10% (11-30%)

Child C 10-15 50% (>40%)

Grados de encefalopatía

hepáticaConciencia, Intelectual, Neurológico, EEG

Grado Características

1 Falta de atención, cambio de personalidad, inversión del día y la

noche

Atención escasa

Incoordinación, asterixis leve

Desaceleración (5-6 cps) trifásica

2 Letárgico, conducta inapropiada

Desorientado

Asterixis, reflejos anormales

Desaceleración trifásica

3 Dormido, despertable

Pérdida de comunicación con significado

Asterixis, reflejos anormales

Desaceleración trifásica

4 Despertable

Ausente

Deserebrado

Muy lenta (2-3 cps) presencia de ondas lentas

PST: Performance status testGrad

o

Característic

a

ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group)

0 Asintomático El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de

realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria.

I Incapacidad

activa mínima

El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos

arduos, aunque se desempeña normalmente en sus

actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente sólo

permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.

II Incapacidad

moderada

El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se

encuentra con síntomas que le obligan a permanecer en la

cama durante varias horas al día, además de las de la noche,

pero que no superan el 50% del día. El individuo satisface la

mayoría de sus necesidades personales solo.

III Incapacidad

severa

El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día

por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría

de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el

vestirse.

IV Invalidez El paciente permanece encamado el 100% del día y necesita

ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por

ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama e

incluso la alimentación.

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile Vol. 12 Nº2 año 2001

http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADntoma

CLIP (Cancer of Liver Italian

Program)

Puntos 0 1 2

Child-Pugh A B C

Morfología del

tumor

Uninodular y

extensión menor

del 50%

Multinodular y

extensión menor

del 50%

Masivo o extensión

mayor del 50%

AFP Menor de 400 Mayor de 400

Trombosis portal No Si

Se usa para predecir la supervivencia, Sumatoria de todos los puntos

Puntos Supervivencia en meses

0 36

1 22

2 9

3 7

4-6 3

Estado actual del hepatocarcinoma y perspectivas futuras

I. Bilbao Aguirre, J.L. Lázaro Fernández, L. Castells Fuste y R. Charco Torras

julio-agosto 2010 | www.jano.es

CUPI: Índice pronóstico de la

Universidad de China

Parámetro -4 -3 -1 0 2 3 4

Bilirrubinas

(mg/dl)

Menor

1.9

1.9-2.8 2.9 y

mas

Ascitis Presente

Fosfatasa

alcalina

≥200

IU/L

TNM I y II III IV

AFP Mayor

500

Síntomas Ningun

o

Table 6Chinese University Prognostic Index (CUPI) risk groups in HCC.

Leung T,et al:Cancer 94:1760-1769,2002

Puntaje Riesgo

Menor o igual 1 Bajo

2-7 Intermedio

8 o mas Alto

GRETCH

JIS: sistema Integrado Japones

Table 3. Definitions of the JIS Score

VariableScore

0 1 2 3

Child-

Turcotte-

Pugh stage

A B C —

TNM stage

by LCSGJI II III IV

JIS: sistema Integrado Japonés