PATOLOGIAS

ORIFICIALES Y

HEMORROIDES

Luis Ortega

Anatomía ano-rectal

• Estructura anatómica cilíndrica

• Ubica espacialmente medial en la pelvis en un sentido caudo-cefálico de atrás hacia adelante

• Constituida su pared desde adentro hacia afuera por tres planos:

▫ Epitelial,

▫ Submucoso y

▫ Muscular.

• Mide de 12 a 15 cm

• Tres pliegues submucosos Válvulas de Houston

• Fascia de Waldeyer S4 se extiende delante y debajo de la fascia rectosacra

• Fascia de Denonvilliers parte anterior y separa el recto de la próstata y las vesículas seminales, y en la mujer de la vagina

• Los ligamentos laterales apoyan el recto inferior

RECTO

• Desde la unión ano-rectal hasta el borde anal

• Mide de 2 a 4 cm de longitud

• En reposo esta cerrado en sus paredes laterales

• Fijado adelante por el rafe perineal y por detrás con el rafe anal.

• Por su circunferencia el conduct anal se relaciona con los esfinteres anales externo e interno;

▫ por su parte posterior con el coccix,

▫ por su parte anterior con la uretra en varones y con la aprte inferior de la vagina y del cuerpo perineal en mujeres; y

▫ lateralmente con la fosa isquirrectal y su contenido.

ANO

• La linea dentada marca el punto de transición entre la mucosa rectal cilindrica y el anodermo escamoso.

• Esta linea esta rodeada por pliegues mucosos Columnas de Morgagni. Estas lineas son la fuente de abcesosy criptoglandulares.

• El recto distal esta engrosando el musculo liso interno y constituye el esfinter anal interno que esta rodeado por el esfinter anal externo subcutanea, superficial y profundo.

• El esfinter anal externo profundo es una extensón del musculo puborectal.

• Los musculos puborectal, ileococcigeo, pubococcigeo forman el elevador del ano del piso pelvico.

IRRIGACIÓN

• Hemorroidal superior rama terminal de la mesentrica inferior

• Hemorroidal media de la iliaca interna

• Hemorroidal inferior de la pudenda interna rama de la iliaca interna

ARTERIAS

VENAS

• Hemorroidal superior drena en la mesentrica inferior

• Hemorroidal media Drena en la iliaca interna

• Hemorroidal inferior Drena en la pudenda interna

DEFINICIÓN• Son cojinetes de tejido submucoso

que contiene arteriolas, vénulas y fibras de musculo liso localizadas en el músculo liso.

Tres cojinetes vasculares:- Cuadrante anterior derecho- Cuadrante posterior derecho- Cuadrante lateral izquierdo

Actuan como parte del mecanismo de continencia y ayuda al cierre completo del condicto anal en reposo

Etiología• Estructuras normales

• El sangrado arterial se debe a anastomosis artería-venosa del plexo hemorroidal

• Edad: El tejido elástico se degenera

• La constipaciónaumenta la aparición de hemorroides

• Herencia??

• Embarazo Congestión pelviana al oprimir las iliacas

• Hipertensión Portal ?

Clasificación

TOPOGRAFICAMENTE

• Internas (cubiertas por mucosa)

• Externas (cubiertas por epitelio pavimentoso modificado)

• Mixtas

EN HORAS : 7 – 3 – 11 más frecuentes

HEMORROIDES

• INTERNAS:

▫ Grado I: No decienden nunca por debajo de la línea dentada

▫ Grado II: Se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo

▫ Grado III: Se prolapsandurante el esfuerzo y solo reducen con maniobras de reducción digital

▫ Grado IV: El prolapso se mantiene de forma continua, o se reproduce rapidamentetras la reduccción

Hemorroides internas

▫ No se observan en la exploración visual de la región anal y perianal.

▫ Se requiere de anoscopiapara su valoración.

• Trombosis hemorroidal.

– Trauma al momento de la defecación o al introducir objetos, provoca trombosis e inflamación.

– Valsalva al momento de la defecación produce protrusión y estasis venosa desencadenando la complicación.

Hemorroides externas• Visualización de tumores

malignos y benignos a la interperie

• Sangrado continuo y flujo de secreciones

TIPOS

Dilatación y engrosamiento de las venas

Trombosis hemorroidal externa

HEMORROIDES

Signos y SintomasHemorragía, durante o posterior a la

defecación, que se incrementa con el estreñimiento.

El dolor no es frecuente a menos que se curse con trombosis ulceración o necrosis.

El prolapso es común.Prurito de forma ocsionalLos síntomas se incrementan con la

defecación provocando constipación.

Enfermedad Hemorroidal

Exploración proctologica completa:

Tacto rectal.

Anoscopia.

Rectosigmoideoscopia

En pacientes mayores de 50 años con hemorragía se debe realizar una valoración completa del colon.

Diagnostico

Diferencial

Pólipo

Carcinoma

Tumores del tercio inferior

del rectoPapila anal

Prolapso rectal

TRATAMIENTO

Medidas higiénico-dietéticas: Aumento de la ingesta de líquidos (2-3 lt/día) y fibra (natural o

preparados comerciales -30-40 gr/día). Ablandadores de heces en casos agudos.

Suprimir irritantes de la dieta: café, tabaco, chile,

Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada.

Baños de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con sales de zinc + Mg + alumbre (alivia la inflamación) . Buena hiegienepostdefecación.

Tratamiento tópico (anestésicos y corticoides): Tratamiento sintomático, y no terapéutico.

Uso en períodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de infección.

Otros: Si dolor: AINES (paracetamol) –evitarlos si sangrado rectal.

Si sangrado: diosmina.

TRATAMIENTO

• Hemorroides externas:

▫ Ya que estan cubiertas con piel del canal anal, pueden sufrir inflamación y trombosis; y si no son tratadas pueden producir plicomas

▫ Las complicaciones pueden ir desde trombosis de un plexo hasta prolapso de las hemorroides internas, con encarcelamiento , trombosis externa y edema de la zona FLUXIÓN HEMORROIDAL

Primeros días de trombosis

Resección del trombo con el plexo hemorroidal externo, utilizando anestesia local

Trombectomía, es decir vaciamiento del trombo. Alta incidencia de recidiva de la trombosis en un plazo breve.

FLUXIÓN HEMORROIDALHEMORROIDECTOMIA

CLÁSICA

Hemorroidectomiasubmucosa cerrada

Resección del tejido hemorroidario y cierre de las heridas con material absorbible

1. Se examina el conducto anal y se inserta un espéculo anal2. Se identifican los cojines hemorroidarios y la mucosa redundante3. Se extirpa mediate una insición elíptica 4. Reconocer los elementos del esfinter interno y alejarlos5. Se lia la punta del plexo hemorroidario6. Se extirpa la hemorroide7. Se cierra la herida con material absorbible

Hemorroidectomía abierta

1. Hemorroidectomía de Milligan y Morgan2. Los mismos principios anteriores3. Se dejan abiertas las heridas4. Cicatrización por segunda intención

Hemorroidectomía de Whitehead

1. Escición circunferencial del cojín hemorroidal proximal respecto a la linea dentada

2. Luego de la extirpación se desliza la mucosa rectal y se sutura la linea dentada

3. Riesgo de ectropion

Hemorroidectomía con engrapadora

1. No extirpa el tejido hemorroidario circundante2. Se elimina un segmento circunferencial corto de mucosa

rectal proximal a la linea dentadamediante una engrapadora circular

3. Se ligan las venulas que alimentan al plexo hemorroidal

H. Internas

Hemorroides internas

• Inyecciones esclerosantes• Coagulación con rayos infrarojos• Diaterminocoagulación bipolar• Tratamiento con lacer• Ligadura con bandas elasticas• Criocirugía• Ligaduras escalonadas• Hemorroidectomias limitadas• Hemorroidectomia de los tres plexos• Grapadoras circulares

HEMORROIDES

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007

LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS

1. Se toma y se lleva una plicador de banda elastica 1 a 2 cm de la linea dentada

2. Se dispara y la banda estragula el tejido subyacente3. Causa cicatrización e impide la hemorragia o el prolapso

adicional

FOTOCOUGULACIÓN INFRAROJA

1. Se aplica el instrumento en el vertice de cada hemorroide para coagular el plexo

ESCLEROTERAPIA

1. Se iyecta en la submucosa de cada hemorroide solución esclerosante (5-fenol en aceite de oliva)

Definición

• Ulceración de forma lineal del epitelio que llega hasta lasfibras musculares del esfínterinterno.

• Localización habitual: líneamedia posterior (>90%); línea media anterior (>8%).

• Otra localización: buscarotras patologías (HIV, VDRL, biopsia, colonoscopia).

Factores desencadenantes

• estreñimiento,

• heces duras,

• gran esfuerzo;

• hipertonía del esfínter interno.

Etiopatogenia

• Inflamatorio/infeccioso ▫ Se produce inflamación y fibrosis del tejido

subepitelial

• Anomalía esfinteriana▫ Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia

epitelial anal responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fístula

• Isquémico ▫ Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a

la infección

FISURA ANAL

• Clasificación:▫ Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes limpios.

▫ Crónicas: > 8 sem;

desgarro profundo,

con ulceración de bordes indurados,

papila hipertrófica proximal y

pliegue cutáneo distal

Secundarias:

Enfermedad de Crohn y CUCI.Sifilis.Tuberculosis.Leucemia.SIDA.

Diagnóstico

▫ Dolor lacerante intenso al evacuar, que disminuye lentamente (círculo fisura-> espasmo EAI -> dolor -> temor evacuar -> estitiquez -> fisura).

▫ Sangrado rojo brillante escaso con el esfuerzo o al defecar –no se mezcla con heces-.

▫ Inspección: buscar signos característicos –tríada de Brodie de fístula crónica: úlcera anal, colgajo cutáneo y papila anal hipertrófica.

▫ el tacto rectal contraindicado -> síncope vasovagal/parada. Util analgesia y anestesia previa.

TRATAMIENTO

• Tratamiento para fisura anal Aguda:▫ Cerca 50% curan espontáneamente.

▫ Corregir estreñimiento.

▫ Baños de asiento con calor local húmedo c/8 hs por 20 min.

▫ Analgesia oral: lisina, ibuprofén; diacepam si ansiedad.

▫ Nitratos tópicos (superior a corticoides).

▫ Toxina botulínica 20 UI en EAI radialmente y en la base de la fisura.

▫ Cirugía si no hay mejoría en 4-6 sem.

• Tratamiento para fisura anal Crónica:▫ Cirugía.

▫ Esfinterotomía lateral interna (complicación: incontinencia)

ABSCESO PERIANAL Y FISTULA

Son etapas diferentes de un mismo proceso fisiopatológico. ABSCESO: Proceso inflamatorio

agudo.

FISTULA: Proceso inflamatoriocrónico.

Causa:Infección localizada, secundaria a

obstrucción de las glándulas crípticas

anales (>90%).

La persistencia del proceso favorece el

desarrollo de fístula.

ABSCESO PERIANAL

• Clasificación:

▫ Perianal (>90%)

▫ Isquioanal

▫ Supraelevador

▫ Interesfintérico

ABSCESO PERIANAL

• Clínica:▫ Dolor, abombamiento, fiebre.

▫ Eritema, fluctuación.

▫ Masa palpable al tacto rectal o vaginal.

▫ Síntomas urinarios -> Supraelevaror.

▫ Anoscopia: No recomendable.

ABSCESO PERIANAL

Tratamiento: Drenaje abierto: anestesia

local, incisión elíptica, no packing.

ATB: Amox/clav; metronidaz; ciprofloxacino.

Otros tipos de abscesos: Drenaje bajo anestesia

regional.

Gérmenes más frecuentes: E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P.

aeruginosa y S. aureus.

FISTULA PERIANAL

• Fístula: comunicación anormalentre 2 epitelios –anorrecto con otra región-.

• Causa: secundaria a infeccióncriptoglandular (>95%). La fístula es la evolución natural del absceso.Otras: Crohn, trauma, ca, etc.

• Clínica: “ano húmedo”-> descarga constante de secreción–mancha la ropa.

FISTULA PERIANAL

Clasificación: en base a surelación con los esfínteres. Interesfinterianas (70%)

Transesfinterianas (23%)

Supraesfinterianas (5%)

Extraesfinterianas (<2%)

Estudio proctológico:

• anoscopia,

• regla de Goodsall,

• fistulografía en retirada,

• ecografía,

• RMN -> Planificar el procedimiento quirúrgicoapropiado según tipo de fístula.

Tratamiento

▫ Siempre es quirúrgico.

Fistulotomía.

Fistulectomía.

Avance de colgajo endorrectal.

Seton.

Parche de fibrina.

• Tratamiento.

• Ley de Goodsall

Ayuda a identificar el orificio primario

Fístulotomía

Se identifica orificio primario y se deja base del trayecto

Se reseca el trayecto fistuloso y se verifica orificio primario

Se marzupializa la herida y se verifica hemostasia.

Complicaciones

▫ Tempranas:

Retención urinaria

Hemorragía

Trombosis Hemorroidal

Impactación fecal

Ocurren 6% de los casos

Tardías:DolorHemorragíaPruritoRetardo en la cicatrización. 9 %Recurrencia 0 al 26.5 %Incontinencia 0 al 40%

DEFINICIÓN• Forma de fascitis necrotizante

rápida, progresiva y de origen multibacteriano

• Afecta principalmente la fascia muscular de la región perineal, genital o perianal e incluso de pared abdominal

• El proceso infeccioso comienza como una celulitis local con rápida progresión, llegando a un estado de septicemia con cambios gangrenosos debido a trombosis de vasos sanguíneos subcutáneos

• Edad: 20-50 años

• Hombres 10 :1 Mujeres

• Usualmente se asocia a enfermedades sistémicas subyacentes, principalmente diabetes y alcoholismo crónico

• Inmunosupresión, tratamientos antineoplásicos, VIH

MORTALIDAD

• 31.3% con gangrena extensa • 16% con gangrena localizada • 54% asociado a shock séptico (principal

causa de muerte)

Origen de la infección: área urogenital, anorrectal o cutánea Infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios) • E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos frecuentemente estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y Pseudomona

ETIOLOGÍA

CUADRO CLÍNICO

• Dolor o prurito en pene o escroto, Fiebre y escalofríos

• Edema genital • Inflamación o enfisema

subcutáneo que puede extenderse hacia pared abdominal o dirigirse hacia muslos y tejidos perianales

• Efectos sistémicos: postración, nauseas, vómitos, íleo intestinal y delirio en casos severos

• Gangrena de la piel del pene y escroto, con disminución del dolor por destrucción de los nervios sensoriales.

TRATAMIENTO

• Terapia antibiotica:

▫ Cefalosporina de 3era generación o aminoglicósido + antianaerobio + penicilina

• Debridamiento quirurgico urgente

• Manejo en UCI

• Nutrición parenteral