Artículos-Hemorroideshttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=85269

Caso clínico:

Una mujer de 50 años, por lo demás sana, consulta por hemorragia rectal indolora; ocasionalmente observa pequeñas cantidades de sangre roja en el papel higiénico inmediatamente después de defecar. Sufre de estreñimiento y prurito perianal intermitente con sensación de tumefacción y dolor alrededor del orificio anal.

El problema médico:

Los síntomas relacionados con las hemorroides son muy frecuentes en occidente y en otras sociedades industrializadas. Millones de personas por año sufren de hemorroides. Entre los trastornos gastrointestinales, las hemorroides se diagnostican en pacientes ambulatorios con tanta frecuencia como los divertículos y sólo menos frecuentemente que el reflujo gastroesofágico, la hernia de la pared abdominal y los trastornos intestinales funcionales. Las complicaciones más comunes de las hemorroides son hemorragia importante, prolapso crónico del tejido mucoso, estrangulación, úlcera y trombosis.

Las hemorroides son conjuntos de sinusoides submucosos, fibrovasculares, arteriovenosos que forman parte del anorrecto normal. El propósito de estos “cojinetes vasculares” no se conoce totalmente, pero parecen ser importantes para la discriminación de las distintas sensaciones que ocurren en el recto y el ano (sensación de lleno, presión rectal, percepción del contenido anal).

Además, pueden retener el contenido anal, facilitar la continencia y contribuir a proteger de lesión el esfínter anal durante la defecación. Los complejos hemorroidales se encuentran normalmente en las regiones lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha del canal anal, pero se pueden encontrar en otras ubicaciones.

Las hemorroides se clasifican según su origen en relación con la línea dentada, que se encuentra 3 - 4 cm proximal al borde anal. La línea representa el lugar donde las células epiteliales escamosas derivadas del ectodermo limitan con las células mucosas columnares de origen endodérmico.

Además de constituir la base para clasificar los complejos hemorroidales como internos (proximales a la línea dentada), externos (distales a la línea dentada), o mixtos (proximales y distales), el distinto origen embrionario conduce a drenajes vasculares, epitelialización e inervación diferentes.

Los tejidos distales a la línea dentada están inervados por nervios somáticos y son más sensibles al dolor y la irritación que aquéllos ubicados más proximalmente, que reciben

inervación visceral simpática o parasimpática.

No se sabe con exactitud la causa de que las hemorroides se vuelvan sintomáticas.

En un estudio austríaco con adultos sometidos a colonoscopia de rutina, aproximadamente el 39% tenían complejos hemorroidales, pero sólo la mitad de los participantes con alteraciones anatómicas sufrían síntomas. Las posibles causas de los síntomas varían desde el debilitamiento de los tejidos de soporte con prolapso de los cojinetes hasta la dilatación anormal de las anastomosis arteriovenosas y los complejos venosos hemorroidales. Los pacientes con hemorroides sintomáticas pueden tener aumento de las presiones anales de reposo y del tono, aunque el significado de estos datos es incierto.

El riesgo de enfermedad sintomática aumenta entre personas con aumento de la presión venosa y alteración del drenaje venoso (debido a cirrosis con ascitis, embarazo, esfuerzo frecuente o posición prolongada en bipedestación o en cuclillas), función intestinal anormal (diarrea o estreñimiento), colagenopatías, disfunción significativa del piso pélvico o bajo consumo de fibras y entre los que son obesos o sedentarios.

Aunque se sugirió que el consumo de alimentos picantes empeora los síntomas de las hemorroides, un estudio aleatorizado a corto plazo no mostró este empeoramiento en personas con hemorroides que habían comido ajíes picantes.

Estrategias y evidencia:

Evaluación y diagnósticoLas manifestaciones clínicas de las hemorroides sintomáticas varían según la extensión de la enfermedad. Los pacientes refieren:

Proctorragia (aproximadamente el 60%) Prurito (55%)

Molestias perianales (20%)

Escurrimiento fecal (10%)

Alguna combinación de estos síntomas.

La hemorragia rectal se produce con la defecación o inmediatamente después. La sangre se puede observar en el papel higiénico, el agua del inodoro u, ocasionalmente, manchando la ropa interior. Se debe interrogar a los pacientes sobre su consumo de fibras y líquidos, sus hábitos intestinales, la necesidad de manipulación digital del tejido prolapsado y los antecedentes de escurrimiento fecal o incontinencia.

Es necesario pensar también en otras enfermedades.

El dolor importante es raro en pacientes con hemorroides internas o externas no complicadas. Su presencia indica la posibilidad de otros trastornos, tales como fisura anal, infección perirrectal o perivaginal, absceso y otros procesos inflamatorios, aunque puede haber dolor intenso con las complicaciones de las hemorroides (e.g., prolapso con incarceración e isquemia o trombosis).

Puede haber también hemorragia, irritación o dolor en pacientes con dermatitis perianal, cáncer colorectal, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, angiodisplasia, verrugas o pólipos anales o úlcera rectal.

El examen cuidadoso del ano y las regiones pélvicas circundantes es necesario para el diagnóstico. La mejor posición para esto es el decúbito ventral, con las rodillas flexionadas en un ángulo de 90° (posición en navaja sevillana), aunque el decúbito lateral puede proporcionar visualización adecuada en los pacientes con limitaciones físicas. El examen de posición de litotomía también puede ser necesario. La inspección puede mostrar una fisura anal en pacientes que refieren dolor intenso y hemorragia durante la defecación. Se debe efectuar asimismo el tacto rectal.

Muchos pacientes con hemorroides sintomáticas tienen congestión venosa reducible que distorsiona la arquitectura anorrectal normal. Si la enfermedad está más avanzada puede haber friabilidad de la piel sobre los complejos venosos e irritación de los tejidos circundantes. Toda anomalía que se encuentre en ausencia de dilatación venosa hemorroidal debe hacer pensar en otras enfermedades.

Todas las alteraciones se deben describir según su ubicación con respecto a la línea dentada- anterior o posterior, izquierda o derecha- y su proximidad con las estructuras anatómicas normales. La anoscopía puede identificar más del 99% de las enfermedades anorrectales y se la debe efectuar en todo paciente con presuntas hemorroides.

Se debe emplear el sistema de clasificación estándar para las hemorroides.

• Grado I: normal o casi normal. Vasculatura prominente con ingurgitación, pero sin prolapso.

• Grado II: algunos síntomas. Se produce prolapso del tejido hemorroidal sólo con el esfuerzo, pero se reduce espontáneamente.

• Grado III: El tejido hemorroidal se prolapsa más allá de la línea dentada con el esfuerzo y sólo se puede reducir manualmente: Hay prurito, secreción mucosa, puede haber escurrimiento fecal y tumefacción.

• Grado IV: Los tejidos prolapsados son evidentes y no se pueden reducir manualmente. Se observan cambios inflamatorios crónicos con maceración, atrofia mucosa, friabilidad y ulceración.

Sin embargo, este sistema no incorpora otros datos, como el tamaño, la presencia o

ausencia de incomodidad que dificulta las actividades de la vida cotidiana, o la intensidad de la hemorragia. Los exámenes complementarios no son necesarios para los pacientes con enfermedad sin complicaciones.

Estudios por imágenes y endoscopia

La endoscopia flexible no es tan útil como la anoscopia para examinar el anorrecto. La proctoscopia rígida, aunque se emplea menos que antes, también permite ver adecuadamente las estructuras cerca de la línea dentada.

La evaluación de todo el colon está indicada para pacientes con alguno de los siguientes problemas: anemia; hemorragia que no es típica de hemorroides; cambio en las características de la defecación; antecedentes personales de pólipos rectales o colónicos; antecedentes familiares de enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer colorrectal u otras enfermedades colorrectales hereditarias en un familiar de primer grado.

El enema de bario con doble contraste o la colonoscopia están indicados en pacientes en los que se sospecha enfermedad proximal.

Para pacientes sintomáticos menores de 50 años sin factores de riesgo de enfermedad colónica ni evidencia de otras alteraciones anorrectales y en quienes el examen confirma la presencia de enfermedad sin complicaciones, se puede administrar tratamiento para las hemorroides en lugar de efectuar endoscopia o estudios por imágenes.

La hemorragia persistente u otros síntomas tras el tratamiento local exitoso de las hemorroides indican la necesidad de otra evaluación.

Tratamiento médico

Se debe estimular a los pacientes a consumir una cantidad suficiente de fibra insoluble (25 - 35 g por día) y agua suficiente para evitar el estreñimiento y el esfuerzo para defecar. Un metanálisis de estudios controlados mostró que el consumo de fibra se asoció con reducciones significativas del riesgo de síntomas persistentes y de hemorragia rectal, aunque los efectos de la fibra sobre el prolapso de la mucosa, el dolor y el prurito no fueron significativos.

La experiencia indica que los glucocorticoides, los vasoconstrictores (e.g., cremas o supositorios con fenilefrina) o los analgésicos tópicos pueden aliviar temporariamente algunos síntomas, pero faltan datos de estudios aleatorizados sobre la eficacia a largo plazo y los efectos secundarios.

Se recomiendan enfoques conservadores inicialmente para los pacientes con enfermedad grado I, así como para pacientes embarazadas, pacientes debilitados o inmunodeprimidos, con trastornos de la coagulación, con enfermedad de Crohn o enfermedades que predisponen a dificultades para la cicatrización.

Tratamientos en el consultorio y otros procedimientos

Hay varias opciones para los pacientes con enfermedad grado I a III que no responden al tratamiento médico. Los objetivos de los procedimientos que se efectúan en el consultorio, que son más baratos que la extirpación quirúrgica, son disminuir la cantidad de tejido redundante, reducir la vascularidad y fijar los cojinetes hemorroidales a la pared rectal. Antes de efectuar estos procedimientos es importante informar a los pacientes sobre los componentes que el procedimiento no podrá resolver,- por ejemplo, piel residual o colgajos de piel que no se extirparán o contorno anal que no será restablecido.

Ligadura con banda elástica, escleroterapia y coagulación infrarroja

Para la ligadura con banda elástica es necesario identificar el complejo hemorroidal, emplear pinzas o aspiración para elevar los cojinetes y colocar una o más bandas elásticas alrededor de la base de cada cojinete mientras se evita afectar cualquier tejido muscular. Cuanto más lejos de la línea dentada se encuentren las bandas, menor será el riesgo de dolor intenso.

La ligadura del complejo a la larga necrosa el tejido conjuntivo atrapado y la cicatriz se fija a la pared rectal. La única preparación previa recomendada son enemas y el procedimiento casi siempre se efectúa sin sedación. Los pacientes a quienes se les ligan más de dos lugares en la misma sesión suelen tener molestias prolongadas. Si son necesarias múltiples sesiones, el intervalo entre ellas debe ser de por lo menos seis semanas.

La ligadura con banda elástica es apropiada para pacientes con hemorroides grado I o II y para algunos otros pacientes por lo demás sanos con enfermedad grado III tratable con una intervención poco invasiva.El procedimiento tiene un 3 - 8% de complicaciones, tales como dolor, retención urinaria, hemorragia tardía, trombosis hemorroidal distal a la banda e infección local. La infección sistémica es una complicación rara, pero grave, que se debe sospechar en todo paciente con fiebre.

La escleroterapia consiste en inyecciones submucosas, que se pueden repetir con el tiempo. Las inyecciones causan trombosis y fibrosis locales y disminuyen así la vascularidad. Es más eficaz para las hemorroides grado I o II. La hemorragia posterior al procedimiento es rara porque no hay formación de escara; por eso este procedimiento es adecuado para pacientes con riesgo de hemorragia, como los que reciben anticoagulantes. Las complicaciones principales son casi siempre iatrogénicas, debido a la administración de la inyección en un lugar erróneo.

Un metanálisis de 18 estudios aleatorizados halló que la ligadura con banda elástica fue más eficaz que la escleroterapia para los pacientes con hemorroides grado I a III. La ligadura fue menos eficaz que la hemorroidectomía, pero tuvo menos complicaciones y causó menos dolor. Se la considera por lo tanto apropiada como tratamiento de primera línea.

La tasa de ligadura con banda elástica exitosa durante más de 6 meses es aproximadamente del 90% entre pacientes con hemorroides de grado < IV, incluido el 20% de pacientes que necesitan repetir el procedimiento. La escleroterapia provoca remisión prolongada en sólo un tercio de los pacientes.

La luz infrarroja aplicada a un lugar inmediatamente proximal al complejo hemorroidal produce necrosis por coagulación y, finalmente cicatrización, en pacientes con enfermedad de bajo grado. Estudios aleatorizados sugieren que las recidivas son mucho más frecuentes con la coagulación infrarroja que con la ligadura con banda elástica, pero la primera tiene menos complicaciones y es menos molesta.

Trombectomía de hemorroides externas

La trombosis de las hemorroides externas se observa a menudo en pacientes con enfermedad grado III o IV. Los pacientes con dolor intenso atribuible a un coágulo que consultan dentro de las 72 horas del inicio del dolor se pueden beneficiar con la incisión y la evacuación del coágulo o la resección de todo el complejo hemorroidal con anestesia local. La resección no se recomienda cuando los pacientes consultan tras más de 72 horas del inicio del dolor, ya que cuando es causado por trombosis éste suele ceder sin intervención en 7- 10 días.

Hemorroidectomía

La resección es lo más apropiado para los pacientes con enfermedad grado IV, complicaciones o enfermedad interna y externa significativa o tras el fracaso del tratamiento no quirúrgico.

En la hemorroidectomía, los complejos hemorroidales y los tejidos conjuntivos asociados se extirpan y el defecto mucoso se cierra al menos parcialmente. La intervención es muy eficaz, pero dolorosa. El tejido hemorroidal interno también se puede eliminar por medio de cauterización, diatermia bipolar y otros métodos. La hemorroidectomía con dispositivos que utilizan energía puede causar menos dolor posoperatorio que la operación tradicional.

La hemorroidopexia con grapas, una técnica más nueva para tratar a pacientes con hemorroides internas grado III o IV, se efectúa con una engrapadora circular para resecar el tejido mucoso rectal, interrumpir el flujo arterial y venoso y a la vez fijar el tejido restante in situ por encima de la línea dentada.

Se han mencionado complicaciones raras, pero graves, tales como sepsis pelviana, tenesmo rectal, fístula rectovaginal y estenosis rectal. En una revisión de estudios aleatorizados, que evaluaron los resultados 6 meses o más después de la hemorroidopexia con grapas, se vio que hubo significativamente menos recidivas y menos prolapso hemorroidal tras este procedimiento que con la hemorroidectomía tradicional, pero no se hallaron diferencias en la hemorragia, el dolor o el prurito.

Dudas pendientes

Los bioflavonoides, que tienen gran actividad antioxidante in vitro y pueden disminuir la inflamación, se administran por vía oral para tratar los síntomas hemorroidales en algunos países. Un metanálisis de estudios aleatorizados sugiere que el tratamiento con estos fármacos podría disminuir los síntomas y el riesgo de recidiva, pero estos estudios no son de buena calidad.

Son necesarias más investigaciones sobre la eficacia de la ligadura de las arterias hemorroidales orientada por Doppler para pacientes con prolapso de las hemorroides.

También se necesitan más datos para orientar el tratamiento pre y posquirúgico de los pacientes que reciben anticoagulantes.

Recomendaciones

Se publicaron recomendaciones de la Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, de la Italian Society of Colorectal Surgery, y del Clinical Practice Committee of the American Gastroenterological Association sobre el tratamiento de las hemorroides. Las recomendaciones de este trabajo coinciden con ellas.

Conclusiones y recomendaciones

El caso clínico presentado tiene síntomas que sugieren hemorroides. Cabría esperar que el examen físico revele tejido hemorroidal en exceso que se origina proximal a la línea dentada, compatible con enfermedad grado I o II. Dada la edad de la paciente, se justifica la colonoscopia. Inicialmente, el enfoque apropiado es prestar atención a la regulación de los movimientos intestinales y la higiene local.

Si el tratamiento clínico es ineficaz después de 6 a 8 semanas, el tratamiento ulterior se debe orientar según la experiencia del médico tratante y las preferencias del paciente, pero la ligadura con banda elástica en el consultorio podría ser el siguiente paso. Los tratamientos quirúrgicos se reservan para los pacientes en los que fracasa la ligadura y para los que sufren enfermedad grado IV o complicaciones.

*Traducción y resumen objetivo Dr. RIcardo Ferreira

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Manejo de las hemorroidesLas mejoras en nuestro conocimiento de la anatomía de las hemorroides han impulsado el desarrollo de nuevos e innovadores métodos de tratamiento. Desafortunadamente aún existe confusión entre la gente común y los médicos, quienes utilizan mal los términos hemorroides y almorranas para referirse a una variedad de trastornos. Esto ha llevado a estimar una prevalencia que varía del 4.4% de los adultos en los Estados Unidos al 36.4% de la práctica general en Londres [1,2]. Este artículo describe la patogenia de las hemorroides y las estrategias de manejo.

Métodos

Los autores recogieron artículos basados en evidencia de Medline y de la Cochrane Library, bajo el término MESH "hemorrhoid". Incluyeron ensayos controlados randomizados con objetivos válidos y meta-análisis.

Patogenia

El canal anal tiene un lúmen triradiado delineado por 3 almohadillas fibrovasculares de tejido submucoso. Las almohadillas están suspendidas en el canal por un marco de tejido conectivo derivado del esfínter anal interno y del músculo longitudinal. Dentro de cada almohadilla hay un plexo venoso que es alimentado por comunicaciones arteriovenosas. Esas estructuras vasculares especializadas permiten el agrandamiento de las almohadillas para mantener la continencia fina. Tanto en estado de salud como de enfermedad las almohadillas anales aparecen en las posiciones anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda [3].

La fragmentación del tejido conectivo que soporta las almohadillas conduce a su descenso. Esto ocurre con la edad y el pasaje de materias fecales duras, que produce una fuerza tangencial sobre el marco. La tensión produce un aumento en la presión venosa y repleción. La almohadilla prolapsada tiene un retorno venoso deteriorado, lo que origina una dilatación del plexo y estasis venoso. Con la inflamación ocurre la erosión del

epitelio de la almohadilla y el sangrado.

Las hemorroides resultan de los cambios patológicos en las almohadillas anales prolapsadas. Este mecanismo fue propuesto como la teoría del deslizamiento del revestimiento anal [3] y ha reemplazado a las nociones de que las almorranas eran una forma de venas varicosas.

Clasificación

Las hemorroides internas se originan del plexo venoso hemorroidal interno, por arriba de la línea dentada; las hemorroides externas lo hacen del plexo externo por debajo de la misma. Esta línea yace a 2 cm del margen anal y demarca la transición entre el canal anal superior, revestido con epitelio columnar y el canal inferior, revestido con epitelio escamoso sensible. Las hemorroides internas pueden ser clasificadas de acuerdo con el grado de prolapso, aunque esto puede no reflejar la severidad de los síntomas del paciente. Las hemorroides de 1° grado sangran pero no se prolapsan. Las de 2° grado se prolapsan con el esfuerzo y se reducen espontáneamente. Las de 3° grado se prolapsan con el esfuerzo y requieren reducción manual. Las de 4° grado están prolapsadas e incarceradas.

Presentación y diagnóstico

Los síntomas varían en algunas condiciones, como el embarazo, esfuerzos repetidos o cambios en la dieta o patrón de trabajo. Los pacientes pueden tener períodos de remisión y recaída o incrementar la conciencia de sus síntomas.La hemorragia hemorroidal es de sangre roja brillante y generalmente se advierte el higienizarse o en la taza del inodoro. El prolapso ocurre con la defecación y se asocia con una sensación incómoda de repleción y evacuación incompleta; los pacientes refieren una tumoración en el margen anal. El escurrimiento puede ocurrir en las hemorroides de 3° y 4° grado como resultado de una continencia alterada o por la producción de una descarga mucosa. Esta descarga puede causar irritación perianal y prurito.

Las hemorroides de 4° grado pueden volverse "estranguladas"  y presentarse con severo dolor agudo. El relleno venoso progresivo y la incarceración de la hemorroide agudamente inflamada conduce a la trombosis e infarto.

La investigación debe incluir anoscopía y examen digital en posición lateral izquierda. El área perianal debe ser inspeccionada buscando la presencia de pingajos de piel, fisuras, fístulas, pólipos o tumores. Las hemorroides prolapsadas pueden aparecer en el margen anal con el esfuerzo. Las almohadillas hemorroidales pueden observarse, utilizando un anoscopio, en las posiciones lateral izquierda, derecha anterior y derecha posterior (horas 3, 7 y 11 del reloj). El tamaño de las hemorroides, la severidad de la inflamación y el sangrado deben ser investigados.

El tratamiento deberá guiarse por el grado de severidad de los síntomas. Una ulterior

evaluación del sangrado rectal es prudente en pacientes con alteraciones del hábito intestinal, sangre mezclada con materia fecal o con factores de riesgo para cáncer colorrectal.

Artículo comentado por el DR. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.

Manejo de las hemorroidesModificaciones de la dieta y estilo de vida

El aumento en la ingesta de fibras es útil para evacuaciones más blandas, alivio de la constipación y, por lo tanto, disminución del esfuerzo. El suplemento con fibras ha mostrado reducir los episodios de sangrado y la incomodidad en pacientes con hemorroides internas, pero no mejora el grado de prolapso. Los suplementos con fibras puede aliviar los síntomas de las hemorroides no prolapsadas, pero pueden necesitar 6 semanas para lograr una mejoría significativa [4]. Una dieta alta en fibras es recomendable en pacientes con síntomas hemorroidales y debería ser iniciada por el médico generalista. Los consejos sobre el estilo de vida, para evitar esfuerzos y lecturas en el baño deben ser enfatizados. Las hemorroides no prolapsadas pueden ser manejadas adecuadamente por médicos de cuidados primarios con estas medidas.

Médico

Hay disponible una variedad de ungüentos que contienen anestésicos locales, astringentes suaves o esteroides. Esos agentes pueden ser usados para brindar alivio a corto plazo para el malestar, pero no hay evidencias que apoyen su uso amplio. No afectan los cambios patológicos subyacentes en las almohadillas anales. La aplicación continua puede ocasionar eczema y la absorción rectal puede llevar a efectos colaterales sistémicos.La suplementación dietaria con flavoides semi sintéticos micronizados es un tratamiento alternativo común, muy popular en Europa continental y en el Lejano Este. Esas drogas actúan mejorando el tono venoso e inhibiendo la liberación de prostaglandinas. Como un adyuvante, su uso ha mostrado reducir los síntomas agudos y la hemorragia secundaria después de la hemorroidectomía [5].

Tratamiento ambulatorio

Los procedimientos quirúrgicos son realizados para el tratamiento de las hemorroides de 1° grado que no responden a las modificaciones dietarias así como para las hemorroides de 2° y 3° grado. El tratamiento está dirigido al origen insensible de las hemorroides que yacen por arriba de la línea dentada. Si se realizan adecuadamente, estos procedimientos no deben ser

dolorosos

Ligadura con bandas elásticas: la técnica fue descrita originalmente por Barron en 1963 y es la más comúnmente usada en los pacientes ambulatorios. Se realiza una anoscopía para identificar el origen de la hemorroide, la que es tomada utilizando una pinza o un dispositivo de succión. Luego se aplica una banda elástica en su base. La hemorroide estrangulada se vuelve necrótica y se desprende, mientras el tejido subyacente es fijado por la fibrosis generada durante la curación de la herida.

Si el procedimiento es bien tolerado, hasta 3 paquetes pueden ser bandeados en una sola sesión. Esto aumenta el riesgo de molestias (29% en bandeos múltiples vs 4.5% en bandeo simple), síntomas vasovagales (5.2% en múltiples vs 0% en simple) y síntomas urinarios (12.3% en múltiples vs 0% en simples) [6]. El bandeo múltiple no aumenta el riesgo de complicaciones mayores. La inyección local de anestesia no reduce la molestia asociada con el bandeo múltiple [7]. Si la aplicación de la 1° banda produce molestias es aconsejable repetir las sesiones de bandeo simple.

En un estudio sobre 512 pacientes, las complicaciones mayores incluyeron retención urinaria, sangrado rectal, sepsis pélvica y absceso perianal en un 2.5% (13 pacientes) de los procedimientos y requirieron admisión hospitalaria. Las complicaciones menores, incluyendo trombosis hemorroidaria, deslizamiento de la banda, sangrado leve y formación de úlceras mucosas, ocurrió en el 4.6% (24 pacientes) [8].

La ligadura con bandas es el procedimiento ambulatorio más efectivo para las hemorroides [9], brindando curación en el 79% de los pacientes con hemorroides de 1° a 3° grado. Dieciocho por ciento de los pacientes tienen una recaída y requieren bandeo repetido y 2.1% fracasan [10]. El añadido de suplementos con fibras aumentaría la tasa de curación a largo plazo después del bandeo [11].

Inyección de esclerosantes: la escleroterapia inyectable es una alternativa a la ligadura con bandas elásticas en las hemorroides de 1° y 2° grado. La inyección de fenol en aceite dentro del pedículo lleva a la necrosis del tejido. La tasa de complicaciones incluye infección pélvica e impotencia como resultado de inyecciones en sitios incorrectos. La escleroterapia puede proveer un beneficio a corto plazo, pero el seguimiento alejado muestra mejora sostenible solamente en el 28% de los pacientes [12]. El resultado de la escleroterapia a los 6 meses de la inyección es comparable al tratamiento con suplementos de fibra solamente en las hemorroides sangrantes [13].

Embarazo y HemorroidesArtículos

Patología del embarazo | 14 NOV 01

Embarazo y Hemorroides

Las hemorroides y el embarazo son condiciones naturales y comunes. Dado que las hemorroides son hallazgos anatómicos normales su presencia no implica enfermedad.

Autor: Keith E. Arthur, M.D.,

Introduccion

Las hemorroides internas son hallazgos anatómicos normales presentes desde la condición fetal del humano; son cojines vasculares localizados en el canal anal, en la zona correspondiente a los pliegues de Morgagni, que se agrupan en tres masas submucosas dentro de la circunferencia anal, ocupan la posición derecha anterior, derecha posterior y lateral izquierda. Se cree que contribuyen a la continencia anal. Las hemorroides externas se localizan a nivel o un poco por fuera del orificio anal y están recubiertas de piel, no de mucosa. Se habla de enfermedad hemorroidal cuando se presentan síntomas significativos (sangrado, prolapso, dolor, ardor).

Durante el embarazo existe un aumento de la vascularidad y relajación de los tejidos de la pelvis y cierto grado de obstrucción venosa ( por el aumento del tamaño del útero) los cuales hacen muy frecuente la presencia de la enfermedad hemorroidal, sobre todo durante los estadios tardíos del embarazo. Una encuesta informal entre obstetras con años de práctica en nuestro medio reveló que 40% de sus pacientes presentaron síntomas de hemorroides durante su embarazo, por esta razón y por recomendación de uno de los editores de Obgyn Latina, he aceptado escribir algunas consideraciones sobre el manejo de las hemorroides internas y externas durante el embarazo.

Embarazo y HemorroidesLas hemorroides internas sintomáticas se clasifican de acuerdo con el grado de prolapso.

Las hemorroides de primer grado sangran durante la defecación, pero no se prolapsan; hemorroides de segundo grado prolapsan durante la defecación y espontáneamente se reducen al cesar el esfuerzo defecatorio; hemorroides de tercer grado se prolapsan durante la defecación y requieren en forma intermitente o persistente, su reducción manual; las hemorroides de cuarto grado no pueden ser reducidos manualmente.

El tratamiento de las hemorroides internas problemáticas durante el embarazo depende del grado de las hemorroides y los síntomas asociados; siempre será necesario efectuar un examen proctológico completo para establecer el grado de desarrollo de las hemorroides y

descartar otra patología anorrectal. No existe contraindicación para efectuar una anoscopía, una sigmoidoscopía rígida o flexible o, en los casos necesarios, una colonoscopía durante el embarazo. Todas las hemorroides no complicadas, no importa su grado de expansión, las tratamos en forma conservadora con una dieta alta en fibras, ablandadores del bolo fecal (psillium o metilcelulosa), baños de asiento y cremas tópicas. Durante el primer y segundo trimestre del embarazo tratamos las hemorroides sangrantes de primer y segundo grado con escleroterapia (se inyecta una solución de fenol en aceite vegetal) o fotocuagulación con rayos infrarrojos. Las hemorroides de segundo grado que se prolapsan y demoran para reducirse las tratamos con ligaduras de bandas de caucho, un procedimiento ambulatorio, poco molestoso. Las hemorroides complicadas (prolapso irreducibles o estrangulados) se tratan preferiblemente en forma quirúrgica.

Con alguna frecuencia en el post partum, las hemorroides internas y externas suelen estar alarmantemente distendidas y dolorosas, pero en estas condiciones el reposo en cama, analgésicos-antiespasmódicos y el uso de psillium, generalmente se resuelve satisfactoriamente la condición en el curso de una o dos semanas. En algunas ocasiones hemos inyectado una mezcla de hialuronidasa (150 unidades) con un anestésico local de larga duración (bipuvacaína) dentro de estas hemorroides.

Tratamiento de las hemorroidesIntroducción

Las hemorroides son formaciones vasculares agrandadas del canal anal que representan una gran parte de la práctica de los cirujanos del colon y del recto. La frecuencia exacta de esta patología es difícil de estimar debido a que muchas personas son reacias para hacer una consulta médica por razones personales, culturales y socioeconómicas. De todas, maneras se calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos y hasta más de un 30% en Londres.

Los autores realizaron una revisión sobre hemorroides obteniendo la información de la base de datos de Medline y de la biblioteca Cochrane

Etiología y patogénesis

El canal anal consiste de tres almohadillas fibrovasculares que son nutridas directamente por comunicaciones arteriovenosas. Estas almohadillas están sostenidas dentro del canal anal por una estructura de tejido conectivo que permite un cierre hermético del ano. Durante el envejecimiento, se puede producir una debilidad degenerativa de estos tejidos que junto con el paso de materias fecales duras y esfuerzo aumentado durante la defecación generan una fuerza cortante sobre las almohadillas produciendo su descenso y prolapso. El prolapso de las almohadillas altera el retorno venoso produciendo su dilatación que se exacerba con la acción de pujar, con la ingesta

insuficiente de fibras y con ciertas condiciones como el embarazo que aumentan la presión intraabdominal. La hemorragia de las almohadillas ingurgitadas y prolapsadas se produce como resultado del trauma local o de la inflamación que dañan los vasos subyacentes.

Clasificación de las hemorroides

Las hemorroides pueden ser internas cuando se originan por arriba de la línea pectínea o dentada (que divide el epitelio escamoso del columnar) o externas cuando se originan por debajo de dicha línea. Es importante la graduación de las hemorroides ya que puede decidir el tratamiento correspondiente. Esta graduación es la siguiente:

Grado uno: sangran pero no prolapsan. Grado dos: prolapsan, pero se reducen espontáneamente.

Grado tres: prolapsan, pero se reducen en forma manual.

Grado cuatro: están permanentemente prolapsadas y no se pueden reducir.

Sintomatología

El síntoma más común es la proctorragia, prurito, hinchazón, prolapso, secreción y manchas en la ropa interior. Si el dolor es muy intenso existe la posibilidad de que la hemorroide se haya estrangulado o trombosado.

El examen físico incluye la inspección del periné, seguida de examen rectal y anoscopía. El diagnóstico diferencial es con fisuras, tumores, pólipos, verrugas anales y prolapso rectal. Las localizaciones más frecuentes de las hemorroides son en hora 3, hora 7 y hora 11.

En los pacientes mayores de 40 años que tienen proctorragia, conviene realizar una colonoscopía aunque presenten hemorroides visibles para descartar tumores del recto y del colon.

Las hemorroides asociadas con incontinencia o manchado de la ropa interior, requieren estudios de la fisiología anorrectal y ecografía intraanal, especialmente si el paciente es candidato a cirugía, porque estos pacientes tienen un alto riesgo de presentar incontinencia después de la cirugía.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Un metanálisis reciente demostró que el aporte suplementario de fibra en los alimentos produce una mejoría moderada de los síntomas y de la hemorragia y está recomendado en la etapa precoz de las hemorroides, así como la suplementación con flavonoides.

Los preparados de venta libre que contienen una combinación de anestésicos locales, corticosteroides y astringentes pueden aliviar los síntomas, pero el uso prolongado de estos preparados no es recomendable, particularmente las cremas porque pueden dañar la piel perianal.

Tratamientos invasivos ambulatorios

1) Ligadura con bandas de goma. Actualmente se utilizan bandas de goma que permiten que el procedimiento sea realizado por un solo operador. En general se realizan varias sesiones de cerclaje con bandas de goma con intervalos de 3 semanas. Las bandas son colocadas arriba de la línea dentada y diversos estudios y metanálisis consideran que este es el tratamiento ambulatorio más eficaz (Figura 1).

Figura 1. Imagen endoscópica de hemorroides dos días después de la colocación de banda de goma. Fuente: /www.gastrointestinalatlas.com

Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de una hemorragia tardía (5-10 días después del procedimiento) y la técnica está contraindicada en las personas que reciben anticoagulantes.

2) Escleroterapia. En las hemorroides de primero y segundo grado, se inyecta en la submucosa una solución esclerosante de fenol al 5%. Este tratamiento es mucho menos eficaz que las bandas de goma.3) Otras técnicas utilizadas son la coagulación infrarroja, la criocirugía y la diatermia bipolar, pero son menos eficaces que la banda de goma.

Cirugía. La cirugía está reservada para las grandes hemorroides o las que no respondieron a los tratamientos anteriores. La técnica quirúrgica abierta consistente en la extirpación de las almohadillas vasculares fue descrita por primera vez en 1937 y es muy popular en el Reino Unido. Mediante diversos instrumentos, bisturí, electrocauterio, lasser o tijeras, las hemorroides son extirpadas, se controla el pedículo vascular y las pérdidas de sustancia en la mucosa granulan por secunda intención.

La técnica cerrada descrita por primera vez en 1959, es más popular en Estados Unidos y es similar a la técnica abierta con la diferencia de que los bordes de mucosa y de piel se cierran con una sutura continua. Tiene la ventaja de que permite una cicatrización más rápida.

Las técnicas quirúrgicas son dolorosas y además de la anestesia local perioperatoria, se indican laxantes para reducir el dolor durante la primera defecación posoperatoria.

Las complicaciones incluyen la hemorragia secundaria tardía, la retención urinaria, la infección, la incontinencia fecal por daño del esfínter y la estenosis anal por puentes mucosos inadecuados.

La ligadura de la arteria hemorroidal bajo guía de Doppler fue descrita por primera vez en 1995. Se realiza utilizando un proctoscopio de especial diseño que incluye una sonda Doppler para localizar las arterias que alimentan el tejido hemorroidal. Estos vasos son ligados con suturas absorbibles. La técnica es prácticamente indolora y con mínima morbilidad y en un 60% de los casos los resultados son satisfactorios.

Hemorroidopexia con grapas. Esta técnica se desarrolló durante la década del 90 y se ejecuta usando una especie de pistola transanal que reduce el prolapso mediante la extirpación de un anillo circunferencial de mucosa a 2 cm por arriba de la línea dentada. El tratamiento es menos doloroso que la cirugía, pero presenta una tasa alta de recidivas.

Trombosis aguda de las hemorroides

Este cuadro es muy doloroso, pero en la mayoría de los casos se puede tratar en el domicilio mediante bolsa con hielo, laxantes suaves y analgesia. La aplicación tópica de antagonistas del calcio suele calmar el dolor. En los casos muy severos puede ser necesaria la cirugía de urgencia para extirpar la hemorroide ingurgitada o el tejido necrótico. La morbilidad de la cirugía es alta en estos casos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Hemorroidopexia mecánica vs la hemorroidectomía convencionalIntroducción

En los tiempos modernos, el manejo de las hemorroides debería apuntar a brindar una curación definitiva o un alivio a largo plazo de los síntomas, utilizando técnicas que sean seguras, preserven la función anorrectal y hagan de la calidad de vida del paciente una prioridad importante. En 1998, un instrumento de engrampado circular transanal, inicialmente usado para los prolapsos mucoso [1] se empleó para el tratamiento de las hemorroides mediante un procedimiento denominado hemorroidopexia mecánica (HM) [2]. La técnica introdujo un concepto totalmente nuevo para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. Consiste en una mucosectomía rectal circunferencial que realiza un lifting mucoso (anopexia), buscando, no la resección de los paquetes hemorroidales “enfermos”, sino más bien una reconstitución de los aspectos anatómicos

y fisiológicos normales del plexo hemorroidal [2]. Se considera que el dispositivo de engrampado funciona reposicionando la mucosa rectal mas alta (lifting mucoso) [1,2], restaurando la anatomía normal del canal anal y permitiendo que los paquetes hemorroidales cumplan con su rol en la continencia, en oposición a las técnicas de hemorroidectomía qué sólo resecan los tejidos redundantes. No obstante, la operación de engrampado también influencia el flujo sanguíneo, afectando los vasos venosos y llevado a una mejora en el reflujo venoso [1-5].

Desde la introducción de este procedimiento, varios estudios [3-5] han reportado sobre su seguridad y eficacia. Los beneficios inmediatos de la HM han sido claramente demostrados en estudios de resultados a corto plazo y en revisiones recientes. Indudablemente, la HM es rápida de realizar y los pacientes experimentan menos dolor postoperatorio, tienen una estadía hospitalaria más corta y retornan más temprano a sus actividades normales. Otras mediciones de resultados a corto plazo también son favorables para la HM. En una revisión de casi 2.000 pacientes [4], aunque la tasa global de complicaciones postoperatorias fue comparable con ambos procedimientos, la HM tuvo menos sangrado postoperatorio (P = 0,001), pocas complicaciones de la herida (P = 0,005) y menos constipación(P = 0,02). Asimismo, el requerimiento de reintervención quirúrgica y no quirúrgica y la tasa de readmisión fueron similares después de la HM y de la hemorroidectomía convencional (HC) [4].

Sin embargo, la mayoría de los ensayos iniciales reportaron sobre resultados a corto plazo y, hasta hace poco, sólo unos pocos datos estaban disponibles sobre la seguridad y efectividad a largo plazo. Recientes meta-análisis {4,5] confirman los beneficios a corto plazo de la HM, pero también demostraron una tasa más alta de prolapsos recurrentes, dolor persistente y urgencia fecal a los 6 meses del seguimiento alejado. Finalmente, surgieron preocupaciones por reportes de raras pero potencialmente catastróficas complicaciones después de HM [6-14].

Por todas estas razones, el rol definitivo de la HM en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas sigue sin estar esclarecido. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo de la HM vs la HC a través de un meta-análisis basado en evidencia para delinear el papel de la HM.

Métodos

Selección de estudios y extracción de datos

Los autores siguieron las guías del Quality of Reporting of Meta-Analyses (QUORUM) para el desarrollo y descripción de este estudio. Los ensayos randomizados y controlados sobre HM vs HC publicados, con un seguimiento alejado mínimo de 12 meses, fueron buscados y seleccionados de las bases de datos MEDLINE, EMBASE y de la Cochrane Library utilizando las palabras clave hemorrhoid*, stapl* y anopexy, sin restricciones de lenguaje. Los autores definieron un ensayo randomizado como aquél en el que los pacientes fueron asignados prospectivamente para HC o HM mediante una ubicación al azar. La HC fue definida como la resección cortante o diatérmica del tejido

hemorroidal, dermis anal y piel perianal, con o sin cierre del defecto resultante. La HM fue definida como la resección de un anillo de mucosa rectal utilizando una engrampadora circular transanal específica.

Los estudios potencialmente relevantes fueron identificados por el título y el resumen y se obtuvieron y evaluaron en detalle los artículos completos. La calidad metodológica de los estudios fue evaluada independientemente por 2 revisores (G.G y P.N) de acuerdo con el puntaje de Jadad [15]. Resumidamente, los estudios fueron calificados de acuerdo con la presencia de 3 características metodológicas clave: randomización, ceguera y contabilidad de todos los pacientes, incluyendo los retirados; el puntaje fue de 0 a 5. Los estudios que recibieron un puntaje de 3 a 5 fueron considerados de alta calidad, mientras que aquellos con un puntaje de 2 o menos fueron considerados de baja calidad. Un formulario de datos específicamente diseñado fue utilizado para recolectar los datos relevantes, incluyendo detalles del diseño experimental, datos demográficos de los pacientes, aspectos técnicos, mediciones de resultados y complicaciones. La recolección de datos fue realizada independientemente por 2 investigadores (G.G y P.N) y luego comparados.

La medición de los resultados primarios de esta revisión fueron las recidivas hemorroidales, en términos de sangrado recurrente o prolapso y la necesidad de intervenciones adicionales. Los resultados secundarios fueron: dolor a la defecación, estenosis anal, urgencia fecal, incontinencia fecal y satisfacción del paciente. Otras complicaciones (fístulas, plicomas, prurito anal y fisuras) también fueron analizadas.

Análisis estadístico

El análisis de los datos fue realizado utilizando programas comercialmente disponibles (SPSS for Windows, versión 13.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois) y el meta-análisis con Interactive eXplanations, versión 1.6; Kitasato Clinical Research Center Sagamihara, Kanagawa, Japón). El análisis estadístico descriptivo para las variables cualitativas fue realizado con ocurrencias y descrito con frecuencias relativas. Las odds ratios (OR) para los resultados primarios y secundarios de pacientes en los grupos HM y HC fueron evaluadas con pruebas de meta-análisis. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos si la probabilidad de chance de ocurrencia era menor de 0,05.

Resultados

Quince ensayos controlados y randomizados que cumplían con los criterios de inclusión fueron identificados [16-30]. Un adicional de 25 fueron excluidos [31-55]. Los estudios seleccionados incluyeron un total de 1.201 pacientes: 597 en el grupo HC y 604 en el grupo HM. Los pacientes en el grupo convencional fueron tratados con hemorroidectomía con técnica de Ferguson en 2 estudios [16,17] y con técnica de Milligan-Morgan en todos los otros [18-30]. Tres estudios [18-20], con un total de 109 pacientes incluyeron sólo hemorroides de 3º grado (58 tratados con HM vs 51 con HC). Tres estudios [20-22], analizaron 137 pacientes con hemorroides de 4º grado (65 HM vs

72 HC). Un estudio [20] abarcó ambos grados y se especificaron los resultados de acuerdo con la severidad de la enfermedad. Todos los estudios restantes involucraron pacientes con diferentes grados de hemorroides [17,23-26,29,30] o el grado no fue especificado [27,28]. Sólo 6 estudios reportaron que el cirujano había sido bien entrenado en la HM (12-52 procedimientos realizados); no obstante, 2 estudios fueron conducidos sobre hemorroides de 4º grado, 1 sobre hemorroides de 3º grado y los restantes no habían especificado los resultados de acuerdo con el grado de hemorroides [17,20,21,23,25,27]. Cinco estudios [18,22,24,26,28] enrolaron pacientes antes del año 2000, 8 estudios [17,19-21,23,27,29,30] enrolaron desde el año 2000 en adelante y 1 estudio [25] no especificó el período de enrolamiento. Ciento siete procedimientos en el grupo HC y 106 en el grupo de HM fueron realizados como casos del día [19,23].

El seguimiento alejado osciló entre 12 y 84 meses. Catorce estudios reportaron la incidencia de recurrencias en el seguimiento a largo plazo. Seis estudios [18-21,22,27,30] reportaron incidencia a largo plazo de sangrado recurrente y prolapso, 5 estudios [21,23,24,26,28], reportaron incidencia de prolapso recurrente, 2 estudios [17,29] reportaron incidencia de recurrencia pero no especificaron los síntomas y 1 estudio [25] no tuvo recidivas. Sólo un estudio [16] no reportó claramente el número de recurrencias y no fue incluido en el análisis de los resultados primarios.

Los resultados a 1 año mostraron un tasa significativamente más alta de recidiva del prolapso en el grupo HM (14 estudios, 1.063 pacientes; OR, 5,5; P < 0,001). El sangrado fue similar en ambos grupos (7 estudios, 362 pacientes; OR, 1,1; P = NE). Diez estudios comentaron sobre intervención adicional por síntomas hemorroidales: los pacientes tratados con HM tuvieron 1,9 veces más probabilidades de sufrir un tratamiento ulterior para reducir prolapsos recidivados en comparación con pacientes con HC (10 estudios, 824 pacientes; OR, 1,9; P < 0,03). De aquellos en los que se especificó el tipo de tratamiento (9 estudios) los pacientes en el grupo HC recibieron ligadura con banda elástica (n = 4) y una HC adicional (n = 1), mientras que los pacientes en el grupo HM recibieron HC (n = 13), ligadura con banda elástica (n = 10), resección local de un nódulo único (n = 1), HM adicional (n = 1) y una mucosectomía convencional (n = 1) [16,18-21,23,26,28,30]. Tres estudios [18-20] que incluyeron un total de 109 pacientes sólo con hemorroides de 3º grado, mostraron una tasa de recurrencia del 20,7% para la HM y del 3,9% para la HC (OR, 10,4; P < 0,003). Tres estudios [20-22] que incluyeron sólo hemorroides de 4º grado investigaron un total de 137 pacientes y mostraron una tasa global de recidiva del 20,0% para la HM y ausencia de recidivas para la HC (OR tendiente al infinito; P < 0,001). Esos estudios, sin embargo, mostraron diferentes resultados. Boccasanta y col. [22], no hallaron recurrencias después de la HM (40 pacientes tratados), pero Ortiz y col., tuvieron una tasa de recidiva del 53,3% (8/15) en un primer estudio [21] y del 50,0% (5/10) en un segundo estudio [20], incluyendo diferentes pacientes. Finalmente, 9 estudios no especificaron el grado hemorroidal y las diferencias entre HM y HC en términos de de recurrencia fue significativa (817 pacientes; OR, 3,1`; P < 0,02).

Nueve estudios [16-21,24,25,28] comentaron sobre el dolor durante la defecación en el seguimiento alejado. Los resultados no fueron estadísticamente significativos (560

pacientes; OR, 0,4; P = 0,35). Otros 2 estudios [21,30] (131 pacientes) encontraron que el 13,8% de los pacientes que habían sido sometidos a HM experimentaron tenesmo a 1 año, mientras que ninguno de los pacientes del grupo HC tenía este síntoma (OR, tendencia a infinito; P < 0,001). Cinco estudios [22-24,26,30] presentaron datos de manometría anal. Todos ellos no detectaron deferencia en las presiones de reposo y escurrimiento antes y después de la HM, mientras que 2 estudios [23,26] demostraron una disminución significativa de ambas después de la HC. No obstante, en esos estudios, los autores no reportaron diferencias en las tasas de continencia. Asimismo, no se hallaron diferencias ente ambos grupos para el sangrado durante la defecación, estenosis anal, fisuras y fístulas anales y urgencia fecal. Finalmente, la satisfacción del paciente a 1 año fue evaluada en 6 estudios. Fue similar entre los grupos [19,23,25,27,28] excepto en un estudio [24] en el que fue mayor después de la HM.

Comentario

Los resultados a largo plazo después de la HM y HC han sido recientemente investigados en 2 revisiones [4,5] que hallaron incidencias más altas en las tasas de recurrencia después de la HM. En el estudio de la Cochrane Library, la HM se asoció con tasas más altas de recidiva hemorroidal después de 1 año se seguimiento alejado (5 ensayos, 417 pacientes; OR, 3,60, IC 1,24-10,49, P = 0,02). Este resultado fue también reflejado en una tendencia no estadísticamente significativa de que los pacientes que habían tenido una HM era más probable que requirieran operaciones adicionales a largo plazo (7 artículos, 668 pacientes; OR, 1,63; P = 0). Resultados similares al año de seguimiento alejado fueron también hallados en la revisión de Tjandra y Chan [4]. La recidiva global de las hemorroides una vez más fue más alta después de la HM (585 pacientes; OR, 3,48; P = 0,02). En la misma revisión se estableció que, aunque hubo una tendencia hacia más intervenciones quirúrgicas subsiguientes por hemorroides recidivadas después de la HM, no se presentó diferencia significativa entre los 2 grupos (OR, 3,5; P = 0,05).

El meta-análisis de los autores apuntó específicamente a delinear los resultados a largo plazo de la HM en comparación con la HC. Por lo tanto, se incluyeron deliberadamente sólo los estudios con un seguimiento alejado mínimo de 12 meses. En más de 1.200 pacientes, los resultados a largo plazo mostraron un aumento significativo en la ocurrencia de prolapsos después de la HM vs la HC, evidente para todos los grados de hemorroides. La incidencia de las recurrencias entre los estudios varió desde el 0% al 53,3%. Aunque no hay explicación para estos resultados, es posible que un número de factores pueda influencia la tasa de recidiva después de la HM. Las características técnicas, tales como la colocación de la sutura en bolsa de tabaco, el nivel de la línea de engrampado y la completitud del anillo mucoso, pueden influenciar el resultado. Desafortunadamente, no había información relacionada con el emplazamiento de la sutura en bolsa de tabaco o del nivel de la línea de engrampado en ninguno de los estudios analizados. El número de centros involucrados en los diferentes estudios, también difirió notoriamente (desde 1 a 17), creando posiblemente diferencias en los resultados {16,17,20,21,25]. Sólo 5 estudios [18-22] con un total de 246 pacientes brindó información útil en relación con el grado de las hemorroides tratadas y el

resultado relacionado. Los pacientes afectados con hemorroides de 3º grado tuvieron 10,4 veces más probabilidad de desarrollar recurrencias cuando se realizó una HM [18-20]. Por el contrario, los estudios [20-22] que incluyeron hemorroides de 4º grado describieron resultados discrepantes para las recurrencias de la HM, yendo desde 0% a 53%. Otro ensayo recientemente publicado [55], no fue incluido en el análisis porque no fue un ensayo prospectivo y randomizado, también se enfocó en las hemorroides de 4º grado. Los autores del mismo hallaron que las recurrencias estuvieron presentes en 22% de los pacientes tratados con HM (11/50) vs 3,6% de los tratados con HC (4/11). Otros estudios [50,51] que reportaron sobre el resultado de la HM para los pacientes con hemorroides de 4º grado han mostrado tasas de recidiva del 19% y 59%.

Los estudios han mostrado que, debido a la más alta incidencia de recurrencia después de la HM, es más probable que esos pacientes sean sometidos a un tratamiento adicional de las hemorroides [4,5]. En el estudio de los autores del presente trabajo, los pacientes en el grupo HM tuvieron casi 2 veces más probabilidades de requerir tratamiento ulterior de los síntomas hemorroidales, en comparación con el grupo HC.

Estudios previos [ 56,57] describieron algún grado de incontinencia después de la HM y se demostraron lesiones del esfínter interno con el uso de la ecografía endoanal y el análisis histológico. En la presente revisión, la mayoría de los casos de incontinencia, cuando estuvieron presentes, se resolvieron dentro de los primeros 6 meses después de la operación. El pequeño número de casos con síntomas persistentes después de 1 año no fue diferente entre los pacientes con HM y HC [16,18,27,30]. Asimismo, cuando la HM involucró resección de capas musculares, no se halló correlación entre las recidivas, dolor postoperatorio y continencia [19,21-23,30]. El hecho de que una capa muscular de variable espesor fuera a veces atrapada dentro de la engrampadora, no pareció tener un efecto deletéreo sobre la función anal y no se relacionó con ningún cambio en la presión o continencia anal [21,23,30]. Finalmente, aunque 7 estudios [18,19,21-23,29,30] en esta revisión comentaron sobre las características histológicas del anillo de mucosa resecado, sólo 2 de ellos [18,29] mencionaron si el tejido resecado tenía una forma completa de rosquilla o una resección incompleta [18].

Las tasas de recidiva, reintervención y complicaciones, son importantes medidas de resultados cuando se evalúa un procedimiento; no obstante, la calidad de vida del paciente y su satisfacción son también importantes y necesitan ser consideradas. Desafortunadamente, la calidad de vida no fue evaluada en ninguno de los estudios revisados. Algunos de ellos reportaron sobre la satisfacción de los pacientes e, interesantemente, a pesar de la alta tasa de recurrencias y reintervenciones, los pacientes en el grupo HM reportaron similar satisfacción  que los del grupo de la HC. Hallazgos similares fueron también reportados en un estudio reciente que examinó la satisfacción de los pacientes a largo plazo después de la HM. Los autores de ese trabajo hallaron que el 89% de los pacientes estaban o muy satisfechos (64%) o satisfechos (25%) a pesar de la alta incidencia de síntomas postoperatorios [4]. Este resultado posiblemente se explica por el hecho de que los beneficios postoperatorios tempranos de la HM podrían superar la tasa de incidencia más alta de los síntomas postoperatorios tardíos.

En conclusión, la HC y la HM son procedimientos seguros con similares morbilidades a largo plazo; sin embargo, la HM conlleva una incidencia significativamente más alta de recidiva, operaciones adicionales y tenesmo, en comparación con la HC. Los autores de este trabajo consideran que los resultados de esta revisión brindan finalmente una información definitiva sobre los resultados a largo plazo de la HM. Esta información necesita ser discutida abierta e imparcialmente con los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico de sus hemorroides. Será finalmente la decisión del paciente si acepta la tasa más alta de recidiva para tomar ventaja de los beneficios a corto plazo de la HM.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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Nueva terapia láser para las hemorroides

Molesta e incluso dolorosa, la enfermedad hemorroidaria -popularmente conocida por el nombre del tejido afectado: las hemorroides- afecta al 4,4% de la población general, pero es mucho más frecuente bien entrada la edad adulta: la padecen uno de cada dos mayores de 50 años, en ambos sexos por igual.

Esta semana se ha sumado un nuevo procedimiento no quirúrgico y ambulatorio al arsenal terapéutico disponible en la Argentina para el tratamiento de la enfermedad hemorroidaria. Se trata de la fotocoagulación de las arterias hemorroidales mediante el uso de un láser de energía altamente concentrada.

"Esta técnica combina el empleo de un doppler para la localización de los vasos hemorroidarios y el láser para efectuar su fotocoagulación", dijo a LA NACION el doctor Mario Salomón, jefe del Servicio de Coloproctología del Hospital Británico, que esta semana empleó esta nueva técnica, que se utiliza desde hace dos años en Europa.

"Con respecto a la cirugía convencional, este nuevo método llamado HELP tiene como ventajas que es sencillo, ambulatorio, no requiere anestesia, dura unos 15 minutos y permite que el paciente continúe con su actividad normal", agregó el doctor Salomón, director de las IX Jornadas Nacionales e Internacionales de Coloproctología del Hospital Británico, que se realizarán del 15 al 17 de abril en esta ciudad.

De las jornadas participará el doctor Raffaele Salfi, experto italiano que presentará su experiencia con el nuevo procedimiento. "Los más de 200 casos del doctor Salfi muestran buenos resultados en el 95% de los pacientes al año de efectuado el tratamiento", comentó Salomón.

"Es un método que constituye una alternativa a la cirugía, pero el problema es su costo elevado -agregó el doctor Carlos Lumi, de la Unidad de Coloproctología del hospital Udaondo, que presidirá, en octubre, el Congreso Argentino de Coloproctología-. Por otro lado, como es un método nuevo, todavía no contamos con resultados de seguimiento en el largo plazo."Indicaciones

En la actualidad, existen tres clases de tratamiento para la enfermedad hemorroidal. "Los tratamientos médicos, con medidas dietéticas y pomadas locales para los casos menos severos; los llamados tratamientos alternativos, como el uso de ligaduras elásticas [que cortan la circulación del tejido afectado y provocan su muerte] o de fotocoagulación infrarroja, para los casos en los que hay sangrado, pero el tejido no prolapsa y, finalmente, la cirugía para los casos más severos", resumió el doctor Lumi.

El nuevo procedimiento láser, precisó Lumi, "se ubica en la misma franja de pacientes de los tratamientos alternativos [enfermedad hemorroidaria de grados I y II]. Cuando hay sangrado, pero no prolapso, puede ser más sencillo aplicar el láser que realizar una ligadura."

Según Salomón, la nueva técnica también puede ser aplicada en algunos casos seleccionados en los que hay prolapso (más precisamente, en pacientes con enfermedad de grado III) y, de hecho, de esa severidad fue el caso tratado por él esta semana.

Pero independientemente del tratamiento de la enfermedad hemorroidaria, concluyó Lumi, "es importante que todo paciente que presenta un sangrado rectal consulte al médico proctólogo y se realice una endoscopia, para descartar una posible afección tumoral".

Claves

    * Afección frecuente . La enfermedad hemorroidaria afecta a uno de cada dos mayores de 50 años y a ambos sexos por igual.

    * Tratamientos . Existen tres clases: médicos, alternativos y quirúrgicos. Los primeros incluyen una dieta con alto contenido de fibras y agua; los alternativos son las ligaduras y la fotocoagulación infrarroja.

    * Cirugía . Cada vez es menor el porcentaje de pacientes que se tratan de esta forma. Se estima que ese grupo incluye a entre el 15 y el 20% de los afectados.

    * Láser . Está indicado principalmente en pacientes que experimentan sangrado, pero en los que no hay prolapso de los tejidos.