Hemorragia gastrointestinal

HEMORRAGIA GASTROINTESTI

NAL

Dra. Ariadna Luna Vela

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HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

DEFINICIÓN.

Expulsión de sangre por el conducto digestivo debido a una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato digestivo.



CLASIFICACIÓN

TOPOGRÁFICA

Alta / superior.Baja / inferiorDe origen oscuro

MAGNITUD

LeveModeradaSevera / masiva

CURSO CLÍNICO

AgudaCrónica



EPIDEMIOLOGÍA. Más común en género masculino y pacientes ancianos. HTDA:

400,000 ingresos

hospitalarios

Mortalidad del 6-13% en las últimas décadas

300,ooo muertes al

año


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EPIDEMIOLOGÍA.

HTDA

Prevalencia…• 46.6 casos por cada 1000 egresos• MORTALIDAD variable: 3% Hospital Español, 3.7%

Medica Sur, 9% Hospital General de México y 14% Hospital universitario de UANL

2005…• Incidencia de HDA de 47 casos por 10.000

habitantes al año con una mortalidad del 5,5%.



EPIDEMIOLOGÍA.

HTDB… Tipo de hemorragia más común

Incidencia anual: 20-27 casos / 100,000

Mortalidad 4% Hemorragia de colon requiere menos transfusiones Vs intestino delgado. Menor probabilidad de desarrollar estado de choque. Mejores cifras de hemoglobina (84% Vs 64% HTDA)

En general, HTD se autolimita. La mayoría de los pacientes presenta un solo cuadro.


HEMORRAGIA GASTROINTESTINALHEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Sucede entre la boca y el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz)… Proximal.

VARICEAL

NO VARICEAL


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VARICEALVárices esofágicas

Várices gástricas

Enfermedad hipertensiva portal

NO VARICEALGastritis erosivaÚlcera pépticaEsofagitis Desgarro de Mallory WeissCáncerTumores benignosAnomalías vascularesCuerpos extrañosParasitosis duodenalesSangre proveniente de hígado y vías biliaresÚlceras postescleroterapia de lesiones



CAUSAS PREVALENCIA

Enfermedad ulcerosa péptica- Úlcera gástrica- Úlcera Duodenal

55%21.3 – 23.1%13.9 – 24.3%

Várices esofágicas 10.3 – 23.1%Esofagitis 3.7 – 6.3%Duodenitis 3.7 – 5.8%Gastritis 4.7 – 23.4%Desgarro de Mallory Weiss 5 -10.2%Angiodisplasia 6%Neoplasias 2 – 4.9%Úlcera esofágica 1.7%Lesión Dieulafoy 1%

ETIOLOGÍA



Causas Porcentaje Gastropatía erosiva 34.68Ulcera gástrica 24.06Ulcera duodenal 18.09Esofagitis péptica 5.46Neoplasias 3.17Mallory-Weiss 2.60Duodenitis 2.44

Causas no determinadas 4.8%

ETIOLOGÍA



ETIOLOGÍA

Edad, factor determinante en la causa potencial de la hemorragia. Ancianos, enfermedad ulcerosa péptica, esofagitis y gastritis. Jóvenes, Mallory-Weiss, várices gastrointestinales, gastropatías.

80-90% ----- No variceal Enfermedad ulcerosa péptica (EUP), principal causa de HTDA (40-

50%). Infección por Helycobacter pylori Uso de AINE´s

FACTORES DE RIESGO – Uso de aspirina, antecedentes de EUP, tabaquismo y etilismo.



ETIOLOGÍA

Várices, 10-25% Total de casos HTDA; 60% casos en Pc con cirrosis.

V. esofágicas, incidencia 9%/año en Pc con insuficiencia hepática 30% de ellos presentan HTDA

Hemorragia por hipertensión portal. Mortalidad 50% Vs 4% a causa de EUP


http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=t4UfJKAnZkRvwM&tbnid=qEA7Hg9AQZvchM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/Esofago/Varices_/varices_.html&ei=hXSLU8WJAcadqAbdpYHwDQ&bvm=bv.67720277,d.b2k&psig=AFQjCNGgp-Gei5YpQZuZGf1d75ST4h1bIg&ust=1401734597829292


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Motivo de consulta… Atención!!! Hipovolemia…

Hematemesis o posos de café

Hipotensión

Hematoquezia Taquicardia Estrías de sangre (luego de náusea, tos o vómito)

Mareo

Dolor abdominal (localizado o generalizado)

Angina

Náusea Déficit neurológico (desorientación)

Melena Síncope

Dependen de la intensidad de la hemorragia…



MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hemorragia Activa… Hemorragia crónica

Lesión que sangra en pequeña cantidad (ml/hr/día). Pérdida menor al ritmo de reposición sanguínea.

Hemorragia masivaMás del 20% del volumen circulante = Choque hipovolémico

Cada entidad cursa con su propia sintomatologíaÚlcera duodenal… Dolor periódico, sensación de hambreReflujo… Pirosis, regurgitación, singulto, eructosInfecciones… Cuadro febril



Sin repercusión hemodinámica (leve) • PAS > 100mmHg, FC < 100 Lpm ausencia de

cambios con el ortostatismo.

Con repercusión hemodinámica (severa)• PAS < 100mmHg, FC > 100 Lpm, datos de

hipoperfusión,

CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA



ABORDAJE

PRUEBAS DIAGNÓSTIC

AS

EXAMEN FÍSICO

HISTORIA

CLÍNICA



DIAGNÓSTICO

Clínico Endoscópico



DIAGNÓSTICO Delimita el

lugar de la hemorragia y determina la

causa específica

90% a 95% del

diagnostico



DIAGNÓSTICO

Las pruebas iniciales de laboratorio incluyen:

Hemograma INR PTT, TP Electrolitos Creatinina Tipificación sanguínea.



ESCALAS PRONÓSTICAS

Existen varios sistemas de puntuación para evaluar el pronóstico después de la hemorragia por úlcera péptica:

1. Puntuación Baylor, 2. Score de Rockall, 3. Cedars-Sinai Index4. Blatchford

• No se ha determinado cuál de estos sistemas es el mejor en la práctica clínica.



Parámetros Puntos Edad en años:> 8060-79< 60

210

Shock PAS < 100mmHg - pulso > 100 x minPAS > 100mmHg - pulso > 100 x minPAS < 100mmHg - pulso < 100 x min

210

ComorbilidadInsuficiencia renal, hepática, malignidad diseminadaInsuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica o comorbilidad mayor Ausencia de comorbilidad mayor

210



Parámetros Puntos Diagnostico endoscópicoCáncer gastrointestinal altoResto de diagnósticosAusencia de lesión

210

EESRSangre en el tracto gastrointestinal alto, coagulo adherido, vaso visible o sangrado activo.Base negra o ESSR ausente

2

0

Puntuación total: A + B + C + D + E. Puntuación mínima: 0. Puntuación máxima: 11. Categorías de riesgos: alto (≥ 5) intermedio (3-4), y bajo (0-2).Mortalidad del 1%, 2-8% y 10-40%.



Escala de Blatchford

Parámetros Puntos Urea (mmol/l)>2510-258-106.5-8< 6.5

64320

Hemoglobina mg/dl< 10 varones y mujeres10-12 varones10-12 mujeres> 12 en varones y mujeres

6310



Escala de Blatchford

Parámetros Puntos Presión arterial sistólica (mmHg)< 9090-99100-109> 109

3210

Otros parámetrosInsuficiencia cardiacaInsuficiencia hepaticaPresentacion con sincopePresentacion con melenaPulso mayor de 100 lmin

22211



Escala de Baylor



Índice de Cerdars Sinai

0 puntos 1 punto 2 puntos 4 puntosEndoscopia U. Peptica

de base limpia.Desgarro de marllory-weissDuodenitisNormal

Coagulo planoCoagulo adheridoAngioplastia

Vaso visible no sangrante

Hemorragia activaVarices Neoplasias

Tiempo > 48 horas < de 48 horas

En el hospital

Hemodinámica

Estable Intermedia Inestable



Índice de Cerdars Sinai

Enfermedades

asociadas

Inferior o igual a 1

2 3 > 4

Total < o = 2Bajo riesgo

3 -4Intermedio

>5Alto riesgo



Clasificación de Forrest

Clasificación endoscópica de Forrest

Frecuencia %

Riesgo de resangrado en 24hrs

Ia Hemorragia arterial activa

10 90

IIa Vaso visible no sangrante

25 50

IIb coagulo adherido 10 25 – 30Ib Hemorragia que rezuma 10 10 - 20IIc Hematina 10 7 – 10III Ulcera con base limpia 35 3 - 5

El riesgo de recidiva de la hemorragia de una úlcera después del tratamiento exclusivamente médico, dependiendo de la clasificación de Forrest de la úlcera



FACTORES AUMENTAN LA MORBI-MORTALIDAD

FACTORES CLÍNICOS FACTORES ENDOSCÓPICOS

Edad mayor de 60 añosEnfermedades graves asociadasHipotensión o choque al ingresoTransfusión de mas de 5 U globularesCoagulopatia importanteReaparición de la hemorragia

Hemorragia activaForrest Ia, Ib, Iia, Iib (nivel de evidencia II)



ABORDAJE

ABC

Tx farmacológi

co

Métodos endoscópicos Dx y Tx

Tx quirúrgico



ABORDAJE

UNIDAD DE REANIMACIÓN

• A: Vía aérea permeable • B: Oxígeno y valorar intubación • C: Dos vías endovenosas periféricas No. 14 a 16

-Venodisección

- Contraindicados: Cateterismo subclavio o yugular

ABC



ABORDAJE

Cristaloides

Coloides

Hemoderivados (sangre y plasma)

FLUIDOTERAPIA



ABORDAJE

FLUIDOTERAPIA

Ringer lactato, sol. Salina 0.9%

Cristaloides

Hemacel, voluven

Coloides


MEDIDAS GENERALES

Posición del paciente; decúbito lateral, trendelemburg

Aporte de oxigeno suplementario (10-15 litros/min)

Monitorización cardiaca y diuresis por turno


ABORDAJE


Solicitar reserva de 2-4 concentrados eritrocitarios.

Cuando hay cifras de hematocrito inferiores a 27%

Hemoglobina menor a 8g/dl

Existe semiología de anemia aguda


ABORDAJE


Tx farmacológico

Inhibidores de la bomba de protones

Antihistamínicos


ABORDAJE


Inhibidores de la H+K+ATPasa

La fase final de la secreción acida esta mediada por la bomba de protones

Situada en la membrana celular de la célula parietal.


ABORDAJE


Actúa de manera similar, causando una inhibición irreversible de la función de la bomba de protones.

Químicamente es más estable que el omeprazol y el lansoprazol bajo un medio neutro o ligeramente ácido, pero es rápidamente convertido en formas activas cuando se encuentra en un medio con mejor acidez.

Tx farmacológicoPantoprazol

Todos tienen una vida media corta (0,7-1,3 horas) su efecto antisecretor se prolonga más allá de las 24 horas y, por tanto, permite la dosis de una toma diaria.


ABORDAJE


Omeprazol y pantoprazol

Lin et al •40 mg en bolo IV de omeprazol seguido de 160 mg en

perfusión continua durante 3 días.•pH intragástrico es constante en torno a valores

superiores a 6

Van Rensburg

•administración de un bolo de 80mg IV de omeprazol seguido de perfusión continua de 8 mg/h de omeprazol, durante 72hrs.

•obtienen en las primeras 24 horas un pH medio de 6,1 en el 68%


ABORDAJE


omeprazol a dosis inicial de 80 mg (2 ampulas), diluidos en 100 ml de solución fisiologica y perfundidos en 20 min., seguido de 40 mg (1 ampula), diluidos en 50 ml de solución salina y perfundidos igualmente en 20 minutos, cada 8 horas.

Omeprazol


ABORDAJE


Somatostatina

Son potentes inhibidores de la secreción ácida estimulada por distintos secretagogos. Inhiben la secreación ácida estimulada por la histamina, a través de los receptores de la somatostatina acoplados a la adenilciclasa, así como la estimulada por la acetilcolina y gastrina por otros mecanismos.


ABORDAJE


La administración de somatostatina en la HDA de origen no varicoso, o de su derivado el octreótido, parece ser útil bien como tratamiento adyuvante antes de la endoscopia o cuando la endoscopia es imposible, está contraindicada o no disponible.

Somatostatina


ABORDAJE


La somatostatina (Somiaton ampulas de 250 μg) se utiliza a dosis inicial de 250 μg en bolo intravenoso, seguido de perfusión continua de 250 μg/hora durante 2-5 días.

Somatostatina


ABORDAJE


Octreotide

Estos fármacos incrementan las concentraciones de calcio libre intracelular en las células del tejido del músculo liso arterial. El resultado final es la inducción de vasoconstricción arterial y una reducción en el flujo sanguíneo esplácnico y por tanto de la hipertensión portal.


ABORDAJE

El octreótido se inicia a dosis de 50 μg en bolo intravenoso, seguido de 25 a 50 μg/hora, durante 6 días.


Terlipresina

Tx mas actual del sangrado de tubo digestivo

variacial

Análogo sintético de

la vasopresinaDisminuye PVP,

produciendo vasoconstricció

n sostenida


ABORDAJE


Terlipresina

• Incrementa concentración de calcio intracitosolico libre

musculo liso arterial

• Resultado final es una vasoconstricción arterial sostenida

Reduce la hipertensión portal

Se inicia con un bolo de 1mg (<50Kg), 1.5mg (51-70kg), y 2mg (>70Kg), maximo 48 horas.


ABORDAJE


Todo paciente con diagnostico de sangrado de tubo digestivo alto secundario a varices esofágicas se benefician con el manejo con beta bloqueadores no selectivos.

Reducen el grado de hipertensión portal al disminuir el gasto cardiaco y el flujo de tributarias al sistema porta e, indirectamente, al inducir una vasoconstricción de los vasos esplácnicos, ya que permiten una acción alfa adrenérgica sin oposición


ABORDAJE


Beta bloqueadores

Lebrec y colsHan incluido más de 2000 pacientes en 31 estudios clínicos para recibir antagonistas de los receptores beta adrenérgicos, placebo, o escleroterapia.

Propanolol (20-800 mg/día) o nadolol (40 80mg/día). La dosis estuvo basada en una reducción del 20%de la frecuencia cardiaca.

Reducen el riesgo relativo de hemorragia recurrente en aproximadamente un 40%. A los 2 años, el riesgo de recurrencia varió entre el 21 y el 72%.


ABORDAJE


Antibióticos

Norfloxacino 400mg

Ciprofloxacino 500mg

Profilaxis de peritonitis

espontanea y encefalopatia


ABORDAJE


La realización (en pacientes hemodinámicamente estables) dentro de las primeras 24 hs. de la admisión hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad de intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto riesgo.

Métodos endoscópicos de Dx y Tx


ABORDAJE


La detección de estigmas de alto riesgo en el estudio endoscópico (sangrado activo o vaso visible) es indicación de terapia hemostática de inmediato.

Terapia infusión

La inyección de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de sangrado resulta en hemostasia cercana al 100%, fundamentalmente en la hemorragia asociada a ulcera péptica, con reducción del riesgo de sangrado entre 15 Y 40 %.



ABORDAJE


La utilización de etanol, polidocanol y etanolamina promueven la trombosis pero su uso es limitado por presentar mayor riesgo y complicaciones que con la inyección de adrenalina.

La inyección de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado beneficios en el control del sangrado varicial.



ABORDAJE


Métodos térmicos

El uso de láser y argon plasma provocan daño tisular y posterior coagulación. Son técnicas utilizadas para el tratamiento de la HDA no varicial logrando la hemostasia en el 76 % de los casos y disminuyen el riesgo de resangrado al 6 %.

La electrocoagulación bipolar y las sondas térmicas promueven la hemostasia por métodos de contacto. La combinación con adrenalina como terapéutica de la ulcera péptica resulta en hemostasia en un 98 % con resangrado menor a 8 %.



ABORDAJE


Técnicas mecánicas

La ligadura endoscópica puede ser utilizada con gran eficacia en el control del sangrado de pequeñas lesiones ulcerativas.

Constituyen el tratamiento de elección para el control delsangrado y la erradicación de las varices esofágicas y gástricas, con tasas menores de sangrado y complicaciones que el uso de escleroterapia.



ABORDAJE


Balón de Sengstaken –Blakemore

Es una alternativa muy limitada en el tratamiento de la hemorragia varicosa.

Solo debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y el tratamiento endoscópico o quirúrgico no están disponibles inmediatamente.

Tratamiento mecánico


ABORDAJE


Tratamiento mecánico

No debe utilizarse por más de 24 hs. y preferentemente por no más de 10 hs. Se recomienda desinflar cada 6hrs el balón esofágico por una hora, Se asocia con una alta tasa de complicaciones.

• 30-40mmHg• Mitad de la TASBalón esofágico

• 200-300cm de aireBalón gástrico


ABORDAJE


Indicaciones son:

– Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusión de más de 2000 ml de hemoderivados (5 unidades de concentrado de hematíes) en las primeras 24 horas.

– Shock refractario a pesar de medidas de reposición devolumen correctas y de tratamiento endoscópico.

Tratamiento quirúrgico


ABORDAJE


– Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscópico: aquella que continúa más allá de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscópico.

– Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscópico: aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendo refractaria al tratamiento endoscópico.

– Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstrucción o perforación.

Tratamiento quirúrgico


ABORDAJE


La HDA es un proceso potencialmente letal que requiere su ingreso hospitalario. El lugar de ingreso depende fundamentalmente de la existencia o no de repercusión hemodinámica, de la persistencia de las manifestaciones hemorrágicas y del probable origen del sangrado.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINALHEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOCRITERIOS DE INGRESO


Recientemente, se está abogando por el manejo extrahospitalario de aquellos pacientes con HDA no varicosa en los que tras una endoscopia digestiva alta y 6 horas de observación cumplan los siguientes criterios

• Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin signos de reciente sangrado, ausencia de varices o de gastropatía por hipertensión portal.

• Pacientes menores de 60 años y sin ninguna enfermedad debilitante.

• Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl.


MANEJO EXTRAHOSPITALARIO


• Ausencia de enfermedades concomitantes (cirrosis hepática, enfermedad coronaria o vascular periférica, coagulopatía, tratamiento anticoagulante, prótesis aórtica, enfermedad renal o enfermedad pulmonar crónica).

• No haber presentado hematemesis franca o múltiples episodios de melenas durante el día del ingreso.


MANEJO EXTRAHOSPITALARIO


Sangrado Digestivo Alto

Ulcera

Sangrado Activo o vaso Visible

C o a g u l oAdherente

Mancha hemáticaadherida

IV IBP + terapia

endoscópica

IV IBP+/- terapia

endoscópica

No IV IBP ni terapiaendoscópica

UTI por 1 día; hospitalizaciónGeneral 48hrs. Hospitalización por 72 hs

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTOHEMORRAGIA

GASTROINTESTINAL


Sangrado Digestivo Alto

Varices Esofágicas Mallory-Weis

Ligadura (de preferencia) o escleroterapiaendoscópica +Octeótride IV

UTI por 1-2 días;Hospitalización

2-3 días

SangradoActivo

Sin sangradoActivo

Terapia endoscópica

No Terapiaendoscópica

Hospitalización 1-2 días

Alta domiciliaria



HEMORRAGIA GASTROINTESTINALHEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Sucede entre la válvula ileocecal y el ano. Antes* Distal.

ETIOLOGÍANIÑOS Y PACIENTES

JÓVENESADULTOS Y ANCIANOS

Pólipos de retención Enfermedad hemorroidalFisuras anales Cáncer de colon y rectoHemorroides Enfermedad diverticularParasitosis e infecciones AngiodisplasiasTraumatismos PóliposPoliposis hereditarias


HEMORRAGIA GASTROINTESTINALHEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Sucede entre la válvula ileocecal y el ano. Antes* Distal.

Frecuentemente autolimitada. Se estima que más de 2 tercios de la población por arriba de

80 años de edad cursa con enfermedad diverticular. Determinar la causa puede ser un reto para los médicos. Aunque muchas de las lesiones de deben a enfermedades

colónicas o anorectales, el diagnóstico puede ser difícil ya que la hemorragia puede ser intermitente y puede originarse también del intestino delgado o del tubo digestivo alto.


HTDB


HEMORRAGIA GASTROINTESTINALHEMORRAGIA GI DE ORIGEN OSCURO

Dificultad diagnóstica** Sucede entre el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) y la válvula

íleocecal.Hemorragia de origen desconocido recurrente o persistente

(prueba positiva de sangre oculta en heces, anemia ferropénica o sangrado visible) después de una endoscopia inicial negativa (y/o colonoscopia).

FORMAS CLÍNICAS

1) Oscura-oculta, prueba positiva de sangre oculta en heces persistente con/sin anemia ferropénica.

2) Oscura-abierta, hemorragia clínicamente evidente en forma de hematoquecia o melena.



Tras una EDA y colonoscopia, en 5% de los casos no se identificará la causa del sangrado. El intestino delgado es el origen más probable.

Habitualmente los Pc se someten a más procedimientos Dx,

tienen mayor requerimiento transfusional, hospitalizaciones más prolongadas y consumen más recursos sanitarios.

CAUSAS Localizadas en los tramos digestivos alto y bajo que pasaron

desapercibidas. Aquellas que finalmente se etiquetan de hemorragia

digestiva media.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA




La entidad responsable depende básicamente de la edad del paciente.

Menores de 40 años predominan los tumores como linfomas, carcinoides y tumores estromales.

Adultos mayores, más frecuentes las lesiones vasculares como las angiodisplasias (hasta 40% de los casos).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA




CAUSAS INICIALMENTE INADVERTIDAS EN TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO

HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA

Tramo digestivo superiorUlceras de CameronVarices fúndicasUlcera pépticaEctasias vascularesLesión de DieulafoyEctasia vascular gástrica antral

Edad < 40 añosTumoresDivertículo de MeckelLesión de DieulafoyEnfermedad de CrohnEnfermedad celíaca

Tramo digestivo inferiorEctasias vascularesNeoplasias

Edad > 40 añosEctasias vascularesLesiones por AINEEnfermedad celíacaPoco comunesHemobiliaHemosucus pancreáticoFístula aortoentérica

ETIOLOGÍA



El uso de uno u otro dependerá de factores, como la situación clínica del paciente, la gravedad del sangrado y la disponibilidad y experiencia en

cada medio.

REPETICIÓN DE LA EDA Y COLONOSCOPIA

Se recomienda que la 2ª exploración se realice con un enteroscopio de pulsión (EP). Si no se evidencian lesiones potencialmente sangrantes, se llevará a cabo un estudio más extenso.

Una 2ª colonoscopia debe considerarse en casos de duda por preparación intestinal deficiente o abundante contenido hemático debe considerarse su realización (6%).

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS



ENTEROSCOPÍA DE PULSIÓN (EP)

Permite la exploración del esófago, estómago y duodeno, así como una longitud entre los 30 y 160 cm distales al ligamento de Treitz. La HDOO constituye su indicación principal. Su rendimiento diagnóstico varía entre el 12% y el 80%, obteniendo mejores resultados precisamente en los casos de HDOO manifiesta. Permite la toma de biopsias y la utilización de las distintas modalidades terapéuticas de la endoscopia convencional para el tratamiento de lesiones sangrantes.

LIMITANTE Incluso logrando la máxima introducción del enteroscopio, aún quedarían más de 250 cm de intestino delgado sin explorar.



ANGIOGRAFÍA

Procedimiento diagnóstico y terapéutico (útil en HDOO manifiesta activa grave).

Requiere para ser positiva un gasto de 1-1.5 ml/min.

Procedimiento de 2ª línea por su menor sensibilidad y carácter invasivo.

Identifica con exactitud la localización anatómica de la lesión y ofrece la posibilidad terapéutica con fármacos vasoactivos (vasopresina) o mediante embolización del vaso con sustancias o materiales.

Las complicaciones pueden ser sistémicas (nefropatía por contraste), locales en relación al acceso vascular e isquemia intestinal.



CÁPSULA ENDOSCÓPICA Sensibilidad 95%, especificidad 75%, valor predictivo positivo 95% y valor predictivo negativo 86%.

Una vez asegurada la negatividad de la EDA y colonoscopia, se considera la exploración a realizar en los pacientes con HDOO manifiesta.

Se obtiene un mayor rendimiento diagnóstico cuanto más precozmente se lleve a cabo.

LIMITANTES No permite la toma de biopsias ni la aplicación de tratamiento. En 15% de los casos la batería se agota antes de que se alcance el ciego. El riesgo de exploración incompleta por enlentecimiento del tránsito intestinal es mayor en pacientes internados, por lo que podría ser útil la administración de algún procinético.



ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN

Permite la exploración completa del intestino delgado con fines diagnósticos y terapéuticos. Mediante movimientos de pulsión y tracción es posible el estudio completo por vía endoscópica de todo el intestino. Puede realizarse con sedación consciente o bajo anestesia general. Debe valorarse la relación riesgo-beneficio en pacientes que cuenten con un deterior significativo de su situación clínica

CONTRAINDICACIONES Anastomosis intestinales recientes y de lesiones ulceradas graves en intestino delgado por el riesgo de perforación.

El rendimiento diagnóstico global entre el 43% y el 80%.



ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA (EIO)

Estudio de preferencia para estudio del ID aunque de mayor invasividad. Asegura la completa exploración además de reducir la distensión de asas intestinales.

Rentabilidad Dx en una HDOO es del 50%-100%. Permite aplicar un Tx adecuado (cauterización) o marcar de forma exacta la zona a resecar Qx.

Tasa de complicaciones significativas oscila entre el 12%-33% (desgarros serosos, íleo prolongado, fallo cardíaco y renal y lesiones iatrogénicas de grandes vasos) Mortalidad postoperatoria puede alcanzar hasta el 8%-11%

Tasa de recidiva hemorrágica postquirúrgica es alta (17%-30%).

Debe considerarse sólo en pacientes en los que no se ha identificado el origen del sangrado, con continuo requerimiento transfusional, y cuando el riesgo de la persistencia del sangrado supere el asociado al procedimiento Qx.



SECUENCIA DX Y TX EN HDOO MANIFIESTA


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Hemorragia gastrointestinal

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