Hemorragia del tercer trimestre del Embarazo

David Eduardo RamírezResidente de Anestesiología

Universidad del Valle

Generalidades. Una vez que se establece a partir de

las 20-22 semanas (en teoría un feto viable), se debe precisar:› Estado materno › Estado Fetal› Precisar etiología› Definir el tratamiento

Generalidades. Riesgo perinatal por una mayor

morbimortalidad secundaria a prematurez y asfixia.

El materno a su vez esta condicionado por la hipovolemia y el shock.

Epidemiología. 20%, sangrados durante embarazo

› Pocos son significativos› La mayoría en 1er trimestre

Segunda causa de mortalidad materna 26% de los caso de maternidad

extrema en Colombia

Etiología.Placenta previaAbruptioRuptura de vasa previaRuptura de cicatriz uterina

Hemorragia severa

CervicitisPolipo cervicalCáncer cervicalEctropión cervicalTrauma vaginal

Otras causas

Etiología.

ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

Placenta previa Rotura prematura de

membranas

DPPNI Placenta previa Rotura uterina Vasa previa

Evaluación Inicial. Está centrado en analizar cuatro

puntos que son de vital importancia: i. Evaluar el estado general de la paciente

y la edad gestacional del feto. ii. Una completa anamnesis dirigida para

precisar la causa del sangradoiii. Ecografía precoziv. Manejo inicial y estudio de laboratorio.

Evaluación Inicial. Definir edad gestacional:

› FUR segura› Ecografías previas o ecografía actual.

Evaluación Inicial.

Evaluación Inicial. Evaluación Ultrasonografica:

a) Vitalidad fetal.b) Localización placentaria y localización

del cordón umbilical c) Perfil biofísico (PBF) y evaluación de

líquido amniótico. d) Estimación de peso fetal (EPF),

anatomía fetal y de la edad gestacional si no se dispone de información previa.

Evaluación Inicial.

En caso de una hemorragia con signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma agresiva de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Definición También conocida como “abruptio

Placentae” Separación completa o parcial de

la placenta de la decidua basal antes del nacimiento del feto

Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales.› afecta al 1% de los partos

Etiología y factores de Riesgo.

Etiología desconocida Hipertensión Arterial

› Preeclampsia Edad Materna y Paridad Asociación Familiar Raza RPM y Parto Prematuro Tabaquismo DPPNI Previo

Fisiopatología.

ComplicacionesFetales

Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad.

Hemorragia fetomaterna.

Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico)

Hipoxemia fetal o asfixia

Materna

Hipovolemia Necesidad de

transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte

Diagnóstico. Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor

abdominal.› 75%, Es sangre oscura, de inicio súbito. La cantidad no tiene

una buena correlación con la gravedad del cuadro.

Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas.

Monitoria:› Hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20% › Estado fetal no satisfactorio en un 60%.

Bradicardia, Desacelerciones tardias, perdia variabilidada

Altura uterina: Aumentada.

Diagnóstico. Ecografía

› Es poco sensible, 24%

› Es útil para descartar una placenta previa

Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento.

Clasificación

•Grado I: Leve , < 30%, posparto.• Grado II: Moderado , 30 a 50 %.• Grado III: > 50 %,

Manejo Acceso venoso, catéter buen calibre Hematocrito, Tiempos coagulación Cruce Oxigeno Decúbito Lateral

Manejo

Ab.P leveFeto pretermino Manejo conservador

Ab. P II con feto vivoAb. P III Parto vaginal

CesáreaEvidencia de estrés fetalNo progresión rápida del partoHemorragia severa

Consideraciones anestésicas

Parto Vaginal La analgesia epidural puede afectar la

respuesta compensadora› DPPNI leve, puede considerarse

Cesárea: Monitoria Categoría 3› Raquídea??› Propofol/ Tiopental: Hipotensión Severa› Usar Ketamina: 1 mg/kg, Inducción› Reanimación con líquidos, PVC› Oxitocina 20 U/L, riesgo hemorragia

Placenta previa.

Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).

Definición :

Placenta previaDefinición: Implantación de la placenta sobre el

orificio cervical interno

Parcial Total

Marginal: Implantación placentaria a máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

Epidemiologia. La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167).

› En nulíparas la incidencia es de 0,2% › Grandes multíparas la tasa puede llegar a 5% y la tasa de

recidiva es de 4% a 8%.

Cesárea previa. › Incidencia posterior a una cesárea es cercana al 1%. › 4 o más cesáreas la incidencia es del 10%.

Edad materna sobre 40 años Tabaquismo Embarazos multiples 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90

% a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.

Clínica. El signo cardinal es la hemorragia que

usualmente es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud variable y repetitiva. › El sangrado genital está presente en el 80% de los casos

un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina un 10% permanece asintomática

Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. › Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo

perinatal.

Clinica Generalmente no hay sufrimiento

fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre.

Diagnóstico. Ecografía:

› La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93-95% de los casos.

› La ecografía tranvaginal es el gold standard para el diagnóstico de placenta previa.

Manejo. Hemorragia severa: 30% o más de su

volemia, es (hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso). › Soporte vital e interrupción inmediata por

cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.

Manejo. Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la

volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital moderado). › Depende de la edad gestacional y de la evaluación de

madurez pulmonar fetal: Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por

cesárea. Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con

corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces).

Entre las 34 y 36 semanas de gestación: verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por

cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).

Manejo. Hemorragia leve: Consiste en un

sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. › La conducta es expectante en gestaciones

de menos de 36 semanas.

Manejo. Placenta previa asintomática: La

conducta depende del tipo de placenta previa.› Con placenta previa oclusiva (total o parcial)

efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar.

› En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.

Consideraciones Anestésicas

Tacto con sospecha de placenta previa??› En quirófano

Se finaliza por cesárea a menos que la placenta esta > 2 cm del OCI

Riesgo aumentado de sangrado› Incisión uterina en placenta anterior› El segmento no se contrae bien luego del

alumbramiento› Riesgo de acretismo placentario› 2 Venas con catéter buen calibre

Hemoclasificacion y cruce, reserva?? La coagulopatia es rara en placenta previa

Consideraciones Anestésicas

Anestesia conductiva vs general› AG < hematocrito POP› Iguales resultados neonatales

Ingreso hemorragia activa, shock› Evaluación/Reanimacion› Hemoclasificacion, Cruce 4 UGR, paquete de

globular de urgencias› Secuencia de inducción rápida

Ketamina/etomidato Mantenimiento halogenados

concentraciones bajas / Opioides a bajas dosis

Rotura de vasa previa.

Definición. Cuando los vasos fetales o placentarios cruzan

el segmento uterino por debajo de la presentación.

Están desprotegidos de cordón umbilical o de tejido placentario

Ruptura en el momento del parto.

Epidemiologia. Es una condición poco frecuente.

› La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los embarazos. 1:2500 partos

› La mortalidad fetal hasta en un 60% con membranas íntegras y del 75% con membranas rotas.

El riesgo materno es bajo

Clínica. Sospechar ante un sangrado genital de

inicio agudo que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas.

La ruptura de las membranas puede terminar en la exsanguinación fetal

Clásicamente: taquicardia fetal seguida de bradicardia, con aceleraciones intermitentes.

Diagnóstico. Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el

doppler son las herramientas más efectivas para el diagnóstico antenatal.› Hallazgo incidental en ecografías control

Diagnóstico. Sobrevida del 97% en casos de

diagnóstico antenatal Si se hace el diagnóstico antenatal

se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.

Consideraciones Anestésicas

Ante diagnostico prenatal, anestesia conductiva

En caso de sangrado agudo, AG

Rotura uterina Solución de

continuidad no quirúrgica del útero que ocurre antes o durante el trabajo de parto.

Incidencia muy baja. FR: Cicatriz de

cesárea anterior previa.

Epidemiologia Espontánea: 0.03 a 0.08 %

Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%

Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.

Factores de riesgo: › Legrados,› uso inadecuado de oxitocina› anomalías congénitas uterinas, mola , › placenta acreta y dificultad en la extracción.

Cuadro clínico.› Sangrado vaginal, hipotensión, cese

actividad uterina, compromiso fetal› Palpación de partes fetales

Manejo. Cesárea de Urgencia: Laparotomía

› Intentar reparar cuando se pueda› Histerectomía.

Consideraciones Anestésicas

Dos accesos venosos buen calibre Reanimación

› Agresivo con liquidos› Monitoria Invasiva: si no certeza sobre

estado hemodinamico Anestesia General

Resumen.

Fin