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HEMORRAGIA EN LA HEMORRAGIA EN LA HEMORRAGIA EN LA HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL SEGUNDA MITAD DEL SEGUNDA MITAD DEL SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZOEMBARAZOEMBARAZOEMBARAZO

INTEGRANTES:INTEGRANTES:INTEGRANTES:INTEGRANTES:

MONTERO AUDIO NOGUERA YHENNIKA

ODUBER ORIANA

PLACENTA PREVIA

Es aquella en la cual la placenta se implanta parcial o totalmente en el segmento inferior del útero.

TIPOS O VARIEDADES • Lateral: La placenta se inserta sobre el segmento inferior del útero sin alcanzar el orificio cervical interno. También se le denomina placenta baja o placenta de inserción baja. • Marginal: Parte de la placenta se inserta en el segmento inferior del útero, se extiende o alcanza sin cubrir el reborde del orificio cervical interno. • Oclusiva parcial o sub-oclusiva: Cuando cubre parcialmente el orificio cervical interno. • Oclusiva Total o Centro- Oclusiva: Cubre totalmente el orificio cervical interno.

FRECUENCIAFRECUENCIAFRECUENCIAFRECUENCIA

Oscila entre 0.5 y 1% , siendo 3 o 4 veces mayor en multíparas que en primigestas.

ETIOPATOGENIA:ETIOPATOGENIA:ETIOPATOGENIA:ETIOPATOGENIA:

• Mala calidad del endometrio debido a una vascularización insuficiente.

• Las condiciones o factores etiológicos que contribuyen a la producción de PP son:

- Endometritis. - Multiparidad. - Cicatrices por cesáreas o otras intervenciones sobre el útero. - Curetajes. - Tabaquismo debida a la hipoxia crónica asociada al monóxido de carbono.

SINTOMATOLOGÍASINTOMATOLOGÍASINTOMATOLOGÍASINTOMATOLOGÍA

1.1.1.1. LaLaLaLa HemorragiaHemorragiaHemorragiaHemorragia GenitalGenitalGenitalGenital

Es el signo mas frecuente e importante en la PP dependiendo su cantidad del tipo de placenta y generalmente se presenta en la Segunda mitad del embarazo. Se pueden presentar de la siguiente manera:

• PP Oclusiva-Total:

La hemorragia suele presentarse desde el inicio del embarazo y habitualmente es abundante, pero varia ya que también puede presentarse con un solo episodio hemorrágico al iniciarse el trabajo de parto.

• PP Marginal:

La hemorragia puede comenzar con el inicio de trabajo de parto y generalmente de menor cuantía.

• PP Lateral: en ocasiones puede presentarse con hemorragias profusas.

2.2.2.2. DolorDolorDolorDolor

La PP no produce dolor . Su aparición será producto de contracciones uterinas al iniciarse el trabajo de parto.

3.3.3.3. ManifestacionesManifestacionesManifestacionesManifestaciones GeneralesGeneralesGeneralesGenerales

Los repetidos y abundantes episodios hemorrágicos terminaran por afectar el estado general de la mujer con manifestaciones como:

* Palidez cutáneo-mucosas

* Taquicardia

* Mareos

* Hipotensión

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:

HistoriaHistoriaHistoriaHistoria ClínicaClínicaClínicaClínica

Es fundamental, en el interrogatorio hay que tomar en cuenta:

• Los antecedentes de multiparidad, endometritis, intervenciones sobre el útero, entre otros factores.

• Las características de los episodios hemorrágicos como: intervalos, cantidad, características de la sangre, presencia o no de dolor.

ExamenExamenExamenExamen FisicoFisicoFisicoFisico

• Inspección

• Especuloscopia

• Tacto

• Maniobras de Leopold

• Auscultación del foco fetal

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Es fundamental localizar la placenta para hacer el diagnostico certero y conocer su tipo o variedad.

Las técnicas de localización placentaria son:

• Ultrasonido: Es el método de elección, éste ofrece muchas ventajas, es preciso, inocuo, fácil y cómodo de realizar.

• Ecografía Abdominal

• Ecosonografía transvaginal

• La resonancia magnética

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

DuranteDuranteDuranteDurante elelelel EmbarazoEmbarazoEmbarazoEmbarazo::::

• Amenaza o parto prematuro

• Ruptura prematuras de membranas

• Presentaciones viciosas

DuranteDuranteDuranteDurante elelelel PartoPartoPartoParto::::

• Anomalías de las contracciones uterinas

• Procidencia del cordón

• Presentaciones viciosas

• Hemorragias

DuranteDuranteDuranteDurante elelelel AlumbramientoAlumbramientoAlumbramientoAlumbramiento::::

• Hemorragia por atonía uterina o por acretismo placentario

• Embolia del liquido amniótico

DuranteDuranteDuranteDurante elelelel PuerperioPuerperioPuerperioPuerperio::::

• Hemorragias por retención de restos placentarios

o por endometritis del lecho placentario.

FetalesFetalesFetalesFetales::::

• Las hemorragias

• Retardo del crecimiento intrauterino y la prematuridad.

• Aumenta la morbi-mortalidad perinatal

MaternasMaternasMaternasMaternas::::

• La mortalidad materna aumenta sobre todo en los casos de PP oclusiva total y cuando existe acretismo placentario.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO Hospitalizar a toda paciente con sospecha clínica o diagnostico definitivo de PP y hemorragia genital. Las medidas generales a seguir: • Reposo en cama

• Cateterización venosa

• Presión venosa central y sonda vesical permanente, de acuerdo al estado hemodinámica

• Laboratorio

• Hemotransfusión de acuerdo a la perdida sanguínea y resultado hematológico

• Ecografía para complementar la edad getacional, evaluación fetal y localizar placenta.

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Es cuando la placenta se separa de su lecho de inserción, antes de haberse efectuado el parto. Se enfatiza lo de normo-inserta, para diferenciarlas de la inserción baja o previa, cuando se separa en los alrededores del orificio cervical interno.

INCIDENCIAINCIDENCIAINCIDENCIAINCIDENCIA:::: • Oscila entre 0.20 y 1.9% de todos los partos. • En relación a la mortalidad perinatal se reporta del 25 al 77% y hasta el 100% de los casos graves, en cuanto a la mortalidad materna se reporta 11%.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIAETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA • Variedades morfológicas placentarias: - Las placentas circunvaladas y succenturiada - La inserción marginal del cordón y cordón corto • Elevada presión intrauterina por polihidramnios y por gestación múltiple. • Ruptura del seno marginal. • Los traumas directos • Los síndromes hipertensivos

• Bajo numero de controles prenatales

• Tabaquismo

• Abuso de drogas

• Ruptura prematura de membrana.

ANATOMOANATOMOANATOMOANATOMO----PATOLOGIAPATOLOGIAPATOLOGIAPATOLOGIA

Las vellosidades placentarias comprimidas y/o infartadas, las fragilidad vascular, los vasos de la decidua trombosados, las hemorragias estromales vellosas, necrosis e interrupción de la decidua constituyen el soporte anatómico del DesprendimientoDesprendimientoDesprendimientoDesprendimiento PrematuroPrematuroPrematuroPrematuro PlacentarioPlacentarioPlacentarioPlacentario....

• Dolor e hipertonía uterina: contractura tetánica de aparición brusca y dolorosa de intensidad variable.

• Hemorragia: acompañada de caída de las cifras de hemoglobina y hematocrito.

– Si el hematoma retro placentario es pequeño puede conciliarse espontáneamente.

– Si es un poco mas severo se abre paso hasta el canal cervical y se la presenta hemorragia vaginal.

Clínica

Hemorragia oculta: sucede cuando

• El tamaño del útero puede aumentar, ya que la sangre en su interior se suma a su volumen previo.

• Nauseas y vómitos, palidez y pulso taquicárdico.

- Existe derrame por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía están adherentes.

- La placenta esta separada pero las membranas retienen su fijación a la pared.

- La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper membrana.

- La cabeza del feto esta aplicada al segmento inferior.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

1. Útero de Couvelaire

2. Shock

3. Coagulopatía de consumo (hipofibrinogenemia manifiesta)

4. Fracaso renal agudo

DIAGNÓSTICO

1. Se debe tomar en consideración la severidad de los síntomas y signos. Considerando 3 grados:

• Grado I o DPP leve: menos de ¼ de desprendimiento la zona de inserción. No hay afectación materna o fetal.

- Escasa hemorragia o ausente (oscura)

- Útero normal o con ligera hipertonía

- Ligera molestia en hipogastrio

- Dolor a la palpación

• Grado II o DPP moderado: Menos de ¾ de desprendimiento. Disminución de los tonos cardiacos fetales (a veces hipoxia y muerte fetal). Aumento de la frecuencia cardiaca en la madre sin shock y coagulopatía y daño renal en algunos casos.

- Sangrado genital oscuro

- útero doloroso e hipertónico

• Grado III o DPP grave: ¾ o inclusive mas de desprendimiento en la zona de inserción. Muerte fetal y se establece shock materno.

- Hemorragia genital excesiva o hematoma retroplacentario grande.

- Útero hipertónico de consistencia leñosa

- Dolor desgarrador y no cede.

2. La ecosonografia de tiempo real.

3. Doppler pulsado y a color.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

• En general terminar la gestación lo antes posible.

• Mantenimiento de las constantes maternas

• En el postparto: - Masajes uterinos

- Ocitócicos a altas dosis

Rotura UterinaRotura UterinaRotura UterinaRotura Uterina

Se define como la solución de continuidad del musculo uterino durante el embarazo o el parto.

Más frecuente al término del embarazo y especialmente durante el trabajo de parto.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

1. Formación del anillo patólogico de contracción o anillo de Bandl

2. Elongación acentuada de los ligamentos redondos

3. Sindrome de Bandl-Frommel

ETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Factores determinantes:

• Antecedentes de cesárea

• Estimulación del parto con citocina

• Desproporción fetopélvica

• Multiparidad

• Sobre distención uterina por embarazos múltiples

• Polihidramnios

• Feto voluminoso

• Malfomaciones fetales

• Cicatrices y legrados uterinos previos.

• Presentaciones viciosas

• Trabajo de parto prolongado

Factores desencadenantes: Mal uso de los ocitócicos, inadecuada aplicación del forceps, maniobras obstétricas exageradas, etc.

CLINICACLINICACLINICACLINICA

Signos prodrómicos:

Dolor abdominal intenso (desgarrante), seguido de sensación de brusco alivio con instauración posterior de colapso circulatorio.

Hemorragia: Interna, externa o mixta.

Hematuria: solo en caso de rotura con compromiso vesical.

Examen Físico:

Auscultacion: generalmente ausencia de los latidos cardiacos fetales.

Palpación: partes fetales a través de pared abdominal, presentación fetal móvil.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

En la rotura uterina se establecen 2 fases:

1. Período prodrómico: paciente con una condición predisponente presenta angustia, hipertonia uterina. Dificultad en palpar al feto y auscultar sus latidos cardiacos.

2. Segunda fase o rotura propiamente dicha: dolor abdominal intenso y alivio, hemorragia que puede conducir a shock.

Procedimientos diagnósticos:

• Revisión manual e instrumental

• Exámenes de laboratorio

• Ecosonograma abdomino-pélvico

• Paracentesis abdominal

• Laparotomía exploratoria

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

1. Consiste en el restablecimiento de la volemia.

2. Laparotomía mediana de urgencia.

3. Histerrorrafía o Histerectomía

• Adecuado control prenatal

• Vigilar administración de ocitócicos

• En px de riesgo, control adecuado de trabajo de parto.

• Evaluación clinica de la pelvis materna, revisión sistemática del canal de parto.

• Practicar cesárea segmentaria transversal.

PREVENCIÓNPREVENCIÓNPREVENCIÓNPREVENCIÓN

Vasa previaVasa previaVasa previaVasa previa

• En esta patología existe una inserción del cordón umbilical en la bolsa amniótica (inserción velamentosa).

• Los vasos se posicionan por delante del feto y están desprovistos de gelatina de Wharton.

• A la hora de la amniorrexis se produce rotura de los vasos umbilicales.

GeneralidadesGeneralidadesGeneralidadesGeneralidades

• SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de membranas.

• Hemorragia de ORIGEN FETAL.

• SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL.

• HIPOXIA fetal por compresion de vasos contra pelvis materna.

• MORTALIDAD FETAL 75 – 100% por hemorragia, 50 – 60% por compresion de vasa previa.

CLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICA

• Hemorragia (la sangre procede de la sangre fetal). Normalmente es rosácea o roja brillante porque aparece mezclada con líquido amniótico.

• Sufrimiento fetal.

• Se observan los vasos que laten en la bolsa amniótica.

DiagnosticoDiagnosticoDiagnosticoDiagnostico

• POSTPARTO durante revision de anexos.

• Sangrado genital.

• Palpacion de vaso pulsatil en tacto vaginal.

• Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografia.

• Deteccion de sangre fetal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

• CESAREA EN CASO DE BIENESTAR FETAL.

• Considerar VIA VAGINAL en feto muerto o cuello

totalmente dilatado.

Rotura del Seno Marginal de la PlacentaRotura del Seno Marginal de la PlacentaRotura del Seno Marginal de la PlacentaRotura del Seno Marginal de la Placenta

• Rara complicacion en placentas de insercion normal.

• Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta, lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.

• Suelen asociarse a TABAQUISMO materno.

Morbilidad fetal

• Depende del volumen del hematoma, puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el utero.

Pronostico FetalPronostico FetalPronostico FetalPronostico Fetal

• Prematuridad.

• Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.

• Traumas obstetricos.

• Aumento de isoinmunizacion.

• Perdida de sangre fetal.

• Malformaciones del SNC, Cardiovascular, Respiratorio y

Digestivo.

Pronostico MaternoPronostico MaternoPronostico MaternoPronostico Materno

Definido por la proporcion de la HEMORRAGIA y las complicaciones:

• Infeccion.

• Accidentes tromboembolicos.

• Shock hipovolemico y necrosis isquemica de organos distales.

SintomatologiaSintomatologiaSintomatologiaSintomatologia

• HEMORRAGIA: externa, interna o mixta.

• Es silenciosa.

• Por lo comun MODERADA sin coagulos.

• Diagnostico:Diagnostico:Diagnostico:Diagnostico: Por lo general dificil hasta no

examinar la placenta.

• Evolucion:Evolucion:Evolucion:Evolucion: La HEMORRAGIA se detiene en forma

espontanea al formarse el coagulo que obtura el desgarro.

• Tratamiento:Tratamiento:Tratamiento:Tratamiento: Conservador. Reposo absoluto y

atencion del estado general. En el parto, rotura de las membranas. Transfusion sanguinea si la perdida fuera importante.

GRACIAS..GRACIAS..GRACIAS..GRACIAS..