Hemorragia 3er trimestre

Universidad de OrienteUniversidad de Oriente

Núcleo de MonagasNúcleo de Monagas

Postgrado de Ginecología y ObstetriciaPostgrado de Ginecología y Obstetricia

Tutor:Tutor:

Dra. Zoraima Dra. Zoraima BritoBrito

Ponente:Ponente:Dra. Silenny De Dra. Silenny De

La CruzLa CruzMaturín; Maturín; Agosto Agosto 20132013

Martel.A.Obstetricia moderna Juan Aller 3ra ed. Cap 19 pag 250

Placenta localizada muy cerca o en el Placenta localizada muy cerca o en el segmento uterino inferior y cubre segmento uterino inferior y cubre

parcial o totalmente el orificio interno parcial o totalmente el orificio interno del cuello uterino del cuello uterino

Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pag 611

• Con sintomatología, una placenta previa Con sintomatología, una placenta previa de cada 200 ó 300 partos (0,3 – 0,5 %)de cada 200 ó 300 partos (0,3 – 0,5 %)

• Diagnostico por estudio de la placenta, Diagnostico por estudio de la placenta, 2,64%2,64%

• Con ecografía, muchos mas casos Con ecografía, muchos mas casos diagnosticadosdiagnosticados

Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pg 324

ANIDACIÓN OVULAR ANIDACIÓN OVULAR ANÓMALA ANÓMALA

Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag326

Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pg 770

• Edad Edad MaternaMaterna

• MultiparidaMultiparidadd

• Cesáreas Cesáreas PreviasPrevias

• CigarrilloCigarrillo

PP Total PP Parcial PP Marginal PP Inserción baja

Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pg 611

Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag.326-327

Mecanismo De JacquemierMecanismo De JacquemierMecanismo De SchroederMecanismo De Schroeder

Mecanismo De PinardMecanismo De PinardMecanismo De BartholomewMecanismo De Bartholomew

Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8pag 330

•Síntoma dominante: HemorragiaSíntoma dominante: Hemorragia•Presentación fetal alta o mala Presentación fetal alta o mala

presentaciónpresentación•Útero reblandecido, no contraído, Útero reblandecido, no contraído,

no dolorosono doloroso

•Exploración vaginal, Exploración vaginal, contraindicadacontraindicada

•Ultrasonidos, transabdoninal - Ultrasonidos, transabdoninal - transvaginaltransvaginal

Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pag 612

•Borde placentario sobrepasa el Borde placentario sobrepasa el OCI o esta a 2 cm del mismoOCI o esta a 2 cm del mismo

• En la ecografía morfológica de En la ecografía morfológica de las 20 a las 24 semanas la las 20 a las 24 semanas la posición de la placenta se posición de la placenta se determina por ecografía determina por ecografía transabdominaltransabdominal

•Migración placentariaMigración placentaria

•Vasa PreviaVasa Previa

Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77pag613

•Grado de invasiónGrado de invasión•Margen placentariaMargen placentaria•Pacientes ObesasPacientes Obesas•Placenta ácreta, íncreta o pércreta: zonas Placenta ácreta, íncreta o pércreta: zonas exofíticas y ausencia de visualización del exofíticas y ausencia de visualización del miometriomiometrio•Útil en el caso de invasión vesicalÚtil en el caso de invasión vesical


Cesárea es el tto de Cesárea es el tto de elecciónelección


•ReposoReposo•Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio

•TocolíticosTocolíticos•Maduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal•Cesárea – parto vía vaginalCesárea – parto vía vaginal

Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8pag331

Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pag615

MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012

ClasificaciónClasificación

•Previa: cubre parcial o totalmente el orificio Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.cervical interno.•De inserción baja: se encuentra a una De inserción baja: se encuentra a una distancia del orificio cervical interno menor o distancia del orificio cervical interno menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo.igual a 30 mm, sin cubrirlo.


•Debe hospitalizarse toda paciente que Debe hospitalizarse toda paciente que presente sangrado genital anteparto de presente sangrado genital anteparto de cualquier cuantía o aquella que a las 36 cualquier cuantía o aquella que a las 36 semanas tenga diagnóstico de PP aunque semanas tenga diagnóstico de PP aunque esté asintomática.esté asintomática.

•Si el sangrado produce compromiso Si el sangrado produce compromiso hemodinámico, se requiere resolución hemodinámico, se requiere resolución quirúrgica inmediata.quirúrgica inmediata.

•Interrupción del embarazo al llegar al Interrupción del embarazo al llegar al término o al identificar la madurez fetal.término o al identificar la madurez fetal.


Antes del término:Antes del término:• • Si se logra controlar el sangrado, se debe Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama.mantener en reposo en cama.•Inducción de maduración pulmonar fetalInducción de maduración pulmonar fetal•Si se presenta actividad uterina está indicado Si se presenta actividad uterina está indicado el uso de útero inhibidoresel uso de útero inhibidores•Control con ultrasonidos semanalmenteControl con ultrasonidos semanalmente

Separación prematura de la placenta normalmente inserta

WCunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.35 pag 761

Espasmo arteriolar

Flujo uteroplacentario

Anoxia local Isquemia del miometrio

Compresion

vascular permeabilidad capilar

Hemorragia capilares

Hemorragia arteriolares HEMATOMA RETROPLACENTARIO


Causa primaria desconocida.

Traumatismos.

Descompresión brusca del útero

Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag335

Iatrogenia: uso de sustancias oxitócicas y pruebas de estrés.

Deficiencia de Acido Fólico: Desarrollo embrionario Decidua y vellosidades coriales

Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag336

Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pag 764

FACTOR DE RIESGO RIESGO RELACTIVO

EDAD Y PARIDAD AUMENTADA

1.3-1.5

PREECLAMPSIA 2.1-4.0

HTA CRONICA 1.8-3.0

RPM 2.4-4.9

EMBARAZO MULTIPLE 2.1

PESO BAJO AL NACER 14.0

HIDRAMNIOS 2.0

TABAQUISMO DE CIGARRILLOS

1.4-1.9

TROMBOFILIAS 3-7

CONSUMO DE COCAINA NA

DPP PREVIO 10-25

LEIOMIOMA UTERINO NA

Martel.A.Obstetricia moderna Juan Aller 3ra ed. Cap 19 pag 250

signos leve moderado grave

Hemorragia Leve o ausente Moderada u oculta

Moderada a grave.

Miometrio Cierta irritabilidad Discretamente

sensible sin tetania.

Hipersensible. Moderadament

e tetanico

Tetanico, Doloroso

Shock Ausente Ausente. Pulso rápido.

Angustia.

Presente

Muerte fetal Ausente Posible Frecuente

Fibrinógeno Normal Disminuido 150-250mg/dl

<150mg/dl

Asintomática

Hemorragia: Hemorragia transvaginal Pérdida hemática 60-80%. Líquido amniótico hemático Anemia Aguda. Shock. DOLOR:

Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pag 765-766

Hipertonia

Rotura vascular

Síntesis de PG local

Contractura persistente

Sufrimiento fetal agudo

Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pag 764

Triada Clásica: dolor, sangrado vaginal hipertonia.

Ecografía

Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pg621

Marcadores genéticos y Bioquímicos de DPP: a- Fetoproteína aumentada. Variante Glu298ASP del gen del óxido nítrico

sintetasa endotelial. Mutaciones de factor V Leiden asociado a

fenómenos tromboembolicos. Mutaciones del gen de fibrinógeno

(disfibrinogenemias congénitas). Mutación del gen activador – inhibidor del

plasminógeno.


Placenta previa Rotura uterina Embarazo abdominal Colelitiasis Apendicitis Colico Nefriticos


Maternas: Shock Hemorrágico:

› lesiones necróticas por hipoperfusión (necrosis tubular aguda o necrosis cortical bilateral) ------ Oliguria o anuria.

Alteraciones de la coagulación (3 teorías):

1) Infusión de tromboplastina hística en la circulación materna con producción de CID: aumenta la cantidad de monómeros de fibrina ---- microtrombos en territorios vasculares terminales.


2) Consumo local de factores de la coagulación en el hematoma retroplacentario: Diátesis hemorrágica.

3) Coagulopatía como causa del hematoma retroplacentario:

Útero de Couvalaier:


FETALES: Sufrimiento Fetal Prematuridad Secuelas Neurológicas y

sensitivas Muerte.


Control Materno:

Valoración del estado general: Signos vitales, pérdidas hemáticas.

Laboratorio: Hto, plaquetas, pruebas de la coagulación, dimero D.

Asegurar 2 vía periférica. Utilización de un catéter de Swan – Ganz. Control de diuresis.

Cabero Roura .L.2da ed cap. 164. pag1302

Control Fetal: Embarazo a termino: Contener la hemorragia, Combatir el estado anémico Evacuar el útero

Embarazo pretermino: Conducta expectante Realizar evaluación con ultrasonido Indicar inductores de madurez fetal

Cabero Roura,L. 2da ed cap 164pag 1302

PLACENTA PREVIA DPP

COMIENZO INSIDIOSO BRUSCO

HEMORRAGIA ROJA,INTERMITENTE, PROGRESIVAMENTE MAS ABUNDANTE

OSCURA Y CON COAGULOS AL PRINCIPIO

ESTADO GENERAL

EN RELACION CON LA HEMORRAGIA

MAS GRAVE DE LO QUE INDICA LA HEMORRAGIA

SINTOMAS NO HAY DOLOR DOLOR DE INTENSIDA VARIABLE

EXPLORACION

UTERO BLANDO,PRESENTACION ALTA,FRECUENTES ANOMALIAS DE PRESENTACION

UTERO DURO, PRESENTACION FIJA EN LA PELVIS

FETO CASI SIEMPRE BIEN RAPIDA PERDIDA DEL BIENESTAR

EN EL PARTO CONTRACCIONES NORMALES CON ELLA AUMENTA LA HEMORRAGIA

HIPERTONIA, DISMINUCION DE LA HEMORRAGIAUsandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag340

Elaboración de una buena historia clínica.

Evaluación clínica.

Verificar los signos vitales.

Evaluación Obstétrica.

Laboratorio: rutina y especiales (productos de degradación de la fibrina (PDF), dímero D), Tipiaje

Hemoderivados: fijar sangre total, concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibrinógeno, y transfundir en caso de ser necesarios.

Métodos auxiliares para el diagnóstico: ultrasonido


Medidas terapéuticas básicas o iniciales Garantizar dos vías venosas periféricas permeables de

buen calibre con un catéter Nº 16 o 18. Mantener la reposición de líquidos con soluciones

cristaloides y/o hemoderivados, según sea el caso. Vigilancia estricta por parte del personal de enfermería.

Control estricto de signos vitales bien sea horario o menos, de acuerdo a la gravedad del cuadro.

Vigilar signos de alarma. Valorar el bienestar fetal mediante ecografía y/o Doppler

y monitoreo fetal, según la condición clínica de la paciente.


Plan terapéutico

Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal: Si se trata de embarazos a término o con cuadros severos de

DPP, el tratamiento ha de ir encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado anémico y evacuar el útero. Se recomienda resolución del caso por vía baja si hay trabajo de parto avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad materna y no exista contraindicación obstétrica al parto. Resolución vía alta, en caso de deterioro materno progresivo independientemente de la vitalidad fetal.

Si el cuadro clínico es leve se puede tener una conducta expectante y realizar evaluación con ultrasonido. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de 34 semanas, cuando se trate de DPP leve y conducta expectante.

Indicar RHOGAM, en caso de pacientes RH negativas no sensibilizadas.


Seguimiento médico y de enfermería Reevaluaciones Las reevaluaciones van a depender del grado de DPP y

compromiso materno y fetal. Debe tener vigilancia estricta en una unidad de cuidados intermedios o UTI si existen complicaciones como shock hipovolémico, CID y deterioro de la función renal. En casos de DPP leve con estabilidad materna evaluaciones cada seis horas de signos vitales y/o complicaciones.


gracias

Hemorragia 3er trimestre

Health & Medicine

Transcript of Hemorragia 3er trimestre