HEMOGRAMA
2
Editorial Amplitud de distribucio ´n eritrocitaria, mucha ma ´s informacio ´n con solo mirar el hemograma Red distribution width, much more information just by looking at the hemogram Domingo A. Pascual-Figal Servicio de Cardiologı´a, Departamento de Medicina, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Murcia, Espan ˜a El ancho de distribucio ´n eritrocitaria (ADE) es un para ´ metro sencillo y muy accesible, que en los u ´ ltimos an ˜os ha demostrado contener informacio ´n que va mucho ma ´s alla ´ de lo que el clı ´nico espera cuando solicita o recibe el resultado de un hemograma de rutina. El trabajo de Olivares Jara et al. 1 , publicado en este nu ´ mero de Medicina Clı´nica, sustenta esta idea y la necesidad de que el clı ´nico lo incorpore a su pra ´ ctica habitual. El ADE es un para ´ metro que siempre esta ´ ahı ´, incluido dentro de la lista de medidas que de forma automa ´ tica informa el hemograma de rutina. Describe la variacio ´n porcentual del taman ˜o de los hematı ´es ([desviacio ´n esta ´ ndar/volumen corpuscular medio] Â 100). Su valor normal es inferior al 15,0% y por encima indica una poblacio ´n de hematı ´es heteroge ´ nea; tanto el exceso de destruccio ´n como el de ´ ficit de produccio ´n de hematı ´es conllevan un aumento de su valor. Se introdujo como ayuda al diagno ´ stico diferencial de las anemias hipocromas 2 ; sin embargo, su uso real ha sido limitado a la diferenciacio ´n entre betatalasemia y anemia ferrope ´ nica, y es casi un para ´ metro desconocido al que muy pocos clı ´nicos prestan atencio ´n al examinar el hemograma. Hay que atribuir a Felker et al. el redescubrimiento de este para ´ metro biolo ´ gico para su uso como marcador de riesgo. En el an ˜o 2007, Felker et al. estudiaron el valor prono ´ stico de 36 para ´ metros de laboratorio de rutina medidos en los 2.679 pacientes con insuficiencia cardiaca sintoma ´ tica (IC) del programa CHARM de ensayos clı ´nicos 3 . El ADE demostro ´ ser el ma ´s poderoso predictor de sucesos adversos en el seguimiento, tanto mortalidad cardiovascular como hospitalizaciones por IC, y este hallazgo fue replicado en una poblacio ´n no seleccionada de Duke de 2.140 pacientes con IC 3 . El gran me ´ rito de Felker et al. no fue otro que incluir este para ´ metro en el ana ´ lisis, puesto que siempre estuvo ahı ´, disponible en el hemograma de rutina, pero nunca habı ´a sido tenido en cuenta con este fin. La lectura del trabajo de Felker et al. no paso ´ desapercibida y ası ´, nuestro grupo fue el primero en ampliar su valor prono ´ stico a pacientes hospitalizados con IC aguda 4 . Desde entonces, en todos los estudios publicados el ADE muestra ser un marcador de riesgo independiente, tanto del grado de anemia como de otras variables prono ´ sticas, y tanto en el a ´ mbito de la IC aguda como cro ´ nica 1,3–9 . Entre estos trabajos, destaca el de Allen et al. que, en un registro de 1.016 pacientes con IC cro ´ nica, confirman una asociacio ´n fuerte e independiente entre ADE y mortalidad en el seguimiento, incluso superior a otros factores de riesgo bien establecidos y usados habitualmente 7 . Nuestro grupo tambie ´n ha mostrado recientemente que un ADE elevado aporta informacio ´n adicional sobre el resto de variables clı ´nicas de riesgo, lo que supone una mejora en la capacidad de discriminacio ´n y de reclasificacio ´n en categorı ´as de riesgo para los pacientes ambulatorios con IC 8 . En este nu ´ mero de Medicina Clı´nica, el trabajo de Olivares Jara et al. confirma su valor prono ´ stico respecto de otras variables, con la particularidad de hacerlo sobre una amplia poblacio ´n no seleccionada, 1.190 pacientes, e incorporando un extenso ana ´ lisis de ajuste por mu ´ ltiples posibles confusores, que demuestra su valor independiente de datos clı ´nicos de congestio ´ n, pe ´ ptidos natriure ´ ticos, etiologı ´a subyacente y fraccio ´n de eyeccio ´n ventricular, entre otros muchos 1 . Por tanto, la primera afirmacio ´n es que un paciente con un valor de ADE elevado en el hemograma presenta un mayor riesgo de muerte en el seguimiento y que esta informacio ´n es adicional e independiente de cualquier otro para ´ metro de riesgo usado en pacientes con IC, tanto aguda como cro ´ nica. Un aspecto importante para el clı ´nico, a la hora de interpretar este para ´ metro en un hemograma o paciente concreto, es disponer de un valor de ADE que identifique un aumento significativo de riesgo. En este sentido, el trabajo de Olivares Jara et al. y los trabajos previos son bastante concordantes y sugieren que por encima de 15,5% el riesgo de muerte es significativamente mayor y el clı ´nico debe tomarlo en conside- racio ´n 1,3–8 . Sin embargo, no debemos olvidar que estos mismos trabajos han mostrado una asociacio ´n lineal de riesgo, de forma que a mayor ADE, mayor riesgo 1,3–8 . Por otro lado, un trabajo reciente ha mostrado tambie ´n que su incremento en el tiempo igualmente conlleva un peor prono ´ stico adicional, lo que sustentarı ´a la utilidad de su monitorizacio ´n en el seguimiento del paciente 9 . El siguiente aspecto de gran intere ´s es la relacio ´n entre ADE y anemia, o hemoglobina. En un primer abordaje se podrı ´a pensar que el ADE es dependiente o equivalente a la hemoglobina y que con mirar esta obtendrı ´amos informacio ´n suficiente. De hecho, la Med Clin (Barc). 2013;140(10):449–450 Ve ´ ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09. 044 Correo electro ´nico: [email protected] ww w.els evier.es /med ic in ac lin ic a 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.018 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
-
Upload
sandro-ruiz -
Category
Documents
-
view
6 -
download
0
description
DDC
Transcript of HEMOGRAMA
Med Clin (Barc). 2013;140(10):449–450
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Editorial
Amplitud de distribucion eritrocitaria, mucha mas informacion con solomirar el hemograma
Red distribution width, much more information just by looking at the hemogram
Domingo A. Pascual-Figal
Servicio de Cardiologıa, Departamento de Medicina, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Murcia, Espana
ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a
El ancho de distribucion eritrocitaria (ADE) es un parametrosencillo y muy accesible, que en los ultimos anos ha demostradocontener informacion que va mucho mas alla de lo que el clınicoespera cuando solicita o recibe el resultado de un hemograma derutina. El trabajo de Olivares Jara et al.1, publicado en este numerode Medicina Clınica, sustenta esta idea y la necesidad de que elclınico lo incorpore a su practica habitual.
El ADE es un parametro que siempre esta ahı, incluido dentro dela lista de medidas que de forma automatica informa elhemograma de rutina. Describe la variacion porcentual del tamanode los hematıes ([desviacion estandar/volumen corpuscularmedio] � 100). Su valor normal es inferior al 15,0% y por encimaindica una poblacion de hematıes heterogenea; tanto el exceso dedestruccion como el deficit de produccion de hematıes conllevanun aumento de su valor. Se introdujo como ayuda al diagnosticodiferencial de las anemias hipocromas2; sin embargo, su uso realha sido limitado a la diferenciacion entre betatalasemia y anemiaferropenica, y es casi un parametro desconocido al que muy pocosclınicos prestan atencion al examinar el hemograma.
Hay que atribuir a Felker et al. el redescubrimiento de esteparametro biologico para su uso como marcador de riesgo. En elano 2007, Felker et al. estudiaron el valor pronostico de 36parametros de laboratorio de rutina medidos en los 2.679pacientes con insuficiencia cardiaca sintomatica (IC) del programaCHARM de ensayos clınicos3. El ADE demostro ser el mas poderosopredictor de sucesos adversos en el seguimiento, tanto mortalidadcardiovascular como hospitalizaciones por IC, y este hallazgo fuereplicado en una poblacion no seleccionada de Duke de 2.140pacientes con IC3. El gran merito de Felker et al. no fue otro queincluir este parametro en el analisis, puesto que siempre estuvoahı, disponible en el hemograma de rutina, pero nunca habıa sidotenido en cuenta con este fin. La lectura del trabajo de Felker et al.no paso desapercibida y ası, nuestro grupo fue el primero enampliar su valor pronostico a pacientes hospitalizados con ICaguda4.
Vease contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.
044
Correo electronico: [email protected]
0025-7753/$ – see front matter � 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.018
Desde entonces, en todos los estudios publicados el ADEmuestra ser un marcador de riesgo independiente, tanto del gradode anemia como de otras variables pronosticas, y tanto en elambito de la IC aguda como cronica1,3–9. Entre estos trabajos,destaca el de Allen et al. que, en un registro de 1.016 pacientes conIC cronica, confirman una asociacion fuerte e independiente entreADE y mortalidad en el seguimiento, incluso superior a otrosfactores de riesgo bien establecidos y usados habitualmente7.Nuestro grupo tambien ha mostrado recientemente que un ADEelevado aporta informacion adicional sobre el resto de variablesclınicas de riesgo, lo que supone una mejora en la capacidad dediscriminacion y de reclasificacion en categorıas de riesgo para lospacientes ambulatorios con IC8. En este numero de Medicina
Clınica, el trabajo de Olivares Jara et al. confirma su valor pronosticorespecto de otras variables, con la particularidad de hacerlo sobreuna amplia poblacion no seleccionada, 1.190 pacientes, eincorporando un extenso analisis de ajuste por multiples posiblesconfusores, que demuestra su valor independiente de datosclınicos de congestion, peptidos natriureticos, etiologıa subyacentey fraccion de eyeccion ventricular, entre otros muchos1.
Por tanto, la primera afirmacion es que un paciente con un valorde ADE elevado en el hemograma presenta un mayor riesgo demuerte en el seguimiento y que esta informacion es adicional eindependiente de cualquier otro parametro de riesgo usado enpacientes con IC, tanto aguda como cronica. Un aspecto importantepara el clınico, a la hora de interpretar este parametro en unhemograma o paciente concreto, es disponer de un valor de ADE queidentifique un aumento significativo de riesgo. En este sentido, eltrabajo de Olivares Jara et al. y los trabajos previos son bastanteconcordantes y sugieren que por encima de 15,5% el riesgo de muertees significativamente mayor y el clınico debe tomarlo en conside-racion1,3–8. Sin embargo, no debemos olvidar que estos mismostrabajos han mostrado una asociacion lineal de riesgo, de forma quea mayor ADE, mayor riesgo1,3–8. Por otro lado, un trabajo reciente hamostrado tambien que su incremento en el tiempo igualmenteconlleva un peor pronostico adicional, lo que sustentarıa la utilidadde su monitorizacion en el seguimiento del paciente9.
El siguiente aspecto de gran interes es la relacion entre ADE yanemia, o hemoglobina. En un primer abordaje se podrıa pensarque el ADE es dependiente o equivalente a la hemoglobina y quecon mirar esta obtendrıamos informacion suficiente. De hecho, la
ados.
D.A. Pascual-Figal / Med Clin (Barc). 2013;140(10):449–450450
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
hemoglobina y la presencia de anemia son tambien predictores demortalidad en pacientes con IC10,11. Sin embargo, los estudios queen estos ultimos anos han incluido el ADE en el analisis, hanmostrado que la informacion aportada por este es independiente ysuperior a la aportada por la hemoglobina, de forma que el ADEelevado indica un mal pronostico tanto en pacientes con anemiacomo en aquellos sin ella1,3–9. Este ultimo grupo, sin anemia, es deespecial interes por cuanto que el ADE tiene en el una capacidadpronostica incluso mayor4 y estarıa comportandose como unmarcador de riesgo mas precoz que la hemoglobina. De hecho, tal ycomo hemos mostrado en un reciente trabajo, el ADE elevado enpacientes sin anemia conlleva un mayor riesgo de desarrollo deesta en el seguimiento12. Por tanto, el ADE es un marcador de riesgomas precoz y que contiene mayor informacion pronostica que lahemoglobina.
La siguiente pregunta que surge es si la informacion aportada poreste parametro es poblacional o especıfica de pacientes con IC. Eneste caso, la respuesta es ambigua. Por un lado, es un parametro quepredice mortalidad global por cualquier causa y su valor pronosticono es exclusivo de poblaciones con IC, sino que en los ultimos anostambien se ha descrito en poblaciones generales13,14 y en otrasenfermedades del espectro vascular, como la enfermedad corona-ria15,16, vascular periferica17, cerebrovascular18 y arterial pulmo-nar19. Sin embargo, tambien existen datos que sugieren una relacionfisiopatologica con los procesos que subyacen a la IC. Ası, Felkeret al.3 encontraron una asociacion entre ADE elevado y el sucesocombinado de muerte cardiovascular y hospitalizacion por IC, ynuestro grupo encontro una mayor incidencia de hospitalizacionespor IC descompensada en el seguimiento de pacientes con ADEelevado8. Un ADE elevado tambien se asocia a un peor remodeladoestructural en respuesta al tratamiento20. Ademas, en ausencia dehistoria presente o pasada de IC, un ADE elevado se asocia a unamayor incidencia de IC de novo tanto en pacientes con enfermedadcoronaria como en cohortes poblacionales21,22. En esta lınea, eltrabajo de Olivares Jara et al.1 muestra una asociacion muyinteresante entre ADE y parametros clınicos de congestion, lo quede nuevo sugiere esta relacion entre ADE e IC. Por tanto, a mas ADE,mas riesgo de mortalidad, pero tambien de desarrollo, progresion y/o descompensacion de IC.
La fisiopatologıa que subyace a la asociacion entre ADE y peorevolucion (mas mortalidad, mas IC, mas anemia) no esta bienaclarada, pero la inflamacion y los deficits nutricionales, espe-cialmente en el metabolismo del hierro, parecen tener un papelprincipal7,23,24. La siguiente pregunta que surge es si la correccionde estos procesos inflamatorios o deficits nutricionales puedeconllevar una normalizacion del ADE y, con ello, una mejora delpronostico. En los ultimos anos se vienen estudiando estrategiasterapeuticas, como la administracion de eritropoyetina, con lahipotesis de que corrigiendo la anemia y aumentando lahemoglobina se consiga una mejora del pronostico de pacientescon IC. Lo expuesto anteriormente permite generar la hipotesis deque el ADE puede ser una diana terapeutica mejor que lahemoglobina o la anemia, y que su correccion puede suponeruna estrategia mejor, al identificar estadios mas precoces, antes deque la anemia este presente. En esta lınea, una estrategia basada enla administracion de hierro para corregir su deficiencia, absoluta ofuncional, podrıa ser la aproximacion correcta para subsanar unADE elevado y podrıa dar respuesta a la pregunta planteada. Sinembargo, por ahora, estas son preguntas o hipotesis sin respuesta.
Si a todo lo expuesto le anadimos la facilidad de obtencion y elmınimo coste de este parametro, que de forma automatica seincluye en los resultados del hemograma de rutina, pareceevidente que estamos ante un marcador de riesgo de sumaimportancia para el clınico. Por tanto, el ADE debe considerarsecomo una medida biologica que aporta informacion pronostica
acerca de nuestro paciente, y que debe hacer cambiar al clınico suactitud cuando recibe el resultado del hemograma: «mas alla de lahemoglobina, el ADE, mas informacion con solo mirarlo».
Bibliografıa
1. Olivares Jara M, Santas Olmeda E, Minana Escriva G, Palau Sampio P, MerlosDıaz P, Sanchis Fores J, et al. Ancho de distribucion eritrocitaria y riesgo demortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Med Clin (Barc).2013;140:433–8.
2. Bessman JD, Gilmer Jr PR, Gardner FH. Improved classification of anemias byMCV and RDW. Am J Clin Pathol. 1983;80:322–6.
3. Felker GM, Allen LA, Pocock SJ, Shaw LK, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Red celldistribution width as a novel prognostic marker in heart failure: Data from theCHARM Program and the Duke Databank. J Am Coll Cardiol. 2007;50:40–7.
4. Pascual-Figal DA, Bonaque JC, Redondo B, Caro C, Manzano-Fernandez S,Sanchez-Mas J, et al. Red blood cell distribution width predicts long-termoutcome regardless of anaemia status in acute heart failure patients. Eur JHeart Fail. 2009;11:840–6.
5. Jackson CE, Dalzell JR, Bezlyak V, Tsorlalis IK, Myles RC, Spooner R, et al. Red celldistribution width has incremental prognostic value to B-type natriureticpeptide in acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2009;11:1152–4.
6. Van Kimmenade RR, Mohammed AA, Uthamalingam S, van der Meer P, FelkerGM, Januzzi Jr JL. Red blood cell distribution width and 1-year mortality inacute heart failure. Eur J Heart Fail. 2010;12:129–36.
7. Allen LA, Felker GM, Mehra MR, Chiong JR, Dunlap SH, Ghali JK, et al. Validationand potential mechanisms of red cell distribution width as a prognostic markerin heart failure. J Card Fail. 2010;16:230–8.
8. Bonaque JC, Pascual-Figal DA, Manzano-Fernandez S, Gonzalez-Canovas C,Vidal A, Munoz-Esparza C, et al. El ancho de distribucion eritrocitaria aportavalor pronostico adicional en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiacacronica. Rev Esp Cardiol. 2012;65:606–12.
9. Cauthen CA, Tong W, Jain A, Tang WH. Progressive rise in red cell distributionwidth is associated with disease progression in ambulatory patients withchronic heart failure. J Card Fail. 2012;18:146–52.
10. Redondo-Bermejo B, Pascual-Figal DA, Hurtado-Martınez JA, Montserrat-Coll J,Penafiel-Verdu P, Pastor-Perez F, et al. Determinantes clınicos y valor pronos-tico de la hemoglobina en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiacasistolica. Rev Esp Cardiol. 2007;60:597–606.
11. Grau-Amoros J, Formiga F, Aramburu O, Recio-Iglesias J, Trullas JC, Urrutia A.Anemia en la insuficiencia cardiaca: su utilidad como marcador de pronostico ode comorbilidad: estudio GESAIC-2. Med Clin (Barc). 2012;138:656–9.
12. Pascual-Figal DA, Bonaque JC, Manzano-Fernandez S, Fernandez A, Garrido IP,Pastor-Perez F, et al. Red blood cell distribution width predicts new-onsetanemia in heart failure patients. Int J Cardiol. 2012;160:196–200.
13. Patel KV, Ferrucci L, Ershler WB, Longo DL, Guralnik JM. Red blood celldistribution width and the risk of death in middle-aged and older adults. ArchIntern Med. 2009;169:515–23.
14. Perlstein TS, Weuve J, Pfeffer MA, Beckman JA. Red blood cell distribution widthand mortality risk in a community-based prospective cohort. Arch Intern Med.2009;169:588–94.
15. Tonelli M, Sacks F, Arnold M, Moye L, Davis B, Pfeffer M. Relation between redblood cell distribution width and cardiovascular event rate in people withcoronary disease. Circulation. 2008;117:163–8.
16. Dabbah S, Hammerman H, Markiewicz W, Aronson D. Relation between red celldistribution width and clinical outcomes after acute myocardial infarction. Am JCardiol. 2010;105:312–7.
17. Ye Z, Smith C, Kullo IJ. Usefulness of red cell distribution width to predictmortality in patients with peripheral artery disease. Am J Cardiol.2011;107:1241–5.
18. Ani C, Ovbiagele B. Elevated red blood cell distribution width predicts mortalityin persons with known stroke. J Neurol Sci. 2009;277:103–8.
19. Hampole CV, Mehrotra AK, Thenappan T, Gomberg-Maitland M, Shah SJ.Usefulness of red cell distribution width as a prognostic marker in pulmonaryhypertension. Am J Cardiol. 2009;104:868–72.
20. Rickard J, Kumbhani DJ, Gorodeski EZ, Martin DO, Grimm RA, Tchou P, et al.Elevated red cell distribution width is associated with impaired reverse ven-tricular remodeling and increased mortality in patients undergoing cardiacresynchronization therapy. Congest Heart Fail. 2012;18:79–84.
21. Horne BD, May HT, Kfoury AG, Renlund DG, Muhlestein JB, Lappe DL, et al. TheIntermountain Risk Score (including the red cell distribution width) predictsheart failure and other morbidity endpoints. Eur J Heart Fail. 2010;12:1203–13.
22. Borne Y, Smith JG, Melander O, Hedblad B, Engstrom G. Red cell distributionwidth and risk for first hospitalization due to heart failure: A population-basedcohort study. Eur J Heart Fail. 2011;13:1355–61.
23. Forhecz Z, Gombos T, Borgulya G, Pozsonyi Z, Prohaszka Z, Janoskuti L. Red celldistribution width in heart failure: Prediction of clinical events and relationshipwith markers of ineffective erythropoiesis, inflammation, renal function, andnutritional state. Am Heart J. 2009;158:659–66.
24. Emans ME, van der Putten K, van Rooijen KL, Kraaijenhagen RJ, Swinkels D, vanSolinge WW, et al. Determinants of red cell distribution width (RDW) incardiorenal patients: RDW is not related to erythropoietin resistance. J CardFail. 2011;17:626–33.
