Seminario de Pediatría:

GeneralidadesGeneralidades

• Método barato, sencillo, rápido• Importante adjuntar a la clínica, aunque en

algunos casos por si sólo es diagnostico• Entrega información sobre:

– Hemoglobina– Hematocrito– VCM– RDW– Reticulocitos– CHCM– Recuento : Eritrocitos Leucocitos Plaquetas – Frotis sanguíneo

• Es de importancia en varios desórdenes hematológicos, útil en procesos infecciosos

Valores de referencia deValores de referencia deHematocritoHematocrito

Recién nacido 55 - 68 %

a la 1º semana 44 - 56 %

al 1º mes 37 - 49 %

A los 3 meses 30 - 44 %

Al año de edad 36 - 41 %

Entre los 3 y 5 años 36 - 43 %

De los 5 a los 15 años 37 - 45 %

Hombre adulto 42 - 52 %

Mujer adulta 37 - 47 %

Valores de Referencia de Valores de Referencia de HemoglobinaHemoglobina

Edad Hb g/dl

Promedio

Criterio diagnóstico

Anemia gr/dl

Prematuro 9 ± 2 < 7

RN 17 ± 2 < 15

2m-3m 9 ± 2 <7

5m-2 años 12,5 ± 1,5 <11

Preescolar 12,5 ± 1,5 <11

Escolar 5-9 años 13 ±1,5 <11,5

Escolar 9-12 años 13,5 ± 1,5 <12

12-14 años 14,0 ± 1,5 <12,5

Hto Normal + Hb Normal Normal

Hto + Hb Policitemia

Hto + Hb Normal Deshidratación

Hto + Hb Anemia

Hto + Hb Normal LeucemiaMieloma Múltiple

VCM: volumen corpuscular medioRDW: rango de dispersión de GR

Anemia: VCM Normal, ↓ o ↑

RDW Normal (11.5-14.5%) o ↑

• Rango normal 34 ± 2 mg/dl• Mide deshidratación celular del eritrocito

• Está aumentado en Microesferocitosis familiar (50% casos) y en anemia falciforme

• Bajo 30 mg/dl se considera hipocromía y se ve en síntesis insuficiente de Hb.

Reticulocitos:› R. Nacidos 2-6%› Niños 0,2-2%

Factor de corrección según hematocrito: 45%=1 35%=1,5 25%=2 15%=2,5

Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3. Un índice < 2 indica poca regeneración

% reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal)IR = ----------------------------------------------------------- Factor de corrección

Reticulocitos aumentados Reticulocitos normales o disminuidos

Anemias hemolíticasa. Corpuscular: Defectos de membrana

Alteraciones enzimáticas

Hemoglobinopatías

b. Extracorpuscular:

Test Coombs (+) o (-)

Hemorragias agudas

I.- Déficit de nutrientes

II.-Infecciones o

inflamaciones cr.

III.-Enfermedades crónicas

Invasión medular

Grupo Etario Cifras de leucocitos

Promedio y rango

Fórmula

Neutrófilos

Pocentual

Linfocitos

RN

1 año

2-5 años

6-12 años

18.000 (10-30.000 )

12.000 ( 6-18.000 )

10.000 ( 6-15.000 )

8.000 ( 5-13.000 )

60%

30%

40%

50%

30%

60%

50%

40%

• Estudio diferencial de los diversos tipos de leucocitos:

• a) Polimorfonucleares (PMN): neutrófilos, eosinófilos y basófilos

• b) Mononucleares: linfocitos, monocitos y plasmocitos.

Los neutrófilos maduros circulan en forma de segmentados y baciliformes. Ocasionalmente circula un juvenil o un mielocito.

ADULTOS:Leucocitos: 4,5 a 10 mil/mm3

NIÑOS: Parámetros varían según edad. RN: predominio de neutrófilos 8 años: inversión de la fórmula

EDAD Neutrófilos Linfocitos

RN 60% 30%1 año 30% 60%2-5 años 40% 50%6-12 años 50% 40%

Basofilos Eosinófilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos

0-1 % 2-4 % 0 % 0-1 % 1-5 % 50-68 % 21-35 % 4-8 %

de leucocitos > 11.000 por mm³

• Fisiológicas: • R.N: hasta 30.000• Stress y act.física

• Secundarias a: • Enf. infecciosas: Gran causa en pediatría• Stress metabólico: Acidosis,anoxia,coma diabético,

grandes quemados,convulsiones• Sangramientos agudos   • Neoplasias• Drogas: Corticoides, Adrenalina y antihistamínicos. También: litio, heparinas e intoxicados con

metales pesados como plomo y mercurio.

• Leucocitos < 4000 por mm³• Con disminución relativa o absoluta de neutrófilos y/o linfocitos

Enf. infecciosas: F. tifoidea, brucelosis, sepsis; cuadros bacterianos por gram negativosEnfermedades hematológicas: anemia perniciosa, trastornos medicamentososCausas no clasificables: hipertensión portal y shock anafiláctico.

Secundarias a:

de PMN sobre 6.000-10.000 por mm³

• Causa: Infecciones bacterianas AGUDAS Transitoria: Infecciones virales (al comienzo)

• Desviación a izqda: Formas neutrófilas jóvenes. Ej: Fiebre tifoidea, sepsis graves, gripe y enfermedades

exantemáticas por virus.

• Desviación a la dcha: Neutrófilos hipersegmentadosEj:anemias megaloblásticas

• Significan alteración madurativa de por déficit de

factores madurativos (Vitamina B12 ó ácido fólico). 

Reacción Leucemoide Reacción Leucemoide granulocíticagranulocítica

• Hiperleucocitosis > 50 000 mm3 y/o desviación izquierda extrema, con aparición de juveniles, mielocitos, promielocitos y raramente mieloblastos (sin hiato leucémico, anemia ni trombopenia)

• + Frecuente por: Infecciones Bacterianas (pulmonares y urinarias)

• Diagnóstico diferencial: Leucemia mieloide Cr.

Fosfatasas alcalinas:- en RL -N en LMC

• < de 1500 polimorfonucleares mm3• Según riesgo de infección:

• Leves: 1000-1500 (asintomáticas)• Moderadas : 500-1000 (infecciones cutáneas)• Severas: <500 (infx. bucofaríngeas, neumonías, sepsis)

• Causas: Menor producción Alteración de la maduración (centrales) Mayor destrucción (periféricas)

• También secundarias a Infecciones severas, drogas, esplenomegalia, desnutrición severa, enfermedades del colágeno, inmunes, aplasias, mieloptisis.

NeutropeniasNeutropenias

de Eosinófilos > 500 por mm³

Causas:

Parasitosis: Ascaris, triquina fasciola hepática, etc.

Enfermedades alérgicas: asma, urticarias, eczema Rx a penicilinas, aminoglicósidos, cefalosporinas.

Enfermedades Granulomatosas del mesénquima: Cirrosis hepática, neoplasias y postradioterapia

MonocitosisMonocitosis• Definición: Mas de 1000 monocitos

por mm³ < 2 años y mas de 800 monocitos por mm3 en Preescolares y Escolares

MonocitosisMonocitosis• Convalecencia de enfermedades

infecciosas como neumonias,TBC, Infecciones virales y germenes intracelulares( Brucelosis, Listeria monocitogenes)

• Signo de gravedad en infecciones severas como la sepsis del lactante

LinfocitosisLinfocitosis• Pueden ser relativas o

absolutas• Relativas: 50% linfocitos con

cifras leucocitarias disminuidas, normales o levemente aumentados.

• En Niños: Infecciones virales respiratorias y digestivas o exantemáticas.

• Con 10% o mas de de linfócitos atípicos o

hiperbasófilos.

LinfocitosisLinfocitosis• Absolutas: Mas de 10.000

linfocitos por mm³ con cifras leucocitarias aumentadas (incluso >50.000 x mm³)

• Se presenta en Coqueluche, adenovirus, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa

LinfopeniasLinfopenias• Menos de 2000 linfocitos por mm³• Congénitas (raras) o adquiridas• Estados de anergia: sarampión,

varicela, rubeóla• VIH-SIDA en hijos de madres infectadas

o transfusiones• Otras causas: Enfermedad de Hodgkin,

drogas inmunosupresoras, corticoides, citostáticos y radioterapia.

TrombocitopeniaTrombocitopenia• Menos de 150.000 plaquetas por

mm3

• Aislada: autoinmune• Asociada a: CID, Hiperesplenismo, Disminución de la producción en anemia aplástica, Leucemia.

TrombocitosisTrombocitosis• Mas de 600.000 plaquetas por mm³

• Raramente causa complicaciones en infancia.

• Reactivas a Infecciones virales, bacterianas o Mycoplasma pneumoniae

• Asociadas a : Anemia ferropénica, sindrome nefrótico, traumas y tumores.

• Enfermedad de Kawasaki: Trombocitosis aparece en la 2a o 3a semana.

Hemograma en Hemograma en infeccionesinfecciones

Bacterianas:• Neutrofilia + Desviación Izquierda + Vacuolas en Neutrófilos

• >1000 segmentados <1000 segmentados• <500 baciliformes >500 Baciliformes

Virales:• 1-4 dias: Leucopenia + Desviación Izquierda• 5º día: Leucocitosis con linfocitosis. Monocitosis en menor de 1 año

• Regresión de Infección:• - Desviación a Derecha• - Monocitosis y linfocitosis• - Reaparición de Neutrófilos circulantes

Gram + Gram -

BibliografíaBibliografía• http://www.farmakos.com/pediatria.h

tm• http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S

0370-41062001000500012&script=sci_arttext

•GRACIAS

Sindrome Sindrome

MononucleósicoMononucleósico

Sindrome Sindrome MononucleósicoMononucleósico::

Síndrome definido por:

• fiebre • faringitis • linfadenopatía • linfocitosis con linfocitos atípicos en sangre

periférica

Otras manifestaciones:

• esplenomegalia• hepatomegalia • exantemas • edema palpebral

EtiologíasEtiologíasCausa más frecuente: • Primoinfección por V. de Epstein-Barr

(Herpesvirus)

Otros agentes: • Citomegalovirus • Toxoplasma gondii• Herpervirus hominis tipo 6• Primoinfección VIH.

Virus de Ebstein-BarrVirus de Ebstein-BarrEpidemiología

• Causa 90% de Sd. Mononucleósico

• Distribución mundial

• >90% de los adultos Ac. anti-V.E.B.(+)

• Primoinfecciones: infancia y fin de adolescencia.

• Nivel socioeconómico bajo o higiene deficiente: Infx. a edades tempranas; Síntomas infrecuentes

• Más frecuente en mejor nivel socioeconómico: 1ª exposición es en la 2º década.

• Adolescentes y adultos jóvenes (15-25 años) de clase media-alta y en países desarrollados.

• Propagación: Contacto con secreciones bucales. También: Transfusiones sanguíneas

Trasplante de médula ósea.

• Latencia: En orofaringe hasta 18 meses tras una MNI y puede aparecer de forma intermitente con posterioridad: trasmisor asintomático.

Receptor específico: Rec. para el fragmento del complemento C3d (CR2 o CD21): En células epiteliales orofaríngeas y linfocitos B4.

Genes que se activan primero codifican proteínas rel. con:

-la latencia vírica -la inmortalización de los L.B (cap. de

proliferar continuamente in vitro)

Patogenia:

Estas proteínas constituyen los Ag.de la fase latente:

-Antígenos nucleares (EBNA:Epstein-Barr Nuclear Antigens)

-Proteínas latentes de membrana (LMP: Latent Membrane Proteins) -Mezcla de fragmentos de ambos: Son el elemento de

reconocimiento de los linfocitos citotóxicos. (LYDMA:Lymphocyte Detected Membrane Antigens)

• Consecuencias de esta fase:1-Autoestimulación linfocitaria por producción de fx.

Autocrinos.

2-Inhibición de la apoptosis.

En las células que se activan:

Se inicia ciclo replicativo vírico:

Transcripción del gen activador Z de la replicación del VEB, que expresa proteínas de replicación y los Ag precoces difusos y restringidos (EA-D y EA-R).Estas proteínas constituyen los Ag. replicativos precoces.

Transcripción de genes estructurales: expresión de los Ag replicativos tardíos.

Los principales son:

Ag. de la cápside vírica (VCA)Ag. de membrana implicados en la unión con su receptor (VMA)Proteína similar a la interleucina 10 (BCRF-1).

Completada la activación de estas proteínas, el virus inicia la fase lítica del ciclo replicativo: se forman las partículas víricas infectivas y la destrucción de la célula huésped.

Consecuencias de la transformación linfocitaria de los L.B:

A- Estimulación policlonal de Ig de Ac. Heterófilos

B-La expresión de antígenos del VEB en la sup. de los L.B da a lugar:

a- Aparición de Ac. específicos frente al virus b- Respuesta de linfocitos T citotóxicos y N.K que controlarán la infección y constituyen los linfocitos “atípicos” o “células de Downey”

Fisiopatología:

Los linfocitos B “inmortalizados” y con proliferación indefinida se diseminan a todos los órganos linfoides, lo que junto a la respuesta linfocitaria defensiva explica la aparición de linfadenopatías y esplenomegalia.

La destrucción celular a la que lleva el ciclo lítico en las células epiteliales orofaríngeas infectadas es el sustrato de la faringitis.

La latencia de la infección por el VEB se establece por el reservorio de células infectadas en el epitelio orofaríngeo y en la médula ósea.

ClínicaClínicaMononucleosis en niño sano:

Fiebre Hasta 1 ó 2 semanasAstenia Marcada.Linfadenopatía (90-95%):Difusa; en todos los g. ganglionares Más en: cad. cervicales anteriores y posteriores, y occipitales.Faringoamigdalitis y dolor de garganta (45-55%).Exudado faringoamigdalar (40-50%).Esplenomegalia (50-60%)Hepatomegalia (30-50%).Rinitis, tos (15-50%).Exantemas: Maculares, petequiales, escarlatiniformeso

urticariales (20-30%). A veces: tras ampicilina o amoxicilina.Dolor abdominal (10-20%).Edema palpebral (15%).

Influencia de la edad en los síntomas:

La faringitis exudativa es menos frecuente en niños menores de 4 años, mientras que la esplenomegalia, la hepatomegalia, la rinitis y la tos y los exantemas son más frecuentes en este grupo.

Síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan).

• Varones con defecto inmunitario para controlar infx. por VEB• Mononucleosis grave con grandes masas de adenopatías,

afectación hepática grave, pancitopenia, síndrome hemofagocítico, trastornos de la coagulación y muerte (60%)

• Los que no fallecen: Alto riesgo de hipogammaglobulinemia o linfomas de células B.

Mononucleosis en inmunodeprimidos

• Por reactivación de la infección latente o por primoinfección.• Muchas veces es el inicio de un síndrome linfoproliferativo

(hiperplasia policlonal difusa de células B o linfomas B), que requiere actuación rápida (disminución de la

inmunosupresión)

CitomegalovirusCitomegalovirusCausa más común de MNI con Ac. Heterófilos negativos.

El SMN puede aparecer durante la primoinfección, aunque ésta es asintomática habitualmente; en algunos inmunodeprimidos se ha observado en reactivaciones.

• Infección en edades superiores a las de la infección por VEB (25-35 años), generalmente por tr. sexual.

• Otra forma de adquisición: transfusiones de sangre (riesgo: 3% por unidad de sangre.)

• Herpesvirus: tras la primoinfección, permanece en latencia con replicación periódica asintomática de por vida.

• Durante la replicación, es eliminado por orina, heces, secreciones genitales y saliva, siendo todas potencialmente infectantes.

Clínica:Clínica:Mononucleosis por CMV Ocurre a cualquier edad (lactantes, niños, adolescentes y

adultos).

Fiebre y síntomas constitucionales de 1 a 4 semanas de duración (93% de los pacientes).

La faringitis y la adenopatía cervical son menos frecuentes que en la mononucleosis por virus EB (31% y 17% de los pacientes respectivamente). No se adhieren.

Esplenomegalia (20%) , menos frecuente que en la por VEB.

Exantemas son muy raros (6%).A veces (8-13%):mialgias y dolor abdominal llamativos.

Buscar antecedentes de transfusión de hemoderivados

• Mononucleosis por HHV 6

Sobre todo en adultos con primoinfección, tb. se ha descrito en niños.

Menor expresividad clínica que la mononucleosis por EB.

• Mononucleosis por Toxoplasma gondii

Es menos del 1% de los síndromes mononucleósicos.

Clínica más frecuente: linfadenopatía cervical asintomática.

Casi nunca hay fiebre ni otros síntomas constitucionales, salvo astenia.

Hepatosplenomegalia en menos del 10% de los pacientes.

• Primoinfección por el VIH

La primoinfección por el VIH puede cursar como un síndrome mononucleósico con faringitis, exantema, hepatosplenomegalia y linfocitosis con linfocitos atípicos.

En ocasiones, hay signos y síntomas de meningitis aséptica (cefalea, rigidez de nuca, pleocitosis linfocitaria en LCR).

Diagnóstico laboratorioDiagnóstico laboratorio• Hemograma

– Linfocitosis– Linfocitos atípicos

Diagnóstico laboratorioDiagnóstico laboratorio• Anticuerpos heterófilos:

– Estimulación policlonal– Grupo hetegéneo de anticuerpo– Isotipo IgM– Aglutinina o Hemolisina– Carecen de especificidad EBV– Aparecen 2° semana y persisten 8-12

semanas o hasta 1 año.

Paul-Bunnel-DavidshonPaul-Bunnel-Davidshon• Detección AH• Simple y rápido• Eritrocitos buey,

carnero o caballo.• Absorción previa

con células de riñón de cobaya.

• Monospot

Anticuerpo HeterófilosAnticuerpo Heterófilos• Baja sensibilidad las 2 primeras

semanas.• Menos sensible en niños <12 años,

sensibilidad 25-50%• Falsos (-)

– 1° semana 25%– 2° semana 5-10%– 3° semana <5%

AHAH

Las causas de la falsa negatividad pueden ser:– 1. Respuesta inadecuada de anticuerpos heterófilos,

situación que ocurre principalmente en niños pequeños y en fases precoces de la MNI por VEB.

– 2. Falta de sensibilidad de la técnica. La sensibilidad aumenta si se emplean hematíes de caballo.

– 3. MNI de otra etiología. En estos casos es útil el estudio de la respuesta serológica frente a diferentes antígenos del VEB

http://www.sepeap.es/libros/MEDICINE98/Artikulu/m8206.pdf

Estudio serológicoEstudio serológico

Evolución serológica MNIEvolución serológica MNI

DiagnósticoDiagnóstico

Situación AH VCA-IgM

VCAIgG

Anti-EAd Anti-EAr Anti-EBNA

No Infección - - - - - -Mononucleo-sis

+ + + + - -

InfecciónAntigua

- - + - - +

Reactivación - - + - + vL. Burkit - - + - + +Ca. Nasofaringeo

- - + + - +

Anticuerpo

http://www.seimc.org/control/revi_Sero/ebvrev.htm

Enfoque diagnósticoEnfoque diagnóstico

Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis, American Family Phycisian, october 2004

Sensibilidad y Especificidad Sensibilidad y Especificidad testtest

Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis, American Family Phycisian, october 2004

ComplicacionesComplicaciones

Son pocos los pacientes con MNI que sufren complicaciones

• Hepatitis• Hemolisis• Trombocitopenia y neutropenia autoinmune• Obstrucción de la vía aérea por gran

crecimiento de amígdalas o adenopatías paratraqueales.

• Compromiso neurológico como encefalitis, mielitis transversa, Guillain- Barre y parálisis de nervios periféricos.

ComplicacionesComplicaciones

Las complicaciones mas graves que pueden ser causa de muerte son:

1.Ruptura esplenica, que puede ocurris sobre todo durante la 2ª semana de la enfermedad. 0,2% en adultos, en niños se desconoce.

2.Obstruccion de la via aerea, debido a tumefaccion de las amigdalas y del tejido linfoide orofaringeo. Cuando es franca debe tratarse manteniendola permeabilidad con intubacion en una UCIP.

3.Compromiso neurologico que afecte el centro respiratorio.

ComplicacionesComplicaciones

Rotura EsplenicaRotura Esplenica

TratamientoTratamiento

La infección no complicada solo requiere terapia sintomática

1.Tratamiento de la fiebre: Paracetamol o AINES.

2.Ingesta abundante de líquidos. 3.Reposo Relativo. Reducir el riesgo de

rotura esplénica

CorticoidesCorticoides

Su uso en infección no complicada es controvertido.

Se puede lograr un acortamiento del periodo febril y disminución rápida de las adenopatías, su uso puede influir negativamente en la biología de la infección, por lo cual no se aconsejan.

Ciclos cortos de corticoesteroides pueden ser útiles en las complicaciones de la MNI.

Algunas indicaciones adecuadas son:1. Obstrucción incipiente de las vías respiratorias2. Trombocitopenia con tendencia a las hemorragias3. Anemia hemolítica autoinmune4. Convulsiones y meningitis

AntiviralesAntivirales

• Administración endovenosa de aciclovir en dosis altas reduce la replicación viral y la emisión orofaringea mientras dura en tratamiento, pero no afecta a la gravedad de los síntomas ni la evolución clínica a largo plazo

PronosticoPronostico

• Si no se producen complicaciones durante la enfermedad aguda, el pronostico es excelente en cuanto a la recuperación completa.

• Molestias frecuentes son fatiga, mal estado general y cierta incapacidad que puede aparecer y desaparecer durante varias semanas a pocos meses.

BibliografíaBibliografía• http://www.seimc.org/control/revi_Sero/ebvrev.htm• http://www.sepeap.es/libros/MEDICINE98/Artikulu/m8206.pd

f• http://www.aafp.org/afp/20041001/1279.html• http://cmr.asm.org/cgi/reprint/1/3/300.pdf