HEMOFILIA

DEFINICION

La hemofilia es una enfermedad hereditaria, caracterizada por la presencia de hemorragias, producida por la deficiencia de un factor de la coagulación.

 Los factores de la coagulación son componentes del plasma, generalmente proteínas, que intervienen en la formación de los coágulos. 

En condiciones normales, la coagulación de la sangre hace que no aparezcan hemorragias o que estas cedan en pocos minutos cuando se produce una lesión vascular provocada por un traumatismo.

El mal funcionamiento de este mecanismo determina que los enfermos con hemofilia sufran hemorragias importantes como consecuencia de los traumatismos pequeños o incluso inapreciables que normalmente se producen en la vida cotidiana.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de sangrado y el ser del sexo masculino :

La herencia en la hemofilia:

El hecho de que la hemofilia sea una enfermedad hereditaria quiere decir que dentro de una misma familia puede pasar de una a otra generación. 

La capacidad del organismo para formar el factor VIII y el factor IX está determinada por dos genes independientes. El gen del factor VIII y el gen del factor IX están situados en el cromosoma X, que junto con el cromosoma Y determinan el sexo. 

Predominante en el sexo masculino

Por este motivo decimos que la hemofilia es una enfermedad ligada al sexo.

Los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y, por consiguiente la capacidad para formar factor VIII o factor IX viene determinada por un único cromosoma X. Si en un hombre este cromosoma X es portador de una anomalía, no podrá formar factor VIII o factor IX en condiciones normales y aparecerá la hemofilia.

ETIOLOGÍA

Los genes que regulan la producción de los factores VIII y IX se encuentran solo en el cromosoma X. la hemofilia está causada por un gen anormal en el cromosoma X. Si una mujer es portadora del gen anormal en uno de sus cromosomas (las mujeres tienen un par de cromosomas X), ella no tendrá hemofilia, pero será portadora del trastorno. Eso quiere decir que puede pasar el gen de la hemofilia a sus hijos. Hay un 50% de

probabilidades de que cualquiera de sus hijos pueda heredar dicho gen y nacerá con hemofilia. También hay un 50% de probabilidades de que cualquiera de sus hijas sea portadora del gen, sin que tengan hemofilia ellas. Es muy raro para una niña el nacer con hemofilia, pero puede pasar si el padre tiene hemofilia y la madre es portadora del gen de la hemofilia. Entonces su hija tendrá el gen anormal en sus dos cromosomas En un 20% de los casos de hemofilia, el trastorno es causado por una mutación espontánea del gen.

FISIOPATOLOGÍA

El hemofílico presenta la primera capa hemostática deficiencia de los factores VIII o IX se traduce en defecto en los mecanismos de

activación de la coagulación. El factor IX y el VIII actúan de manera conjunta integrando un complejo de

activación del Factor X. Por lo tanto su deficiencia se traduce en retardo de la formación del coágulo

debido a la formación tardía del polímero de fibrina.

Los factores VIII y IX forman parte de un complejo necesario para la activación del factor X. Junto con el fosfolípido y el calcio, forman la «tenasa» o complejo activador del factor X. En el proceso de la coagulación el factor X se activa por la acción del

complejo de factor VIII y factor IX o por la del complejo formado por el factor tisular y el factor VII.

Cuando se produce una lesión, el primer paso de la hemostasia es la formación del tapón de fibrina que, junto con la producción del coágulo de fibrina, evitan la continuación de la hemorragia. En las hemofilias A y B, la formación del coágulo se retrasa y es débil. La inadecuada generación de trombina impide que se forme un coágulo de fibrina firmemente entrecruzada que soporte el tapón plaquetario. En los pacientes hemofílicos se forma, con lentitud, un coágulo friable y blando. Cuando una hemorragia no tratada ocurre en un espacio cerrado como una articulación, su cese puede producirse por taponamiento. En las heridas abiertas, en las que no hay tal taponamiento, una hemorragia profusa puede provocar una pérdida importante de sangre. El coágulo formado tiende a ser friable, por lo que durante la lisis fisiológica de los coágulos o ante nuevos traumatismos mínimos pueden producirse nuevas hemorragias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Ni el factor VIII ni el factor IX atraviesan la placenta; por tanto, los

síntomas hemorrágicos pueden manifestarse desde el nacimiento o incluso en el feto. Aproximadamente, sólo el 2% de los recién nacidos hemofílicos sufren hemorragias intracraneales y el 30% de los varones hemofílicos sangran con la circuncisión. Por tanto, en ausencia de antecedentes familiares (la hemofilia presenta una elevada

proporción de mutaciones espontáneas), la hemofilia podrá pasar inadvertida en el recién nacido. Los síntomas evidentes de la formación de equimosis, hematomas intramusculares y hemartrosis aparecen cuando el niño comienza a gatear o andar. Las hemorragias de las pequeñas heridas de la boca (rotura del frenillo) pueden persistir durante horas o días y ser la causa de que los padres busquen atención médica.

Incluso en los casos de hemofilia grave, sólo el 90% de los pacientes muestran signos de tendencia hemorrágica durante el primer año de edad. Aunque las hemorragias pueden afectar a cualquier zona del cuerpo, la característica de la hemofilia son las hemartrosis. Estas hemorragias intraarticulares se deben a traumatismos menores y muchas de ellas son espontáneas. Las primeras hemorragias articulares suelen afectar a los tobillos. En los niños mayores y en los adolescentes, las hemartrosis de las rodillas y codos también son comunes. Las primeras hemorragias articulares en los niños sólo se reconocen cuando producen una gran tumefacción con acumulación de líquido en el espacio articular, mientras que los niños mayores con frecuencia pueden reconocer que están sangrando antes de que lo haga el médico. En estos casos, como primer signo de una hemorragia articular precoz, el paciente refiere una sensación de calor y de hormigueo articular. Tras hemorragias repetidas en la misma articulación, los enfermos con hemofilia grave pueden desarrollar una articulación «diana». Las hemorragias de repetición pueden convertirse entonces en espontáneas, debido a las alteraciones subyacentes de la articulación.

Aunque la mayoría de las hemorragias musculares son clínicamente evidentes a causa del dolor o de la tumefacción localizados, las que afectan al músculo psoas-ilíaco merecen una mención específica. Los pacientes pueden perder grandes volúmenes de sangre en este músculo y entrar en shock hipovolémico aunque sólo presenten un área imprecisa de dolor referido en la ingle. La cadera presenta una posición flexionada y en rotación interna, debido a la irritación del músculo psoas-ilíaco.

Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico se hace por la incapacidad para extender la cadera, pero debe confirmarse con ecografía o TC. Las hemorragias potencialmente mortales de los pacientes hemofílicos se deben al sangrado en estructuras vitales (sistema nervioso central, vías respiratorias altas) o a exanguinación (hemorragias externas, gastrointestinales o en el músculo psoas-ilíaco). En estos casos, es

imprescindible un tratamiento rápido con concentrado de factores de la coagulación. Si existe un traumatismo craneal de entidad suficiente para indicar un estudio radiológico, el aporte de factor deberá preceder a éste. El objetivo del tratamiento sustitutivo en las hemorragias potencialmente mortales consiste en alcanzar una concentración igual a la del plasma normal (100 UI/dl o 100%).

Los pacientes con hemofilia leve y concentraciones de factor VIII o IX >5 UI/dl no suelen sufrir hemorragias espontáneas. Sin embargo, sí pueden experimentar hemorragias prolongadas tras intervenciones dentales, cirugía o lesiones secundarias a traumatismos moderados.

Resumen La hemofilia es una enfermedad devastadora de origen genético, recesiva y ligada al cromosoma X, en el cual se encuentran los genes que codifican los factores hemostáticos VIII y IX. Algunas mutaciones específicas de estos genes condicionan la aparición de la hemofilia A (HA) o B (HB). Ya que la hemofilia está ligada al cromosoma X con un patrón recesivo, solo se manifiesta en los varones, aunque las mujeres son las portadoras. En México se estiman casi 6,300 casos. De los registros de otros países sabemos que las diferencias en el acceso al tratamiento condicionan distintos patrones de evolución de los enfermos. Es oportuno resaltar que, mundialmente, solo 30% de los pacientes reciben un tratamiento óptimo. La hemofilia limita todos los aspectos de su vida, y a pesar de su prevalencia baja impacta duramente los sistemas de salud. La profilaxis primaria es el estándar de oro del tratamiento de la hemofilia grave, ya que disminuye la hemorragia articular, mejora la calidad de vida y quizá reduce el riesgo de desarrollar inhibidores. En el adulto el dilema es cómo aplicar profilaxis óptima al menor costo posible. Esta revisión aborda aspectos generales de la hemofilia con énfasis en el diagnóstico y tratamiento