Universidad Autónoma De YucatánCampus de Ciencias de la Salud

Facultad de Química

Lic. en Químico Farmacéutico Biólogo

Séptimo semestre

Laboratorio de Análisis microbiológicos

Reporte de la práctica No. 11: Hemocultivo

Profesora: ECQB. Enna Rosa Coello Mis

Alumno: Feliciano Raí Encalada Salazar

Mérida, Yucatán a 06 de noviembre de 2016

REPORTE DE LA PRÁCTICA No. 11

Hemocultivo

OBJETIVOS

Identificar el patógeno causante de la bacteriemia, en muestras de

pacientes con sepsis.

INTRODUCCIÓN

La sangre es un líquido corporal que se encargar de transportar diversas

sustancias a todo el organismo, ayuda a mantener la homeostasis y contiene

componentes que protegen al cuerpo. Se compone por el plasma (60%) y por

células sanguíneas (40%). El plasma es la parte líquida de la sangre conformada

por proteínas, productos de desecho, nutrientes (aminoácidos, carbohidratos,

ácidos grasos, vitaminas y minerales), sustancias reguladoras y gases. Las células

sanguíneas son los eritrocitos, plaquetas y leucocitos que ayudan al transporte de

oxígeno, generación de coágulos y la protección contra patógenos,

respectivamente.1 En la Tabla 1 se presentan lo valores normales de los

componentes mencionados.1

Tabla 1. Valores normales de los componentes sanguíneos

Mujeres Hombres

Eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

4 – 6 millones/mm3

12 – 16 g/L

37 – 47%

4.5 – 6.5 millones/mm3

13 – 17 g/L

41 – 53%

Leucocitos

Neutrófilos

Linfocitos

Monocitos

Eosinófilos

Basófilos

4 500 – 11 500/mm3

1 300 – 4 000/mm3 (55 – 70%)

1 300 – 4 000/mm3 (17 – 45%)

150 – 900/mm3 (2 – 8%)

50 – 500/mm3 (1 – 4%)

10 – 150/mm3 (0.2 – 1.2%)

Trombocitos 150 000 – 400 000/mm3

La sangre contiene los nutrientes necesarios para crear un ambiente ideal para el

crecimiento de bacterias. Cuando ocurre puede presentarse dos tipos de invasión:

la bacteriemia que es la presencia de bacterias en sangre acompañado o no con

síntomas y signos variables, y la septicemia cuando las bacterias logran

multiplicarse más rápido que su eliminación con la presencia de alteraciones

como:2

Temperatura >38 °C o <36 °C

Frecuencia cardíaca >90 por minuto

Taquipnea con frecuencia respiratoria >20 por minuto o hiperventilación

indicado por una PCO2 <32 mm Hg

Leucocitosis >12 000 células/mm3, leucopenia <4 000 células/mm3 o >10%

de neutrófilos no segmentados en el recuento diferencial3

La bacteriemia puede producirse por la infección en un órgano o de un tejido

(bacteriemia secundaria) o por origen desconocido (bacteriemia secundaria).

Algunos de los factores que predisponen a este padecimiento son la

inmunodepresión, cirugías, presencia de catéteres, traumas, diabetes mellitus,

neoplasias y cirrosis.2

Debido a que la sangre posee los componentes necesarios para el crecimiento

bacteriano, permite el establecimiento de casi cualquier bacteria, aunque existen

microorganismos comunes según la condición del paciente:

Bacteriemia nosocomial: Predominio de bacterias grampositivas como

estafilococos coagulasa negativos (ECN), S. aureus y Enterococcus spp.,

también se presentan otros patógenos como P. aeruginosa y

enterobacterias.

Bacteriemia en pacientes en hemodiálisis crónica: Predominio de bacterias

grampositivas como ENC, S. aureus y Enterococcus spp.

Bacteriemia en receptores de transplante de órganos: S. aureus y P.

aeruginosa

Bacteriemia en pacientes con VIH: Salmonella spp., P. aeruginosa, S.

pnuemoniae y M. tuberculosis.

Bacteriemia en pacientes con cirrosis hepática: E. coli, S. aureus y S.

pneumoniae.4

El hemocultivo es el método principal para detectar estos microorganismos, sin

embargo, es necesario una buena toma de muestra para evitar su contaminación.

Para ello, se debe lavar con jabón, enjuagar con agua estéril, aplicar

yodopovidona o tintura de yodo y dejar secar por 1 a 2 minutos, y lavar con alcohol

al 70% en caso de usar tintura de yodo. Estos pasos evitaran lo mayor posible la

contaminación por estafilococos coagulasa negativos, Propionibacterium acnes y

especies de Bacillus diferentes de B. antracis. La literatura recomienda recolectar

30 ml de muestra para mejores resultados.2

CASO CLÍNICO

Recién nacida de 14 días de edad comenzó, un día antes de ser admitido al

hospital, con fiebre de 40°C sin otros síntomas acompañantes. Rechazo del

alimento (lactante), decaimiento, palidez cutánea, prurito vulvar, disuria, vómitos,

disminución de la diuresis y somnolencia. Al momento de la consulta presentaba

aspecto de toxicidad, sus signos vitales eran: TA 86/60 mm/Hg, FC 167

latidos/minuto, SatO2 97% respirando al aire, frecuencia respiratoria 60

resp/minuto y temperatura axilar 38.2°C. Estaba pálida con tiempo de recoloración

prolongado y presentaba los ojos hundidos. El abdomen estaba distendido, tenso,

timpánico y con dolor a nivel de la fosa ilíaca derecha; los ruidos hidroaéreos

estaban presentes y se palpaba el hígado aumentado de consistencia a 2 cm del

reborde costal. Ante una mala respuesta se procedió a la intubación endotraqueal,

asistencia ventilatoria mecánica e infusión de dopamina. Los exámenes de

laboratorio mostraban neutropenia, anemia, acidosis metabólica, hipopotasemia,

hipoprotrombinemia, hipoproteinemia con hipoalbuminemia. Dada la presencia de

neutropenia severa, se inició tratamiento antibiótico con ceftazidime y amikacina.

Se obtuvieron muestras para hemocultivo.

METODOLOGÍA

DIAGRAMA ECOLÓGICO

Tabla 2. Diagrama ecológico

Residuo Lugar de desecho

Placas de Petri con agar Esterilizar en autoclave por 15

min.

Desechar en bolsa roja para

RPBI´s

Pruebas bioquímicas Esterilizar en autoclave por 15

min.

Desechar en bolsa roja para

RPBI´s

Frascos con caldos BHI y

muestra de sangre

Esterilizar en autoclave por 15

min.

Desechar en bolsa roja para

RPBI´s

Jeringa Bolsa roja para RPBI´s

Portaobjetos Recipiente rígido rojo para RPBI´s

Residuos de tinciones Recipiente para residuos de tinciones

Discos de oxidasa Bolsa roja para RPBI´s

Aplicadores de madera Bolsa roja para RPBI´s

Guantes Bolsa roja para RPBI´s

Cubrebocas Bolsa roja para RPBI´s

Papel estraza Bolsa roja para RPBI´s

RESULTADOS

Se observaron bacilos gramnegativos en la visualización directa de la muestra de

sangre en grandes cantidades (Figura 1).

Figura 1. Bacilos gramnegativos observados en la tinción directa (x1000)

Después de la incubación de los medios, se obtuvo crecimiento en el agar Sangre,

agar Chocolate y agar MacConkey. En el agar Sangre las colonias fueron

pequeñas, redondas, blancas y sin hemólisis. En el agar Chocolate las colonias

fueron medianas, blancas, húmedas y redondas. En el agar MacConkey las

colonias fueron pequeñas, blanca-rosadas con apariencia de fermentadoras lentas

de lactosa y se observó un cambio a color amarillo del medio (Figura 2).

a) b)

c)

Figura 2. Colonias obtenidas en los medios a) agar Sangre, b) agar Chocolate y c) agar

MacConkey

En la visualización de la morfología microscópica de las colonias, se observaron

bacilos gramnegativos como se presenta en la Figura 3.

Figura 3. Morfología microscópica de las colonias crecidas en los medios

Se les realizó la prueba de oxidasa a las colonias para descartar P. aeruginosa,

siendo un resultado negativo y, por lo tanto, se sugirió la presencia de una

enterobacteria. Por ello, se le realizó una serie de pruebas bioquímicas con la

finalidad de identificar a la bacteria responsable de la bacteriemia. Los resultados

de las pruebas bioquímicas indican como agente causal a Salmonella Typhi. En la

Tabla 3 se comparan los resultados y lo indicado en la literatura para esta

especie.

Tabla 3. Resultados de las pruebas bioquímicas de la colonia aislada (Salmonella Typhi).

Prueba Resultado Literatura

KIA K/A K/A

TSI K/A K/A

Gas - -

H2S + (Trazas) +

Indol - -

Citrato - -

Motilidad + +

Ornitina descarboxilasa - -

Lisina descarboxilasa + +

Fuente: Koneman, E. et al. Diagnóstico microbiológico: texto y atlas en color, 6ª ed.; Médica

Panamericana: Argentina, 2008.

En la Figura 4 se presentan los resultados de las pruebas bioquímicas

correspondientes a S. Typhi.

Figura 4. Resultados de las pruebas bioquímicas para Salmonella Typhi

DISCUSIONES

Como se mencionó anteriormente, las colonias crecidas en el agar MacConkey

presentaban una apariencia ligeramente rosadas que podría indicar una leve

fermentación de la lactosa, sin embargo, en las pruebas bioquímicas KIA y TSI se

confirmó la ausencia de la fermentación de este disacárido, por lo que este

aspecto colonial podría servir como guía en la identificación de la bacteria. Se

presentan patrones comunes en los resultados de las pruebas bioquímicas para

Salmonella ssp., aunque existen ciertas variaciones que permiten diferenciar a

Salmonella Typhi de las restantes, como la producción de pequeñas cantidades de

sulfuro de hidrógeno en forma de cuña semilunar en KIA y TSI, así como

reacciones negativas para el empleo de citrato, producción de gas, ornitina

descarboxilasa y fermentación de ducitol, arabinosa y ramnosa.2

En esta práctica se aisló S. Typhi empleando una muestra de sangre, sin

embargo, también puede aislarse a partir de las heces, orina, médula ósea, y

secreción gástrica e intestinal.5 A pesar de contar con diversas muestras para su

aislamiento, el hemocultivo es el más recomendable por su elevada positividad

durante la primera semana de infección (90%), mientras que los coprocultivos y

urocultivos son positivos hasta la tercera semana (75%).6 Aunque el coprocultivo

es poco sensible se considera la prueba de oro. Esta baja sensibilidad se debe por

la baja cantidad de microorganismos presentes en las heces, la competencia con

la microbiota normal y los cambios fisiocoquímicos en los medios de cultivo y/o del

ambiente.7 Por otro lado, El aislamiento de S. Typhi principalmente en sangre en la

primera semana podría deberse a la patogenia de la enfermedad. En primera

instancia, el patógeno tiene como vía de entrada la ingestión, al superar la acidez

estomacal, se adhiere a las microvellosidades del intestino delgado y penetra la

mucosa, para luego contaminar la sangre y ser diseminado por los fagocitos a

todo el organismo.6 Esto implica que el microorganismo debe llegar primero a la

sangre y después contaminar otras regiones que se ve reflejada en la orina, heces

y las muestras restantes mencionadas. Son diversos los factores de virulencia que

contribuyen a esta patogenia, como fimbrias polares y agregativas y polisacáridos

de superficie (O) que permiten su adhesión, polisacárido capsular (Vi) que evita su

fagocitosis y una mayor virulencia, enterotoxinas que provocan síntomas

intestinales, endotoxinas y citotoxinas.8 Existen otros métodos para la

identificación de Salmonellas: 1) pruebas ELISA que permiten identificar

serovariedades o un diagnóstico rápido, como la reacción de Widal que detecta

anticuerpos contra los antígenos O y H, 2) ensayos inmunocromatográficos de

flujo lateral donde los anti-anticuerpos se conjugan con oro coloidal o perlas de

látex coloreadas para ser detectados, 3) inmunoseparación magnética que

permiten concentrar y separar antígenos, ácidos nucleicos o el microrganismo,

sustituyendo a los medios de enriquecimiento y 4) métodos basados en ácidos

nucleicos, como PCR que amplifica el gen Inv A.7

La sintomatología presentada por la recién nacida coincide con la descrita por una

fiebre tifoidea, estos son fiebre de intensidad variable, cefalea, diarrea,

estreñimiento, tos, náuseas y vómitos, anorexia, dolor abdominal y escalofríos.6

Como en este caso, los recién nacidos se encuentran dentro de los grupos con

alto riesgo de una bacteriemia por Salmonella junto con lactantes pequeños,

inmunodeprimidos y pacientes malnutridos.9 En una revisión de literatura de 1980

a 1990 en España, se observó que este patógeno fue el segundo agente causal

de infecciones gastrointestinales en niños menores de 14 años al presentarse en

el 10 – 19% de los casos registrados, mientras que en otros estudios, uno de 1992

a 1995 realizado en el Hospital Santa Cruz y San Pablo de Barcelona Salmonella

se encontró en el 22.6% de los casos, y otro de 1996 a 1997 en el Hospital

universitario de Salamanca este patógeno representó el 62% de los casos, todos

en referencia en los cultivos positivos para el aislamiento de bacterias.10 Estos

datos demuestran la importancia del patógeno en el grupo de edad del paciente

correspondiente a este al caso.

Los estudios de química sanguínea del paciente demuestran valores anormales

producidos por la infección, uno de los cuales es la anemia reportada. Como se

describió en la patogenia del microorganismo, es capaz de invadir la mucosa

intestinal y, por lo tanto, provocar ulceración del intestino con el consiguiente

sangrado; la anemia sugiere esta complicación de la fiebre tifoidea en el recién

nacido.6 Existen parámetros que ayudan a identificar una bacteriemia, como

temperaturas superiores a 39 °C, leucocitosis y desviación izquierda en la fórmula

leucocitaria, sin embargo, se observó una neutropenia en la recién nacida,

situación confusa en el momento de diagnosticar este padecimiento.9 En

contraparte a estos parámetros comunes, en un estudio se observó que en el

12.5% de los pacientes sospechosos de fiebre tifoidea y hemocultivo positivo se

presentó una leucopenia, siendo un caso similar a lo ocurrido en la recién nacida.5

Son diversos los posibles orígenes de la infección en la recién nacida, ya sea por

la contaminación del agua y alimentos,9 aunque la corta edad del paciente podría

descartar infección por consumos de alimentos. Sin embargo, se ha visto brotes

en niños causado por contaminación de la leche en polvo,11 por lo que es posible

que sea éste el origen de la infección y, por lo tanto, es necesario realizar los

estudios necesarios a este producto para descartarlo.

CONCLUSIONES

En el hemocultivo se aisló Salmonella Typhi, patógeno de importancia como

agente causal de bacteriemias en personas de corta de edad, y junto con el

cuadro clínico, es posible asociar a este microorganismo como el agente causal de

la infección sistémica en la recién nacida.

REFERENCIAS

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Roberto Franco E.B.T.R.B. de la Facultad de Ciencias – Universidad

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Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, Enero 2009.

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