Caso Clínico Cristina García-Mauriño Alcázar

Ana Méndez Echevarría

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Enfermedad Actual

• Niña de 10 años.

• Odinofagia de 10 días de evolución. Afebril.

• Acude a su centro de salud. Test de estreptococo: positivo.

• Inicia tratamiento con Amoxicilina a 50 mg/kg/día.

Enfermedad Actual

• En las siguiente 48 horas, empeoramiento del dolor, otalgia derecha. Persiste

afebril.

• Torticolis y aparición de bultoma en región submandibular derecha, con

dolor calor y rubor, motivo por el que acude a urgencias de su hospital de

referencia.

Antecedentes Personales y Familiares

• No antecedentes personales de interés. Calendario vacunal completo hasta

los 4 años.

• Abuelo materno con tiroiditis de Hashimoto en tratamiento sustitutivo con

hormona tiroidea.

Exploración Física

• Limitación para la lateralización cervical por dolor.

• Adenopatías latero cervicales bilaterales no significativas.

• Masa dolorosa submandibular lateral derecha, parece dependiente de tiroides

(LTD) fluctuante y caliente de 1.5x1.5 cm. No trismus, amígdalas II/IV

normales sin exudado, úvula centrada.

¿? • Diagnostico diferencial.

• ¿Queréis saber algo mas?

Diagnostico Diferencial

• Tiroiditis subaguda granulomatosa.

• Graves Basedow.

• Hemorragia paratiroidea.

• Malformaciones de los arcos branquiales.

• Infección perforación de quiste de conducto tirogloso.

• Limfoma/carcinoma tiroideo.

• Ruptura hemorragia de quiste/nódulo tiroideo.

• Trombosis venosa profunda.

• Tiroiditis de Hashimoto dolorosa.

• Tiroiditis aguda.

supurativa/absceso tiroideo.

• Adenitis.

• Absceso

parafaríngeo/retrofaringeo.

• Absceso del

esternocleidomastoideo.

Tiroiditis subaguda granulomatosa

• Etiología viral (sarampión, gripe, VEB).

• Periodo prodrómico (febrícula, astenia, mialgias) con posterior dolor intenso en cuello que se puede irradiar a mandíbula y oídos.

• Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda y VSG elevada.

• Fase inicial (50%): liberación masiva de hormonas: Tirotoxicosis.

• Anticuerpos antiroideos elevados.

• Eco: parénquima heterogéneo poco vascularizado.

• TG sérica siempre elevada. Si normal, excluye tiroiditis subaguda.

Enfermedad Actual

• Constantes: normales.

• No signos ni síntomas de tirotoxicosis.

• Sin clínica de tirotoxicosis ni hipotiroidismo en ningún momento, ni referida

previamente, salvo estreñimiento habitual.

¿?

Pruebas complementarias

• Analítica: 15.600 leucocitos (77%N), y PCR de 144 mg/L. T4 1,3 ng/dL,

TSH 9,5 mUI/mL.

• Ecografía:

• Tiroides aumentado de tamaño, estructura heterogénea.

• Imagen hipoecogénica 3x2x2 cm en LTD con aumento de vascularización.

Evolución

• Ingreso: cefotaxima y cloxacilina IV.

• A las 24 horas: Dificultad para la deglución.

• Traslado a nuestro hospital.

Pruebas complementarias

• Analítica:

• Hemograma: Hb.: 12,7 gr/dl, Leucocitos: 11,7 x 10 e3/μ (N.: 89,9. L.:

7,9. M.: 1,5. E.: 0,3. B.: 0,3.) Plaquetas: 483 x 10 e3/μL. VSG: 110 mm/h.

Bioquímica: Prot. C-reactiva: 110,9 mg/L.

• Microbiología:

• Hemocultivo, Serologías (rubeola, Toxoplasma, CMV, VEB). Test rápido

de VRS e influenza (negativos).

El LTI asimismo esta aumentado de tamaño con ecogenicidad heterogénea y

aumento de vascularización.

Compatible con tiroiditis con absceso tiroideo. Adenopatias satélites a la lesión de

LTD.

• Eco tiroides: 23/12/15:

LTD ha aumentado de tamaño

con ecogenicidad heterogénea

y aumento de la

vascularización viéndose en el

polo inferior una imagen

hipoecoica de 14 x 25 mm

con imágenes de aire en su

interior compatible con

absceso tiroideo.

Pruebas complementarias

• TAC 13/12/15:

Presencia de un absceso que ocupa todo el LTD, y que se extiende hacia

pared lateral derecha de hipofaringe, generando tendencia a la obliteración de

vía aérea a nivel de la glotis y la tráquea subglótica, con extensos cambios

flemonosos parafaríngeos . Dado los hallazgos tampoco se puede descartar

presencia de fístula del seno piriforme.

Pruebas complementarias

ORL:

• Fibrolaringoscopia 23/12/15:

Presenta movilidad laríngea normal, presenta edema marcado del aritenoides y

RAE derecho que colapsa el seno piriforme derecho.

Se decide no realizar drenaje del absceso.

Manejo

• Cefotaxima mas clindamicina IV.

• Metilprednisolona a 1 mg/kg/día.

Evolución

• Mejoría clínica importante.

• Mejoría analítica con normalización de reactantes de fase aguda.

• Desaparición de imagen de absceso en la ecografía.

• Permite retirada de corticoterapia en 48 horas.

• Serologías negativas.

• ORL:

• Fibrolaringoscopia 28/12/15 : seno piriforme derecho libre, no se objetiva salida de pus.

Evolución analítica

20/12 23/12 28/12

Leucocitos 15.600 11.700 6.300

PCR mg/L 144 110.9 14.2

VSG mm/h 110 49

T4L ng/dl 1.3 1.18

TSH mUI/mL. 9.5 14.09

T3 total 1.15

TG <0.20

Anticuerpos antitiroglobulina UI/mL 179,6

Anticuerpos antiperoxidasa UI/mL > 1300

Evolución y Seguimiento

• 8 dias de tratamiento antibiótico IV. Alta.

• Amoxicilina-clavulánico oral, durante 17 días más.

• Endocrinología:

Repetir estudio de función tiroidea y anticuerpos pasadas unas semanas para confirmar si normalización o probable tiroiditis de base como desencadenante de absceso tiroideo.

• ORL:

Mantener antibioterapia hasta realizar RMN en 2-3 semanas para intentar descartar posible fistula de seno piriforme.

Seguimiento 20/12 23/12 28/12 22/01

Leucocitos 15.600 11.700 6.300 6.000

PCR mg/L 144 110.9 14.2 <2.9

VSG mm/h 110 49

T4L ng/dl 1.3 1.18 0.99

TSH mUI/mL. 9.5 14.09 8.57

T3 total 1.15 1.59

TG <0.20 0.73

Anticuerpos antitiroglobulina UI/mL 179,6 149.6

Anticuerpos antiperoxidasa UI/mL > 1300 > 1300

Seguimiento

• RNM 22/01/16:

Resolución de absceso tiroideo, confirmando la presencia de una

glándula con aumento global de su tamaño, de aspecto heterogéneo,

compatible con tiroiditis, no objetivándose fístula del seno piriforme ni

otra malformación congénita.

Etiología

• Tiroides poco propenso a infecciones:

• Yodo.

• Vascularización y drenaje linfático abundante.

• Aislamiento anatómico del resto de estructuras cervicales (cápsula).

Factores de riesgo

• Fistula del seno piriforme.

• Conducto tirogloso, fístula braquial congénita.

• Bacteriemia. Siembra hematógena.

• Foco infeccioso adyacente.

• Perforación esofágica.

• Patología tiroidea de base.

• Trauma cervical.

• Hipofaringe-cápsula

tiroidea.

• Izquierda.

Absceso tiroideo

• Tiroiditis supurativa aguda.

• Potencialmente grave. 12% mortalidad.

• 0.1-0.7% de patología tiroidea.

• Normalmente afecta al LTI.

Microbiología

• Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis, y Streptococcus

pneumoniae.

• Flora anaerobia de la orofaringe. Bacilos Gram negativo. Peptostreptococcus spp.

Beta-lactamasa.

• Fúngicas/micobacterias. Subagudas. Factores predisponentes.

Función tiroidea

• Niveles de T4L, T3 y THS suelen ser normales.

• Niveles de anticuerpos antitiroideos normales????????

Tiroiditis de Hashimoto

• Tiroiditis autoinmune.

• Infiltración linfocitaria folicular de la glándula.

• Enfermedad de Hashimoto: bocio.

• Tiroiditis autoinmune atrófica.

• Eutiroidea/Hipotiroidismo subclínico o manifiesto/ Hipertiroidismo (rara).

• Antitiroglobulina y Antiperoxidasa (S y E): POSITIVOS.

• Eco: parénquima heterogéneo y aumento de la vascularización.

Diagnóstico

• Absceso tiroideo como forma de debut de Tiroiditis de Hashimoto.

• En seguimiento por Endocrinología Infantil.

• No se puede descartar alteraciones anatómicas.

• En seguimiento por ORL pendiente realización de esofagograma.

Bibliografía

• www.uptodate.com

• Paes JE, Burman KD, Cohen J, et al. Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid 2010; 20:247.

• Nosrat Ghaemi,Javad Sayedi1, Sepideh Bagheri .Acute Suppurative Thyroiditis with Thyroid Abscess: A Case Report and Review of the Literature. Iranian Journal of Otorhinolaryngology, Vol.26(1), Serial No.74, Jan 2014.

• Wongphyat O, Mahachoklertwattana P, Molagool S, Poomthavorn P. Acute suppurative thyroiditis in

young children. J Paediatr Child Health 2012; 48:E116.

• Chi H, Lee YJ, Chiu NC et al. Acute suppurative thyroiditis in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002; 21: 384–7.

Gracias