Método Brumstrom

Fisiopatología del hemipléjico

Hemiplejía.-

Suele definirse como la perdida de la función motriz voluntaria de la mitad del cuerpo,

describe un comienzo brusco de signos y síntomas neurológicos debido a una

alteración de la irrigación sanguínea cerebral, el trastorno corresponde a una

perturbación funcional de la actividad de los músculos del lado opuesto al hemisferio

cerebral afectado, no toda la musculatura se afecta por igual, sino que predomina el

fallo de unos músculos sobre otros. Por regla general no se afectan los músculos del

tronco y el diafragma ya que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben

impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado,

el centro del otro lado suple la deficiencia.

La hemiplejía afecta en mayor medida a los músculos voluntarios que a los músculos

de sinergia automática. Por ejemplo, un hemipléjico con parálisis facial puede sonreír

sin dificultad.

ETIOLOGÍA DE LA HEMIPLEJIA

La hemiplejía puede ser debida a las siguientes causas:

-Hemorragia cerebral.- Aparece súbitamente con un gran síndrome apoplético; afecta

por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, más

veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia

transitoria, paresias súbitas de un miembro, pérdidas de memoria o pérdidas bruscas

de conciencia.

-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con más frecuencia en

personas que ya han superado los cincuenta años y con síntomas previos

arterioscleróticos, como claudicación intermitente cerebral similares a los de la

hemorragia cerebral pero menos bruscos y más reiterados.

-Embolismo arterial.- Esta etiología se suele dar en enfermos con antecedentes

cardíacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es súbito.

-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemiplejía tiene

mejor pronóstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemiplejía completa

estando la parálisis focalizada dependiendo de la extensión del traumatismo.

-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejías de comienzo muy lento y también muy

focalizada sobre todo en los primeros estadios.

-Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemiplejía como

consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infección.

-Intoxicaciones.- La intoxicación por óxido de carbono puede producir hemiplejía pero

por lo común es transitoria.

-Histerismo.- Su diferenciación con la hemiplejía orgánica es evidente.

TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS

Para que se produzca una hemiplejía es necesario una interrupción total o parcial de la

vía piramidal en un punto en que dicha vía agrupe a todos los conductores de la

motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto encefálico de la vía piramidal).

El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la

afectación a niveles bajos da lugar a hemiplejías incompletas. Así mismo, la lesión,

según la altura a la que se encuentre, afectará a otras formaciones como son los

núcleos grises de la base, los núcleos de los pares craneanos o los haces sensitivos

dando lugar a variedades de hemiplejías complejas.

Las hemiplejías, topográficamente se pueden clasificar como:

ORGANICA: es el resultado de la función de la vía motriz voluntaria por lesión de las

células piramidales del área motora de la corteza cerebral.

1. Hemiplejías directas.- Son aquellas en las que la vía piramidal está afectada antes

de su decusación y según el punto donde se produzca la lesión estas hemiplejías

directas pueden ser:

1.1 Hemiplejía cortical: La lesión afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara

vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigación hemicerebral no es

potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior).

En este caso, casi siempre se produce una monoplejía braquial o crural acompañada

de manifestaciones corticales como convulsiones y déficit intelectual así como

alteraciones sensitivas.

1.2 Hemiplejía subcortical: La lesión afecta al centro oval antes de que el haz motor

piramidal alcance la cápsula interna.

En este tipo de “hemiplejía” ya no son frecuentes las monoplejías aunque sí las

manifestaciones corticales.

1.3 Hemiplejía capsular: Es la más frecuente de todas y responde a la definición de

hemiplejía típica.

Cuando la lesión se encuentra en la cápsula interna izquierda puede aparecer afasia

(en sujetos diestros).

1.4 Hemiplejía talámica: La lesión es talámica y ataca al haz piramidal con contigüidad

existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad.

1.5 Hemiplejía piramido-extrapiramidal: Las lesiones afectan a la vía piramidal y a los

centros extrapiramidales por tanto la hemiplejía aparece asociada a manifestaciones

extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc.

2. Hemiplejías alternas.- En estas hemiplejías las lesiones se sitúan más debajo de la

cápsula interna, en el tronco cerebral, combinándose con parálisis de uno o varios

pares craneanos del lado opuesto al hemipléjico debido a que las fibras de los

núcleos craneanos ya se han cruzado.

Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por

contigüidad.

Las hemiplejías alternas pueden ser:

2.1 Hemiplejías pedunculares (Síndrome de Weber): Está afectado el haz piramidal

que ocupa el pie del pedúnculo cerebral afectándose el III par. Queda afectado el

motor ocular común del mismo lado de la lesión (no de la parálisis) y el facial del lado

opuesto.

2.2 Hemiplejías protuberenciales: La lesión afecta a la región anterior de la

protuberancia en su porción inferior. La hemiplejía cursa con parálisis facial del mismo

lado de la lesión afectándose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a

que están afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parálisis del

motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesión debido a la vecindad de

ambos pares craneales.

2.3 Hemiplejías bulbares: La lesión afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo

el haz piramidal en su decusación. La hemiplejía respeta la cara y se produce al lado

contrario de la lesión acompañándose de parálisis del hipogloso (XII par).

3. Hemiplejía espinal.- La lesión se encuentra por encima del engrosamiento cervical

de la médula. Es un cuadro muy raro apareciendo parálisis o paresia del mismo lado

de la lesión, respetando la cara.

Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus, contracción rápida e involuntaria,

espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo

alterándose la sensibilidad profunda en el lado de la lesión.

FUNCIONAL: no se evidencia lesión a nivel cerebral. Su tipo esencial lo constituye la

hemiplejía histérica, debido a una emoción fuerte se instaura la fase flácida o

espástica pero sin pasar de una forma a otra, como regla en las hemiplejías orgánicas.

MÉTODO BRUNNSTROM EN EL TRATAMIENTO FISIOTERÁPEUTICO DEL

PACIENTE HEMIPLÉJICO ADULTO

ORÍGENES Y DESARROLLO DEL MÉTODO

BRUNNSTROM

Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenzó a desarrollar el método, que mas

tarde llevaría su nombre, en la ciudad de Nueva York en los años cincuenta. En

aquella época, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidió, basándose en la

observación pormenorizada del movimiento humano y de los problemas que

presentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las alteraciones del control

funcional) así como en los trabajos de numerosos neurofisiólogos (Sherrington,

Magnusy Kleijn, von Mexküll, Gellhorn y Hagbarth entre otros), plantear las bases de

un programa de «reentrenamiento» de estas afecciones. La «filosofía» de su modelo

se basó en los procedimientos de tratamiento que resultaron exitosos tras la

observación de los resultados. Así pudo comprobar como los estímulos externos y los

cambios de posición articular podían producir cambios en las respuestas en los

pacientes hemipléjicos con espasticidad. En este sentido, apuntó que el

comportamiento motor predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias,

reflejos posturales y reacciones asociadas.

Ante todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias básicas de los miembros y las

respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano

adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los

centros nerviosos superiores, pero que durante el período espástico tras un ACV se

«liberaban» e imponían su carácter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta

presencia en periodos filogenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales» en

cierta forma, aunque fuera de tiempo.

A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la

adquisición de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las

combinaciones de componentes de las sinergias básicas de flexión y de extensión,

propios de un SNC maduro, el niño solo puede moverse en patrones masivos. Estos

patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejía.

Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades

motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del

control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de

movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida “anómalos funcionalmente”.

Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro, estos

patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la necesidad del

entrenamiento necesario para su modificación. De ahí que en fases avanzadas del

tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin una exigencia

volitiva intensa), con lo que se buscará indudablemente un acercamiento al

comportamiento motor normal.

BASES NEUROFISIOLOGICAS

1. SINERGIAS BASICAS

1.1-SINERGIA FLEXORA DEL M.S.

La escápula se va a situar en elevación y retropulsión, el hombro en separación de

90º, retropulsión y RE. El codo se situará en flexión hasta conformar un ángulo agudo.

La muñeca aparecerá supinada y en flexión o extensión indistintamente, mientras que

la posición de los dedos será de flexión y aproximación.

De todos estos componentes, algunos de los cuales aparecen en las afectaciones de

este tipo, el más fuerte sin duda es el de flexión de codo.

1.2-SINERGIA EXTENSORA DEL M.S.

La escápula se situará en posición de descenso y ante pulsión, el hombro aproximado,

muy pegado al cuerpo, y en marcada R.I. El codo aparece en extensión completa. La

muñeca en situación de pronación completa, flexionada o extendida indistintamente.

Los dedos se seguirán manteniendo en flexión y aproximación.

1.3-SINERGIA FLEXORA DEL M.I.

La cadera se presenta en flexión, abducción y R.E. La rodilla en flexión de 90º ó más y

el pie en flexión dorsal e inversión.

1.4-SINERGIA EXTENSORA DEL M.I.

La cadera se presentará en extensión, aduccion y RI, la rodilla en una posición de

extensión y el pie en flexión plantar e inversión. Si esta sinergia es extremadamente

fuerte es posible que se produzca una aproximación de la extremidad afecta por

encima incluso de la sana.

Cabe destacar que la autora nunca encontró un paciente con el pie afectado en

eversión.

2. REFLEJOS POSTURALES O DE ACTITUD

3. REACCIONES ASOCIADAS, MOVIMIENTOS ASOCIADOS, SINCINESIAS.-

En los enfermos hemipléjicos y debido a que la función inhibidora de la vía piramidal

sobre los centros motores subcorticales y medulares está anulada, se producen las

sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando

se realizan otros movimientos voluntarios y que acompañan a estos siendo siempre la

sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario.

Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una

barrera clara que diferencie los unos de los otros.

Las sincinesias únicamente se observan en alteraciones de la vía piramidal y

solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de

piramidalismo.

Las sincinesias pueden ser de imitación, globales y coordinación.

En las de imitación, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la

parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flácidos o paréticos.

En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones

globales de los músculos del lado hemipléjico al efectuar un esfuerzo con el lado sano

siendo el movimiento sincinético de flexión en el miembro superior y de extensión en

el miembro inferior. La sincinesia global sólo es posible en hemipléjicos espásticos.

Las sincinesias de coordinación consisten en que al efectuar una contracción

voluntaria de ciertos grupos musculares se efectúa la contracción sincinética de

grupos musculares sinérgicos de los anteriores. Estas sincinesias de coordinación son

muy variadas. Ejemplos:

-Flexión coordinada de tronco y muslo: El hemipléjico en decúbito dorsal al intentar

elevar el tronco, eleva también en extensión el miembro inferior paralizado.

-Fenómeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensión se le invita a

que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la

contracción del tibial anterior.

-Signo de Neri: Con el hemipléjico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se

produce una flexión de rodilla en el lado paralizado.

-Signo de Raimiste: Al oponernos a la abducción o aducción del miembro inferior sano

se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce según el caso.

-Fenómeno de Sterling: Es igual que el de Raimiste pero referido al miembro superior.

Existen muchas más sincinesias de coordinación aunque su aparición dependerá de

cada caso.

Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros

momentos para la recuperación del hemipléjico teniendo en cuenta que a medida que

se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

DEL METODO BRUNNSTROM

Debido a esta falta de control superior, la liberación de «reflejos patológicos» hace que

el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinérgicamente, en masa, económicamente,

en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. Estos

programas motores están alejados del movimiento normal evolucionado, por lo que es

necesario «romper» esa dominancia sinérgica, a fin de que se puedan realizar

actividades motoras voluntarias específicas y complejas como las propias de un

estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que perdió con el ACV.

Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento,

fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias básicas.

Una vez «despertadas» se buscaría que no dominasen una sobre otra, para lo que se

han propuesto ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del tronco a un lado

con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al

«remo», cruzando y descruzando rítmicamente ambos miembros superiores. Con ello

se buscaría en definitiva volver el tono muscular algo más normal, al evitar

desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas.

No obstante, esta estimulación no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso, por lo

que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre las

sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo mas rápidamente que

pueda. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificación

posterior tendente a un «movimiento mas normalizado » por lo que Brunnstrom pensó

que el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la que todo sujeto

debería pasar durante el proceso de recuperación tras un sufrir un ACV.

El efecto de «ruptura» del dominio sinérgico se facilitaría por medio de reflejos y

cambios de postura, pero fundamentalmente con la «introducción» de elementos

«dominantes» propios de la sinergia opuesta. Con ello se conseguiría que una sinergia

no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su

influencia, «abriéndose» a otras combinaciones de movimientos, con lo que poco a

poco el paciente podría realizar actividades cada vez más complejas y analíticas.

Esto se podrá llevar a cabo gracias a la normalización del tono que tiende a producirse

con el avance en la recuperación, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom.

No obstante, si se alcanza la recuperación próxima a la normalidad, las reacciones

asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer esporádica y puntualmente al

producirse ciertas situaciones «estresantes», como un susto repentino e intenso,

estornudos repetidos, etc.; aunque en condiciones normales también solemos

manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones.

Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ganar el máximo de tiempo

posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos

aferentes en función de la fase de recuperación y la capacidad del paciente (frotado,

cepillado, estimulación sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para

disminuir la actividad en los husos neuromusculares o rápidos para estimularlos,

golpeteos, roces, relajación de antagonistas y facilitación de agonistas, instrucciones

verbales, etc), junto con la participación de la voluntad en la realización de las

actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos reflejos y

estímulos permitirían a los pacientes usar al máximo sus posibilidades sensorio

motoras. Como podrá comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensorio

motoras es, en mayor o menor medida, usado por otros métodos y conceptos de

reeducación neuromuscular como Rood, facilitación Neuromuscular Propioceptiva,

Bobath, etc.

No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mínimo de esfuerzo y estímulos

necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumación espacio-temporal máxima

posible, ya que la introducción intempestiva e indiscriminada de estímulos reflejos solo

podrá llevar a una confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta, que tendría difícil

dilucidar cual de los mismos debería ir retirando progresivamente, tarea en la que

gastaría mucho tiempo y sería contraproducente; por todo ello, debería ir probando las

posibles respuestas obtenidas con los diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir

sumándolos progresivamente hasta encontrar el momento de observar la respuesta

deseada a partir del cual se debería proceder a la eliminación paulatina de las

facilitaciones ofrecidas, gracias a la «superposición simultanea de la voluntad». Es

importante recordar que los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor

respuesta, neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro.

En todo caso, ante una actividad difícil de realizar por el paciente, éste debería recibir

ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podría conducir a un

tono excesivo «anormal» junto a unas posibles reacciones asociadas que podrían

contaminar y dificultar la realización, situación que es totalmente desaconsejada.

Posteriormente dicha ayuda sería progresivamente retirada en virtud del grado de

respuesta del paciente.

Es lógico pues plantear que los objetivos que se marcará el Fisioterapeuta siempre

estarán en consonancia con el estado del paciente y su evolución, así como que sean

claramente alcanzables por éste. Además de este uso de facilitaciones, es propio de

Brunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintas etapas o fases de

recuperación motora y que acompañó de un sistema de evaluación del paciente

basado en los distintos grados de recuperación que éste podía alcanzar.

FASES DE LA HEMIPLEJÍA SEGÚN BRUNSTROM:

FASE 1: un paciente se clasifica en la fase 1 cuando no puede iniciar ningún

movimiento voluntario con la extremidad afectada. Esta clasificación se hace

frecuentemente cuando el paciente se encuentra todavía en cama, en este momento

los movimientos del tronco pueden ser bastante buenos bajo control, pero el paciente

esta a menudo demasiado débil para un examen detallado en esta fase las

extremidades se sienten pesadas cuando se mueven pasivamente y se puede detectar

muy poco o nada la resistencia muscular al movimiento.

FASE 2: comienza la recuperación, las sinergias básicas de la extremidad o alguno de

sus componentes hacen ahora su aparición como reacciones asociadas débiles o

intentan mover voluntariamente al paciente. Los componentes de la sinergía flexora de

la extremidad superior normalmente aparecen antes que los componentes de la

sinergia extensora. Se esta desarrollando la espasticidad pero puede no ser tan

marcada.

FASE 3: las sinergias basitas de las extremidades o alguno de sus componentes se

realizan voluntariamente y estén suficientemente desarrollados para mostrar

movimientos articulados definidos. Se ha incrementado la espasticiadad, y durante

esta fase puede convertirse en marcada. Los pacientes permanecen frecuentemente

en esta fase durante periodos largos de tiempo y los que están severamente

afectados nunca progresan más.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 3

El paciente va a ser capaz de iniciar voluntariamente esas sinergias o alguno de los

componentes presentes. Como ya hemos esbozado es muy frecuente el

estancamiento, y más en las EE.SS., en esta fase. Aparecen los primeros movimientos

articulados.

En la mano: aparecen algunos movimientos que poseen cierta utilidad:

1-Prensión en conjunto, a la orden de "cierre el puño".

2-Prensión de gancho, poniendo los dedos en ligera flexión es capaz de mantener la

posición.

3-Estabilización de la muñeca para la prensión, es capaz de oponer su muñeca al

movimiento que le podamos hacer en ambos sentidos.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 3

Realiza el reflejo característico conocido con el nombre de TRIPLE FLEXIÓN, tanto

sentado como de pie. Consiste en que la flexión de cadera conlleva una flexión de

rodilla y una dorsiflexión del pie, sin ser capaz de disociar ninguno de esos

movimientos. Para denotar la existencia de este reflejo, no hace falta más que instar al

paciente a que nos imite y flexione la cadera desde la posición de sentado.

FASE 4: cuando el paciente progresa más allá de la fase 3, la espasticidad comienza a

disminuir, y se dispone de algunas combinaciones de movimientos que derivan de las

sinergias básicas de extremidad. Tres combinaciones que son comparativamente

fáciles de realizar han sido seleccionadas para representar a la fase 4.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 4

Será capaz de realizar en esta fase el paciente los siguientes movimientos de forma

voluntaria:

1. colocar la mano detrás del cuerpo, este movimiento conlleva sin lugar a dudas la

activación en mayor o menor medida algunos músculos que no forman parte de los

movimientos de las sinergias, como los músculos romboides como rotadores de la

escápula, el gran dorsal, y los redondos mayores.

El más importante que se debe inhibir para estos movimientos es el PECTORAL

MAYOR, uno de los más hipertónicos habitualmente. Si no está inhibido este

movimiento será imposible de realizar. El movimiento no están difícil como parece, ya

que puede utilizar primero una sinergia flexora modificada y después una sinergia

extensora modificada.

2. Flexión del hombro a 90º, la realización con éxito de este movimiento es un signo

de que la unión fuerte original entre el pectoral mayor y los músculos tríceps esta

declinando, durante un momento el codo debe de mantenerse completamente

extendido.

3. Prono supinación con el codo flexionado a 90º- sentado el paciente instaremos a

que lo haga poniendo las manos con la palma hacia arriba, y comparando con el otro

lado para denotar la diferencia, lo que se evaluara será la capacidad de movimiento no

la velocidad. Los codos se mantienen pegados a los lados del cuerpo, por lo que la

abducción del hombro esta permitida, particularmente en presencia de una muñeca

caída; el antebrazo caerá en pronación por acciona de la gravedad. Existe una

tendencia del lado afectado a separar el codo del cuerpo para ayudar la pronación.

En la mano: Realizará:

1-Flexión y extensión de muñeca.

2-Prensión lateral (le decimos que cierre el puño y luego le instamos a que agarre un

folio entre el pulgar y el lateral del dedo índice. Tiramos del folio para garantizar que la

prensión es de calidad).

3-Extensión semivoluntaria de los dedos. No es del todo voluntaria, pero sí se denota

un inicio del movimiento de extensión. Este movimiento es facilitado en gran manera si

mantenemos la posición de codo semiextendido y mano por encima de la cabeza del

paciente. Este gesto evidencia claramente la relación estrecha que existe entre la

mano y el resto de la extremidad superior a las que se deben considerar un todo.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 4

En la posición de sentado de la que partiremos será capaz de:

1-sentado, flexión de rodilla mas de 90º con el pie sobre el suelo resbalando hacia

atrás; dorsiflexion voluntaria del tobillo sin levantar el pie del

2-Realizar la flexión dorsal aislada del tobillo.

FASE 5: una independencia relativa de las sinergias básicas de la extremidad

caracterizan a esta fase y la espasticidad esta menguando. Se puede realizar

combinaciones de movimientos más difíciles, y ciertos movimientos articulados

individuales, pero el paciente puede tener que concentrarse intensamente en algunas

de estas tareas. Combinaciones de movimientos más fáciles, por ejemplo las

representativas de la fase 4, se realizan sin tanto esfuerzo. Es difícil dibujar la línea

intermedia entre la fase 4 y 5 debido a que el aumento del control de varias

combinaciones de movimientos es un proceso gradual.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 5

Se produce progresivamente una independencia relativa de las sinergias. Será capaz

nuestro paciente de:

1-Separar la ES afecta con el codo extendido a 90º, el movimiento comienza con el

brazo colgando relajado al lado del cuerpo. El brazo se alza lateralmente con elm codo

extendido y el antebrazo pronado. Para ejecutar correctamente este movimiento, dos

componentes de la sinergia flexora (la refracción del cinturón del hombro y la

abducción del hombro) se deben de combinar con dos componentes de la sinergía

extensora (extensión del codo y pronación del antebrazo), y el músculo pectoral mayor

debe de disociarse del músculo tríceps. Este movimiento solo se puede realizar

correctamente cuando las sinergias básicas de la extremidad han perdido su influencia

hasta el grado en que prevalecen los impulsos voluntarios.

2- levantar el brazo hacia adelante y por encima de la cabeza, la primera parte de

este movimiento (la elevación del brazo hacia delante hasta la horizontal) se examino

en la fase 4, o sea que, si el paciente va obtener todas las puntuaciones de la fase 5,

el brazo se debe de alzar por encima de la horizontal. Para realizar bien lo prueba, el

movimiento debe de ejecutarse con el codo extendido y se debe de parecer enormente

al movimiento contra lateral.

3-Prono-supinación con codos extendidos, este movimiento se puede realizar

bilateral o unilateralmente. No se intente aislar la prono supinación del antebrazo de la

rotación interna externa del hombro. Se pide al paciente que vuelva las palmas

alternadamente hacia arriba y hacia abajo, y si lo hace satisfactoriamente se puede

intentar un aumento de velocidad. La prueba se puede realizar con los brazos en

posición horizontal hacia adelante u horizontal de lado. Es probable que la última

posición sea más difícil ya que permanece alguna influencia de las sinergias

En la mano: Será capaz de efectuar estos movimientos sin problemas.

1-Prensión palmar-es capaz de coger un qqqqqqqqqq?????? Boli????? o instrumento

como si fuera a escribir con él.

2-Prensión esférica-es capaz de coger la mano del explorador como si de una pelota

se tratara. 3-Prensión cilíndrica-es capaz de coger la mano del explorador como si

fuese un vaso o un cilindro. 4-Extensión voluntaria de los dedos- puede que no sea

completa.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 5

Las pruebas son para los pacientes cada vez más complicadas, por ello debemos

extremar la atención para evitar caídas. En este caso vamos a evaluar al paciente de

PIE, posición en la que será capaz de:

1-de pie, flexión de la rodilla sin soporte de peso aislado, la cadera extendida o casi

extendida.

2-de pie, dorsiflexion aislada del tobillo ,con la rodilla extendida, con el talón hacia

adelante en posición de un paso corto.

FASE 6: se realizan libremente movimientos articulados aislados, es decir, igual en el

lado afectado que en el lado no afectado. En general los movimientos están bien

coordinados y parecen normales o casi normales. Las sinergias básicas ya no

interfieren con la realización de una variedad de combinaciones de movimientos, pero

bajo un examen detallado se puede observar alguna debilidad. No se puede demostrar

espaticidad por movimientos pasivos de las extremidades, pero movimientos activos

con la velocidad incrementada pueden revelar una interferencia en el lado afectado

que puede ser o no llamada espasticidad.

PRUEBAS EN LAS EE.SS. fase 6

Realizará sin problema apenas cualquier movimiento articular aislado.

EN LA MANO: realizará sin problemas todo tipo de prensión, además: 1-Extenderá

completa y voluntariamente los dedos de forma completa. 2-Realizará todo tipo de

movimientos independientes de los mismos. 3-Podrá ejecutar cualquier tipo de

actividad compleja con las manos y los dedos.

PRUEBAS EN LAS EE.II. fase 6

1. De pie, abducción de la cadera en un grado mayor que el obtenido de la

elevación de la pelvis.

2. Sentado, acción reciproca de los músculos obturadores internos y externos,

resultando en una rotación hacia adentro y hacia afuera de la pierna en la

rodilla, combinada con la inversión y eversión del tobillo.

PRUEBAS ELEMENTALES QUE VALORAN LA PÉRDIDA SENSORIAL DEL

INDIVIDUO SEGÚN BRUNNSTROM.

1. SENTIDO DE MOVIMIENTO PASIVO: se hace en todos los niveles; en miembros

superiores e inferiores. Con ello evaluamos la pérdida de sensibilidad profunda y de la

capacidad de movimiento voluntario.

Para hacerlo instamos al paciente a que coloque una extremidad en la misma posición

que la otra que nosotros mismos le estamos sujetando. Es importante no tenga

abiertos los ojos y que no toquemos su cuerpo con la extremidad, lo cual podía falsear

esta prueba.

2. SENTIDO MOVIMIENTO PASIVO DE LOS DEDOS: prueba muy útil que nos

conduce a averiguar si el movimiento de los dedos y su sensibilidad se mantiene o si

está seriamente afectado, lo cual será beneficioso para denotar la evolución del

paciente. Para ello cogemos uno de los dedos de la mano del paciente por los lados

(para evitar tener referencia táctil del movimiento) y se lo movemos en una dirección

que intentará ser descrita por el paciente (para facilitar esa descripción conviene que

pongamos la mano del paciente en supinación o pronación).

3. RECONOCIMIENTO DE LA YEMA DE LOS DEDOS: otra prueba consistente en

rozar la yema de los dedos al paciente con los ojos cerrados y que éste nos describa

cuál es el dedo que estamos tocando.

4. SENSACIÓN PLANTAR: muy relacionada con la marcha, la integridad de la

sensación de apoyo es muy importante a la hora de estimar una posible recuperación

de la misma. Para evaluar esta sensación basta con hacer que el paciente apoye en

un depresor y que sea capaz de describir la zona donde este depresor se encuentra.

Procedimientos de rehabilitación:

La postura en la cama y los ejercicios en la cama

Se dirige la atención a la postura del paciente en cama mientras permanece la

condición flácida; las extremidades se deben e colocar en las posiciones más

favorables sin interferencia de los músculos espásticos.

1. Postura en la cama recomendada, extremidad inferior. cuando el paciente esta

echado de espaldas se recomienda la siguiente postura en cama, para alternarla con

una posición lateral: ligera flexión de cadera y rodilla, mantenida por una pequeña

almohada debajo de la rodilla; soporte lateral de la rodilla para prevenir la abducción y

rotación externa de la cadera; y soportes apropiados de las ropas de la cama para

prevenir su presión sobre el pie.

La posición flexionada de la rodilla y la cadera se recomienda debido a que la flexión

de la rodilla incluso en pequeño grado posee un efecto inhibitorio sobre los músculos

extensores de la rodilla y el tobillo por tanto contrarrestan el desarrollo de una tensión

incontrolada, excesiva en estos músculos, que dificultarían la deambulación.

Sin embargo, si predomina la sinergia flexora sobre la extensora en la extremidad

inferior, la posición de cadera y rodilla flexionadas es inadecuada en la cama y la

rodilla debe de mantenerse extendida. Evidentemente, la elección de la posición de

cama debe de ser determinada sobre una base individual.

2. Postura en la cama recomendada, extremidad superior. Debe de apoyarse en una

almohada en una posición cómoda para el paciente. La abducción del humero con

respecto a la escápula se debe de evitar, ya que priva a la articulación del hombro de

la acción estabilizadora de la porción inferior de la fosa glenoidal de la cabeza del

humero y afloja la parte superior de la capsula, predisponiendo, por tanto, para una

subluxación de la cabeza humeral. Manejando al paciente, se evita la tracción sobre la

extremidad afectada y se le enseña a utilizar su mano normal para apoyar el brazo

afectado cuando se da la vuelta en la cama.

3. Ejercicios en la cama. Primero, se realizan los movimientos pasivos de las

extremidades , y después se desarrollan los movimientos activos ayudados . el

programa se extiende para incluir la cabeza, el cuello y el tronco. También se enseña

al paciente como darse la vuelta en la cama mientras se protege el brazo afectado;

aprende a sentarse y a volver a la posion echada de lado.

REHABILITACIÓN DE LAS EXTREMIDADES, TRONCO Y CUELLO EN POSICIÓN

SEDENTE.

La posición de sentado se utiliza en cuançto es posible para ala rehailitacioon. Primero

en posición sentado,el paciente tiene una oportunidad para mejorar el equilibrio el

tronco y obtener un control del movimiento simple del tronco. Segundo si el terapeuta

se sienta frenteal paciente, se hace más fácil la comunicación enter los dos. Tercero

se pueden emplear movimientos del tronco guiados por el terapeuta para provicar o

facilitar iertos movimientos del brazo sobre los que el pacientepude no tener control

voluntario. Cuarto es esencial la orientecion de la extyremidad superior hacia la posion

ereta en fecha temprana porque sentadoi es realizan actividades funcionales muy

importantes.

EQUILIBRIO DEL TRONCO

Muchos pacientes hemipléjicos tienen buen equilibrio de tronco después del ataque

agudo pero otros tienen la tendencia a desviarse de la postura simétrica normal, e

inclinarse hacia el lado afectado cuando están sentados (Fenómeno de inclinación). Si

se sienta al paciente en una silla sin apoyabrazos y separado del espaldar de la silla y

se le deja sin ayuda, el tronco del paciente se inclina hacia el lado afectado y si no se

corrige la inclinación el paciente puede caer. Es curioso que la inclinación ocurra hacia

el lado afectado ya que una vez el centro de gravedad de la parte superior del cuerpo

ha cambiado ligeramente hacia ese lado los músculos del tronco del lado no afectado

deberían resultar suficientes para corregir el movimiento. Sin embargo estos no

devuelven el tronco hacia la línea media.

RESPUESTAS PROVOCADAS DE EQUILIBRIO

Buscando estas respuestas, se realizan desestabilizaciones antero-posteriores y

laterales del tronco, primero suaves y luego mucho más fuertes, se debe desestabilizar

al paciente sobre todo hacia el lado al cual el paciente tiende a inclinarse. Se le debe

explicar al paciente el procedimiento antes de realizarlo. Las respuestas de equilibrio

en este momento no son automáticas.

INCLINACIÓN ANTERIOR Y OBLICUA DEL TRONCO

Desde la posición sedente, en una silla con espaldar fuerte, el paciente toma su

miembro superior afectado con la mano sana por el codo (como si tuviera cruzados los

brazos – niño juicioso).

El fisioterapeuta guía los movimientos del brazo y del tronco manteniendo sus manos

bajo los codos del paciente, si el equilibrio del paciente es pobre el fisioterapeuta debe

estabilizar las rodilla afectada del paciente ya que esta tiende a la abducción.

Se le pide al paciente que se doble hacia delante, mientras el FT guía los brazos del

paciente para conseguir los movimientos escapular y glenohumeral, pero se debe

evitar la tracción del brazo.

El movimiento se vuelve más exigente en cuanto a control de tronco si se realiza

oblicuamente (adelante-derecha, adelante-izquierda). Para este movimiento se sugiere

la posición bípeda ya que tiene el equilibrio del paciente bajo mejor control.

ROTACIÓN DEL TRONCO

El paciente sostiene su miembro superior como se indicó anteriormente, el

fisioterapeuta se sienta en frente y guía el movimiento. Aunque el FT puede ubicarse

también detrás del paciente para apreciar la rotación.

La rotación del tronco se realiza primero suavemente y en rangos pequeños y luego se

aumenta gradualmente. Durante todo el movimiento, el paciente mira recto hacia

delante, se obtiene de cierta forma un movimiento del cuello sin que el paciente lo

note. Se da rotación adicional de la cabeza si esta gira completamente hacia la

derecha mientras el tronco gira hacia la izquierda y viceversa.

Mientras el tronco gira, el paciente mantiene firmemente agarrado el codo afectado y

los brazos se mueven rítmicamente de un lado al otro; los movimientos principales,

además de los del tronco, son la abducción del hombro de un lado y la aducción del

otro. Cada vez que se invierte el movimiento se bajan los brazos a posición inicial

(cruzado pero relajado).

Inicialmente se trabajan estas movilizaciones de manera pasiva pero se debe esperan

alguna participación activa del paciente.

Se provoca un patrón total de tronco- cuello- brazo. Los componentes de hombro de la

sinergia flexora y extensora se provocan alternativamente y son iniciados o reforzados

por los reflejos tonicolumbar y tonicocervical.

Si la unión entre los componentes de la sinergia es fuerte la rotación del tronco puede

provocar una sinergia extensora completa en pacientes que no puedan hacer

voluntariamente ningún componente de la sinergia extensora. (Rotando el tronco hacia

el lado sano y girándo la cabeza hacia el lado afectado).

MOVIMIENTOS DEL CUELLO Y DE LA CABEZA

Los pacientes hemipléjicos pueden presentar cierta dificultad o restricción en la

capacidad de movimiento de la cabeza y el cuello. Sin embargo el control

neuromuscular de los movimientos de cuello y cabeza, existe normalmente en el

hemipléjico.

Se puede aumenta la flexibilidad en la columna cervical en la flexión, la extensión,

rotación e inclinación, e incluso se puede traccionar la cabeza logrando un

alargamiento espinal.

Se pueden utilizar los movimientos de cuello para facilitar los de cintura escapular

sobre los que el paciente tendrá muy poco o ningún control, por ejemplo el trapecio

superior puede contraerse si se aplica resistencia a la inclinación lateral de la cabeza

aunque el paciente sea incapaz de utilizar el mismo músculo si intenta elevar la

escápula.

El FT coloca una mano en la región acromioclavicular y la otra sobre el lado de la

cabeza del paciente que esta inclinada hacia el hombro y se le dan las instrucciones al

paciente para que no deje separar la cabeza de su hombro. La resistencia que hace el

FT es tanto en el hombro como en la cabeza.

La tensión de los músculos elevadores del hombro, que se ha producido durante la

resistencia de la inclinación de la cabeza puede materializar la elevación voluntaria del

hombro.

CAPACIDAD DE MOVIMIENTO DEL HOMBRO

Parece que existe relación directa entre el dolor de hombro y la contracción de los

músculos espásticos del hombro. Si el paciente indica dolor la tensión muscular

aumenta, agravando el dolor al movimiento pasivo.

Los pacientes que manifiestan dolor cuando el FT mueve el brazo con respecto al

tronco, no deben ser movilizados, sin embargo si estos movimientos son guiados

correctamente resultan favorables para la movilización del hombro.

Cuando el FT realiza la inclinación y la rotación de tronco partiendo de la posición

inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto se explica por

las siguientes razones:

1. El paciente se encuentra seguro porque sostiene su MSA y por lo tanto protege el

hombro.

2. Su atención se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier

movimiento del hombro es difícilmente notado por el paciente.

3. Durante la rotación de tronco los reflejos lumbares y cervicales aumentan o

disminuyen alternativamente la tensión del pectoral mayor del lado afectado. Cuando

la tensión disminuye se continua la abducción en un rango mayor si que el músculo

presente resistencia o dolor.

CONTRACCIÓN BILATERAL DE LOS FLEXORES DE LA CADERA

Si el paciente se sienta en la parte delantera de la silla e inclina el tronco hacia atrás

hasta apoyarse en el respaldo de la silla, se puede obtener una breve activación

bilateral de los flexores de la cadera (contracción de alargamiento) y cuando el tronco

se inclina hacia delante nuevamente los músculos tienen una reacción de

acortamiento. Igualmente se pueden activar los músculos abdominales

Los flexores de cadera son empleados para el equilibrio del tronco en dirección antero-

posterior o para la flexión de cadera. La función de equilibrio de estos músculos es

fundamental en una reacción de equilibrio para prevenir una caída.

CONTRACCIÓN UNILATERAL DE LOS FLEXORES DE LA CADERA

Cuando el paciente inclina el tronco hacia atrás al mismo tiempo hace un esfuerzo

para flexionar la cadera, este momento debe ser aprovechado por el fisioterapeuta

para facilitar la flexion de la cadera, lo necesario para levantar el pie y después pedirle

que “mantenga” o “no deje apoyar el pie en el suelo”

ACTIVACIÓN DE LOS MÚSCULOS DORSIFLEXORES DEL TOBILLO

La estrecha relación entre los dorsiflexores de tobillo y los flexores de cadera en los

pacientes hemipléjicos fue descrita por Marie y Foix que la clasificaron como una

sincinesia de coordinación.

Los dos movimientos son partes componentes de un patrón bien organizado.

Provocando la sinergia flexora total del miembro inferior al resistir la flexión de cadera,

casi siempre se puede conseguir contracción de los dorsiflexores en los pacientes

hemipléjicos, mientras exista cierta espasticidad.

REHABILITACIÓN DE MS FASES 1, 2 Y 3

Características generales de las fases.

Los procedimientos terapéuticos buscan promover voluntariamente el control de las

sinergias y utilizar las sinergias para actividades determinadas.

El control total o parcial de las sinergias de movimiento básicas es un prerrequisito

para el desarrollo de un control motor más extenso.

REACCIONES ASOCIADAS PROVOCADAS

Si el paciente es incapaz de iniciar movimientos voluntarios y hay espasticidad o

espasticidad potencial, se pueden utilizar las reacciones asociadas para producir una

tensión en los flexores o extensores como preparación para la iniciación del

movimiento voluntario.

La primera reacción asociada que se observa después del ataque agudo de hemiplejía

aparece normalmente en los músculos flexores las respuestas extensoras aparecen

mas tarde.

Pueden observarse respuestas débiles donde solo hay tensión muscular sin

movimiento articular, pero en al mayoría de los casos, si el esfuerzo del paciente es

fuerte, se puede observar algún movimiento articulado, particularmente si se repite el

estimulo provocador. Entonces se pueden materializar movimientos semivoluntarios

partiendo de una interacción de los impulsos voluntarios y reflejos, y el paciente

experimenta la sensación y satisfacción que acompaña a una contracción muscular

voluntaria. Este es el propósito principal de las reacciones asociadas.

El tipo de estímulo que provoca la contracción muscular deseada también indica al FT

el tipo de resistencia en otras partes del cuerpo que es más efectiva para reforzar

movimientos voluntarios débiles.

Cuando se consigue alguna reacción asociada, por muy pequeña que sea, se puede

utilizar con intenciones de rehabilitación durante las primeras fases de recuperación.

Estas reacciones no son útiles en los estadios avanzados.

MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN

Estos movimientos incluyen movimientos resistidos, guiados, activos y pasivos en la

trayectoria de la sinergia flexora.

Realizar la flexión completa del codo, normalmente sin dolor y es normalmente uno de

los primeros componentes sobre los que el paciente obtiene control voluntario.

Los problemas aparecen al intentar movilizar el hombro por lo tanto se debe de tomar

importancia en los problemas del hombro.

HOMBRO DOLOROSO

Casi todos los hemipléjicos se quejan de dolor en el hombro al intentar la abducción

pasiva.

Sin embargo se puede obtener la casi completa abducción sin dolor utilizando una

combinación de movimientos activos y pasivos, en cintura escapular (elevación-

depresión-retracción y Protracción) para luego lograr movimientos glenohumerales.

Los pacientes pueden volverse hostiles cuando se les ha movilizado pasivamente el

hombro y han presentado dolor agudo, desarrollando un mecanismo protector

caracterizado por una fuerte tensión del pectoral mayor y otros músculos de la

articulación del hombro. Esta tensión hace que los intentos por movilizar el hombro

sean doblemente difíciles.

EL APOYO DEL BRAZO DEL PACIENTE

Se le da apoyo al antebrazo del hemipléjico con el antebrazo del FT y se sostiene la

mano en extensión se le gira la cabeza al paciente hacia el lado afectado para

disminuir la tensión del pectoral mayor.

La mano libre del fisioterapeuta ayuda a la rotación escapular o para estimulación

sensorial.

TÉCNICAS DE MOVIMIENTO PARA EL HOMBRO SIN DOLOR

Este procedimiento empieza con elevación y descenso del hombro, primero realizado

bilateralmente y luego unilateralmente.

Se parte de la posición de movilización pero un poco mas baja, se debe mantener el

codo en flexión.

Si el paciente es incapaz de llevar arriba la cintura escapular, el movimiento se ayuda

con presión del codo hacia arriba y simultáneamente el fisioterapeuta puede utilizar su

mano libre para percusión o estimulación cutánea sobre el músculo trapecio superior.

Si el músculo responde se realiza movimiento contrario (depresión), con resistencia

manual y luego se repite la elevación pero resistida (lleve el hombro hacia la oreja).

La elevación del hombro activa tiende a provocar casi todos los componentes de la

sinergia flexora especialmente si se pone resistencia y tienen un efecto inhibitorio

sobre los componentes de la sinergia extensora (principalmente el pectoral mayor), es

por esto que el fisioterapeuta puede realizar abducción de hombro cada vez con mayor

facilidad.

La dirección del movimiento es oblicua (adelante-lado) ya que si se hace de manera

horizontal puede causar más dolor.

Durante el ejercicio de elevación se deben trabajar movimientos de prono supinación.

La supinación y la rotación externa del hombro son mutuamente facilitatorios (SF) y

por lo tanto se pueden combinar. La rotación externa del hombro que se requiere para

la abducción más allá de la horizontal se ha introducido, por tanto, sin dolor y la fase

ya esta preparada para una mayor elevación del brazo. La rotación de la cabeza hacia

el lado normal contribuye normalmente a la relajación del músculo pectoral mayor.

Después de haber elevado bien el brazo a la posición horizontal y si no hay ningún

dolor, se puede dar la orden “lleve el brazo sobre la cabeza y enderece el codo” pero

el paciente debe girar la cabeza hacia el lado afectado para facilitar la extensión de

codo y para permitirse observar el movimiento. Esto solo se ordena a los pacientes

que han realizado un progreso eficiente.

Para la movilización del hombro es igualmente efectivo emplear la retracción y

Protracción del hombro. La elevación y retracción son componentes de la sinergia

flexora y ambos tienden a producir tensión en los músculos flexores asociados. La

retracción bilateral del hombro se puede acentuar por la estimulación cutánea de la

región interescapular.

El FT pellizca la piel hacia la columna vertebral, lo que indica al paciente donde debe

hacer el movimiento.

Las técnicas descritas aumentan la capacidad de movimiento del hombro y sirven para

organizar y desarreglar la sinergia flexora.

Se pueden trabajar movimientos en la dirección opuesta (sinergia extensora), entre los

esfuerzos de flexión del paciente, de modo que realmente se desarrollen las dos

sinergias (se hace un énfasis especial en la extensora).

Se pueden combinar las dos sinergias de forma giratoria (rueda de hombro) con los

movimientos adicionales supinación-rotación externa pronación-rotación interna

incorporados en el movimiento.

SUBLUXACIÓN DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO

Se deben activar los músculos que rodean la articulación del hombro no solo para el

buen funcionamiento del MS sino para proteger la articulación de la Subluxación.

Los músculos del manguito rotador (el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo

menor y el subescapular) son importantes para la prevención de la separación

glenohumeral. Uno de los más importantes para la prevención de la subluxación es el

supraespinoso

Aunque el deltoides es importante para mantener el humero ceca de la glenoides se

han visto muchos pacientes hemipléjicos con buena recuperación de deltoides y sin

embargo con la separación glenohumeral.

Es común en algunos hemipléjicos utilizar el cabestrillo. Mecánicamente puede ayudar

a mantener la cabeza humeral en la fosa pero no estimula los músculos que se

necesitan para proteger la articulación, Atrofia los extensores que son los que

contrarrestan los espásticos, además facilita el patrón espástico flexor en el MS que va

a aumentar la tracción de la cabeza humeral y genera edema en la mano que trae

consecuencias funcionales en el paciente.

REFUERZO DE LA ABDUCCIÓN VOLUNTARIA

Se emplean diferentes formas para provocar y reforzar el esfuerzo de abducción

voluntaria del paciente. Los siguientes son varios principios generales:

1. Se emplea la sinergia flexora completa, aprovechando los componentes más fuertes

para facilitar los más débiles.

2. Siempre que sea posible se aplica resistencia.

3. Los movimientos deben ser guiados de forma que no produzcan dolor

4. Primero se ordena el esfuerzo del paciente para un componente flexor sobre el cual

tiene control parcial.

5. Se realiza estimulación propioceptiva y exteroceptiva de los músculos que

responden pobremente.

6. La repetición es muy importante ya que tienen un efecto acumulativo.

7. Primero se realizan contracciones isométricas y de alargamiento y después las de

acortamiento.

8. La sinergia extensora o algunos de sus componentes se provocan

momentáneamente para una sucesión de respuestas agonistas-antagonistas.

Se puede utilizar la rotación de la cabeza hacia el lado sano para disminuir la tensión

del pectoral mayor pero esta no es una regla universal.

Cuando la propiocepción o el sentido de movimiento están alterados puede ser más

benéfico para el paciente mirar hacia el lado afectado porque recibe una

retroalimentación visual. A veces la imagen en espejo parece confundir muchas veces

a los pacientes.

UTILIZACIÓN DE LA RESPUESTA DE TRACCIÓN PROXIMAL

Durante la fase espástica se pueden reforzar las contracciones voluntarias débiles de

los componentes de la sinergia flexora mediante una extensión repentina o una

tracción continua de cualquiera de los músculos flexores (Flexores de hombro, codo

muñeca o dedos).

Cuando la respuesta se propaga a otros músculos flexores se le pide al paciente que

“mantenga” (contracción isométrica) o empuje (contracción de acortamiento).

Cuando el paciente esta en sedente la retracción de la escápula y la hiperextensión

del hombro son parte de la respuesta, de manera que resulta un acortamiento de la

extremidad completa (sincinesia de coordinación). Por lo general nunca aparece el

componente de abducción de hombro.

La respuesta de tracción tiene valor muy limitado para los propósitos de rehabilitación

y solo se utilizará para reforzar flexores de codo ya que los agarres con la muñeca en

flexión son poco funcionales.

Después de utilizar la respuesta de tracción se realizan manipulaciones de antebrazo,

muñeca y dedos con intención de transferir la tensión de los flexores a los extensores.

MOVIMIENTOS DE EXTENSIÓN

CONTRACCIÓN BILATERAL DEL PECTORAL MAYOR

Si el paciente no es capaz de iniciar ninguna parte de la sinergia extensora, el músculo

pectoral mayor del lado afectado se puede activar normalmente para la utilización de

una reaccion comparable al fenomeno de raimiste. Tanto la posición supina como la

sedente se restan para este procedimiento.

En sedente el FT esta de pié en frente del paciente y mantiene sus brazos en una

posición horizontal oblicua hacia delante

Se aplica resistencia por encima del codo del brazo sano pidiéndole que haga

aducción horizontal del mismo. Se obtendrá una contracción fuerte en este lado y

posteriormente es probable que aparezca una respuesta también en el lado afectado.

Después de obtener lo anterior se solicita la contracción bilateral voluntaria mediante

la petición: “no me deje separar sus brazos”, seguida de la orden “ahora junte otra vez

sus brazos”.

REFUERZO DE LA EXTENSIÓN DE CODO

La tensión del pectoral mayor normalmente se desarrolla de manera temprana

mientras la extensión, componente de la sinergia extensora se retrasa.

Por lo general se obtiene contracción del tríceps junto a la del pectoral porque los

componentes del codo y del hombro de la sinergia extensora están firmemente unidos.

La extensión del codo se puede conseguir con los siguientes estímulos:

1. Rotación de la cabeza hacia el lado afectado. Relaja flexores de codo y produce

tensión en los extensores.

2. Pronación del antebrazo por el FT o por el paciente antes del esfuerzo del paciente

para extender el codo (SUPINO)

3. Rotación del tronco hacia el lado sano. El paciente coloca su antebrazo pronado

contra el lado lateral del muslo del lado normal y empuja en dirección hacia abajo.

4. Mientras el paciente intenta extender el codo se realiza estiramiento de la piel sobre

el musculo triceps.

5. Remo bilateral. El FT se siente en frente del paciente guía el movimiento y ofrece

resistencia en el lado sano y posteriormente en el afectado. Cuando el paciente

empuja sus antebrazos están pronados y cuando estira deben esta supinados.

6. Resistencia unilateral para el movimiento de empuje en la trayectoria de la sinergia

extensora. El FT de pie detrás del paciente o sentado en frente, se aplica resistencia a

la parte proximal de la palma, manteniéndola extendida (posición de reposo) o con el

puño cerrado del paciente. Dicha resistencia dirige el esfuerzo del paciente y resulta a

menudo en la extensión completa del codo.

7. tecnica “Mantener después de la posición”. El brazo afectado es guiado hacia la

sinergia extensora, hasta que el codo queda casi en extensión completa. Se le pide

“mantenga, no se deje empujar el brazo afectado atrás”.

8. Resistencia con un saco de arena colocado en un taburete bajo frente al paciente.

El paciente se inclina hacia delante y utiliza la mano normla para dirigir la mano

afectada hacia el saco de arena, una ves que el puño se contacta con el saco de

arena el peso del cuerpo se cambia hacia el brazo afectado, que ahoar tiene la funcion

de sostener el peso del cuerpo.

9. si no e observan buenos resultados en sedente se trabaja supino, por influencia

laberíntica.

ABANDONO DE LA ASISTENCIA DEL FISIOTERAPEUTA

Hasta aquí el FT ha ayudado al paciente a realizar movimientos en la trayectoria de las

sinergias básicas. Ha guiado, ayudado y resistido las sinergias y sus componentes

individuales. Ahora la asistencia debe ser abandonada.

UTILIZACIÓN PRÁCTICA DE LAS SINERGIAS BÁSICAS DE LA EXTREMIDAD

Se debe utilizar el control que logró el paciente en las actividades funcionales. Aunque

en este momento el control del brazo afectado es limitado.

Se debe sacar partido del control de los componentes flexores y extensores y de las

sinergias completas cuando están bajo control.

La sinergia extensora se puede utilizar:

1. El antebrazo debe permanecer pronado. Si se permite cualquier grado de

supinación se inhibe la extensión de codo. Para estabilizar un objeto sobre la mesa

mientras la mano no afectada abre o escribe una carta, esta estabilización tambien es

util para muchas actividades domésticas.

2. Para estabilizar un objeto entre el brazo afectado y el cuerpo. Sostener una botella

mientras la mano sana la destapa, mantener un periodico, un bolso mientras se abre

una puerta.

3. Empujar el brazo afectado atraves de una manga mientras la sana sostiene la

prenda.

La sinergia flexora se puede utilizar:

1. Para llevar un abrigo en el antebrazo con el codo flexionado

2. Para llevar una cartera o un bolso después de haber colocado las asa en la mano.

3. Para mantener un objeto pequeño en la mano como un cepillo de dientes mientras

la mano sana aprieta la crema dental o mantener la caja de fósforos entre el pulgar y

el índice.

Para casi todas las actividades la mano sana estabiliza la afectada. La motivación que

tenga el paciente es fundamental para la utilización de las sinergias en actividades

funcionales.

REHABILITACIÓN DE MS FASES 4 Y 5

En estas fases:

Declinan la espasticidad y el dominio de la sinergia sobre los actos motores.

La efectividad del esfuerzo voluntario esta aumentando, capacitando al paciente para

aprender movimientos relativamente fáciles que se desvían de las sinergias básicas

(fase 4) y para proceder a combinaciones de movimientos más difíciles (fase 5).

Todavía no se esperan movimientos articulados individuales.

Los procedimientos de rehabilitación aspiran a modificar respuestas motoras

disponibles y a reforzar los impulsos voluntarios para superar la unión entre los

componentes sinergéticos.

VARIANTES EN LAS DIRECCIONES DEL MOVIMIENTO

No es necesario esperar la realización de movimientos completos de todos los

componentes de las sinergias básicas antes de intentar algunas variantes. Sin

embargo debe de haber alacanzado un cierto nivel de control de las sinergias. El

paciente debe de haber aprendido a realizar los movimientos de “empujar” y “estirar”,

ya que dicha habilidad constituye la base para el desarrollo de los movimientos que se

derivan de las trayectorias de las sinergias.

En esta fase el paciente no sabe como iniciar un movimiento que no se parezca a las

sinergias.

Muchas Actividades tienen un carácter flexor o extensor y estas son las que se

intentan en este momento.

Se intenta modificar las respuestas musculares voluntarias del paciente – sinergias –

para capacitarle a realizar una variedad de movimientos relacionados y actividades

funcionales.

ACTIVIDADES FLEXORAS

Si se sigue la trayectoria de la SF y los componentes de hombro son fuertes, la mano

puede adoptar posiciones diferentes, igualmente para que la mano llegue a la boca los

componentes de hombro (abduccion y rotacion externa) deben ser reemplazados por

un componente extensor (pestoral mayor). Mientras aprende las nuevas

combinaciones, debe de ejecutar los movimientos de la mano hacia la boca y la mano

hasta el hombro opuesto en dos fases. Primero, inhibe la abduccion presionando

firmemente el codo contra el lado del cuerpo; segundo flexiona el codo y la mono se

dirige hasta el punto indicado. Después de cierta práctica no son necesarios todos los

movimientos.

Los pacientes con componentes débiles de hombro no pueden llegar hasta la boca

debido a la retracción del brazo en el hombro y porque los flexores de codo son

débiles. Los músculos de codo deben ser reforzados con técnicas facilitatorias como la

estimulacion directa del musculo (propioceptiva, exteroceptiva, placing).

Los siguientes movimientos son ejemplos de actividades que se pueden practicar para

provocar una transición entre las fases 3 y 4. Estas actividades se derivan de la

sinergia flexora y están basadas en la capacidad del paciente para iniciar la flexión de

codo.

Primero se hacen pasivos que hacen que la mano del paciente toque u punto

designado de la cabeza o el tronco o se deslice por un área del cuerpo específica.

Esto le permite al paciente conocer las trayectorias del movimiento deseado.

1. Mano – Barbilla

2. Mano – Oreja (primero la oreja del lado afectado luego el no afectado, se permite

girar la cabeza)

3. Mano – Hasta tocar codo opuesto

4. Mano – Hasta tocar hombro opuesto

5. Mano – Frente

6. Mano – Cabeza

7. Mano – Nuca

8. Movimientos deslizatorios (frente-cabeza-nuca) (dos manos sobre muslos – mano

afectada desliza sobre AB sano sube a brazo-hombro nuca). Preferiblemente con la

palma de la mano, si no se puede con el puño cerrado.

El único componente extensor que debe restablecerse para alguno de los movimientos

es el músculo pectoral mayor. La asociación de este músculo con los componentes

flexores no es muy difícil de conseguir ya que la aducción de hombro y la flexión de

codo se combinan con frecuencia para producir “la tipica postura del brazo” en el

hemipléjico.

La realización con éxito de dichas actividades funcionales aumenta la motivación del

paciente.

Establecer una intención para un movimiento ayuda en el desarrollo de la coordinación

requerida, igualmente el contacto con una parte del cuerpo en la que la sensación está

intacta sirve para guiar a la mano a su destino.

ACTIVIDADES EXTENSORAS

El pectoral mayor que se activa fuertemente cuando se desea la extensión del codo,

es responsable de la dirección del movimiento de la sinergia extensora (mano a rodilla

afectada)

Una modificación en la intensidad de la contracción de este músculo, particularmente

de su parte inferior, se requiere para los movimientos de extensión hacia delante como

en el intento de alcanzar un objeto.

Para los movimientos extensores más laterales, el pectoral mayor se debe disociar del

tríceps, para esto se debe hacer una disociación paso a paso de la sinergia extensora

realizada voluntariamente. Para esto el FT resiste repetidamente los movimientos de

extensión y los guía hacia direcciones ligeramente diferentes. El paciente debe

“empujar”.

Los movimientos guiados resistidos empiezan con dirección hacia delante y atrás y

alcanzan gradualmente el plano horizontal y luego continúan con una dirección mas

lateral, también se guían en direcciones hacia abajo y hacia atrás (estos movimientos

preparan la activación de músculos posteriores que se necesitan para llevar la mano

detrás del cuerpo)

No se intentan movimientos extensores estrictamente horizontales; es demasiado

difícil en este momento.

Si el movimiento del hombro es indoloro y libre, pueden comenzar algunos

movimientos extensores oblicuos activos asistidos hacia arriba.

Los movimientos de deslizamiento ahora pueden pasar a rodillas o piernas. Estos

movimientos requieren modificación de la sinergia extensora, inversión de las

direcciones de movimiento y ajuste del antebrazo con respecto a la pronación y la

supinación.

Como la coordinación se desarrolla gradualmente es fundamental la colaboración

inicial del FT.

Actividades funcionales que requieren movimientos flexores y extensores, y que son

adecuadas en este momento:

1. Meter brazo en abrigo.

2. Empujar un objeto sobre una mesa.

3. Abrir o cerrar un cajón.

Se debe empezar bilateralmente con las actividades que consisten en empujar y

estirar alternativamente.

La naturaleza en la recuperación de la función motora es una progresión de la

dominación de la sinergia a la disminución de dicha dominación y eventualmente a la

independencia de las sinergias.

Cuando se planea el plan terapéutico se debe seguir una sucesión, si el paciente debe

pasar de la fase 3 a la 4 y 5 se deben introducir combinaciones de movimiento que

deriven de la trayectoria de las sinergias básicas de la extremidad. Para esto se

requiere una ruptura de la fuerte unión que existe entre ciertos componentes de cada

una de las sinergias básicas, además deben empezar a funcionar los grupos

musculares que no pertenecen a ninguna de las sinergias.

A continuación, se exponen ejemplos de realizaciones motoras comparativamente

faciles para representar la fase 4 y tres mas difíciles para representar la fase 5:

BRAZO A LA PARTE POSTERIOR DEL CUERPO (FASE 4)

Llevar el brazo detrás del cuerpo no es un movimiento tan difícil como puede parecer

al principio, pero el movimiento se puede generar desde ambas sinergias.

Se debe desarrollar la actividad de ciertos músculos como el dorsal ancho, el redondo

mayor y el romboides, tambien el subescapular como rotador interno del hombro.

El pectoral mayor se debe disociar de la extensión del codo

* EMPEZANDO CON LA SINERGIA FLEXORA

Posición sedente

El paciente eleva la cintura escapular, hiperextiende y abduce ligeramente el hombro,

flexiona el codo, mientras permite colocarse el AB en una posición mas o menos

vertical en relación con el dorso de la mano, tocando la parte lateral de la cadera. Si el

paciente no hace el movimiento completo el FT lo hace asistido

Partiendo de este punto actúa la sinergia extensora y la mano es empujada

oblicuamente hacia abajo a través del sacro hacia el lado opuesto. Entonces se

realizan pequeños movimientos de empujar (doblar) y estirar (el dorso de la mano se

desliza arriba y abajo sobre la piel de la espalda). El movimiento se resiste para

reforzar la contracción muscular.

Puede haber contracción del pectoral mayor, pero con la repetición esta contracción se

hace gradualmente menor y los músculos posteriores empiezan a funcionar.

* EMPEZANDO CON LA SINERGIA EXTENSORA

Posición sedente

El paciente realiza movimientos de empuje sucesivos dirigidos hacia delante,

oblicuamente de lado, hacia abajo y hacia atrás. Pueden ser Asistidos y resistidos.

Cuando el brazo llega atrás se realiza el mismo frote del dorso de la mano en el sacro.

Luego se introducen movimientos de extensión rítmicos, alternados hacia delante y

hacia atrás guiados por el FT. El ritmo de los movimientos puede ser regulado por las

palabras del FT. Eventualmente estos movimientos se realizan sin que la mano del

paciente este en contacto con el cuerpo.

* EMPEZANDO CON ROTACIÓN DE TRONCO DE PIE Y ERGUIDO

Requiere un buen equilibrio, el paciente de pie con los pies un poco separados y los

brazos colgando.

Se le piden movimientos rítmicos de rotación de tronco que aumentan gradualmente,

dejando siempre, los brazos colgando a los lados.

Durante la rotación a la izquierda, la mano derecha da un golpe en trocanter mayor

izquierdo, mientras el brazo izquierdo se mueve hacia atrás de modo que el dorso de

la mano da un golpe en la espalda.

Se le debe dar el comando verbal constante de “toque”.

FLEXIÓN ANTERIOR DE HOMBRO A 90º (FASE 4)

Ni la SF ni la SE dan las combinaciones musculares exactas que se requieren para

este movimiento

Cuando no se puede superar la influencia de la SF y el paciente intenta levantar el

brazo hacia delante, el brazo tiende a abducirse parcialmente, el codo no se puede

mantener extendido, y a veces el AB permanece supinado.

Para facilitar el movimiento deseado el paciente realiza un movimiento activo mientras

el FT guía el movimiento y estimula los músculos necesarios (tríceps),

simultáneamente se debe hacer una pronación del AB.

Cuando el paciente no pude elevar el brazo se estimula el deltoides medio y anterior

mientras se realiza el movimiento pasivo. Y se da la orden “mantenga”.

A veces se puede activar la SF, llevando luego el brazo adelante y extendiendo el

codo sin permitir gran esfuerzo.

Poco a poco se va volviendo activo el movimiento. Movimientos arriba-abajo con el

codo extendido y se va aumentando hasta que el movimiento es completo para la

elevación y descenso.

PRONOSUPINACIÓN DE ANTEBRAZO CON FLEXIÓN DE CODO A 90º (FASE 4)

Es uno de los primeros movimientos articulados más o menos aislados a realizar

cuando la influencia de la sinergia esta declinando.

Antes de este momento la pronación solo tiene éxito con la extensión de codo y la

supinación con la flexión de codo.

Paciente en sedente con los codos flexionados y pegados al tronco, mientras gira las

palmas hacia arriba y hacia abajo, Se pide que el movimiento sea bilateral para evitar

movimientos de tronco y para comparar.

Si el paciente no es capaz de iniciar la pronación con el codo flexionado. El Ft coloca

el AB del paciente en pronación completa, mientras extiende parcialmente el codo. En

esta posición se pide al paciente que empuje hacia delante y el FT hace resistencia:

“no me deje girar su palma arriba”. Igualmente se hace en movimiento contrario “gire la

palma abajo”, repitiendo mientras se aumenta gradualmente la flexión de codo.

Cuando el paciente tiene mayor espasticidad en los pronadores se hace todo lo

contrario.

ABDUCCIÓN DE HOMBRO A 90º (FASE 5)

El movimiento es una asociación de dos componentes de la SE (Extensión codo y

Pronación AB) con dos componentes de la flexora (Retracción de la escápula +

Abducción de hombro).

Esta mezcla no es fácil para el hemipléjico y el esfuerzo voluntario no es suficiente

para armonizar la acción muscular.

Una realización perfecta de este movimiento, es signo de que la influencia de las

sinergias es mínima o se ha desvanecido por completo.

FLEXIÓN DE HOMBRO POR ENCIMA DE 90º + ABDUCCIÓN (FASE 5)

El paciente hemipléjico por o general no puede abducir el hombro a mas de 90º, razón

por la cual se podría suponer que el serrato mayor está inactivo. Esto se reconfirma un

poco con el hecho de que en esta fase los pacientes con hemiplejía presentan una

escápula muy marcada cuando intentan levantar el brazo hacia delante y por encima

de la cabeza (escápula alada – torácico largo)

Para lograr el movimiento propuesto se debe activar el serrato mayor con ciertas

técnicas, con un requisito esencial que es cierto control de los músculos que

pertenecen a las dos sinergias. No se pueden aplicar en pacientes flácidos.

Realizar movilizaciones de hombro apretando borde medio de la escápula para ayudar

con su desplazamiento adelante y en rotación hacia arriba.

Los procedimientos de rehabilitación se ensayan primero en el lado no afectado para

estar seguros que el paciente entiende completamente lo que se espera del el y de

este modo experimenta una mayor sensación de seguridad.

Se inicia con apoyo del brazo en posición horizontal hacia delante “no deje empujar el

brazo atrás”, esto puede generar una fuerte contracción del pectoral mayor (pero no es

lo que se quiere), por lo tanto se lleva el brazo a una posición mas lateral y se repite la

estimulación

Llevar MS oblicuamente hacia arriba por encima de 90º extendido, se empuja abajo y

se le pide resistencia al paciente...”no me deje empujar el brazo hacia abajo” y luego

“levántelo hacia arriba”, si no levanta el brazo activamente se repite el procedimiento.

Como alternativa al movimiento anterior se le puede pedir al paciente lleva el brazo a

oreja, brazo adelante del cuerpo alcanzando el hombro opuesto.

Se requiere siempre el esfuerzo activo del paciente.

Después de que el serrato ha sido activado el paciente debe mantener el brazo

elevado por si mismo y pedirle constantemente “no deje caer el brazo”

PALMAS ARRIBA Y ABAJO CON CODOS EXTENDIDOS (FASE 5)

Este es el movimiento más difícil, cualquier influencia sinérgica que permanezca por

muy ligera que sea, se hace evidente durante este movimiento.

En posición de Sentado o de pié, el paciente levanta el brazo hasta una posición

horizontal de lado, con el codo extendido y el AB en pronación.

Este movimiento combina dos componentes de la SF con dos de la SE. Cuando las

palmas están arriba, se añaden dos componentes flexores más (supinación del AB con

RE de hombro). Esto se traduce inmediatamente en flexión de codo ya que la

extensión de codo no tiene la posibilidad de actuar contra 4 componentes flexores.

Cuando la palma gira hacia arriba el codo se flexiona, si gira hacia abajo sucede lo

contrario.

Se debe pedir el movimiento bilateral para permitir la observación.

Estos movimientos son importantes, para comprobar la recuperación del SNC.

Se deben de cultivar las habilidades del aciente antes de la enfermedad mas que el

aprendizaje de nuevas habilidades.se le pide al paciente que realice actividades que

precicen las dos manos ya que la practica de habilidades que solo necesiten una

mano, en este caso la mano afectada, puede frustrarle.

En la fase 5 se pueden hacer posibles movimientos articulados relativamente aislados

como:

-Flexo-Extensión codo con AB pronado

-Protracción-Retracción de hombro con los brazos colgando

-Movimientos giratorios de hombro en ciertas posiciones del brazo.

Si se va a intentar un movimiento articulado relativamente asilado, el paciente debe

mostrar primero su Habilidad con el lado normal. Las actividades funcionales requieren

muy pocas veces movimientos aislados de las articulaciones.

REHABILITACIÓN DE MS FASE 6

¿QUIEN ALCANZA LA FASE 6?

Solo los pacientes que realizan una recuperación comparativamente rápida después

de un ataque se puede esperar que lleguen a esta fase de recuperación avanzada.

Las actividades son los movimientos humanos “menos automáticos” y los “más

voluntarios” (Jackson) y muy pocos las recuperan después de un accidente vascular.

CARACTERÍSTICAS GENERALES

En esta fase la influencia de las sinergias se ha desvanecido o por lo menos no puede

ser demostrada fácilmente.

Las combinaciones de movimiento, incluyendo las enumeradas para la fase 5, están

bajo control y se realizan fácilmente.

Ya no se nota resistencia a los movimientos pasivos, es decir ha desaparecido la

espasticidad.

Los movimientos articulados de hombro, codo, antebrazo y muñeca se realizan bien

de un modo normal o casi normal.

La recuperación de la mano, normalmente sigue al resto de la extremidad.

El paciente puede ser capaz de utilizar tipos de prensión avanzados, pero cuando

estos se aplican a actividades de habilidad, la mano se siente débil. Por lo tanto el

paciente continúa utilizando esta mano como una mano secundaria.

La selección de las tareas de rehabilitación en esta etapa deben estar encaminadas a

superar las dificultades específicas que se encuentren. La recuperación depende

mucho de la motivación, determinación y constancia del paciente. El papel del FT es el

de alentar y aconsejar, así como mantener un interés personal en el bienestar del

paciente.

TECNICA DE BRUNNSTROM: REHABILITACIÓN DE LA MANO

Se presentan siete pasos señalados por Twitchell para la recuperación de la mano

después de la hemiplejía. Este proceso es muy parecido a la forma evolutiva:

1. Reflejos osteotendinosos hiperactivos.

2. Se desarrolla la espasticidad, se percibe resistencia a los movimientos pasivos.

3. Aparece la flexión voluntaria de los dedos, si se facilita por estímulos propioceptivos.

4. Se puede conseguir la respuesta de tracción propioceptiva (proximal)

5. Empieza el control de los movimientos de la mano sin necesidad de estímulos

propioceptivos

6. La prensión esta muy reforzada por los estímulos táctiles en la palma de la mano.

Va disminuyendo la espasticidad

7. Se puede conseguir el verdadero reflejo de prensión. La espasticidad ha disminuido

más.

Las técnicas de rehabilitación discutidas sobre el MS no enfatizan en los problemas de

la mano. Esto no significa que no se le preste atención. Por el contrario, la

rehabilitación de la mano se realiza en todas las fases y se le da atención especial ya

que presenta problemas y por lo tanto técnicas específicas.

El principal objetivo de la rehabilitación de la mano es la adquisición de la prensión en

conjunto y la liberación en conjunto de objetos, cuando se ha alcanzado este objetivo

el paciente está listo para aprender actividades de prensión mas refinadas.

LA PRENSIÓN PROVOCADA POR LA RESPUESTA DE TRACCIÓN PROXIMAL

Si el paciente es incapaz de iniciar el cierre del puño voluntariamente pero tiene cierto

control de componentes proximales de la SF, una resistencia a estos movimientos

puede activar reflejamente los flexores de dedos. Normalmente se activan

simultáneamente la flexión de muñeca.

El FT mantiene la muñeca extendida y se le pide al paciente que apriete

La interacción entre los impulsos reflejos y voluntarios puede resultar en un cierre

parcial del puño incluso cuando el reflejo solo o el esfuerzo voluntario solo no

producen resultados visibles.

Cuando el paciente ya ha experimentado la sensación que acompaña la iniciación de

la flexión de los dedos puede ser capaz de aumentar la capacidad de cierre del puño y

reforzarla.

La extensión de la muñeca debe sustituirse lentamente por la flexión.

INFLUENCIA DE LAS SINERGIAS SOBRE LOS MÚSCULOS DE LA MUÑECA

La SF, realizada voluntaria o reflejamente (como reacción asociada), va acompañada

generalmente de la flexión de la muñeca, pero también se puede observar la extensión

de la muñeca.

Durante un tiempo considerable puede persistir una muñeca caída cada vez que el

codo se flexiona.

La SE va principalmente acompañada por la fijación de la muñeca en extensión, tanto

si la sinergia es provocada, semivoluntaria o voluntaria.

Aunque hay excepciones, se puede afirmar que la extensión de la muñeca es un

componente de la SE.

Es mucho mas fácil de conseguir en el paciente la estabilización de la muñeca en

extensión cuando el codo esta extendido que cuando esta flexionado.

COLOCACIÓN DE LA MUÑECA

Cuando hay muñeca caída el FT sostiene la muñeca del paciente como si fuera a

movilizar el hombro si dolor, siempre que mueve pasivamente el brazo.

Si durante los movimientos de extensión activa se aplica una resistencia a la parte

proximal de la palma del paciente o a su puño cerrado, dicha resistencia sirve para

mantener extendida la muñeca.

Se le enseña a paciente a colocar en extensión su mano afectada con la ayuda de la

sana.

PERCUSIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA

Fijar la muñeca para la prensión

El FT sostiene el MS en extensión

Los reflejos de extensión son provocados por la percusión proximal de los extensores

de muñeca.

Simultáneamente se da la orden “apriete”, buscando sincronizar la extensión de la

muñeca con la flexión de los dedos.

Se empiezan a combinar las órdenes "apriete” “suelte”

Mientras el paciente aprieta se deja de sostener la muñeca y se pide al paciente

“mantenga”, lo que implica que el paciente debe mantener extendida la muñeca

mientras continua flexionando los dedos.

Si es necesario se continúa con movimientos repetidos rápidos de percusión, mientras

el paciente realiza un esfuerzo para mantener la posición.

Luego se empieza a combinar el cierre del puño con muñeca caída o flexión de esta.

Se ordena “deje de apretar” y se lleva el brazo atrás de modo que el codo se flexiona y

el brazo se vuelve a llevar adelante con la orden “apriete”, ya que la extensión de codo

tiene un efecto favorable sobre la extensión de la muñeca y la flexión relaja los

extensores.

ESTABILIZACIÓN DE LA MUÑECA PARA LA PRENSIÓN CON EL CODO

FLEXIONADO

Se inicia cuando esta bien establecida la estabilización con el codo extendido.

Se aumenta gradualmente la flexión de codo hasta que la mano afectada llega a la

barbilla.

MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA HIPERACTIVOS

Solo en algunos casos la intensidad de la extensión automática de la muñeca al cerrar

el puño es muy exagerada y la extensión de la muñeca esta firmemente ligada con la

SE.

En este caso se inhibe la acción de los extensores.

En la posición flexionada mientras se da la orden “apriete” “suelte”, se ordena al

paciente que no use tanta fuerza en el cierre del puño.

Esto se hace desde el codo flexionado hasta el codo extendido.

LIBERACIÓN DE LA PRENSIÓN Y REFLEJOS EXTENSORES

Aunque la prensión voluntaria necesita refuerzo, la liberación voluntaria de la prensión

es fundamental.

La espasticidad de los flexores de dedos resulta con frecuencia en la siguiente

postura: el pulgar se mantiene flexionado en la palma de la mano y los otros dedos se

cierran sobre el pulgar. “No se puede abrir la mano por la fuerza”, por lo tanto el FT

puede hacer ciertas manipulaciones para liberar la tensión de los flexores de los dedos

y de cierta forma transferir tensión a los extensores:

1. Separar el pulgar de la palma de la mano

2. Supinar el AB y estimular el dorso de la muñeca

3. Hacer fricción sobre el dorso de las falanges

4. Movimiento rotatorio rápido que causa la flexión de las 3 articulaciones de los dedos

5. FT en bípedo y mantiene el pulgar todo el tiempo en su mano con el AB en

pronación

6. Fricción sobre las IF

7. Se suelta el pulgar continua la fricción

8. Se sueltan las yemas de los dedos, todos muestran una extensión tónica

PRIMERA FASE DE MANIPULACIONES

FT y paciente se sientan de frente

Se separa el pulgar de la palma y se supina el antebrazo.

El FT agarra el pulgar de modo que lo pueda mover en su base articulada.

Los movimientos en las articulaciones distales del pulgar son muy efectivos.

Cuando la tensión de los músculos flexores es marcada se permite una ligera flexión

de la muñeca.

El pulgar se mantiene cogido durante todas las manipulaciones.

A continuación el FT supina y prona el antebrazo, haciendo énfasis en la supinación.

Disminuye la presión sobre el pulgar cuando el antebrazo esta pronado y aumenta

cuando está supinado.

Se hace estimulación cutánea en el dorso de la muñeca mientras el antebrazo del

paciente está en supinación.

Esta manipulación es muy efectiva si es repetida y adecuada, ya que relaja los

músculos flexores y ayuda a generar tensión en los extensores de los dedos. La mano

se abre y los dedos se extienden parcial o completamente.

Cuando se ha logrado una tensión en los músculos extensores, el paciente puede abrir

activamente la mano en supinación, aunque de una forma muy débil.

El mismo paciente aprende a separar su pulgar de la mano afectada con la mano

sana, partiendo con el antebrazo en supinación, pasando la sana por debajo.

Cuando la extensión activa de los dedos esta presente se puede reforzar colocando

resistencia con cauchos o bandas elásticas.

SEGUNDA FASE DE MANIPULACIONES

Si la primera fase de manipulaciones no fue suficiente para relajar los músculos

flexores de los dedos, se realizarán algunas manipulaciones adicionales, que

consisten en producir reflejos de extensión en los extensores de los dedos para ayudar

a transferir tensión a estos músculos.

FT y paciente se sientan de frente

Cuando el pulgar se ha separado de la mano y el antebrazo se ha supinado, el FT

utiliza su mano libre para realizar movimientos de fricción rápidos dirigidos distalmente

sobre las falanges proximales de la mano afectada, generando flexión momentánea de

las articulaciones MF y luego un rebote a extensión parcial.

Gradualmente el movimiento de fricción se realiza de forma que se incluyan primero

las articulaciones IFP y luego las IFD

El contacto con los dedos del paciente se hace continuo, mientras se produce un

contacto vigoroso se genera una flexión rápida y rebote en las tres articulaciones,

como si las yemas de los dedos fueran atraídas hacia la mano móvil de FT.

En este momento se pueden realizar movimientos pasivos de los dedos de una forma

fácil y sin resistencia por parte de los flexores.

TERCERA FASE DE MANIPULACIONES

Incluye la elevación del brazo sobre la posición horizontal y la manifestación de los

reflejos tónicos extensores de los dedos.

Después que la tensión de los flexores de dedos ha disminuido mediante

manipulaciones 1 y 2.

Se prona el antebrazo afectado y los dedos se mantienen completamente extendidos

mediante la presión sobre las IF y la estabilización de las yemas de los dedos por el

FT.

La mano izquierda del FT mantiene cogido el pulgar del paciente también ejerciendo

una presión sobre el dorso de la muñeca. Para lograr esto el FT se pone en bípedo al

lado afectado del paciente.

A continuación se suelta el pulgar del paciente y se levanta el brazo sobre la posición

horizontal. El FT realiza movimientos de fricción dístales sobre las articulaciones IF.

Cualquier tensión que pueda permanecer o que aun exista en los flexores desaparece

como resultado de la estimulación sobre el dorso de los dedos. Las articulaciones

mantendrán esta posición mientras el terapeuta pase suavemente la mano de forma

distal.

Se obtiene un refuerzo del reflejo si los dedos se flexionan pasivamente friccionando

sobre la parte extensora de la mano y los dedos, después de esa extensión pasiva, los

dedos rebotan hacia la posición extendida.

El paciente permanece inactivo pero observa lo que ocurre en su mano.

Cuando el paciente esta preparado se agregan impulsos voluntarios sobre el reflejo

entones se puede observar una extensión adicional de los dedos.

REFLEJO TÓNICO DEL PULGAR

Este reflejo está íntimamente relacionado a la extensión general.

La respuesta del pulgar se intensifica si se supina el antebrazo mientras se eleva el

brazo.

La mano debería por lo menos alcanzar la altura de la frente y colocarse

preferiblemente sobre la cabeza.

El reflejo se desarrolla lentamente, se necesitan varios segundos para alcanzar su

punto máximo.

La extensión del índice acompaña a menudo la del pulgar, pero esto depende de cada

paciente. La intensidad de la respuesta se aumenta si cada dedo se flexiona

pasivamente y después se le permite rebotar.

En algunos pacientes la elevación del brazo con supinación del antebrazo, es

suficiente para provocar el reflejo.

Muy pocos pacientes demuestran un reflejo desarrollado completamente pero en la

mayoría de los casos la posición, parece facilitar el movimiento voluntario del pulgar y

resulta útil con intenciones de rehabilitacion.

Para facilitar la extensión de IV y V dedos el antebrazo debe permanecer pronado

mientras el brazo esta elevado, se puede hacer estimulación en región cubital del

dorso de la mano en dirección distal sobre los dedos o de arriba hacia abajo en el

antebrazo.

ALTERNAR CIERRE Y APERTURA DEL PUÑO

Cuando se han establecido los reflejos extensores de los dedos, el brazo se baja

pasivamente y se flexiona el codo; se sostienen la muñeca y el antebrazo.

En esta posición, se le pide al paciente que cierre el puño pero tan pronto como los

dedos empiezan a flexionarse se le ordena que “apriete” y “suelte” y se levanta el

brazo hasta su posición previa. En condiciones favorables, la respuesta tónica

extensora reaparece en este momento. El paciente observa como sus dedos se

extienden y “piensa” la extensión.

El paciente puede ayudar voluntariamente la extensión pero esta no debe ser forzada.

Alternar flexión y extensión de los dedos, con un ritmo apropiado parece reforzar la

extensión de los dedos. (Posiblemente por inducción sucesiva)

En esta fase no se espera que el paciente tome y deje los objetos que se colocan en

su mano, ya que la extensión de los dedos es esencialmente un fenómeno reflejo

(interacción entre impulsos reflejos y voluntarios)

Después de reforzar la apertura voluntaria de la mano con el brazo elevado, el

paciente debe aprender a abrir la mano en posiciones gradualmente mas bajas. Se

alterna apertura y cierre.

Si vuelve una tensión excesiva e los flexores de los dedos se repiten las

manipulaciones.

La capacidad de un paciente para abrir la mano en una posición elevada del brazo, se

encuentra relacionada con el fenómeno de Souques.

LA TRANSICIÓN HACIA LA EXTENSIÓN VOLUNTARIA DE LOS DEDOS

Durante el tratamiento el FT debe preparar al paciente para la extensión voluntaria de

los dedos, relajando los flexores y facilitando la contracción de los extensores.

Pueden facilitar los resultados con los siguientes estímulos:

Manipulaciones

Estimulación superficial

Posición favorable del cuerpo

Colocación del brazo

Cuando se han establecido las condiciones favorables para la extensión de los dedos,

se puede materializar la extensión voluntaria, pero siempre que un impulso voluntario

necesita un refuerzo para adquirir intensidad, el movimiento que sigue es

semivoluntario

EXTENSIÓN SEMIVOLUNTARIA DE LOS DEDOS

La extensión semivoluntaria de los dedos está notablemente influenciada por la

posición de la extremidad, es decir está ligada a ciertos movimientos elementales de la

extremidad además de las sinergias básicas

Posición sobre la cabeza (RE +Supinación + Ext. dedos-radial)

Abducción de hombro (Retracción escápula + RI + Pronación + Flx. Muñeca y Ext.

dedos –ulnar.

MOVIMIENTOS INDIVIDUALES DEL PULGAR

Los movimientos voluntarios del pulgar empiezan a aparecer en el momento en que la

extensión conjunta semivoluntaria se hace posible.

Después de las manipulaciones para disminuir la tensión de los flexores de los dedos

se pone la mano sobre el muslo (con el borde lunar hacia abajo) y se le pide al

paciente que separe el pulgar del índice. El logro de este movimiento es fundamental

par el logro de la prensión lateral y para diferentes actividades funcionales.

Si al intentar el movimiento el paciente hace flexión de dedos el FT puede estimular

(fricción local y percusión) los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor

breve.

La tensión excesiva de los músculos en toda la extremidad afectada y en todo el

cuerpo debe evitarse para lograr la extensión de los dedos. Por esto el FT debe mover

el miembro superior afectado de una posición a otra.

TIPOS DE PRENSIÓN

1. GARFIO

Requiere que el paciente tenga control sobre el cierre del puño y no necesariamente

sobre su apertura y que la prensión sea suficientemente fuerte para coger un bolso o

una maleta ligera. El paciente puede necesitar la mano sana para colocar las asas del

bolso en la mano afectada.

La incapacidad de un hemipléjico para mantener una prensión con esfuerzo conciente,

puede ser debido a una sensación deficiente.

2. PRENSIÓN LATERAL

Para este tipo de prensión, el paciente debe ser capaz de mantener el pulgar fuera de

la palma de la mano y moverlo a una distancia corta del índice cuando se acerca a un

objeto. Igualmente debe haber un grado de control individual del pulgar, lo que explica

porque se da tanta importancia al pulgar al principio.

La prensión se realiza mediante la presión del pulgar contra la parte radial del índice.

Normalmente la prensión lateral se realiza con la IF del pulgar extendido.

Se utiliza principalmente para coger objetos pequeños y delgados.

Esta prensión le servirá al paciente para coger objetos pequeños, ajustar prendas de

vestir y otras tareas.

3. PRENSIÓN AVANZADA

Las necesidades para los tipos de prensión avanzados son:

Apertura voluntaria de la mano.

Oposición del pulgar hacia los otros dedos

Capacidad de soltar objetos en contacto con la palma de la mano

4. PRENSIÓN PALMAR, utilizada para coger y soltar un lápiz

5. PRENSIÓN CILÍNDRICA, para coger y soltar una taza

6. PRENSIÓN ESFÉRICA, para coger y soltar una pelota.

ACTIVIDADES FUNCIONALES DE LA MANO

UTILIZANDO LA PRENSIÓN LATERAL

Un paciente no debe necesariamente dominar los tipos de prensión avanzados antes

de ser capaz de realizar correctamente la mayoría de las actividades ordinarias con las

manos:

Estabilizar un trozo de carne con un tenedor ordinario mientras la mano sana

es utilizada para cortarla.

Coger un salero mientras se destornilla el tapón con la mano sana

Coger una caja de fósforos mientras se enciende uno con la mano sana

Sostener un vaso mientas se abre la llave

Llevar una bandeja llena de platos a la cocina

Llevarse un trozo de pan a la boca

Limpiarse la boca con una servilleta

UTILIZANDO LA PRENSIÓN AVANZADA

Los pacientes pueden alcanzar control de los diferentes tipos de prensión para

actividades como:

Destreza para amarrarse los cordones de los zapatos con las dos manos.

Para varias actividades de la casa.

Abotonar y desabotonar camisa con mano afectada.

Soltar objetos de cualquier tamaño, gracias a la extensión voluntaria y

completa.

Movimientos aislados del II al V dedo.

MODOS DE ANDAR EN LA HEMIPLEJÍA

El soporte de peso y la marcha son las funciones más importantes de los MMII. Por lo

tanto la rehabilitación debe estar orientada hacia el restablecimiento de una posición

segura y hacia la habilidad de caminar de un modo seguro de la manera más normal

posible. Los modos de andar de los pacientes hemipléjicos, varían considerablemente

según la severidad de la afección y el modo de compensación que emplean los

pacientes. Estudios realizados demuestran que ocurren cambios considerables en la

acción fásica de los músculos, comparada con la acción muscular en la marcha

normal. Los cambios también implican a la extremidad normal, ya que esta debe hacer

mayores ajustes cuando la extremidad afectada no actúa correctamente. Se confirmó

además que: La fase postural del lado afectado es considerablemente mas corta y la

fase de desplazamiento correspondientemente más larga que en el lado normal. El

cuadriceps y el gastrocnemio del lado afectado están activos durante toda la fase

postural. Todos los grupos musculares del lado sano intensifican su actividad

comparados con el modo de andar normal el semitendinoso y el glúteo mayor del lado

afectado se contraen durante toda la fase postural. En ningún momento del ciclo de la

marcha los músculos actúan en combinaciones idénticas a las de las sinergias básicas

de la extremidad. Cuando estas sinergias de la extremidad dominan al

comportamiento motor, se impide la activación de los grupos musculares en las

combinaciones y sucesiones requeridas para la marcha normal. Se requiere rápido

ascenso y descenso en la tensión de los grupos musculares. Cuando se activan las

sinergias básicas de la extremidad, la tensión es lenta en aparecer y lenta en

desaparecer. Se puede afirmar que las dificultades que enfrentan los pacientes con

hemiplejía están relacionados con dos factores principales: la firme unión de los

grupos musculares de acuerdo con las sinergias de movimiento primitivo y la lentitud

de las reacciones de los grupos musculares. Se analizan las tres articulaciones más

importantes para la marcha que son: la cadera, la rodilla y el tobillo.

NORMAL HEMIPLÉJICO

CA

DE

RA

PO

SIC

IÓN

IN

ICIA

L y

PO

SIC

IÓN

ME

DIA

Una demanda normal de la cadera durante el soporte de peso es la activación de los músculos abductores, proporcionan la estabilización lateral de la pelvis. Estos músculos muestran su máxima actividad justo después del contacto del talón y siguen activos en la posición media. Los extensores de cadera muestran una pequeña actividad después del contacto de talón para luego disminuir y cesar en la posición media.

Al activarse la sinergia extensora con el soporte de peso los aductores y otros músculos de la SE se contraen. Los abductores no responden y se carece de estabilización lateral de la pelvis. El resultado es una marcha en trendelemburg que se puede reconocer observando la cabeza cuando el paciente camina (en la fase postural la cabeza desciende), fenómeno que también ocurre por la híper extensión de la rodilla. El paciente inclina el tronco hacia delante para compensar la incapacidad para adelantar el peso del cuerpo de modo normal. Esto va combinado con una flexión de cadera.

PO

SIC

ION

FIN

AL

Esta fase se caracteriza por la flexión de la cadera como preparación para la fase de desplazamiento.

El dominio de las sinergias básicas, impide una combinación de la actividad de los músculos de la pantorrilla con la flexión de cadera y rodilla. El cese requerido de la actividad de los extensores de rodilla y cadera está ausente.

NORMAL HEMIPLEJICO

TO

BIL

LO

PO

SIC

IÓN

FIN

AL

Talón apoya el suelo: ∢ 90º entre el pie y la pierna. Cuando el peso se cambia al pie de adelante, la planta del pie

se baja suave y gradualmente al suelo Ocurren pequeños cambios del ∢ entre la pierna y el pie debido

a la acción estabilizadora de los músculos que impiden la flexión plantar (grupo pretibial: Dorsiflexores).

Cuando las sinergias básicas son dominantes, el soporte de peso de la extremidad afectada activa todos los componentes extensores incluyendo la Plantiflexión (talón y puente hacen contacto con el suelo simultáneamente) planta completa apoyada.

Cuando la inversión es fuerte el peso nacerá en la parte lateral del pié, los componentes aductores pueden ser incluso tan marcados que la extremidad afectada cruza delante de la sana.

Fase postural

PO

SIC

IÓN

ME

DIA

Con la planta firme en el suelo, la pierna empieza a girar hacia delante y el ∢ pié-pierna disminuye algo mientras el peso del cuerpo avanza delante de la articulación del tobillo, inicia la acción de los plantiflexores que resisten la fuerza de extensión del peso del cuerpo (elongación gradual y controlada de los músculos de la pantorrilla

Los músculos espáticos serán hipersensibles a la extensión. Los músculos de la pantorrilla cuando son activados por el peso del cuerpo refuerzan su espasticidad. Esto impide el giro hacia delante de la pierna en el tobillo y dificulta el movimiento del cuerpo.

El pie afectado lo avanza primero, después adelanta el sano hasta el pie afectado perro no mas allá de él.

PO

SIC

IÓN

FIN

AL El talón se levanta del suelo y simultáneamente la rodilla empieza a

flexionarse. Hay un incremento rápido de la tensión de los músculos de la pantorrilla para luego invertir su acción y permitir una flexión del tobillo, lo que produce el despegue del pie del suelo.

La tensión del cuadriceps persiste e impide la flexión de la rodilla, no se realiza flexión de la cadera ni inversión de la acción de los plantiflexores (no se relajan para permitir la flexión del tobillo).

El despegue se hace difícil por lo tanto la extremidad debe adelantarse por medio de algún mecanismo compensatorio.

NORMAL HEMIPLEJICO

PO

SIC

IÓN

IN

ICIA

L

y

ME

DIA

Cuando el talón contacta con el suelo, la rodilla esta extendida, luego con el impacto del peso del cuerpo se produce una ligera flexión de corta duración seguida por extensión de la misma.

Actividad máxima del cuadriceps que impide que se doble la rodilla en el momento en el que el peso del cuerpo actúa por detrás del eje de la rodilla.

En la etapa inicial (flácida), la rodilla es incapaz de soportar el peso del cuerpo y se dobla.

En la etapa de espasticidad es común la hiperextensión de la rodilla en el momento en que tiene lugar la flexión-extensión de la misma.

El soporte de peso tiende a provocar la contracción del cuadriceps, esto se considera un mecanismo compensatorio para estabilizar la rodilla cuando el tobillo tampoco cede.

RO

DIL

LA

PO

SIC

IÓN

FIN

AL En esta fase se flexiona la rodilla y el tobillo. Esto requiere de la

inhibición del cuadriceps y fuerte activación de los músculos de la pantorrilla.

Esto, combinado con la flexión de la cadera inicia el desplazamiento hacia delante de la extremidad.

La fuerte unión entre el cuadriceps y los músculos de la pantorrilla no permite la combinación normal que se requiere para esta fase.

El paciente busca otros mecanismos para mover hacia delante la extremidad afectada.

Fase de desplazamiento

NORMAL HEMIPLEJICO

TO

BIL

LO Esta fase se inicia en la ultima parte de, la fase postural, cuando las fuerzas musculares y gravitatorias actúan para producir la aceleración hacia delante de la extremidad. La actividad muscular es mínima, los dorsiflexores muestran una ligera actividad para evitar la caída del pie, hacia el final de esta fase la actividad muscular consiste en desacelerar la extremidad para repararla para el soporte de peso

La no contracción de los dorsiflexores durante esta fase resulta en pie caido y existe arrastre de los dedos

RO

DIL

LA

La flexión normal de la rodilla durante esta fase, se registra como rígida en extensión por la tensión ejercida del cuadriceps o en el caso de la SF, la flexión exagerada que excede la de la marcha normal, retrasa el restablecimiento de la flexión de la rodilla debido a que los músculos de la pantorrilla no dan el empuje suficiente en la fase final (como en el movimiento de salvar un obstáculo).

CA

DE

RA

Por la SE, el acortamiento normal de la extremidad esta ausente y el paciente utiliza mecanismos compensatorios: 1. Movimiento lateral o AP de la pelvis 2. Flexión exagerada en sinergia 3. Arrastrar la extremidad afectada con cadera rígida externamente

Preparación para la marcha y entrenamiento en el modo de andar

La marcha es una actividad automática, donde los centros nerviosos son

responsables de los patrones de locomoción. Cuando hay una involución (por ECV),

los patrones no son accesibles y el individuo se debe adaptar a las circunstancias y

utilizar patrones que continúan disponibles (SINERGIAS BÁSICAS). El patrón de

marcha o ambulación establecido lo determinan la elección individual de la

compensación, así como la severidad del daño neurológico. En etapas agudas se

deben trabajar procedimientos de preparación para la marcha, para evitar el

establecimiento de un patrón de marcha pobre o alterado se deben practicar ejercicios

de soporte de peso desde el principio. Se realiza inicialmente un entrenamiento en el

modo de andar convencional .En la reeducación de la marcha se debe incluir:

1. Entrenamiento en el equilibrio del tronco sentado y de pié

2. Modificación de las respuestas motoras de las extremidades para obtener

asociaciones musculares que parezcan a las que se requieren para la marcha normal.

3. Entrenamiento de las respuestas alternas de los músculos antagonistas como los

flexores y extensores, para producir una rápida relajación de la tensión de los grupos

musculares después de su activación.

1. EQUILIBRIO DEL TRONCO Una lesión en cualquiera de los mecanismos centrales

o la interrupción en cualquier parte de las trayectorias motoras o sensoriales que

abastecen los mecanismos de equilibrio centrales puede resultar en un equilibrio

deficiente. El éxito en el mantenimiento del equilibrio de pié no se puede esperar hasta

que el paciente pueda equilibrar el tronco en posición sentado sin apoyarse en la

espalda o en un apoyo lateral. Hacer énfasis en los movimientos rotatorios que son

esenciales para la coordinación adecuada del MS y MI en la marcha. Se puede

realizar: toque con la mano sana sobre un objeto estacionario vertical u horizontal,

levantamiento de la nalga de un lado y del otro y movimientos repetidos del tronco y de

la cabeza.

2. MODIFICACIÓN DE LAS RESPUESTAS MOTORAS DEL MIEMBRO INFERIOR,La

modificación de las respuestas motoras está indicada cuando las sinergias básicas de

la extremidad dominan los actos motores e impiden la vuelta de los patrones del modo

de andar normal.

REQUERIMIENTOS PARA LA PRIMERA FASE DE POSICIÓN Durante la marcha

normal se encuentran activados:

1. Dorsiflexores

2. Extensores de rodilla

3. Extensores de cadera

4. Abductores de cadera

En los pacientes hemipléjicos se activa el soporte de peso, se combina la extensión de

cadera y rodilla con plantiflexión y aducción de cadera.

Si se deben establecer asociaciones musculares mas normales, los dorsiflexores de

tobillo y los abductores de cadera se deben activar e inducir a su asociación a los

extensores de la cadera y la rodilla y esta asociación debe tener lugar en la primera

fase postural.

ACTIVACIÓN DE LOS DORSIFLEXORES DE TOBILLO Un paciente puede ser

incapaz de activar los dorsiflexores, por lo tanto se deben activar de forma refleja,

buscando la acción conjunta de estos músculos extensores de cadera y rodilla.

LA RESPUESTA REFLEJA Se resiste la flexión de la cadera, cuando este movimiento

esta bajo control voluntario Pero cuando no se tiene control sobre la flexión de cadera,

desde la posición supina con las rodillas extendidas se hace Plantiflexión pasiva de los

dedos de los pies y esta manipulación por lo generla produce una respuesta flexora en

conjunto lo que incluye la dorsiflexión de tobillo (REFLEJO DE BECHTEREW O

REFLEJO DE MARIE – FOIX) LA INTRODUCCIÓN DEL ESFUERZO VOLUNTARIO

Se realiza después de haber conseguido el varias contracciones reflejas de los

músculos dorsiflexores del tobillo, sobre imponiendo el esfuerzo voluntario del

paciente. Pedir contracción voluntaria paralelo al reflejo después de obtener una

buena respuesta el FT resiste el movimiento flexor total presionando contra el dorso

del pie del paciente.”No me deje empujar el pie hacia abajo”. Si la respuesta del tobillo

es pobre no se debe resistir manualmente la flexión de la cadera sino la dorsiflexión

sola. REFUERZO DEL ESFUERZO VOLUNTARIO Se pide al paciente el esfuerzo

voluntario y activo del movimiento sin la utilización de la provocación refleja. Se puede

utilizar la posición sedente o supina. Si se trabaja en sedente el Fisioterapeuta hace

presión sobre la rodilla y pide el movimiento reforzando la presión en caso de

elevación de la rodilla hacia la flexión de cadera, ya que se desea una activación

aislada. Se pueden aplicar estímulos táctiles o de facilitación local. Se inicia con una

contracción isométrica “no me deje empujar el pie hacia abajo” y luego isotónica

“empuje el pie hacia arriba” LA DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO ESTANDO DE PIÉ Se

inicia con la dorsiflexión activa en una silla ordinaria, se pasa a una silla mas alta

sentándose en el borde; despues se pone de pié apoyando las nalgas en una mesa de

altura adecuada, despues de pie con la espalda contra la pared, y finalmente de pie

sin apoyo con el pie afectado hacia delante en posición de paso corto.

DORSIFLEXIÓN CON EVERSIÓN Se resiste la inversión y la eversión del tobillo sin

pedir mucho el movimiento al paciente.

Se deben seguir ciertos principios:

El paciente solo intenta los movimientos que están bajo control voluntario o que

se espera que los realice en un futuro próximo.

Se modifican los movimientos que se han obtenido para incluir otros

componentes.

Los procedimientos requieren contracciones de alargamiento o isométricas

antes de contracciones de acortamiento.

LA ACTIVACIÓN DE LOS ABDUCTORES DE CADERA LA RESPUESTA REFLEJA

Se utiliza el fenómeno de Raimiste, generando una contracción refleja de los

abductores y facilitando su contracción. Con este fenómeno se puede provocar más

fácil la aducción que la abducción. Se puede lograr si la resistencia en el lado sano es

fuerte y sostenida, LA ADUCCIÓN Y LA ABDUCCIÓN ALTERNADAS la resistencia a

la abduccion en el lado normal se debe de dar repetidamente hasta que se nota cierta

respuesta. Después de esto, las respuestas de abduccion y aduccion se provocan

alternativamente, siempre que se observe un ritmo adecuado. LA ABDUCCIÓN DE LA

CADERA EN DECUBITO LATERAL Se parte de decúbito lateral sobre el lado sano

con la cadera y la rodilla de este lado parcialmente flexionadas. El FT detrás del

paciente, levanta el miembro inferior afectado hasta la abducción parcial y procede a

estimular los glúteos (especialmente el glúteo medio) Inmediatamente después de la

percusión se le pide al paciente “mantenga, no deje caer la pierna” simultáneamente el

FT permite un pequeño descenso de la extremidad si el paciente es incapaz de

realizar la orden; entonces se repite el procedimiento. ACCIÓN BILATERAL DE LOS

MÚSCULOS ABDUCTORES DE LA CADERA ESTANDO EN BÍPEDO Se trabaja en

barras paralelas o de frente a una camilla, apoyándose en la mano sana. El FT atrás

para guiar y estabilizar. Hacer Abducción primero con la afectada y la no afectada

(hacia un lado) Esto implica soporte momentáneo de peso sobre un MI cada vez que

se levanta el otro. En el paciente hemipléjico se espera que por las contracciones

musculares del lado sano se puedan facilitar los abductores del lado afectado.

ACCION UNILATERAL DE LOS ABDUCTORES DE CADERA ESTANDO DE PIÉ Esta

es la última actividad y la mas exigente en la búsqueda de la activación y refuerzo de

los abductores de la cadera afectada. El paciente en posición bípeda se le pide que

levante la pelvis del lado no afectado hasta despegar el pie del suelo. Así se activan

los músculos abductores del lado afectado. Se realiza bilateralmente, alternando un

lado y otro.

Si este método tiene éxito y los músculos responden con fuerza se habrá restablecido

la estabilización lateral de la pelvis, aunque esto no sucede en todos los pacientes.

3. RESPUESTAS ALTERNADAS DE MUSCULOS ANTAGONISTAS

LOS FLEXORES Y LOS EXTENSORES DE LA RODILLA La incapacidad de los

músculos espásticos para relajar su tensión rápidamente, al mismo tiempo afecta

adversamente todas las actividades coordinadas y perjudica marcadamente la

locomoción. La tensión exagerada del cuadriceps es una de las causas del transtorno

de la marcha en los hemipléjicos. La elección de los métodos de entrenamiento

depende en gran medida del estado de flacidez o espasticidad del paciente. En

flacidez se estimula el cuadriceps, en espasticidad se inhibe. En ambos casos se

acentúa la acción alternada de los flexores y extensores de la rodilla. Para disminuir la

duración de la contracción de grupos musculares relativamente opuestos lo más

importante es entrenar los flexores de la rodilla en diferentes posiciones: SUPINO Se

estimula localmente la región poplítea, buscando relajar el cuadriceps, pidiendo al

mismo tiempo la flexión de la cadera “lleve la rodilla al pecho”, el FT manteniendo el

talón pegado de la camilla. Se repite varias veces. Posteriormente con la fijación del

FT, se le pide el mimo movimiento de deslizamiento de manera activa. Alternando

flexión y extensión de la rodilla. Después se resiste el movimiento. SEDENTE Se hace

en esta posición si no se consigue en supino. Se trabaja el mismo movimiento de

deslizamiento. Primero con el lado sano luego con el afectado, esta posición es mas

favorable a que: La cadera y la rodilla están flexionadas y los flexores de la rodilla

(bilateral) están relativamente alongados. El ángulo de la cadera cambia muy poco

durante el movimiento, de modo que el paciente experimenta la sensación de un

movimiento de rodilla mas o menos aislado. El deslizamiento del pie sobre el suelo

sirve como guía para el movimiento. La posición se presta muy bien para un tipo

adicional de facilitación: se le pide al paciente que agarre su miembro superior

afectado (posición inicial) y que incline el tronco adelante, se palpa inmediatamente

cierta contracción cuando se inicia la inclinación. Esto puede ser una reacción

automática a la intención de equilibrar el tronco en la cadera Cuando el control ha

mejorado empieza a alternarse flexión y extensión de la rodilla cada vez mas rápido,

con o sin acompañamiento de los movimientos del tronco. MEDIO PRONO Se pide

igualmente flexo extensión aislada de la rodilla. Se realiza estimulación vigorosa sobre

los músculos posteriores del muslo. DE PIÉ completamente tieso utilizando solo el

apoyo de la mano.

PREDOMINIO DE LA FLEXIÓN EN LA EXTREMIDAD INFERIOR Puede encontrarse

raramente predominio de patrones y sinergias flexoras en el miembro inferior afectado,

incluso el paciente puede ser incapaz de colocar el pie en el suelo. En este caso se

empieza a eliminar la flexión colocando banquitos de madera en diferentes alturas

hasta lograr el apoyo del pie en el suelo.

POSICIÓN DE PIE Y CAMINANDO

LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA DE PIE Y CAMINANDO El bloqueo de la rodilla en

extensión es un gran problema para la marcha del paciente hemipléjico, el paciente

debe aprender a sostenerse sobre una rodilla ligeramente flexionada. DE PIE CON

LAS RODILLAS DOBLADAS el FT detrás del paciente, sosteniendo el tronco desde el

pecho se le ayuda al paciente a cambiar su peso hacia el lado afectado con las rodillas

en semiflexión. SEÑALANDO EL TIEMPO RODILLAS LIGERAMENTE

FLEXIONADAS Se le pide al paciente apoyo unilateral sobre la extremidad afectada,

mientras la otra se levanta del suelo. PROGRESIÓN HACIA DELANTE, LAS

RODILLAS LIGERAMENTE FLEXIONADAS el FT sostiene al paciente desde el lado

afectado para permitir un control firme y seguro del cambio de peso y para prevenir

una caída. Se le pide al paciente que camine o de algunos pasos con las rodillas

flexionadas. La marcha es prácticamente de arrastre con la planta del pie en el suelo,

mientras las rodillas y las caderas permanecen ligeramente flexionadas. Se permite

una ligera inclinación del tronco hacia delante, ya que reduce el esfuerzo de los

extensores de la rodilla.

LA PREPARACIÓN PARA ADELANTAR EN LA MARCHA Se trabaja en bípedo con

apoyo de ambos MMSS La intención de esta actividad es obtener una relajación

rápida de los músculos cuadriceps y la flexión suficiente de la rodilla para permitir la

extremidad afectada adelantar libremente en la marcha. Se realizan las fases de la

marcha de manera lenta y por pasos, se puede pasar la extremidad afectada por el

borde interno de la sana (movimiento de bicicleta).

ROTACIÓN DEL TRONCO CON BALANCEO DE LOS BRAZOS Este ejercicio busca

movilizar el tronco para permitir su participación y el balanceo libre de los brazos,

primero de pie y después caminando. Se realiza rotación de tronco como en las fases

1,2 y 3, en posición sedente (brazos cruzados) En posición bípeda se dejan libres o

sueltos los MMSS. Cuando el tronco gira hacia la izquierda el brazo izquierdo va

detrás del cuerpo hasta que el dorso de la mano alcanza la región glútea,

simultáneamente el brazo derecho va delante del cuerpo con la palma de la mano

intentando alcanzar la parte izquierda del cuerpo en la región del trocánter mayor.

Cuando el pie izquierdo da un paso hacia delante el tronco gira hacia la izquierda y el

brazo derecho va hacia delante por delante del cuerpo.

LA MARCHA AYUDADA Caminar al lado del paciente, le ofrece gran seguridad Se

cogen las manos del paciente y se realiza la marcha tratando de hablarle al paciente

de un tema diferente al mismo tiempo que se le pide que camine. El FT y el paciente

caminan al mismo paso.

SALVAR OBSTÁCULOS Se colocan objetos bajos y estrechos en la trayectoria de la

marcha a intervalos regulares que correspondan al paso cómodo del paciente. Se

mantiene un ritmo de marcha lento y cadente. El FT siempre camina a su lado del

paciente.

ESCALERAS El pie no afectado del paciente va adelante en el ascenso y el afectado

adelante en el descenso.

LA MÚSICA PARA AUMENTAR EL RITMO Ayuda para obtener ritmo en la marcha de

inicio.