DOLOR DE HOMBRO EN

EL HEMIPLEJICO

Dra. G. Sánchez Ponce

Médico Rehabilitador

Hospital. Dr. Moliner

Incidencia

El dolor de hombro es un problema frecuente enlas personas que sufren un ictus (tanto en Ictusisquémicos como hemorrágicos).

La incidencia según estudios varia del 48% al 84%(Najenson et al. 1971, Poulin de Courval et al.1990).

La mayor incidencia ocurre a los 2-3 mesesdespués del ictus, pero puede ocurrir en la faseaguda (2 primeras semanas).

Más frecuente en hemiplejias espásticas y cuandoexiste heminegligencia (Kaplan 1995).

Importancia

El dolor de hombro influye negativamente en losresultados funcionales del tratamientorehabilitador:

Aumenta el grado de discapacidad (capacidad detransferencias y AVD).

Dificulta la recuperación funcional de laextremidad superior.

En ocasiones puede interferir el sueño.

(Risk et al. 1984, Wanklyn et al. 1996 and Roy et al. 1996)

Etiopatogenia

1. Subluxación del hombro

Fase inicial (flácida): la musculatura del hombro

(manguito rotador) no realiza la función de

sujección.

Puede ser causa de dolor, capsulitis o tracción

sobre el plexo braquial (Kinger et al. 1993).

Importancia del tratamiento postural. Evitar

maniobras traumáticas.

2. Espasticidad.

Mayor incidencia de dolor de hombro en

hemiplejias espásticas que flácidas (Ouwenaller et

al. 1986).

Aparición de “patrón sinérgico”, crea un

disbalance muscular. Retracción y descenso

escapular, rotación interna y addución del hombro.

Acortamientos musculares, disminución del BA.

(Espasticidad)

Los 2 músculos principalmente afectados son el

subescapular (limitación dolorosa de R. externa) y

el pectoral mayor (limitación dolorosa de la

abducción).

Capsulitis adhesiva (limitación en todo el arco de

movimiento) como una de las causas más

frecuentes de dolor de hombro.(Bohannon et al.

1986, Eto et al. 1980, Fugl-Meyer et al. 1975, Risk

et al. 1984)

3. Alteración del manguito rotador

Como causa de dolor al igual que en resto de la

población.

Pueden estar presente previamente, como lesiones

asintomáticas.

En algún caso puede mejorar con infiltración

subacromial de anestésico (Joint. 1992).

Evidencia limitada como posible causa de dolor.

4. Síndrome hombro-mano, Distrofia simpático-

refleja o Síndrome de dolor loco-regional

complejo.

Etiología desconocida (hay muchas teorías).

Incidencia después del ictus (12-34%) en función del

tiempo de evolución.

Tipos:

• Dolor loco-regional complejo tipo I (hay un hecho

nocivo conocido, o inmovilización de una articulación).

• Tipo II o causalgia: cuando se asocia a lesión de N

periférico.

(Síndrome hombro-mano)

Características clínicas:

1. Estadio 1: dolor persistente, que empeora con lamovilización, edema en mano e hiperestesia. Piel conaumento de Tª y enrojecimiento.

2. Estadio 2: Aparecen primeros cambios distróficos,alteraciones vasomotoras, hiperhidrosis. Piel fría ycianótica. Se inicia la rigidez articular.

3. Estadio 3: Fase atrófica. Cambios distróficos. Conlimitaciones articulares marcadas (capsulitis de hombro, enlas articulaciones de la mano). El dolor y los cambiosvasomotores son menos frecuentes.

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico.• La Radiología simple: muestra cambios de

osteoporosis periarticular, patrón moteado (en fasestardías).

(Síndrome hombro-mano)

(Síndrome hombro-mano)

•Termografia: demuestra un aumento de Temperatura enlas primeras fases. Muy poco específica, no es útil.•Gammagrafia con tecnecio en 3 fases: En la 3º fasemuestra una imagen característica de hipercaptación ofijación ósea difusa.

TRATAMIENTO

No esta claro cual es el mejor tratamiento por la etiologíamultifactorial.

Tratamiento postural con el objetivo:

Mantener una buena posición del hombro, evitando lasubluxación.

Prevenir el desarrollo de hipertonia, evitar posturas anómalas.

Evitar el sling: Rev. Cochrane: existe insuficiente evidencia deque el sling previene la subluxación y disminuye el dolor.

Aumenta el patrón flexor, contribuye a la formación decontracturas y acortamientos, alteración de la imagen corporal.

Solo en casos seleccionados (transferencias/bipedestación enbrazos muy flácidos).

El mejor método de soporte está por determinar.

(Tratamiento)

TRATAMIENTO POSTURAL

Posición en cama horizontal, sin elevación de la

cabecera. Cambios posturales cada 3 horas para la

prevención de las UPP, junto con otras medidas:

colchones antiescaras,, limpieza y protección de la

piel, parches protectores,..

Evitar deformidades ortopédicas (contracturas y

acortamientos musculares): férulas antiequino, evitar

addución y rotación interna del MS pléjico.

(Tratamiento)

Técnicas fisioterápicas

Terapias con movilizaciones intensas con el fin

de aumentar el BA, están contraindicadas por

aumentar el dolor Evidencia moderada (1b).

Ejercicios y estiramientos libres de dolor.

Método Bobath (actúa sobre el tono muscular,

favorece patrones normales de movimiento,..)

evidencia moderada (1b) en mejoría del dolor.

(Tratamiento)

Tratamiento farmacológico

Se inicia con analgésicos menores.

Se pueden usar antiespásticos .

AINES: disminuyen el dolor y mejoran el BA. Evidencialimitada (2).

Infiltración subacromial con corticoesteroides: no mejoranel dolor, ni el BA. Evidencia moderada (1b).

Infiltración con toxina botulínica (en subescapular,pectoral) disminuyen el dolor y mejoran el BA. Evidenciamoderada (1b).

(Tratamiento)

Técnicas de electroterapia:

No hay evidencia de mejoría con el US.

FES (estimulación eléctrica funcional).

Escasa evidencia en mejoría del dolor,

mejoría de la función y disminución de la

subluxación.

(Tratamiento)

Tratamiento del Síndrome Hombro-mano:

Medidas de prevención.

Tratamiento fisioterápico y de terapia ocupacional.

Termoterapia y TENS.

Analgésicos, AINES.

Tratamiento con Corticoides vía oral (Evidencia moderada, 1b).

Calcitonina (Evidencia limitada, nivel 2) se utiliza como efecto analgésico en las primeras fases.

Tratamiento dolor neuropático (gabapentina, pregabalina, amitriptilina).

Bloqueos del ganglio simpático, bloqueos con guanetidina, tratamiento quirúrgico (simpatectomia).