Hematologia 2

HEMATOLOGIA

PhD LIZETTE ELENA LEIVA SUERO

Sangre

• Mezcla de elementos complejos relativamente constantes:

• Sólidos: células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) y productos minerales u orgánicos disueltos en el plasma.

• Liquido: plasma con 90% de agua.• Gases: oxígeno y dióxido de carbono.

Células sanguíneas

• Son producidas por los órganos hematopoyéticos.

• Glóbulo rojo vive 120 días.• Plaqueta vive 7 a 10 días.• Granulocitos 6 a 8 horas.

ESTRUCTURA DE LA MEDULA OSEA . MICROAMBIENTE HEMATOPOYETICO

• La médula se localiza en la cavidad de los huesos.• Unico sitio efectivo de la hematopoyesis en humanos. • La médula produce 6 billones de células por kg de peso corporal por día.• Hematopoyesis proceso de produccion de todas las celulas sanguineas,

ocurre en espacios intersinusales y es controlada por complejos emcanismos de citokinas estimuladoras e inhibidoras, contactos celula –celula, en este microambiente único las stem cells linfo hematopoyeticas se diferencian en las diferentes líneas de celulas sanguineas.

CONSIDERACIONES GENERALES

• La medula es uno de los más grandes órganos del cuerpo humano, sitio principal de formación de las celulas sanguineas.

• Adulto normal produce 2,5 billones de celulas rojas, 2,5 billones de plaquetas y 1 billon de granulocitos x kg de peso corporal.

Estructura de la médula osea

• Nacimiento: se encuentra en el interior de todos los huesos del organismo.

• Con el crecimiento se produce regresión centrípeta, en el adulto la médula hematopoyética activa (médula roja) se encuentra en el craneo, las vertebras, las costillas, el esternón, las crestas ilíacas y las epifisis proximales de los huesos largos.

• Formada por los senos venosos y los cordones hematopoyéticos.

Estructura de la médula osea

• Los megacariocitos al igual que los eritroblastos se hayan cerca de la pared de los senos venosos, estos últimos formando verdaderas islas alrededor de un macrófago central. Cuando la célula eritroide está madura pasa al seno y en ese momento pierde su nucleo.

• Los megacariocitos vierten las plaquetas ya formadas dentro de los senos venosos.

• Las celulas garnulopoyeticas estan situadas mas profundamente en el cordon hematopoyetico y comienzan a migrar hacia los senos cuando llegan al estado de metamielocito. El granulocito maduro permanece en la médula varios días según necesidades de la sangre circulante.

Sitios de hematopoyesis

• Los sitios anatomicos dominantes de hematopoyesis cambian durante la ontogenia.

• El saco de Yolk y el higado fetal son sitios tempranos de eritropoyesis y contienen células totipotenciales.

Estimulacion de la hematopoyesis

• Glicoproteinas reguladoras: estimulan proliferacion celular y el crecimiento, guardan relacion con la colonia que estimulan y las interleucinas.

HEMATOPOYESIS PERIODO EMBRIONARIO Y FETAL

• Embrionario pre hepatico del 1ro al 3er mes• Hepático o hepatosplénico del 3ro al 5to mes• Medular del 5to mes en adelante

HEMATOPOYESIS POSNATAL O DEL ADULTO

• Se realiza en la médula osea.

ORIGEN DE LOS ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE

• Todas las células que circulan en la sangre descienden de un numero muy reducido de células madres pluripotenciales (menos del 0,01% de las células nucleadas de la médula osea).

PROGENIE CELULAR SISTEMA ERITROPOYETICO

• PROERITROBLASTO• ERITROBLASTO BASOFILO• ERITROBLASTO POLICROMATOFILO• ERITROBLASTO ORTOCROMATICO O

NORMOBLASTO• RETICULOCITO• ERITROCITO

PROGENIE CELULAR SISTEMA GRANULOPOYÉTICO (MIELOBLASTO, MONOCITO, MACROFAGO)

• MIELOBLASTO • PROMIELOCITO• MIELOCITO• JUVENIL• STAB• GRANULOCITO (NEUTROFILO, BASOFILO,

EOSINOFILO)

PROGENIE CELULAR SISTEMA MEGACARIOPOYETICO

• MEGACARIOBLASTO• PROMEGACARIOCITO• MEGACARIOCITO• PLAQUETA

PROGENIE CELULAR SISTEMA LINFOPOYETICO

• LINFOBLASTO• PROLINFOCITO• LINFOCITO

Inhibición de la eritropoyesis

• Lactoferrina• Prostaglandina E• Factor de crecimiento y trasnformacion B• Factor plaquetario 4• Interferones• Factor de crecimiento• Fator de necrosis tumoral

Eritropoyesis

Progenitores eritroides:• Unidad formadora de colonias eritroides UFB E• Unidad formadora de colonias eritroides UFC E

Eritrocito

• Célula madura• Forma disco bicóncavo• Vida media 120 días• Función transportar oxigeno• Viscosidad debida al contenido de

hemoglobina

Componentes

• Membrana: Bicapa lipídica de fosfolipidos y colesterol, proteínas integrales de membrana y periférica.

• Cito esqueleto

Bioquimica

• No tiene fosforilacion oxidativa, sistema de citocromo ni ciclo de Krebs, no puede sintetizar lipidos y protenia.

• Producción de energía por vía glicolitica anaerobia.

Hemoglobina

• Parte proteica (globina) y una parte prostética.• Función transportar oxigeno desde los

pulmones hasta los tejidos

Sitios de destrucción de los eritrocitos

• Extravascular: macrófagos del bazo e hígado.• Intravascular: 20% destrucción eritrocito

CLASES 2DA SEMANA

GENERALIDADES

• Las enfermedades de la sangre pueden afectar, básicamente, elementos celulares (hematíes, leucocitos, plaquetas), plasmáticos (inmunoglobulinas, factores de la coagulación), órganos hematopoyéticos (médula ósea) y órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo)..

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

• Particular interés tienen los trastornos de carácter hereditario (p. ej., hemofilias, enfermedad de Rendu-Osler, anemias hemolíticas hereditarias).

• Respecto a las enfermedades de la hemostasia, la existencia de antecedentes familiares de hemorragia en un paciente con una diátesis hemorrágica hará pensar en una enfermedad hereditaria.

• Por el contrario, la ausencia de tales antecedentes no descarta en modo alguno dicha posibilidad.

• Algunas hemopatías malignas, especialmente los síndromes linfoproliferativos, pueden incidir, de forma excepcional, en determinadas familias.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

• Las enfermedades previas tienen interés en sí mismas y también con el fin de interpretar de forma correcta alteraciones presuntamente hematológicas:

• (p. ej., una resección gástrica o intestinal amplia o un síndrome de malabsorción por esprue pueden ser la causa de una anemia megaloblástica o ferropénica.

• una litiasis biliar en un paciente joven puede ser indicativa de una anemia hemolítica hereditaria.

• un asma bronquial, una rinitis o una dermatitis atópica, son la explicación más probable de una eosinofilia,

• mientras que una prótesis valvular cardíaca justifica una anemia hemolítica de causa mecánica).

• Las enfermedades previas e intercurrentes, por otra parte, pueden condicionar el tratamiento de los enfermos con hemopatías (p. ej., la contraindicación de administrar determinados citostáticos en pacientes con cardiopatía, hepatopatía o con insuficiencia renal).

HABITOS TOXICOS

• El tabaquismo inveterado puede explicar la existencia de poliglobulia. • Los alcohólicos padecen con frecuencia anemias debidas a déficit alimentario o presentan

simplemente una macrocitosis que no puede explicarse por otra causa. • En los pacientes con anemias megaloblásticas o ferropénicas también procede investigar

sus hábitos dietéticos. • Los individuos que consumen drogas por vía parenteral pueden presentar, además de

otras muchas manifestaciones, plaquetopenia relacionada con la infección por el HIV. • En las mujeres se tendrán siempre en cuenta el ritmo y las características menstruales y el

número de embarazos. A menudo las únicas causas posibles de las anemias ferropénicas que se observan en las mujeres son las hipermenorreas, los embarazos múltiples y las lactancias naturales prolongadas.

• La toma de anovulatorios puede ocasionar folicopenia y macrocitosis. • Los dispositivos intrauterinos ocasionan con frecuencia hemorragias menstruales intensas.

HABITOS TOXICOS

• Medicamentos. Es conveniente recordar que un fármaco puede desencadenar todo tipo de anemias (aplásticas, megaloblásticas, sideroblásticas y hemolíticas), así como granulocitopenia o trombocitopenia.

• La automedicación es una costumbre muy extendida y las personas tienden a considerar que los productos farmacéuticos que toman con regularidad (p. ej., analgésicos, tranquilizantes, preparados antigripales) no son "auténticos" medicamentos.

HABITOS TOXICOS

• La exposición a productos tóxicos, particularmente derivados del benzol, que se hallan bajo muy diversas formas (pinturas, disolventes, barnices, insecticidas, quitamanchas) y pueden causar hemopatías graves, como aplasia medular y leucemia aguda.

• A menudo no se da importancia a sustancias que se manejan en el hogar, como tintes del cabello, cosméticos y productos utilizados en los hobbies y que también pueden ser tóxicos hematopoyéticos.

• La intoxicación crónica por plomo (saturnismo) se acompaña a veces de anemia hemolítica.

• La ingesta de habas puede desencadenar crisis hemolítica en individuos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

• Los agricultores que manejan insecticidas pueden sufrir una aplasia medular.• Los radiólogos y trabajadores de centrales nucleares que no adoptan las

adecuadas medidas de protección, una leucemia.

LABORATORIO

• La mayoría de laboratorios disponen en la actualidad de autoanalizadores electrónicos que permiten determinar,, los principales parámetros hematológicos de la sangre periférica, como el recuento celular (hematíes, leucocitos y plaquetas), la determinación de la concentración de hemoglobina, el hematócrito, el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH).

• La fórmula leucocitaria se obtiene también mediante lectura automatizada.

HEMATIE O ERITROCITO

• El hematíe o eritrocito es el elemento más maduro de la eritropoyesis y su misión fundamental es la captación de oxígeno y su transporte a los tejidos.


• Los eritrocitos son elementos anucleados, de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresión o zona más clara en el centro.

• Podrían considerarse como unos pequeños sacos repletos de hemoglobina con muy pocas organelas.

• Pueden contener moléculas de ferritina aisladas o englobadas en una unidad de membrana, en cuyo caso reciben la denominación de siderocitos.

• Tienen una forma de disco bicóncavo, con un diámetro que oscila entre 7 y 7,5 mm y un espesor de 2 mm.

• Su coloración se deben a la riqueza y distribución hemoglobínica de su interior, a su tamaño y forma.

• La forma de disco bicóncavo pone de manifiesto un exceso de superficie en relación con el volumen, lo que asegura una gran deformabilidad que permite a los hematíes atravesar sin mayores dificultades la microcirculación de los diferentes territorios, especialmente el esplénico.


• Las alteraciones de la forma, del contenido hemoglobínico y del tamaño (fig. 219.2 ) de los hematíes pueden observarse estudiando con detenimiento la sangre periférica tras su tinción panóptica

• La forma eritrocitaria en la microscopia electrónica de barrido, ya que con ella los artefactos técnicos se reducen al mínimo.

• El recuento de hematíes, la concentración de hemoglobina y el valor del hematócrito son de conocimiento imprescindible en la evaluación de cualquier enfermedad eritroide.

• Estas tres medidas cardinales se usan asimismo para obtener los índices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración media de hemoglobina en el eritrocito (CMHC).

RETICULOCITOS

• Estadio madurativo intermedio entre el eritroblasto ortocromático y el hematíe adulto, por lo que se consideran hematíes jóvenes.

• A diferencia del hematíe retienen algunas organelas presentes en los eritroblastos; poseen asimismo un remanente de ácido ribonucleico (ARN).

• Se han definido tres tipos diferentes de reticulocitos denominados LFR (low fluorescence reticulocyte), MFR (middle fluorescent reticulocyte) y HFR (high fluorescent reticulocyte).

• Los reticulocitos no son advertibles con tinción panóptica pero sí con una coloración vital (azul cresil brillante, azul de toluidina, entre otras).

• La determinación de la cifra de reticulocitos corregidos es imprescindible para determinar el carácter regenerativo o arregenerativo de la eritropoyesis y la determinación de las poblaciones reticulocitarias ha demostrado ser clínicamente útil en las anemias, y en la valoración de la recuperación de la eritropoyesis después de la quimioterapia o del trasplante de progenitores hematopoyéticos.

ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES

• Los hematíes pueden cambiar de forma en determinadas situaciones patológicas.

• La coexistencia de hematíes con formas distintas a las normales se denomina poiquilocitosis, que sólo da idea de la existencia de un cambio de la morfología normal de los hematíes.

• Hematíes de forma esférica, sin la característica zona clara central y de color más oscuro, debe hacer pensar en una esferocitosis hereditaria o en determinadas anemias hemolíticas de origen autoinmune .

• La presencia de ovalocitos o eliptocitos puede indicar la posible existencia de un proceso hereditario (eliptocitosis). La anemia ferropénica, la anemia megaloblástica y algunos síndromes mieloproliferativos crónicos, pueden cursar con eliptocitos en sangre periférica.

• Los estomatocitos son hematíes que presentan una depresión central a modo de estoma o boca y pueden observarse en el alcoholismo y en anomalías hereditarias de la membrana eritrocitaria (hidrocitosis, estomatocitosis).


• Los hematíes en diana (dianocitos o codocitos) reciben este nombre por tener en la zona clara central un área oscura que les confiere el aspecto de una diana. Se pueden observar en la talasemia y otras hemoglobinopatías (Hb C), hepatopatías, hiperlipoproteinemias, anemia ferropénica y después de la esplenectomía.

• Los drepanocitos o células falciformes, como su nombre sugiere, adoptan una forma alargada, de extremos puntiagudos y ligeramente incurvada, que remeda la forma de una hoz . Aparecen de forma exclusiva en la drepanocitosis o anemia de células falciformes (hemoglobinopatía S, característica aunque no exclusiva de individuos de etnia negra).

• Los esquizocitos o hematíes fragmentados se observan en las anemias de tipo mecánico (valvulopatías, prótesis valvulares, congelación, quemaduras, púrpura trombótica trombocitopénica, coagulación intravascular diseminada).

• La presencia de dacriocitos o hematíes en forma de lágrima o de raqueta debe hacer pensar en un síndrome mieloproliferativo crónico, como la mielofibrosis idiopática (si bien puede observarse también en otras enfermedades que cursen con esplenomegalia.


• Alteraciones de la coloración:• Hipocromía. Esta anomalía traduce un descenso de la HCM y suele asociarse a

microcitosis. Aparece de forma característica en la anemia ferropénica (acompañada de poiquilocitosis), en las enfermedades que cursan con anomalías de la utilización del hierro y en la talasemia.

• Anisocromía o doble población eritrocitaria traduce la existencia de hematíes con coloración distinta (concretamente hematíes hipocrómicos y normocrómicos). Esta alteración es frecuente en las anemias sideroblásticas, pero puede observarse también en los pacientes que han recibido transfusiones, así como en la fase inicial del tratamiento con hierro en el transcurso de una anemia ferropénica.

• La presencia de esferocitos en sangre periférica confiere a estas células un tinte más oscuro (en cierto modo un aspecto hipercrómico), como consecuencia de la pérdida de la zona clara central al tener forma esférica.


• A veces se identifican en los hematíes inclusiones de origen diverso:• Éstas pueden deberse a la precipitación de la Hb, como ocurre en la alfatalasemia o en

determinadas hemoglobinopatías inestables. A estas inclusiones de origen hemoglobínico se las conoce con el nombre de cuerpos de Heinz y se objetivan con facilidad al teñir los hematíes con azul de cresil brillante.

• Los cuerpos de Höwell-Jolly son inclusiones redondeadas, densas y en general únicas, debidas a fragmentos de cromosomas procedentes de mitosis eritroblásticas anómalas. Se observan en pacientes esplenectomizados, en el hiposplenismo, en el saturnismo y en las anemias megaloblásticas y refractarias.

• El punteado basófilo se observa en los trastornos de la síntesis del hem, como el saturnismo, los estados diseritropoyéticos, así como en algunas eritroenzimopatías (déficit de pirimidina 5' nucleotidasa).

• Los anillos de Cabot son inclusiones filiformes dispuestas en forma de anillo o de ocho invertido, cuyo origen parece residir en restos de filamentos del huso acromático de la mitosis. Su presencia traduce un trastorno profundo de la eritropoyesis.

• Inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados hemoparásitos, entre los cuales el más frecuente es el del género Plasmodium.

LEUCOCITOS

• 2 grandes grupos: leucocitos polinucleados, que comprenden los polinucleares neutrófilos, eosinófilos y basófilos, y los leucocitos mononucleados que se refieren a los linfocitos y monocitos.

• El recuento porcentual de todos ellos constituye la denominada fórmula leucocitaria.

• Es aconsejable calcular el número absoluto de las distintas variedades de leucocitos en función del número total de los mismos y a su proporción en la fórmula leucocitaria o hemograma de Schilling.

• Los granulocitos polinucleados tienen a las formas en banda o cayado como precursores inmediatos y son los elementos más maduros de la granulopoyesis.

• Todos los granulocitos segmentados pasan en la médula ósea por el estadio evolutivo de cayados, cuando éstos pasan a la sangre periférica ya no son capaces de madurar a segmentados y se constituyen en células terminales al igual que los polinucleares. Circulan por la sangre periférica donde ejercen sus funciones de fagocitosis y bacteriólisis.

LEUCOCITOS

• Según el tipo de granulación específica se identifican los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. A compás de la maduración de los polinucleares acontecen importantes cambios, entre los que cabe citar el aumento de su capacidad de movilización, gracias a la presencia de proteínas contráctiles.

• Cabe recordar que en el polinuclear adulto un 10% de sus proteínas totales corresponde a actina y un 1% a miosina.

• La aparición de receptores de superficie para la fracción Fc de la inmunoglobulina G y para la fracción 3 del complemento también acontece en este avanzado estadio de maduración.

• De acuerdo con la afinidad de los gránulos citoplásmicos por los colorantes empleados en la tinción panóptica (azul de metileno y eosina) se clasifican en tres grandes grupos: a) neutrófilos, b) eosinófilos y c) basófilos.

GRANULOCITOS SEGMENTADOS NEUTROFILOS

• Son los leucocitos más abundantes de la sangre y pueden aumentar mucho en situaciones de estrés.

• Constituyen el 60-65% del total de leucocitos y sus cifras de normalidad oscilan entre 2,5-7,5 ´ 109/L.

• Un recuento aumentado también suele observarse en las personas obesas y en fumadores importantes.

• Son células redondeadas, de tamaño entre 12 y 14 mm. Su núcleo está segmentado en tres a cinco lóbulos, unidos por finos puentes cromatínicos.

• En las formas menos maduras, el puente cromatínico que divide los lóbulos es muy ancho, por lo que presenta una forma de bastón o cayado.

• Su aumento se conoce como "desviación a la izquierda" del hemograma y se observa en múltiples procesos patológicos, especialmente infecciosos e inflamatorios.

• El núcleo presenta en ocasiones un pequeño apéndice que recibe el nombre de cromatina sexual o "palillo de tambor" (drumstick), de observación mucho más frecuente en el sexo femenino. Su observación con la aplicación de una sencilla fórmula matemática permite determinar el sexo genético con bastante fiabilidad.


• El citoplasma contiene numerosos gránulos secundarios que se tiñen de color marrón con las coloraciones panópticas habituales, así como cierto número de gránulos primarios o azurófilos difícilmente visibles al quedar enmascarados por los gránulos secundarios.

• Los gránulos azurófilos o primarios contienen, entre otras enzimas, mieloperoxidasa, hoy por hoy el mejor marcador de la granulopoyesis.

• Los gránulos secundarios contienen lactoferrina y proteínas diversas. • Muchos autores admiten una tercera población granular rica en gelatinasa. • Los polinucleares neutrófilos contienen además diversas vesículas secretoras en

las que se ubica la fosfatasa alcalina granulocítica, el citocromo b y el CD11b, entre otras proteínas y enzimas.

• Citoquímicamente los granulocitos segmentados neutrófilos son positivos a la mieloperoxidasa, fosfatasa ácida, cloroacetatoesterasa, catepsina G y elastasa. Contiene, asimismo, material PAS positivo, entre otras sustancias detectadas citoquímicamente .


• El aumento de cayados se conoce como desviación a la izquierda y traduce una granulopoyesis acelerada, la cual puede ocurrir en infecciones, quemaduras, intervenciones quirúrgicas y acidosis diabética, entre otras.

• En ocasiones estas formas en banda se acompañan de metamielocitos, mielocitos y eritroblastos e incluso de alguna célula blástica. Esto ocurre en los síndromes mieloproliferativos, en las reacciones leucemoides y en las reacciones leucoeritroblásticas secundarias a hemorragias agudas, invasión medular por células neoplásicas o infecciones graves (sepsis).

• La hiposegmentación de los neutrófilos puede deberse a un trastorno hereditario (anomalía de Pelger-Huët) o también puede ocurrir de forma adquirida (seudo-Pelger) en el transcurso de síndromes mielodisplásicos y de leucemias mieloides.


• La granulación tóxica es un trastorno que consiste en un aumento de la granulación primaria de los neutrófilos y se observa sobre todo en las infecciones.

• La desgranulación de estas células suele ocurrir en los síndromes mielodisplásicos y en los síndromes mieloproliferativos crónicos.

• Los cuerpos de Döhle son inclusiones citoplasmáticas de color azul claro, de forma ovalada o rectangular, que oscilan entre 1 y 3 mm de longitud y que están constituidas por agregados de retículo endoplásmico rugoso. Suelen observarse en infecciones, anemias refractarias y síndromes mieloproliferativos crónicos.

• La hipersegmentación de los neutrófilos (más de cinco lóbulos nucleares), especialmente si se acompaña de aumento del tamaño de estas células (pleocariocitos), es un signo morfológico que suele verse en las anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico y en la anemia perniciosa.

GRANULOCITOS SEGMENTADOS EOSINOFILOS

• Descritos hace un siglo por Ehrlich. Los denominó eosinófilos, del griego Eos o diosa del amanecer, dada la espectacularidad y brillantez de sus gránulos.

• Constituyen entre el 1 y el 3% del total de leucocitos (0,05-0,5 ´ 109/L) y su diámetro es de unos 12 mm.

• Tamaño semejante a los neutrófilos. • El núcleo suele mostrar tan sólo dos lóbulos, lo que

les confiere el aspecto en "anteojos". • La polisegmentación nuclear es poco frecuente en el

eosinófilo normal.


• En su citoplasma contienen gránulos acidófilos; y contienen sustancias de intenso carácter básico, por lo que fijan solamente colorantes ácidos como la eosina y se tiñen de color naranja o marrón-anaranjado con las coloraciones panópticas, siendo muy refringentes.

• Ultraestructura: los eosinófilos poseen distintos tipos de granulación: 1) granulación primaria, ya descrita por Bainton y Farquhar, donde se localiza la lipofosfolipasa, también denominada proteína del cristal de Charcot Leyden. Estos gránulos primarios no tienen centro cristaloide y constituyen aproximadamente un 5% de la granulación del eosinófilo; 2) una granulación secundaria, con centro cristaloide, que representa más del 95% de la granulación en el eosinófilo maduro, y 3) microgránulos o estructuras tubulovesiculares que son ricos en fosfatasa ácida y proteínas catiónicas.

• Citoquímicamente se caracterizan por poseer gran cantidad de mieloperoxidasa, fosfatasa ácida y arilsulfatasa. Contiene 10 a 20 veces más arilsulfatasa que el neutrófilo.

• La peroxidasa se dispone fundamentalmente en la matriz del gránulo y posee características diferenciales bioquímicas, antigénicas y ontogénicas con respecto a la peroxidasa de la serie neutrófila.


• El déficit congénito o adquirido de peroxidasa neutrófila no afecta a la peroxidasa eosinófila.

• La matriz granular también contiene proteínas catiónicas, mucosustancias sulfatadas y neurotoxina eosinofílica. Posee, asimismo, un alto contenido en fosfolipasa y lipofosfolipasa.

• Está desprovisto de fosfatasa alcalina y de lactoferrina. • El centro cristaloide de la granulación secundaria alberga la proteína

mayor básica. • Su papel biológico principal es el de modulador de la reacción anafiláctica

al ser capaces de inactivar sustancias liberadas por los mastocitos como la histamina e inhibir la desgranulación mastocitaria. Controlan además la infestación por ciertos parásitos, cuyo ataque no tiene lugar mediante mecanismos de fagocitosis, sino por adherencia y subsiguiente citotoxicidad al segregar diversas sustancias nocivas.

GRANULOCITOS SEGMENTADOS BASOFILOS

• Derivan de una célula germinal comprometida hacia la granulopoyesis basófila.• Presencia en una sangre normal menos del 1% de los leucocitos (0,01-0,150 ´

109/L). • Son células redondeadas, cuyo tamaño oscila entre 10 y 13 mm. • El núcleo, de cromatina densa, posee generalmente dos o tres lóbulos unidos por

puentes cromatínicos, presencia de las numerosas granulaciones basófilas de tamaño entre 0,2 y 1 µm, adquiere una coloración rojo-violácea oscura con las tinciones panópticas y tiene una forma poligonal.

• La característica principal de los gránulos basófilos es su metacromasia con los colorantes azules (azul de metileno, azul de toluidina), con los que adquieren una tonalidad rojiza, mientras que el resto de las estructuras celulares se tiñen de color azul. Se debe a la riqueza de estos gránulos en mucopolisacáridos ácidos sulfatados, pero también son ricos en histamina, heparina, glucógeno y enzimas.

• Enzima Omega exonucleasa, util para identificación de basófilos desgranulados. • A diferencia de los mastocitos: no contienen cloroacetatoesterasa ni fosfatasa

alcalina y son hidrosolubles.

MONOCITOS

• Circulan en la sangre durante 5 a 8 días y alcanzan los más diversos tejidos transformándose en histiocitos y macrófagos.

• Son fagocitos profesionales son capaces de ejercer la fagocitosis de forma muy intensa y eficaz. • Son células procesadoras de antígenos y presentadoras de los mismos a los linfocitos

inmunocompetentes. • Constituyen un 2-10% del total de leucocitos (0,2-0,8 ´ 109/L). • Son las células de mayor talla halladas en la sangre periférica, tamaño oscila entre 15 y 30 mm

de diámetro, y tienen una forma irregular, cuadrangular u oval. • El núcleo central, voluminoso y adopta formas abigarradas en herradura, indentado o doblado. • La cromatina es relativamente densa y con aspecto como peinada en finas franjas, lo cual es

característico de estas células.• A diferencia de los promonocitos, están desprovistos de nucléolos. • Citoplasma amplio, de color azul-plomizo, comparándose al color de los barcos de guerra, y

contiene un número variable de gránulos azurófilos. • 2 tipos de granulación: la primaria, peroxidasa positiva, que aparece en estadios evolutivos más

jóvenes, y la secundaria, peroxidasa negativa, típica de los monocitos maduros. • El citoplasma suele contener alguna vacuola, expresión de su actividad fagocítica.

LINFOCITOS

• Responsables de la inmunidad celular y humoral.• Después de los granulocitos neutrófilos son los leucocitos más abundantes que circulan en la sangre

periférica. • Constituyen un 20 a 40% del total de leucocitos (1,5-4,5 ´ 109/L). • Pueden circular desde la sangre a los espacios extravasculares y viceversa. • Capacidad para revertir a células de aspecto blástico por acción de ciertos mitógenos y así multiplicarse en

función de las necesidades inmunológicas. • Circulan tres tipos de linfocitos: T, B y linfocitos grandes granulares con propiedades de células asesinas

naturales (natural killer, NK).• Su tipificación, es por técnicas inmunológicas.• Los linfocitos T nacen en la médula ósea de una célula germinal linfoide, maduran en el timo y constituyen el

tipo linfocitario más abundante en la sangre periférica (80% o más). • Los linfocitos T de la sangre periférica se clasifican mediante técnicas inmunológicas en linfocitos T

colaboradores CD4+ y en linfocitos T supresores CD8+. • Los linfocitos T colaboradores se subdividen en dos tipos según su perfil de citocinas.• Los linfocitos T citotóxicos son los de la hipersensibilidad retardada y los del cultivo linfocitario mixto. • Los linfocitos B también nacen en la médula ósea y tras un paso ganglionar en donde experimentan

profundos cambios genético-moleculares y morfológicos, circulan por la sangre en proporción francamente minoritaria en relación a los linfocitos T (10-15%). Tienen en general menor longevidad que los T y su recirculación es menos importante.

LINFOCITOS

• Los linfocitos son células cuyo diámetro oscila entre 6-18 mm, de aspecto redondo con un núcleo de perfil bastante regular (más los de tipo B que los de tipo T), cromatina condensada, sin nucléolos visibles mediante microscopia óptica y con variable cantidad de citoplasma que suele ofrecer un aspecto hialino o débilmente coloreado.

• El citoplasma suele ser muy escaso.• La mayoría de estos linfocitos de pequeño tamaño y con dotación granular corresponden a linfocitos T que

poseen receptores de superficie para la región Fc de la inmunoglobulina G. • El tercer tipo linfocitario presente en la sangre periférica, y éste sí reconocible mediante tinción panóptica,

corresponde a los linfocitos grandes granulares que importan, en condiciones normales, el 10% del total linfocitario. Su diámetro oscila entre 20-25 mm, el citoplasma es hialino o débilmente basófilo y poseen varios gránulos azurófilos de tamaño considerable. Unos son CD3 positivos, por tanto su filiación es de tipo T; otros son CD3 negativos y se consideran las células NK propiamente dichas o células nulas.

• Por acción de diversos mitógenos o estímulos varios los linfocitos pueden sufrir un proceso de transformación, con el que adquieren un tamaño próximo al del monocito y una importante basofilia citoplasmática como expresión de una síntesis aumentada de RNA. Su aspecto finamente granular refleja el aumentado número de organelas. El núcleo adquiere un aspecto más laxo con nucléolo visible. Este aspecto corresponde al de los linfocitos transformados o estimulados, también denominados linfocitos víricos, y suelen observarse en infecciones víricas, especialmente en la mononucleosis infecciosa, pero también en otras infecciones y condiciones alérgicas. No deben confundirse con blastos leucémicos.

OTROS TIPOS CELULARES

• Células plasmáticas circulantes. • Células endoteliales que se han desprendido del endotelio

vascular durante la recolección de la sangre; son de gran tamaño, de perfil elongado y suelen presentarse agrupadas.

• Los histiocitos, representantes tisulares de los monocitos, pueden observarse en la sangre de forma muy ocasional, especialmente en estados sépticos de recién nacidos.

• Todos los estadios madurativos de la eritropoyesis, granulomonopoyesis y linfopoyesis pueden observarse en la sangre, pero nunca en condiciones normales.

PLAQUETAS

• Se originan a partir de una célula progenitora común con el resto de las células mieloides (CFU-GEMM). Su predecesor inmediato es el megacariocito ( Wright en 1906).

• Funciones: en los mecanismos de la coagulación y hemostasia. • Tamaño pequeño, su diámetro es de 2 a 3 mm. • En los frotis sanguíneos se observan con frecuencia en aglomerados por gran capacidad

de agregación. • Forma fisiológica discoide.• En las plaquetas se distinguen a nivel óptico, y debido a la tendencia a la agrupación de

sus organelas, dos zonas claramente delimitadas: una central, donde se disponen los gránulos azurófilos y otras subestructuras, denominada cromómero, y otra zona periférica, hialina, incolora, denominada hialómero.

• Los gránulos específicos de las plaquetas son los gránulos en ojo de buey, de identificación exclusiva ultraestructural, también denominados gránulos a y que contienen tres tipos de proteínas: a) factor plaquetario 4, factor plaquetario de crecimiento de fibroblastos (PDGF); b) fibrinógeno, factor V y factor VIII/von Willebrand, y c) otras proteínas como la trombospondina, fibronectina, albúmina, a1-antitripsina, a2-macroglobulina.

PLAQUETAS

• Un segundo tipo de gránulos, de identificación asimismo submicroscópica, lo constituyen los cuerpos densos, que contienen calcio, serotonina, ADP y ATP.

• Los trombocitos contienen gran cantidad de enzimas de localización lisosómica, tales como fosfatasa ácida, b-glucoronidasa, arilsulfatasa y N-acetil-b-glucosaminidasa.

• Su cuantía en glucógeno es también elevada. • La peroxidasa plaquetar es el marcador más específico de estos elementos• Los trombocitos permanecen en la sangre periférica durante 8-12 días, después

de los cuales se destruyen en el bazo por las células del sistema mononuclear fagocítico.

• Aunque la automatización proporciona recuentos plaquetares fiables es aconsejable observar su número y morfología en los frotis sanguíneos. Las plaquetas siempre deben ser observadas con objetivos de inmersión a grandes aumentos ya que si no pueden pasar totalmente desapercibidas, como ocurre por ejemplo en el caso del síndrome de la plaqueta azul.

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG

• Los valores normales oscilan entre 3 mm en la primera hora en el varón y 20 mm en la mujer, y su principal característica es su inespecificidad.

• En los ancianos, ya que en ellos este parámetro tiende a aumentar sin que esto indique necesariamente la existencia de enfermedad.

• El incremento de la VSG está en relación directa con la rapidez con la que los hematíes se agregan y sedimentan y depende de: la disminución del VCM o del número de hematíes, así como de su forma y del aumento de fibrinógeno y de ciertas globulinas plasmáticas.

• Fisiológicamente, las únicas situaciones en que la VSG aumenta son la menstruación y el embarazo.

• Muchos procesos patológicos que se acompañan de un incremento de la VSG. Así, puede hallarse elevada en las infecciones agudas y crónicas, la polimialgia reumática, las colagenosis y las neoplasias. Las enfermedades hematológicas que causan un mayor aumento de la VSG son las disglobulinemias (mieloma y macroglobulinemia de Waldenström), los linfomas (en especial la enfermedad de Hodgkin) y las leucemias.

• Las anemias también provocan aumentos de la VSG.• Las poliglobulias disminuyen la VSG.

INDICES ERITROCITARIOS

• La cifra normal de hematíes varía entre 5,5 ± 1 ´ 1012/L en el varón y 4,8 ± 1 ´ 1012/L en la mujer.

• Para valorar los estados de anemia o de poliglobulia resulta de mayor utilidad la determinación de la concentración de Hb (160 ± 20 g/L en el varón y 140 ± 20 g/L en la mujer) o el valor hematócrito (0,47 ± 0,06 L/L y 0,42 ± 0,05, respectivamente).

• Hematocrito parámetro de determinación es muy sencilla y rápida, y proporciona información sobre el estado de la masa globular sanguínea.

• El hematócrito desciende en las anemias y en los estados de hemodilución y aumenta en las poliglobulias, así como cuando existe hemoconcentración.

RETICULOCITOS

• Los reticulocitos son hematíes jóvenes recién salidos de la médula ósea y que todavía conservan algunas organelas citoplasmáticas, como las mitocondrias, los ribosomas y restos del aparato de Golgi.

• Su número en sangre periférica oscila entre 0,5 y 1,5% de los hematíes maduros o, en cifras absolutas, 25-75 ´ 109/L.

• La cifra de reticulocitos puede estar aumentada por un incremento real en su número o como consecuencia de un descenso de los hematíes maduros.

• En los casos de anemia es preferible corregir la cifra de reticulocitos mediante la siguiente fórmula:

Reticulocitos corregidos (%)= Recuento (%)\hematocrito del paciente/hematocrito normal

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

VCM=Hb(g/dl)x10/Nro. de Hematíes(x1012 /L)

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)

• Expresa el contenido hemoglobínico promedio de cada hematíe, que se calcula mediante la siguiente fórmula:

HCM=Hb (g/dL)x10/Nro. Hematíes (10 12 /L)• A los hematíes con una HCM disminuida se los

denomina hipocrómicos

CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA DE HB (CCMH)

CCMH=Hb (g/dl)x100/Hematocrito (%)• Debido a que casi siempre que aumenta el contenido

hemoglobínico del hematíe (HCM) se debe a un aumento de su volumen (VCM) (es decir, a mayor continente mayor contenido), la CCMH permanece normal.

• Es inapropiado hablar de hematíes hipercrómicos. Excepto en situaciones muy concretas, como la esferocitosis hereditaria, la drepanocitosis y la hemoglobinopatía C, la CCMH rara vez supera los 36 g/dL, valor que está próximo al del límite superior de la solubilidad de la Hb. Mayores concentraciones harían que ésta cristalizara.

DIÁMETRO DEL HEMATÍE

• adulto normal es de 7,82 ± 0,62 mm (normocito). Cuando supera este valor promedio, se denomina macrocito.

• La macrocitosis se valora por el aumento del VCM. • Es importante la morfología eritrocitaria, ya que la simple valoración del VCM como indicativo

de anemia macrocítica puede enmascarar la existencia de una reticulocitosis (p. ej., en las anemias hemolíticas), la cual puede elevar el VCM sin que propiamente pueda hablarse de anemia macrocítica.

• Otras causas de macrocitosis : el alcoholismo y las hepatopatías (sobre todo la ictericia obstructiva), las anemias megaloblásticas, las enfermedades pulmonares crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias (debido al efecto competitivo de algunos fármacos empleados en la quimioterapia anticancerosa con los factores madurativos eritrocitarios), el tabaquismo y la toma de anovulatorios.

• En las anemias megaloblásticas (anemia perniciosa) aparecen hematíes de gran tamaño con elevado contenido hemoglobínico (megalocitos).

• En pacientes con crioaglutininas tiene lugar la aglutinación de los hematíes que determina elevaciones del VCM con descenso paradójico de la cifra de aquéllos. En estas situaciones basta mantener la muestra de sangre en la estufa a 37 oC y volver a pasarla por el autoanalizador para que la falsa macrocitosis desaparezca.

DIÁMETRO DEL HEMATÍE

• La presencia de hematíes de pequeño tamaño se conoce con el nombre de microcitosis (VCM inferior a 83 fL).

• Suele deberse a dos causas: la anemia ferropénica y la talasemia.

• Aparte de estas dos situaciones, determinadas enfermedades, como las anemias sideroblásticas y algunas anemias asociadas a procesos crónicos, también pueden originar microcitosis, aunque no tan pronunciadas como en la anemia ferropénica y la talasemia.

LEUCOCITOS

• Su número oscila entre 4,5 y 11,5 ´ 109/L.• El recuento porcentual de los diferentes

leucocitos que circulan por la sangre se conoce como fórmula leucocitaria.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS

• A diferencia de los hematíes y las plaquetas, los leucocitos son células completas provistas de membrana, citoplasma y núcleo, en las que es posible distinguir al microscopio diversos tipos morfológicos, cada uno de los cuales posee una actividad concreta dentro del común denominador de la función defensiva que les es propia.

• Los granulocitos y monocitos se responsabilizan de la inmunidad inespecífica, mientras que los linfocitos son los encargados de la inmunidad específica, humoral de los linfocitos B y celular de los linfocitos T.

• El torrente sanguíneo es para los leucocitos sólo una vía de acceso desde su lugar de origen hasta los tejidos, donde ejercerán sus funciones.

• En circunstancias de normalidad mantienen un número constante en la sangre circulante, con ligeras oscilaciones relacionadas con la edad y otros estímulos fisiológicos, como la hora del día, la alimentación o el estado emocional.

• Clásicamente, en el hemograma, además de la cifra global de leucocitos, se obtiene el porcentaje de cada tipo celular, la denominada fórmula leucocitaria.

• Los modernos contadores celulares capaces de realizar automáticamente la fórmula leucocitaria, expresada en cifras absolutas, permiten una mejor definición de los conceptos de leucocitosis y leucocitopenia, así como los de neutrofilia, linfocitosis y monocitosis, frente a los de neutropenia, linfocitopenia y monocitopenia. Las variaciones en el número de eosinófilos y basófilos, dado que se parte de cifras reducidas y que su reconocimiento por los contadores automáticos no es siempre fácil, pueden presentar problemas de identificación en el hemograma, pero la eosinofilia y la basofilia encierran gran interés diagnóstico.

NEUTROFILIA

• Viene definida por una cifra de granulocitos neutrófilos superior a 7,5 ´ 109/L. • En las neutrofilias suelen aparecer elementos jóvenes, con núcleo no segmentado o en banda, más del 6%, e

incluso granulocitos más inmaduros como los metamielocitos.• Esta denominada desviación izquierda de la fórmula leucocitaria puede observarse en una neoplasia

hematológica, la leucemia mieloide crónica, o bien puede constituir la expresión de una invasión de la médula ósea por células metastásicas que originan un síndrome leucoeritroblástico. Sin embargo, la mayoría de las veces las neutrofilias se deben a infecciones bacterianas graves y, cuando la leucocitosis es muy elevada, se denomina reacción leucemoide.

• Además de las infecciones bacterianas, sobre todo por grampositivos, y fúngicas, también pueden producirse aumentos más o menos moderados de los granulocitos neutrófilos en los procesos inflamatorios como las vasculitis y colagenosis y en los grandes quemados o los pacientes con otras lesiones que cursen con necrosis tisular; también puede registrarse leucocitosis neutrofílica en el feocromocitoma y en las neoplasias en general. Cuando se debe a un absceso o a una sepsis, además de la desviación izquierda, pueden observarse alteraciones morfológicas en los granulocitos, como incremento de las granulaciones primarias (granulación tóxica), inclusiones basófilas (cuerpos de Döhle) y elevación del índice de fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG).

• Después de una hemorragia o hemólisis aguda el estímulo hemocitopoyético provoca una neutrofilia, que también puede observarse en el recambio plasmático, la eclampsia, la acidosis metabólica, la gota y en algunas intoxicaciones. Igualmente puede acompañar a una hemorragia cerebral y aparecer después de la esplenectomía. En diversas circunstancias de estrés, incluso con la ovulación, el ejercicio físico o el abuso tabáquico, se producen neutrofilias. La inyección de glucocorticoides y de G-CSF también eleva el número de neutrófilos, además de otros medicamentos como las formas trans del ácido retinoico (all-transretinoico o ATRA), el litio y las vacunas.

LEUCOCITOPENIAS NO NEUTROPENICAS

• Se consideran cuando la cifra de leucocitos es inferior a 4,5 ´ 109/L, lo que suele deberse al descenso de los neutrófilos y, como consecuencia, surge una falsa linfocitosis en la fórmula leucocitaria. Las neutropenias se estudiarán más adelante

MONOCITOPENIAS

• Se define cuando en la fórmula leucocitaria existen menos de 0,15 ´ 109/monocitos/L. Forma parte de la pancitopenia en la anemia aplásica y puede observarse en la tricoleucemia y durante el tratamiento con glucocorticoides.

FORMULA LEUCOCITARIA

• La fórmula, el recuento y la observación de la morfología leucocitaria son útiles para descartar entidades, como las neutropenias, y también para diagnosticar algunas de estas enfermedades.

• La morfología es diagnóstica en el síndrome de Chédiak-Higashi. La cuantificación de las inmunoglobulinas séricas suele revelar una hipergammaglobulinemia, ya que estos pacientes tienen indemne su capacidad de formación de anticuerpos. El número de linfocitos T y B es normal, así como la determinación de los componentes del complemento sérico y sus capacidades hemolíticas. La reducción del nitroazul de tetrazolio (NBT) es una prueba funcional que indica la capacidad de las células fagocíticas para producir la "explosión metabólica".

PLAQUETAS

• Las plaquetas son los elementos formes de la sangre de menor tamaño (suelen tener 2-3 mm de diámetro) y se originan por fragmentación del citoplasma de sus precursores medulares (megacariocitos).

• La cifra normal de plaquetas en sangre periférica está comprendida entre 150 y 450 ´ 109/L.

• Trombocitopenia cuando la cifra de plaquetas es inferior a 100 ´ 109/L.

• Hipotrombocitosis se emplea para designar las cifras de plaquetas de 100-150 ´ 109/L.

CLASE 3RA SEMANA

ANEMIAS

• Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células.

• En la práctica, se acepta que existe anemia cuando la cifra de hemoglobina (Hb) es inferior a 130 g/L en el varón o 120 g/L ) en la mujer.

• En ciertas circunstancias (insuficiencia cardíaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple, macroglobulinemia, gestación) existe un aumento del volumen plasmático que puede originar una seudoanemia dilucional.

• Por ello en el embarazo se acepta como cifra inferior de normalidad hasta 110 g/L de Hb.

FISIOPATOLOGIA• En la anemia se producen varios efectos, algunos debidos a la hipoxia

en sí, pero la mayoría a causa de mecanismos compensadores. • El principal efecto compensador consiste en la mayor capacidad de la

Hb para ceder oxígeno a los tejidos, consecuencia de la desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la Hb.

• Ello se debe a dos mecanismos. El primero consiste en una disminución del pH debida al ácido láctico, lo que produce una desviación de la curva hacia la derecha (efecto Bohr).

• El segundo, más tardío pero más efectivo, consiste en el aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno.

• El siguiente mecanismo compensador en importancia consiste en la redistribución del flujo sanguíneo.

FISIOPATOLOGIA• Dado que ciertos órganos, como el cerebro y el miocardio, requieren para su

funcionamiento una concentración de oxígeno mantenida en límites estrechos, se produce una disminución del flujo sanguíneo en órganos con menores requerimientos de oxígeno, como la piel y el riñón.

• Cuando la Hb es inferior a 75 g/L entra en acción otro mecanismo de compensación, el aumento del gasto cardíaco merced a la disminución de la poscarga (disminución de las resistencias periféricas y de la viscosidad sanguínea).

• El mecanismo compensador más apropiado sería el aumento de la producción de hematíes, pero éste es lento y sólo efectivo si la médula ósea es capaz de responder adecuadamente, como en la anemia posthemorrágica aguda.

• En otros casos, la médula no es capaz de responder de forma apropiada, como ocurre en la anemia ferropénica o en la perniciosa.

• El aumento de la eritropoyesis se debe al incremento de eritropoyetina que se produce como respuesta a la hipoxia renal y, posiblemente, también extrarrenal.

CUADRO CLINICO

• La mayoría de las manifestaciones del síndrome anémico se producen como consecuencia de los mecanismos de adaptación, aunque algunos se deben a la hipoxemia (angina, cefalea y calambres musculares) o a la propia enfermedad responsable de la anemia.

• Asimismo, dependen de la rapidez con que se desarrolla; así, en los casos de instauración muy lenta los pacientes pueden tener cifras de Hb muy bajas y síntomas mínimos o nulos.

• Otros factores que determinan la clínica de la anemia son la edad y el estado de salud previo del enfermo.

CUADRO CLINICO

• El síntoma más frecuente es la astenia progresiva. • Son frecuentes el cambio de humor con

irritabilidad y la disminución de la libido. • Durante el día los enfermos pueden referir falta

de concentración y de memoria para hechos recientes.

• Por la noche pueden presentar insomnio, con lo que aumenta más la sensación de cansancio.

CUADRO CLINICO• Otras manifestaciones clínicas son las palpitaciones o el dolor anginoso, que

suele coincidir con una enfermedad coronaria previa. • En casos de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca

congestiva, en especial si ya había trastornos cardíacos. • Con frecuencia, los enfermos presentan cefalea moderada, sensación

vertiginosa y acúfenos. • Pueden aparecer calambres en las pantorrillas, sobre todo por la noche y en

las mujeres. • En algunos casos existe claudicación intermitente, sobre todo si hay un

trastorno vascular previo. • La vasoconstricción cutánea puede provocar sensación de intolerancia al frío. • En ocasiones los enfermos refieren trastornos gastrointestinales y

genitourinarios, que suelen estar más relacionados con la enfermedad de base que con el propio síndrome anémico.

CUADRO CLINICO• El dato fundamental de la exploración física es la palidez, que se debe a

la vasoconstricción cutánea y a la disminución de la concentración de Hb. • Varía mucho de unos individuos a otros, según el color y el grosor de la

piel. • Por ello es más recomendable valorarla en las conjuntivas y las mucosas

que en la piel.• El color del lecho ungueal ofrece información fiable siempre que no

existan anomalías en las uñas o shock. • Puede auscultarse a veces un soplo sistólico, de grado III/IV,

especialmente en el ápex o en el foco pulmonar, no irradiado y que desaparece al corregir la anemia.

• En anemias graves se ha descrito retinopatía anémica, consistente en hemorragias y exudados.

CLASIFICACION

• Las anemias pueden clasificarse según distintos aspectos, aunque las clasificaciones más empleadas se refieren a la etiopatogenia y a los índices eritrocitarios.

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA• Se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas. • En las regenerativas o "periféricas" la médula ósea conserva o tiene

aumentada su capacidad de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdidas en forma de hemorragia aguda.

• Las arregenerativas o "centrales" se caracterizan porque la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la propia médula o por falta de los factores necesarios. Algunas entidades son difícilmente clasificables en alguno de los grupos descritos. Tal sería el caso de la hemoglobulinuria paroxística nocturna, en la que ocurren una anemia hemolítica por defecto de la membrana y una alteración de la célula madre.

clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios

• Tiene un interés eminentemente práctico y divide a las anemias en tres grupos según los valores del volumen corpuscular medio (VCM). En la práctica, conocer si la anemia es microcítica (y/o hipocrómica), macrocítica o normocítica ayuda a dirigir las exploraciones complementarias.

ORIENTACION DIAGNOSTICA

• Una vez detectada la anemia debe efectuarse la anamnesis y la exploración física, junto con un análisis de sangre que incluya hemograma completo con índices eritrocitarios y morfología de hematíes, recuento de reticulocitos y estudio del hierro, que comprende sideremia, capacidad total de fijación del hierro, índice de saturación de la transferrina, ferritinemia y recuento de reticulocitos.

ORIENTACION DIAGNOSTICA

• Cálculo del recuento de reticulocitos corregido para el correspondiente hematócrito. El valor obtenido debe sufrir una corrección adicional [índice de producción reticulocitaria (IPR)], por cuanto los reticulocitos producidos bajo una intensa estimulación de la médula ósea salen prematuramente hacia la sangre periférica, permaneciendo mayor tiempo en ella.

• Una alternativa a estas correcciones relativamente complejas consiste en expresar los reticulocitos en valores absolutos (normal 35-75 ´ 109/L) y considerar que el compartimiento medular eritropoyético está respondiendo de forma adecuada cuando las cifras son cercanas o superiores al límite alto de la normalidad.

Trastorno metabolismo del hierro

• El hierro es un componente esencial de la hemoglobina, la mioglobina y otras enzimas del metabolismo energético y reacciones redox1.

• El metabolismo del hierro corporal se lleva a cabo por un sistema muy eficiente que controla la absorción, la movilización desde sus depósitos y la recuperación del hierro previamente usado en función de las necesidades de la eritropoyesis en la médula ósea. De ahí que sea fundamental la “comunicación” entre las células que consumen el hierro y las que lo adquieren y

• Almacenan.

Trastorno del metabolismo del hierro

• En la cara apical de los enterocitos duodenales se reduce el hierro de la dieta por el citocromo-b, para posteriormente penetrar en la célula por el transportador de metales divalentes-1 (DMT-1).

• Una vez dentro de la célula, se deposita en forma de ferritina y es liberado al plasma mediante la ferroportina, transportada a su vez por la transferrina.

• Además del aporte dietético, los macrófagos reutilizan el hierro procedente de los eritrocitos seniles.

• No hay un mecanismo eficiente para eliminar el exceso de hierro, y éste sólo puede ser controlado disminuyendo la absorción.

• La alteración de la absorción puede dar lugar a exceso de hierro produciendo su depósito en los tejidos (como en la hemocromatosis [HC]) o por el contrario una deficiente absorción o distribución del hierro insuficiente para los requerimientos de la eritropoyesis determina la aparición de anemia, bien ferropénica o bien de causa inflamatoria.

Trastorno del metabolismo del hierro

• En el estudio de la homeostasis del hierro se han implicado en los últimos años diversos genes y proteínas, entre los que la hepcidina parece ser el principal responsable del control

• de la absorción intestinal de hierro y su utilización por parte de los macrófagos.

Hepcidina como reguladordel metabolismo del hierro

• La hepcidina fue descrita por primera vez como LEAP-1 (liver-expressed antimicrobial peptide 1) en el año 20003 y un año más tarde se asocia con el metabolismo del hierro ya como hepcidina.

• Su nombre se debe al origen hepático de este péptido (hep-) y a su efecto bactericida in vitro (-cidin).

• Su estructura es similar a la de muchos péptidos antimicrobianos, su actividad antibacteriana y antifúngica solamente se ha demostrado en estudios in vitro y en concentraciones mucho mayores que las encontradas en individuos sanos, por lo que esta función, si existe in vivo, parece tener una importancia biológica mucho menor que la de hormona reguladora del metabolismo del hierro.

• Su papel central en la homeostasis del hierro ha permitido definir la sobrecarga de hierro por su ausencia y la anemia inflamatoria o de trastornos crónicos por su exceso.


• La principal fuente de hepcidina es el hígado, aunque también se ha demostrado su síntesis en menor cantidad en neutrófilos y macrófagos activados, adipocitos y miocardiocitos.

• La síntesis de hepcidina sea inducida por el hierro ingerido.

• Es un regulador negativo del transporte de hierro en el intestino delgado y en la placenta y que induce la retención de hierro en los macrófagos.


• La hepcidina se une a la ferroportina, única proteína transmembrana conocida que exporta el hierro a la circulación, y que está presente en macrófagos, enterocitos y hepatocitos. Se ha demostrado in vitro que la hepcidina provoca la internalización y la degradación de la ferroportina, y de esta forma suprime la absorción y liberación del hierro.

• Cuando los depósitos de hierro están bajos, la producción de hepcidina se suprime, la ferroportina está presente en la membrana de los enterocitos y así el hierro puede ser transportado desde su citoplasma hasta la circulación.


• Además del hierro, se han descrito diferentes factores que controlan la producción de hepcidina. Entre ellos, las situaciones de infección e inflamación inducen la síntesis de hepcidina, mediada por citocinas como la interleucina 6 (IL- 6) o la interleucina 1 (IL-1), reteniendo así el hierro en los depósitos, lo que podría ser un “mecanismo de defensa” ante estas agresiones.

Anemia ferropénica• La anemia ferropénica es la consecuencia de la disminución de la concentración

de hierro en el organismo. • El desarrollo de la anemia es progresivo como consecuencia del descenso

gradual de los depósitos. • Es importante recordar que ferropenia no es sinónimo de anemia. • Existe una fase inicial (ferropenia prelatente) en la que se produce la depleción

de hierro en los depósitos con sideremia normal. • En una etapa más avanzada se produce la disminución de hierro sérico y de

depósito, con disminución del índice de saturación de la transferrina (IST), sin llegar a producirse anemia (ferropenia latente).

• Si continúa el estado de ferropenia aparece una eritropoyesis ferropénica y anemia por deficiencia de hierro.

• En situaciones excepcionales puede aparecer anemia ferropénica debido a la redistribución del hierro corporal, sin depleción de hierro, como es el caso de la hemosiderosis pulmonar idiopática.

Anemia ferropénica

• La ferropenia es la alteración carencial más frecuente, principalmente en niños y mujeres en edad fértil.

• Diferentes estudios demuestran que el 30% de la población mundial padece anemia y que en la mitad de los casos la causa es la ferropenia.

Anemia ferropénica. Etiología

• Las pérdidas diarias de hierro, aunque mínimas (aproximadamente 1-2 mg/día), son únicamente compensadas por la ingesta, por lo que el aumento, aunque pequeño, pero repetido de las pérdidas de hierro o el aumento en su consumo favorecen la ferropenia. Un balance negativo entre la disminución de la ingesta y el aumento de las necesidades o las pérdidas puede tener una causa fisiológica o patológica

Anemia ferropénica. Etiología• Ingesta de hierro disminuida• Dieta insuficiente en hierro biodisponible• Disminución de la absorción o transporte de

hierro• Síndromes de malabsorción• Resección gástrica• Alteraciones en el transporte de hierro• Aumento de las necesidades de hierro• Embarazo y lactancia• Infancia y adolescencia• Pérdidas por hemorragias• Gastrointestinal: úlcera péptica, varices, hernia

hiatal, ingesta de AINE,• divertículos, procesos malignos, helmintiasis• Genitourinarias: pérdida menstrual,

fibromiomas uterinos, neoplasias malignas,• hemoglobinuria, HPN

• Respiratorias: carcinoma, hemosiderosis pulmonar, idiopática, infecciones,

• telangiectasias, etc.• Otras: atrapamiento de sangre en el equipo de

diálisis, hemolisis intravascular• Flebotomías repetidas• Extracciones frecuentes de sangre para pruebas

de laboratorio (recién nacidos)• Donación de sangre• Terapéutica (policitemia vera)• Síndrome de Lasthénie de Ferjol• Otras• Anemia facticia• Mutación del exón 7 del gen de la transferrina

G277S

Anemia ferropénica. Etiología• Las causas fisiológicas obedecen a un mayor consumo (crecimiento en la

infancia y adolescencia, lactancia, embarazo) o al aumento de las pérdidas (menstruación), mientras que la hemorragia gastrointestinal es la causa patológica más frecuente de ferropenia, sobre todo en hombres y mujeres posmenopáusicas. Se deben principalmente a úlceras, ingesta crónica de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticoagulantes orales) y otros trastornos como hernia de hiato, varices esofágicas, diverticulosis o lesiones malignas.

• La infección por Helicobacter pylori , también puede producir ferropenia.• Otras posibles causas de sangrado pueden tener su origen en el tracto

respiratorio (hemosiderosis pulmonar, hemoptisis) o genitourinario (fibromiomas, neoplasias o alteraciones del tracto urinario).

• La malabsorción es más frecuente en personas jóvenes, generalmente por enfermedad celíaca, produciéndose una anemia de origen multifactorial por deficiencia asociada de ácido fólico y/o vitamina B12.

Manifestaciones clínicas• Las manifestaciones clínicas propias de la anemia pueden ir acompañadas

de otros síntomas relacionados con la enfermedad de base causante de ésta.

• Por lo general, la anemia es de instauración lenta y progresiva, por lo que suele ser bien tolerada, sobre todo en pacientes jóvenes, y muchas veces es un hallazgo casual.

• El período de ferropenia latente puede ser de años de evolución, pudiendo aparecer únicamente síntomas generales e inespecíficos como astenia, pérdida de memoria, irritabilidad, cefalea o disnea.

• Existen otros síntomas que generalmente sólo aparecen ante un proceso muy prolongado: pagofagia (deseo compulsivo de comer hielo), trastornos tróficos epiteliales (caída del cabello, coiloniquia, glositis atrófica, estomatitis angular), disfagia (síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly), escleróticas azules (por adelgazamiento de la coroides) e infecciones de repetición, típico de ferropenia intensa y prolongada.

DiagnósticoPruebas diagnósticas enanemia ferropénica• Hemograma• Hemoglobina• Volumen corpuscular medio y• hemoglobina corpuscular• media• ADE• Estudio morfológico• Estudio del hierro• Sideremia• IST, CTST y R-Tf• Ferritina sérica• Zinc-protoporfirina• eritrocitaria• Estudio de hierro en la médula• ósea (tinción de Perls)

Exploraciones complementarias• Exploraciones complementarias• Sangre oculta en heces• Gastroscopia• Enema opaco y/o• colonoscopia• Examen del sedimento• urinario• Examen radiológico (tórax,• vías digestivas altas)• Cistoscopia y/o pielografía• Estudio ginecológico• Búsqueda de parásitos en• heces• Angiografía intestinal• Estudio de malabsorción

Diagnóstico• El diagnóstico de anemia ferropénica exige no sólo la confirmación de la

deficiencia de hierro, sino también la búsqueda de su origen.

• El proceso diagnóstico se inicia con la hematimetría y la valoración de los índices eritrocitarios, principalmente el volumen corpuscular medio (VCM) y la hemoglobina corpuscular media (HCM) que están disminuidos, el índice de amplitud de distribución eritrocitaria (amplitud de distribución del tamaño eritrocitario [ADE] o red cell distribution width [RDW]) que generalmente se encuentra elevado.

• El análisis morfológico de sangre periférica confirma la anisocitosis (cambio morfológico reconocible más precoz), la microcitosis y la hipocromía. De forma asociada es frecuente la aparición de trombocitosis reactiva y en ocasiones también neutrofilia, que desaparecen tras el tratamiento.

Diagnóstico• El estudio del metabolismo del hierro incluye la determinación de sideremia e IST que

estarán disminuidos, el receptor soluble de la transferrina (R-Tf) y la capacidad total de saturación de la transferrina (CTST) que se encontrarán elevados, y la ferritina sérica, reflejo del hierro de reserva, que permite detectar la ferropenia en estado latente pero que puede variar en diferentes situaciones, ya que es un reactante de fase aguda.

• El R-Tf parece ser incluso más sensible que el estudio en médula ósea, y también es útil para diagnosticar la coexistencia de ferropenia en los casos de anemia de trastornos crónicos (ATC)13 (si no existe deficiencia de hierro el R-Tf estará normal o bajo).

• La determinación de zinc-protoporfirina (ZPP) eritrocitaria es un índice de disponibilidad del hierro por parte del eritroblasto, encontrándose aumentado en la ferropenia, ya que ante la ausencia de hierro la protopofirina IX se une al zinc, si bien éste, al igual que la ferritina, puede estar aumentado en otros procesos, especialmente en la intoxicación por plomo.

• El estudio de médula ósea sólo estaría indicado en los casos excepcionales en los que las pruebas previamente citadas no fueran concluyentes en el diagnóstico. En estos casos la tinción de Perls es útil para valorar las reservas de hierro.

Diagnóstico diferencialValores normales Anemia

ferropenicaAnemia de procesos cronicos

Anemia sideroblasticas

Talasemia

VCM (80-98 fl ↓ N N o ↑ ↓ ↓

HCM (26-33 pg) ↓ ↓ N Doble población ↓

ADE o RDW (11,6-14,5%)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ N

Hierro sérico ↓ ↓ N o ↑ N o ↑Hombres 80-180 g/dlMujeres 60-160 g/dl

↓ ↓ N o ↑ N o ↑

Transferrina (170-370 mg/dl)

↑ ↓ N o ↑ N

IST ( 16%) < 10% > 10% ↑ N o ↑CTST (250-460 g/dl)

↑ ↓o N ↓o N N o ↓

Ferritina (18-300 ng/ml)

↓ ↑o N N o ↑ N o ↑

Tratamiento

• El tratamiento de la anemia ferropénica se basará, por un lado, en eliminar la causa que la produce y, por otro, en restaurar los depósitos de hierro.

• Aunque se recomienda una dieta adecuada, ésta no contiene suficiente hierro, por lo que serán necesarios aportes de hierro farmacológico

Administración de hierro por vía oral

• Existen varios tipos de preparados, pero preferentemente se utilizarán sales ferrosas por su mejor absorción intestinal.

• La dosis adecuada es de 100-200 mg de hierro elemental al día, que permite el aporte diario de 20-40 mg de hierro.

• La respuesta al tratamiento se manifiesta con el aumento de reticulocitos (aproximadamente al cuarto día) y el aumento de hemoglobina que alcanza valores normales a las 4-10 semanas de iniciar el tratamiento.

• Deberá asegurarse la restauración completa de los depósitos continuando el tratamiento al menos durante otros tres meses.

• Es importante tener en cuenta la posibilidad de intolerancia al tratamiento, que es la causa más frecuente de resistencia al mismo (existen efectos adversos hasta en un tercio de los pacientes, principalmente gastrointestinales). Se podrán tomar medidas como disminuir dosis o asociar un protector gástrico.

Compuestos ferrosos(vía oral)

• Ferroglicina, sulfato Ferbisol® Cápsulas gastrorr 100 mg 567,66 mg• Ferro Sanol® Cápsulas gastrorr 100 mg 567,66 mg• Glutaferro® Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml • Fumarato Foliferron® grageas 33 mg• Glucoheptato Normovite Cápsulas, grageas 33 mg Antianémico®• Gluconato Ferrum Sandoz® Comprimidos 25 mg efervescentes 226,6

mg• Losferron® Comprimidos 80 mg efervescentes 695 mg• Lactato Cromatonbic Vial bebible 300 mg 37,5 mg Ferro®• Sulfato Fer In Sol® Gotas 125,1 mg/ml 25 mg/ml• Fero Gradumet® Comprimidos lib 106 mg contr 525 mg• Tardyferon® Grageas 256 mg 80 mg

Administración de hierro por vía parenteral

El hierro parenteral está indicado sólo en las siguientes situaciones:• 1. Intolerancia real al hierro oral. • 2. Necesidades de hierro que no pueden satisfacerse sólo con

ferroterapia oral, como en algunos pacientes con sangrado continuo profuso e incoercible.

• 3. En pacientes con malabsorción verdadera de hierro.Los principales efectos secundarios son locales como el dolor en la zona

de inyección y la tromboflebitis. También existen efectos sistémicos como artralgias y fiebre (hasta en un tercio de los pacientes) y otros menos frecuentes como hipotensión, cefalea, náuseas y vómitos.

La complicación más grave es la reacción anafiláctica, que se produce en menos del 1% de los casos.

Hierro parenteral

• Hierro, gluconato Ferrlecit® Ampolla 62,5 mg/5 ml 62,5 mg

• Hierro férrico, Intrafer® Ampolla intramuscular 100 mg polimaltosa 100 mg/2 ml

• Hierro férrico, Venofer® Ampolla 100 mg/5 ml 100 mg sacarosa

• Feriv® Ampolla 100 mg/5 ml 100 mg

Prevencion

• Consiste básicamente en el aporte suplementario de hierro a las poblacion es de alto riesgo, y en la complementación de los alimentos en los países menos desarrollados.

• En países desarrollados se recomiendan suplementos en las poblaciones de riesgo (niños y mujeres premenopáusicas o embarazadas).

ANEMIA POSHEMORRAGICA AGUDA

ETIOLOGIA

• Las principales causas de hemorragia aguda son los grandes traumatismos (fracturas múltiples, rotura de órganos) y las originadas en el tubo digestivo (rotura de varices esofágicas, úlcera gástrica o duodenal, divertículos colónicos), aunque cualquier hemorragia intensa puede causar una anemia aguda.

CUADRO CLINICO

• Se caracteriza por: a) la hemorragia, cuando ésta se exterioriza; b) las manifestaciones debidas a la

hipovolemia, con shock o sin élc) trastornos propios del órgano que pierde

sangre.

CUADRO CLINICO

• La demostración de la hemorragia (hematemesis, melenas, metrorragias y otras) no siempre es fácil.

• Las fracturas cerradas de grandes huesos, como el fémur, o las múltiples suelen originar pérdidas cuantiosas de sangre sin que se observe hemorragia.

• Asimismo, en la rotura del bazo o del hígado puede existir shock hipovolémico sin que sea visible la hemorragia, teniendo que recurrir a la paracentesis para demostrar el hemoperitoneo.

CUADRO CLINICO

• En este tipo de anemia la hipoxia suele desempeñar un papel secundario y predominan las manifestaciones de la hipovolemia.

• El sudor frío, la bradicardia, las náuseas (en ocasiones los vómitos), la sensación de desvanecimiento, un característico ronquido e incluso el desmayo son consecuencia de la reacción vasovagal ante una hipovolemia brusca, aunque ésta sea poco cuantiosa.

CUADRO CLINICO• Las manifestaciones de la hipovolemia dependen de tres factores:

a) estado clínico previo, b) rapidez de la hemorragia y c) su cuantía. • Cuando la pérdida sanguínea representa el 20-30% de la volemia

(1.000-1.500 mL) suelen ser constantes la hipotensión y la taquicardia.

• Las pérdidas de más del 30% de la volemia provocan un shock hipovolémico.

• Cuando se pierde más del 40% de la volemia, la mortalidad llega al 50% de los casos si no se instaura rápidamente el tratamiento adecuado.

• Si la hemorragia ocurre en un paciente anciano y/o previamente enfermo, las manifestaciones descritas pueden aparecer con pérdidas sanguíneas menores.

CUADRO CLINICO

• Las manifestaciones clínicas derivadas del órgano en que se produce la hemorragia pueden tener especial protagonismo.

• Así, puede existir dolor intenso debido a fractura, cólico nefrítico secundario a coágulos en los uréteres y cólicos abdominales y tránsito acelerado cuando hay sangre en el tubo digestivo.

• La hemorragia en cavidades cerradas (tórax, abdomen) puede provocar fiebre.

DATOS DE LABORATORIO• Destaca el descenso de la cifra de Hb y del hematócrito, pero debe

tenerse presente que, al principio, estos parámetros no disminuyen en relación directa con la cuantía de la hemorragia, ya que se requiere cierto tiempo para el paso del líquido intersticial al torrente circulatorio.

• Posteriormente habrá un descenso del hematócrito sin que exista hemorragia activa.

• Si la médula ósea es normal se producirá un aumento de los reticulocitos, con un pico máximo a los 7-10 días de la hemorragia.

• Puede observarse una trombocitosis reactiva y la presencia de eritroblastos en sangre periférica.

• En las hemorragias digestivas suele existir un aumento del BUN.

TRATAMIENTO• Es fundamental tratar la causa de la hemorragia. • Si las pérdidas no han sido graves y no requieren transfusión sanguínea, la

hipovolemia puede tratarse con suero salino y/o expansores del plasma. • En ciertos casos, como tras el parto, es conveniente administrar

suplemento de hierro oral durante 2 meses. Si la hemorragia es grave y se produce shock, lo mejor es administrar sangre completa con la mayor rapidez posible.

• Cabe recordar que la administración de 4 L o más de sangre conservada produce una trombocitopenia dilucional, por lo que deben utilizarse concentrados de plaquetas.

• La infusión de grandes cantidades de expansores del plasma puede producir trastornos de la coagulación, que dependen del tipo de expansor y del volumen administrado.

Hematologia 2

Health & Medicine

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