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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Medicina Humana - UDCH

PRESENTACIN

HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA:

CIRUGIA IIDOCENTE:

DR. ANGEL HUAMAN MENDIETA

ESTUDIANTE:

GOICOCHEA TRAUCO, LUIS ARTURO

CHICLAYO, DICIEMBRE 2!"

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HISTORIA CLNICA DE PRESENTACIN

Nombre: Manuel Castro CardozaEdad: 65 aosFecha de nacimiento y lugar:23/set/1950 Chongoyape

Sexo:MasculinoRaza:MestizaInstruccin:SuperiorOcupacin:u!iladoEstado Ciil:Casado!rocedencia: Chongoyape"ireccin:"#enida $%pac "&aru Mz 26 't (Fecha de Ingreso:1(/12/2015

MOTIVO DE HOSPITALIZACIN: Ci#u$%a e&ec'i(a ) Aden*mec'*mia +#*''ica'#an(eica&

TE: 5mee Molestias: S%n'*ma de& '#ac'* u#ina#i* ine#i*#

/acien'e (a#0n de 1 a* de edad c*n dia$n0'ic* de Cnce# de /#0'a'a,median'e 3i*+ia +#*''ica ec*di#i$ida 425"52!"6 cu7* 8a&&a9$* ue#*n unc*#e G&ea*n: ;

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ESTUDIOS REALIJADOS:

"nato&a patolgica por !iopsia: teido prosttico con hiperplasia glandular8 )n tercio

&edio izuierdo; presencia de adenocarcino&a de acinos prostticos;

5/10; con co&pro&iso del (0? de la super7icie estudiada8 @n7iltracin neoplsica de la

cpsula y espacios perineurales; con in7iltracin neoplsica de #asos lin7ticos; yco&pro&iso del 20 ? en !ase izuierda8

+e i&agen:

o )cogra7a pAl#ica: ,0B/06/2015. #olu&en prosttico de 5 cc8 4o hay litiasis

ni uropata o!structi#a8o *adiogra7a de traD: ,12/06/2015. no e#idencia a de lesiones pleuro

parenui&ales acti#as ni neo7or&ati#as8 4eu&atizacin si&Atrica de a&!os

ca&pos pul&onares8*adiogra7a dorsolu&!ar: ,12/06/2015. dis&inucin &arcada del contenido

&ineral sea; no se e#idencia lesiones lticas o !lsticas; ni trazos de

7ractura8o *adiogra7a de Mie&!ros superiores e in7eriores: ,12/06/2015. dis&inucin

del contenido &ineral seo8 4o se e#idencia lesiones 7ocales ni trazos de

7racturas8o $)M de a!do&en-pel#is: ,0B/06/2015. hgado de di&ensiones nor&ales8

arAnui&a ho&ogAneo; sin lesiones 7ocales8 Siste&a !iliar de aspecto

nor&al8 ncreas; !azo; riones de i&agen conser#ada8 *etroperitoneo

li!re8 )n pel#is: #eiga o#oidea; pared delgada8 ro&inencia prosttica8 4o

se o!ser#an &asas ni colecciones8 "usencia de lesiones &etastsicas8

CIRUGKA /REIAS REALIJADAS O TRAUMATISMOS:

INMUNIJACIONES:

acunacin contra in7luenza ,unio del 2015.

epatitis : no #acunado

4eu&ona: no #acunado

EXAMEN ISICO: 4!"5Diciem3#e52!"6 H*#a: !":; 8

!" EXAMEN GENERAL:

A" SIGNOS VITALES:

!ulso:B2 lp&!#: 120/0 && g8

FR:20 rp&$%:385 EC!eso actual:5Fg8$alla:1869

#" APRECIACIN GENERAL: a#0n de " a*, de #a9a me'i9a, LOTE/, AREG,AREN, AREH.

C" EXAMEN CLNICO:

!iel:+e tez triguea ,nor&ocoloreada.; ti!ia8 iel seca; plida =/===; sin pliegue

cutneo prolongado cuando se pellizca ,nor&ohdrica.; lisa; de turgencia;

elasticidad; grosor y &o#ilidad nor&ales; con !uena higiene8

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$rax:

Respiratorio: $raD si&Atrico; &o#ilidad conser#ada; &ediano; nor&o

con7igurado Mur&ullo #esicular conser#ado en a&!os ca&pos pul&onares;

no estertores8

Cardioascular: ruidos cardiacos rt&icos; choue de punta no e#idente;no soplos8

& #bdomen: Sin pig&entaciones ni desca&acinG no hernias8 Se o!ser#an una

cicatriz post ciruga de 7or&a #ertical de aproDi&ada&ente 10 cent&etros de

cicatrizacin adecuada8 4o se e#idencia estras atr7icas; cicatriz u&!ilical nor&al;

no e#ertido8 *" presentes 5 por &inutos en a&!os cuadrantes; no soplos ni 7rotes

en aorta a!do&inal8&& ercusin:& H $i&panis&o en los cuatro cuadrantes; a la derecha &atidez heptica

conser#ada8&& alpacin:& H alpacin super7icial: !lando; depresi!le; no se palpan &asas8 'e#e dolor en

epigastrio& H alpacin pro7unda: 4o se palpan #iscero&egalias8 resenta le#e dolor en

cuadrante superior derecho&

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Dosa*e -e PSA:

89;1a:

- $rax !# ()*+,-+*,)./: &uestra neu&atizacin si&Atrica de a&!os ca&pospul&onares8 4o se e#idencia lesiones pleuroparenui&ales acti#as ni

neo7or&ati#as8 +iscreta acentuacin del intersticio pul&onar a predo&inio !asal en

relacin a ca&!ios propios de la edad8- "orsolumbar (0rontal/ ()*+,-+*,)./: resenta dis&inucin &arcada del contenido

&ineral seo8 4o se e#idencia lesiones lticas ni !lsticas; ni trazos de 7racturas8

Signos de espindiloartrosis dorsolu&!ar8 )scoliosis dorsal deDtro con#eDa8- "e 1iembros superiores ()*+,-+*,)./: +is&inucin del contenido &ineral seo8

4o se e#idencia lesiones 7ocales ni trazos de 7racturas8- "e 1iembros in0eriores ()*+,-+*,)./: +is&inucin del contenido &ineral seo8 4o

se e#idencia lesiones 7ocales ni trazos de 7racturas8

E(o.%a>1a 4;?;@8;!56:- 23gado: de #olu&en nor&al; sin lesiones 7ocales8- 43as biliares: no dilatadas- 4es3cula biliar: nor&al- Ri5ones: derecho &uestra uiste de 20 &&8 4o hay litiasis ni uropata o!structi#a8- 4e6iga: de pared delgada8- !rstata: #olu&en de 5 cc8

TEM -e a$-o+e& ,el7is 4;?;@8;!56:- 23gado: de di&ensiones nor&ales8 arAnui&a ho&ogAneo; sin lesiones 7ocales8- Sistema biliar: aspecto nor&al8- !7ncreas8 bazo y ri5ones: de i&agen conser#ada8- Retroperitoneo libre9- !elis:- 4e6iga: o#oidea; pared delgada8- !rominencia prost7tica9- No se obseran masas ni colecciones- #usencia de lesiones metast7sicas9

#IOPSIA: E& e'udi* an'*m* +a'*&0$ic* de &a 3i*+ia e 8a&&a#*n +e i9uie#d*:'eid* +#*''ic* en #e&aci0n c*n 8i+e#+&aia $&andu&a#. En e& 'e#ci* medi*i9uie#d*: aden*ca#cin*ma de &* acin* +#*''ic*. G&ea*n ; < 2= "5!.Ne*+&aia c*m+#*me'e e& ?@ de &a u+e#>cie e'udiada. In>&'#aci0n ne*+&icade &a c+u&a 7 e+aci* +e#ineu#a&e. In>&'#aci0n de (a* &in'ic*. En 3aei9uie#da: aden*ca#cin*ma de &* acin* +#*''ic*. G&ea*n ;

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Ga++a.%a>1a )sea: N* e &e #ea&i90 a& +acien'e, in em3a#$* +*# medi* de &*e'udi* an'e#i*#men'e #ea&i9ad*, mue'#an una in>&'#aci0n ne*+&ica+#*''ica &*ca&i9ada.

PROCEDIMIENTO: RTUPRies.o 0'i%B%.i(o:A&estesiolo.1a:

EVOLUCIN:

- aciente ingresa por ciruga electi#a

DISCUSIN&

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