29/10/2017

1

Guión Tema 11

Historia Clínica y

secreto profesional

Asignatura medicina legal y toxicología

Grado medicina

5º curso. 2017-18

Profesor F. Bandrés

www.fernandobandres.es

29/10/2017

2

Documentación clínica

El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un

conjunto de datos e informaciones de carácter

asistencial

29/10/2017

3

Información clínica

Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo,

que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el

estado físico y la salud de una persona, o la forma de

preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

29/10/2017

4

Historia clínica

El conjunto de documentos que contienen los datos

valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre

la situación y la evolución clínica de un paciente a lo

largo del proceso asistencial

29/10/2017

5

Historia clínica

Contiene el registro de los datos clínicos,

preventivos y sociales de un paciente

obtenidos de forma directa (el propio

paciente, familiares o allegados) o indirecta

(exploraciones físicas y pruebas

complementarias).

29/10/2017

6

Dr. Henry Stanley Plummer.1874-1936

29/10/2017

7

Historia clínica

Información aportada por el paciente

Información obtenida de la exploración física

Información emitida por las pruebas complementarias

29/10/2017

8

Información de la HC

A veces desconocida por el paciente

Protección y acceso escasamente protegidos

Información genética (M. Personalizada ?)

Relaciones entre responsabilidad y calidad asistencial

Consentimiento expreso

La intimidad no es un derecho absoluto

29/10/2017

9

La Historia Clínica

Elementos conceptuales

Una narración de acontecimientos pasados

Una narración ordenada de sucesos

Documento que se hace en el tiempo

Documento no exclusivamente clínico

Incluye juicios, informaciones, procedimientos

Tiene una finalidad exigible

29/10/2017

10

HC Informatizada

Rapidez en almacenamiento y recuperación de la

información

Se independiza el análisis de la información del sistema

de registro

Vocabulario, reglas y estructura propias

Detección de errores

Confidencialidad

29/10/2017

11

HISTORIA CLÍNICA

gestión y elementos de valor

Elaboración

Contenido

Custodia

Uso

Acceso

Estamos en un proceso

Nuevas actitudes

Ser merecedor de confianza

Confidencialidad tiene que ver con

organización

29/10/2017

12

RESPONSABILIDAD ético-legal

Se satisface con el cumplimiento de las

exigencias de diligencia debida, mandatos

de leyes civiles, penales y administrativas.

RESPONSABILIDAD ÉTICA.-Implica asumir el respeto

permanente a los principios éticos del ejercicio

profesional

29/10/2017

13

Documentos de la H.C.

29/10/2017

14

Historia clínica actual

prioriza

Identificación de la enfermedad

Orientada al tratamiento

Uso en la AS con carácter esporádico/reactivo/agudo

Centrada en la etiología, diagnóstico y tratamiento

concreto.

Menos interés en el paciente.

“No hay enfermedades sino enfermos”

29/10/2017

15

La gestión clínica:

Es gestión de procesos asistenciales “con” y “para” el paciente.

Implica a los servicios clínicos en la toma de decisiones

Determina la exigencia de responsabilidad a los profesionales

Reduce la variabilidad en la práctica clínica

Promueve el uso de la información, optimiza el uso de recursos y la transparencia.

Fortalece la cultura de mejora en los procesos de atención sanitaria

Aumenta la satisfacción del paciente

29/10/2017

16

Historia clínica del futuro (I)

Una orientación Prospectiva (“mira hacia delante”)

Documentar la valoración de riesgos para la salud

Evaluación de nivel sanitario

Rastreo de la patogénesis

Predicción de sucesos de la enfermedad

Planificación a largo plazo para mantener el bienestar.

Terapéutica, riesgos previsibles etc.

Criterios sobre la enfermedad limitante. Discapacidad,

acciones de motivación al paciente etc.

29/10/2017

17

Historia clínica del futuro (II)

Incorpora datos genómicos en la

práctica clínica

Recogida y gestión de datos genómicos

Definición de fenotipos

Adjudicación de variantes genómicas

Bioestadística y Bioinformática

Distribución de los datos genómicos

Aspectos éticos y legales

http://www.data2discovery.org

National Consortium for Data Science. 2013

29/10/2017

18

Historia clínica del futuro (III)

Biomarcadores

Biomarcadores estáticos

Biomarcadores dinámicos

Estudios de asociación de genoma completo. GWAS.

(genoma Wide Association Study)

Biomarcadores en tejido. Valor predictivo y

pronóstico

Biomarcadores en fluidos biológicos

Fisiopatología vs Biopatología. Medicina de

Laboratorio

29/10/2017

19

Información

Documentación

29/10/2017

20

Secreto profesional del médico

Seña de identidad en el ejercicio de la medicina

“uno de los pilares en los que se fundamenta la relación médico-paciente”. Art. 27.1 CDM.

Secreto: “aquello, que cuidadosamente, se tiene reservado y oculto”.

Deber profesional y derecho del ciudadano.

“lo que en el ejercicio de la profesión y aún fuera de ella viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no deba ser revelado, callaré considerándolo secreto” J. Hipocrático

29/10/2017

21

Secreto. Norma del CDM

Cap. V artículos 27 al 35

“ el secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de su trabajo y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente, incluyendo el contenido de la historia clínica” .Art. 27.2

“ la muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto profesional” . Art. 28.5.

“.- Intimidad” (interior “intimus”). La respuesta a este derecho es la confidencialidad.

“Secreto compartido” y “secreto derivado”.

29/10/2017

22

Secreto. Valoración legal

No hay norma específica que regule el secreto

Protección de la intimidad es derecho fundamental de la persona Art. 18.1 de la constitución: derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen”.

La intromisión es legítima cuando esté autorizada por la ley o el titular dé su consentimiento expreso. Ley 1/82. 1982.

Ley G. de sanidad de 1986: “confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y estancia” Art. 10.3. Así como la obligación de : “… quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar secreto por quién, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica” art. 260.

Ley 15/1999 de protección de datos de Carácter personal.- art. 27 del CDM

Ley 41/2002

29/10/2017

23

Secreto. Obligación de revelar

secreto

Enfermedades de declaración obligatoria

En las certificaciones de nacimiento y defunción

Si con su silencio da lugar a un perjuicio al paciente, otras personal o peligro colectivo

Estado de necesidad o cumplimiento del deber (verse injustamente perjudicado)

Por imperativo legal: parte de lesiones, actuación como perito, inspector, médico forense, instructor o similar

Ante requerimiento judicial

En la medicina laboral

29/10/2017

24

Ley Orgánica 15/1999/23750

Protección de datos de carácter personal

Definiciones

Datos de carácter personal:

Cualquier información concerniente a

personas físicas identificadas o identificables.

29/10/2017

25

Riesgos médico legales.

Uso de la HC

Información de la finalidad en la obtención de los datos

Riesgos de los datos administrativos

Derechos de acceso/rectificación/cancelación

Ausencia de ley específica de secreto

Diversas aplicaciones de la HC

29/10/2017

26

Consentimiento Informado

La conformidad libre, voluntaria y consciente

de un paciente, manifestada en el pleno uso

de sus facultades después de recibir la

información adecuada, para que tenga lugar

una actuación que afecta a su salud.

29/10/2017

27

Consentimiento informado

Art. 8.2

El consentimiento será verbal por regla general. Sin

embargo se prestará por escrito en los casos

siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos

diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,

aplicación de procedimientos que suponen riesgos o

inconvenientes de notoria y previsible repercusión

negativa sobre la salud del paciente.

¿ Utilidad de la H.C. para objetivar la existencia de

C.I. ?

29/10/2017

28

Confidencialidad

Lo que se hace o se dice en confianza, con seguridad

recíproca entre dos o más personas.

Ello determina en el personal sanitario la situación

de confidente necesario.

29/10/2017

29

Ley 14/2007,

de Investigación Biomédica

Art 9.3. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas

de enfermedades genéticas o que permitan

identificar al sujeto como portador de un gen

responsable de una enfermedad, o detectar una

predisposición o una susceptibilidad genética a

una enfermedad, con fines médicos o de

investigación médica y con un asesoramiento

genético, cuando esté indicado, o en el caso del

estudio de las diferencias inter-individuales en

la repuesta a los fármacos y las interacciones

genético-ambientales o para el estudio de las

bases moleculares de las enfermedades.

29/10/2017

30

Ley 14/2007,

de investigación biomédica

Anonimización: proceso por el cual deja de ser posible establecer por medios razonables el nexo entre un dato y el sujeto al que se refiere. Es aplicable también a la muestra biológica.

Dato anonimizado o irreversiblemente disociado: dato que no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que identifique al sujeto, o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable, entendiendo por tal el empleo de una cantidad de tiempo, gastos y trabajo desproporcionados.

29/10/2017

31

Muestra biológica anonimizada o irreversiblemente disociada: muestra que no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que identifique al sujeto, o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable.

Muestra biológica no identificable o anónima:muestra recogida sin un nexo con una persona identificada o identificable de la que, consiguientemente, no se conoce la procedencia y es imposible trazar el origen.

Muestra biológica codificada o reversiblemente disociada: muestra no asociada a una persona identificada o identificable por haberse sustituido o desligado la información que identifica a esa persona utilizando un código que permita la operación inversa.

Ley 14/2007, de 3 de julio,

de Investigación biomédica

29/10/2017

32

Áreas de investigación:

1.- Conocimiento de la legislación sobre confidencialidad.

2.- Comportamientos/actitudes en el tratamiento de la

información.

3.- Manejo de la documentación en papel y de la historia

clínica informatizada

4.- Valoración de los encuestados sobre el tratamiento

que los profesionales sanitarios de su centro dan a la

confidencialidad

29/10/2017

33

29/10/2017

34

29/10/2017

35