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GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRITICO

I. INTRODUCCION

El sostén alimentario del estado nutricional es una parte insuperable de la vida, de su duración y

calidad. Para abastecer y mantener el metabolismo, la función biológica más importante de todas,

se necesita el aporte regular y sistemático de un conjunto de sustancias químicas conocidas con el

nombre genérico de nutrimentos, contenidos preferentemente en los distintos tipos de alimentos

que conforman la dieta del individuo.

La alimentación y vigilancia del estado nutricional desempeñan un papel de particular importancia,

tanto en la atención al individuo sano, como en el tratamiento de un enfermo.

El paciente crítico aumenta sus requerimientos metabólicos; la nutrición adecuada se torna un

factor indispensable de todo procedimiento terapéutico. En las Unidades de Cuidados Críticos los

pacientes presentan estados hipermetabólicos y catabólicos intensos, y un grado elevado de

estrés: quirúrgicos, térmico, traumáticos o sépticos. La provisión correcta y oportuna de energía y

nutrimentos puede salvarles la vida.

II. EPIDEMIOLOGIA

La desnutrición hospitalaria no es una realidad nueva, pero en los últimos años fue adquiriendo

mayor relevancia resultado de avances médicos.

Estudios realizados recientemente, reflejan que la prevalencia de desnutrición entre los pacientes

se sitúa entre un 45% si la valoración se realiza siguiendo parámetros físicos, un 57% si utilizamos

como medida un índice de riesgo nutricional que considera además de la pérdida de peso, el nivel

de albúmina, y por último de un 62% si el índice de la valoración se basa en el nivel de transferrina

y el recuento de linfocitos.

Es un hecho conocido que la incidencia de complicaciones en pacientes desnutridos comparados

con pacientes bien nutridos es significativamente mayor, debido a que en los primeros, la estadía

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hospitalaria se prolonga, disminuye la resistencia a la infección, se retrasa la cicatrización de las

heridas y los índices de morbimortalidad aumentan.

III. POBLACION OBJETIVO

Personas de todas las edades que son hospitalizados en la Unidad de Vigilancia Intensiva del

Hospital II EsSalud de la Red asistencial Huánuco.

IV. OBJETIVO

1. Unificar criterios técnico asistenciales en el soporte nutricional del paciente crítico.

2. Favorecer la atención oportuna, eficaz y especializada durante el soporte nutricional.

V. RESPONSABLE

Enfermera especialista.

VI. ASPECTOS GENERALES

1. MALANUTRICION EN EL PACIENTE GRAVE

En los pacientes internados en la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI), la incidencia de

desnutrición sub-clínica es alta; esta entidad se caracteriza por presentarse en pacientes que

clínicamente no presentan signos de desnutrición, pero que cuando se evalúa

específicamente el estado nutricional se observan evidencias claras de que lo están.

Desnutrición crónica: caracterizada por una disminución prolongada en la ingesta de

nutrientes.

Desnutrición aguda: (por estrés), esta última es la forma más frecuente de desnutrición

hospitalaria. Se produce cuando los requerimientos proteicos de los pacientes se incrementan

de forma elevada como consecuencia de infecciones graves, cirugía, quemaduras y

politraumatismos, no siendo compensados adecuadamente. Se trata de una desnutrición

proteica en la que el paciente está en apariencia “bien nutrido”, la cantidad de grasa corporal

suele ser normal y aunque la proteína muscular pueda estar disminuida, la pérdida de peso no

es evidente debido a la retención de líquidos.

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Desnutrición mixta que integra las dos formas anteriores o desnutrición calórico-proteica.

Constituye la forma más grave de desnutrición hospitalaria.

Es importante identificar a los pacientes desnutridos, o con riesgo de desnutrición, a fin de

instaurar, lo antes posible, un soporte nutricional adecuado. Estaríamos claramente en

situación de mala práctica médica si hacemos caso omiso de las recomendaciones de

nutrición artificial en el paciente crítico, en la insuficiencia renal aguda, en la insuficiencia

hepática, en la pancreatitis aguda, en la insuficiencia respiratoria, en el síndrome de intestino

corto, en la diabetes mellitus, en los cánceres de aparato digestivo, en el paciente con SIDA,

en el gran quemado, en los pacientes politraumatizados, en la sépsis, o después de un

trasplante de células precursoras hematopoyéticas.

Para ello son necesarios sistemas informatizados de detección o tamizaje de población (tanto

al ingreso como durante la estancia hospitalaria) que actúen como alarmas. Estas

herramientas deben de ser aplicables en la mayoría de los hospitales, y tener capacidad de

aportar datos reproductibles, significativos y fiables, para predecir los resultados de otros

métodos más sofisticados.

2. RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS / TRAUMA

Una de las principales características de la respuesta al estrés es la rápida movilización de

sustratos calóricos, el aumento de la utilización de grasas como fuente calórica y aumento del

catabolismo proteico. Dicho estrés (estrés biológico) lleva a una respuesta neuroendocrina

que comanda las alteraciones fisiológicas y metabólicas que caracterizan la respuesta

metabólica al trauma, lesión, intervención quirúrgica, sépsis.

El paciente críticamente enfermo presenta diversas alteraciones en su homeostasis corporal

por disfunciones metabólicas y fisiológicas en las diferentes fases del desarrollo de su

enfermedad, que conllevan a compromisos del sistema cardiopulmonar, renal, circulatorio,

neurológico y osteomuscular, generando cambios metabólicos compensatorios que deterioran

el estado nutricional del paciente, aumentando la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y el

reposo prolongado en cama, con deterioro secundario del sistema osteomuscular, afectando

el desempeño funcional y disminuyendo la calidad de vida.

Dichas alteraciones hemodinámicas que se dan como respuesta a la injuria a la cual se ve

expuesto el paciente, repercute también a nivel metabólico, alterando sus vías y la producción

de energía. Se considera entonces, el metabolismo como el conjunto de reacciones químicas

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que hacen posible las funciones vitales acorde a las demandas del organismo. Estos procesos

químicos se conocen como anabolismo y catabolismo, éste último entendido como un proceso

de reducción donde una molécula compleja puede producir moléculas más simples liberando

energía en forma de ATP; caso contrario ocurre en la biosíntesis del anabolismo, donde se

construyen moléculas complejas de otras más simples generando un alto gasto energético,

que puede ser aportado por el ATP transferido, vías catabólicas o hidrógeno de alta energía.

En el paciente crítico el catabolismo es la alteración más frecuente como resultado de la

injuria que repercute en la morbimortalidad.

El proceso hipermetabólico comienza con cambios hormonales provocados por el

acontecimiento estresante. Con el estímulo del sistema nervioso simpático, la médula adrenal

libera catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que estimulan la respuesta metabólica del

organismo al estrés. En respuesta al mismo también se liberan hormona adrenocorticotrópica

(ACTH) y antidiurética (ADH), además de glucocorticoides y mineralocorticoides. La resistencia

a la insulina causada por la liberación de glucagón permite que los nutrientes del sustrato,

principalmente aminoácidos se desplacen desde los tejidos periféricos (p. ej. Musculatura

esquelética) al hígado para la gluconeogénesis.

En procesos hipermetabólicos constituye el esfuerzo del organismo para movilizar el aporte de

sustratos nutrientes circulantes como la glucosa y los aminoácidos. Desafortunadamente, esta

movilización tiene lugar a expensas del tejido y la función corporal en el momento en que

también son elevadas las necesidades de síntesis proteica (cicatrización de heridas). La

hiperglucemia prevalece mientras los efectos del aumento de catecolaminas, glucocorticoides y

glucagón disminuyen los efectos de la insulina y tiene lugar la liberación de ácidos grasos

libres. De nuevo el organismo cuenta con sus acumulaciones proteicas para proporcionar

sustratos a la gluconeogénesis, porque ahora la glucosa se convierte en la fuente principal de

combustible. La pérdida de proteínas provoca un equilibrio de nitrógeno negativo y pérdida de

peso. La respuesta clásica al estrés metabólico es el uso de proteínas como combustible

Durante el estrés hipermetabólico aumenta el anabolismo y el catabolismo, siendo este último

mayor en comparación a un estado normal, es decir que la masa proteica se desgasta más

rápido durante esta situación llevando a mayor injuria e incrementando la morbimortalidad del

paciente crítico.

El sistema nervioso central activa cambios hormonales que llevan al paciente a desarrollar un

síndrome de resistencia a la insulina, por aumento en la producción hormonal de cortisol,

glucagón, catecolaminas y la hormona del crecimiento, persistiendo que los ácidos grasos

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sean la principal fuente de energía con existencia de un estado de hiperglicemia, que aunado

al aumento de nitrógeno ureico urinario (NUU), son signos relevantes del grado de estrés

metabólico por el que cursa el paciente crítico. Esta glucosa endógena que proviene de las

proteínas, tiene repercusiones en las funciones vitales soportadas por éstas, por otro lado la

producción de ácido láctico y glucólisis anaeróbica participan en el ciclo de krebs para producir

energía, donde una vez agotada genera hipoglucemia por disminución de los mediadores

hormonales y moleculares. El control del nivel de glucosa es de vital importancia para reducir

la mortalidad, la probabilidad de desarrollar polineuropatía, enfermedad renal crónica y la

necesidad de transfusiones sanguíneas, consideraciones importantes desde el punto de vista

fisioterapéutico ante el riesgo de desarrollar alteraciones neuromusculares.

Es de vital importancia entonces, tomar en cuenta la actividad metabólica del paciente crítico

al momento de hacer su evaluación integral, pues los diferentes niveles de estrés a los cuales

están sometidos lleva a múltiples cambios que pueden originar un “auto canibalismo”

empeorando su estado de base, con repercusiones en la resolución de la patología.

Cuthbertson describió (1932) las fases características de la respuesta al trauma, las cuales

son reconocidas actualmente.

a) FASE INICIAL O FASE DE SHOCK:

Esta caracterizada por hipotensión, hipovolemia, oliguria, disminución de la perfusión

tisular, acidosis metabólica e hiperglicemia, aumento de la resistencia a la insulina,

disminución del V02 y una producción energética no efectiva. En esta la fase la prioridad

es la reanimación del paciente con restitución de la volemia y estabilización

hemodinámica y cardiovascular. Su duración es de 24 a 48 horas y se encuentra

contraindicado el soporte nutricional.

b) SEGUNDA FASE O FASE HIPERMETABÓLICA

Se caracteriza por un severo catabolismo por movilización de aminoácidos por exagerada

proteolísis, aumento de catecolaminas, SIRS , gasto cardiaco aumentado y disminución

de la resistencia vascular periférica característica de un patrón hemodinámico de sépsis,

aumento del consumo de oxígeno y producción de C02 elevada lo que conlleva al

paciente como mecanismo compensatorio a manejar volúmenes de hasta 20 It/min,

además persiste la hiperglicemia, disminución de la insulina, aumento del NUU (nitrógeno

ureico urinario) y balance nitrogenado negativo. Su duración puede ser de varios días. Es

de suma importancia en esta fase el inicio del soporte nutricional basado en dietas

hipocalóricas y normoproteicas.

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c) LA TERCERA FASE O FASE ANABÓLICA

Se inicia con la modulación del SRIS, desaparición de la respuesta neuroendocrina e

inflamatoria, balance hídrico negativo y mejoría del balance nitrogenado, disminución de la

movilización de aminoácidos, aumento de la acción de la insulina permitiendo la

reposición de glucógeno a nivel hepático y muscular, inhibición de la gluconeogénesis y

estimulación de la captación de aminoácidos para la resíntesis proteica. La duración de

dicha fase puede ser de semanas. En esta fase se inicia la corrección del soporte

nutricional de acuerdo con el factor de estrés.

d) LA FASE FINAL O ANABÓLICA TARDÍA

Cuya duración puede ser de meses, se caracteriza por restauración de las reservas

energéticas, reestablecimiento de los depósitos de grasa, ganancia de peso y balance

nitrogenado positivo.

3. EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRÍTICO

La evaluación sistemática del estado nutricional del paciente grave, permite identificar con

precisión a los individuos con desnutrición, y a los que tienen alto riesgo de padecerla.

La valoración nutricional en el paciente crítico tiene como objetivos teóricos evaluar, de forma

específica, el riesgo de mortalidad y morbilidad de la malnutrición, identificar y separar de

forma individualizada las causas y consecuencias de la malnutrición y analizar el grupo de

enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricional.

Estos últimos tienen las siguientes características:

Desnutridos desde el ingreso (bien por edad avanzada, bien por la enfermedad

concomitante).

Ingesta alimentaria menor del 50% de los requerimientos nutricionales en la última

semana

Sujetos que por su enfermedad no cubrirán los requerimientos a largo plazo.

Pacientes críticamente enfermos por hipercatabolismo.

a) OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL:

Elaborar un diagnóstico nutricio-metabólico

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Seleccionar al grupo de pacientes que se beneficiarán de un apoyo nutricional

Calcular las necesidades energéticas, vitamínicas, proteicas, etc. del paciente.

Elegir la vía de administración.

Vigilar las repercusiones de la nutrición, y valorar su eficacia.

b) ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

Una buena historia clínica y una exploración física detallada constituyen un buen indicador

del estado nutricional. Esto incluye el peso del paciente, la existencia de un ayuno

prolongado, o causas que impidan una dieta normal, edemas, deshidratación, déficits

vitamínicos (alteraciones visuales), u otros signos de desnutrición:

Aspecto general: edemas, caquexia, deshidratación.

Piel, cabello, uñas.

Mucosas, orificios bucales: atrofias, fisuras.

Trastornos neuromusculares: debilidad, fatiga, astenia, ataxia, neuropatías.

Dientes y esqueleto: dolores, odontalgias, pérdidas dentales.

Abdomen: ascitis, hepatomegalia...

Piel: escaras

Solo es válida si el explorador tiene experiencia y sigue una sistemática dirigida. Los

parámetros objetivos nos confirmarán lo que ya hemos identificado.

Todo lo anterior permite clasificar al paciente en tres categorías: A. Bien nutrido, B.

moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición y C. gravemente desnutrido.

c) MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS

En la actualidad se utilizan con frecuencia indicadores antropométricos en la evaluación

inicial y en el seguimiento del nivel nutricional y sus alteraciones, tanto por déficit como por

exceso.

La evaluación antropométrica del brazo se ha convertido en un procedimiento de

incuestionable valor en la determinación del estado nutricional en niños, jóvenes y adultos.

Esto se basa en evidencias de que el organismo, cuando presenta problemas de déficit

alimentario, recurre a sus reservas proteicas y lipídicas, representadas fundamentalmente

por el músculo esquelético y la grasa corporal. Se asume que el área de grasa del brazo es

representativa de la energía de reserva en forma de grasa, y la muscular de la reserva

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almacenada en forma de proteínas. De ahí que la cuantificación de ambos parámetros y su

posterior análisis sean útiles en la evaluación del estado nutricional.

Las variables antropométricas evalúan y detectan la malnutrición preexistente al ingreso

del paciente crítico. No obstante, los cambios corporales y la evolución del estado de

hidratación en estos pacientes invalidan a este grupo de variables como parámetros de

seguimiento nutricional y de pronóstico en los pacientes críticos.

Peso: Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una pérdida

involuntaria de peso superior al 10 % en los últimos seis meses o el rápido desarrollo

de la misma son signos clásicos de malnutrición cuyo valor no ha sido analizado en los

pacientes críticos.

Es útil como parámetro evolutivo en pacientes crónicos, pero carece de valor en el

paciente grave, debido al intenso consumo proteico y graso, al acumulo de agua

(edemas) y a los cambios del volumen plasmático.

El porcentaje de pérdida de peso mediante la expresión:

% peso usual (PPU) = Peso actual

Peso usual x 100

No es el peso ideal el que nos interesa, sino el peso habitual, o más, el porcentaje de

pérdida de peso calculado ( % de cambio de peso) de la siguiente forma:

%PP = Peso habitual - peso actual

Peso habitual x100

Una pérdida de peso superior al 10% (en dependencia del tiempo) supone un

importante compromiso nutritivo.

Pérdida de peso superior al 20% supone un importante factor de riesgo.

Permitiendo clasificar la pérdida de peso de leve a severa con porcentajes entre el

2% y 10% según el periodo en que se ha perdido dicho peso, valorado desde la

primer semana hasta seis meses después; finalmente clasifica el estado de

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desnutrición severa con pérdida del 75% del peso ideal y un estado de obesidad

con un 120% de aumento sobre el peso ideal.

Pliegue cutáneo: Sirven para estimar las reservas de grasa corporal total. En su

medición se asume que la grasa subcutánea es constante en relación con la grasa

corporal total. Sus valores se modifican con la edad y el sexo.

Tiene escaso valor en el paciente crítico por:

Las rápidas modificaciones entre la grasa corporal y la cutánea

Sus valores están referidos a la población sana

Existencia de edemas.

Para su determinación se utiliza el lipocaliper.

La medición del pliegue tricipital se realiza en la cara externa del brazo, en el punto

medio entre acromion y olécranon. Su medición se debe realizar tres veces, siendo el

resultado final la media de ellas.

La medición del pliegue subescapular se realiza en esta región de la espalda, y el

suprailíaco sobre el ilíaco, siempre por triplicado.

Su cálculo es barato, simple y se puede realizar al pie de cama, pero tiene una serie

de inconvenientes:

La cantidad de tejido pellizcado para formar un verdadero pliegue varía según los

observadores.

La interfase grasa-músculo no siempre puede ser bien delimitada

El tamaño del pliegue a veces es superior a la apretura de los brazos del

lipocaliper

Los topes del instrumento pueden deslizarse en la medición

Lecturas repetidas pueden dar valores distintos por el edema de la zona

Aunque exista una presión constante del lipocaliper cada zona corporal tiene unas

características.

La profundidad de colocación de los brazos del lipocaliper es siempre subjetiva

por parte del observador.

El tiempo de lectura de las tres mediciones aconsejadas, varía el resultado final.

(lecturas rápidas).

La sensibilidad, sensación de dolor o disconfort del sujeto, que hace que se

mueva, esté incómodo, tenso.

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Índice de masa corporal (IMC): Evalúa la relación entre el peso y la talla. Índices

inferiores a 15 kg/m2 son indicativos de malnutrición y se asocian con un aumento

significativo en la mortalidad en enfermos quirúrgicos.

IMC = Peso Kg. / estatura m2

Valoración subjetiva global: Es un método clínico basado en la interpretación clínica

y en algunos síntomas y parámetros físicos. La valoración subjetiva global del estado

nutricional, realizada por expertos, es un buen indicador de malnutrición y de la

posibilidad de complicaciones perioperatorias.

Circunferencia muscular del brazo

Adicionalmente se evalúa el componente muscular a través de la circunferencia del

brazo, cuya expresión matemática es:

Circ. muscular del brazo = CB (circunferencia del brazo - espesor del pliegue del

tríceps x 0.314)

Donde la pérdida de proteína corporal se determina mediante porcentajes entre el 60-

90% según la severidad de la misma.

d) INDICADORES BIOQUÍMICOS

Las herramientas bioquímicas hoy existentes para la valoración de la nutrición, se basan

en la capacidad del organismo para sintetizar proteínas lo que, a su vez, depende de una

nutrición adecuada. Hay dos clases de proteínas viscerales. Las proteínas séricas, como la

albúmina y la transferrina, son proteínas constitutivas y guardan una relación directa con el

estado de nutrición y una relación inversa con la inflamación y el estrés. Las proteínas de la

segunda clase, las globulinas y la ferritina, son reactantes de fase aguda y guardan

relación con la inflamación y el estrés.

En un estudio prospectivo reciente se afirmó que la ferritina sería un mejor factor de

predicción postoperatoria que la albúmina

Mucho más específica sería aún la determinación de pre-albúmina (vida media 2-3 días) y

la proteína fijadora de retinol (vida media 10-12 h).

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Las variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas musculares son:

Indice creatinina / altura: Mide el catabolismo muscular. Sus valores están

influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la edad. No es un

parámetro útil en la insuficiencia renal. En el paciente crítico el índice creatinina/altura

detecta la malnutrición al ingreso, pero carece de valor pronóstico o de seguimiento de

forma aislada.

La creatinina, producto final de la creatina, es un componente constante del tejido

muscular.

Es un indicador de la masa total de nitrógeno. Refleja pues la proteína degradada. Se

excreta por la orina en cantidad proporcional a la cantidad de masa muscular.

Representa el 1.1% de la masa muscular total.

Los mejores resultados para su cuantificación son obtenidos a partir de la recolección

de orina durante 72 horas.

La excreción promedia de creatinina en jóvenes sanos es de 23 mgr/kg/día en varones

y de 18 mgr/kg/día en mujeres. Su valor disminuye con la edad y se incrementa con

infecciones agudas, en el politraumatizado y con la ingesta elevada de proteínas.

Carece de valor en la rabdomiolisis, presenta variaciones individuales diarias, carece

de valor como parámetro nutricional, evolutivo y pronóstico en pacientes

hipercatabólicos.

Se calcula según sea la excreción de creatinina del sujeto en relación con la esperada

a partir de individuos sanos con igual talla, peso y sexo:

ITC = excreción en 24 horas

Excreción esperada en 24 horas x100.

3-Metil-histidina: Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico. Sus

valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos y en

pacientes desnutridos. En el paciente crítico es un parámetro de seguimiento

nutricional, renutrición y catabolismo muscular.

Es un aminoacido derivado de la proteína muscular (miofibrilla). Su eliminación se

realiza de forma inalterada por la orina, es por tanto un parámetro de medición del

metabolismo muscular proteico.

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Excreción de urea: Es un método habitual de medición del catabolismo proteico.

También estima la pérdida de creatinina y ácido úrico. Sus valores presentan

variaciones en relación con el volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la función

renal. En el paciente crítico es un índice de la intensidad de la respuesta metabólica al

estrés.

Balance nitrogenado: Es un buen parámetro de renutrición en pacientes

postoperados con estrés o desnutrición moderada. En el paciente crítico, no es válido

como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional, pero sí como índice de

pronóstico nutricional. Es el generado por la diferencia entre la ingesta y la excreción

de nitrógeno.

El factor que determina su positividad o negatividad es el recambio proteico, que incluye

síntesis y degradación de proteínas, de acuerdo con el predominio de alguno de los dos

procesos, anabólico o catabólico (cuantifica el estado de equilibrio entre la degradación

proteica y la ingesta o reposición exógena de proteínas, midiendo el nivel de

anabolismo o catabolismo) donde:

Balance nitrogenado (BN) = nitrógeno ingerido - nitrógeno ureico urinario

BN = Nitrógeno ingerido - Nitrógeno eliminado + 4 gr

Nitrógeno eliminado = urea g/l/24 x 28/60

Su positividad no depende de la disponibilidad de nitrógeno, sino de la presencia de

factores que hagan posible la síntesis proteica (cese de la fase aguda de la respuesta a

la agresión).

El balance nitrogenado negativo es posible simplemente por la utilización de las

proteínas corporales como fuente de energía. En el paciente crítico el predominio

catabólico está influido por mediadores que activan la proteolisis.

Las variables bioquímicas indicativas del estado de las proteínas viscerales son:

Albúmina: El primer indicador del estado nutricional agudo para determinar el grado

de desnutrición, catabolismo y sirve como predictor de mortalidad. Es el parámetro

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bioquímico más frecuentemente utilizado en la valoración nutricional. Una reducción

significativa de los valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de

complicaciones y en la mortalidad. Los valores de albúmina al ingreso de los pacientes

críticos tienen valor pronóstico. No obstante, dichos valores son poco sensibles a los

cambios agudos del estado nutricional (por la elevada vida media de la albúmina: 20

días). La albúmina sérica tampoco es un buen parámetro de seguimiento nutricional,

aunque sus valores pueden relacionarse con la extensión de la lesión.

Es una proteína de síntesis hepática, que transporta moléculas por la sangre y aporta

a ésta la presión oncótica necesaria para evitar la fuga de líquido hacia el espacio

extravascular.

Una cifra reducida de albúmina implica por sí sola estado de desnutrición, ya que

constituye más del 50% de las proteínas plasmáticas; pero, debido a su pequeño

tamaño, es capaz de difundir a través de los vasos sanguíneos, y pasar al espacio

extravascular en situaciones de shock, por lo que sus cifras pueden estar disminuidas,

y no ser la causa una reducción de su formación.

En pacientes críticos la síntesis se ve disminuida porque el hígado aumenta la

producción de proteínas de fase aguda. Por tanto, en el paciente grave, la

hipoalbuminemia es una consecuencia de la enfermedad, por lo que es uso

intravenoso de la misma en pacientes sometidos a nutrición artificial no está justificado

con propósitos nutricionales.

El valor de albúmina plasmática es más un parámetro pronóstico que de estrés

nutricional Cifras menores de 2.2 g/dl se asocian a una mayor probabilidad (hasta de

un 75%) de anergia, sépsis y muerte.

Prealbúmina: Su vida media corta (2 días), la convierte en un parámetro de evolución

y seguimiento en el paciente crítico habiéndose apreciado que la prealbúmina es el

parámetro más sensible a los cambios en el estado nutricional. No obstante, sus

valores están interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional:

disminuyen en la infección y en la insuficiencia hepática y aumentan en el fracaso

renal.

Proteína ligada al retinol: Su vida media corta (12 horas) la convierte también en un

marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina

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A, disminuyen en la enfermedad hepática, infección y estrés grave. Carece de valor en

pacientes en insuficiencia renal.

Transferrina: Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de

forma individual. Sus niveles plasmáticos están aumentados en la anemia ferropénica y

disminuidos en la enfermedad hepática, sépsis, síndrome de malabsorción y

alteraciones inespecíficas inflamatorias. El déficit crónico de hierro, la politransfusión y

las alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro nutricional en el

paciente crítico. Su vida media es de (8-10 días).

Determina la desnutrición en la fase aguda de la injuria y disminuye su valor en

infección crónica

Somatomedina: Se trata de un péptido de bajo peso molecular, cuya síntesis está

regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad

de la respuesta metabólica de la agresión y es un buen parámetro de seguimiento

nutricional. La complejidad en su determinación y su elevado coste limitan su uso.

Se trata de un péptido regulado por la hormona del crecimiento, que posee efecto

anabólico y participa en la síntesis de tejido adiposo, cartílago, músculo. Tiene por

tanto papel restaurador. Las cifras plasmáticas disminuyen en los estados de

desnutrición y se elevan con la recuperación nutricional. Es un excelente indicador

pronóstico precoz. Su inconveniente estriba en la dificultad de la determinación.

Otras proteínas: La proteína C, alfa-1-antritripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2-

macroglobulina, la fibronectina, el fibrinógeno y la haptoglobina, son proteínas

inespecíficas cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la

respuesta metabólica. No obstante, pueden alterarse también por un gran número de

situaciones no relacionadas con el estado nutricional.

Colesterol: Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido observado en pacientes

desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y síndrome del malabsorción. La

presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en los pacientes

críticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

e) PARAMETROS DE FUNCION

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Muscular

En la malnutrición, los aminoácidos son movilizados al hígado desde la musculatura

esquelética, produciendo una diminución de la masa muscular.

Si la pérdida de masa muscular es superior al 20%, se asocia a fatigabilidad,

disminución de la fuerza, a pesar de estar conservada la estructura muscular.

Los tests de función son:

   

Activos: valorando la fuerza mediante dinamómetros o seguimiento de la

capacidad respiratoria o cardíaca, en función de la capacidad de la musculatura

respiratoria. Así, pacientes malnutridos con patología respiratoria o cardíaca

severa, mejoran al influir en su reserva proteica.

Pasivos: mediante estimulación eléctrica ulnar (EMG). Existe una relación entre la

desnutrición grave y los patrones de baja respuesta muscular.

Las pruebas de función muscular son parámetros nutricionales que carecen de

sensibilidad, precisión y especificidad en la valoración nutricional.

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4. APORTE CALÓRICO

Una vez diagnosticado el estado nutricional y metabólico del paciente crítico, es importante

determinar el aporte calórico mediante el gasto energético basal, que en el paciente crítico se

compone por:

a) LA TASA METABÓLICA BASAL (TMB)

Donde la ecuación de Harris Benedict es aceptada como estándar para dicho fin:

Por lo general, dará un resultado de alrededor de 25 kcal / kg / día.

Establecido el gasto energético del paciente crítico, es importante tener en cuenta la

proporción de nutrientes, donde se recomienda el aporte de:

TMB (cal/día) hombres: 66.5 + (13.7 x kg)+ [(5 x talla cm) - (6.8 x edad en años)]

TMB (cal/ día) mujeres: 655 + (9.7 x kg) + [(1.8 x talla cm) – (4.7 x edad en años)]

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La ecuación estimaciones TMB en individuos sanos y sin fiebre por lo tanto necesitarán ser

modificadas de acuerdo a la situación para el cálculo de gasto energético en reposo (REE).

Aumento de la fiebre en un 10% por cada ºC por encima de un 37 (hasta un máximo

de 40 ° C)

Sepsis aumento de un 9%, independientemente de la temperatura

Cirugía aumento de 6% si el paciente ha tenido una cirugía o trauma

Burns aumento en un 100% si el tamaño de más de 30% (o el uso de Toronto

fórmula)

Carbohidratos en un 60%, con monitoreo de la glicemia ante la resistencia a la

insulina;

La proporción de lípidos en 30%, donde los lípidos de cadena larga favorecen la

producción de ácido araquidónico mientras los omega tres no generan incrementos en

la cascada inflamatoria.

Un 10% de proteínas.

b) GASTO ENERGÉTICO BASAL

Permitiendo calcular el gasto energético basal (GEB) considerando la estatura, el peso

actual, usual o ideal.

Dentro de la TMB se considera el gasto energético causado por fiebre, dolor, movilización,

toma de radiografías y procedimientos de fisioterapia, calculado como el 5% del aporte

total estimado para 24 horas y 15% para las variaciones del día a día.

La literatura reporta cómo las diferentes afecciones generan un gasto metabólico adicional

conocido como factor de estrés, que requiere entonces de un soporte metabólico adicional

multiplicando el valor obtenido mediante la ecuación de Harris Benedict por dicho factor.

El Gasto energético basal (GEB) se hace mediante la ecuación de Ireton-Jones:

Paciente ventilado:

1784 - (11 x edad) + (5 x peso actual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x quemadura)

En respiración espontánea

18 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

c) EQUILIBRIO DE NUTRIENTES

Un delicado equilibrio de macronutrientes (proteínas, lípidos e hidratos de carbono),

establece las necesidades de energía mientras que las vitaminas micronutrientes (y

minerales) son necesarios en cantidades muy pequeñas para mantener la salud pero no

para proporcionar energía.

Proteínas: alrededor de 1,5 g / kg / día (rango 1,2 a 2,0 g / kg / día para pacientes de

la UCI)

Utilice 2g/kg/dia por ejemplo, si está gravemente catabólico. sepsis severa o

quemaduras / trauma

Proporciona 5,3 kcal / g

Proporciona Lípidos 9,3 kcal / g

Calorías de los lípidos se debe limitar al 40% del total de calorías

Carbohidratos proporciona 3,75 kcal / g en vivo

Dar el resto de los requerimientos energéticos como los hidratos de carbono

Micronutrientes Las vitaminas son compuestos orgánicos que suelen actuar como

cofactores para las enzimas que participan en rutas metabólicas. Los oligoelementos

son iones que actúan como cofactores para las enzimas, ya como parte integrante de

estructura de las enzimas y están a menudo involucrados en la transferencia de

electrones. Estos se tratará más adelante con la nutrición parenteral.

d) RUTA DE LA NUTRICIÓN

El apoyo nutricional puede ser a través de una de las tres rutas:

Oral

Enteral - a través de una sonda directamente en el tracto gastrointestinal

Parenteral - vía intravenosa (a través de cualquiera de vena periférica o central)

Si es posible por vía oral o enteral son las rutas preferidas para el soporte nutricional.

Son mucho más baratos, más fisiológica, reducir el riesgo de úlcera péptica, atrofia

minimizar la mucosa (la comida en la luz intestinal es un potente estímulo para el

GEB (e) = 629 - (11 x edad) + (25 x peso actual) – (602 x obesidad).

19 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

crecimiento de células de la mucosa) y puede reducir la translocación de bacterias desde

la luz intestinal.

Situaciones que se pensaba que se oponen a la nutrición enteral, incluyendo una cirugía

mayor gastrointestinal o pancreatitis aguda, se han demostrado ser el mejor tratados con

nutrición enteral.

Oral Si el paciente puede comer, entonces deberían ser alentados a hacerlo,

idealmente dándoles comida que les gusta y ayudar si es necesario. Es importante

saber hasta qué punto el paciente está comiendo para ver si está recibiendo una

nutrición adecuada. Si no se van a necesitar suplementos por vía oral o enteral.

Enteral: Las diversas modalidades de la alimentación enteral se discuten a

continuación:

Nasogástrica: Este es el método más común de la alimentación en Cuidados

Intensivos. problemas potenciales incluyen malposición, dificultad para tragar o

toser, molestias, la sinusitis y la erosión del tejido nasal.

La inserción puede ser difícil en los pacientes intubados que el tubo puede quedar

atrapado en los senos piriformes o los cartílagos aritenoides. Esto puede ser

minimizado por cualquiera de las laterales de compresión cervical ipsilateral o

girando la cabeza (si es seguro hacerlo) 90 o al lado, hacia la fosa nasal se utiliza

para la inserción. La inserción de un tubo nasal está contraindicada en un paciente

con una base de fractura de cráneo debido al riesgo de penetración intracraneal.

Sonda orogástrica: no es adecuado para pacientes despiertos no obstante, debe

ser considerado en pacientes intubados para reducir la sinusitis (un factor de

riesgo para la neumonía asociada a ventilador).

Enterostomía - gastrostomía o yeyunostomía y se puede colocar en el

momento de la cirugía o como un procedimiento aparte. Una vez insertado que

sean bien toleradas, sin embargo, existen riesgos asociados con la inserción, el

desplazamiento y la infección (incluyendo peritonitis). Los datos de los pacientes

en la UCI no sugiere que hay beneficios significativos para aquellos que requieren

apoyo nutricional a más de 4 semanas.

Pilórica alimentación-Post - nasoyeyunal o yeyunostomía. Un tubo nasoyeyunal

debe ser mayor de 120 cm de largo para asegurar la colocación correcta. La

20 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

alimentación directamente en el intestino delgado se evita el problema de la

gastroparesia. íleo del intestino delgado es mucho menos común que el íleo

gástrico y tiende a ser menos prolongado, el intestino delgado se recupera la

función normal 4-8 horas después de la laparotomía. La alimentación post-pilórica

se recomienda para pacientes con alto riesgo de aspiración, los sometidos a

cirugía mayor intra-abdominal y los pacientes que son intolerantes a la

alimentación gástrica.

Hay mucha discusión en la literatura, pero estas son algunas reglas simples:

Confirmar la posición de la SNG: La posición debe ser confirmado tanto clínica y

radiográficamente, si es posible. De lo contrario, es fácil de administrar

alimentación directamente a los pulmones.

Asegure bien la Sonda. Siempre debe haber un alto índice de sospecha de que

el tubo puede haberse salido.

Siéntese paciente El paciente debe estar sentado con un ángulo de por lo menos

30 o reducir al mínimo el riesgo de reflujo y la aspiración del contenido gástrico

posterior. Esto todavía puede ocurrir alrededor de un tubo endotraqueal con

manguito.

Inicio de alimentación La alimentación temprana temprana (dentro de las 24

horas del ingreso o cirugía) ha demostrado reducir las complicaciones sépticas, la

duración de la estancia hospitalaria y las tasas de reingreso en pacientes después

de tanto superiores como inferiores cirugía gastrointestinal. La alimentación

enteral no parece aumentar, y puede disminuir en el hecho, la incidencia de

ruptura de la anastomosis.

Aspirar periódicamente (por ejemplo, 4 por hora) para garantizar que el volumen

gástrico residual sea inferior a 200mls. Los volúmenes por encima de esta

aumentan enormemente el riesgo de reflujo y aspiración pulmonar posterior y las

tasas de lactancia deben ser reducidos en consecuencia. Este procedimiento

puede realizarse a través de la sonda de alimentación en sí, si la luz distal está en

el estómago y si es lo suficientemente ancho. De lo contrario (por ejemplo, si un

tubo de diámetro reducido, o si se utiliza alimentación yeyunal ser) una sonda

gástrica por separado debe ser utilizado. Una vez que la alimentación se

establece que esto puede parar.

21 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

Evite grandes volúmenes de alimento en el estómago, aumenta el riesgo de la

aspiración del contenido gástrico alimentación en bolo por lo que debe evitarse en

lo posible.

El uso a favor de la cinética Si el paciente no tolera la alimentación enteral (es

decir, grandes volúmenes de alimentos están siendo aspirados de la sonda

nasogástrica) entonces cinética agentes pro se debe dar, como la metoclopramida

10 mg iv tds + / - 250 mg de eritromicina por lo general tds iv (recientes la

investigación sugiere que esto se puede reducir a la eritromicina 70 mg tds iv.)

Dietas Enterales

Hay muchos disponibles comercialmente para la alimentación y algunos hospitales

preparan sus propios piensos, ya sea usando comercialmente preparados secos o

siguiendo una receta con los productos alimenticios normales con sus ingredientes y

mezclarlos con la consistencia que pasará a través de una sonda de alimentación.

Hospital-Recetas para la alimentación varía según el país y los ingredientes

disponibles, pero pueden incluir pasados por agua huevos duros, leche en polvo, soja,

aceite de maíz, arroz, calabaza, harina, azúcar y frutas. Estos hospitales para la

alimentación son mucho más baratos que los alimentos preparados comercialmente,

pero pueden bloquear los tubos y algunas recetas se han demostrado para dar el

carácter imprevisible de los macro y micronutrientes. Además, pueden contener

ingredientes contaminados y no son estériles. En consecuencia, no deben ser

utilizados para la alimentación post-pilórica o en pacientes con aclorhidria. Estos

alimentos sólo deben ser utilizados en los alimentos comerciales no están disponibles

o no económico.

Estas preparaciones contienen polímeros proteínas intactas, grasas e hidratos de

carbono, que requieren la digestión antes de su absorción, además de electrolitos,

oligoelementos, vitaminas y fibra. La fibra es degradada por bacterias del colon para

producir una variedad de compuestos como el ácido butírico, un sustrato de energía

para los enterocitos del colon. Estos alimentos tienden a ser libre de lactosa

intolerancia a la lactosa es común en pacientes enfermos. Las formas de preparación

varían en su osmolalidad, calorías: nitrógeno y raciones de hidratos de carbono:

proporciones de lípidos y pueden proporcionar entre un 0,5 y kcal / ml 2, aunque la

mayoría están alrededor de 1kcal/ml. Comúnmente utilizado ingredientes incluyen

proteína de la caseína (de leche), proteína de soya, maíz y aceites de soja y la

22 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

maltodextrina hidratos de carbono. La gran mayoría de los pacientes se pueden dar

normas poliméricos alimenta.

Preparaciones Elemental Estas preparaciones contienen los macronutrientes en una

forma fácilmente absorbible (es decir, proteínas como los péptidos o aminoácidos,

lípidos como triglicéridos de cadena media e hidratos de carbono como los

monosacáridos y disacáridos). Son caros y sólo muy indicados para pacientes con

malabsorción grave o insuficiencia pancreática.

Fórmulas específicas de la enfermedad son generalmente polímeros e incluir

alimentos diseñados para:

La enfermedad hepática - baja en sodio y el contenido modificado de aminoácidos

(para reducir la encefalopatía)

Enfermedad renal - baja en fosfato y potasio, 2kcal/ml (para reducir la ingesta de

líquidos)

Aparato respiratorio - alto contenido de grasa reduce producción de CO 2.

Los aditivos específicos Hay un gran interés en los efectos de diferentes aditivos,

hasta apoyo nutricional incluida-3-ácidos grasos omega y la glutamina. La glutamina

es el pensamiento para promover el anabolismo y puede ser un factor importante de

crecimiento intestinal sin embargo los beneficios son aún poco claro. En general estos

alimentos tienden a ser más caros y no hay consenso en cuanto a su papel en los

pacientes críticos.

PARENTERAL

La nutrición parenteral se administra con mayor frecuencia a través de una vena

central como las soluciones suelen ser hipertónico. Preparaciones para la periféricos

están disponibles sin embargo tienen que ser isotónica que significa que un volumen

muy grande tendría que ser dado para proporcionar un soporte nutricional adecuado.

Esto limita severamente su utilidad.

Indicaciones: La única indicación absoluta para la nutrición parenteral (NP) es la

insuficiencia gastrointestinal. Todos los esfuerzos para mejorar la tolerancia de la

alimentación enteral, tales como el uso de agentes procinéticos y / o una sonda de

alimentación post-pilórica, debe ser juzgado antes de iniciar la NP. PN puede ser

23 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

utilizado para complementar la nutrición enteral (por ejemplo en el síndrome de

intestino corto) o puede ser utilizado como la única fuente de nutrición: la nutrición

parenteral total.

Duración: Dependerá de su estado nutricional pre-existentes y el proceso de la

enfermedad. Hay pruebas de que NP es mejor que no apoyo nutricional después

de 14 días y muchas unidades se iniciará la PN en pacientes que se espera que

no toleren la nutrición enteral adecuada durante 7 días. Los pacientes que

reciben menos del 25% de sus necesidades previstas tienen un mayor riesgo de

sepsis y aquellos que no toleran la nutrición enteral a pesar de todos los intentos

para mejorar esta deben ser considerado para la suplementación parenteral.

Componentes: PN se puede dar como componentes separados, pero es más

comúnmente dada como una emulsión estéril de agua, proteínas, lípidos,

carbohidratos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos de acuerdo a las

recomendaciones discutidas anteriormente en relación con las necesidades

nutricionales.

Proteína: Habida cuenta de los aminoácidos y las necesidades a fin de incluir los

aminoácidos esenciales aquellos que no pueden ser sintetizados a partir de otros

aminoácidos por transaminación (histidina, leucina, isoleucina, lisina, treonina, metionina,

fenilalanina, triptófano y valina). También lo ideal sería que incluyen la mayoría de los

aminoácidos no esenciales. La glutamina no tiende a ser incluidos debido a problemas con la

estabilidad y solubilidad, pero hay mucho interés en relación con la suplementación con

glutamina.

Lípidos - El INTRALIPID, una emulsión a base de soja con partículas del

tamaño de quilomicrones. Proporciona una fuente de ácidos grasos

esenciales - ácido linolénico (un ácido graso omega-3) y ácido linoleico (un

omega-6 ácidos grasos) - y es un vehículo para la concesión de las vitaminas

solubles en grasa.

Las preparaciones de lípidos son caros y es posible dar a la nutrición

parenteral con bajos niveles de lípidos, dando 6% de la demanda total de

energía en forma de lípidos es suficiente para evitar la deficiencia de ácidos

grasos esenciales. Se trataría de dar al paciente en el ejemplo anterior de 500

ml, 20% Intralipid (siempre 1000kcal) una vez a la semana.

En lugar de lípidos parenteral se administra, aceite vegetal debe dar masajes

en las extremidades del paciente una vez al día; lípidos se absorbe por la piel

24 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

y puede prevenir o retrasar la deficiencia de ácidos grasos, aunque las

necesidades en la enfermedad crítica puede ser muy alto para que esto sea

suficiente. Esté atento a signos de deficiencia: la piel seca y escamosa, con o

sin pérdida del cabello y alteraciones de las pruebas de función hepática. La

mayoría de los aceites vegetales se pueden utilizar (cártamo, maíz, soja, maní

o girasol no), pero la palma de aceite, ya que casi no contiene ácido linolénico.

Vitaminas solubles en grasa deberán ser administradas por separado.

Hidratos de carbono - habida cuenta de que la glucosa.

Los electrolitos y micronutrientes - algunos pueden ser incluidos en la

emulsión. Si no, tienen que darse por separado. Directrices para las

necesidades de electrolitos, vitaminas y oligoelementos se dan en el

apéndice, aunque algunos pacientes pueden tener pérdidas anormales en

función de la patología en cuestión. Los pacientes con sepsis se ha

demostrado que tienen grandes pérdidas de vitamina A en la orina, las

quemaduras los pacientes pierden el selenio, el zinc y el cobre a través de

sus exudados y los pacientes de trauma perder el selenio y el zinc a través de

su sistema de alcantarillado.

e) COMPLICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Hay una serie de complicaciones es importante tener en cuenta y que debe buscar en los

pacientes que reciben soporte nutricional.

Síndrome de realimentación

Los pacientes que están gravemente desnutridos o que han alcanzado un

considerable período de hambre están en riesgo de síndrome de realimentación,

durante los primeros días de apoyo nutricional, independientemente de la ruta. Las

características clínicas incluyen debilidad, insuficiencia respiratoria, insuficiencia

cardíaca, arritmias, convulsiones y muerte. El hambre provoca una pérdida de

electrolitos intracelulares, secundario a la pérdida y la reducción de trans-membrana

de bombeo y los depósitos intracelulares pueden verse gravemente empobrecido a

pesar de que los niveles séricos pueden ser normales. Cuando los hidratos de

carbono está disponible de nuevo hay una afluencia dependiente de la insulina de los

electrolitos en las células que pueden resultar en caídas rápida y grave de los niveles

séricos de fosfatos, magnesio, potasio y calcio.

25 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

En pacientes de riesgo deben ser identificados y la alimentación se debe introducir

poco a poco, empezando con tan sólo un 25-50% de las necesidades energéticas y

aumentar gradualmente después de cuatro días. Los electrolitos anterior debe

complementarse con generosidad al mismo tiempo, como la alimentación de partida y

deben ser estrechamente monitorizados. Tiamina y otras vitaminas B también debe

ser administrado por vía intravenosa antes de comenzar la alimentación y luego al día

durante al menos tres días.

La sobrealimentación

Sobrealimentación deliberada se ha intentado en un intento de invertir catabolismo

pero esto no funciona y se asocia con un peor pronóstico. Puede causar la uremia,

hiperglicemia, hiperlipidemia, hígado graso (esteatosis hepática), hipercapnia

(especialmente con el exceso de carbohidratos) y sobrecarga de líquidos. Es

probable que al menos algunos de los riesgos de la nutrición parenteral son realmente

relacionados con la sobrealimentación y algunas personas recomiendan

subalimentación deliberada (orientados a satisfacer aproximadamente el 85% de las

necesidades).

Hiperglucemia

La hiperglucemia puede estar relacionada a una alimentación excesiva, pero no es

a menudo; pacientes críticamente enfermos se resistentes a la insulina como parte

de la respuesta al estrés. El control estricto de la glucemia ha demostrado tener un

profundo efecto sobre la mortalidad en un estudio de post quirúrgicos principalmente

pacientes de cuidados intensivos, reducir la mortalidad en la UCI por casi la mitad

(del 8,0% al 4,6%), así como la reducción de la mortalidad hospitalaria, la duración

de la estancia, los días de ventilación mecánica, incidencia de la septicemia y las

necesidades, tanto para la diálisis y transfusiones de sangre. Los pacientes que

más se beneficiaron fueron los que permanecieron en la UCI durante más de 5 días.

f) LAS COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Las complicaciones que se relacionan con las distintas vías de la alimentación enteral ya

se han discutido. El riesgo más común con la alimentación enteral es la aspiración de

alimento causante de la enfermedad. La aplicación de una combinación de medidas

similares a las enumeradas anteriormente, así como un programa de enfermeras de

26 GUIA DE SOPORTE NUTRICIONAL AL PACIENTE CRÍTICO UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA - ESSALUD

educación y una buena higiene oral se ha demostrado que disminuye el riesgo de

neumonía asociada a ventilador. La diarrea puede ser un problema, pero no es una

indicación para detener alimenta. Otras causas de la diarrea deben ser excluidos, pero si

alimenta enteral son la causa entonces un alimento con más fibra puede ser juzgado

g) LAS COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

La inserción y la presencia de un catéter venoso central tienen riesgos inherentes

incluyendo neumotórax, hemotórax, el daño arterial o del nervio, infección, trombosis de

la vena central y la erosión a través de la pared de la vena o en la aurícula derecha. Se

cree que algunos de los mayores riesgos de sepsis en los pacientes que reciben nutrición

parenteral en realidad han sido el resultado de la sobrealimentación y la hiperglucemia no

controlada y no debido a la nutrición parenteral en sí. Sin embargo, la infección es un

riesgo grave y las bolsas deben ser estériles y se desecha el plazo de 24 horas de

haberse iniciado. Precauciones estériles deben usarse cuando cambio de las bolsas y el

lumen de la vía venosa central no debe ser utilizado para extraer sangre o administrar

medicamentos o líquidos (esto también puede dar lugar a la precipitación de la emulsión).

La nutrición parenteral también predispone a la enfermedad hepatobiliar incluyendo el

hígado graso, colestasis y colecistitis alitiásica y el gran cuidado debe tenerse para evitar

desequilibrios de electrolitos y deficiencias de micronutrientes, especialmente en aquellos

que requieren apoyo nutricional durante períodos prolongados.

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