guia de valoracion integral de la familia

GUIA DE VALORACION INTEGRAL DE LA FAMILIAI. DATOS GENERALES DE LA FAMILIA: FAMILIA(Apellidos De La Familia): ....................................................1.1. UBICACIN DE LA FAMILIA EN LA COMUNIDAD:

Departamento:............Provincia: .............. Distrito:.............. Comunidad:..................... Sector:...................Ubicacin: Urbana RuralUrbano marginal Concentracin: Concentrada Dispersa Semi dispersaa. Direccin de la vivienda: Avenida Jirn calle carretera Direccin:................................................................................. Telfono/celular de domicilio: ................................ Referencia: ...............................................................Tipo de Vivienda: Propia Alquilada Cuidante 1.2. IDENTIFICACION DE LA FAMILIA: A. Cuantos hogares habitan en la vivienda Varones MujeresB. Cuantas personas habitan permanentemente en esta vivienda: = C. Tipologa de la Familia:Monoparental Nuclear Extensa Reconstituida AmpliadaD. CICLO VITAL DE LA FAMILIA: Fases:FormacinExpansinDispersinContraccinE. Apellidos y nombres del informante: .Ubicacin en la familia: ...............................F. Persona responsable del recojo de informacin: ....................... Fechas y Duracin: ....................1.3. Identificacindelos miembros de la familia:A. Composicin:

NParentesco con el jefe de hogar

Apellido

Nombre

DNI

Etapa de vidaSexoGrado de instruccinEstado civilIdioma

ReliginTipo de SeguroOcupacin/ Lugar de trabajo (para 6 aos a mas)Discapacidad

FMAPSSUPSC

VDCVNEQASISESSALUDotrosSINO

1Jefe de hogar.

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DISCAPACIDAD- ESPECIFICAR: .....................................DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUDUsted o algn miembro de su familia tiene alguna enfermedad. a) Sib) NoSi la respuesta es si cual?......................................................................................................Cmo ha sido su estado de salud de usted y la de su familia en los ltimos aos? Miembro de la familiaBueno Regular deficienteobservaciones

1.2.3.4.5.6.7.

Cundo algn miembro de su familia se enferma a donde acude?

a) Al establecimiento de saludb) Al chaman c) A sus vecinosd) OtroAlgn miembro de su familia tiene hbitos nocivos como:a) Drogab) Alcoholismoc) Fumad) Otro.Se siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? a) Nuncab) A veces c) Casi siempred) simpreUsted y los miembros de su familia realizan el lavado de manos:a) Al iniciar y culminar sus actividades diariasb) Despus de ir al bao y antes de cada comidac) Una vez al dad) Otro. En su familia depositan las basuras en:a) Bolsasb) En basurero con tapac) En basurero sin tapad) En el sueloe) En cajasf) Otro..DOMINIO 2 NUTRICINMaque con una asma segn corresponda el caso P =padre M = madre L= lactante N=nio A=Adolescente, N nmero de orden segn relacin de integrantes de familiaPMLNA

NCUESTIONARIO12345

1Presenta aliento con olor cido

2Presenta bruxismo (aprieta los dientes o los hace rechinar)

3Presenta dolor a nivel epigstrico

4Presenta vmitos

7Reflujo nasal

8Rechazo de los alimentos

9La produccin de leche no progresa

10No sale leche cuando se exprime el pezn

11Ingesta de alcohol

12Malnutricin

14diarrea

15Cada excesiva del pelo

16Palidez de mucosas

17Prdida de peso con un aporte nutricional adecuado

23Desequilibrio de lquidos presentes.

27Sequedad de la piel

28Obstruccin intestinal

29Presenta los sntomas de oliguria

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO.NHbitos intestinales:Hbitos vesicales:

Numero de deposiciones/daNormalEstreimientoDiarreaIncontinenciaUtiliza laxantes (SI o NO)Frecuencia al da.Problemas al orinar (SI o NO)DisuriaRetencinNicturiaIncontinenciaOtros (especificar)

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El abastecimiento de agua en su vivienda procede de: Red pblica dentro de la viviendaRed pblica fuera de la viviendaPozo protegidoRio, acequiaOtro /especificar)

Piln de uso publicoCamin cisterna o similarPozo sin protegerManantial

Su familia consume el agua:HervidaSin hervirCloradaA veces hervida y a veces sin hervirOtros:

NHigiene en la preparacin e ingesta de alimentos (indicar si durante la observacin en 3 oportunidades lo hace: siempre, a veces, nunca)

Se lava las manos antes de preparar los alimentosLava los alimentos antes de cocinarlosSe lava las manos antes de comerCuantas horas duerme al da?

Cuntas veces se levanta en la noche?

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOCul es la actividad recreativa que ms practican?a) escuchar radiob) ver televisinc) actividades socialesd) paseos

cuando realizan sus actividades, lo realizan: a) con nimos b) con desganoCul es la actividad fsica que practican con mayor frecuencia?a)Deporte: vley , bsquet, futbolb)Manejo de bicicletac)CaminataDominio 5: Percepcin/CognicinMIEMBROS DE FAMILIAREALIZA PREGUNTAS SOBRE EL TEMAESTA ORIENTADOTIENE ALTERACIONES SENSORIALES

SINOTIEMPOLUGARESPACIOVISUALESAUDITIVASCENESTESICAGUSTATIVATACTILOLFATORIOOTRO

SINOSINOSINO

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Problemas De Salud Y Demandas De AprendizajeMiembros De La FamiliaN De PersonasLos Problemas De Salud Expresados Por Los Miembros De FamiliaDemandas De Aprendizaje

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DOMINIO 6. AutopercepcinAUTOCONCEPTOAUTOESTIMA

Cul es su habilidad?( no es relevante cual es la respuesta, solo anote si presenta o no, o si duda de esto)Le hubiera gustado nacer en otra regin o pas?Cundo se propone algo lo cumple?Su familia, comunidad o amigos reconocen sus logros?Cmo le gustara que los dems reconozcan sus logros?

SiDudaNoSIDudaNoPor completoA mediasNo SINOFelicitacinRegalos Dinero

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DOMINIO 7. Rol / relacionesa. Estado socioeconmico

PapaMamHijo (>18aos)Hijo (>18 aos)

Desempleado (si es ms de un mes)

Tipo de trabajo (alta tensin, baja tensin, pasivo)

Condicin (nombrado, contratado, independiente, subcontratado)

Lugar (fabrica, mercado, colegio, va publica, oficina, chacra)

Horas de trabajo

Das de trabajo a la semana

Salario mensual promedio

Control del dinero en casa

Bienes que posee en el hogar: Equipo de sonido Plancha elctrica Lavadora Televisor a color DVD Computadora Refrigeradora/Congeladora Telfono fijo Horno microondas Cocina Cable Nmero de animales con los que cuenta: Vacunos Ovinos Auqunidos Sudamericanos Porcinos Otros Extensin de terrenos en Hectreas: Para cultivo Tierras ericceas Apoyo econmico directo de algunos programas (cantidad en soles): Juntos Pensin 65:.. FISE

b. Roles en la familiaQuien est a cargo del cuidado de los hijos:.Quien se encarga de preparar los alimentos diariamente?..............................Quien se encarga de la limpieza en casa?............................................Los hijos, aparte de ayudar en los que haceres de la casa. Realizan otra actividad? NO ( ) SI ( ) Cual (es)?.................................. ..

c. Familia Clase de familia (aplicar test): FuncionalDisfuncionalEn caso de familia en ciclo vital de:Periodo de visitas de los hijos

Dispersin Diario Semanal Mensual Anual

Contraccin

Cohesin familiar

Miembros presentes en reuniones familiaresPap Mam Hijo 1Hijo 2Hijo 3Hijo 4

Cumpleaos

Navidad / ao nuevo

Actividades en el colegio

Feriados

Otros (..)

Ante algn problema, primero recurre a/al

Papa: EsposaAmigoHijo/hija mayor Padres Otros Mam: Esposo Amiga Hijo/hija mayor Padres Otros Hijo 1: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros Hijo 2: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros Hijo 3: Mama Pap Hermano(a) Amigos Profesor Otros Familiograma (graficar)

Dominio 8: Sexualidad

SINOUtiliza Algn Mtodo De Planificacin FamiliarPor Que

Mtodo OccidentalMtodo Tradicional

1.1.

2.2.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS1. Algn miembro de su familia o amigo cercano a Ud. est enfermo?N DE ORDEN SINOCMO ACTA USTED FRENTE AL PROBLEMA?

Va a su casa le brinda alimento, abrigo y apoyo.Esta con el (ella) constantemente a su disposicin.Se asusta y/o se aleja del problema.

Se pone agresiva y/o rechaza la idea de brindar ayuda.Busca apoyo social y/o profesional.

2. Ha tenido alguna perdida familiar? N DE ORDEN SI NOQuin y hace cunto tiempo?Cmo es el afrontamiento de esa situacin hasta ahora?

Siente temor.Siente tristeza y depresin por falta de compaa de la persona fallecidaSe siente estresada por sobrecarga de trabajoSe siente impotente frente a la familia.

Muestra preocupacin por el desarrollo familiar

Tiene pensamientos negativos, (suicidio o consumo de algunas sustancias dainas).

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALESUsted asiste a su iglesia los das establecidos?N DE ORDEN SI NOA VECES

Vive con su familia? (INTERROGANTE SOLO PARA EL ADULTO MAYOR DE LA FAMILIA)SI NO Toma sus propias decisiones? (INTERROGANTE SOLO PARA EL ADULTO MAYOR DE LA FAMILIA)SI NO y cmo se siente?: ( ) Impotente ( ) Frustrado ( ) Angustiado

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN 1: Estructura de la vivienda: Una planta Dos plantas Tres o ms plantas 2: Tipo de construccin de las viviendas:Adobe Material noble Otro especificar: 3: Iluminacin y ventilacin: Ventanas: grandes medianas pequeas no tiene permite el intercambio de aire: SI NO 4: Revestimiento:- Material predominante de piso: Tierra Cemento Laminas asflticas o vinlicos Entablado de madera o parquet Otro....- Material predominante del techo: Paja Estera Madera o plancha de calamina Concretado armado Otro....- Material predominante de las paredes: Estera Madera Piedra con barro/adobe o tapia Ladrillo o bloque de cemento otro.5: Nmero de habitaciones (sin contar con bao, cocina, pasadizos, ni garaje; cuantas habitaciones ocupa el hogar) 6: Nmero de personas por dormitorio: 7: Distribucin de ambientes:

N DE AMBIENTESdormitoriocomedorcocinasalaalmacn

8: Organizacin de los ambientes:Dormitorio (detallar): ... Cocina (detallar): .

9: Higiene de la vivienda:La mayora (la mitad ms uno) de los ambientes estn limpios y ordenados: SI NO La vivienda cuenta con espacio de aseo: SI NO10: Presencia de roedores y vectores: signos de existencia de ratn: SI NO Existencia de moscas: SI NO11: Saneamiento bsico:AGUAEl abastecimiento de agua en su vivienda proviene de?Red pblica dentro de la vivienda

Red pblica fuera de la vivienda

Pozo protegido

Pozo sin proteger

Piln de uso publico

Camin cisterna o similar

Rio, acequia

Manantial

Su familia recolecta, traslada y almacena el agua en?Recipientes de plstico con tapa

Recipientes de plstico sin tapa

Recipientes de aluminio

Recipientes de barro

ELIMINACION FINAL DE EXCRETAS: Bao desage LetrinaPosoOtro

DISPOSICIN DE BASURA - Clasificacin de residuos slidos: SI NOLo clasifican en: Orgnicos Inorgnicos Otros - Recoleccin y almacenamientos de residuos slidos:Tachos diferentes con tapa Un solo tacho con tapa Tachos o tacho sin tapa- Eliminacin final de residuos slidosCarro recolectorIncineracinEnterradoA campo abiertoOtros

botellasplsticospapelOtros..

- Reciclaje: SI NO12: REVISIN BUCAL: N DE ORDENPIEZAS DENTARIAS EXTRAIDASPIEZAS DENTARIAS CON CARIESHIGIENE BUCAL( frecuencia)

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13: En su hogar hay algn riesgo de cada? (INTERROGANTE PARA EL PAP, MAM O HERMANO MAYOR) SI detallar: .... NO VIOLENCIAINTERROGANTESPAPMAMHIJOS

SiNoSiNoSiNo

Alguna vez golpe a su pareja?Alguna vez insult a su pareja?Alguna vez golpe a sus hijos?Alguna vez insult a sus hijos?Alguna vez golpe a sus padres?Alguna vez insult a sus padres?Alguna vez golpe a sus hermanos?Alguna vez insult a sus hermanas?

Cundo su hijo no obedece o se porta mal, que hace usted?Lo insulta ( ) Lo pega ( ) Le regaa ( ) Conversas con l ( ) No le diriges la palabra ( ) No le dejo ver la tele ( )

DOMINIO 12: CONFORT1: Se siente conforme con su ingreso econmico?N DE ORDEN SINOPOR QUE

2: En su habitacin Ud.

N DE ORDEN Siente frio Siente calor Se siente incmodo

3: Se siente aceptado en su hogar?N DE ORDEN SI NO Por qu?

4: Se siente aceptado en su comunidad?N DE ORDEN SI NO Por qu?

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO1: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR DE NIOS MENORES DE 5 AOSNEdad

Peso (kg)Talla (cm)Diagnostico nutricionalEvaluacin de desarrollo psicomotor

P/EP/TT/E

2: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR EN ESCOLARES Y ADOLESCENTESNEDAD EVALUACION DEL CRECIMIENTO FISICO Y ESTADO NUTRICIONALEVALUACION DEL DESARROLLO

Peso(kg)Talla(cm)IMCEvaluacin Del Desarrollo Psicosocial Y De Habilidades Sociales (CIA)

3: EVALUACIN NUTRICIONAL Y DESARROLLO PSICOMOTOR EN ADULTOS Y ADULTOS MAYORESNEDAD EVALUACION DEL CRECIMIENTO FISICO Y ESTADO NUTRICIONALEVALUACION DEL DESARROLLO

Peso(kg)Talla(cm)IMCTest de autoestimaTest de funcionalidad