Guia de Práctica Clinica Sepsis Uci Ucin

8/18/2019 Guia de Práctica Clinica Sepsis Uci Ucin

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SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOSHOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGURENRED ASISTENCIAL SABOGAL

SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

CIE 10: A41

INDICE

1. Introducción2. Objetivo3. Manejo4. Actividades para el seguimiento y control5. Flujogramas de procesos de atención y algoritmo de las decisiones clínicas6. Criterios de alta, referencia y contrareferencia

7. Niveles de atención8. Recursos humanos, infraestructura y equipamiento9. Bibliografía10. Anexos11. Declaración de conflicto de intereses

1. INTRODUCCION

DEFINICIONES

Infección: Infección es un fenómeno microbiano caracterizado por una respuestainflamatoria en presencia de microorganismos o la invasión del tejido del huésped

normalmente estéril por estos organismos.

Bacteremia: Bacteremia se refiere a la presencia de bacterias viables en la sangre.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: El síndrome de respuesta inflamatoriasistémica (SRIS) es una respuesta inflamatoria generalizada de una variedad de injuriasclínicas severas. Este síndrome es reconocido clínicamente por la presencia de 2 o másde los siguientes:

Temperatura >38°C o 90 latidos/min Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 12.000 células/mm3, 10 %

de formas inmaduras (en banda)

Sepsis: Sepsis es la respuesta sistémica a la infección. Por lo tanto, en sepsis, los signosclínicos describiendo SRIS están presentes junto con evidencia definitiva de infección.

Criterios diagnósticos de sepsis


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Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes parámetros:

Variables generales Fiebre (temperatura mayor a 38.3°C) Hipotermia (temperatura menor de 36°C) Frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos/ min o mayor de 2 desviaciones estándar

del valor normal para la edad Taquipnea Alteración del estado mental Edema significativo o balance hídrico positivo (mayor de 20 cc/kg por mas de 24

hrs) Hiperglicemia (glicemia mayor a 120 mg/dl o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias Leucocitosis (cuenta de leucocitos mayor de 12000 mm3) Leucopenia (cuenta de leucocitos menor de 4000 mm3) Cuenta de leucocitos normal con mas del 10% de formas inmaduras Proteína C-reactiva plasmática mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal Procalcitonina plasmática mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal

Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PAS:< 90mmHg, PAM:70% . Nota: El valor normal de ésta en niños

oscila entre 75% y 80%. Indice cardíaco:>3.5 L.min-1.M-23. Nota: el valor normal en niños oscila entre 3.5 y

5.5.

Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (Pao2/Fio260 s) Ileo (en ausencia de obstrucción intestinal) Trombocitopenia (cuenta plaquetaria4 mg/dL o 70 mmol/L)

Variables de perfusión tisular Acidosis láctica (>1 mmol/L) Disminución del llenado capilar o piel marmórea

Sepsis severa: Sepsis es considerada severa cuando está asociada con disfunciónorgánica, hipoperfusión, o hipotensión. Las manifestaciones de hipoperfusión se pueden


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incluir pero no están limitadas a acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda en el estadomental.

Shock séptico: Shock séptico es sepsis con hipotensión a pesar del adecuado aporte defluidos. Esto incluye trastornos de la perfusión como la acidosis láctica, oliguria, oalteración aguda en el estado mental. Los pacientes que se encuentran recibiendoagentes inotrópicos o vasopresores pueden no tener hipotensión en el momento que lasanormalidades de perfusión son mensuradas.

Hipotensión: Hipotensión es definido como una tensión arterial sistólica de 40 mmHg del basal, en ausencia de otras causas de caída de lapresión arterial.

Síndrome de disfunción multiorgánica: El síndrome de disfunción multiorgánica(SDMO) se refiere a la presencia de función orgánica alterada en un pacienteagudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.

Se utiliza el sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Developmentand Evaluation) para guiar el análisis de la calidad de la evidencia desde alta (A),moderada (grado B), baja (grado C) y muy baja (D) y para determinar la fuerza de larecomendación. Una fuerte recomendación (1) indica que los efectos deseables de unaintervención son mayores que los efectos indeseables (riesgo, efecto, costo). Una débilrecomendación (2) indica que el balance entre el efecto deseable e indeseable es menosclaro. El grado de la fuerza de recomendación es considerado de mayor importanciaclínica que la diferencia en el nivel de la calidad de evidencia.Determinación de la calidad de la evidencia

Metodología de base

A. Ensayo clínico aleatorizadoB. Ensayo clínico aleatorizado no actualizado o estudios observacionales

actualizadosC. Estudios observacionales bien hechosD. Serie de casos u opinión de expertos

Factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia

1. Pobre calidad de planificación e implementación de los ensayos clínicosaleatorizados, sugiriendo alta probabilidad de sesgo

2. Inconsistencia de resultados (incluyendo problemas con análisis de subgrupos)3. Evidencia indirecta ( población, intervención, control, resultados o comparaciones

diferentes)4. Imprecisión de los resultados


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5. Alta probabilidad de reporte de sesgos

Principales factores que pueden incrementar la fuerza de la evidencia

1. Gran magnitud del efecto (evidencia directa, RR > 2 sin confusores plausibles)2. Magnitud muy grande del efecto con RR > 5 y sin amenazas de la validez3. Gradiente dosis – respuesta

Factores que determinan una recomendación fuerte vs. Débil

Que debería ser considerado Proceso recomendado

Calidad de la evidencia A más baja calidad de la evidencia, menorprobabilidad de una recomendación fuerte

Importancia relativa de los resultados Si los valores y preferencias varíanampliamente, una recomendación fuerte llega aser menos probable

Riesgos de los resultados A mayor riesgo, mayor la magnitud delbeneficio

Magnitud del riesgo relativo A mayores reducciones en el riesgo relativo omayores incrementos en el riesgo relativo dedaño hace una recomendación más probable omenos probable, respectivamente

Magnitud absoluta del efecto A mayor el beneficio y daño absoluto, mayor omenor probabilidad, respectivamente, de unarecomendación fuerte

Precisión de la estimación de los efectos A mayor precisión, más probable unarecomendación fuerte

Costos A mayor costo de tratamiento, menos probableuna recomendación fuerte

2. OBJETIVO

La presente guía está diseñada para brindar recomendaciones de diagnóstico ytratamiento de los casos de sepsis y shock séptico en adultos (≥18 años).


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3. MANEJO

I. MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA

A. Resucitación Inicial

1. La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida porsepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome esreconocido y no se debe tardar mientras se admite el paciente a la UCI. Unaconcentración elevada de lactato sérico identifica a pacientes en riesgo de hipoperfusióntisular en la ausencia de hipotensión. Durante las primeras 6 horas de resucitación, losobjetivos de la resucitación inicial de la hipoperfusión inducida por sepsis deber incluircomo parte del protocolo de tratamiento todos los siguientes:

Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg Presión Arterial Media ≥ 65 mm Hg Gasto Urinario ≥ 0.5 mL*kg¯¹*hr¯¹ Saturación de oxigeno venosa central (vena cava superior) ≥ 70% o Saturación de

oxigeno venosa mixta (SvO2) ≥ 65%

Grado I C

2. Durante las primeras 6 horas de resucitación de la sepsis severa o el choque séptico, sino se obtiene una saturación de oxigeno venosa central ≥ 70% o saturación de oxigenovenosa mixta de ≥ 65% con la resucitación con líquidos teniendo una presión venosa

central de 8-12 mm Hg, se deben transfundir glóbulos rojos empaquetados con el objetivode lograr un hematocrito ≥ 30% y/o administrar una infusión de dobutamina (hasta unmáximo de 20 µg*kg¯¹*min¯¹) para lograr este objetivo.

Grado 2C

B. Diagnóstico

1. Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapiaantimicrobiana. Esto no debe retardar la terapia antimicrobiana. Para optimizar laidentificación de los agentes causales, por lo menos dos hemocultivos deben serobtenidos, uno percutáneo y uno a través de cada vía de acceso vascular, a menos que

esta vía haya sido insertada recientemente (< 48 horas). Cultivos de otros ( de preferenciacuantitativos) sitios tales como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas, secrecionesrespiratorias, u otras secreciones corporales, deben ser obtenidos antes que la terapiaantibiótica sea iniciada, de acuerdo con la situación clínica del paciente / si no estaasociado con retardo significativo del inicio de antibióticos).

Grado 1C


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2. Se deben realizar estudios diagnósticos rápidamente para determinar la fuente de lainfección y el agente causal. Los estudios imagenológicos y obtención de muestras de

sitios probables de la infección deben ser realizados; sin embargo, algunos pacientespueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos procedimientos invasivos o sertransportados fuera de la UCI. Estudios realizados al lado de la cama, tales comoultrasonido, pueden ser útiles en estas circunstancias.

Grado 1C

C. Terapia Antibiótica

1. Se debe iniciar la terapia antibiótica intravenosa en la primera hora del reconocimientodel shock séptico, después que se han obtenido los cultivos apropiados

Grado 1B,

y en sepsis severa sin shock séptico.

Grado 1D

Los cultivos deben tomarse antes de inicia la terapia antibiótica, pero no deberían prevenirla pronta administración de antibióticos.

Grado 1D

2a. La terapia empírica anti-infecciosa temprana debe incluir una o mas drogas con

actividad contra los patógenos mas probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren enlas fuentes presuntivas de sepsis.

Grado 1B

2b. Recomendamos que el régimen antimicrobiano sea reanalizado para optimizaractividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir el costo.

Grado 1C

2c. Sugerimos terapia de combinación para pacientes con sepsis severa con infecciónsospechada o conocida por Pseudomona.

Grado 2D

2d. Se sugiere terapia de combinación empírica para pacientes neutropénicos con sepsissevera.

Grado 2D


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2e. La terapia de combinación empírica en pacientes con sepsis severa no deberíaadministrarse más de 3 a 5 dias. El de-escalamiento a la monoterapia debería ser hecho

tan pronto como el antibiograma y la susceptibilidad sea conocida.

Grado 2D

3. Se recomienda que la duración de la terapia debe ser típicamente de 7-10 días: cursosmás largos pueden ser apropiados en pacientes quienes tienen una respuesta clínicalenta, focos no drenables de infección, deficiencias inmunológicas, incluyendo alneutropénico.

Grado 1 D

4. Se recomienda que si el presente síndrome clínico es de causa no infecciosa, la terapia

antibiótica sea detenida para minimizar la probabilidad de que el paciente llegue a serinfectado con un patógeno resistente al antibiótico o desarrolle un efecto adversoasociado al antibiótico

Grado 1 D

D. Control de Fuentes de Infección

1a. Recomendamos que un diagnostico anatómico especifico de infección que requieracontrol del foco (e.g., fasceitis necrotizante, peritonitis difusa, colangitis, infarto intestinal)sean buscados y diagnosticados o excluidos tan rápidamente como sea posible (Grado 1

C) y dentro de las 6 horas de la presentación (Grado 1 D)

1b. Recomendamos que todos los pacientes que se presente con sepsis severa debe serevaluado para la presencia de un foco de infección susceptible a medidas de control,específicamente el drenaje de un absceso o un foco local de infección, el desbridamientode tejido necrótico infectado, la remoción de una vía de acceso potencialmente infectada,o el control definitivo de una fuente de contaminación microbiana continuo (Grado 1 C).(Ver el apéndice A para ejemplos de sitios potenciales que requieren control de fuente deinfección.)

2. Sugerimos que cuando la necrosis periprancreática es identificada como una fuentepotencial de infección, la intervención definitiva es mejor retardarla hasta que una

demarcación de tejido viable y no viable halla ocurrido. (Grado 2 B)

3. Recomendamos que cuando el control del foco infeccioso se requerido, la intervenciónefectiva asociada con la menor alteración fisiológica sea empleado (e.g. drenajepercutaneo de un absceso en vez de quirúrgico) (Grado 1 D)

4. Recomendamos que cuando el acceso intravascular es una posible fuente de sepsissevera o shock séptico, debe de ser removido luego que se ha establecido un nuevoacceso vascular. (Grado 1 C)


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E. Terapia con Líquidos

Véanse las recomendaciones de resucitación iniciales para la administración de laresucitación (A1-2).

1. La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o artificiales ocristaloides. No hay evidencia para recomendar un tipo de fluido sobre otro.

Grado 1 B2. Recomendamos que el punto inicial de resucitación con fluidos sea una PVC de ≥ 8mmHg. (12 mmHg. en pacientes ventilados mecánicamente). Se requiere posteriorterapia con fluidos a menudo (Grado 1 C)

3a. recomendamos que la técnica de reto de fluidos sea aplicada en situaciones donde elreto de fluidos produzca mejoría hemodinámica continua (e.g. presión arterial, frecuenciacardiaca, debito urinario). (Grado 1 D)

3b. Recomendamos que el reto de fluidos en pacientes con sospecha de hipovolemia seainiciado con ≥ 1000 ml. de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos.

Administración mas rápida y mayores cantidad de fluidos pueden ser necesarios enpacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis. (Grado 1 D)

3c. Recomendamos que la velocidad de administración de fluidos sea substancialmentereducida cuando las presiones de llenado cardiaco (PVC o PCCP) incrementen sinmejora hemodinámica paralela. (Grado 1 D)

F. Vasopresores

1. Recomendamos que la presión arterial media (PAM) sea mantenida ≥ 65 mmHg.(Grado 1 C)

2. Recomendamos norepinefrina o dopamina como vasopresor de primera elección paracorregir la hipotensión en shock séptico (por catéter venoso central tan pronto como seadisponible). (Grado 1 C)

3a. Sugerimos que la epinefrina, fenilefrine o vasopresina no deberían ser administrados

como vasopresor inicial en shock séptico (Grado 2 C). Vasopresina a 0.03 U/min. puedeser añadida a norepinefrina

3b. Sugerimos que la epinefrina se el primer agente de elección alternativo en shockséptico que responde pobremente a norepinefrina y dopamina. (Grado 2 B)

5. Recomendamos que bajas dosis no sean usadas para protección renal (Grado 1 A)


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G. Terapia Inotrópica

1. Recomendamos que una infusión de dobutamina sea administrada en la presencia dedisfunción miocárdica, sugerida por presiones de llenado alto y bajo gasto cardiaco.

Grado 1C

2. Recomendamos estar en contra de una estrategia para aumentar el índice cardiacopara alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido.

Grado 1B

H. Esteroides

1. Sugerimos que la administración intravenosa de hidrocortisona se administre solo apacientes adultos en shock séptico después que se halla confirmado que su presiónsanguínea tenga pobre respuesta a la terapia de administración de fluidos y vasopresores

Grado 2 C

2. Sugerimos que el test de estimulación con ACTH no sea utilizado para identificar la subpoblación de adultos con shock séptico que deberían recibir hidrocortisona.

Grado 2 B

3. Sugerimos que los pacientes con shock séptico no deban recibir dexametasona si lahidrocortisona esta disponible.

Grado 2 B

4. Sugerimos que la administración diaria de fluodrocortisona oral (50 μg) si lahidrocortisona no esta disponible y el esteroide que la lo ha sustituido no tiene suficienteactividad mineralocorticoide. Fluodrocortisona se considera opcional si se utilizahidrocortisona.

Grado 2 C

5. Recomendamos que los clínicos desteten los esteroides cuando la terapia Inotrópica yano sea necesaria

Grado 2 D

6. Recomendamos que no se deban utilizar como tratamiento dosis mayores de 300 mg.de hidrocortisona/d en pacientes con shock séptico

Grado 1 A


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7. Recomendamos no utilizar esteroides como parte del tratamiento de la sepsis, en la

ausencia de shock. Sin embargo no hay contraindicación de seguirlos utilizando enpacientes que reciben esteroides crónicamente como parte de su tratamiento de suenfermedad de fondo.

Grado 1 D

I. Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh)

1. recomendamos que los pacientes adultos con sepsis severa y bajo riesgo de muerte,muchos e ellos con APACHE < 20 o una falla orgánica no reciban PCArh. (Grado 1 A)

J. Administración de Productos Sanguíneos

1. Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstanciasextenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosisláctica (ver recomendaciones para la resucitación inicial), la transfusión de glóbulos rojossolo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (


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plaquetarios mas altos (≥ 50,000/mm ³ [50 x 10 9/L]) son típicamente requeridos paraprocedimientos quirúrgicos o invasivos.

Grado 2 D

II. TERAPIA DE SOPORTE EN SEPSIS SEVERA

A. Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda (LPA) / Síndrome de DificultadRespiratorio Agudo (SDRA) Inducida por Sepsis

1. Recomendamos un volumen corriente “bajo” de 6 mL/ por kg de peso corporal predichoen pacientes con LPA/SDRA.

Grado 1 B

2. Recomendamos que la presión plateau sea medida en pacientes con LPA/SDRA y queel objetivo de limite superior inicial para presiones plateau en un paciente sea 30 cmH2O.

Grado 1 C

3. La hipercapnia (permitir que la PCO2 aumente por encima de 45 mmHg, tambiénllamada hipercapnia permisiva) puede ser tolerada en pacientes con LPA/SDRA si serequiere para minimizar presiones de plateau y volúmenes corrientes, según lo

recomendado.

Grado 1 C

4. Recomendamos que la PEEP sea programado para evitar colapso pulmonar al final dela expiración.

Grado 1 C

5. En hospitales con experiencia en el manejo de SDRA, la posición en prono debe serconsiderada una estrategia alternativa en pacientes con SDRA que requieren nivelespotencialmente lesivos de FIO2 o de presión de plateau, que no se encuentren en alto

riesgo para condiciones adversas de los cambios posicionales.

Grado 2 C

6a. A menos que sea contraindicado, los pacientes con ventilación mecánica debenmantener la cabecera de la cama elevada para limitar el riesgo de aspiración y prevenir eldesarrollo de neumonía asociada a ventilador


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Grado 1 B

6b. Sugerimos que la cabeza sea elevada aproximadamente de 30º a 45º.

Grado 2 C

7. Sugerimos Ventilación No Invasiva sea solo considerada en la minoría de pacientescon LPA/SDRA con leve a moderada falla respiratoria hipoxemica (que responde a bajosniveles de Presión de Soporte y PEEP), estabilidad hemodinámica, capaces de protegerla vía aérea y manejar secreciones, fácilmente pueden despertar, y que tienen unaanticipada recuperación rápida. Un bajo umbral para la intubación debe ser mantenido.

Grado 2 B

8. Recomendamos un protocolo de destete y que los pacientes en ventilación mecánicacon sepsis severa deban ser sometidos a un ensayo de respiración espontánea paraevaluar la posibilidad de descontinuar la ventilación mecánica cuando cumplen lossiguientes criterios: a) El paciente es capaz de despertar fácilmente; b)hemodinamicamente estable (sin agentes vasopresores); c) sin nuevas condicionespotencialmente serias; d) con requerimientos bajos de ventilación y de presión de fin deexpiración; y e) requiriendo niveles de FIO2 que puedan ser administrados en formasegura por medio de una cánula nasal o mascara facial. Si el ensayo de respiraciónespontánea es exitoso, se debe considerar la extubación (ver el Apéndice D). Lasopciones de ensayos de respiración espontánea incluyen un nivel bajo de soporte depresión con el empleo de presión positiva continua en la vía aérea de 5 cm. H2O o untubo en T.

Grado 1 A

9. No recomendamos el uso de rutina de catéter de arteria pulmonar en los pacientes conLPA/SDRA

Grado 1ª

10, Para disminuir los días en ventilación mecánica y la estancia en cuidados intensivos,recomendamos un a estrategia conservadora de fluidoterapia, según se recomienda en elacápite de resucitación inicial, para pacientes con Lesión Pulmonar Aguda establecida y

sin evidencia de hipoperfusión tisular.

Grado 1 C

B. Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis

1. Recomendamos el uso de protocolos de sedación con una sedación objetivo, cuandose requiere sedación en los pacientes críticos sépticos con ventilación mecánica.


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Grado 1 B

2. Recomendamos sedación con bolos intermitentes o la sedación por infusión continua apuntos predeterminados (ej, Escalas de sedación) con interrupción diaria/ disminución dela sedación en infusión continua con despertar y retitulación, si es necesario, son métodosrecomendados para la administración de la sedación a pacientes sépticos en ventilaciónmecánica.

Grado 1 B

3. Recomendamos que se deban evitar al máximo los bloqueadores neuromusculares enel paciente séptico, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después dedescontinuarlos. Si los bloqueadores neuromusculares deben ser usados por tiemposuperior a las horas iniciales de resucitación, deben ser empleados en bolos intermitentes

en la medida que sea necesario o por infusión continua con monitoria del bloqueo con trende cuatro.

Grado 1 B

C. Control de la Glucosa

1. Recomendamos que luego de estabilización inicial, los pacientes con sepsis severa ehiperglicemia que son admitidos a la UCI reciban infusión IV de insulina para reducir laglicemia

Grado 1 B2. Sugerimos el uso de protocolos validos de insulinoterapia con valores objetivos deglicemia de < de 150 mg%

Grado 2 C

3. Recomendamos que todos los pacientes que reciban insulina IV reciban una fuentecalórica de glucosa y que los valores de glicemia sean monitoreados cada 1 a 2 hr. hastaque los valores de glicemia y de velocidad de insulina sean estables, luego cada 4 horas.

Grado 1 C

4. Recomendamos que los niveles bajos de glucosa obtenidos de sangre capilar seaninterpretados con precaución, tal medida puede sobreestimar los valores de glucosa ensangre arterial y plasma.

Grado 1 B

D. Reemplazo Renal


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1. Sugerimos que en falla renal aguda, la terapia de reemplazo renal continua y lahemodiálisis intermitente se consideran equivalentes en el paciente con sepsis severa y

falla renal aguda.

Grado 2 B

2. Sugerimos el uso de terapia continua en para facilitar el manejo del balance de fluidoen pacientes sépticos hemodinamicamente inestables.

Grado 2 D

E. Terapia con Bicarbonato

1. No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de mejorar losparámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para eltratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el pH es ≥ 7.15.

Grado 1 B

F. Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda

1. Recomendamos que los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis paratrombosis venosa profunda (TVP) con a) heparina no fraccionada a bajas dosis dos otres veces por día o b) con heparinas de bajo peso molecular, a menos que existancontraindicaciones.

Grado 1 A

2. Recomendamos que en los pacientes sépticos que tienen contraindicaciones parauso de heparina (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragiaintracraneal reciente), reciban el uso de profilaxis mecánica (medias compresivas o unmecanismo de compresión intermitente) a menos que se encuentre contraindicado porla presencia de enfermedad vascular periférica.

Grado 1 A

3. Recomendamos que en pacientes de muy alto riesgo, como aquellos que tienen

sepsis severa e historia de TVP, trauma o cirugía ortopédica, se recomienda unacombinación de fármacos y profilaxis mecánica, a menos que este contraindicado o nosea practico.

Grado 2 C

4. Sugerimos en pacientes de muy alto riesgo, HBPM sean utilizadas más que la heparinano fraccionada


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Grado 2 C

G. Profilaxis de Ulceras de Estrés

1. Recomendamos que la profilaxis de ulceras de estrés usando los bloqueadores H2(Grado 1 A) o los inhibidores de bomba de protones (Grado 1 B) para los pacientes consepsis severa y prevenir el sangrado digestivo alto.El beneficio de prevenir el sangrado digestivo alto debe ser mayor que el de elevar el pHdel estomago en relación al desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica.

I. Consideraciones para la Limitación del Soporte

1. La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultadosprobables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes ysus familias. Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte puedenfavorecer los mejores intereses del paciente.

Grado 1 D

4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Todo paciente debe tener seguimiento y control de funciones vitales y monitoreoinvasivo, saturación de oxigeno, gasometría arterial, perfil de coagulación, radiografía de

tórax, perfil hepático, hemograma, perfil de coagulación, glicemia, electrolitos, creatinina,urea, pancultivos.


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5. FLUJOGRAMAS DE PROCESOS DE ATENCION Y ALGORITMO DE LAS

DECISIONES CLINICAS

Sospecha de Sepsis severa/Shock séptico

Iniciar monitoreo continuo de la FC, PA,oximetría de pulso , diuresis

Obtener exámenes de

laboratorio para detectar

hipoxia tisular global (ej.;

lactato) y falla orgánica

Investigar fuente de la infección,

incluyendo: examen de orina, Rx

de tórax, hemocultivo, urocultivo, y

otros según sospecha

Iniciar antibióticos de amplio espectro, según foco de infecciónsospechado


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6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Todo paciente que se halle estable termodinámicamente, sin requerimiento deventilación mecánica debe ser referido a la unidad de cuidaos intermedios.

7. NIVELES DE ATENCION

Todos los pacientes con diagnóstico de shock séptico deben de atenderse en laUnidad de Cuidados Intensivos, excepto que se traten de pacientes con enfermedades defondo en estado terminal o avanzado de enfermedad crónica.

8. RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Medico Intensivista, Medico de la especialidad comprometida, Cirujano general,Cirujano según especialidad comprometida, Enfermera Intensivista, técnico de enfermeríacon capacitación en cuidados intensivos, monitor de al menos 6 parámetros concapacidad de monitoreo hemodinámico invasivo para PVC y presión arterial invasiva.Ventilador mecánico para ventilación mecánica invasiva y no invasiva.

9. BIBLIOGRAFÍA

Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and SepticShock. Crit Care Med 2008; 36: 296-327.

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6

Tratamiento temprano con fluidos e inotrópicos dirigido

a mantener PAM > 60 mmHg, disminuir niveles de

lactato, SvO2 > 70%, paO2 > 60 mmHg.


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10. ANEXOS

Manejo del Ventilador de la ARDSNET

Modo control asistido, ventilación por volumen Reduzca el volumen corriente a 6 ml/Kg. de peso corporal predecido Mantenga la presión plateau < 30 cmmH2O Reduzca Volumen corriente hasta 4 ml/Kg de peso predecido para limitar plateau Valores PEEP anticipados en varios requerimientos de FiO2

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24

Calculo para la prediccion corporal:Mujer = 45.5 + 0.91 (altura (cm) – 152.4)Hombre = 50 + 0.91 (altura (cm) – 152.4)


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11. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Dr. Jorge Luis Cabrera ValentinMedico Intensivista. FCCS, FDM. Magíster en Medicina. Maestría en EpidemiologíaClínica y Medicina Basada en Evidencia.Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Alberto Sabogal Sologuren. Red AsistencialSabogal

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

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