“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

“MIGUEL ÁNGEL MARISCAL LLERENA”

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA

SERVICIO DE MEDICINA GENERAL

AYACUCHO – PERÚ

2014

1

HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

ELABORADO POR:

DR. José Raúl Bravo Muchaypiña Médico asistencial del servicio de Medicina

José Raúl Bravo Acosta Estudiante de Medicina Humana del XI – ciclo de la Universidad Privada San

Juan Bautista

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INDICE

I. NOMBRE Y CODIGO……………………………………………………..…...……….4

II. DEFINICION……………………………………………………………..…..………….42.1. Definición de la patología……………………………………………..…..…………42.2. Etiología…………………………………………………………………..…..……….52.3. Fisiopatología…………………………………………………………..…….……….62.4. Epidemiologia………………………………………………………..……………….7

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS……………............................…………93.1. Medio ambiente………………………………………………..………………..……93.2. Estilos de vida…………………………………………………………..…………….93.3. Factores hereditarios…………………………………………………………………9

IV. CUADRO CLÍNICO……………………………………………...…………………….94.1. Grupos de signos y síntomas…………………………………….…………………9

V. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………….105.1. Criterios diagnósticos………………………………………………………………105.2. Diagnóstico diferencial……………………………………………………………..11

VI. EXAMENES AUXILIARES………………………………………………………….12

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDADY CAPACIDAD RESOLUTIVA…………………………………………………………137.1. Medidas generales y preventivas………………………………………………….137.2. Terapéutica………………………………………………………………………….147.3. Criterios de alta…………………………………………………………………..…187.6. Pronostico……………………………………………………………………………19

VIII. COMPLICACIONES: ………………………………………………………………19

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA…………………….20

X. FLUJOGRAMA /ALGORITMO………………………………………………………21

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XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………….22

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CISTITIS AGUDA

I. NOMBRE Y CODIGO:

• N30.0 CISTITIS AGUDA

II. DEFINICION:

2.1.- DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA:

Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no

complicada o complicada, sintomática o asintomático, nueva o recurrente y

comunitaria o nosocomial.

ITU baja: Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se

asocia a la presencia de síntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria,

polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina. Incluye a la cistitis y uretritis.

Cistitis: Definida como la infección localizada en la vejiga y tracto urinario inferior;

con la existencia de bacteriuria significativa, y de manifestaciones uretro-vesicales

en ausencia de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado general y de signos

de insuficiencia renal (IR).

Cistitis recurrente: tres episodios de cistitis agudas en los últimos 12 meses o

dos episodios en los últimos 6 meses.

4

Cistitis recidivante: Infección por la misma cepa de la misma bacteria antes de 2

semanas tras acabar el tratamiento antibiótico. Sugiere fallo en el tratamiento.

2.2.- ETIOLOGIA

En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable. El

agente etiológico más frecuente en ambos sexos es la Escherichia coli,

responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye

microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mira bilis, Proteus

vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudos monas aeruginosa.

Gram. Negativos:

• Escherichia Coli (70 – 89 %)

• Proteus mira bilis (3 – 9 %)

• Klebsiella (2 – 8 %)

• Enterobacter (1 -3 %)

• Pseudo mona (0.4 – 0.8 %)

Gram positivos:

• Enterococcus sp (1 -3 %)

• Streptococcus faecalis

• Staphylococcus saprophyticus

En la mujer joven sin factores de riesgo las cistitis agudas están producidas casi

exclusivamente por Escherichia coli (70-80% de los casos); seguida por Proteus

mirabilis (7%) en la mujer joven sexualmente activa.

Durante el embarazo los agentes causante son los mismos en frecuencia que los

hallados en las mujeres no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en

menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Urea plasma urealyticum.

5

En el caso de la ITU complicada y nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal

agente causante, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseudomonas

aeruginosa y de gérmenes grampositivos como Staphylococcus epidermidis

meticilinorresistente y Enterococcus sp está aumentada.

2.3 FISIOPATOLOGIA

Los gérmenes (no siempre patógenos), colonizan habitualmente el meato y el área

peri uretral, la vagina y el intestino desde donde alcanzan la luz uretral, la vejiga y

el resto del tracto urinario. A este nivel se multiplican y resultan patógenos en

circunstancias apropiadas. Un 2-3% alcanzan el parénquima renal por vía

hematógena.

Los microorganismos llegan al tracto urinario por vía hematógena y por vía

ascendente; la vía ascendente por siembra durante un bacteriemia siendo más

frecuente en neonatos y lactantes. La vía ascendente es más común fuera de la

etapa neonatal. La vía ascendente es la responsable del 95% de las UTI y de ellas

E.Colí representa el 80%.

Se inicia con la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal en las mujeres,

siendo la cortedad de la uretra un factor permisivo. En las mujeres la micción hace

turbulencia retrógrada que en su etapa final, al cerrarse la uretra, hace que

ascienda un poco de orina a la vejiga. Aquí las bacterias se multiplican si los

mecanismos de defensa no logran evitarlo y esto se favorece con la micción

incompleta, ya sea por retención urinaria o distonía vesical Los cambios

inflamatorios vesicales producen reflujo vesico-ureteral que equivale a una

uropatía obstructiva, existiendo entonces dificultad para el vaciamiento completo

de la columna urinaria y aumento de la intrarrenal.

La obstrucción a nivel de vejiga puede favorecer infecciones por permanencia y

multiplicación bacteriana en orina residual.

6

En circunstancias normales estas bacterias son eliminadas por el flujo y las

propiedades antibacterianas de la orina, y en menor medida por la presencia de

Inmunoglobulina A (IgA) secretora y los escasos polimorfonucleares presentes en

la superficie vesical.

Si dichas bacterias no son eliminadas, se inicia una colonización (adhesión del

microorganismo al urotelio, reproducción de éste y eliminación por orina) o una

infección (implica lesión del epitelio vesical) dependiendo del equilibrio entre la

virulencia de la bacteria, el tamaño del inóculo, los mecanismos defensivos locales

y la presencia o no de alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario (en

esta circunstancia se considerará como ITU complicada).

Si no se produce una lesión inflamatoria de la mucosa vesical, la colonización se

considera asintomática, produciéndose una bacteriuria asintomática. Cuando el

microorganismo adherido al epitelio produce un daño tisular, que se traduce en la

aparición de sintomatología clínica de tipo inflamatorio-dolorosa, se genera la

cistitis (infección sintomática).

No todas las cepas de E. coli, el microorganismo mejor estudiado, poseen la

misma capacidad para infectar el aparato urinario. Sólo las cepas con determinado

grado de virulencia son capaces de producir una infección en pacientes con el

aparato urinario intacto.

Entre los principales factores de virulencia de la E. coli, destacan:

· La presencia de adhesinas que permiten su adhesión al urotelio.

· La capacidad de estructurarse en biopelículas.

· La liberación de toxinas (hemolisinas, factor citotóxico necrotizante).

· Las invasinas u otros elementos como las islas de patogenicidad (genes

responsables de los factores de virulencia que se encuentran agrupados en

fragmentos de DNA muy particulares denominados “islas de patogenicidad”).

Una cepa de E. coli es tanto más virulenta cuantos más factores de virulencia

concurren en ella.

2.4. EPIDEMIOLOGIA

7

La cistitis aguda se presenta fundamentalmente en mujeres sin enfermedades de

base y sin anomalías funcionales o estructurales. Estas infecciones presentan una

alta incidencia en las mujeres, una gran proporción de las cuales habrá

presentado un episodio de cistitis antes de los 40 años. Entre el 50 y 60% de las

mujeres premenopáusicas tendrá al menos un episodio de ITU en su vida. De

estas el 90%, será una cistitis.

El pico de incidencia de infecciones no complicadas del tracto urinario bajo en

mujeres se observa entre los 18 y los 39 años (coincidiendo con la edad de

máxima actividad sexual en la mujer)

Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de ITU por

año. En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por ITU.

En el Perú se desconocen cifras exactas.

Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de

0,5 a 0,7 infecciones por año. Del total de las mujeres afectadas por una ITU, el

25% al 30% desarrollará infecciones recurrentes que no están relacionadas con

alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o anatómica.

La incidencia estimada de ITU en los hombres jóvenes con respecto a las mujeres

de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8 infectados por 10 000.

La prevalencia de ITU o bacteriuria asintomático en el anciano es de 10% a 50%,

y es moderadamente más elevada en las mujeres.

La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia. A los

7 años, aproximadamente, 8% de las niñas y 2% de los varones han tenido al

menos un episodio de ITU. El riesgo de que la ITU recurra es de 10% a 30%, en

los siguientes 6 a 18 meses.

Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a

40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes

cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los cateterizados por más de 7

8

días desarrollan Infección, con un riesgo diario de 5%. La ITU es la causa más

frecuente de sepsis por gramnegativos.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

3.1MEDIO AMBIENTE.

• Traumatismo abdominal

3.2 ESTILOS DE VIDA

• Malos hábitos de higiene

• Sonda Urinaria permanente

• Desnutrición

• Estreñimiento

• Antecedente de diarreas recientes

• Adolescente con relaciones sexuales

3.2FACTORES HEREDITARIOS

• Sexo femenino

• Malformaciones renovesicales y urogenitales

• Diabetes mellitus

• Reflujo vesicoureteral.

• Enfermedad de Hirschsprung

• Deficiencia de Inmunoglobulina A

IV. CUADRO CLÍNICO:

4.1 GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA

PATOLOGIA

Pacientes que incluyen uno o más de los siguientes criterios:

Polaquiuria

Nicturia

9

Disuria

Tenesmo

Dolor intenso en la región supra púbica

Escalofríos

Hematuria

Fiebre superior a 38ºC (Puede cursar sin fiebre)

Bacteriuria asintomática. Puede cursar con enuresis nocturna.

En presencia de disuria en la mujer, con bacteriuria "no significativa" (< 105

colonias por mL) conviene descartar la existencia de vaginitis que también puede

ocasionar un síndrome disúrico

V. DIAGNÓSTICO:

5.1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1.- Cuadro clínico:

En la historia clínica se estudiarán con especial detalle episodios previos de ITU,

enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica

reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones

que predispongan a un aumento de frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes,

inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de

varones, patología prostática asociada. Importante es también recoger información

sobre exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora

endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico y el cuadro clínico

antes mencionado.

2.- Laboratorio:

Hemograma

Velocidad de Sedimentación Urinaria

Proteína C Reactiva cuantitativa

10

Uro análisis

- Piuria > 10 leucocitos/mL.

Uro cultivo

- Estudio cuantitativo: Puede considerarse positivo si > 103 UFC/ml en cistitis

aguda

- Visualización de microorganismos en la tinción de Gram.

- Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.

- Urocultivo con ≥ 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente

tratado con terapia antimicrobiana apropiada.

Antibiograma

3.- Diagnóstico por imágenes

Ecografía reno-vesical

Cistografía retrógrada

Gammagrafía renal

Urografía Excretoria

5.2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La anamnesis, el examen físico y la paraclínica sirven para diferenciar cistitis, de

uretritis aguda y vaginitis, frecuentes en la mujer con vida genital activa, donde los

gérmenes causales y su tratamiento son diferentes.

Cuadro abdominal agudo

• Enfermedad pélvica inflamatoria

• Dolor abdominal recurrente

• Litiasis renal

• Sepsis

• Vaginitis

• Vulvitis

11

• Oxiuriasis

En el varón joven y en el de mediana edad la cistitis en ausencia de patología

urológica o manipulación de la vía urinaria debe sugerir el diagnóstico de

prostatitis, especialmente si la infección urinaria es recurrente.

VI. EXAMENES AUXILIARES

El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de orina obtenida del

chorro medio de la micción, es de gran utilidad, en él es posible hallar leucocitos y

piocitos, así como hematíes.

La tinción de Gram en muestras de orina puede ser usada para detectar

bacteriuria. La presencia de bacterias visibles en el examen microscópico de orina

es menos sensible (40 a 70%) pero muy específica (85% a 95%). La presencia de

piuria en el análisis urinario tiene una sensibilidad elevada (95%) y una

especificidad relativamente alta (71%).

El análisis usando tiras es útil para medir la esterasa leucocitaria y/o los nitritos a

partir de una muestra de orina, estas pruebas refuerzan el diagnóstico clínico. Las

tiras de esterasa leucocitaria presentan una especificidad de 59% a 96% y una

sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropatógenos en una concentración

equivalente a ≥ 105 UFC/mL en orina.

La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el microorganismo causante

de la ITU no reduce el nitrato, como los Enterococcus sp, S. saprophyticus,

Acinetobacter. Por tanto, la sensibilidad de la prueba de nitritos por tiras tiene una

sensibilidad de 19% a 45%, pero una especificidad de 95% a 98%. La prueba de

nitritos también puede ser falsa negativa si la muestra de orina es demasiada

diluida.

La prueba estándar para cualquier forma de ITU es el urocultivo. A veces, no

se considera necesario un urocultivo en pacientes ambulatorios con ITU, porque

es debida a un uropatógeno prevalente; sin embargo, siempre debería realizarse

el urocultivo y, si es positivo, solicitar un perfil de sensibilidad extra. El urocultivo

12

más el antibiograma tiene dos tiempos: el primero, suele ser de 24 horas, lo que

normalmente tarda en hacerse patente el crecimiento del uropatógeno; y un

segundo, en el que se hace la identificación y se determina la susceptibilidad,

tarda entre 48 y 72 horas. La sensibilidad y especificidad del cultivo utilizando

como punto de corte la concentración tradicional de 105 UFC/mL es de 51% y

95%, respectivamente, y cuando el punto de corte se ajusta a una concentración

de 102 UFC/mL, de 95% y 85%, respectivamente.

El valor predictivo positivo para una concentración de 102 UFC/ mL es 88%. En

vista de esto, los clínicos y los microbiólogos deberían cambiar su perspectiva

diagnóstica y el tratamiento de mujeres con ITU sintomática aguda por coliformes

con cultivos positivos a concentraciones > 102 UFC/mL.

• Sedimento de orina.- Leucocituria > 10 Leucócitos/mm3.

• Tinción Gram > 5 bacterias

• Nitritos positivos

• Estearasa leucocitaria (EL) positiva.

Radiología.

Los exámenes funcionales y morfológicos están indicados en los siguientes casos:

En pacientes de sexo masculino con infección de vías urinarias.

En mujeres con infección urinaria recidivante

En pacientes con sospecha de patología urológica concomitante.

Puede solicitarse una ecografía renal

Si la ecografía o la gammagrafía son patológicas y/o la función renal está alterada,

debe solicitarse una cistografía.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA:

7.1.- MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Ingerir abundante líquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga.

13

Mantener higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga después del

contacto sexual, puede ayudar a prevenir recurrencias.

El uso de estrógenos intravaginales durante la postmenopáusia, puede reducir las

infecciones recurrentes.

Seleccionar un fármaco que alcance el riñón en concentraciones adecuadas y que

se excrete por vía renal en forma activa.

Ante criterios clínicos para el diagnóstico de ITU y de acuerdo a su tipo, se podrá

prescribir el tratamiento inicial con antimicrobianos empíricamente. Si persisten los

síntomas después del cumplimiento del tratamiento empírico se deberá realizar

urocultivo (UC) y ultrasonido renal (USR).

Antes de comenzar tratamiento empírico se debe realizar urocultivo en:

ITU adquiridas en el hospital, hombres con síntomas urinarios obstructivos bajos

y/o cateterismo, embarazo, presencia o sospecha de anomalías del tracto

genitourinario, uso de antibióticos recientes, cateterismo uretral prolongado,

presencia de síntomas por más de 7 días, diabetes mellitus, inmunodepresión y

niños de ambos sexos.

En los pacientes enfermos graves, que requieren tratamiento parenteral (IV), se

deberá pasar a la vía oral tan pronto como la situación clínica del paciente lo

permita (paciente sin fiebre por 24 a 48 horas).

7.2.- TERAPEUTICA

El tratamiento depende de si es complicada o no complicada y siempre se debe

tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante seleccionar en forma

empírica hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y antibiograma un

antibiótico con alta eficacia sobre el agente sospechado, muy buena distribución

corporal, alta concentración en las vías urinarias y con toxicidad baja. Los

objetivos del tratamiento deben ser la obtención de una respuesta rápida y

efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la aparición de resistencia a los

antibióticos.

14

En la ITU no complicada, se ha usado de rutina trimetoprim-sulfametoxazol, pero

estudios recientes demuestran que su susceptibilidad es baja. Por tanto, se

prefiere usar cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicilina/ácido

clavulánico y, a veces, quinolonas.

Terapia Específica:

Tratamiento empírico antimicrobiano según edad y condición clínica del paciente a

la espera del Urocultivo.

Tratamiento de primera elección para ITU baja "no complicada"

15

En los pacientes incapaces de tolerar la medicación oral o que requieren ser

hospitalizados debido a una ITU complicada, la terapia empírica inicial debe incluir

la administración parenteral de alguna de los siguientes antibióticos con acción

antipseudomonas como, ciprofloxacina, ceftazidima, cefoperazona, cefepima,

aztreonam, imipenem-cilastatina o la combinación de una penicilina

antipseudomonal, como ticarcilina, mezlocilina o piperacilina, con un

aminoglicósido.

ITU COMPLICADA

El tratamiento puede variar según la respuesta clínica y el cultivo de orina a las 48

horas de iniciado el mismo. Se pueden requerir cursos de tratamiento hasta de

tres semanas en pacientes muy enfermos y aquellos con anomalías congénitas.

Tratamiento de primera elección en embarazadas con cistitis aguda

Medicamento Dosis Duración

Cefalexina (tab. 250 mg) 250 mg/6 h (VO)10-14

días

Amoxicilina (tab. 250 mg) 250 mg/8 h (VO) 10-14

16

días

Nitrofurantoína (tab. 100 mg) 50 mg/6h (VO)10-14

días

Sulfametoxazol + trimetoprim (tab.

400/80 mg)*2 tab/12 h (VO) 7 días

* Administrar solo en el segundo trimestre del embarazo

Tratamiento de primera elección para la cistitis aguda en niños y niñas

Medicamento Dosis Duración

Sulfametoxazol/trimetoprim 40 mg SMX-8 mg TMP/kg/día 7-10 días

(tab. 400/80 mg) cada 12 h (VO)

(susp. 200/40 mg/5 mL)  

Alternativas  

Amoxicilina (tab. 500 mg) 30 mg/kg/día cada 8 h 7-10 días

(susp. 125 mg/5 mL)  

Cefalexina 12,5 mg/kg/día cada 6 h

  < 5 años con reflujo de intensidad 3-4 7-10 días

  (Rec C)3,8,19

Sulfametoxazol/trimetoprim 10 mg SMX - 2 mg TMP/kg/día, VO 7-14 días

Nitrofurantoína (tab. 100 mg) 2 mg/kg/día, VO 7-14 días

Entre los antibióticos alternativos figuran ciprofloxacino 250 mg dos veces al día,

ciprofloxacino de liberación prolongada 500 mg una vez al día, levofloxacino 250

mg una vez al día, norfloxacino 400 mg dos veces al día y ofloxacino 200 mg dos

veces al día, todos ellos en un ciclo de 3 días. Sin embargo, han de tenerse en

cuenta sus efectos adversos.

17

Tratamiento antibiótico empírico recomendado de la cistitis aguda no

complicada en mujeres premenopáusicas por lo demás sanas.

ºNo disponible en todos los países.

*Disponible únicamente en Escandinavia, Países Bajos, Austria y Canadá.

7.3. CRITERIOS DE ALTA

• Urocultivo Intra-tratamiento (a las 72 horas) Negativo.

18

• Urocultivo negativo a las 48 a 72 horas después de terminado el tratamiento.

• Dos urocultivos negativos a los 30-60 días de terminado el tratamiento.

7.4. PRONOSTICO:

El pronóstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de

uropatías asociadas.

Son factores de mal pronóstico cuando los pacientes con infección urinaria

presentan uropatías asociadas, con desnutrición, o incluso si ya presentan

hipertensión arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la

enfermedades de los niños es el medio socioeconómico, con lo que significa para

los padres sin recursos económicos y culturales (ya que ellos por si solos no

pueden seguir los pasos) para el no cumplimiento de la medicación.

VIII. COMPLICACIONES:

Mencionaremos a continuación diversas complicaciones supurativas, que deben

ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento

convencional

Complicaciones supurativas

• Pielonefritis enfisematosa

• Necrosis papilar aguda

• Pionefrosis

• Nefritis bacteriana focal

• Abscesos renales y perinéfricos

• Abscesos corticales

• Pielonefritis xantogranulomatosa

• ITU recurrentes

19

• Cicatrices renales

• Hipertensión arterial

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Cistitis recurrente: Cuando ya se dio el tratamiento profiláctico, antibiótico y

la recurrencia persiste.

Recaídas frecuentes.

Paciente con hematuria persistente cuando se sospeche litiasis,

alteraciones estructurales u otros procedimientos subyacentes, que

dificulten la respuesta terapéutica.

Resistencia bacteriana a fármacos disponibles en primer nivel de atención.

ITU con cuadros de respuesta inflamatoria sistémica. Persistencia de

cuadro clínico después de 48 a 72h de haber iniciado el tratamiento.

Agravamiento o aparición de nuevos síntomas después de 48 a 72 horas de

haber iniciado el tratamiento.

Los pacientes con sonda por tiempo prolongada que presenten datos de

afección sistémica, que no mejoran con el tratamiento y aquellos que no

sea clara la causa de la fiebre.

20

IX. FLUJOGRAMA /ALGORITMO DE DECISIONES CLINICAS Y

TRATAMIENTO

21

(*) Se recomienda remitir la paciente al urólogo en aquellos casos de sospecha de

coexistencia de patología urinaria orgánica y/o funcional.

En el resto de casos, se recomienda remitir al urólogo o al especialista en

Enfermedades Infecciosas según el protocolo específico de cada centro

hospitalario o área de atención primaria.

X .- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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