Guías de prácticas clínicas política...

Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez

Guías de prácticas clínicaspolítica antimicrobiana


Estrategias generales del uso de antibióticos en pacientes críticos

Con la finalidad de optimizar el uso de antibióticos en el entorno de los pacientescríticos se han propuesto diversas estrategias. Entre ellas destacan la desescaladaterapéutica (de-escalation therapy), el ciclado de antibiótico (antibiotic cycling), eltratamiento anticipado (preemptive therapy) y la aplicación de parámetros pK/pD paraajustar la dosificación.

1) Desescalada terapéutica (de-escalation therapy). Consiste en la administración inicialde un amplio tratamiento empírico con la intención de cubrir los patógenos másfrecuentemente relacionados con la infección por tratar, incluidos los patógenosmultirresistentes, seguido de un ajuste rápido del tratamiento antibiótico una vezconocido el agente etiológico. El ajuste debe realizarse entre el segundo y tercer día dela instauración del tratamiento antibiótico inicial. La aplicabilidad de esta estrategia seha evaluado principalmente en pacientes críticos con neumonía nosocomial o shockséptico.

El objetivo de la desescalada terapéutica es lograr una menor morbimortalidad alconseguir de forma precoz un tratamiento empírico adecuado, al mismo tiempo quelimitar la aparición de resistencias bacterianas por una menor presión antibiótica.Lamentablemente, ninguno de los estudios realizados hasta el presente ha podidodemostrar los objetivos buscados. Asimismo, la aplicabilidad de esta estrategia obliga acumplir unas condiciones mínimas que no están disponibles en todas las UCI, comoson: a) el conocimiento del mapa epidemiológico del ecosistema bacteriano, incluido elpatrón de sensibilidad de los patógenos más frecuentes; b) una rápida respuesta de losestudios microbiológicos, y c) el cumplimiento de la recomendación de ajustar eltratamiento empírico inicial a los datos microbiológicos de seguridad.

2) Ciclado de antibióticos (antibiotic cycling). Consiste en la sustitución periódica de unaclase de antibiótico por otra clase o la combinación de antibióticos que presentan unespectro de actividad similar, pero que no comparten el mismo mecanismo deresistencia. Durante cada período o ciclo, de duración de entre unas semanas y pocosmeses, solo pueden utilizarse aquellos antibióticos correspondientes a ese ciclo. Deesta forma se pretende disminuir la aparición de resistencias al sustituir el antibióticoantes de que estas se produzcan y preservar su actividad para volver a introducirlo enel hospital en un ciclo posterior.

Esta estrategia, que tiene su origen en la década de 1980 se ha propuesto en losúltimos años para prevenir el desarrollo de patógenos multirresistentes en el entorno depacientes críticos. Los estudios realizados hasta el momento han tenido resultadoscontradictorios, aunque las numerosas diferencias entre ellos no permiten establecercomparaciones. Las limitaciones metodológicas de muchos de ellos y la imposibilidadde controlar otras variables que pueden influir en los resultados (ingreso de pacientescon patógenos multirresistentes, adherencia a las pautas de ciclado) impiden evaluaresta estrategia.


3) Tratamiento anticipado (preemtive therapy). Consiste en la administración deantimicrobianos en determinados pacientes antes de que aparezcan los signos clínicosde infección. El concepto fue desarrollado en pacientes hematológicos a partir de laaplicación de pruebas serológicas, lo que permitía avanzar el diagnóstico de la infecciónantes de la aparición de signos clínicos. Su aplicación a pacientes críticos se basa en laidentificación de pacientes de riesgo de infecciones asociadas con alta mortalidad,como son las candidemias o candidiasis invasoras. El desarrollo de diferentes scoresclínicos ha permitido identificar a estos pacientes, aunque hasta el momento no existeningún estudio que demuestre una disminución de la mortalidad con la aplicación deesta estrategia en la UCI.

4) Parámetros pK/pD. Tradicionalmente se ha recomendado la determinación de nivelesplasmáticos de aquellos antibióticos con margen terapéutico estrecho, en los que lasconcentraciones terapéuticas se aproximan a las tóxicas. Esta situación se produce,principalmente, en el caso de los aminoglucósidos y la vancomicina. Sin embargo, enlos últimos años, se ha demostrado la importancia clínica (respuesta clínica, desarrollode cepas mutantes) de diferentes relaciones fármaco dinámicas que se establecenentre las concentraciones plasmáticas de los antibióticos y la concentración mínimainhibitoria (CMI) de las bacterias. Entre ellas destacan la relación entre la concentraciónmáxima plasmática y la CMI, el área bajo la curva y la CMI y el porcentaje de tiempo(intervalo de dosis) en el que la concentración plasmática está por encima de la CMI. Laobtención de unos determinados valores de los indicadores anteriores se ha asociadocon mayor efectividad del antibiótico (aumentar el poder bactericida y la lisis de lasbacterias así como disminuir la aparición de cepas multirresistentes). En los pacientescríticos ingresados en UCI, la determinación de niveles plasmáticos de antibióticos estáespecialmente indicada por la presencia de diferentes factores que modifican elcomportamiento farmacocinético de estos fármacos y justifican la amplia variabilidadinterindividual en los niveles séricos obtenidos cuando se administran dosis similares.Lamentablemente, no existen estudios clínicos que demuestren la eficacia de estaestrategia para disminuir la mortalidad de los pacientes críticos y existen múltiplesproblemas técnicos en la mayoría de los hospitales para su aplicación en la prácticadiaria.

Aspectos generales a tener en cuenta en la política antibiótica del servicio

1) Utilizar antibióticos solo cuando existe la sospecha clínica o microbiológica deuna infección.

No deben utilizarse antibióticos de rutina en intervenciones quirúrgicas limpias

No debe ser motivo de inicio de tto antibiótico el aislamiento de MO en algunasmuestras (esputo, asp. Sec. Traqueal, piel) en las que existe de forma habitualuna flora endógena o el aislamiento de MO en sangre.

En todos los casos, es preciso razonar y relacionar la situación clínica delpaciente con los hallazgos microbiológicos.


2) Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un tratamiento conantibióticos

• El inicio de antibióticos debe ir precedido, en todos los casos, de la obtención demuestras adecuadas de cada foco (incluye al menos 2 Hemos) y, en los casosnecesarios, técnicas invasivas e incluso quirúrgicas.

• ¿Qué hacer si el pte. está usando antibióticos, en el momento de detectarse unanueva infección?

• Deben tomarse las muestras con la máxima rapidez, sin esperar a que disminuyala acción de los antibióticos circulantes, ya que es muy posible que lospatógenos causantes de la infección sean resistentes a los antibióticos querecibe.

• El momento debe ser previo a la administración de la siguiente dosis delantibiótico, que se corresponde con su concentración mínima plasmática.

3) Elegir los antibióticos empíricos utilizando protocolos terapéuticos consensuados

Neumonía extrahospitalaria grave Descompensación de la EPOC Neumonía asociada a la ventilación mecánica Meningitis aguda Meningitis postquirúrgica ITU relacionada con sonda uretral Peritonitis postquirúrgica Infección relacionada CCV Sepsis grave sin focalización Paciente neuroquirúrgico Pos operado de cirugía abdominal y torácica

Los protocolos contemplan diferentes situaciones clínicas:

Tto de 1era y 2da elección, tratamiento de rescate),

Situaciones especiales en ptes (insuficiencia renal, alergia a betalactámicos,embarazo)

Tto de los patógenos esperados en cada zona geográfica, hospital o UCI.

4) Lograr una rápida respuesta del laboratorio de microbiología

Para esto, es necesario optimizar el traslado de muestras al laboratorio, la organizaciónde su procesamiento y la difusión de sus resultados.

5) Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozca la etiología de la infección


La información obtenida del servicio de microbiología (antibiograma), es la base del ttodirigido.

Cuando se aíslan 2 o más agentes patógenos en una misma muestra debe valorarse laimportancia de cada uno de los MO identificados (alguno de ellos puede contaminar lamuestra o proceder de una colonización).

Si se acepta la etiología polimicrobiana en una determinada infección, se debe intentaruna cobertura global con el mínimo número de antibióticos.

Siempre que sea posible, se deben escoger los antibióticos con el espectro de actividadmás seguro y reducido, con evidencias contrastadas de su eficacia clínica ymicrobiológica, de su tolerabilidad así como de una mejor relación coste - beneficio.

6) Monitorizar la eficacia del tratamiento

Se recomienda hacer 1era valoración del tto a las 72h de iniciado la Antibioticoterapiaempírica

• Empeoramiento de los signos iniciales, debe hacer sospechar que losantibióticos que se administran no son adecuados.

• En este caso se repetirá la obtención de muestras y se procederá a laadministración de antibióticos de rescate utilizando otros más potentes, de mayorespectro y con cobertura para patógenos potencialmente multi resistentes.

• En el caso contrario, en el que se observa una disminución de los signosiniciales, se continuara el tto hasta la identificación de los patógenos y susensibilidad, en cuyo caso se procede a su ajuste, tal como se ha indicadoanteriormente

En los casos en los que el tto sea adecuado (según antibiograma) y la evolución no seafavorable, es necesario comprobar:

Que los antibióticos que se administran tienen una buena penetración enlos tejidos infectados,

Que se dan a las dosis adecuadas o

Que se dan con los intervalos necesarios para asegurar una relaciónfarmacocinética / farmacodinámicas (pK/pD) adecuada.

7) Vigilar la aparición de efectos adversos o MO emergente multi resistente

El consumo de antibióticos en las UCI facilita la aparición de patógenosmultirresistentes, cuya presencia puede asociarse con fracaso del tto administradoen un pte concreto y con cambios en la política de antibióticos de esa UCI


8) Limitar la duración del tratamiento en función de la respuesta clínica omicrobiológica

No existen evidencias suficientes y precisas sobre la duración del tratamiento delas infecciones en pacientes críticos.

• El tratamiento antibiótico se debe mantener durante el tiempo necesario para quedesaparezcan los signos y los síntomas clínicos más importantes de infección,como son fiebre, leucocitosis, inestabilidad hemodinámica ,acidosis metabólica,intolerancia al aporte de glucosa y shunt pulmonar.

• La duración del tto en pacientes no inmuno deprimidos con sepsis por bacilosgram negativos oscila entre 8–14 días.

• Cuando las infecciones están producidas por patógenos multirresistentes, en losque existen evidencias de recidivas, como P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S.aureus resistentes a meticilina o enterobacterias productoras de BLEE, eltratamiento debe prolongarse por lo menos hasta las 2 semanas

• La duración estará reflejada en cada caso en los protocolos específicos

9) Responsabilizar a un médico intensivista del control, la vigilancia y el tratamientode las infecciones

Las funciones del médico intensivista especializado:

Conocer y dar a conocer la información obtenida. Mantener comunicación con los servicios de microbiología y de farmacia. Proponer al personal de la UCI la implantación de protocolos terapéuticos y

preventivos para las infecciones más frecuentes.

10)Responsabilizar a todo el personal sanitario del adecuado cumplimiento de lasnormas

El cumplimiento de las normas de política de antibióticos es responsabilidad detodo el personal médico y de enfermería que trabaja o atiende pacientes en UCI.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

1-Neumonía extrahospitalaria grave

Microorganismos que con más frecuencia producen NEG, por grupos de edades.

Jóvenes: Micoplasma pneumoniae, neumococo y virus.


Adultos: Neumococo, Legionela pneumofhila, Chlamydia pneumoniae y virus.

Ancianos: Neumococo, Hemophilus influenzae y bacterias Gram negativas.

Primera elección

Ceftriaxona 1 g cada 12 horas EV + eritromicina 500 mg cada 6 horas VO oclaritromicina 500 mg cada 12 horas VO o Azitromicina 500mg diario

Cefuroxima 1, 5 g cada 8 horas+ eritromicina 500 mg. cada 6 horas oclaritromicina 500 mg. cada 12 horas o Azitromicina 500mg diario

Cefotaxima 1 g. cada 6-8 horas +eritromicina 500 mg. cada 6 horas oclaritromicina 500 mg. cada 12 horas o Azitromicina 500mg diario

Amoxacillina-clavulanico 2 g. cada 8 horas +eritromicina 500 mg. cada 6 horas oclaritromicina 500 mg. cada 12 horas o Azitromicina 500mg diario

Segunda elección

Levofloxacina 500 mg. cada 12 horas EV

Alérgico a betalactámicos

Quinolonas (levofloxacino o ciprofloxacino)

Situaciones especiales: Insuficiencia Renal (Ver Tabla 1)

2-Descompensación de la EPOC

En la agudización moderada o grave los antibióticos estarán indicados cuando secumplan al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumentodel volumen del esputo y/o cambios en la coloración del esputo) (IA)En la agudización muy grave, que requiere asistencia ventilatoria, la coberturaantibiótica es obligada (IA)


Primera elección

Agudización leve S. pneumoniae H. influenzae. Amoxicilina-ácido clavúlanico M. catarrhalis

Agudización moderada Igual que grupo A+ S.pneumoniae resistente a penicilina Moxifloxacino o Levofloxacino Enterobacterias

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por Pseudomona

Igual que grupo B Moxifloxacino o Levofloxacino oAmoxicilina-ácido clavúlanico

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por Pseudomona

Ciprofloxacino o Levofloxacino obetalactámico antipseudomónico

Igual que grupo B+P. aeruginosa (Cefepima, ceftazidima, piperacilina-

tazobactam, imipenem o meropenem)±aminoglucósido antipseudomónico(Amikacina o tobramicina)

Segunda elección

Agudización leve Moxifloxacino o Levofloxacino

Agudización moderada Amoxicilina-ácido clavúlanico

Agudización grave-muy grave Amoxicilina-ácido clavúlanico,cefotaxima ,ceftriaxona , sin

riesgo de infección por Pseudomona


Agudización grave-muy grave Cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem

con riesgo de infección por Pseudomona


Quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino) y macrólidos (Azitromicina o claritromicina.)


3-Neumonía asociada a la ventilación mecánica

Cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona 2 g cada 12 horas, Cefotaxime (2 gcada 6 horas)

Puede asociarse metronidazol 500 mg IV c/ 8 horas. Aminoglucósidos ːAmikacina (15mg o mas (20-25mg) x kg en dosis única disueltos en 200 ml de solución salina en 1-2horas) o gentamicina (5 m x Kg en dosis única disueltos en 200 ml de solución salinaen 1-2 horas), por lo general estos antibióticos, suelen agregarse en la medida quepasan los días de VM y hay signos de sospecha de NAV, si no se tienen las bacteriasresponsables o antibiogramas.

Neumonía precoz y/o en pacientes sin riesgo de patógenos resistentes

Microorganismos posibles: S. pneumoniae, H. influenzae ,S. aureus SM ,E. coli ,K.pneumonia ,Proteus spp. ,S. marcescensElección:Amoxicilina-ácido clavulánico,Cefalosporina de 3raG,Levofloxacino,Ampicilina sulbactam,Ertapenem

Alérgico a betalactámicos: LevofloxacinoVancomicina + aztreonam

Neumonía tardía y en pacientes con riesgo de patógenos resistentesMicroorganismos posibles: Los anteriores más: P. aeruginosa K. pneumoniae (BLEE)Acinetobacter spp. S. aureus RM

Elección: Cefalosporina antipseudomónica o carbapenem o piperacilina-tazobactam +quinolona antipseudomónica o aminoglucósido antipseudomónico + linezolid ovancomicina


Alérgico a betalactámicos: Quinolona antipseudomónica + aminoglucósidoantipseudomónico+ Linezolid o vancomicina Quinolona antipseudomónica +tigeciclina.

Cuadro resumen de recomendaciones internacionales para la NAV. Debe prevalecer laguía de acuerdo a la microbiología y el mapa microbiano de la sala

Situación

Patógenosusuales

Elección IV Alternativa IV Paso a oral ycomentarios

Terapiaempírica

P.aureginosa*E Coli

Kpneumoniae

Smarcescens

Meropenem 1 g c/8h x 10-14 d

Piperacilina/tazobactam 4,5 g c/6h masAmikacina

Levofloxacina750 mg c/24 h10-14 d

Ciprofloxacina400 mg c/8 h x10-14 d

Levofloxacinaidem ociprofloxacina750 mg c/12 h10-14 d. * seprefiere terapiacombinada si seconfirma Paureginosa

Terapiaespecífica

Paureginosa

Meropenem 1 g c/8h x 10-14 d oDoripenem** 1 g c/8h x 14 d másAmikacina x 14 d ociprofloxacina olevofloxacina x 14 d.

Levofloxacinaidem ociprofloxacina750 mg c/12 h10-14 d.

**Doripenem seda en infusión x 4h

Klebsiellasoacinetobacter*** MDR

Meropenem o doripenem *** acinetobacter amoxicilina-sulbactam 2250 mg c/6 h. a veces es necesario aumentarla dosis de los carbapenem el meropenem 2g c/8 h.Colistina, polimicina B, Tigecyclina**** 50 mg c/ 12h, yrifampicina 600 mg diarios

PaureginosaMDR

Meropenem o doripenem o Colistina 1,7 mg x Kg c/8 h opolimicina B 1,25 mg x Kg c/8 h ambos x 14 d

S aureusMSSA

Cefazolina 1 g c/8h oclindamicina 600 mg c/8h o

Nafcilina 2 grc/4 h x 10 d olevofloxacina

Clindamicina 300 mgc/8 h ocefalexina 1g c/6 hambos x 14d


S aureusMRSA

Vancomicina 1 g c/12 hvalorar asociar conrifampicina 600 mg c/24h.

VRSAlinezolid 600mg c/12 h x 14d oDaptomicina 6mg x kg x 24 hx 14 d. Si nose disponecontinuar convancomicina adosis máximamásrifampicina.

Linezolid600mg c/12h ominociclina100 mg c/12h x 14 d

*Si se confirma NAV puede ser preferida la terapia combinada.**Dar en infusión EV por 4 horas***Tener antibióticos estratégicos solo para acinetobacter, estafilococos aureus, dealta resistencia que no pueden ser usados empíricamente.**** En infusión EV en 1 hora. Pueden usarse otras tetraciclina, doxiciclina 50mg EVC/12h, tetraciclina 500 mg EV, oral c/6h.

La teicoplanina puede sustituir a la vancomicina según disponibilidad.

Abreviaturas.

MDR: Resistencia multi droga.

MSSA: S. aureus meticillin sensible.

MRSA: S. aureus meticillin resistente.

VRSA: S. aureus vacomicin resistente.


Quinolona antipseudomónica (Ciprofloxacino o levofloxacino (a dosis altas).) +aminoglucósido antipseudomónico (Amikacina o tobramicina. ) +linezolid o vancomicina


Algunos microorganismos que colonizan (C) las vías aéreas. No patógenos (NP). Noneumonía (NN).


Microorganismos Definición probableCitrobacter freundii C, NNCitrobacter koseri C, NNProteus vulgaris CProteus mirabilis CProvidencia stuartii NPPantoea aglomerans C, NNEnterobacter aerogenes C, NNEnterobacter cloacae C, NNSu aparición no indica cambiar los antibióticos, las colonizaciones no se tratan ano ser que en los próximos tres días exista un empeoramiento de labronconeumonía sin otros microorganismos responsables o exista fuente positiva.

4-Meningitis aguda

Primera elección

Hasta que se conozca la etiología se debe inciar la antibioticoterapia guiados por elGram, si no se ven microorganismos administrar altas dosis de cefalosporinas de 3raG

Ceftriaxona 2g c/ 12hrs +vancomicina

Cefotaxima 2gc/4 hrs +vancomicina

Se debe añadir a las anteriores ampicilina 2gc/4hrs, si el paciente es alcohólico estainmunodeprimido o tiene más 50 años de edad

Ceftrixona 2g c/12 h +vancomicina +ampicilina 2gc/4h

Cefotaxima 2gc/4h +vancomicina +ampicilina 2gc/4h

Para meningitis por Gram- (generalmente pos neuroquirúrgico o trauma craneal) puedeusarse este régimen, en caso de pseudomona con ceftazidima o se puede usarastreonan ,meronen y ciprofloxacino

En caso de ventriculitis o infección de los dispositivos de derivación ventricular(típicamente producido por estafilococo aureus y estafilococo coagulasa negativo seutilizara vancomicina parenteral o vancomicina intraventricular 10mg/kg/d, más laremoción del dispositivo .Se puede añadir rifampicina 600mg/día por vía oral.

Algunas consideraciones sobre la vancomicina

La terapia con vancomicina debe ser guiada por la concentración en sangre al carecerde esta en nuestro medio se recomienda:

Basar el cálculo de la dosis en el peso actual


Si la función renal es normal .Dosis de carga de 25 a 30mg/kg (Nivel deevidencia III Recomendación B )

Continuar con dosis de 15 a 20 mg/kg c/8 o 12 h

Cuando la dosis excede de 1g se debe administrar en un periodo de tiempo de1.5 a 2h(Nivel de evidencia III Recomendación B )

Para infección por Haemophilus Influenzae

Cefotaxima o ceftriaxona, si alguna no se puede utilizar cloramfenicol

En absceso cerebral con flora mixta se utilizará:

Cefalosporina 3ra generación + vancomicina +metronidazol

La duración del tratamiento de la meningitis bacteriana habitualmente oscila entre 7y14 días, aunque en determinadas situaciones como en el caso de meningitis porlisteria puede necesitarse al menos 6 semanas


Cloranfenicol (1g c/ 6 horas EV)+ vancomicina (15 mg /kg/ día EV) o rifampicina (300mg. c/ 12 horasVO)

Situaciones especiales: Insuficiencia Renal(Ver Tabla 1)

5- ITU relacionada con sonda uretral

Microorganismos más frecuentemente aislados en urocultivosEspecies uropatógenas comunes (crecen en 24 horas)

– Escherichia coli– Klebsiella spp– Proteus spp– Pseudomonas aeruginosa– Enterobacter spp– Enterococcus spp– Staphylococcus saprophyticus– Staphylococcus aureus– Morganella morganii– Streptococcus agalactiae

Especies uropatógenas relacionadas a catéteres vesicales de corta duración– Escherichia coli– Providencia stuartii– Klebsiella pneumoniae


– Proteus mirabilis– Pseudomonas aeruginosa– Staphylococcus coagulasa negativa (S. epidermidis)– Enterococcus spp– Candida sppEspecies uropatógenas relacionadas a catéteres vesicales de larga duración– Providencia stuartii– Morganella morganii– Proteus mirabilis– Escherichia coli– Pseudomonas aeruginosa– Klebsiella pneumoniae– Staphylococcus coagulasa negativa– Enterococcus spp– Candida spp

ITU complicada

Cefalosporinas( Ceftriaxona ,Cefotaxima) y/o una fluoroquinolona y/o gentamicina,amikacinaEn caso de Enterococcus sp: amoxicilina con o sin gentamicina. Si es resistente usarlinezolid

Terapia por 10 a 14 días

ITU asociada a catéter

Para Gram-: fluoroquinolonaPara Gram+: amoxicilina más gentamicina

Enterobacterias Imipenem o meropenem o piperacilina-tazobactam ±Enterococcus spp Aminoglucósidos

.P. aeruginosa

Si es posible, remover el catéter o cambiarlo. Tratar por 10 días. En uso de catéter delarga data y síntomas, tratar por 5 a 7 días


Vancomicina o linezolid + aminoglucósido (amikacina o tobramicina)


6-Peritonitis postquirúrgica


Primera elección

Peritonitis Primaria Cefalosporina de tercera generación o carbapenémico

Peritonitis 2ria de origen comunitario Amoxicilinaclavulánico oSin factores de riesgo cefalosporina de 3raG + metronidazol

Peritonitis 2ria de origen comunitario Piperacilina-tazobactam o cefalosporinaCon factores de riesgo de 4taG + metronidazol ± ampicilina

Peritonitis 2ria comunitaria grave Carbapenémico o piperacilina –tazobactam ±o de origen hospitalario en Amikacina

enfermo inmunodeprimidoo que ha recibido antibióticos

Peritonitis terciaria Añadir glucopéptido o linezolid ± fluconazol

Peritonitis en pacientes diálisis Glucopéptido + cefalosporina3ra o 4taG

peritoneal continua ambulatoria

Segunda elección

Peritonitis Primaria Amoxicilina-clavulánico o fluoroquinolona

Peritonitis 2ria de origen comunitario ertapenemSin factores de riesgo

Peritonitis 2ria de origen comunitario tigleciclinaCon factores de riesgo

Peritonitis en pacientes diálisis linezolid + cefalosporina3ra o 4taG

peritoneal continua ambulatoria


Los factores de riesgo incluyen edad > 65 años, desnutrición, presencia de comorbilidad(insuficiencia cardíaca, diabetes, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica),peritonitis de más de 24 h de evolución. APACHE ≥ 15.


Aminoglucósido o aztreonam + metronidazol + glucopéptido o linezolid


7-Infección relacionada con CCV

Cefalosporina de 3ra o 4ta G o Quinolona + aminoglucósido

Ceftriaxona: 1-2 g. c/12 horas por vía intravenosa o cefotaxime: 2-4 g. c/ 6 horas por víaintravenosa o cefepime 1g. por vía intravenosa cada 8 horas + gentamicina por víaintravenosa (3-5 mg/kg/día) o amikacina por vía intravenosa: 15 mg/kg/d.(Aminoglucósidos en dosis única diaria disueltos en 200 ml de solución salina)

Si existe sospecha de estafilococo en centros o unidades donde este microorganismosea aislado frecuentemente y puede ser la causa, se debe usar: Vancomicina: 500 mg.cada 8-6 horas por vía intravenosa o 15 mg/kg/dosis cada 6 horas + aminoglucósido.Valorar adición de rifampicina 300 mg. cada 12 horas por vía oral.

En casos muy críticos valorar el uso de Carbapenémicos: Meropenem 500 mg. a 1g.cada 8-6 horas por vía intravenosa.

Cuando el microorganismo es identificado, imponer terapia antimicrobiana de acuerdoal cultivo si no ha existido respuesta a la terapéutica inicial. Mantener tratamiento de 10-14 días

Infecciones por Pseudomona: Resultan muy difíciles de tratar. Tratamiento en estoscasos: Cefalosporina de tercera generación, penicilina antipseudomona o penicilinaprotegida + aminoglucósido


8-Sepsis grave sin focalización

Carbapenem (imipenem o meropenem) asociado a vancomicina o linezolid. Si elpaciente ha recibido tratamiento antibitótico previamente considerar la adición deamikacina



Tigeciclina, amikacina y/o una fluorquinolona


9-Paciente neuroquirúrgico

S. aureus S. epidermidis Gram-negative bacilli including P. aeruginosa

Primera elección

Vancomicina + Cefalosporina de tercera generación (Ceftazidima principalmente).

Cefotaxima 2gc/4 h+ Vancomicina


Vancomicina o linezolid + quinolona o aztreonam


10-Pos operado de cirugía abdominal y torácica

Cirugía torácica

Cefalosporina de 3ª Generación, Amoxicillin-Clavulánico, Ampicillim-Sulbactan,Quinolonas).

Cirugía abdominal

PANCREATITIS AGUDA

"No se recomienda la utilización de antibióticos profilácticos en las PAG con o sinnecrosis pancreática. (1A)

Algunos autores han sugerido que el tratamiento antibiótico debería iniciarse ante lasospecha de sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fracasomultiorgánico y en pacientes con infección pancreática o extrapancreática probada. Porello, la PAAF guiada por TC o por Ecoendoscopia constituye la técnica de elección paraestablecer la presencia de necrosis infectada. La sensibilidad de este método essuperior al de cualquier otra técnica.

Primera elección


Carbapenemes (meropenen) durante unos 14 días

Meropenem 1gc/8h o Imipenem 500mg c/6h.

Segunda elección

Piperacilina –tazobactam :4-0.5g c/8h

Amoxicilina +clavulánico :2g c/6h

Ciprofloxacino 400mg c/12h +metronidazol 500mg c/8h


11-Infecciones de piel y tejidos blandos

Primera elección

Celulitis CloxacilinaLinezolidGlucopéptidoDaptomicina

Alérgico a betalactámicos ClindamicinaLevofloxacinoLinezolidGlucopéptidoDaptomicina

Cotrimoxazol

Celulitis necrosantes Piperacilina-tazobactam oimipenem o meropenem oertapenem ± linezolid

Alérgico a betalactámicos Tigeciclina

Fascitis necrosantes meropenem o ertapenem ± linezolido glucopéptido,c o daptomicina

Alérgico a betalactámicos Aztreonam o quinolona o amikacina


Gangrena no clostridiana Cefalosporina 3ra o 4ta G+ metronidazol ±linezolid o glucopéptido odaptomicina

Alérgico a betalactámicos glucopéptido o daptomicina

Gangrena gaseosa o clostridiana Penicilina + clindamicina

Alérgico a betalactámicos Clindamicina

Úlceras por presión y Amoxicilina-ácido clavulánico oPie diabético piperacilina-tazobactam

Alérgico a betalactámicos Levofloxacino + metronidazol


EMBARAZO

Sepsis puerperal

Antibioticoterapia

Primer esquema “Antibioticoterapia inicial”:

Cefalosporina 3era o 4ta generación + Aminoglucósido + Metronidazol (1C).

Cefalosporina de 3era o 4ta generación (Ceftriaxona, Cefotaxima ó Cefepime)

Aminoglucósidos.

- Gentamicina.

Dosis Múltiples: dosis de carga 2 mg/kg/EV y seguir con 1,7 mg/kg/EV cada 8h


*Dosis única: 5,1 (7 en críticos) mg/kg/EV/d.

-Amikacina.(si resistencia a la gentamicina).

Dosis Múltiples: 7,5 mg/kg/EV cada 12 h.

*Dosis única: 15 mg/kg/EV/d .

Metronidazol:

Dosis de carga 15 mg/kg/EV y seguir con 7,5mg/kg/EV cada 6 h. No exceder 4 g en 24h

Si reacción secundaria a B-lactámico usar:

Ciprofloxacina: 400 mg/EV/8-12 h (1200 mg/d si Pseudomona aeruginosa)

Si se comprueban evidencias de sepsis por gérmenes agresivos como S. aureusmeticillin resistente (MRSA), P. aeruginosa o gérmenes resistentes a drogas, sesugiere obviar el esquema antibiótico propuesto e ir de inicio a la mejor opciónantibiótica (1C)

Si es necesario cambiar antibióticos por mala evolución clínica y no hay resultado decultivos disponible, es adecuado tomar conducta por consenso médico (1A)

Segundo esquema (1C).

Ceftazidima: 2-6 g/EV/d + ciprofloxacina.

Ceftazidima + amikacina (alternativo).

Tercer esquema (1C).

Cefepime: 2-6 g/EV/d (dosis máxima 6 g/d) si antes no se usó + otro antibióticoasociado si fuese necesario.

Meropenem: 1,5-3 g/EV/d + otro antibiótico de ser necesario.

Cuarto esquema (1C).

Piperacilina/Tazobactam (Pip/Tz): 3 375–4,5 g/EV/6–8 h + otro antibiótico si fuesenecesario.

Si se sospecha P. aeruginosa no usar monoterapia, se sugiere:

Pip/Tz: 4,5 g/EV/6h o 3 375g/EV/4h + Tobramicina o Ciprofloxacina.

Ticarcilina/ Ácido clavulánico: 3 100 mg/EV/4–6 h + otro antibiótico asociado si fuesenecesario.

PIELONEFRITIS AGUDA


1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

Gentamicina 80 mg IV

c/8 h por 10 días

Gentamicina 80 mg IVc/8 h por10 días

Gentamicina 80 mg IV c/8 hpor 10 días

Amikacina 500 mg IV

c/12 h por 10 días

Amikacina 500 mg IVc/12 h por10 días

Amikacina 500 mg IV c/12 hpor 10 días

Cefotaxima 1 g IV c/8 h

por 10 días

Cefotaxima 1 g IV c/8 h por 10días

Cefotaxima 1 g IV c/8 h por 10días

Fármacos «seguros» a la luz de los conocimientos actuales

Ácido fólico Clotrimazol LincomicinaÁcido nalidíxico Codeína LiotironinaÁcido pantoténico Dexclorfeniramina NitrofurantoínaAmoxicilina Digoxina NistatinaAmpicilina Difenidramina MetildopaAnfotericina B Dihidrotaquisterol MiconazolAntiácidos Doxilamina Minerales (dosis recomendadas)Atropina tópica Econazol (via tópica) ParacetamolBisacodil Ergocalciferol PenicilinasBromexina Eritromicina PiridoxinaCefalosporinas Etambutol RiboflavinaCiclicina Fenoterol SulfasalacinaCiproheptamina Folinato cálcico TiaminaClindamicina Hierro TiroglobulinaClorfeniramina Inmunoglob antitetánica Vitaminas (dosis recomendadas)Cloridio de amonio Inmunoglob antirhesus-DYodo (dosis recomendadas)Clorohexidina Insulina …Cloroquina (profilaxis)Levotiroxina


Fármacos teratogénicos contraindicados durante la gestación

Fármaco Contraindicadodurante:

Defectos congénitosdescritos

Alternativasterapéuticas

Anticoagulantesdicumarínicos 1.er y 3.er trimestre

Anomalíasesqueléticas (epífisispunteadas), hipoplasianasal, atresia decoanas y otrosdefectos asociados

Heparinas

Fluconazol(contraindicado soloa dosis elevadas, porencima de 400mg/d)

Siempre

Alteracionescraneofaciales,sinóstosis radio-humeral (fenocopia delsíndrome de Antley-Bixler)

Anfotericina C

IECA (captopril,enalapril) Siempre Displasia tubular renal

congénita (fenocopia)

Otrosantihipertensivosexcluyendo ARA II

Misoprostol

Siempre (máximasusceptibilidad:entre la 6.a y la 10.asemanas)

Parálisis del vi / viipares craneales,anomalías deextremidades (S. deMöebius)

Anti-H2 (ranitidina),omeprazol

Talidomida Siempre

Defectos por reducciónde extremidades yotros defectoscongénitos

Otras alternativaspara el tratamiento dela lepra(sulfonamidas,rifampicina,…)

Fármacos contraindicados por toxicidad fetal/neonatal (2. ° y/o 3.er trimestres)

Fármaco Contraindicado durante:

Efectos adversosdescritos (toxicidadfetal y neonatal)

Alternativasterapéuticas

AINE (tercertrimestre)

A partir de la28/30 semana

Cierre prematuro delductus arteriosus ehipertensiónpulmonar

Como analgésico:paracetamol

Aminoglucósidos, Siempre Aminoglucósidos Según antibiograma


tetraciclinas,cloranfenicol

(algunos):ototoxicidad/neurotoxicidad

(exceptuandofluorquinolonas)

Tetraciclinas:alteración de lacoloración de losdientes y de laosificaciónCloranfenicol:«síndrome gris»

Antagonistas de laangiotensina ii(losartán, valsartán)

SiempreAfectación de lafunción renal anuriafetal

Otros antihipertensivosexcluyendo IECA

Betametasona/dexametasona(exceptuando unciclo enembarazadas conamenaza de partoprematuro)

Siempre(exceptuandoun ciclo enembarazadascon amenazade partoprematuro)

Incremento en la tasade CIR

Otros corticosteroidesdiferentes de labetametasona/dexamentason.

Fluorquinolonas SiempreSospecha detoxicidad sobre elcartílago fetal

Según antibiograma(exceptuandoaminoglucósidos,tetraciclinas ycloranfenicol)

Metimazol Siempre Hipotiroidismo ybocio fetal

Propiltiouracilo (aunquetambién existe laposibilidad dehipotiroidismo fetal, elriesgo parece sermenor)

Povidona yodada Siempre

Alteración transitoriade la función tiroideamaterna yfetal/neonatal.

Otros antisépticostópicos: clorhexidina


Tabla: 1 Dosis de antibiótico en la insuficiencia renal aguda

FARMACOS DOSIS USUAL AJUSTES DE DOSISEN IR

EFECTO DE LADIALISIS

ACICLOVIR crCI>50ml/min

5-10mg/kgc/8h

(altas dosisinfección del SNC)

(crCIml/min)

>50:sin cambios

30-50:5-10mg/kgc/12h

10-30: 5-10mg/kgc/24h

<10:2.5-5mg/kg c/24h

Dosis igual acrCI <10ml/min

Postdialisis

Amfoterina B 0.3-1mg/kg c/24h 10-50:100%c/24h

<10: 100%c/24-48h

(para minimizarazotemia )

No dializable

Elevado vol

Ampicilina 1-2gc/4-6h >50:sin cambios

30-50:c/6-8h

10-29:c/8-12h

<10:c/12-24h


Postdialisis

Aztreonan UTI:500-1gc/8-12h

Infección sistémicamoderada 1-2gc/8h

Infecciones graves2gc/6-8h

>30: sin cambios

10-30:1-2g x 1,luego50% de la dosis usualal mismo intervalo

<10:1gx1,luego el25%de la dosis usualal mismo intervalo

<10:1-2 gx1,luego el 25%dela dosis usual almismo intervalopara infeccionesgraves suplircon 250mg postdiálisis

Ampicilina/Sulbactam

1.3-3gc/6-8h >30: sin cambios

15-30:c/12h

<15:c/24h


Post diálisis


Amoxicilina/Clavulánico

875/125mgc/12h o250/125 To500/125mgc/8h

>30: sin cambios

10-30:c/12h

<10: c/24h

250/125 -500/125mgc/24h

Post diálisis

Cefazolina 1-2c/8h >30: sin cambios

10-30:1gc/12h

<10: 1gc/24h

1gc/24h, Postdiálisis

Cefepime Sin neutropenia

1-2gc/12h

Neutropénicosfebriles

2gc/8h

Sin neutropenia

>60: 1-2gc/12h

30-60: 1-2gc/24h

10-29:500-1gc/24h

<10:250-500mgc/24h

Neutropénicos febriles

>60: 2gc/8h

30-60: 2gc/12h

10-29:2gc/24h

<10:1gc/24h

Dosis igual acrCI <10ml/min,

Post diálisis

Cefotaxima 1-2gc/6-8h

Infecciones gravesmax.12g/d

>50:sin cambios

10-50:1-2gc/8-12h

<10:1-2gc/24h

Dosis como encrCI <10

1g adicionalpost diálisis

Cefoxitina 1-2gc/6-8h >50:sin cambios

30-50:c/6-8h

10-29:c/8-12h

<10:c/12-24h



Ceftazidima 1-2gc/8-12h

Neutropeniafebril:2gc/8h

>50:sin cambios

30-50:1gc/12h

10-29:1gc/24h




<10:1gc/48h

Ceftriaxona 1-2gc/24h,c/12hsólo parainfecciones delSNC

Sin ajustes de dosis Sin ajustes ,

Post diálisis

Ciprofloxacino 200-400 c/12h EV

(Neutropeniafebril:infeccionesseveras 400 mg c/8hEV)

>/=30:sincambios

<30:c/24h

200mgc/12h o200-400 c/24hPost diálisis

Cefuroxima 0.75-1.5gc/6-8h

Max. 9g

10-50:50-75% c/8-12h

<10:25-50%c/24h

Sin ajustes ,

Post diálisis

Imipenen/cilastatina

250-1g c/6h

(Máx.dosis50mg/kg/d o 4g/den dosis divididas)

Según severidad=intervalo

>/=70:dosis usual c/6h

30-70: dosis usualc/8h

20-50: dosis usualc/12h

<20: ½ dosis usualc/8h

125-250mgc/12h postdiálisis

Meropenen 1gc/8h >50:sin cambios

26-50:1gc/12h

10-25:500mgc/12h

<10:500 mg c/24h

0.5gc/24h,postdiálisis

Metronidazol 500mgc/6-8h >/=10:sin cambios

<10:500mgc/8-12h

Ajustar en fallohepático

Dosis comopara crCI<10ml/min,postdiálisis


Penicilina 1-4millón c/4-6h

(Hasta c/2-3h,dosismáx.24 millón /d)

>/=50:300mgc/6h

10-50:4 muc/4-6h,o,75% de la dosisnormal ,mismointervalo

<10:0.5-2muc/4-6h,o,20-50% de ladosis normal ,mismointervalo

Dosis comopara crCI<10ml/min,postdiálisis

Piperacilina 12-18gen dosis c/4a 6h:3gc/4h o4gc/6h

>/=40:sin cambios

20-40:3-4gc/8h

<20: 3-4gc/12h

3 a 4gc/8-12h,post diálisis

Piperacilina/tazobactam

3.375gc/6h

(Máx.c/4h parainfecciones graves)

>40:sin cambios

20-40:2.25gc/6h

<20: 2.25gc/8h

Dosis máx.2.25gc/8h

Dosis adicional0.75g postdiálisis

Ticarcilina/clavulánico

3.1gc/4h >60: sin cambios

30-60: 2gc/4h o 3.1c/8h

10-30:2gc/8h o 3.1c/12h

<10:2g c/12h

<10 y fallo hepático:2g c/ 24 h (Basado enla ticarcilina )

2gc/12h,adicional 2gpost diálisis

(Basado en laticarcilina )


TMP/SMX No pneumocistis:10mg/kg/d(basado en TMP)/c 6-8-12h

Pneumocystis :15-20mg/d(basado enTMP) /c 6h

No pneumocistis

>/=30:sin cambios

15-30:5mg/kg/d c/12

<15:2.5mg/kg c/24h

(Evitar so es posiblepor cristaluria/nefrolitiasis )

Pneumocystis :

>50:sin cambios

15-30:5mg c/12h

<15:5mg c/24h

(Evitar so es posiblepor cristaluria/nefrolitiasis )

Evitar si esposible ,si esnecesario dar5mgc/24h

Post diálisis

Ganciclovir

Inducción:5mg/kgc/12h

Mantenimiento :5mg/kgc/24h

>/=70:dosis usual

50-69: ½ dosis usualc/12h

25-49: ½ dosis usualc/24h

10-25:¼ dosis usualc/4h

<10: ¼ dosis usual 3v/semana

Dosis igual acrCI <10ml/min,

Post diálisis

Fluconazol 100-400mgc/24h

Max.dosis 800mg/d

(para ciertoshongos resistentes

>50:sin cambios

20-50: ½dosis usualc/24h

<20:¼ dosis c/24h o ½dosis c/48h

100-200mg postdiálisis


Cimetidina Dosis usual:300mgPO/IV

>/=50:300mgc/6h

30-50:300mgc/8h

10-29:300mgc/12h

<10:300mgc/24h

300mgc/24h

Post diálisis

Ranitidina 50mgc/6-8h >/=50:dosis usual

Máximo 50mgc/12h

50%de la dosisusual c/24h

Metoclopramida 10mgc/6h >/=40:sin cambios

<40:5mgc/6h

5mgc/6h


DOSIS DE ANTIMICROBIANOsAntibiótico Dosis recomendada Vía de

administraciónAmoxicilina-acido clavúlanico 875/125 mg/8 h v.o.

2.000/125 mg/12 h v.o.1-2 g/200 mg/6-8 h i.v.

Cefditoren 200-400 mg/12 h v.o.

Moxifloxacino 400 mg/24 h v.oLevofloxacino 500 mg/12-24 h v.o/ i.v.Ciprofloxacino 750 mg/24 h v.o

400 mg/12 h i.v.Ceftrixona 1-2 g/12-24 h i.v.Cefotaxima 1-2 g/6-8 h i.v.Ceftazidima 2 g/8 h i.v.Cefepima 2 g/8 h i.v.Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6 h i.v.Imipenem 0,5-1 g/6-8 h i.v.Meropenem 0,5-1 g/6-8 h i.v.Daptomicina 4–6mg/kg/d i.vGentamicina 5–7mg/kg/d (1 dosis) i.vLinezolid 600mg/12h i.vMetronidazol 500mg c/8h i.vFluconazol (Azol) 400–800mg/d i.vTigeciclina 100mg de inicio y 50mg/12 i.vErtapenem 1g/12–24h i.vAztreonam 1–2g/8h i.vAmikacina 15 mg/kg/d (1 dosis) i.vTeicoplanina 800-1.200 mg (1ª dosis),

seguido de 400 mg/díai.v

Tobramicina 5 mg/kg/día i.v


Evaluación de la adherencia a las guías de prácticas clínicas

Preguntas básicas SÍ NO

A ¿Se utilizó el antibioticoterapia empírico según protocolo?

B ¿Se comentó en la historia clínica la indicación de la misma?

Nota: Las preguntas específicas solo serán contestadas si las preguntas básicasfueron cumplidas.

Preguntas específicas SÍ NO

1 ¿Se realizó cultivos ante la administración del antibióticoempírico?

10 0

2 ¿Se indicó antibiótico teniendo en cuenta la patología y segúnprotocolo?

10 0

3 ¿Se tuvo en cuenta la disponibilidad del antibiótico y además elmapa microbiológico de la UTI?

10 0

4 ¿Se indicó antibióticos de primera elección? 10 0

5 ¿Se tuvo en cuenta los antibióticos de segunda elección encaso de no disponer de los antibióticos de primera elección?

10 0

6 ¿En caso de qué sean alérgicos a betalactámicos se indicóantibióticos según protocolo?

10 0

7 ¿Se realizó cambio de tratamiento antimicrobiano después delas 72 horas si no hubo respuesta al iniciado y valorando lasugerencia microbiológica?

10 0

8 ¿Se hizo reajuste de los antimicrobianos en la insuficienciarenal?

10 0

9 ¿Se hizo reajuste de los antimicrobianos en los pacientes postdiálisis?

10 0

10 ¿Luego de disponer de los resultados de los cultivos se realizócambio de antimicrobiano según antibiograma?

10 0


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