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ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN El artículo analiza los nudos y desafíos organizacionales, de gestión e insti-tucionales de la construcción de gobernanza sistémica en la implantación de políticascon enfoque de derechos. Adopta como caso la reforma sanitaria chilena iniciada bajoese enfoque en el año 2004. La metodología integró un análisis cualitativo de normaslegales, de instrumentos de gestión y de 40 entrevistas en profundidad efectuadas en2009 a directivos de salud de distintos establecimientos en tres regiones de Chile. Loshallazgos muestran que en la reforma prevalece una conexión entre incentivos, cálculosprivados de beneficios personales y mediciones que no favorece la gestión de las inter-dependencias y tiende a debilitar los valores de ayuda y cooperación mutua necesariospara alcanzar la integralidad en la solución de las problemáticas que los derechos inter-pelan. Se concluye, entre otros aspectos, que una aceptación acrítica de los modos degestión y organización heredados de reformas institucionales previas, genera contradic-ciones con la necesidad de construir gobernanza para un enfoque de derechos. PALABRAS CLAVE Reforma Sanitaria; Derechos Humanos; Gerencia/gestión administrati-va; Políticas Públicas; Chile.

ABSTRACT The article analyzes organizational, managerial, and institutional cha-llenges in the development of systemic governance for the implementation of policieswith a human rights approach, taking as a case study the Chilean health reform initia-ted with that approach in 2004. The study integrates a qualitative analysis of legalnorms, of managerial instruments and of 40 interviews conducted in 2009 with healthexecutives in three regions of Chile. The findings show that in this reform there is aclose connection between incentives and calculations of personal benefit that doesnot favor agency interdependence. The prevalence of this trait tends to undermine thevalues of mutual aid and cooperation needed to achieve the integral solutions tosocial problems that a human rights approach demands. The conclusions reachedstate, in part, that an uncritical acceptance of management and organization methodsinherited from previous institutional reforms often creates contradictions in the deve-lopment of a governance structure conducive to a human rights approach.KEY WORDS Health Care Reform; Human Rights; Management/organization & admi-nistration; Public Policies, Chile.

Gobernanza sistémica para un enfoque de derechos en salud. Un análisis a partir del caso chileno

Systemic governance for a human rights approach tohealth. An analysis based on the Chilean case

Cunill Grau, Nuria1; Fernández, María Margarita2; Vergara, Marcos3

1Administradora Pública.Doctora en Ciencias Sociales.Profesora Titular, Centro deInvestigación Sociedad yPolíticas Públicas, Universidadde Los Lagos. ProfesoraAsociada, Escuela de SaludPública, Universidad de Chile.Asesora Especial, CentroLatinoamericano deAdministración para elDesarrollo (CLAD). Chile.Editora en Jefe, Revista delCLAD Reforma y Democracia. nuriacunill@vtr.net.

2Nutricionista. Magíster enCiencias Biológicas. ProfesoraAsociada, Centro deInvestigación Sociedad yPolíticas Públicas, Universidadde Los Lagos. Chile.margarita.fernandez@ulagos.cl

3Médico. Profesor Asistente,Escuela de Salud Pública,Universidad de Chile. mvergara@med.uchile.cl

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INTRODUCCIÓN

A diferencia de los modelos instauradosen la mayoría de los países europeos, los sistemasde salud latinoamericanos, en gran parte de lospaíses, se orientaron hacia estratos específicos dela población, lo que produjo un fenómeno desegmentación poblacional y, consiguientemente,la estratificación del ejercicio del derecho a lasalud (1). En ese contexto, las reformas institucio-nales acaecidas en los sectores públicos desdehace casi 30 años, en particular en el caso chile-no, han tendido a reforzar la fragmentación delos sistemas de salud al establecer la separaciónde las funciones de aseguramiento, financiamien-to y prestación de los servicios, la ampliación dela participación del sector privado en la provisiónde servicios y la descentralización de la atenciónprimaria a las municipalidades, todas ellas medi-das guiadas por la premisa de que la creación decompetencia para la consecución de financia-miento y su vinculación a "resultados" constituyeel incentivo institucional por excelencia a recrearen el sector público.

En paralelo, en la última década adquie-ren una renovada importancia las políticas públi-cas con enfoque de derechos (PPED) (2-6), queno solo ponen el acento en la universalidad, lano discriminación y la exigibilidad de los dere-chos sociales sino también en la importancia deun enfoque holístico o integral en el disfrute deun derecho, lo que obliga a considerar los atribu-tos que crean gobernanza en la institucionalidada cargo de la implementación de una PPED.

La reforma sanitaria chilena, iniciada enel año 2004 (a), incluyó un componente centralde garantización progresiva de derechos exigi-bles en salud –garantías explícitas de salud,(GES)–, tanto para el sistema previsional (asegura-dor) público como para el privado, que abarcanderechos de cobertura, plazos máximos para elotorgamiento de las prestaciones, protecciónfinanciera y un estándar de calidad para la aten-ción de un conjunto de problemas de salud gra-ves, caros y frecuentes, que representan una altaproporción de la carga de enfermedad y que a lafecha suman 66. A la par, la reforma buscó en elsistema público la adecuación del modelo deatención del primer nivel hacia un modelo de

salud familiar. Por otra parte, el reordenamientoinstitucional provocado por el marco legal de lareforma, retiró las funciones de AutoridadSanitaria a los 29 servicios de salud –quienes apartir de ello se orientan exclusivamente a lagestión de la red asistencial para la prestación deservicios de salud de su territorio– y las radicóen las 15 Secretarías Regionales Ministeriales deSalud (Seremis). A nivel ministerial, esta separa-ción de funciones se expresó en la creación dedos subsecretarías (o viceministerios), una deRedes Asistenciales y otra de Salud Pública. LasFiguras 1 y 2 dan cuenta de la conformación delsector salud antes y después de la reforma. Apartir de allí, puede constatarse tanto la creaciónde nuevos actores como una complejización delas relaciones.

El argumento acá desarrollado es que,no obstante basarse en el enfoque de derechos, laimplementación de la reforma sanitaria chilena haadoptado los arreglos organizativos y de gestiónque son tributarios del patrón de cambios institu-cionales hegemónico y, por tanto, que no necesa-riamente resultan consistentes con las exigenciasque impone el marco normativo de las PPED enrelación a la gobernanza. De esta manera, esteartículo busca aportar una perspectiva de análisisde los problemas de implementación comple-mentaria a las tradicionales, que suelen ponerénfasis solo en las cuestiones de financiamiento(7,8) o en el análisis de la economía política delos cambios (9,10) (intereses en conflicto, estrate-gias de resistencias de los posibles actores perde-dores, consistencia de la coalición gubernamen-tal, etc.) o en los déficits técnicos, mas no en elhecho de que los arreglos organizativos y de ges-tión no sean políticamente inocuos, en tanto con-tribuyen a la creación de reglas de juego que afec-tan los balances de poder y los valores y, con ello,la construcción de gobernanza.

LA BASE CONCEPTUAL: LA CUESTIÓNDE LA GOBERNANZA SISTÉMICA EN ELENFOQUE DE DERECHOS

Según se ha observado (11), la nociónde gobernanza ilumina acerca de los límites delgobierno a través de un solo actor y enfatiza en

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que la calidad de las interacciones que genera undeterminado arreglo institucional es tan impor-tante como la eficiencia. En el caso de la imple-mentación de las políticas con enfoque de dere-chos, el acento en la búsqueda de solucionesintegrales compromete específicamente a losdiversos actores públicos concernidos con la pro-blemática de la salud, tornando a la gobernanzaen un atributo necesario que puede complemen-tar nociones como la de las Redes Integradas deServicios de Salud (RISS) (1). No ocurre lomismo respecto del sector privado el que, aunimplicado en la ejecución del enfoque de dere-chos, opera bajo relaciones de compra-venta deservicios tanto entre sí (compra) como con elsector público (básicamente venta) (b).

La noción de gobernanza sistémica(11,13), a diferencia del uso que otros autores lehan dado (14), remite al alineamiento e integra-ción de los actores públicos para la efectiva pro-tección de un derecho instituido. Bajo esta pers-pectiva, existe gobernanza sistémica cuando almenos los actores gubernamentales involucradosen el ejercicio de un derecho ciudadano, mantie-nen relaciones orgánicas y sostenidas de coope-ración para producir soluciones integrales a lasproblemáticas que el derecho interpela.

A partir de diversos aportes que hace laliteratura especializada, se asume que al menos tresdimensiones requieren ser atendidas a fin de lograrque la gobernanza sistémica se constituya en unatributo de la institucionalidad pública. Ellas son: lainstrumental, la espacial y la valórica.

El argumento es que las relaciones seconstruyen (o se obstaculizan) a través de estastres dimensiones que, a la vez, interactúan entresí, modelándose unas a otras. Ellas, por tanto,definen implícitamente una estrategia de gober-nanza, dándole a un conjunto direccionalidad yconsistencia en torno a ciertos propósitos.

La dimensión espacial considera que lacooperación basada en la confianza es más efi-caz que la basada en la autoridad y remarca laimportancia que reviste generar espacios decomunicación recíproca entre la diversidad deactores que tienen incidencia en la ejecución delas PPED, de modo de desencadenar procesos deproducción de significados y saberes comparti-dos (15,16), y aumentar la percepción de suinterdependencia. Se sustenta también en la ya

amplia literatura que subraya la necesidad dedesarrollar procesos deliberativos para aumentarla comprensión mutua y ayudar a lidiar con lasdiferencias de intereses y perspectivas, que sonparticularmente significativas en el ámbito públi-co (17-20). Encuentra además un fundamento enlos estudios acerca de la gestión de la intersecto-rialidad, los cuales sugieren que tales espaciosson especialmente importantes cuando está plan-teada la ejecución de políticas públicas sobreproblemas sociales multidimensionales que exi-gen no solo una adecuada coordinación entrevarios sectores gubernamentales sino la existen-cia de visiones compartidas entre ellos y la articu-lación de sus recursos y saberes (21,22).

La dimensión instrumental alude a lapotencialidad de los instrumentos de planifica-ción, presupuestación y evaluación para promo-ver las articulaciones necesarias entre los acto-res, de modo de hacer viable el derecho institui-do. El punto es que los espacios de comunica-ción recíproca no pueden producir integraciónsi es que los instrumentos de gestión no sonintegradores. El ejemplo más claro es la inefica-cia que tienen, en general, los espacios de coor-dinación interinstitucional que operan sobreprocesos de planificación y presupuestaciónunilaterales. La importancia de estos aspectosha sido resaltada indirectamente por la literatu-ra especializada relativa a la administraciónrelacional y a las redes (23-25), así como por lamás reciente concerniente a la salud (1,26).

La dimensión valórica subyace a lasanteriores. En especial pone la atención en laconsistencia entre las metas de resultados indu-cidas por los instrumentos de gestión y el valorde la cooperación mutua, habida cuenta de lainterdependencia que existe entre los valores ylas instituciones (27-29).

Con la atención en estas dimensiones loque queda sugerido es que la existencia degobernanza sistémica requiere de la construcciónde incentivos institucionales para gestionar elcambio hacia una gestión integrada y deliberati-va al interior del respectivo sector gubernamentaly con los otros sectores que tienen injerencia enlos resultados de una PPED (incluidos, natural-mente, a los financieros). Ello es particularmenteatingente al sector salud, dada la fragmentacióndel sistema.

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Las expresiones prácticas de la gobernan-za sistémica son, al menos, las siguientes: a) espa-cios institucionalizados de comunicación recíproca(deliberación) entre los actores, a los efectos degarantizar la integridad; b) instrumentos y procesosde gestión en red, que apunten a un manejo integra-do de las PPED tanto intra como intersectoriales; yc) criterios de valor coherentes con los procesos depresupuestación, programación y evaluación en redy, en general, con la producción de gobernanza.

MATERIAL Y MÉTODO

Adoptando el referido marco conceptual,la investigación adoptó como unidad de análisis lasrelaciones que se promueven al interior de la cade-na del sistema público de salud chileno para laimplementación de la reforma sanitaria. El estudio,

de tipo cualitativo, efectuó un análisis documentalde fuentes primarias y secundarias con el propósi-to de identificar, por una parte, los instrumentos degestión (planificación, presupuestación, coordina-ción y evaluación) que responsabilizan a los distin-tos actores del sector salud por el cumplimiento demetas de resultado en pos de la ejecución de lapolítica de salud. Estos fueron clasificados aten-diendo tres criterios:

1) la naturaleza, según la direccionalidad de lasacciones de salud: prestación de salud o pro-moción y prevención;

2) el origen del instrumento: externos al sectorsalud o propios;

3) el alcance: instrumentos transversales externosque abarcan todo el sector público, instrumen-tos transversales internos referidos al sectorsalud en su conjunto o instrumentos específicosa la operación de un ámbito determinado.

Figura 1. Red de relaciones del sector salud antes de la reforma sanitaria chilena del año2004.

Fuente: Elaboración propia.

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Por otra parte, se buscó identificar ycaracterizar las instancias de articulación diseña-das en los cuerpos legales y reglamentarios.

El análisis documental se complementócon 40 entrevistas en profundidad aplicadas adirectivos de salud entre noviembre y diciembre de

2009, a fin de proveer una valoración acerca de siel atributo de la gobernanza sistémica está presen-te en la institucionalidad a cargo de implementaruna política de derechos, así como determinar losfactores críticos organizacionales e institucionalesque enfrenta la construcción de gobernanza. Se

Fuente: Elaboración propia.

Figura 2. Red de relaciones y funciones del sector salud después de la reforma sanitaria chilenadel año 2004.

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incluyó tanto a niveles directivos superiores(Subsecretario de Redes Asistenciales ySuperintendente de Salud) como de las redesterritoriales de salud y sus establecimientos. Paraello se estableció una muestra trietápica, selec-cionando en una primera fase tres regiones delpaís por su mayor concentración poblacional,dos principalmente urbanas y una con alta pre-sencia rural. Al interior de cada región se selec-cionaron al azar dos servicios de salud (SS), aten-diendo a que constituyen el nodo clave territorialde las redes asistenciales. En el territorio de lajurisdicción de cada SS, se entrevistaron a losdirectivos de las redes asistenciales que los SSarticulan: en particular, a los directivos de unhospital de alta complejidad y otro de mediacomplejidad; a los de dos Corporaciones oDepartamentos de Salud Municipales correspon-dientes a una comuna con mayor concentraciónurbana y otra definida como vulnerable por elMinisterio de Salud y dentro de ellas, al azar, alos directivos de un Centro de Salud Familiar(CESFAM), centro de atención ambulatoria delprimer nivel definido para operar bajo un mode-lo de salud familiar. Todos los directivos entrevis-tados entregaron su consentimiento informadopara el desarrollo de la entrevista y de la investi-gación, el que fue validado por una ComisiónÉtica en forma previa. Los datos de la entrevistafueron estructurados por dimensiones y procesa-dos con el programa AtlasT1 y contrastados conlos hallazgos del análisis documental. Cabe seña-lar que los datos aquí presentados son parte deresultados más amplios (13).

RESULTADOS

Las instancias de comunicación y sus efectos sobre la gobernanza

La revisión del conjunto de normassobre las instancias formales de articulación deactores que ha originado la reforma, muestra unaevidente aspiración a incorporar mecanismos deconsulta a partir de consejos, comités y formassimilares de distinta composición. Sin embargo,la única instancia creada expresamente paracoordinar la operación del sistema público hasido un Consejo de Integración de la Red

Asistencial (CIRA), órgano de carácter consultivoarticulado por el respectivo servicio de salud.

Ahora bien, todos los directores de losservicios de salud entrevistados reconocen la uti-lidad del CIRA como instancia de articulación dela red asistencial, excepto en un caso donde semanifiesta que ha ido perdiendo el perfil. Lo con-trario ocurre cuando los entrevistados son losdirectores de hospitales cuya opinión es mayori-tariamente negativa sea por la tendencia de "pro-gramar desde la oferta" o porque se trata de unainstancia "simbólica". Los directores de saludmunicipal mencionan al CIRA como única ins-tancia de salud en la que han participado formal-mente en forma posterior a la reforma, pero sololos directivos de los municipios donde el SS hainnovado introduciendo facultades resolutivas alCIRA, reconocen que la instancia es de utilidad.Lo que se valora de aquella instancia de articula-ción, en el caso de los CESFAM, es la posibilidadde incrementar la resolutividad de tales centros.En la medida en que el CIRA no cumple esa fun-ción, su eficacia queda cuestionada.

Por otra parte, llama la atención que lareforma no crea instancias intersectoriales quevinculen a los sectores gubernamentales concer-nidos con la producción de salud. De hecho, laúnica instancia intersectorial que existe a nivel delas comunas –los Comités Vida Chile– data delos años noventa. Estos Comités buscan conectara diferentes sectores, pero no forman parte deldiscurso de los directores de servicios de salud(gestores de la red asistencial). La única menciónes que como cada Comité se postula a proyectos,existe una mixtura de proyectos sin ningunaconexión entre sí, lo que redunda en su bajoimpacto. Los directores de hospitales práctica-mente no aluden a instancias intersectoriales. Lavaloración cambia cuando los entrevistados sondirectores de salud municipal (primer nivel deatención) que resaltan la influencia de las instan-cias intersectoriales en su acción.

Respecto de las tácticas de relaciona-miento con otros actores relevantes, se destaca eluso de los territorios definidos por el gobiernoregional respectivo para facilitar un acercamientomás focalizado a nivel territorial. De las entrevistasa los directores de hospitales de alta complejidadse desprende el uso del lobby para apalancar ini-ciativas. Los directores de hospitales comunitarios

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(de baja complejidad) y de CESFAM ponen derelieve el vínculo que se tiene con carabineros,bomberos, el poder judicial y el municipio paraextender el abordaje del cumplimiento de lasmetas sanitarias; todo lo cual da cuenta de la cre-ación de redes pero con un sentido eminente-mente instrumental para obtener los incentivoseconómicos asociados a tales metas.

En conclusión, la dimensión espacial dela gobernanza sistémica, expresada en espaciosde comunicación recíproca entre los actorespúblicos que tienen incidencia en la ejecuciónde las PPED no aparece como un asunto de con-sideración expresa de la institucionalidad encar-gada de la implementación de las PPED en salud.Solo unos pocos actores que han optado por usarlas instancias con un sentido más político, incor-porando procesos deliberativos y la participaciónciudadana, reconocen que han podido desenca-denar procesos de producción de significados ysaberes compartidos y aumentar la percepción desu interdependencia. Pasemos ahora a examinarlos resultados respecto de la dimensión instru-mental de la gobernanza.

Los instrumentos de gestión del sectorsalud en Chile, sus valores, y su incidenciaen la gobernanza sistémica

Un primer hallazgo del análisis docu-mental atinge a la gran variedad de orígenes y natu-raleza de los instrumentos de gestión que afectan altipo de relaciones existentes en el sector salud, másallá de las preestablecidas formalmente.

Destaca la clara preeminencia de losinstrumentos transversales externos, particular-mente de los indicadores de desempeño y delos Programas de Mejoramiento de la Gestión(PMG) (c), que provienen del Ministerio deHacienda y que fueron implantados en todo elsector público chileno hace cerca de dos déca-das bajo la lógica de la gestión por resultados,tributaria de las reformas institucionales quecolocan el énfasis en la asociación entre incen-tivos económicos, cálculos de beneficios indivi-duales y mediciones. Estos instrumentos com-prometen al conjunto de establecimientospúblicos de salud aunque son negociados bási-camente solo en el nivel central. En general

poseen un componente de incentivo monetariopara su cumplimiento al que los servicios com-prometidos no siempre acceden, como es elcaso de algunos PMG. Además, en ellos no exis-ten criterios de valoración del desempeño quealudan a los procesos de gestión del cambiohacia un sistema integrado para la implementa-ción de las PPED. A tales instrumentos se agre-gan los de naturaleza más política que estable-cen compromisos en relación a las grandes prio-ridades gubernamentales y a la creación de ins-tancias de participación ciudadana que debenoperar en todo el sector público chileno.

Un segundo cuerpo relevante son losinstrumentos transversales internos de gestióndel sector salud, referidos a las metas sanitarias ya las GES, estas últimas definidas por ley.

En los espacios territoriales no existeninstrumentos formales de articulación entre laAutoridad Sanitaria representada por las Seremisy los servicios de salud. Ello sugiere que elnuevo diseño institucional no facilita la articula-ción entre las funciones de salud pública y laplanificación de la prestación de servicios.Tampoco el diseño institucional contempla ins-trumentos para la adecuación de las GES y lasmetas sanitarias en la región. Por otra parte, lasrelaciones instituidas priorizan el rol de fiscali-zación del cumplimiento de metas sanitariasgenerales por sobre la expresión de metas ylogros sanitarios a nivel regional pertinentes acada realidad.

En cuanto a los instrumentos de gestiónde las redes asistenciales, los marcos normativosque fundamentan la reforma, actualizan y conso-lidan las funciones de los servicios de salud e ins-talan la noción de "gestión de la red asistencial"por sobre la de "dirección de un servicio desalud", lo que incluye la nominación de un direc-tor (ahora denominado "gestor de la red") quefirma un convenio de "Alta dirección pública"con la Dirección de Servicio Civil (adscrita alMinisterio de Hacienda) cuando gana la posicióna través de un concurso público; sin embargo, losconvenios, según una crítica ya instalada, auncuando buscan promover que los directivos enfo-quen su atención en el logro de resultados duran-te su gestión, usan los indicadores de los PMG y,por tanto, no permiten un enfoque en los resulta-dos de la labor directiva.

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Por otra parte, se avanza en el procesode descentralización al reafirmar la autonomía delos servicios de salud, otorgándoles atribucionespara convenir acuerdos con diferentes prestado-res locales de servicios.

Los convenios de gestión entre serviciosde salud y municipios buscan restituir su articula-ción en torno a las metas sanitarias, que incluyena las GES. La contrapartida de este fenómeno esla virtual ausencia de convenios estructuradosentre servicios de salud y hospitales, habidacuenta de que aun cuando la cartera de serviciosde cada hospital debe contar con la aprobacióndel director del servicio de salud correspondien-te, no se establecen formalmente metas de pro-ducción por tipo de servicios en cada hospital. Enel horizonte amenaza a esta fragilidad el adveni-miento de los hospitales autogestionados en red,a los que se transfieren facultades administrativasque eran propias de los servicios de salud.

Respecto de los instrumentos de gestiónasociados a la salud pública, más allá de los instru-mentos de fiscalización ambiental o de programasespecíficos, las Seremis no disponen de instrumen-tos de gestión para implantar sus orientaciones alconjunto del sistema regional (prevención, promo-ción, regulaciones). De hecho, la adherencia a laspolíticas de salud pública se impulsa básicamentemediante convenios de gestión e incentivos asocia-dos al cumplimiento de metas que provienen de lared asistencial, los cuales no integran el tipo deacciones, competencias y recursos que comporta lagestión de salud pública. Ello limita, particularmen-te en el nivel primario de atención, el cambio en eleje de las acciones desde lo individual asistencialhacia las acciones colectivas de salud.

Ahora bien, la percepción de los dife-rentes tipos de actores acerca de la eficacia de losdiversos instrumentos para crear gobernanza sis-témica, en general confirma tales conclusionesderivadas del análisis de los instrumentos de ges-tión y permite que afloren nuevas evidencias,como puede apreciarse a continuación.

Los directores de servicios de saludexpresan que la enorme diversidad de metas querecaen sobre los servicios, directa o indirectamen-te, dificulta su desempeño como gestores de red ysu enfoque en temas relevantes para el territorio.

La reflexión de los directores de hospita-les de alta complejidad deriva permanentemente

hacia la problemática de la gestión y sus restric-ciones, así como a los problemas de recursos.Hay una evidente falta de comprensión de los cri-terios y mecanismos de transferencia de recursosutilizados por el Fondo Nacional de Salud (ase-gurador público), al punto que parecen arbitra-rios, injustos y no incentivadores para la buenagestión de los hospitales. En paralelo, estos acto-res señalan que surgen frecuentes requerimientosdel Ministerio de Salud de un tipo u otro, fuerade la línea de los convenios de desempeño y nonecesariamente consistentes con aquella.Algunos directores explicitan que no existe en elsector un ambiente de negociación, sino másbien de imposición. También se indica que la for-mulación presupuestaria es vaga a nivel hospita-lario y que su ejecución está rodeada de incerti-dumbre a lo largo del año.

En las entrevistas a los directores de loshospitales comunitarios o de baja complejidad,las GES aparecen como el compromiso más claro,pues se asocia a los bonos de desempeño de losfuncionarios, aunque no son objeto de negocia-ción. Lo anterior implica que el sistema hospitala-rio completo –directivos y agrupaciones de fun-cionarios– se vuelca al seguimiento y monitoreodel cumplimiento de esas metas. Esto, según loexpresan los actores, puede resultar a veces diver-gente con las tareas principales que el hospitaldebe desarrollar para prestar sus servicios.

Las entrevistas a los directores de las cor-poraciones o departamentos de salud municipalesdan cuenta de que el 80% o 90% de las accionesprogramadas de salud de los equipos locales seconcentran en dar cumplimiento a las GES, a losprogramas centrales, a las metas sanitarias y a losIndicadores de Actividad Primaria de Salud (IAPS),dejando un pequeño espacio para atender a nece-sidades específicas de su realidad local. En muni-cipios pequeños, la adaptación es prácticamentecompleta, lo que provoca una tensión con la pro-pia readecuación del sistema para atender a lasexigencias de implantación del modelo de saludfamiliar, política nacional débilmente integrada enlas metas, según todos los entrevistados.

Los directivos municipales entrevistadosseñalan, además, que no existe diálogo sobre loque se debe medir con las metas sanitarias y losIAPS ni datos de fácil acceso y confiabilidad. Engeneral en la negociación sobre las metas prima

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una lógica funcionaria que privilegia la genera-ción de condiciones para obtener los incentivos,y no una lógica que considere la calidad de lagestión de salud en el espacio local. El Plan deSalud Comunal, que se diseña en el primer nivelde atención, es un instrumento desvalorizado, enla medida en que no existe espacio para un des-pliegue propio de procesos de planificación. Porotra parte, los directores de los CESFAM entrevis-tados observan un proceso dicotómico, en el cual"se gana" si sus esfuerzos se concentran en elcumplimiento de los compromisos que estable-cen los instrumentos centrales y "se pierde" si losesfuerzos se sitúan en la reconversión de lasacciones hacia el enfoque de salud familiar.

Uno de los máximos responsables delsistema público, resume lo que el propio análisisde los instrumentos de gestión revela como unnudo crítico central, al manifestar que:

…la gestión del cambio a nivel de la red asisten-

cial ha sido insuficiente. Los servicios de salud

antes de la reforma eran "totipotenciales o toti-

funcionales" […] la reforma les quitó todo el

tema de autoridad sanitaria y los transformó

básicamente en un holding de entidades presta-

doras de salud, algunas de las cuales son parte

del servicio y otras que no lo son. Por lo tanto,

la gestión de redes es el tema fundamental.

Para apoyar este argumento, entre otrosasuntos, sostiene que:

…al revisar las evaluaciones de desempeño que

tienen que cumplir los directores de los servicios

de salud, y ver cuán alineadas están con la ges-

tión de red, la verdad de las cosas es que en esos

compromisos de evaluación de desempeño no

se notan.

En conclusión, tanto el análisis docu-mental como los hallazgos de las entrevistas, dancuenta de una densa red de instrumentos y de unatensión entre las lógicas de los instrumentos trans-versales externos, cuyo desarrollo es más robustoy su vocación más abarcadora y a la vez másinsensible a los requerimientos de integralidad delas PPED (excepto con relación a los indicadoresdel cumplimiento de las GES) y los instrumentostransversales internos, cuyo desarrollo es más

fuerte en los polos Ministerio/servicios de salud(compromisos de gestión), Fondo Nacional deSalud/Subsecretaría de Redes Asistenciales/servi-cios de salud (contratos de prestación de servicios)y servicios de salud/municipios (Plan de SaludComunal o Programación en Red), y es muchomás frágil en la relación servicios de salud/hospita-les e inexistentes entre servicios desalud/Secretarías Regionales Ministeriales deSalud. En cualquier caso, la preeminencia de ins-trumentos externos, particularmente de laDirección de Presupuestos, guiados por una lógicapredominantemente sectorial, deviene en que lasmetas ministeriales y los indicadores de desempe-ño raras veces son concebidos como "metas inte-gradas" y, por ende, interinstitucionales. Además,las evaluaciones están generalmente asociadas alejercicio presupuestario cuantitativo anual, másque a logros programáticos-cualitativos y de media-no y largo plazo, como suele ser el caso de trans-formaciones impactadas por el quehacer sanitario.

En suma, la gestión de la red se ve limi-tada por dos factores. De una parte, por el peso delinstrumental transversal, nucleado por el marcolegal de las GES y las metas sanitarias, las que ali-nean jerárquicamente a las instituciones. De otraparte, por un ajuste institucional inacabado de losinstrumentos de gestión propios de la red asisten-cial para producir mecanismos de coordinación alo largo de todo el continuo de servicios.

Por otro lado, los entrevistados insinúanque el cúmulo de instrumentos de gestión impo-nen lógicas y valores que no siempre se condicencon el marco normativo del enfoque de derechoshumanos que la actual reforma de la salud pre-tende impulsar. Claramente, la negociación delas metas (cuando existe) privilegia la generaciónde condiciones para obtener incentivos económi-cos y no una lógica que considere los interesespúblicos y que refuerce la percepción de lasinterdependencias.

Por tanto, todo sugiere que tambiénhay una débil consideración de la dimensión ins-trumental y de la valórica para producir gober-nanza sistémica, especialmente si tenemos encuenta que la literatura reciente ya referida insi-núa que la gobernanza está asociada no solo a lacontractualización de las relaciones de respon-sabilidad, sino a la negociación de los compro-misos y metas de desempeño, a la existencia de

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incentivos asociados al desempeño que alineen eintegren los diversos actores concernidos y a labidireccionalidad de los sistemas de información.

CONCLUSIONES

La gobernanza sistémica en el sectorsalud se ha intentado construir básicamente apartir de instrumentos transversales propios quebuscan adaptar el quehacer de las instituciones,desde el nivel central hasta el nivel local (muni-cipios y CESFAM), pasando por los servicios desalud y los hospitales. Ello, según lo reconocenlos directores de servicios de salud entrevistadosy otras fuentes (10,30), a pesar de las exclusionesdel derecho en otros campos, ha tenido efectos enuna mayor equidad en la medida en que ha resta-do arbitrariedad a la elección de las patologías aatender y ha generado responsabilización por laatención, creando nuevas oportunidades de acce-so a un conjunto de personas afectadas de enfer-medades graves, caras y frecuentes.

En este logro han incidido tres aspectosfundamentales: la consagración de derechosgarantizados mediante el cuerpo legal (GES) quegenera la obligatoriedad de su cumplimiento; elsoporte valórico que ello encuentra en algunos delos directivos de salud; y la adhesión instrumentaldel personal, asociada a la necesidad del mejora-miento salarial que conllevan los incentivos.

Sin embargo, se evidencian algunosasuntos críticos para la consolidación de lasPPED, tanto en sus proyecciones como en susostenibilidad:

a) La gestión en red, componente sustantivo de lagobernanza sistémica, se zanjó en forma incom-pleta en la reforma en la medida en que la insti-tucionalidad necesaria para su despliegue, sibien fue contemplada en el espíritu de la ley, nocuenta con las condiciones suficientes (particu-larmente, de instrumentos e instancias afines auna gestión deliberativa e integrada) para el ejer-cicio de sus funciones a lo largo del país.

b) La aplicación reglamentaria de la reforma quedebía dar cuenta del espíritu del marco legal,consolidó las fracturas de la red sistémica enla medida en que no profundizó en los roles,

funciones y atribuciones de las instituciones einstancias que podrían jugar un rol en esaperspectiva.

c) El modelo de asignación de recursos e incenti-vos destinados al cumplimiento de las metassanitarias y las GES que alinean a los estableci-mientos, se tiende a traducir en la postergacióndel desarrollo de otros componentes de la refor-ma como el enfoque de salud familiar, el rol dela Autoridad Sanitaria en las regiones y lasacciones de salud pública. Tales componentesno quedan adecuadamente integrados en elproceso de responsabilización de los actoresmunicipales y no pueden ser debidamenteatendidos por las Seremis, que aparte de laautorización sanitaria, no disponen de suficien-tes instrumentos para influenciar la red.

d) También juega en contra de la gobernanza sis-témica del sector, el cúmulo de instrumentosde gestión externos, muchos de los cuales tie-nen lógicas y valores que producen tensionesde difícil armonización. En este sentido, nopuede soslayarse el hecho de que los ministe-rios de hacienda imponen reglas de juego nosolo en asuntos presupuestarios sino en están-dares globales de desempeño.

Bajo este marco, es importante conside-rar que las metas a veces alinean pero creanincentivos para la competencia destructiva, o sea,no integran. Es evidente, al respecto, que el pro-blema no estriba solo en inhibir los incentivosque contradicen los principios de una PPED, sinoen lograr que existan metas orientadas expresa-mente a la generación de gobernanza.

En términos generales, probablementeuna de las lecciones más importantes que el casode la reforma de la salud en Chile aporta a otrasPPED en lo que concierne a la gobernanza sisté-mica, es que este es un atributo multifacético. Poruna parte, supone lograr la alineación de losdiversos actores en torno al cumplimiento de lasobligaciones emanadas de la consagración delrespectivo derecho, cuestión que solo es posiblepor mandato legal bajo la figura de "órdenesimperativas". Por otra parte, exige que los actoresactúen integradamente en un marco de valoresque promuevan la comprensión mutua de lasinterdependencias, la noción de lo público y elrespeto a la diversidad.

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NOTAS FINALES

a. El sector de la salud en Chile se divide, desdeel punto de vista del aseguramiento o protecciónsocial, en un sector público y otro privado,ambos parcial o totalmente financiados con apor-tes que realizan los trabajadores (modeloBismark) y, en el caso del sector público, con unaporte estatal proveniente de recursos generalesde la nación (modelo Beveridge). Estos dos secto-res operan con lógicas muy distintas, en atencióna que el primero tarifica en función de los riesgosy el segundo los solidariza. La reforma sanitariase estructuró sobre un conjunto de leyes, que fue-ron las siguientes, en orden de promulgación: 1)Ley 19.888 de 2003, "de Financiamiento", consi-deró alzas del impuesto al valor agregado y deotros impuestos específicos para financiar el régi-men de Garantías Explícitas de Salud (PlanAUGE) y otros programas; 2) Ley 19.895 de2003, "Corta de ISAPRES", instruyó sobre normasde solvencia financiera para las Instituciones de

Salud Previsional (ISAPRES) –aseguradores priva-dos ad-hoc en salud– y sobre las transferenciasde cartera de afiliados entre éstas; 3) Ley 19.937de 2004, "de Autoridad Sanitaria", separó las fun-ciones de salud pública de las de prestación deservicios, lo que significó la creación de dos sub-secretarías –de Salud Pública y de RedesAsistenciales– y a nivel territorial, el traspaso delas funciones de salud pública desde los serviciosde salud a las Secretarías RegionalesMinisteriales. Al interior de los servicios de salud,definidos como "gestores de redes", la Ley creó lafigura de los Hospitales Autogestionados en Red.La Ley también amplió las facultades de laSuperintendencia de ISAPRES asignándole la fisca-lización del Fondo Nacional de Salud (aseguradorde salud público) y la regulación de los prestado-res de salud para la garantía de calidad del Plan deGarantías Explícitas en Salud. 4) Ley 19.966 de2004, "del Plan AUGE", estableció un plan desalud obligatorio para FONASA e ISAPRES –régi-men de Garantías Explícitas en Salud (GES), alprincipio denominado "AUGE"–, consistente en

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo forma parte del Proyecto FONDECYT 2009 No.1090433 de la Comisión Nacional deInvestigación Científica y Tecnológica (CONICYT), Chile, que tiene una duración de dos años(15/03/2009 al 15/03/2011) y se titula "La viabilidad de la institucionalidad pública para la ejecuciónde políticas con enfoque de derechos. Aproximación desde el caso de las reformas de la salud enChile". Además de los autores, Eduardo Araya actúa como investigador del proyecto.Se agradece el apoyo económico brindado por FONDECYT para la realización de la investigación, asícomo los valiosos comentarios brindados por el Dr. Pedro Crocco con relación a este artículo.

Bajo esta perspectiva, lo que sugierenuestra investigación es que una aceptaciónacrítica de los modos de gestión y organizaciónheredados de las reformas institucionales acae-cidas desde los años '80, puede entrar en con-tradicción con la necesidad de generar gober-nanza dentro del sector salud y, por tanto, aten-tar contra la integralidad que es particularmen-te requerida para implantar una PPED. Ellobásicamente porque tales reformas establecenuna conexión entre incentivos, cálculos priva-dos de beneficios personales y mediciones queno solo no atiende la gestión de las interdepen-dencias, sino porque pueden derivar en undebilitamiento de los valores generales que fun-

damentan la ayuda y la cooperación mutuapara alcanzar la integralidad.

El desafío en los planos institucional yorganizativo parece ser, entonces, conjugar la ali-neación con la integración, apelando para ellotanto a mandatos legales como a relaciones deresponsabilización que creen reglas de juegoconsistentes con el marco normativo de unaPPED y con las especificidades territoriales. Noestá demás, sin embargo, recordar que los efectosde la parcialidad de los derechos en un marco derecursos escasos, alertan sobre la necesidad dedebatir acerca de la inversión y los mecanismosde financiamiento en salud.

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confirmación diagnóstica y tratamientos estanda-rizados para un conjunto de enfermedades prio-rizadas por su alto impacto sanitario y social. Estees el "core" de la reforma y su característica clavees la exigibilidad de derechos, en términos deacceso, oportunidad, calidad y cobertura finan-ciera de las prestaciones. 5) Ley 20.015 de 2005,"Larga de ISAPRES", regula la adecuación anualde contratos, alzas de precios y tablas de factoresde riesgo por edad y sexo y establece el Fondo deCompensación para las GES, que implica transfe-rencias de recursos entre las ISAPRES, basadas endiferenciales de riesgo de sus carteras de afilia-dos. La reducción de este fondo a las GES y a suoperación solo entre ISAPRES corresponde alcomponente no logrado de la reforma, según sudiseño original, que suponía la creación de unfondo solidario.

b. Existe un pequeño porcentaje de las prestacio-nes de salud otorgadas por las aseguradoras priva-das (ISAPRES) que son realizadas por prestadorespúblicos. Por ejemplo, en el 2008 fue facturadoun 2,6%, haciendo uso de la infraestructura públi-ca tanto en la modalidad de internación hospitala-ria como ambulatoria. El total de atencionesambulatorias del sistema de las ISAPRES realiza-das por prestadores públicos fue de 6%, segúndatos de la Superintendencia de Salud (12).

c. Los PMG buscan el desarrollo de los sistemastransversales de administración (por ejemplo, sis-temas de control de gestión, de recursos huma-nos, etc.) y los asocian a metas vinculadas abeneficios económicos.

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Recibido el 18 de noviembre de 2010

Versión final presentada el 3 de febrero de 2011

Aprobado el 3 de marzo de 2011

FORMA DE CITAR

Cunill Grau N, Fernández MM, Vergara M. Gobernanza sistémica para un enfoque de derechos en salud. Un análi-

sis a partir del caso chileno. Salud Colectiva. 2011;7(1):21-33.