ESCLEROSIS SISTÉMICADra. Graciela Grosso2012

Esclerosis Sistémica

• Enfermedad difusa del tejido conectivo caracterizada clínicamente por engrosamiento y fibrosis de la piel y por compromisos de órganos internos especialmente pulmones, corazón y tracto gastrointestinal

ESCLERODERMIA - Clasificación

Localizada• Morfea (localizada o generalizada)• Lineal • En coup de sabre

Generalizada • Esclerodermia cutánea difusa• Esclerodermia cutánea localizada (CREST)• Sine esclerodermia• En superposición

normal limitada difusaacral

ESCLERODERMIA - Epidemiología

• Incidencia: 18-29/millón de habitantes/año

• Distribución universal

• > frecuencia en raza negra

• Edad: cualquiera- > 30-50 años

• M/V: 3-4

• Ocupación (cuadros ≈ en exposición a sílice y metales

tienen mecanismos ≠)

ESCLERODERMIA – Tríada patogénica

Varga et al Ann Int Med 2004

Agente etiológico

Base genética

Alteraciones moleculares y celulares en células blanco

fibroblastos Células endoteliales Células B Células T

ESCLERODERMIA - Presentación

• Raynaud 70%, casi 100% en CREST

• Sin Raynaud varones, compromiso renal y miocárdico, escasa sobrevida

• Difusa: tumefacción difusa de manos, artritis, evidencia de lesión de órganos internos, esclerodermia

• El edema en manos puede ser punteado

• Edemas en MMSS, cara y tronco

• Síndrome de túnel carpiano

ESCLERODERMIA - Piel

Fase edematosa

Fase indurativa

Fase atrófica

ESCLERODERMIA - Vasculopatía

Fase isquémica

Fase eritematosa

Fase cianótica

Raynaud

Raynaud en órganos internos

Evidencia de cambios de perfusión inducida por el frío reversible en:

• Miocardio• Pulmón• Renal

SÍNDROME DE RAYNAUD

Vasoespástico • Drogas (ergotamina, metisergida, β bloqueantes)• Feocromocitoma, • Síndrome

carcinoide • otros síndromes

vasoespásticos 1°(migraña, angina variante)

Estructural

• Arterias grandes y medianas

(síndrome de salida toráxica, presión muletas)• Arterias pequeñas

y arteriolas (enf por vibración, arteriosclerosis y tromboangeítis obliterante, lesión por frío, enf por cloruro de polivinilo, bleomicina, vinblastina, ETC)

Hemorreológico

• Crioglobulinemia• Criofibrinogenemi

a• síndromes de

hiperviscosidad• enf por

crioaglutininas• policitemia vera

ESCLERODERMIAmanifestaciones musculoesqueléticas

Artralgias, artritis

Frotes tendinosos

Debilidad muscular proximal y distal

Miositis

Osteopenia

Calcinosis subcutánea

Esófago

• Dismotilidad

• Disfunción y estenosis del EEI

• Complicaciones: esófago de Barrett

Gástricas

• Retardo en evacuación

• Dilatación aguda

• Estómago en “sandía”

ESCLERODERMIAmanifestaciones Digestivas

ESCLERODERMIAmanifestaciones Digestivas

Hígado

• Fibrosis tracto biliar o hepático

• Cirrosis biliar primaria en

superposición

Intestino delgado

• Diarrea intermitente o

crónica

• Síndrome de asa ciega

Intestino grueso

• Constipación

• Seudodivertículos

• Prolapso rectal e incontinencia anal

ESCLERODERMIAmanifestaciones Pulmonares

Derrame pleural

Fibrosis pulmonar

Hipertensión pulmonar

ESCLERODERMIAmanifestaciones Cardíacas

Derrame pericárdico

Fibrosis miocárdica

Cardiopatía isquémica

Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares

ESCLERODERMIAmanifestaciones Renales

Hipertensión arterial

• Anemia hemolítica microangiopática• Albuminuria • HTA maligna• Insuficiencia renal

“Crisis renal esclerodérmica”

ESCLERODERMIALaboratorio

ANA + (>95%)

Anti Esclero 70 (20-40%)

Anti-centrómero (20-40%)

antiTh/To (cutáneo-pulmonar)

Autoanticuerpos característicos en Esclerosis Sistémica

Anticuerpo Patrón IF Prevalencia Anti-Scl70(Topo1)

Anti-centrómero

Anti-nucleolares

Granulado fino difuso

Moteado discreto

Nucleolar

ES total: 20-30% difusa: 20-40%

ES total: 30%Limitada: 50-90%ES total: 30-40% (> difusa)

PM-Scl

ARN polimerasa 1

Fibrilarina

NucleolarhomogéneoNucleolarhomogéneoNucleolar“Clumpy”

ES/PM

ES difusa

Hipertensión pulmonar?

ES: Esclerosis Sistémica PM: polimiositis

ESCLEROSIS SISTÉMICACriterios de clasificación (ACR 1980)

Criterio mayor1. Esclerodermia proximal a MCF

Criterios menores2. Esclerodactilia3. Cicatrices digitales puntiformes en pulpejos o atrofia del pulpejo4. Fibrosis pulmonar bibasal

Sensibilidad 91%Especificidad >99%

Diagnóstico

3 criterios mayores, ó

2 criterios mayores y 1 criterio menor

Esclerosis Sistémica Temprana - Criterios

Criterios mayores1. fenómeno de Raynaud,

2. antic específicos de la enfermedad

3. alteraciones microvasculares patognomónicas detectadas por capilaroscopia

Criterios menores4. calcificación

5. tumefacción digital

6. úlceras digitales

7. disfunción del esfínter esofágico

8. telangiectasia

9. vidrio esmerilado en la TACAR

Diagnóstico

3 criterios mayores, o

2 criterios mayores y 1 criterio menor

ESCLERODERMIATratamiento

Crisis renal:1. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)2. Agregar un bloqueante de los canales de calcio (BCC) o un

bloqueante del receptor de angiotensina (BRA)3. Agregar un alfa bloqueante

Hipertensión pulmonar:4. Leve: 1º inhibidor del receptor de endotelina (ERA), 2º

inhibidor de la 5-fosfodiesterasas (PDE5i) y 3º prostanoide5. Severa: prostanoides o combinaciones de ERAs con PDE5i

o con prostanoides

ESCLERODERMIATratamiento

Raynaud:1. BCC2. Agregar un PDE5i, probar un o un BRA y luego un

prostanoide.

Prevención de úlceras digitales:1º BCC, luego agregar PDE5i, después un ERA y después un prostanoide

ESCLERODERMIATratamiento

Enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis:• Inducir con ciclofosfamida, micofenolato o azatioprina• Mantenimiento generalmente con micofenolato

Reflujo gastroesofágico:• Inhibidores de bomba de protones

Compromiso cutáneo:• Metotrexato o micofenolato

Artritis• Metotrexato, corticoides, hidroxicloroquina

CONCLUSIONES• La ES una enfermedad de tejido conectivo en la que

además del mecanismo autoinmune existe compromiso vascular importante y fibrosis

• Suele comenzar con Raynaud, edemas de los dedos de manos y pies y disfagia

• Puede dar manifestaciones graves por compromiso pulmonar y renal

• La crisis renal esclerodérmica es una manifestación que requiere atención urgente y puede ser desencadenada por el uso de corticoides