PREVENCIÓN DEL PARTO PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATUROPREMATURO

UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULEUNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULEESCUELA DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINADocente:Docente:Dr. Marco Antonio Fuster AlarcónDr. Marco Antonio Fuster AlarcónAgosto 2008Agosto 2008

PREVENSIÓN DEL PARTO PREMATUROPREVENSIÓN DEL PARTO PREMATURO

EXTRACCIÓN DE DECRETO DE GARANTÍAS EXTRACCIÓN DE DECRETO DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUDEXPLÍCITAS EN SALUD

Definición:Definición:

Pretérmino o Recién nacido prematuro se define Pretérmino o Recién nacido prematuro se define como el niño nacido antes de completar las 37 semanas como el niño nacido antes de completar las 37 semanas de Gestación. El objetivo principal del manejo de la de Gestación. El objetivo principal del manejo de la prematurez es disminuir la mortalidad perinatal, la prematurez es disminuir la mortalidad perinatal, la mortalidad neonatal y la morbilidad.mortalidad neonatal y la morbilidad.

Un manejo adecuado de las mujeres embarazadas Un manejo adecuado de las mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, permite prolongar la vida con riesgo de parto prematuro, permite prolongar la vida intrauterina, optimizando las condiciones del feto para el intrauterina, optimizando las condiciones del feto para el nacimiento.nacimiento.

Una producido el parto prematuro, se debe hacer un Una producido el parto prematuro, se debe hacer un manejo óptimo del recién nacido para disminuir su manejo óptimo del recién nacido para disminuir su mortalidad y morbilidad, pero aún así no se podrá evitar mortalidad y morbilidad, pero aún así no se podrá evitar secuelas inherentes a la prematuridad y secundarias al secuelas inherentes a la prematuridad y secundarias al tratamiento que debe otorgársele, sobre todo cuando la tratamiento que debe otorgársele, sobre todo cuando la prematurez es extrema, lo que se traduce en niños de prematurez es extrema, lo que se traduce en niños de menos de 1.500 grs. y/o menores de 32 semanas al menos de 1.500 grs. y/o menores de 32 semanas al nacer. En estos casos se deben tratar las secuelas para nacer. En estos casos se deben tratar las secuelas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Prevención del Parto PrematuroPrevención del Parto Prematuro

Definición:Definición:

Los síntomas de parto de pretérmino o Los síntomas de parto de pretérmino o prematuro son el resultado de una serie de prematuro son el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen como efecto final el desencadenamiento de como efecto final el desencadenamiento de contracciones uterinas de pretérmino y eventualmente contracciones uterinas de pretérmino y eventualmente el parto. Los fenómenos primarios, en gran parte de el parto. Los fenómenos primarios, en gran parte de origen desconocido, pueden ser infecciosos, origen desconocido, pueden ser infecciosos, isquémicos, mecánicos, alérgicos, inmunes.isquémicos, mecánicos, alérgicos, inmunes.

Patologías Incorporadas: Patologías Incorporadas:

Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:habitual:

– Infecciones Genito-urinarias durante la gestaciónInfecciones Genito-urinarias durante la gestación– Gestación MúltipleGestación Múltiple– Asistencia en condiciones de hipoxia fetalAsistencia en condiciones de hipoxia fetal– Asistencia por insuficiencia de crecimiento fetalAsistencia por insuficiencia de crecimiento fetal– Rotura Prematura de MembranasRotura Prematura de Membranas– Placenta PreviaPlacenta Previa– Desprendimiento Prematuro de PlacentaDesprendimiento Prematuro de Placenta– Parto Pretérmino previo hasta 35 semanas de Edad GestacionalParto Pretérmino previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional

– Metrorragia después de 12 semanas de gestación.Metrorragia después de 12 semanas de gestación.– Anomalía Morfológica UterinaAnomalía Morfológica Uterina– Cono CervicalCono Cervical– Un aborto segundo trimestreUn aborto segundo trimestre– Dos abortos primer trimestreDos abortos primer trimestre– PolihidroamniosPolihidroamnios– Irritabilidad UterinaIrritabilidad Uterina– Cualquier otro ante4cedente clínico de Parto Prematuro en la Cualquier otro ante4cedente clínico de Parto Prematuro en la

historia.historia.– Cualquier síntoma de Parto Prematuro en embarazo Actual.Cualquier síntoma de Parto Prematuro en embarazo Actual.

a)a) Acceso:Acceso:Beneficiarias embarazadas con Factores de Riesgo Beneficiarias embarazadas con Factores de Riesgo

de Parto Prematuro en antecedentes clínicos y/o con de Parto Prematuro en antecedentes clínicos y/o con Síntomas de Parto Prematuro en embarazo actual.Síntomas de Parto Prematuro en embarazo actual.

d) Oportunidada)a) DiagnósticoDiagnóstico

a)a) Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro en Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro en antecedentes clínicos:antecedentes clínicos:Consulta especialista dentro de10 días, desde derivación.Consulta especialista dentro de10 días, desde derivación.

c)c) Embarazadas con síntomas de Parto PrematuroEmbarazadas con síntomas de Parto Prematuro Hospitalización dentro de 6 horas desde la derivación.Hospitalización dentro de 6 horas desde la derivación.

TratamientoTratamientoInicio dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica.Inicio dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica.

Toda embarazado con trabajo de parto prematuro deberá recibir Toda embarazado con trabajo de parto prematuro deberá recibir Corticoides.Corticoides.

a)a) Protección FinancieraProtección Financiera

4.4. Antecedentes Antecedentes

La prematurez representa la primera causa de La prematurez representa la primera causa de morbilidad neonatal en nuestro país y el mundo y su morbilidad neonatal en nuestro país y el mundo y su frecuencia varía entre un 5 y 12 % de los partos. El frecuencia varía entre un 5 y 12 % de los partos. El riesgo de morir de un recién nacido prematuro es 180 riesgo de morir de un recién nacido prematuro es 180 veces mayor que el de un recién nacido de término, y veces mayor que el de un recién nacido de término, y aquellos prematuros que sobreviven tienen un mayor aquellos prematuros que sobreviven tienen un mayor riesgo de secuelas e invalidezriesgo de secuelas e invalidez

1.1. Definición OperativaDefinición Operativa

Pretérmino o Recién nacido prematuro de alto riesgo, Pretérmino o Recién nacido prematuro de alto riesgo, se define como el niño nacido antes de completar las se define como el niño nacido antes de completar las 32 semanas de Gestación (edad gestacional segura) y 32 semanas de Gestación (edad gestacional segura) y con posibilidad de manejo clínico después de las 23 con posibilidad de manejo clínico después de las 23 semanas. En aquellos casos donde exista una edad semanas. En aquellos casos donde exista una edad gestacional dudosa se debe realizar un análisis y gestacional dudosa se debe realizar un análisis y decisión caso a caso. Bajo las 32 semanas de decisión caso a caso. Bajo las 32 semanas de gestación -15% sobre el total PP – se concentra el gestación -15% sobre el total PP – se concentra el mayor riesgo perinatal; por lo tanto, las estrategias de mayor riesgo perinatal; por lo tanto, las estrategias de prevención y manejo adecuado deben focalizarse en prevención y manejo adecuado deben focalizarse en este grupo de embarazos.este grupo de embarazos.

1.1. Magnitud y trascendencia del problema.Magnitud y trascendencia del problema.

Las cifras nacionales de prematuridad alrededor de Las cifras nacionales de prematuridad alrededor de 6% sobre el total de nacimientos.6% sobre el total de nacimientos.

En Chile nace anualmente alrededor de 259.069, de En Chile nace anualmente alrededor de 259.069, de los cuales un 0,99% son prematuros extremos – los cuales un 0,99% son prematuros extremos – menores de 1.500 grs. De peso al nacer y/o < de 32 menores de 1.500 grs. De peso al nacer y/o < de 32 semanas de edad gestacional – lo que en números semanas de edad gestacional – lo que en números significan 2.565 RN con estas características.significan 2.565 RN con estas características.

De éstos RNMBP, un 50% presenta Enfermedad de De éstos RNMBP, un 50% presenta Enfermedad de Membrana Hialina, enfermedad prevenible en alrededor Membrana Hialina, enfermedad prevenible en alrededor de un 60% de los casos con el uso oportuno de de un 60% de los casos con el uso oportuno de Corticoides.Corticoides.

La letalidad de la EMH ha presentado una progresiva La letalidad de la EMH ha presentado una progresiva declinación en los últimos años, desde cifras muy iniciales declinación en los últimos años, desde cifras muy iniciales de 80% hasta una letalidad actual aproximada de 10% en de 80% hasta una letalidad actual aproximada de 10% en países desarrollados y menor del 30% en nuestro país.países desarrollados y menor del 30% en nuestro país.

El parto prematuro puede presentarse con El parto prematuro puede presentarse con membranas integras en un 25 a 50% de los casos; membranas integras en un 25 a 50% de los casos; asociado a una rotura prematura de membranas (RPM) asociado a una rotura prematura de membranas (RPM) en un 33%, y asociado a complicaciones maternas en un 33%, y asociado a complicaciones maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas en un 25% de los médicas, quirúrgicas u obstétricas en un 25% de los casos.casos.

Los fenómenos primarios, en gran parte de origen Los fenómenos primarios, en gran parte de origen desconocido, pueden ser infecciosos, isquémicos, desconocido, pueden ser infecciosos, isquémicos, disfunción, sobre distensión uterina, alérgicos, inmunes.disfunción, sobre distensión uterina, alérgicos, inmunes.

1.1. Criterios de inclusión de población objetivoCriterios de inclusión de población objetivo

Población de riesgo de PP.Población de riesgo de PP.

Población que presenta un mayor riesgo de parto Población que presenta un mayor riesgo de parto prematuro según los siguientes criterios:prematuro según los siguientes criterios:

Embarazo actualEmbarazo actual

a.a. Infecciones Genito-urinarias durante la gestaciónInfecciones Genito-urinarias durante la gestación

b.b. Gestación Múltiple actualGestación Múltiple actual

c.c. Metrorragia segunda mitad del embarazoMetrorragia segunda mitad del embarazo

d.d. Polihidroamnios Polihidroamnios

Embarazo previoEmbarazo previo

a.a. Parto Pretérmino Previo hasta 35 semanas de Edad Parto Pretérmino Previo hasta 35 semanas de Edad GestacionalGestacional

b.b. Antecedentes de Isquemia placentariaAntecedentes de Isquemia placentaria

c.c. Antecedentes de Rotura Prematura de MembranasAntecedentes de Rotura Prematura de Membranas

d.d. Antecedentes de Incompetencia cervical.Antecedentes de Incompetencia cervical.

Síntomas de PP:Síntomas de PP:

Contracciones uterinas (3 en 30 min. Durante al Contracciones uterinas (3 en 30 min. Durante al menos una hora de observación clínica y/o registro menos una hora de observación clínica y/o registro electrónico, con o sin cambios cervicales borramiento de electrónico, con o sin cambios cervicales borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical de > 1 cm.más de un 50% ó dilatación cervical de > 1 cm.

Trabajo de PP:Trabajo de PP:

Contracciones uterinas persistentes asociadas a Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatación cervical igual o mayor de 3 cm. Antes de las 37 dilatación cervical igual o mayor de 3 cm. Antes de las 37 semanas.semanas.

Rotura prematura de membranas:Rotura prematura de membranas:

Rotura de la membrana antes de las 37 semanas de Rotura de la membrana antes de las 37 semanas de gestación y antes del inicio del trabajo de parto. gestación y antes del inicio del trabajo de parto. Confirmación diagnóstica clínica y/o de laboratorioConfirmación diagnóstica clínica y/o de laboratorio

2.2. Intervenciones recomendadas para diagnósticoIntervenciones recomendadas para diagnóstico

Población de alto riesgo: Población de alto riesgo:

Anamnesis buscando los factores de riesgoAnamnesis buscando los factores de riesgo

Síntomas de PPSíntomas de PP

Trabajo de PPTrabajo de PP

Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas

1.1. Intervenciones recomendadas para el manejo del parto Intervenciones recomendadas para el manejo del parto prematuroprematuro

1.1. Intervenciones para la prevención primariaIntervenciones para la prevención primaria Búsqueda de Criterios de riesgoBúsqueda de Criterios de riesgo Búsqueda de infección del tracto urinariaBúsqueda de infección del tracto urinaria Búsqueda de vaginosis bacterianaBúsqueda de vaginosis bacteriana Medición del cuello con ultrasonido: la medición Medición del cuello con ultrasonido: la medición

de la longitud del cuello por ultrasonido vaginal de la longitud del cuello por ultrasonido vaginal identifica a las pacientes con disfunción cervical. identifica a las pacientes con disfunción cervical. El punto de corte es el percentil 5, que para la El punto de corte es el percentil 5, que para la población chilena corresponde a 25 mm. las población chilena corresponde a 25 mm. las pacientes con historia de incompetencia cervical, pacientes con historia de incompetencia cervical, con una longitud de cuello bajo el percentil 5 con una longitud de cuello bajo el percentil 5 antes de las 20 semanas, serán sometidas a antes de las 20 semanas, serán sometidas a cerclaje.cerclaje.

1.1. Doppler de arterias uterinas:Ayuda a identificar Doppler de arterias uterinas:Ayuda a identificar pacientes con isquemia utero-placentaria, que pacientes con isquemia utero-placentaria, que puede expresarse como parto prematuro puede expresarse como parto prematuro idiopático de etiología isquemica, o como RCIU y idiopático de etiología isquemica, o como RCIU y preeclampsia. Esta exploración se realiza entre preeclampsia. Esta exploración se realiza entre las 20 y 24 semanas, por vía transvaginal, la las 20 y 24 semanas, por vía transvaginal, la evaluación del cérvix. Los valores que identifican evaluación del cérvix. Los valores que identifican población de riesgo son los ubicados sobre el población de riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del Indice de Pulsatilidad (IP> 1.54)percentil 95 del Indice de Pulsatilidad (IP> 1.54)

Pacientes con trabajo de parto prematuroPacientes con trabajo de parto prematuro

d.d. Determinar la edad gestacional y confirmar el Determinar la edad gestacional y confirmar el diagnósticodiagnóstico

e.e. Identificar la causa y tratarlaIdentificar la causa y tratarla

f.f. Tocolisis Tocolisis a.a. Fármacos beta estimulantesFármacos beta estimulantes

b.b. Fármacos bloqueadores de canales de calcioFármacos bloqueadores de canales de calcio

CorticoidesCorticoides

Betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis.Betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis.

Atención del parto prematuroAtención del parto prematuro

f)f) Viabilidad neonatal del centro donde se realiza la Viabilidad neonatal del centro donde se realiza la atenciónatención

g)g) Condiciones obstétricasCondiciones obstétricasa)a) Peso fetal Peso fetal

b)b) Atención del partoAtención del parto

h)h) Pacientes con Rotura prematura de membranasPacientes con Rotura prematura de membranas

Rotura de membranas antes de las 24 semanasRotura de membranas antes de las 24 semanas

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequeña fracción de todas las pacientes constituye una pequeña fracción de todas las pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbilidad mayor incidencia de morbilidad materna y morbilidad perinatal.perinatal.