35. eta 36. IKASGAIAKGILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOA

I. GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOA: KONTZEPTUAGiltzurruneko gutxiegitasun kronikoan giltzurrunaren funtzioa poliki-poliki murriztuz joaten

da, funtzionalak diren nefronen kopurua gutxiagotu ahala; hau da, glomerulu-iragazketa astiro, baina eten gabe, murrizten da.

Giltzurruneko gutxiegitasun akutuaren aldean, gutxiegitasun kronikoak bi desberdintasun ditu:

itzulezina da. aurrerakorra da, eragile etiologikoa desagertu arren.

Giltzurrunak egoera horretara moldatzeko duen ahalmena oso handia da (fisiopatologian ikusiko dugun bezala); horregatik, giltzurruneko gutxiegitasun kronikoa denbora luzez paira daiteke inolako adierazpen klinikorik jasan gabe. Adierazpen klinikoak bakarrik agertuko dira nefronen kopurua oso txikia denean. Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoaren sintoma eta zeinu multzoari sindrome uremikoa edo uremia esaten zaio, baina esan behar da uremia hitza ez dela oso egokia, urearen igoera plasmatikoa baino ez duelako adierazten (eta urea plasman altu egon daiteke giltzurruneko gutxiegitasunak ez diren beste egoera askotan).

Giltzurruneko gutxiegitasunaren arrazoia edozein izanda ere, azkenean giltzurrun biak fibrosaturik egongo dira, nefronen ordez zuntzezko ehuna ezartzen delako.

35.1. irudia

Nefrona funtzionalen kopuruaParenkimaren esklerosia

Glomerulu-iragazketarenjaitsiera geldoa

Denbora luzez asintomatikoaMekanismo konpentsatzaileak

SINDROMEUREMIKOA

ITZULEZINAAURRERAKORRA

II. GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOAREN ETIOLOGIA Eragile etiologikoek edozein egituratan (glomeruluetan, hoditxoetan...) egin dezakete

hasiera bateko kaltea, baina gero lesioak gainerako egituretara hedatuko dira, giltzurrun osoa fibrosatu arte.

Giltzurrunen esklerosiaren eta gutxiegitasun kronikoaren arrazoiak oso ugariak dira, besteak beste:

1) Glomeruluen gaixotasunak : glomerulunefritisak, nefropatia diabetikoa...2) Tubulopatiak (hoditxoen gaixotasunak) 3) Giltzurrunen odol-hodien estenosia, arterio edo arteriolosklerosia dela medio, askotan

hipertentsio arterialarekin oso lotuta: nefroangiosklerosia.

344

4) Gernu-bideetako buxadura kronikoak edo errepikariak : giltzurruneko litiasi errepikariak...

5) Infekzioak : pielonefritis kronikoa (giltzurrunaren infekzio kronikoa), giltzurruneko tuberkulosia...

6) Gaixotasun sistemikoak (kolagenosiak, baskulitisak...). Gaixotasun horietan organo asko kaltetzen dira, tartean, giltzurrunak ere.

7) Sortzetiko giltzurruneko gaixotasunak : giltzurruneko polikistosia (autosomiko gainartzailea).

8) Gaixotasun metabolikoak (amiloidosia...)

35.2. irudia

GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOAREN ETIOLOGIA

GLOMERULUENGAIXOTASUNAK

TUBULOPATIAK

ODOL-HODIENARTERIOSKLEROSIA

GERNU-BIDEENBUXADURAK

GAIXOTASUNSISTEMIKOAK

GAIXOTASUNHEREDITARIOAK

GILTZURRUNEKOGUTXIEGITASUN

KRONIKOA

INFEKZIOAK

GAIXOTASUNMETABOLIKOAK

* Glomerulonefritisak* Nefropatia diabetikoa...

* Nefroangiosklerosia * Pielonefritis kronikoa* Giltzurrun-tuberkulosia

* Giltzurruneko polikistosia

* Kolagenosiak* Baskulitiak

* Giltzurrun litiasi errepikariak

III. GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOAREN FISIOPATOLOGIA

3.1. GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOAREN FASEAK Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoaren garapena oso luzea da (gehienetan urteak);

bere eboluzioan fase batzuk bereiz daitezke, oso teorikoak badira ere:

a) Fase estalia edo konpentsazio osoko fasea Ikuspuntu anatomiko batetik, fase honetan askoz jota parenkimaren %50 galdu da,

baina giltzurrunaren funtzioa oraindik normala da, giltzurrunek erreserba funtzional handia dutelako. Gizakiok giltzurrun-parenkima soberan dugu, eta fase honetan galdutakoa erreserba hori baino ez da. Konpentsazio osoko fasea asintomatikoa da, hots, adierazpenik gabekoa, baina glomerulu-iragazketa neurtuz gero murrizturik dagoela ikusiko genuke. Normalean GI = 80-120 ml/min; fase honetan hortik behera egongo da, baina 60 ml/min-koa baino handiagoa izango da. Giltzurrunaren erreserba funtzionala murriztu da, baina oraindik nahikoa da giltzurrunak bere funtzioak normalki burutzeko, baita gainkarga baten aurrean ere, eta konpentsazio-mekanismoak ez dira oraindik beharrezkoak izaten. Fase honetan aurkitzen den aldaketa bakarra glomerulu-iragazketaren jaitsiera da.

345

b) Konpentsazio partzialeko fasea .Nefrona gehiago galdu dira (parenkimaren %50-75); galera hori konpentsatzeko

oraindik sano dauden nefronak hipertrofiatuko dira (zentzu anatomiko eta funtzionalean), hau da, fase honetan jartzen dira martxan konpentsazio-mekanismoak. Glomerulu-iragazketa 20-50 ml/min-koa izaten da, eta hori nahikoa da egoera basalean adierazpenik ez izateko, baina ez giltzurrunak gainkarga (uraren edo gatzaren gainkarga) jasan ahal izateko.

c) Fase deskonpentsatua edo fase uremikoa Fase honetan nefronen %75-90 suntsitu da. Glomerulu-iragazketa 20-15 ml/min-

koa baino baxuagoa da, eta egoera basalean (gainkargarik gabe) adierazpen klinikoak agertuko dira. Beste modu batean esanda, sindrome uremiko delakoa erabat azaltzen da.

Glomerulu-iragazketa 5 ml/min-koa baino baxuagoa denean gaixoa fase terminalean dagoela esaten da; halakoetan, dialisian sartu ezean edota transplantatu ezean gaixoa hil egingo da.

35.3. irudia

GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOARENFISIOPATOLOGIA: FASEAK

Fase estalia edokonpentsazio osokoa

Konpentsaziopartzialeko fasea

Fase deskonpentsatuaedo uremikoa

Fase terminala

Asintomatikoa

Adierazpenak gainkargabaten aurrean

Sindrome uremikoa

¡ Dialisia !

NEFRONEN GALERA G.I. (ml / min)

% 50> 60 ml/min60 - 80 ml/min

% 50 - 75

20 - 50 ml/min

% 75 - 90

< 15 - 20 ml/min

< 5 ml/min

3.2. Giltzurrunaren moldatze -mekanismoak eta eragin fisiopatologikoakGiltzurruneko gutxiegitasun kronikoaren fisiopatologia Osorik dagoen nefronaren

teoriaren (hondar-nefronaren teoriaren) bidez ulertu behar da, nefrona guztiak batera kaltetzen ez baitira. Teoria horren arabera, nefronak galdu ahala, oraindik sano daudenak hipertrofiatu egiten dira, zentzu anatomikoan eta funtzionalean, galdutako nefronen funtzioa ordezkatzen. Baina mekanismo konpentsatzaile horrek bere mugak baditu, nefrona sano gutxi geratzen direnean konpentsatzeko gai ez direlako izango.

Ikuspuntu teoriko batetik, giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan hondar-nefrona horietan gertatzen diren moldatze-mekanismoak kuantitatiboak dira, baina ez kualitatiboak: nefrona hipertrofiatu horien funtzioak ez dira berriak edo desberdinak izango, baizik eta lehen baino biziagoak.

346

35.4. irudia

Osorik dagoen nefronaren teoria

Nefrona fibrosatuak Nefrona fibrosatuakNefrona hipertrofiatuak

Konpentsazio-mekanismoak, kokatzen diren nefronaren partearen arabera, bi motatakoak izan daitezke:

a) Konpentsazio glomerularra Mekanismo horren bidez nefrona bakoitzak solutu gehiago iragaziko du, hau da,

nefrona bakoitzean iragazitako solutuen karga handiagoa izango da.Konpentsazio glomerularra oso baliagarria da iragazketaren bidez kanporatzen diren

metabolitoentzat, urea eta kreatininarentzat, hain zuzen ere (baina ez birxurgapena edo jariapena direla medio kanporatzen direnentzat).b) Konpentsazio tubularra

- Iragazitako substantzia gehiena normalean birzurgatzen bada (adibidez, sodioarekin gertatzen dena), moldatze-mekanismoa birxurgatzea sano dauden nefronetan gutxiagotzea izango da, nefrona kaltetuetan oso gutxi iragazi denez, gutxiago birxurgatu ezean gorputzean pilatuko litzatekeelako.

- Substantziaren kanporatze-mekanismo nagusia jariapena baldin bada (potasioarekin gertatzen den bezala, adibidez), konpentsazio-mekanismoa geratzen diren nefronetan jariapena areagotzea izango da.

Moldatze mekanismo horiek oso eraginkorrak dira berandu arte; hori dela eta, azken faseetan baino ez da produktuen pilaketa odolean antzemango. Moldatze-mekanismoaren arabera pilaketa apur bat lehenago edo beranduago gerta daiteke, ondoko grafikoan irudikatzen den bezala:

35.5. irudia

Urea, KreatininaP, aziko urikoa, H+

Na, K eta H2O

GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOARENFISIOPATOLOGIA: PRODUKTUEN ERRETENTZIOA

Glomerulu-iragazketa (%)25 50 75 100

Normala

347

Aurreko grafikoaren arabera, urea eta kreatinina (konpentsazio glomerularra) ez dira igoko plasman glomerulu-iragazketa %50etik behera egon arte.

Konpentsazio tubularraz baliatzen diren substantziak are beranduago pilatuko dira odolean: fosforoa, azido urikoa eta hidrogenionak glomerulu-iragazketa %25etik behera dagoenean, eta sodioa, ura eta potasioaren kontzentrazio plasmatikoak normalak izango dira berandu arte.

Konpentsazio mekanismo orokorrak ikusi eta gero, mekanismo horiek giltzurrunaren funtzio bakoitzean nola burutzen diren aztertuko dugu. Giltzurrunaren funtzioak honako hauek dira :

1) Katabolito eta beste substantzia batzuen iraizketa eta kanporaketa (urea, kreatinina, elektrolitoak, fosfatoak, azido urikoa...).

2) Bolemiaren erregulazioa (sodioaren erabilera).3) Osmolaritatearen erregulazioa (uraren erabilera).4) Azido-base orekaren erregulazioa.5) Potasioaren, kaltzioaren, fosforoaren eta D bitaminaren metabolismoa.6) Funtzio endokrinoak

1) Katabolitoen eta beste substantzia batzuen iraizketa

Urea eta kreatinina - Urea glomeruluetan iragazten da, baina gero hoditxoetan %50 inguru

birxurgatzen da. Hala ere, urea plasmatikoa ez da giltzurrunaren funtzioaren adierazlerik onena, katabolismo proteikoaren eta jan- neurriaren arabera oso aldakorra delako. Bestetik, giltzurrunen perfusioa eta iragazketaren abiadura baxua denean, urea gehiago birxurgatzen da; hori dela eta, urea plasman altu egotea gerta daiteke nahiz eta glomerulu-iragazketa horren baxu ez egon.

Urea plasmatikoa altu egon daiteke giltzurruneko gutxiegitasunik egon gabe, adibidez proteina larregi jateagatik, katabolismo proteikoa oso areagoturik dagoelako, digestio-aparatuaren odol-jarioak egotegatik.. (horregatik, digestio-aparatuaren odol jarioek eragindako shock hipobolemikoan giltzurruneko gutxiegitasuna ager daiteke eta urea eta kreatinina altu egongo dira plasman, baina proportzionalki urea kreatinina baino altuago egon ohi da kasu horietan).

Kontrako egoera ere suerta daiteke: urea plasmatikoa normal egon daiteke nahiz eta giltzurruneko gutxiegitasuna egon: adibidez, barazkijaleen kasuan, hepatopatia kronikoetan (urearen sintesia murrizturik dagoelako)...

- Kreatinina muskuluen metabolismoaren katabolito bat da, eta iragazketaren bidez kanporatzen da giltzurrunetik, baina ez da birxurgatzen ezta hoditxoetan jariatzen ere. Gainera, pertsona bakoitzean kreatinina plasmatikoaren baloreak oso konstanteak izaten dira, muskulu-masa konstantea delako, eta ez dira aldatzen katabolismoarekin ezta jan-neurriarekin ere ez. Beraz, kreatinina izaten da glomerulu-iragazketaren adierazlerik baliagarriena ; horregatik, kreatininaren argiketa glomerulu- iragazketaren sinonimoa da . Hots, kreatininaren igoerak odolean glomerulu-iragazketaren jaitsiera adierazten du.

348

OHARRA: Substantzia baten argiketa, minutuko substantzia horretaz libratzen den odol kantitatea izaten da. Kreatininaren kasuan ondoko formularen bidez kalkulatzen da:

Co x Vo ClC = Kreatininaren argiketaClC = Co = Kreatininaren gernu-kontzentrazioa

C p x 1440 Vo = Eguneko gernu-bolumena 24 ordutan 1440 minutu dago Cp= Kreatininaren kontzentrazio plasmatikoa

Kreatinina-argiketa (glomerulu-iragazketa) normala 80-120 ml/min-koa da.

Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan urea eta kreatinina plasmatikoak ez dira igoko glomerulu-iragazketa %50etik behera egon arte; hau da, giltzurruneko gutxiegitasunaren hasierako faseetan urea eta kreatinina plasmatikoak konpentsazio glomerularrari esker normalak izan daitezke, sano dauden nefronetatik iragazten den solutuen karga igotzen baita. Bi produktu horien kontzentrazio plasmatikoen igoera bera, nolabait, berezko konpentsazio-mekanismoa izaten da; horri esker urearen eta kreatininaren kopuru osoa ez da handiagotzen gorputzean, oraintxe azalduko dugun bezala:

Demagun glomerulu-iragazketa eta kreatinina plasmatikoak normal daudela (GI = 120 ml min eta Cp = 1 mg/dl, adibidez). Orduan, iragazitako 120 ml horietan 1,20 mg kreatinina egongo dira, eta kanporatuak izango dira. Glomerulu-iragazketa baxu baldin badago, adibidez 30 ml min-koa, kreatinina plasmatikoa altu egongo da, adibidez 4 mg/ dl. Horren arabera, iragazitako 30 ml horietan ere 1,20 mg kreatinina egongo dira, eta azkenean posiblea izango da kreatinina-kantitate bera kanporatzea. Kontuan hartu behar da konpentsazio-mekanismo horrek bere mugak badituela. Beste modu batean esanda, substantzia horien kanporaketa-kopurua normala izan dadin, bere kontzentrazioek odolean igo behar dute. Horrela, nahiz eta nefrona gutxiago egon, nefrona bakoitzetik substantzia horren karga gehiago pasatuko da.

Azido urikoa, fosfatoak, hidrogenionak, potasioa, sodioa ... Elementu horiek, iragazteaz gain, hoditxoetan birxurgatu edota jariatu egiten

dira. Haien erretentzio kurba desberdina izango da: kontzentrazio plasmatikoak normal egongo dira glomerulu-iragazketa %25etik behera egon arte azido urikoaren, fosfatoaren eta hidrogenionen kasuan, eta %5etik behera egon arte potasioaren, sodioaren eta uraren kasuan. Substantzia horien pilaketa beranduago gertatzen da bi mekanismo konpentsatzaile direla medio:

- haien birxurgapena gutxiagotu egiten da.- jariaketa, aldiz, areagotu egiten da.

Hala ere, nefrona oso gutxi geratzen denean, mekanismo horiek ere gainezka egingo dute.

Sodioaren kasuan, adibidez, egoera normalean iragazten den gehiena birxurgatzen da. Glomerulu-iragazketa baxu dagoenean, sodioa gorputzean pila ez dadin, gutxiago birxurgatu beharko da. Hauxe da kasu honetan konpentsazio mekanismoa.

349

35.6. irudiaGILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOAREN

FISIOPATOLOGIA: PRODUKTUEN ERRETENTZIOA

Glomerulu-iragazketa (ml/min)

UreaKreatinina

FosfatoAzido urikoa

H+Potasioa

Sodioa

BikarbonatoaKaltzioaFase estalia Fase konpentsatua

2) Bolemiaren erregulazioa Zelulaz kanpoko ur eta sodio-kopurua oso lotuta daudenez, bolemiaren

erregulazioa sodioaren erregulazioaren bidez burutuko da. Lehen esan dugun bezala, sodioaren kontzentrazio plasmatikoa oso berandu arte egongo da normal, gutxi iragazi arren gutxi birxurgatzen delako: hondar-nefrona bakoitzak proportzioan sodio gutxiago birxurgatzen du. Sodioaren birxurgapenaren murrizketa hori mekanismo batzuengatik azaltzen da:

nefrona sano bakoitzetik pasatzen den iragazia oso kontzentratua da, hau da, solutu askotan oso aberatsa da, urearen eta kreatininaren igoera gertatzen delako plasman. Beraz, nefrona horietatik pasatzen den likidoa presio osmotiko altukoa izango da. Likido hiperosmotiko hori oso azkar pasatuko da nefronan zehar: diuresi osmotiko delakoa gertatzen da. Horren ondorioz, sodioa birxurgatzeko denborarik ez da egongo. bolemia handitzen denean, aurikularen peptido natriuretikoa eta nerbio-sistema zentralaren faktore natriuretikoak jariatzen dira; peptido horiek sodioaren birxurgapena eragozten dute hoditxo bihurri hurbilean eta urrunean. autore batzuek esaten dute giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan natriuretikoa den E2 prostaglandina altu dagoela. Beste teoria baten arabera, Na-K ATPasa ponpa inhibiturik dago giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan.

Hala ere, moldatze-prozesua geldoa da. Gainera, behin konpentsazioa ezarriz gero, giltzurrunak ezin izango du bat-bateko aldaketarik jasan, egoera eta gainkarga berrietara ohitzeko denbora beharko du eta. Horrela, jan-neurriarekin bat-batean gatz gehiegi hartuz gero, giltzurrunak ezin izango du kanporatu, eta sodioa gorputzean pilatuko da. Bestetik, bat-batean gatzik gabeko jan-neurria ezarriz gero (aldez aurretik gatzarekin jaten zuen pertsona bati) edo sodio-galera inportanteak edukiz gero, giltzurruna sodioa galtzen jarraituko da egoera berri horretara ohitu arte, eta bitartean gorputza gatzik gabe geratuko da.

350

Beraz, konpentsazio-mekanismoa eraginkorra da, baina ez gainkarga-egoeretan.

3) Osmolaritatearen erregulazioa (uraren erabilera )Barruko medioaren osmolaritatearen kontrola giltzurrunak gernua kontzentratzeko

eta diluitzeko duen ahalmenaren bidez burutzen da. Ura ez da gorputzean pilatuko giltzurruneko gutxiegitasunaren bukaera arte, sodioarekin gertatzen den moldatze-mekanismo bera dela medio; hau da, uraren birxurgapena murrizten da sano dauden nefronetan, ondoko mekanismoen bidez:

alde batetik, diuresi osmotikoa gertatzen da, glomerulu-iragazketa oso kontzentratua delako (urea, kreatinina.... eta beste substantzia batzuk altu daudelako plasman); horren ondorioz, gernua oso azkar pasatzen da hoditxoetatik eta birxurgapena gutxiagotzen da. Gainera, diuresi osmotiko horren presio osmotikoak urari alde egiten uzten ez dioenez, ur gutxiago birxurgatuko da. giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan hoditxo biltzaileak hormona antidiuretikoari erantzuteko ahalmena galtzen du. egoera normalean Henle-ren gorako adarkaduran sodioa birxurgatzen da urik birxurgatu gabe, alde horretako interstizioaren osmolaritatea altua izanda. Gernuaren kontzentrazio-prozesuan mekanismo hori inportantea da, interstizioaren osmolaritatea altua izanez gero, ura bereganatzen delako. Baina giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan mekanismoa hori gauzatzen ez denez, interstizioaren osmolaritatea ez da altua izaten; hori dela eta, nahiz eta hormona antidiuretikoa aritu, ura ez da birxurgatuko. Mekanismo konpentsatzaile horren desabantaila honakoa da: gernua isostenurikoa

izateaz gain, beti gernuaren kantitate fixoa kanporatzen da. Halakoetan, ur-gainkarga gertatzen bada, gorputzean pilatuko da, gernu oso argiak sortzeko ahalmenik ez dagoelako. Uraren sarrerak gehiegi murriztuz gero edo gorako edo beherako larriak izanez gero, ordea, deshidratatzeko arriskua egongo da, giltzurruna gernu kontzentratuak sortzeko gai ez delako. Egoera horietan konpentsazio-mekanismo bakarra egarria izango da.

35.7. irudia

GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOARENFISIOPATOLOGIA: MOLDATZE MEKANISMOAK

Bolemiarenerregulazioa

Sodioarenbirxurgapena

Diuresi osmotikoa

Faktore natriuretikoa

Osmolaritatearenerregulazioa

PG E2 , ATPasaren inhibizioa...Sodioaren erabilera

Uraren erabilera

Urarenbirxurgapena

Diuresi osmotikoa

ADHri erantzunik ezInterstizioarenhipoosmolaritateaPOLIURIA

ISOSTENURIA

URAREN ETA SODIOREN GAINKARGETAN EZ DIRAERAGINKORRAK

4) Azido-base orekaren erregulazioa 351

OHARRA : Oroitzapen fisiologikoa Egoera normalean, giltzurrunak iragazten den bikarbonatoa errekuperatuko du eta

egunean sortzen diren hidrogenionak kanporatuko ditu. Baina hidrogenion horiek gernuan aske kanporatuz gero, gernua azidoegia izango litzateke; horregatik, hidrogenionak mekanismo berezi batzuen bidez kanporatuko dira:

Hoditxoen zelula epitelialek anhidrasa karboniko delako entzima dute, ondoko erreakzioa katalizatuko duena:

CO2 + H2O ® H2CO3 ® HCO3- + H+

Hidrogenionak hiru mekanismo direla medio kanporatuko dira: hidrogenionak giltzurrunean iragazten den bikarbonatoarekin batuko dira, azido karbonikoa agertuz; azido karboniko hori hoditxo bihurri hurbilean anhidrasa karbonikoa dela medio disoziatuko da, karbono dioxidoa eta ura agertuz. Karbono dioxidoa zelulen barruko aldera pasatuko da eta ura gernuarekin batera kanporatuko da. hidrogenionak fosfato disodikoarekin (PO4HNa2) batzen dira fosfato monosodiko (PO4H2Na) bihurtzeko. Mekanismo horri azidotasun titulagarria esaten zaio. azkenik, hidrogenionak amoniakoarekin (NH3) batuz gero amonioa agertuko da

(NH4+), zein gernuaren bidez kanporatuko den.

Lehenengo mekanismoaren bidez giltzurrunean iragazten den bikarbonatoa berreskuratzen da, eta bigarrenaren eta hirugarrenaren bidez, metabolismoan sortzen diren hidrogenionen neutralizazioan erabiltzen den bikarbonatoa berritzen da.

35.8. irudia

KAPILARRAK HODITXOEN ZELULA EPITELIALAK

HODITXOEN BARRUKOALDEA

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3 + H - +H++

NaHCO3 H2CO3 +

PO4HNa2

Na

HCO3-+

PO4H2Na

NH3 NH4 +

Azidotasun titulagarria

Hoditxo bihurri urrunean

Na+

Hoditxo bihurri hurbilean

352

Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan pH berandu arte egongo da normal, baina azkenean azidosi metabolikoa agertuko da, nefronen kopurua oso baxua denean, iragazten den bikarbonatoa birxurgatzeko ahalmena eta sortutako hidrogenionak kanporatzeko (batez ere amoniakoaren bidez) gaitasuna galdu egiten direlako. Kuantitatiboki, giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan gertatzen den azidosia batez ere amoniakoren sintesiaren hutsegiteagatik izaten da; hauxe da gehien asaldatzen den mekanismoa.

Gainera, bikarbonatoaren birxurgapena hoditxo bihurri hurbilean burutzen da sodioarekin batera, baina sodioaren birxurgapena murrizturik dagoenez, bikarbonatoarena ezin da areagotu azidosia konpentsatzeko. Bestetik, giltzurrunek hoditxo bihurri urrunean berandu arte jariatuko dute hidrogenion gehiago amonio edo fosfato bezala, baina nefronen kopurua oso baxua denean mekanismo horrek ere gainezka egingo du. Azkenean, bikarbonatoa baxu egongo da plasman, baina azidosia ez da uste bezain larria izango, hidrogenionak neurri batean hezurrean dauden tanpoi batzuen bidez neutralizatuko direlako.

5) Potasioaren, kaltzioaren, fosfatoaren eta D bitaminaren metabolismoa

Potasioa .Lehen esan dugun bezala, potasemia normal mantenduko da glomerulu-

iragazketa oso murrizturik (<%5) egon arte, ordura arte mekanismo konpentsatzailea dagoelako martxan: potasioaren jariapena sano dauden nefronetan areagotuko da, alegia. Potasioaren jariapen areagotua honako mekanismoen bidez azaltzen da:

- hoditxo bihurri urrunean potasioaren jariapena aldosterona dela medio areagotzen da. Bestetik, giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan hesteetako potasio galerak handiagoak dira konpentsazio moduan.

- hoditxo bihurri urrunaren azken partean potasioaren jariapena gertatuko da sodioaren trukez, baina aldosteronaren ekintza beharrezkoa izan gabe: zenbat eta sodio gehiago heldu hoditxo urrunera (eta giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan asko heltzen da gutxi birxurgatzen delako), gero eta potasio gehiago jariatuko da.

- badaude substantzia elektronegatibo batzuk (PO4-, SO4-) hoditxo bihurri hurbilean birxurgatu ez direnak; substantzia horiek hoditxo urrunaren elektronegatibitatea handiagotuko dute, potasioa bereganatzen. Kasu honetan potasioa ez da jariatzen substantzia horien trukez, baizik eta gradiente elektrikoa suertatzen delako.

Hitz batean, potasio gutxiago iragazten da, baina pila ez dadin iragazitakoaren proportzio handiagoa kanporatzen da. Moldatze-mekanismo horiek ezin dira bat-batean aldatu, oso "zurrunak" direlako; horregatik, bat-bateko potasio-gainkarga egonez gero giltzurrunak ezin izango du kanporatu, eta hiperpotasemia gertatuko da. Eta alderantziz, potasio gutxiegi hartuz gero edo nonbaitetik galduz gero, giltzurrunak gordetzeko gaitasunik ez duenez, hipopotasemia suerta daiteke (hipopotasemia, egia esan, oso arraroa da giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan ).

353

35.9. irudia

GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOARENFISIOPATOLOGIA: MOLDATZE MEKANISMOAK

Potasioarenerregulazioa Potasioaren

jariapena

Aldosterona

Sodioaren trukealdosteronarikgabe

Elektronegatibitateahoditxo urrunean

POTASIOAREN GAINKARGETANERAGINKORTASUNIK EZ

Kaltzio, fosforo eta D bitamina Fosforoa, glomerulu-iragazketa oso murrizturik egon arte (< %25 ) ez da

pilatuko. Gorputzean, kaltzio-fosforo biderkadura konstante mantendu behar da (P x Ca = kte); hori dela eta, fosforoa igo eginez gero, kaltzioa jaitsi egingo da, hezurrean finkatzen delako; hipokaltzemia egongo da, alegia. Bestetik, D bitaminaren forma aktiboa 1, 25 dihidroxi D3 delakoa izaten da. Metabolito horren bigarren hidroxilazioa (1 posizioan) giltzurrunean burutzen denez, giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan forma aktibo hori urriagoa izango da. Horren ondorioz, hesteetan jan-neurriaren kaltzioaren xurgapena baxuagoa izango da. D bitaminaren forma aktiboaren eskasia giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan suertatzen den hipokaltzemiaren arrazoi oso inportantea da.

Baina hiperfosfatemia eta hipokaltzemia nabarmendu arte, konpentsazioa paratohormona dela medio burutzen da; hormona horren jariapenerako estimulua hipokaltzemia bera da. Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan, beraz, hiperparatiroidismo sekundarioa gertatzen da. Paratohormonaren ekintza konpentsatzaileak honako hauek dira:

- hoditxo bihurri urrunean fosforoaren birxurgapena eragozten du eta kaltzioarena, ordea, errazten du.

- hezurraren absortzioa (osteoklastoen funtzio suntsitzailea) areagotzen du; ondorioz, kaltzioa odolera askatzen da.

- 1,25 diOH D3 metabolitoaren sintesia areagotzen du.

Hori guztia dela eta, Ca x P konstantea izango da.

354

35.10. irudia

GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOARENFISIOPATOLOGIA: MOLDATZE MEKANISMOAK

P, Ca eta Dbitaminarenerregulazioa

P x Ca = cte

Hiperfosfatemia Hipokaltzemia

HIPERPARATIROIDISMOSEKUNDARIOA

FosfaturiaKaltziuria

Hezurrarenabsortzioa

1, 25 di OH D3

35.11. irudia

Giltzurruna

Hesteak

Kaltzemia

Hezurra

Ekintza ez zuzena

Fosfaturia

PTH

Kaltzemia

Fosfaturia

PTH

NORMALA HIPERPARATIROIDISMO SEKUNDARIOA

6) Funtzio endokrinoak

- Nefronak galdu ahala eritropoietina gero eta urriagoa izango da, anemia agerraraziz.

- D bitaminaren hidroxilazioa, lehen esan dugun bezala, ez da ondo burutzen.------------------------------------------------------------------------------------------------

Glomerulu-iragazketa oso baxu dagoenean (<15-20ml/min), moldatze-mekanismoak ez dira nahikoak izango, eta fase uremikoa hasiko da. Fase uremikoan ondoko gertakizunak nabarmenduko dira:

Barruko medioaren aldaketak: uraren eta sodioaren pilaketa, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperurizemia, azidosi metabolikoa eta hipokaltzemia.

"Toxinen"erretentzioa: urea, kreatinina, hormona polipeptidiko batzuk eta beste substantzia batzuk.

355

Mekanismo konpentsatzaileek bere desabantailak badituzte. Fase honetan mekanismo horien eragin kaltegarriak azalduko dira: horietatik ezagunena, ziur aski, hiperparatiroidismo sekundarioaren ondoriozko hezurraren aldaketak (giltzurrun-osteodistrofia) dira.

Poliki-poliki giltzurrunek ezin izango dute ura kanporatu, eta oliguria (edo anuria) gertatuko da. Egun, hori gertatu baino lehenago gaixoak dialisian sartu edota transplantatu egiten dira.

IV. GILTZURRUNEKO GUTXIEGITASUN KRONIKOAREN KLINIKA

4.1. SISTEMA HEMATOPOIETIKOA (ODOLA) Anemia normozitiko normokromikoa (eritrozito-kopuruaren jaitsiera eritrozitoen tamaina eta eritrozito bakoitzeko hemoglobina-kopurua normalak izanda). Anemia horren arrazoi batzuk daude:

- Eritropoietinaren jariapena baxu dago.- Badirudi "toxina uremikoek" hezur-muineko eritrozitoen heltze-prozesua

eragozten dutela.- Barruko medioan gertatzen diren aldaketa guztiek eritrozitoen apurketa edo

hemolisia eragin dezakete.- Giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan, batzuetan, odoljarioak izateko joera

handia egon daiteke, batez ere digestio-aparatuan; halakoetan, burdin-galerak oso inportanteak direnez, anemia ferropenikoa (burdin eskasiagatik) ager daiteke. Anemia ferropenikoa mikrozitikoa (eritrozito txikiak) eta hipokromikoa da (eritrozitoek hemoglobina-kontzentrazio baxua dute).

Gorputzean pilatzen diren toxikoen ondorioz plaketen funtzioa asaldaturik egongo da (plaketa-kopurua normala izan arren); ondorioz, odol-jarioak suerta daitezke, batez ere, lehen aipatu den bezala, digestio-aparatuan, baita perikardioan eta garunean ere (garuneko odol-jarioen agerpenean giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan gertatu ohi den hipertentsioak ere zerikusia du).

4.2. ZIRKULAZIO-APARATUA Hipertentsio arteriala .

Hasiera batean erreninaren igoeragatik azaltzen da, baina gutxiegitasuna aurrera joan ahala erreninaren jariapena murriztuz joaten da; azken faseetan hipertentsioaren arrazoirik nagusiena gertatzen den bolemiaren igoera da. Fase terminalean hipertentsioa gaiztoa izan ohi da, larria eta eboluzio azkarrekoa.

Bihotz-gutxiegitasuna :

- hipertentsioagatik.

- azken faseetan bolemia handiagoturik dagoelako, hau da, bihotzak bolumen-gainkarga jasan behar duelako.

- giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan koronarioen arteriosklerosia nahiko ohikoa delako.

Perikarditisa . Nahiko adierazpen berantiarra izan ohi da. Bi motatakoa izan daiteke:

356

- lehorra (minik gabekoa da).- perikardioko isuria: askotan hemorragikoa izan daiteke koagulazioaren

aldaketengatik.

4.3. HEZURRA ETA MUSKULUAKHezurra eta muskuluak dira gehien kaltetzen direnetakoak eta moldatze-mekanismoen

desabantailen adibide nabarmenetakoa.

a) Hezurra Hezurrean agertzen diren aldaketei Giltzurrun-osteodistrofia esaten zaie

(osteodistrofia,, anemia eta hipertentsioa izaten dira giltzurruneko gutxiegitasun kronikoaren adierazpenik tipikoenak eta ohikoenak). Giltzurrun-osteodistrofiaren barruan hiru lesio-mota desberdinak bereizten dira:

Osteitis fibrokistikoa hiperparatiroidismoaren ondoriozkoa da. Ehun konjuntiboz inguratutako kisteak agertzen dira hezurretan.

Osteomalazia D bitaminaren metabolito aktiboaren (1,25 di OH-D3) eskasiagatik gertatzen da. Osteomalazian hezurraren matrize proteikoa normal dago, baina mineral gutxiegi du; hau da, hezurrak desmineralizaturik daudenez oso bigunak eta malguak izaten dira. Ondorioz, erraz makurtzen eta desitxuratzen dira.

Osteosklerosia . Hezurra fibrosatu egiten da, baina horren arrazoiak ez dira ondo ezagutzen.

b) Artikulazioak Hezueria

Giltzurruneko gutxiegitasunean azido urikoa pilatzen da. Azken faseetan hiperurizemia suertatzen denez, uratoak artikulazioetan ezarriko dira artikulazioak hanpatuz. Giltzurruneko gutxiegitasunak eragindako hezueria ez da oso ohikoa (hezueri hereditarioa bezain ohikoa ez behintzat).

Sasihezueria Adierazpen klinikoak hezueriarenak bezalakoak dira (artikulazioen hantura eta

mina), baina ezartzen diren kristalak uratoak izan beharrean pirofosfato kaltzikoak dira.

c) Muskuluak Ca x P biderkadura konstante mantentzeko kaltzioa ehunetan ezarriko da, tartean

muskuluetan ere, muskulu-kaltzifikazioak eraginez.

4.4. NERBIO-SISTEMAa) Nerbio-sistema zentrala

Entzefalopatia uremikoa Gorputzean pilatzen diren toxinen ondorioz garunean aldaketa funtzionalak

gertatuko dira, ez organikoak. Adierazpen klinikoak honako hauek dira: bradipsikia (pentsamendu geldoa), logura, buruko mina, jokaeraren aldaketak, loezina, suminkortasuna... Denborarekin koma uremikoa gerta daiteke (gaur egunean ez da oso ohikoa dialisia eta transplanteari esker).

b) Nerbio-sistema periferikoa

357

Polineuritis uremikoa Polineuritis uremikoaren kasuan aldaketak organikoak dira, nerbio periferikoak

hanpaturik daudelako. Polineuritis horren ezaugarriak honako hauek dira:- Polineuritis sentsitiboa da batez ere, funtzio motoreak nahiko kontserbaturik

egonda.- Beheko gorputz-adarrak goikoak baino asaldatuago daude, eta gehien bat

polineuropatia distala da (oin eta bernetan).

4.5. DIGESTIO-APARATUA

Fetor uremikoa (hats uremikoa) Azken faseetan, urea plasman oso altu dagoenean, listuan agertuko da, eta bertako

bakterioek deskonposatu egingo dute amoniakoa sortuz eta gernu-usaina sorraraziz.

Anorexia, goragaleak, gorakoak ...

Gastritisak eta ultzera gastroduodenalak izateko joera handia egongo da, barruko medioaren azidosiagatik, gastrinaren igoeragatik eta paratohormonak ere gastritisak eragiten dituelako. Horren ondorioz eta plaketen aldaketen ondorioz digestio-aparatuan odoljarioak ager daitezke.

4.6. ARNAS APARATUA Kussmaul-en arnasketa , azidosi metabolikoaren ondorioz. Giltzurruneko gutxiegitasuna eta Kussmaul-en arnasketa dagoenean pH, bikarbonatoa eta pCO2

baxu daude.

Biriketako edema akutua , bolemiaren igoeragatik eta bihotz-gutxiegitasunagatik.

4.7. SISTEMA ENDOKRINOA

Hiperparatiroidismo sekundarioa dago, hau da, paratohormonaren jariapena oso altu egongo da hipokaltzemiaren estimulua dela eta.

Karbonozko hidratoekiko intolerantzia . Benetako diabetesa izan gabe, hipergluzemia egongo da, azidosiaren ondorioz ehunek intsulinarekiko erresistentzia erakusten dutelako.

Hipergastrinemia . Horren arrazoia ez da ondo ezagutzen, baina ultzera peptikoak eragin ditzake.

4.8. IMMUNITATE-SISTEMAGiltzurruneko gutxiegitasun kronikoan nolabaiteko immunoeskasia dago: immunitatea,

batez ere zelularra, moteldurik dagoenez gaixo horiek infekzioak pairatzeko joera handia dute.

4.9. LARRUAZALA Larruazalaren kolore zurbila eta horixka . Larruazala lasto-kolorekoa da, alde batetik anemiagatik, eta bestetik, urokromoak pilatzen direlako odolean. Denborarekin batera eta gutxiegitasuna larritu ahala, melanina ere metatu eta ezarriko da larruan, kolorea gero eta ilunagoa bihurtuz (lurraren kolorekoa). Horri melanodermia esaten zaio.

358

Izerdiarekin kanporatzen den urea ugaria larruan kristalizatzen da. Horri izotz zuri uremikoa esaten zaio.

Urearen ondorioz pruritoa (azkura) ager daiteke.

Egia esan, gaur egun nahiko zaila da adierazpen kliniko horiek ikustea, gaixotasuna gehiegi aurreratu baino lehenago gaixoak dialisian sartzen direlako.

4.10. AZIDO-BASE OREKA ETA OREKA HIDROELEKTROLITIKOA Azken faseetan uraren eta sodioaren erretentzioa gertatuko da; ondorioz, bolemia igoko da. Uraren eta sodioaren arteko proportzioa ez da aldatuko, baina bai bien kantitate osoa.

Aurreko faseetan, uraren eta sodioaren gainkargak oso txarto toleratuko dira: sodioaren hartze handiegiak ezin izango dira konpentsatu, eta edemak, hipertentsioa eta bihotz-gutxiegitasuna gerta daitezke. Gauza bera gertatuko da uraren gehiegizko gainkargen aurrean. Kontrakoak, ordea, hau da, uraren eta sodioaren galera larriak (gorako edo beherakoengatik, adibidez) hipobolemia larria eta giltzurruneko gutxiegitasunak okerrera egitea ekar dezake.

Azken faseetan hiperpotasemia suertatuko da, eta horrekin batera arritmiak eta bihotz-gelditzea izateko arriskua. Gainera, giltzurruneko gutxiegitasun kronikoan gertatzen den azidosia nolabait konpentsatzeko zelulek hidrogenionak barneratuko dituzte potasioaren truke; hori dela eta, odolaren potasemia altuagoa izango da.

Hipokaltzemia. Hipokaltzemia oso nabaria baldin bada tetania gerta daiteke.

Azidosi metabolikoa azken faseetan gertatuko da, giltzurruna metabolismoan sortzen diren hidrogenionak kanporatzeko eta bikarbonatoa berritzeko gai ez denean.

Konpentsazio partzialeko fasean poliuria hipostenurikoa eta nikturia egongo dira, baina azken faseetan oliguria (edo anuria) egongo da, eta gernua plasmaren aldean isostenurikoa izango da (plasmaren kontzentrazio berekoa), gernua kontzentratzeko ezintasunagatik.

359