GESTION DE ENFERMERÍA PARA SUPERVISORES NOBELES
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UNIDAD I 1.- Gestión de cuidados como Gestión clínica. Las últimas décadas han estado marcadas por profundos cambios en la Sanidad, derivadas de las transformaciones ocurridas en el contexto sociopolítico y educativo. La incorporación en los años ochenta de los modelos gerenciales en las instituciones sanitarias, introdujo una cultura empresarial que planteaba alcanzar una mayor eficacia y eficiencia, vinculada a la mayor participación de los profesionales y un protagonismo progresivo de los pacientes, en contraposición con las tradicionales modelos de administración, caracterizados por un marcado funcionamiento normativo y jerarquizado. Un aspecto de estas profundas modificaciones, fue el reconocimiento de los enfermeros como líderes formales de la División de Enfermería, pasando a la vez, a formar parte de los equipos directivos, al mismo nivel que las direcciones médicas y de gestión, tal y como recoge el Real Decreto de 1987. En paralelo, se produjo un amplio desarrollo profesional de los enfermeros, derivado de su integración en la universidad, como la modificación de los planes de estudio y un nuevo diseño curricular que definió como objeto de la profesión, el cuidado. La gestión clínica es una aproximación de las culturas clínicas y de gestión, que pretende que el modelo de gestión y organización esté orientado al paciente, inspirándose en sus necesidades, detectando con claridad los procesos asistenciales con relación a su prevalencia y requerimientos de atención y fomentando y promoviendo, a partir de ello, un cambio hacia una organización con unidades orientadas a procesos asistenciales que agrupen a aquel conjunto multiprofesional que sea determinante para ofrecer un mejor resultado. La gestión clínica es la orientación de la gestión y la organización hacia el paciente, es decir el paciente se convierte en el eje fundamental de la actuación de todos los profesionales sanitarios, que trabajan en atención especializada, atención primaria y centros sociosanitarios. Entre los objetivos de la gestión clínica se encontraría el detectar las necesidades del paciente y los procesos con mayor prevalencia, de tal modo que los esfuerzos en estandarizar la práctica asistencial se centren en ellos. Por tanto el modelo exige un cambio organizativo, orientado a procesos asistenciales, con un enfoque multidisciplinar, analizando el flujo de actuaciones que se realizan para que el paciente sea atendido de la forma más eficiente y óptima. La gestión de cuidados, es una parte de la gestión clínica que tiene por objeto la adecuación de la oferta de cuidados a las necesidades y demandas de los pacientes. Edited By Sarhuino 1
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Material didáctico, para desarrollar con éxito las tareas y funciones asociadas a puestos de Supervisión en Enfermería (Conocimientos y habilidades en gestión sanitaria y en gestion de enfermería)
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UNIDAD I
1.- Gestión de cuidados como Gestión clínica.
Las últimas décadas han estado marcadas por profundos cambios en la Sanidad, derivadas de las transformaciones ocurridas en el contexto sociopolítico y educativo.
La incorporación en los años ochenta de los modelos gerenciales en las instituciones sanitarias, introdujo una cultura empresarial que planteaba alcanzar una mayor eficacia y eficiencia, vinculada a la mayor participación de los profesionales y un protagonismo progresivo de los pacientes, en contraposición con las tradicionales modelos de administración, caracterizados por un marcado funcionamiento normativo y jerarquizado.
Un aspecto de estas profundas modificaciones, fue el reconocimiento de los enfermeros como líderes formales de la División de Enfermería, pasando a la vez, a formar parte de los equipos directivos, al mismo nivel que las direcciones médicas y de gestión, tal y como recoge el Real Decreto de 1987.
En paralelo, se produjo un amplio desarrollo profesional de los enfermeros, derivado de su integración en la universidad, como la modificación de los planes de estudio y un nuevo diseño curricular que definió como objeto de la profesión, el cuidado.
La gestión clínica es una aproximación de las culturas clínicas y de gestión, que pretende que el modelo de gestión y organización esté orientado al paciente, inspirándose en sus necesidades, detectando con claridad los procesos asistenciales con relación a su prevalencia y requerimientos de atención y fomentando y promoviendo, a partir de ello, un cambio hacia una organización con unidades orientadas a procesos asistenciales que agrupen a aquel conjunto multiprofesional que sea determinante para ofrecer un mejor resultado.
La gestión clínica es la orientación de la gestión y la organización hacia el paciente, es decir el paciente se convierte en el eje fundamental de la actuación de todos los profesionales sanitarios, que trabajan en atención especializada, atención primaria y centros sociosanitarios.
Entre los objetivos de la gestión clínica se encontraría el detectar las necesidades del paciente y los procesos con mayor prevalencia, de tal modo que los esfuerzos en estandarizar la práctica asistencial se centren en ellos.
Por tanto el modelo exige un cambio organizativo, orientado a procesos asistenciales, con un enfoque multidisciplinar, analizando el flujo de actuaciones que se realizan para que el paciente sea atendido de la forma más eficiente y óptima.
La gestión de cuidados, es una parte de la gestión clínica que tiene por objeto la adecuación de la oferta de cuidados a las necesidades y demandas de los pacientes.
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El objetivo sería recuperar y mantener el estado de salud de los pacientes, realizando nuestra actividad cuidadora, de prevención sanitaria y de promoción de la salud, con criterios de calidad y actuando basándonos en la evidencia científica.
La gestión de cuidados supone producir cuidados enfermeros eficazmente, con los estándares de calidad definidos a un coste adecuado. El modelo de gestión de los cuidados enfermeros, debe estar basado en los valores profesionales de la enfermería marcados por la dirección de enfermería de cada centro, basándose en un modelo teórico conceptual de enfermería, que guía a la organización y el funcionamiento de las unidades y servicios de enfermería y que permita la optimización de los recursos.
La gestión de cuidados adquiere especial importancia en el marco de la gestión clínica si se considera el aumento de la demanda y la necesidad de diversificación de los cuidados de enfermería que se derivan de algunos factores del entorno social (principalmente el envejecimiento de la población) y otros del entorno sanitario como el desarrollo de alternativas a la hospitalización convencional, como son el hospital de día, la cirugía mayor ambulatoria, el hospital de semana o la hospitalización domiciliaria, con el énfasis de disminuir la utilización inapropiada del hospital o la necesidad de promover acciones para mejorar la calidad percibida.
La gestión de cuidados abarca los tres niveles de decisiones que competen a la gestión clínica.
Terapia individual: Se trata de elaborar un plan de cuidados individual dirigido a conseguir objetivos en el nivel de autocuidado del paciente o la satisfacción de las necesidades alteradas, bien actuando sobre él mismo o sobre alguna persona significativa de su red de apoyo. El plan de cuidados se diseña pensando en el momento de la valoración de enfermería al ingreso o en su evolución, y del plan terapéutico decidido por el médico.Debe contener todas aquellas acciones propias del modelo teórico de enfermería elegido, relación de ayuda, satisfacción de necesidades, etc. Así como las necesarias para la coordinación con el dispositivo de atención primaria o de servicios sociales si es previsible la necesidad de atención domiciliaria o estancia temporal en una residencia.
Gestión asistencial: Este segundo nivel incluye las decisiones destinadas a facilitar la efectividad de los cuidados y la adecuada utilización de los recursos. El trabajo entre el personal de enfermería puede distribuirse asignando a cada enfermero la máxima responsabilidad sobre un pequeño grupo de pacientes o los pacientes pueden asignarse a equipos de trabajo que se distribuyen en diferentes turnos, el enfermero es el responsable en lo que se refiere a la dispensación de cuidados a un grupo de pacientes. Se puede utilizar diferentes tipos de registros para garantizar la continuidad de los cuidados. Existen diferentes modelos de turnos de trabajo entre los cuales unos garantizan mejor que otros la continuidad de cuidados o la satisfacción del personal. Para ello se diseñan protocolos o planes de cuidados estandarizados para reducir la variabilidad de la práctica enfermera y asegurar la aplicación del nivel científico técnico preciso.
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El proceso de gestión de cuidados está fuertemente influido por las decisiones que se toman a este nivel ya que no todas las alternativas son igualmente costo-efectivas.
El hospital debe centrarse en el producto que ofrece y en su relación con los procesos asistenciales, se debe huir de cualquier planteamiento corporativo y avanzar en líneas de trabajo en equipo, con la meta final de mejorar la atención integral al paciente. Como parte del producto sanitario existe un producto enfermero que debe ser gestionado por enfermeros, recayendo sobre ellos la responsabilidad total de organizar y gestionar los servicios o unidades de enfermería, de acuerdo con las políticas generales de cada centro y bajo la consideración de un producto intermedio, que debe satisfacer a los pacientes (clientes externos) como internos (facultativos).
Gestión de la unidad: En este nivel se incluyen las decisiones relacionadas con la gestión de recursos y que por lo tanto tienen un impacto más directo sobre los costes de los cuidados. La oferta de servicios de enfermería de la unidad puede hacerse con más o menos enfermeros y auxiliares y ese más o menos repercute sobre la eficiencia. En este momento existen sistemas que permiten obtener información cualicuantitativa sobre la actividad enfermero y relacionarla con diferentes variables de los pacientes (diagnostico, nivel de dependencia, etc.). De gran relevancia es el tipo de equipos y recursos materiales utilizados en la unidad, que hace que aumenten o disminuyan los costes en función de la optimización de los consumos y la adecuada utilización de material desechable y equipos, y la elección de productos desechables con mayor relación calidad/coste. Dichos instrumentos pueden ayudar a la mejora de los sistemas de información o control de gestión y por lo tanto ala gestión de las unidades.
Las decisiones que se toman en los diferentes niveles de la gestión de cuidados de enfermería tienen repercusión tanto sobre los costes asistenciales, como sobre los diferentes componentes de la calidad asistencial y es por tanto imprescindible que los profesionales que formen parte de las unidades clínicas se planteen como proceder para lograr una relación óptima entre las diferentes facetas de los resultados asistenciales.
La gestión adecuada de los cuidados de enfermería se garantiza, si se logra que los responsables de enfermería sean enfermeros gestores, no centrándose únicamente en ser eficaces como organizadores y supervisores de los recursos financieros, humanos y materiales, de acuerdo con los fines de la organización. Debe incluir también el orientar la actividad asistencial hacia la persona y sus necesidades, sin olvidar que debe hacerlo consolidando su liderazgo, potenciando la participación del personal.
De esta manera se debe perseguir el descentralizar la gestión de los servicios de enfermería, potenciando el papel de los responsables del nivel operativo (responsables o supervisores) y aumentando la corresponsabilidad de los directivos del primer nivel en la gestión de los recursos. Insistiendo en la necesidad de acercar la gestión a los profesionales a través de la práctica de la dirección participativa por objetivos y el desarrollo de planes de marketing y comunicación interna.
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1.1. Unidades de enfermería.
La unidad de enfermería puede definirse como un equipo de trabajo que presta cuidados de enfermería a los pacientes ingresados en una unidad concreta a cargo de diferentes unidades clínicas.
Las unidades de enfermería reúnen las siguientes características:
Existe un/a responsable que asume la representación de la unidad respecto a la dirección y al resto de unidades del hospital.
Dispone de una cartera de servicios de productos intermedios que provee a los facultativos y pacientes a cargo de las unidades clínicas y que se desarrollan en la relación cliente/proveedor.
Es una unidad intermedia, cuyos recursos pueden asignarse a través de presupuestos clínicos y que factura a los servicios clientes (unidades clínicas que ingresan pacientes en las camas asignadas a la unidad).
Establece relaciones de compraventa de servicios con las unidades clínicas, las cuales pueden elegir entre unidades que prestan servicios similares.
Utiliza un sistema de información que permite relacionar producto y coste así como programas de evaluación y mejora continua de la calidad de cuidados.
Tiene capacidad para tomar decisiones respecto a la oferta de cuidados de enfermería así como sobre los diferentes tipos de recursos necesarios para el funcionamiento de la unidad.
Asume competencias respecto al funcionamiento de la unidad de hospitalización así como sobre la coordinación con los servicios de hostelería (lavandería, limpieza, celadores, alimentación, etc.).
Se interrelaciona con las unidades clínicas clientes para establecer estrategias comunes de mejora de los procesos.
Negocia con la dirección los objetivos e incentivos correspondientes con la periodicidad que se establezca.
Las unidades de enfermería deberán desarrollar respecto a los cuidados de enfermería las guías de actuación que garanticen la mejora de la eficacia, efectividad y eficiencia.
Mejora de la eficacia: Las unidades de enfermería deben centrarse en aquellos procesos que tienen una alta necesidad de cuidados de enfermería, es decir en aquellos tipos de pacientes, entre los más frecuentes o relevantes, cuyo resultado final depende en gran medida de la práctica enfermera. Para estos procesos deben elaborarse planes de cuidados estandarizados que orienten la intervención enfermera, a través de un conjunto homogéneo de acciones de cuidados, hacia la resolución de los problemas reales o potenciales (alteraciones de las necesidades básicas- autocuidado) que ocurren normalmente en una categoría específica de pacientes. Los problemas que se identifiquen en el plan de cuidados deben enunciarse en términos de diagnósticos de enfermería según taxonomía NANDA.
Mejora de le efectividad: Las unidades de enfermería deberán plantearse actuaciones de mejora centradas en los procesos o en la parte de los mismos más significativas por su contribución a los resultados de la unidad y a la satisfacción de las necesidades. Cada unidad decidirá los procesos que deben ser
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mejorados considerando los problemas de mayor incidencia o las intervenciones que prioritariamente deben ser reguladas.
Mejora de la eficiencia: La gestión de cuidados implica la asunción de responsabilidades sobre los recursos que se utilizan, para ello es necesario disponer de información que permita relacionar producto y coste e identificar en que márgenes es posible tomar decisiones para la mejora de la eficiencia. Las unidades de enfermería, ya se consideren unidades independientes que proveen de cuidados a los servicios finales o bien como parte de las unidades clínicas, elaboran un producto intermedio necesario en el camino hacia la modificación del proceso que motiva la hospitalización de un paciente. La descentralización que plantea el proyecto de gestión clínica hace necesaria dotar a los responsables de la gestión de cuidados de un instrumento de asignación de costes que permita considerar los recursos consumidos por los diferentes tipos de pacientes a la hora de tomar decisiones sobre el presupuesto necesario, tanto para reducir al mínimo la demanda de cuidados no satisfecha como para evitar la dotación de las unidades por encima de lo necesario para hacer frente a la carga real de cuidados.
1.2. Contrato de gestión.
Dentro de la gestión de cuidados, es de gran interés el tener en cuenta la elaboración de un contrato de gestión anual entre la dirección de enfermería y las distintas unidades.
El contrato debe especificar con claridad los objetivos a alcanzar, el sistema de evaluación de los mismos y la evaluación del desempeño de los profesionales así como los mecanismos de incentivación.
El contrato de gestión incluirá:
La misión del servicio enfermero, que sería e identificar las respuestas de cada individuo, con relación a su situación de salud, e intervenir sobre ellas mediante acciones específicas de ayuda, integradas en un plan de cuidados adaptados a las necesidades individuales.
Las líneas estratégicas de la unidad serán:
o El cuidado individualizado y sistemático a través del proceso de enfermería y de la asignación de un/a enfermero responsable de cada paciente.
o La normalización de la práctica por medio de la estandarización de planes de cuidados y guías de práctica clínica, para los principales tipos de pacientes ingresados en la unidad.
Cartera de clientes: Recogerá las expectativas de la unidad de enfermería sobre:
o Unidades clínicas que ingresaran pacientes en la unidad.o Características de los pacientes desde el punto de vista de la gestión de
cuidados: Grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs), niveles de
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dependencia previstos, principales alteraciones de las necesidades básicas y nivel de dependencia, estancia media prevista en la unidad, necesidad de tratamiento transitorio a otras unidades, necesidad de cuidados al alta, etc.
o Clientes y proveedores internos así como requisitos para la interrelación con los mismos: unidades clínicas, unidades técnicas (diagnóstico por imagen, laboratorio, farmacia). Servicios de hostelería, servicio de compras, área de recursos humanos o personal.
o Cartera de servicios: Relación de problemas y acciones de cuidados que realizará la unidad de entre las incluidas en el catalogo. Que más adelante abordaremos con más detalle en el apartado 5.
o Previsión de actividad asistencial: Número de ingresos y altas, estancia media, niveles de dependencia, media de pacientes/enfermero, índice de rotación de pacientes, número de unidades relativas de valor (URVs) globales, número de URVs/Grupos relacionados con el diagnostico.
o Estimación de indicadores de cuidados: índice de valoraciones de enfermería, índice de planes de cuidados realizados, índice de protocolos seguidos, número de informes de enfermería al alta realizados, incidencia de caídas, incidencia o prevalencia de infección nosocomial, etc.
o Recursos necesarios: Estimación del volumen de los diferentes tipos de recursos necesarios para el desarrollo de la actividad asistencial dentro de la unidad. Necesidad de recursos materiales y pactos de consumo, necesidad de recursos humanos en función de las cargas de trabajo y la previsión de actividad, equipamiento clínico, hostelero e informático, etc.
o Propuesta de objetivos: Consideramos que la dirección participativa por objetivos es un instrumento de gestión motivador y que acerca la gestión a los profesionales de enfermería, ya que a través de ella se les hace partícipes de la consecución de una serie de objetivos institucionales y profesionales.
Los objetivos se pueden desglosar en varios grupos:
o Objetivos institucionales: conseguir la actividad pactada y no superar el presupuesto asignado.
o Objetivos de actividad: Cumplir los objetivos de estancia media, ingresos, intervenciones quirúrgicas, atención de pacientes en urgencias, etc. Cumplir los objetivos de demora asistencial, lista de espera quirúrgica y en pruebas diagnosticas por debajo de lo pactado en el contrato de gestión con los distintos servicios de salud. Impulsar la realización de protocolos, técnicas y planes de cuidados de enfermería dentro de la unidad.
o Objetivo de presupuesto: Conocer los presupuestos de ingresos y gastos de cada unidad, realizar un control y seguimiento, analizando las desviaciones, realizando un máximo ajuste entre lo presupuestado y lo realmente gastado, tanto en gestión de recursos humanos como en la gestión de recursos materiales.
o Objetivo de organización y gestión: Registro y control de absentismo. Evaluar periodos de prueba del personal adscrito a la unidad. Definir cronograma de puesto de trabajo por categorías.
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o Objetivos de calidad: Indicadores y estándares de los siguientes aspectos relacionados con los cuidados enfermeros: Incidencia o prevalencia de ulceras por presión (UPP), porcentaje de infecciones mosocomiales relacionados con intervenciones de enfermería, porcentaje de errores en la administración de medicación, incidencia de caídas en los pacientes, porcentaje de errores detectados en la recogida y distribución de muestras, porcentaje de cumplimiento de criterios de autocuidado al alta, índice de cumplimentación de los protocolos establecidos, porcentaje de correcta cumplimentación de los registros de enfermería, número de reclamaciones realizadas por los pacientes al personal de enfermería, indicadores de calidad percibida por los usuarios definidos en las encuestas a los pacientes.
o Objetivos de cuidados: Número de pacientes con planes de cuidados individualizados, número de pacientes con planes de cuidados estandarizados, número de diagnósticos enfermeros realizados por paciente, etc.
o Objetivo de formación, investigación y docencia: Impulsar la participación del equipo en la formación de la propia unidad y dentro del hospital. Realizar trabajos de investigación, asistencia a foros científicos, presentación de comunicaciones y explicaciones en revistas nacionales e internacionales.
o Oferta de servicios: Propuesta de plan de comunicación sobre los servicios de enfermería dirigida a unidades clínicas clientes y clientes externos, quedaría reflejado en la cartera de servicios, la oferta de la dirección de enfermería dentro de la institución.
o Programas de apoyo a la mejora de la unidad: Detección de debilidades en formación dentro del área, temas prioritarios de formación en cuanto a dinámicas de trabajo desarrollando un plan de formación continuada dentro del servicio y planteando necesidades de formación dentro del hospital o fuera del mismo.Desarrollo de líneas de investigación clínica para mejora de la actividad asistencial, trabajando con una metodología científica contrastada.Definición de indicadores de calidad dentro de las unidades de enfermería, marcar planes de calidad de cuidados y definir ítems de evaluación de calidad de los mismos.
o Presupuesto: Presentación en relación con los objetivos, desglosado en las diferentes partidas especificando los mecanismos de control. Fundamentalmente el presupuesto asignado a recursos humanos y la partida para recursos materiales, tanto fungibles como equipamiento.
2. Modelo de gestión de la división de enfermería.
La puesta en marcha de un modelo de gestión, requiere tener definidos los siguientes elementos:
La Misión, que identifica el objetivo fundamental y la razón de ser de sus integrantes. Considera tres aspectos: Qué hacemos (los servicios ofertados),
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cómo lo hacemos (los procesos realizados) y para quien lo hacemos (a quien están dirigidos).
La Visión, que determina lo que se quiere conseguir, constituyendo el punto de referencia para todas las actividades que realiza.
Los Valores, que reflejan las creencias y opiniones que tiene el personal de enfermería sobre la profesión.
La Estrategia, que describe la manera de lograr alcanzar los objetivos y metas trazadas. Buscar una estrategia supone establecer una forma determinada de actuar, poniendo de manifiesto el modelo de gestión y el estilo directivo utilizado.
Los Procesos Clave que contienen un conjunto de actividades vinculadas entre sí, para guiar a los profesionales a obtener una alta calidad en los servicios prestados y a producir satisfacción en ellos mismos y en los pacientes.
2.1. La misión de la división de enfermería. Sería el prestar cuidados integrales, personalizados y de calidad a los pacientes y familiares.
El paciente y la familia, constituyen el eje central sobre el que gravita la actividad de la División de Enfermería, cuya misión es garantizar una atención integral, personalizada y continua. Esta atención se basa en el respeto a la libertad y autonomía de la persona atendida, teniendo en cuenta la diversidad cultural y partiendo de un enfoque conceptual propio de la disciplina enfermera.
Su objetivo fundamental es ayudar a las personas a realizar y mantener acciones de autocuidado para proteger la vida, la alud y el bienestar, a restablecerse de la enfermedad, a enfrentar las secuelas o limitaciones posibles o a acompañarle en el proceso d su muerte.
La calidad de los cuidados, parte de la valoración individual de las capacidades de las personas atendidas, y a partir de ella, de la utilización de diversos métodos de ayuda: Actuando en el lugar de la persona cuidada cuando ello es necesario: guiándola y apoyándola física y/o psicológicamente, enseñándole y promoviendo un entorno favorable a su desarrollo.
2.2. La visión de la división de enfermería.
Es obtener la consideración y reconocimiento social por la forma y método utilizados, en el cuidado dispensado a los pacientes, familiares y/o grupos.
Idealmente, los profesionales de enfermería, constituyen un grupo que se caracteriza por tener un sólido compromiso social, un comportamiento ético, sensibilidad hacia las demandas de pacientes y familiares a los que atiende de forma amable, reflexiva y cercana. Su actuación se debe enmarcar en un Modelo Conceptual de Cuidados, donde el paciente se sienta cuidado, respetado y con capacidad de participar en su proceso de salud-enfermedad. Tienen sólidos conocimientos profesionales y un pensamiento crítico y autónomo, sustentado por la investigación. Participan activamente en la toma de decisiones, tiene
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capacidad innovadora, propician la cooperación y el trabajo en equipo, y muestran un compromiso hacia la mejora y el desarrollo permanente.
2.3. Los valores de la división de enfermería.
Expresan creencias y referencias internas, constituyendo el eje central alrededor del cual giran los elementos esenciales, transformándose en hábitos de conducta profesional.
VALORES SIGNIFICADO FINALIDAD
CUIDADO CENTRADO ENEL PACIENTE
Trasladar el concepto de pensar en el paciente y/o familia a pensar como el paciente y/o familia, supone, proporcional los cuidados necesarios en un entorno favorable para lograr el máximo bienestar posible.
Satisfacciónde
paciente
INTEGRIDAD
Actuar en consonancia con los valores éticos y creencias fundamentales, supone comunicar intenciones, ideas y sentimientos de la forma sincera y directa, aceptando responsablemente los errores o desaciertos, incluso en situaciones adversas
Ética y
credibilidad
TRATO
El concepto de trato se refiere a la forma de comunicarse los profesionales de enfermería con pacientes, familiares y otros compañeros.Un trato atento, adaptado a la situación de cada persona, que respeta y promueve la diversidad de opiniones, costumbres y creencias, sin distinción de sexo, raza, color, cultura, condición social o problema de salud, es un elemento esencial de una relación de ayuda.
Calidad De la
atención
PROFESIONALIDAD
El nivel de competencia profesional avalado por la mezcla del saber, querer hacer y ser capaz de hacer, expresa la actuación y el compromiso de cada profesional.
CompromisoY
eficiencia
CALIDADEl compromiso con la calidad de los cuidados, estableciendo mecanismos de evaluación y autoevaluación como método d mejora y desarrollo permanente.
MejoraContinua.
INNOVACIÓN
La capacidad de adaptación al entorno en distintas situaciones y la capacidad de prever las demandas emergentes, conlleva una actitud creativa, flexible y un interés por “aprender a aprender” permanentemente.
Capacidad deRespuesta
ante nuevas demandas.
COOPERACIÓN El trabajo cooperativo, en el que la singularidad y la diversidad se respetan y potencian, propicia compartir actividades, procesos y objetivos y actuar de forma coordinada, a partir de la idea de que
FortalecimientoDe aportaciones
Individuales.
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no existen logros individuales sino de equipo.
2.4. La estrategia.El estilo y habilidades directivas de los gestores enfermeros, determinan un proceso de análisis y acción, que se concreta en la formulación de los objetivos prioritarios, en la forma de alcanzarlos con el máximo de eficiencia, y en conseguir que todos sus integrantes se impliquen en el logro de los fines propuestos.
El papel de la enfermería, considerada como el “personal frontera”. Entre la organización y los usuarios, es clave, por su participación e influencia en todos los procesos, tanto a nivel operativo, de gestión, como en la coordinación e intervención de toda la actividad sanitaria.
Las líneas estratégicas, muestran el rumbo que hay que tomar, poniendo de manifiesto de los roles y competencias profesionales de sus directivos. Pasamos a describir las líneas estratégicas en la gestión de cuidados.
3. Líneas estratégicas en la gestión de cuidados.
La gestión de cuidados por tanto se podía definir como un enfoque directivo orientado al cuidado, que debe englobar las siguientes líneas estratégicas:
Mejorar la prestación del cuidado. Desarrollar una política de recursos humanos. Instaurar un modelo de gestión por competencias. Descentralizar la gestión. Favorecer la formación e investigación. Promover una cultura de calidad total y fomentar la gestión por procesos. Potenciar las comisiones de cuidados.
3.1. Mejorar la prestación del cuidado.
Es necesaria en toda organización la puesta en marcha y aplicación de un modelo de cuidados que proporcione orientación y guíe la práctica asistencial sustentada en las bases conceptuales y metodológicas de la profesión.
Todo centro sanitario debe tener un modelo conceptual cuidador que rija la práctica clínica enfermera, el más extendido en nuestro país es el modelo de cuidados de Virginia Henderson. En el apartado 6, revisaremos los distintos modelos enfermeros, cualquiera de ellos es válido, lo importante es trabajar con un modelo que sustente el plan de cuidados y la metodología cuidadora del centro.
El modelo de Virginia Henderson facilita las distintas etapas del proceso enfermero, base de nuestra práctica profesional, permite el uso de taxonomías como la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (etiquetas de intervenciones enfermeros) y NOC (etiquetas de resultados sobre el paciente).
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Es un buen modelo, sencillo de aplicar, que permite a la enfermería unificar los criterios de actuación, y realizar unos cuidados de calidad a la población que atendemos. Pero sin duda se pueden adoptar otros modelos enfermeros de cuidados, que posteriormente veremos en los planes de cuidados.
En esta línea no podemos olvidarnos de la relevancia que en los últimos años ha tenido la informatización de los cuidados, con el desarrollo de distintas herramientas informáticas, que utilizando un modelo conceptual, ha permitido a la enfermería el aplicar la metodología cuidadora, de una forma más sencilla y rápida.
3.2. Desarrollar una política de recursos humanos.
Este es uno de los aspectos fundamentales, que engloba distintas líneas de actuación y que se desarrollará con todo detalle en la unidad didáctica 2.
Por un lado estaría establecer un sistema de selección y promoción de profesionales, que nos permita seleccionar a los mejores y poder promocionar a los que mayor desarrollo profesional y formativo tengan.
Por otro lado tengan, en lo que se refiere a la gestión de recursos humanos, por parte de los responsables de enfermería debemos expresar de forma clara que se espera de cada profesional, tanto en sus comportamientos, como en la actitud y conocimientos. Aquí entra en juego la comunicación interna, elemento de mejora indiscutible en las organizaciones sanitarias, no olvidemos que la comunicación es una de las herramientas fundamentales de la gestión, por tanto hay que establecer canales formales de comunicación y sistematizar las reuniones de trabajo con los equipos de responsables y asistenciales.
Debemos trabajar la motivación de los profesionales, preguntar a los profesionales asistenciales, que esperan del trabajo, que aspectos para ellos son estimulantes y de desarrollo, de tal modo que compaginemos los objetivos de la unidad o centro de trabajo con los objetivos que el profesional tiene, la motivación es individual, y lo que motiva a una persona no coincide con lo de otra, por eso tenemos que conocer con el mayor detalle esos elementos motivadores y desarrollarlos al máximo.
Debemos trabajar en equipo, compartir proyectos, aunar esfuerzos, cooperar y generar un clima laboral favorable, tenemos que lograr sinergias, y conseguir que la suma del trabajo del equipo supere la suma de la aportación de cada profesional a nivel individual.
3.3. Instaurar un modelo de gestión por competencias.
Que sitúe a los profesionales como el principal activo de las organizaciones, ayudándoles a progresar y a alcanzar altos niveles de rendimiento para el desempeño de su puesto de trabajo.
Sin duda una organización es siempre la suma de las personas que la integran, y en pocas empresas es tan fundamental el valor de las personas como en las organizaciones
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sanitarias, donde el capital intelectual y del conocimiento de sus profesionales, es de forma clara, lo mas importante y atrayente para sus clientes.
En la gestión por competencias, se estudian los comportamientos observables de las personas, que realizan su trabajo con eficacia y se definen los puestos en función de los mismos. En consecuencia, es más fácil establecer los perfiles de exigencia de un puesto y definir objetivamente los comportamientos requeridos.
El enfoque de competencias está orientado a resultados, se buscan los rendimientos excelentes, aunque también hay quien plantea la posibilidad de que el desempeño pueda ser simplemente satisfactorio.
La gestión por competencias busca que cada profesional pueda desarrollar su máximo potencial, encontrando aquel puesto de trabajo donde realice mejor y con mayor potencialidad su tarea diaria.
La gestión por competencias, es el exponente de un estilo directivo basado en la transparencia, comunicación, deseo de mejorar y progresas de forma continua, es una herramienta estratégica para la:
Guía y orientación en la selección de los profesionales. Promoción de los que sobresalen en su desempeño. Formación y desarrollo de todo el colectivo.
Por este motivo, el modelo de gestión por competencias, asentado en una fluida línea de comunicación, facilita el desarrollo de procesos, entre los que destacamos:
Recepción y acogida de los profesionales de nueva incorporación. Selección de personal asistencial. Selección de personal directivo. Evaluación de desempeño. Elaboración de planes de Mejora Individual. Acciones de desarrollo.
3.4. Descentralización de la gestión
La gestión clínica de los cuidados de enfermería lleva implícita la descentralización en la toma de decisiones y la asunción de responsabilidades.
En el concepto de descentralización, hay que tener en cuenta que subyacen cuatro premisas:
Autonomía en la toma de decisiones, dando la opción de elegir entre varias posibilidades, asumiendo compromisos para lograr el cumplimiento satisfactorio de los objetivos.
Responsabilidad de los que estamos realizando, no es una orden, creo en lo que hago y por tanto soy responsable.
Autoridad, descentralizar el poder, acercando los centros de decisión a los lugares donde se realiza la acción.
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Evaluación de lo realizado, evaluar los procesos ligado a un sistema de información que permita medir resultados, esfuerzos y responsabilidades, con un método de incentivación.
Dirigir es apoyar, orientar y convencer a los colaboradores para obtener buenos resultados y la satisfacción de los usuarios. Por tanto es necesario una modificación en los roles directivos, los directivos tienen que ser elementos facilitadotes con una labor de apoyo y coordinación.
La gestión clínica, como sistema innovador, que cada vez se hace más presente en el sistema de salud, va a requerir una descentralización cada vez mayor de los servicios enfermeros, modificando las estructuras de gestión actuales hacia una responsabilidad compartida en la gestión de los procesos y en la toma de decisiones del enfermero gestor con los enfermeros de base.
En las unidades asistenciales debemos conseguir que sean más autónomas y por ello es necesario buscar coordinadores que ejerzan el liderazgo. Esto es un verdadero reto y una tarea compleja, pero para los directivos es estratégica. Si conseguimos que los supervisores seleccionados sean verdaderos líderes de las unidades, tanto a nivel de la gestión de los recursos humanos, como de los cuidados, conseguiremos un pilar fundamental de funcionamiento en el centro sanitario.
Los supervisores de unidad con los verdaderos líderes de los cuidados y de las unidades de enfermería, siendo el eje principal y protagonista en la gestión de cuidados. Debemos proporcionarles herramientas, mejorando la información, la comunicación, hacerles partícipes de la toma de decisiones.
Debemos potenciar dos herramientas fundamentales: el cuadro de mando integral y la dirección por objetivos.
El cuadro de mando integral, permite disponer de indicadores, para medir y poder gestionar. Serían un conjunto de señales que permiten una visión conjunta y dinámica de la organización para lograr las estrategias marcadas.Los indicadores a monitorizar deben ser datos de actividad, recursos humanos, calidad, cuidados y presupuesto. Esta información debe ser mensual, con el objetivo de poder comparar los resultados obtenidos, detectar las posibles desviaciones que se produzcan, e introducir las medidas correctoras posibles en cada momento.
Respecto a la dirección por objetivos, es otra herramienta necesaria para conseguir el compromiso de nuestros mandos y profesionales asistenciales. Es un instrumento de gestión motivador, hace participes a los profesionales de la consecución de objetivos institucionales y profesionales. Permitiendo identificar áreas de responsabilidad, determinar resultados en períodos concretos, valorar la contribución de cada profesional, estableciendo incentivos económicos ligados a su logro y consecución.Los objetivos se pueden estructurar en cuatro bloques: objetivos asistenciales, objetivos de calidad, objetivos de formación/docencia/investigación y objetivos presupuestarios.
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Los objetivos de las unidades tienen que ser los mismos para todos los profesionales, cada uno con su parcela de actuación e influencia, por otro lado el pago de los incentivos siempre debe estar ligado al logro, porque sino tanto el profesional que cumple como el que no cumple, consigue lo mismo y por tanto una herramienta que puede ser motivadora se convierte en lo contrario, sobre todo en los que se comprometen y cumplen los objetivos. Debemos por tanto abandonar las políticas de pan para todos. Y con tiempo y seriedad, realizar una valoración individualizada del logro de objetivos, esto es muy complejo porque supone un gran esfuerzo y dedicación, pero si duda es lo más justo, realizar un pacto de objetivos por unidades o servicios de forma multidisciplinar y por otro lado la valoración individual.Otro aspecto importante es el salario variable que está ligado al logro de objetivos, que tiene que ser representativo, si ese porcentaje es bajo, no conseguiremos un compromiso por parte de los profesionales, no debemos olvidar que hoy por hoy el salario sigue siendo un fuerte elemento de motivación en el trabajo.
3.5. Favorecer la formación e investigación en enfermería.
Debemos establecer programas formativos encaminados a actualizar o adquirir conocimientos, desarrollar actividades y promover actitudes de desarrollo y mejora. La formación postgrado en nuestra actividad asistencial y de gestión, es un elemento clave, que nos permite desarrollarnos con mayor conocimiento, crecer día a día profesionalmente y reciclarnos de forma continua. Por suerte el abanico en la formación de enfermería es amplio, incorporándose a la formación presencial y a distancia, nuevas alternativas como los cursos on line a través de la web.
En la formación continuada, los responsables de enfermería tienen que tener el compromiso de detectar aquellas áreas de mejora que necesiten nuestros profesionales y organizaciones, establecer las correspondientes acciones formativas, para dinamizar a nuestros equipos y mejorar la prestación de cuidados.
La otra faceta relevante y que los directivos tenemos que liderar, convencidos de que es la vía del crecimiento y progreso profesional, es la investigación enfermero. Ya hay un camino recorrido, existen en nuestro país instituciones de reconocido prestigio de apoyo a la investigación como el grupo Investen del Instituto de Salud Carlos III de Madrid o la Fundación Index de Enfermería, pero todavía nos queda camino por avanzar y alcanzar un mayor peso en la aportación investigadora sanitaria. Para ello debemos fomentar la capacidad crítica, el pensamiento reflexivo y el desarrollo científico de la profesión, favoreciendo la implantación y desarrollo de líneas de investigación en cada centro, estimulando a los profesionales que realizan investigación clínica y aplicada en su quehacer diario, facilitando la difusión de los resultados en foros científicos, apoyando de forma activa como dirección mediante la financiación de estos estudios y proyectos, pidiendo becas de apoyo a la investigación como centros sanitarios, etc.
3.6. Promover una cultura de calidad total y fomentar la gestión por procesos.
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Que incluya la eficiencia como responsabilidad profesional, logrando los objetivos que persiga la organización y los profesionales sanitarios. Englobando la calidad científica técnica, basando nuestras actuaciones en los mejores estándares de práctica clínica, utilizando herramientas que nos permitan objetivar la calidad percibida por los usuarios y sus familiares.Hay que monitorizar y prevenir la No Calidad, las actividades que se realizan que no aportan valor y que actividades que se realizan que no aportan valor y que actividades son susceptibles de mejora, evaluando los procesos y el resultado de los cuidados impartidos, con un enfoque de mejora continua.
La gestión por procesos es el elemento nuclear de la estrategia de calidad total. Es un instrumento para visualizar, analizar y mejorar los flujos de trabajo en el hospital. Es una estrategia de despliegue efectivo del modelo Europeo de calidad total (EFQM), asegura la participación de todos los trabajadores en la mejora.
Para ello debemos trabajar en el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC), y en estandarizar las actividades que realizamos diariamente.
Por proceso entendemos el conjunto de actuaciones, decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido.
Este apartado se desarrollará con más detalle en la unidad didáctica 4, donde plantearemos la gestión de la calidad y la gestión por procesos.
3.7. Potenciar las comisiones de cuidados.
Las comisiones de cuidados, son un elemento clave para el desarrollo de la gestión de cuidados en las organizaciones sanitarias. Son el órgano dinamizador por excelencia para toda dirección de enfermería, en cuanto a la implicación del equipo asistencial, la unificación de criterios, y el desarrollo de las líneas estratégicas como dirección de enfermería enfocada a la gestión de cuidados.
Deben estar constituidas por un grupo de expertos asistenciales y gestores, es recomendable que la comisión la presida el director de enfermería del centro, debe tener representantes del grupo de supervisión, representantes de los enfermeros asistenciales, de los auxiliares de enfermería, de las matronas y de los fisioterapeutas.
Desde la comisión de cuidados se pueden abordar aspectos relacionados con la metodología de cuidados, y la estandarización de la práctica clínica, unificando criterios asistenciales. Empezando por unificar los formatos de los protocolos y procedimientos de enfermería que dispone el centro, definiendo los indicadores de evaluación de cumplimiento de dichos protocolos, los periodos de revisión de los mismos y que estén debidamente firmados y aprobados por los grupos de trabajo que los han realizado, por los responsables de la comisión de cuidados y la gerencia de centro como máximo responsable de la organización.
Establecer los indicadores de calidad de enfermería o indicadores de cuidados, definir la monitorización que es necesario realizar para cada indicador, evaluar los resultados y establecer las líneas de mejora.
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Avanzar en los registros de enfermería, incorporando registros que son necesarios, actualizando y unificando registros que ya se estén utilizando. En la continuidad de cuidados es fundamental el informe de enfermería al alta y que haya reuniones de seguimiento e información sistematizados y frecuentes entre niveles, para ver la utilidad del informe y las nuevas necesidades que puedan surgir.
En la continuidad de cuidados, hay que establecer reuniones periódicas con las direcciones y los equipos de atención primaria correspondiente, definiendo las líneas de cuidado prioritarias entre niveles, como puede ser la continuidad en la unificación de criterios de curas de heridas crónicas y úlceras por presión, cuidados al paciente diabético, el cuidado del recién nacido, el seguimiento del embarazo y el puerperio, las recomendaciones de enfermería al alta de los procesos más prevalentes, etc.
4.- Producto enfermero.
Un hospital es una unidad de producción ya que restablece la salud pérdida, o atenúa el dolor. Se diagnostica a cada paciente que entra en un hospital, se le prescribe un tratamiento, se le aplican unos cuidados y se desarrolla un proceso que lleva a un resultado más o menos satisfactorio y en el que se puede medir los consumos de factores. Estos consumos compondrán el coste, y en un hospital habrá tantos productos sanitarios, así medidos como pacientes distintos reciban atención en el período establecido.
En el proceso de producción, hay que conseguir la mayor calidad posible ajustando el coste. Interesa que la relación calidad/coste sea lo más alta posible, no se trata de hacer las cosas baratas, si no al mejor precio y con la mayor calidad, siempre debe primar los criterios de hacerlo bien con los recursos que realmente son necesarios. En esto juega un papel fundamental el equipo asistencial, ya que si se conciencia del correcto uso de los recursos materiales y de una mejora en la distribución del trabajo, con un planteamiento de trabajo en equipo, podemos hacer las cosas mucho mejor y con un coste menor.
El hospital es una empresa de producción de servicios. Una de las características más importantes de una empresa de servicios es que el producto tiene un carácter intangible, no supone que no esté claro cual es el servicio que produce y cuál es por tanto su actividad principal, pero si es clara la dificultad para definir y medir el producto, y este es el esfuerzo y la línea de trabajo que debemos seguir los profesionales de enfermería a la hora de nuestro desarrollo profesional, elaborar el producto enfermero en sus líneas asistencial, docente e investigador.
Debemos tener en cuenta y superar las siguientes dificultades de la producción de los Servicios Sanitarios:
Los bienes y servicios que producen son intangibles, y por tanto no se pueden tocar, ni visualizar.
Es difícil encontrar unidades de medida que expresen la cantidad de los servicios producidos.
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Los productos son muy poco homogéneos, en este sentido podríamos decir que se producen trajes a medida, ya que hay que individualizarlos en función de las características particulares de cada paciente.
Un hospital es una empresa multiproducto, es decir con gran variedad de productos lo que hace que su medición sea muy compleja.
El producto se identifica con el servicio que se presta en cada momento. El servicio se compone de la prestación principal y de un conjunto de
prestaciones intermedias. Algunas veces si existe diferenciación entre el servicio final o principal y el/los servicios secundarios, pero en muchos casos unos son componentes inseparables y por tanto difícil de diferenciar
La función de producción primaria dentro del hospital, se refiere a la producción de productos intermedios a partir de los recursos, inputs o factores de la producción que dispone el hospital: recursos humanos y materiales, equipos e información. Así una analítica se podrá producir a partir de personal de laboratorio, de los productos químicos de que disponga, de los aparatos y de la información disponible.
Es importante realizar esta producción de productos intermedios de una manera eficiente, es decir con la mejor interacción posible de los recursos empleados, al objetivo de minimizar los costes de producción.
Estos productos intermedios en la función primaria se aplican al paciente de acuerdo a la prescripción médica, y otros son derivados de la capacidad autónoma de los profesionales de enfermería para realizar cuidados al paciente con plena competencia. Este, de acuerdo con los conocimientos y con el estado de salud que presente el enfermo, requerirá una serie de servicios intermedios adecuados y seguirá un proceso clínico que acabará con el alta del paciente. A este proceso es al que se llama función de producción secundaria (efectividad médica), en el que se intenta obtener los productos finales a partir de los productos intermedios, con la mayor efectividad posible.
El objetivo de un hospital es crear salud, tratando a los pacientes individualmente. Por lo tanto, podríamos decir que el conjunto de productos intermedios aplicados al paciente será el producto final hospitalario.
Desde este enfoque el producto enfermero se considera como un producto intermedio, que sumado a otros productos intermedios como pueden ser pruebas diagnosticas del tipo de imagen radiológica, laboratorio, etc., dan lugar al producto final que es el alta hospitalaria.
4.1. Elaboración del producto enfermero en la línea asistencial.
La enfermería, aporta un servicio específico, entendiendo como tal una prestación humana que satisface alguna necesidad del individuo o familia al que presta atención y que no consiste en la producción de bienes materiales, o el conjunto de prestaciones que espera el usuario como consecuencia del valor y la imagen
La producción de cuidados debe efectuarse a partir de los niveles de productos admitidos desde el fundamento científico-técnico, para alcanzar la calidad necesaria en el producto obtenido. Pero el nivel de producto percibido por el usuario, que tiene otros
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estándares de medición diferente, genera un gran hueco que cubrir, que es la diferencia entre lo que el profesional cree y lo que el paciente espera.
En enfermería debemos hacer un gran esfuerzo por aproximarnos, dado que el gran número de elementos que configuran el servicio enfermero y dado que el tiempo de contacto con el usuario es muy elevado, el riesgo de insatisfacción es alto. Por todo esto es necesario incorporar las expectativas del paciente y del usuario a nuestra prestación de cuidados, ya que conseguiremos incrementar el nivel de satisfacción de forma notoria.
Enfermería aporta un producto intermedio, los cuidados, que tiene características de producto final y de producto intermedio. Sería producto final cuando el paciente acude a un centro hospitalario, o de atención primaria, a satisfacer unas necesidades alteradas que pueden ser cubiertas exclusivamente con los cuidados enfermeros.
Características de la prestación del servicio enfermero:
La producción y el consumo se realiza simultáneamente. Se produce en contacto directo con el enfermo, durante toda su prestación y con
implicación de él y la familia. Está directamente relacionada con la cantidad y calidad del producto final. Es dispensado por mucho personal durante su estancia. Influye de manera relevante en la calidad percibida. Es preciso que se adapte a las necesidades del cliente. Sus costes directos tienen un peso importante en el coste final. No es el principal motivo de ingreso en el hospital. Es demandado por el médico como medio para el proceso asistencial. La finalización del mismo no condiciona el alta del paciente.
Los servicios de enfermería se consideran servicios intermedios, que ofrecen un producto definido, los cuidados de enfermería, a los servicios finales, ya que los clientes requieren cuidados de enfermería durante su proceso de hospitalización.
La gestión y evaluación de una actividad no puede generalizarse si no existe un conocimiento razonable del estudio de la misma, es decir, de su producción. Los cuidados enfermeros son servicios de difícil cuantificación.
Ofrece dificultades en su definición y en su medición en cuanto a consumo de recursos. En enfermería es especialmente relevante, ya que habitualmente las necesidades de recursos enfermeros para proporcionar cuidados tenía poco en cuenta la casuística de los enfermos atendidos, y es claro que se precisa de estudios diferenciados, ya que el grado de complejidad de un proceso desde el punto de vista clínico no se relaciona directamente con un gran consumo de cuidados enfermeros; y por el contrario, procesos de bajo consumo de recursos y de baja complejidad médica tienen una alta necesidad de cuidados enfermeros y por tanto un elevado consumo de recursos.
La gran dificultad para crear un instrumento capaz de medir las necesidades de recursos para la prestación de cuidados se podrían resumir en las siguientes:
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En ocasiones, falta de una división del ámbito de responsabilidad en el proceso asistencial.
Escasa experiencia de medición y ponderación de los pesos de las diferentes prestaciones enfermeros sobre el resultado final.
Escasa mecanización de los procedimientos enfermeros.
En ésta línea hay que destacar el Proyecto NIPE, de normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería, donde en un acuerdo de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Consejo General de Colegios Oficiales de diplomados en Enfermería de España, se pretende desarrollar un instrumento de mejora continua de la calidad de los cuidados de enfermería, con el objeto de prestar una mejor asistencia a la población, a la vez que permitir un control de los costes generados por la enfermería, demostrando su aportación al sistema sanitario.
El proyecto NIPE se puede medir en dos coordenadas: la normalización de la práctica de la enfermería y la estimación de los costes generados.
Como proyecto de normalización, el NIPE establece un lenguaje común y una metodología homogénea en el proceso enfermero, mediante la elaboración de normas de enfermería, facilitando las intervenciones que se tienen que aplicar a un paciente concreto, mediante el cumplimiento de una metodología normalizada.
El sistema de cálculo de costes aplicado se basa en que son las actividades las que determinan los costes, siendo las normas NIPE las que definen las actividades enfermeros.
La metodología general es sencilla. En base a un Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRDs) concreto, se realizan un diagnóstico médico y una valoración de enfermería, de la que se genera un diagnóstico enfermero.Tanto del diagnóstico médico como de los de enfermería se establecen y normalizan una serie de intervenciones de enfermería, tanto procedentes de otros profesionales, como procedentes del juicio clínico enfermero.
La valoración de enfermería en este proyecto se hace siguiendo la propuesta de M. Gordon con sus 11 patrones funcionales, independientemente del modelo de cuidados elegido. Los diagnósticos enfermero y factores relacionados son los descritos por la NANDA. Sin duda es un proyecto acertado que intenta normalizar la práctica enfermera, unificando el lenguaje de la profesión y efectuando una estimación de los costes generados por dichas intervenciones.
4.2. Definición del producto enfermero.
El producto enfermero forma parte del producto sanitario y contribuye significativamente tanto a los costes como a los resultados del mismo
El producto enfermero se podría definir como el conjunto el conjunto de actividades cuidadoras decididas por el enfermero y ejecutadas por él u otros miembros del personal cuidador para promover la salud, recuperar de la enfermedad o reintegrar al individuo en su medio.
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El enfermero, en estrecho contacto con cada paciente, es responsable de la elaboración del producto enfermero a través del proceso de cuidar. Para ello cuenta con la asistencia de personal auxiliar y colabora con otras profesionales competentes en ámbitos específicos de la misma manera que éstos colaboran con ella.
Los directivos de los servicios de enfermería, en este contexto, han pasado de ser meros administradores de recursos para convertirse en gestores de una de las líneas de producción que deben garantizar las organizaciones sanitarias, que son los cuidados de enfermería.
Los rasgos más importantes de un modelo de gestión potenciador del producto enfermero serían:
Garantizar cuidados enfermeros de óptima calidad mediante un proceso de producción eficiente como estrategia clave para el desarrollo de los servicios sanitarios.
El enfoque enfermero debe formar parte del marco de análisis conforme al cual se toman las principales decisiones de gestión en las organizaciones sanitarias y ello solo es posible garantizando la capacidad de influencia de los directivos de enfermería como miembros activos de los equipos de dirección de las organizaciones sanitarias y responsables por tanto de la gestión del producto enfermero y de los recursos que hacen posible su desarrollo.
Por tanto lo más relevante dentro del tema de producto enfermero, sería identificar los distintos productos que los profesionales de enfermería proporcionan dentro de sus unidades de trabajo, contemplando que el producto enfermero podría tener una definición más amplia, no solo considerando los cuidados de enfermería proporcionados, sino considerando el producto enfermero como un producto intermedio que abarca:
La actividad asistencial realizada por el equipo de enfermería, cuidados enfermeros.
La actividad de soporte y organización (de recursos humanos, materiales, estructurales, concibiendo las unidades de enfermería como centros de logística dentro del proceso de producción) de las diferentes unidades.
La actividad investigadora, producción de investigación de enfermería dentro de cada una de las unidades produciendo nuevas formas de trabajo, alcanzando mayor grado de conocimientos en la práctica enfermera y realizando los cuidados de enfermería cada vez con más alto contenido científico.
La producción de formación tanto dentro del servicio como externa. Serían los productos de formación que cada equipo de enfermería determina para la formación del personal de dentro de la unidad o formación de personal ajeno a la unidad, ya sea de dentro o de fuera del hospital.
Dentro de este enfoque como ejemplo pondremos una serie de productos enfermeros identificados en algunas unidades de enfermería.
4.2.1. Productos enfermeros hospitalización.
Productos integrales:
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- Gestión de cuidados.- Gestión de unidad.- Gestión de camas.
Productos unidad: - Cuidados enfermeros asociados a procesos asistenciales.- Educación sanitaria por patología.- Alta de enfermería (continuidad cuidados con atención primaria)- Cuidados de soporte en traslados externos a pruebas especiales.- Investigación en la aplicación de las guías clínicas de actuación.- Formación a alumnos de enfermería.
4.2.2. Productos enfermeros urgencias.
Productos integrales: - Gestión de cuidados.- Gestión de recursos (boxes y camas).- Gestión unidad.
Productos unidad: - Clasificación de pacientes (triage)- Cuidados enfermeros asociados a procesos asistenciales: fractura de
cadera, infarto, neumonía, parada cardiorespiratoria, etc.- Educación sanitaria por patología.- Formación alumnos de enfermería.- Investigación, unificación de registros de enfermería en el área de
urgencias.
4.2.3. Productos enfermeros quirófano:
Productos integrales: - Gestión de quirófanos.- Gestión de cuidados.
Productos unidad: - Quirófanos funcionantes programados con sesiones y sus
correspondientes horarios.- Disponibilidad de quirófanos para urgencias las 24 horas del día.- Disponibilidad de quirófanos para prolongación de jornadas.- Equipo organizado para extracciones multiorgánicas las 24 horas del día.- Equipos organizados para extracciones de huesos (banco de huesos) las
24 horas del día.- Visita preoperatorio para pacientes hospitalizados.- Educación sanitaria por patología- Formación alumnos de enfermería.
4.2.4. Productos enfermeros hospital de día quirúrgico (CMA)
Productos integrales:
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- Gestión de cuidados.- Gestión de unidad- Gestión de recursos (camas, sillones)
Productos unidad: - Cuidados enfermeros asociados a procesos asistenciales.- Educación sanitaria por patología.- Recomendaciones al alta.- Formación alumnos de enfermería.- Investigación en la implantación de guías clínicas de actuación en
procesos quirúrgicos ambulatorios.
Una vez identificados y definidos los productos enfermeros que podemos aportar en cada de las unidades, el siguiente paso importante es medirlo y evaluar su coste, así como el conocer la calidad e impacto sobre la salud de los clientes a los que se oferten.
Existen trabajos realizados por enfermeros españoles en esta línea de medición del producto enfermero, analizando el tiempo requerido para impartir los cuidados que precisa el paciente en determinados procesos, estudiando las cargas de trabajo de enfermería según patología… Entre ellos destacan el proyecto SIGNO y en NIPE.
5. Cartera de servicios.
En los hospitales, las unidades de enfermería se entienden como unidades intermedia que ofrecen a las unidades de servicios finales el producto que sus pacientes necesitan, los cuidados de enfermería.
Entendido el producto enfermero de esta manera, la cartera de servicios de las unidades de enfermería quedará especificada como sigue:
1. Categorías de problemas de los pacientes que el equipo de enfermería de la unidad tratará. Proponemos utilizar la clasificación de diagnósticos de enfermería de la NANDA.El diagnostico de enfermería se define como el juicio clínico, sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a etapas de la vida/problemas de salud reales o potenciales, que el enfermero identifica, valida y trata de forma independiente.Los diagnósticos de la NANDA se estructuran por patrones:
- Patrón 1. Intercambio. - Patrón 2. Comunicación.- Patrón 3. Relaciones.- Patrón 4. Valores.- Patrón 5. Elección.- Patrón 6. Movimiento.- Patrón 7. Percepción.- Patrón 8. Conocimiento.- Patrón 9. Sensaciones.
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Cada hospital negociará con los responsables de los servicios sanitarios correspondientes las categorías a incluir en su cartera.
2. Catálogo de intervenciones cuidadoras clasificadas según la necesidad del paciente al que dan respuesta.Se puede utilizar como referencia el catálogo elaborado por la comisión técnica de enfermería del proyecto SIGNO. Dicho catálogo ofrece la ventaja de haber sido validado y utilizado en diversos hospitales españoles así como la de incluir un sistema ponderado de indicadores de consumo de recursos de enfermería (tiempo de asistencia por acción) que permite mejorar las decisiones sobre asignación de recursos y calcular el coste de los cuidados por la agrupación que se desee (Grupos relacionados con el diagnóstico, niveles de dependencia, etc.).Otro catálogo de intervenciones para la práctica de la enfermería actualizado, y realizado por grupos expertos de todo el país es el proyecto NIPE, que actualmente es un referente para cualquier profesional de enfermería, y es totalmente recomendable conocerlo y seguirlo.A nivel internacional, hay que destacar la Clasificación NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification), con sus etiquetas y códigos para las intervenciones de enfermería, sus actividades establecidas para cada una de las etiquetas recogidas en los planes de cuidados (NIC), y las etiquetas y códigos para los resultados del cuidado del paciente (NOC).En 1987, el Centro para la Clasificación de Enfermería en la Universidad de Iowa introdujo la NIC y en 1991 la NOC, estas dos clasificaciones adicionales fueron desarrollados para el uso conjunto con las etiquetas diagnósticas de la NANDA y otros sistemas de diagnósticos.Se esperaba que la eficacia de los términos de diagnóstico fuesen mejorados con la disponibilidad de intervenciones y de resultados estandarizados.La traducción del NIC es Clasificación de la Intervenciones de Enfermería. La NIC es la sigla de los tratamientos que los enfermeros realizan en todas las especialidades. Una intervención de enfermería es cualquier tratamiento, basado en el juicio y el conocimiento clínico, que un enfermero realiza sobre el paciente, sea por iniciativa autónoma como profesional o como tarea delegada por otros profesionales (Mc Closkey y Bulechek 2000). Las intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales. Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Las intervenciones no están solamente diseñadas para los individuos, sino que contempla la familia y la comunidad. La tercera edición de la NIC incluye 486 intervenciones y aproximadamente 12,000 actividades. Cada intervención consta de un nombre, etiqueta, definición, actividades y bibliografía. La clasificación está organizada en 7 campos y 30 clases.La NOC incluye los resultados enfermeros estandarizados para medir los cambios de la evolución del paciente y determinar los efectos de las intervenciones a lo largo del tiempo y en los diversos ámbitos asistenciales. Cada resultado de la clasificación representa un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado de un paciente, familia o comunidad. Cada resultado posee un nombre, una definición, una escala de medida e indicadores y medidas asociadas.
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Una cartera de servicios desarrollada, debería contener todos los diagnósticos enfermeros y el catálogo de intervenciones cuidadoras, que la dirección de enfermería y los profesionales de enfermería que de ella dependen podrían ofertar en cada una de las unidades del hospital o centro de atención primaria. De esta forma se concretaría una lista exhaustiva y detallada de la actividad enfermera ofertada en cada una de las unidades.
La cartera de servicios también sirve para identificarnos como profesión autónoma cara al paciente (cliente externo) y a los facultativos (cliente interno), sirviendo como elemento de marketing de nuestra profesión, ya que identifica la actividad ofertada por el enfermero.
6. Planes de cuidados
Para conseguir la estandarización de los productos ofertados por los profesionales de enfermería, en primer lugar hay a que elegir un modelo de cuidados de enfermería que se utilizará en todas las unidades de enfermería del centro. De esta manera, se pretende dotar a toda la enfermería del hospital o centro de atención primaria de un lenguaje común en las actividades que realiza de forma cotidiana.
Una vez decidido el modelo de cuidados de enfermería con el que vamos a trabajar, lo siguiente es aplicar el proceso de atención de enfermería que se define de la siguiente manera:
Es un método, una forma de hacer las cosas, siendo un instrumento práctico, no un concepto teórico.
Un método por el que aplica la base teórica de enfermería al ejercicio profesional.
Una forma sistemática de llevar a cabo las funciones independientes de enfermería.
Es un término aplicado a un sistema de intervenciones características de enfermería.
Una manera de sistematizar y formalizar los cuidados de enfermería. Fundamento en que basa la práctica profesional. Una manera de pensar y actuar basada en el método científico en vez de la
intuición. Aplicación del método científico en la atención de enfermería. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. Una forma de prestar cuidados de forma racional. Es un planteamiento para resolver problemas basado en la reflexión. Un medio para predecir problemas potenciales y evaluar resultados. Un método para establecer estándares de atención de enfermería.
En el establecimiento de un plan de cuidados debemos seguir el proceso de atención de enfermería, teniendo en cuenta los siguientes pasos:
1. Determinación del grupo sobre el que se va a realizar el plan de cuidados: Todo plan de cuidados, deberá tener una introducción, donde se explique el proceso o los procesos patológicos incluidos en el plan.
o Referido a agrupaciones diagnósticas médicas GRDs, CIE9.MD.
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o Que tienen cuidados de enfermería homogéneos.o Con estancias hospitalarias similares.
2. Valoración de las alteraciones de las necesidades básicas (real o potencial), así como de las posibles complicaciones.
3. Formulación de los problemas en términos de diagnósticos según taxonomía NANDA.
4. Definición de objetivos a conseguir con la actuación de enfermería en función de los problemas detectados, estableciendo los objetivos de forma conjunta con el paciente.
5. Cuidados de enfermería homogéneos descritos en términos de actividades concretas: Catálogo de Actividades, y de intervenciones para la práctica de enfermería (NIPE, NIC y NOC).
6. Criterios de evaluación de resultados obtenidos.
ELABORACION Y PUESTA EN MARCHA DEL PLAN DE CUIDADOS
El enfermero en colaboración con otros miembros del equipo sanitario y el propio individuo o grupo al que sirve, tiene la responsabilidad de elaborar el plan de cuidados, para ello movilizará los recursos correspondientes.
Una vez hecho esto, ofrece los servicios de enfermería, bien directamente o indirectamente, delegando en otros miembros del equipo de enfermería si así procede.
Después que el plan de cuidados está en marcha, lo interesante es mantenerlo, es decir, tiene que estar presente y actualizado desde que comienza la relación enfermero-paciente hasta que se pone fin a la misma, si se quieren prestar cuidados continuos y efectivos.
Para conseguir esa permanencia del plan de cuidados, es necesario realizar un registro continuo de la actividad y de la evolución del paciente. El registro de datos ha de hacerse en cada fase de proceso y como se aplica de forma cíclica y constante, siempre que aparezca nueva información.
Se registrará la valoración inicial del paciente al ingreso, se establecerá por escrito el plan de cuidados y en la hoja de evolución se anotarán todas las incidencias correspondientes al funcionamiento del plan de cuidados, incluyendo la información nueva que sugiera la modificación del plan establecido.
El registro de todas las intervenciones efectuadas, incluyendo los resultados obtenidos, permitirá elaborar un conjunto de conocimientos documentados sobre la actuación de enfermería.
Toda la información escrita sobre el estado de salud del cliente en cada momento (situación inicial y evolución) será un mecanismo de comunicación importantísimo entre todas las personas del equipo sanitario que atiende al enfermo. Otro aspecto fundamental es que lo que no queda registrado no está realizado, por tanto desde el punto de vista del cuidado, pero también del legal, es clave el registro de la información y de la actividad.
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En este sentido de registro de la información hay que destacar la relevancia de la historia clínica informatizada y de las distintas aplicaciones para enfermería disponibles en el mercado, que facilitan a los profesionales la aplicación de la metodología cuidadora y el registro de la información.
6.1. Modelo de cuidados de enfermería.
La práctica de la enfermería es un proceso de interacción entre los profesionales de esta disciplina y los clientes/pacientes. La manera en que se prestan los cuidados, y la práctica profesional en su conjunto se fundamentan en cuatro puntos principales.
La tradición de la profesión. La definición de la misma Las teorías de enfermería. Principios universales que rigen la práctica.
La práctica de los cuidados de enfermería ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. El ejercicio profesional ha pasado de ser un arte y una práctica basados en una filosofía general, a desarrollar un marco conceptual propio, disminuyendo de esta manera su dependencia de otras disciplinas.
Los marcos teóricos permiten guiar la acción y ordenar los conocimientos que surgen de la investigación.
Un modelo es la representación conceptual de la realidad. No es la realidad, sino una abstracción a una construcción de la realidad.Generalmente, el desarrollo detallado de una teoría precede a la formulación de un modelo. Sin embargo, es a menudo a partir de un modelo que se llega a una mayor comprensión de la teoría, ya que un modelo es la concepción, la formula estructurada de la realidad, la cosa en que alguien se fija para hacer otra igual, una pauta concreta de actuación.
Un modelo, por tanto, sirve para dirigir la asistencia, determinar la docencia y promover la investigación. Además, la utilización de modelos en la práctica profesional será un elemento que permitirá la identificación de los propios profesionales de enfermería a través de sus actuaciones, hará posible y facilitará la identificación y el reconocimiento de los integrantes de otras disciplinas, y también, de cara a los pacientes, hará que la demanda y la oferta se ajuste. La población sabrá lo que los profesionales de enfermería pueden dar, y por tanto recurrirán a ellos con peticiones específicas, teniendo la confianza de que sus problemas están planteados en el lugar adecuado.
Se necesita un marco conceptual de enfermería, es decir un conjunto de conceptos o teorías de base de una disciplina, que son relevantes para su comprensión. Es necesario, por tanto, tener un modelo de enfermería como referente, con el objetivo de unificar la práctica enfermera en todo el centro.
Existen distintos modelos de enfermería clasificados de la siguiente manera:
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Por tendencias :
o Naturalistas: Enfoca los cuidados como facilitadotes de la acción que la naturaleza ejerce sobre los individuos. Florence Nightingale.
o Suplencia/ayuda: Enfoca las acciones de enfermería como soportes para conseguir que el individuo sea capaz de valerse por si mismo. Virginia Henderson, Dorotea Orem, N. Roper.
o Interrelación: Los cuidados de enfermería se centran en la relación que existe entre enfermero paciente, entorno. H. Peplau, C. Roy, M. Rogers.
o Globales: Ecológica, Cósmica, Sociológica, Existencial.
Por teorías :o Sistémicos: Jonson, Neuman.o Interrelación: Orlando, King.o Adaptación: C. Roy.o Necesidades humanas: V. Henderson, D. Orem, N. Roper.
Otras: o Evolucionistas.o Campos de energía (Levine, Newman).o E. Humanísticas (Abdellah, Hall).
En nuestro país, los dos modelos de enfermería más extendidos son el modelo de Virginia Henderson y el de Dorothea Orem, pero podría ser útil cualquier otro modelo, para adaptarlo como marco conceptual de actuación de todos los profesionales de enfermería.
6.1.1. Modelo Virginia Henderson
Sus elementos son: “el objetivo de los cuidados, el usuario del servicio, el rol profesional, la fuente de dificultad del usuario, la intervención del enfermero y las consecuencias de la intervención”.
Las asunciones filosóficas o valores del modelo de V. Henderson resaltan la importancia del papel del enfermero en los cuidados del paciente, remarcando que la sociedad espera un servicio por parte de estos profesionales que ningún otro colectivo puede ofrecer.
Las asunciones científicas son básicamente las tres siguientes:
La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas. La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla. Cuando una necesidad no está satisfecha la persona no es un todo.
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El rol profesional consiste en suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o ayudarle a lograr la independencia (hacer con ella), desarrollando su fuerza, conocimientos y voluntad.
Enfermería es ayudar a asistir al individuo, enfermo y sano, en la realización de actividades que contribuyen a conseguir mantener a la persona en estado de salud, recuperar la salud o conseguir una muerte apacible.Estas actividades las podría hacer sin ayuda si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesarias, pero necesita la ayuda de los profesionales de enfermería para ser independientes tan pronto sea posible.
Las necesidades fundamentales según V. Henderson serían las siguientes:1. Respirar normalmente.2. Comer y beber adecuadamente.3. Eliminar los desechos del cuerpo.4. moverse y mantener posturas adecuadas.5. Dormir y descansar.6. Seleccionar ropa adecuada. Vestirse y desnudarse.7. Mantener la temperatura del cuerpo entre límites normales.8. Conservar el cuerpo limpio y cuidado y proteger la piel y mucosas.9. Evitar peligros del medio ambiente e impedir que perjudiquen a otros.10. Comunicarse con otros expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones.11. Culto de acuerdo a su fe.12. Trabajar de tal forma que haya un sentido de provecho.13. Jugar a participar en diferentes formas de recreo.14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a la salud y
desarrollo normales y a utilizar las facilidades disponibles de salud.
6.1.2. Modelo Dorotea Orem.
Enfermería es actuar, orientar, sostener física y psicológicamente, promoviendo in entorno favorable, enseñando a la persona que se ayuda.
Para ello ayuda al individuo en los autocuidados, mediante un sistema parcialmente compensatorio o un sistema educativo de apoyo, o realiza los autocuidados al paciente mediante un sistema totalmente compensatorio, actuando en lugar de la persona, en los casos en que éste sea incapaz de realizar sus autocuidados. Todo esto se hace con el fin de mejorar la salud, aumentar el bienestar y afrontar la enfermedad y sus consecuencias.
Los autocuidados se dividen en tres grandes grupos:
3. Necesidades universales:o Aire.o Agua.o Alimentación.o Eliminación.o Actividad y reposo.o Interacción solitaria y social.
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o Prevención de accidentes.o Fomento del funcionamiento humano (normalidad).
3. Autocuidado para el desarrollo.3. Necesidades de autocuidado en caso de desviación de la salud.
6.1.3. Modelo Callista Roy.
Enfermería realiza acciones que promueven la adaptación del hombre, en salud y en enfermedad, cubriendo necesidades fisiológicas, de autoimagen, de dominio de rol o papel o de relaciones interpersonales.
Modos adaptativos:
1. fisiológicos:o líquidos y electrolitos.o Ejercicio y descanso.o Eliminacióno Nutrición.o Circulación y oxigenación.o Regulación 8sentidos, temperatura, endocrina).
2. concepto de sí mismo:o identidad física (sensaciones, imagen corporal).o Identidad personal (coherencia, ideal, expectativas).o Identidad moral y ética.
3. Dominio de rol:o Funciones primarias (nivel de desarrollo)o Funciones secundarias.o Funciones terciarias.
4. Interdependencia:o Relaciones afecto-sustento (relevantes, de apoyo).
6.1.4. Identificación de los elementos en los diversos modelos.
Receptor.o El individuo:
• V. Henderson: tendiendo a su interdependencia.• D. Orem: tendiendo a sus autocuidados.• C. Roy: el paciente que intenta adaptarse.• M. Rogers: el hombre que intenta la armonía.
o Paciente y enfermero:• H. Peplau: por las relaciones interpersonales, ambos se
desarrollan.
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Protagonistas.o El enfermero o la enfermera.
• V. Henderson: es el o ella la que fomenta la independencia del paciente.
o El enfermero o la enfermera y el paciente:• D. Orem, H. Peplau, C. Roy, M. Rogers: como iniciadora o
sustituta del cuidado (enfermero), en tanto que asume sus autocuidados (paciente), ambos a través de la relación interpersonal, apoya y promueve la adaptación (enfermero), quien hace la adaptación (paciente), promueve la armonía (enfermero), realiza la interacción armónica (paciente).
Contexto.o En todos los modelos en cualquier medio.
Objetivo.o V. Henderson: alcanzar la máxima independencia para cubrir las
necesidades básicas.o D. Orem: alcanzar la máxima independencia para satisfacer los
autocuidados.o H. Peplau: alcanzar el máximo nivel de desarrollo y madurez.o C. Roy: alcanzar su máximo nivel de adaptación al entorno.o M. Rogers: alcanzar el máximo nivel de armonía con el entorno.
Método.o V. Henderson: plan de cuidados.o D. Orem, H. Peplau, C. Roy, M. Rogers: Proceso de atención de
enfermería (P.A.E.).
Dinámica.o En todos los modelos el enfermero – paciente.
6.1.5. Coincidencias de todos los modelos en algunos puntos fundamentales.
El contexto donde tiene lugar la actividad de enfermería, que es en cualquier sitio donde hay individuos:
o Tengan necesidades básicas que cubrir (V. Henderson).o Donde haya individuos que no puedan realizar sus autocuidados (D.
Orem)o En cualquier lugar donde se puedan establecer relaciones interpersonales
(H. Peplau).o Donde haya individuos que presentes problemas de adaptación (C. Roy).o En cualquier lugar donde haya individuos que tengan que armonizar con
el ambiente (M. Rogers).
El objetivo principal del enfermero es cuidar – ayudar y asistir a los individuos a:
o Satisfacer sus necesidades básicas.
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o Desarrollar al máximo su nivel de autocuidados.o Ayudar al individuo para que alcance su grado de desarrollo personal.o Asistir al individuo para que alcance su máximo potencial de salud.
Todas las autoras coinciden en que el procedimiento para llevar a cabo la actividad de enfermería es el proceso de enfermería, a excepción de Virginia Henderson que describe el plan de cuidados de enfermería.
6.2. Sistemas de planificación de los cuidados de enfermería.
Los dos sistemas de planificación de cuidados de enfermería descritos por Mayers son el individualizado y el estandarizado.
Los planes de cuidados individualizados es obvio que se centren en lo particular. Cada persona es un ser único y por tanto sus respuestas son únicas.
Los planes de cuidados estandarizados toman como base lo común, respuestas similares ante situaciones determinadas.
Los oponentes de la estandarización arguyen que ésta es igual a la despersonalización en la prestación de cuidados.
Pero si los planes de cuidados estandarizados se individualizan, si se combinan las ventajas de los planes de cuidados estándar con características que ayuden a superar sus desventajas, el plan resultante será pertinente e individualizado, asegurando su utilidad clínica.
Los enfermeros consideramos a los pacientes como seres individuales, por tanto el utilizar un plan de cuidados estandarizado como base, a partir del cual trabajar en función de las respuestas individuales de la persona, adaptando este plan estandarizado a la individualidad del paciente, es una manera correcta de actuación.
Los planes de cuidados estandarizados se definen como pautas que se formulan para orientar los cuidados y guiar la intervención del enfermero en una situación determinada. Tienen como finalidad:
Homogeneizar los cuidados enfermeros para una categoría precisa de pacientes. Proporcionar información a todo el personal que atiende al individuo,
consiguiendo una unificación de criterios. Dar continuidad a los cuidados evitando duplicidad de esfuerzos e interrupción
de actividades. Asegurar la calidad de los cuidados. Constituir una fase imprescindible del proceso de normalización de cuidados,
siendo el eslabón más avanzado de guías que faciliten el trabajo de las enfermeras y les den las orientaciones precisas.
Identificar un conjunto de problemas, reales o potenciales, que ocurren normalmente en una situación determinada.
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La estandarización de los planes de cuidados de enfermería se utiliza como un medio para lograr la calidad en la programación y aplicación de los cuidados y facilita su puesta en práctica.
Los planes de cuidados estandarizados son unas guías detalladas que muestran y predicen los cuidados para cada situación específica.
La estandarización facilita la inclusión de datos que se repiten en las mismas situaciones una y otra vez y permite no omitir aquellas decisiones y acciones que debieran formar parte de un buen plan de cuidados tanto si los profesionales son expertos como noveles.
Una de las mayores ventajas de un plan de cuidados estandarizado es que proporciona un ahorro notable de tiempos de enfermería, facilitando la toma de decisiones de manera rápida y acertada.
Otra de las ventajas es que facilita la continuidad y consistencia de los planes de atención al paciente, unificando un lenguaje común.
INDIVIDUALIZACION
Para iniciar un plan de cuidados estándar, se requiere que el enfermero que vaya llevarlo a cabo realice una valoración completa. A continuación recopila una lista de diagnósticos de enfermería y de problemas interdependientes que se desprenden de la valoración de enfermería del paciente. El enfermero, entonces, identifica los problemas planteados en el plan de cuidados estándar, quedándose con los confirmados en ese paciente. Anulará los que no correspondan junto a, lógicamente, las actividades correspondientes y añadirá, si es necesario, problemas importantes que no figuren en el plan de cuidados estándar.
Hay que tener en cuenta que si los planes de cuidados son estándar, los cuidados tienen que ser individualizados, es decir, hay que huir de la despersonalización en la prestación de los cuidados.
El proceso de estandarización es una forma de homogeneizar los cuidados enfermeros a una categoría precisa de paciente. No supone ninguna limitación a la individualización de la atención de enfermería.
Si la enfermera se preocupa por las respuestas humanas a los problemas de salud, un plan de cuidados estándar recogerá un patrón específico de enfermería frente a una escala de respuestas identificables y características de una categoría de pacientes concreta.
La clave por tanto está en la individualización. Los estándares de cuidados del paciente pueden utilizarse para planificar cuidados de enfermería individualizados con objetivos dirigidos por el uso del proceso de atención de enfermería.
El plan de cuidados debe ser individualizado para satisfacer todas las necesidades de la persona.
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Para asegurar unos cuidados adecuados y de calidad, es imperativo que todo estándar del plan de cuidados sea individualizado para abarcar sólo las necesidades de esa persona.
El que el enfermero individualice partes del plan estandarizado, reducirá las posibilidades de utilizarlo mal.
Los planes de cuidados estandarizados permiten la inclusión de problemas y actividades de enfermería atípicas, no estandarizadas.
En los planes de cuidados estandarizados deben incluirse espacios donde el enfermero pueda añadir puntos específicos a las acciones de enfermería.
El enfermero individualizará el plan de cuidados estandarizado de la siguiente forma:
Anotar el nombre de la persona, otros datos de identificación, fecha y hora de inicio del plan de cuidados, firma del enfermero.
Suprimir los problemas, objetivos y actividades que no son adecuados. Añadir problemas, objetivos y actividades que sean pertinentes con la fecha de
inicio y la firma del enfermero. Evaluar el plan diariamente escribiendo la fecha actual y la firma del enfermero,
si las actividades todavía son aplicables. Eliminar la parte del plan que no es adecuado debido a la consecución de los
objetivos centrados en el paciente.
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UNIDAD II
1.- LIDERAZGO Y DIRECCIÓN.
El liderazgo hace referencia a actitudes y valores relacionados con el talante personal y su influencia en las personas, que las capacita para gestionar la cultura y los valores de la empresa y de los grupos profesionales que la constituyen, teniendo en cuenta las relaciones de poder y los afectos, así como las tendencias y los intereses del grupo.La dirección por su parte gestiona la misión de la empresa desde los profesionales y empleados, y tiene en cuenta las metas y objetivos de la organización para conseguir unos fines predeterminados.
La dirección ocupa el ámbito del cumplimiento y el liderazgo los aspectos de las relaciones humanas, debiendo estar ambos interrelacionados para el logro de las metas deseadas.
Las direcciones en los hospitales son las estructuras donde se desarrolla el liderazgo formal, que garantiza el pode incorporar las demandas profesionales que surgen de la evolución disciplinar y de los propio requerimientos sociales respecto de una atención de cuidados para la salud y el bienestar de las personas. Pero la estructura formal del liderazgo no cumple su fin si no es a partir del ejercicio del liderazgo asentado en el reconocimiento social, que surge de dos fuentes esenciales: por un lado de la capacidad de resolución de los problemas reales del cuidado que demandan las personas y de otra manera, de la aportación de conocimiento científico al saber universal como resultado de la investigación.Todo líder tiene unas características comunes: el poseer conocimientos en su disciplina, la capacidad para motivar la confianza, la comunicación, el entusiasmo, la visión global de las situaciones, el valor y la capacidad para tomar decisiones que incluyen riesgos. Estas características con coincidentes con las que debe tener un buen directivo.El líder debe crear un ambiente positivo donde el grupo conozca su misión y tenga depositada la confianza en el logro de las metas, ya que las características propias del líder pueden también generar un ambiente de competitividad en donde se cierre la comunicación generando desconfianza.Siempre que un directivo intenta llevar a cabo una tarea, o conseguir un objetivo a través del esfuerzo de las personas que componen un equipo, está intentando ejercer una influencia sobre el comportamiento de los miembros de su equipo.
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La capacidad de influenciar el comportamiento de una persona o un grupo, es lo que conocemos por liderazgo.
Debemos promover el cambio, modificando el estilo de dirección de los responsables de los distintos servicios para lograr el liderazgo. El estilo de dirección autoritario está obsoleto y es desmotivador en las organizaciones sanitarias.Los líderes deben definir una cultura de equipo, valorando más los aspectos colectivos del grupo que los individuales, gestionando y optimizando el propio tiempo, buscando oportunidades desde el trabajo en equipo, ofrecer y aceptar disculpas, reconociendo errores, siendo dinamizadores del equipo de dirección y de los respectivos equipos, actuando como integradores y dinamizadores de calidad de estos al hacerles participar en todas las propuestas de mejora.Para Conger (1998) un líder debe ser persuasivo para logar que su equipo colabore en el logro de un fin o meta que él se había propuesto. A la vez de tener la persuasión, debe tener paciencia para poder aceptar sugerencias o modificaciones a las ideas que presente, debe saber en que momento presentar sus ideas para que tengan el impacto que él esperaba.Coleman (2000) destaca fundamentalmente que del líder se espera que realice muchas tareas, pero el principal trabajo es dar resultados.La teoría de la situación establece que el liderazgo debería pasar de una persona a otra y el eje debería variar de un estilo a otro en función de los requerimientos laborales. El liderazgo situacional se basa en dos variables, la cantidad de dirección (conducta de tarea) y la cantidad de apoyo socio-emocional (conducta de relación), que el directivo debe proporcionar a sus colaboradores para lograr los objetivos de la organización, teniendo en cuenta el nivel de madurez profesional y psicológica de aquellos y las características específicas de cada situación: tipo de funciones y tareas a realizar, complejidad del problema a resolver, grado de dificultad de los objetivos a alcanzar, cultura empresarial, normas y políticas de la empresa, expectativas de la dirección y de las/los trabajadores, características personales y profesionales de las/los responsables, compañeros y colaboradores, y diversos factores del entorno que influyen en la organización.Los comportamientos de un líder caracterizan a los cuatro estilos básicos de dirección, teniendo el mayor o menor énfasis que debe poner en las dos variables: conducta de tarea y conducta de relación, para ser congruente con el nivel de madurez del colaborador.
Estilo E1.Dar órdenes, alta conducta de tarea y baja conducta de relación. El colaborador tiene un bajo nivel de madurez psicológica, falta de voluntad para asumir responsabilidades, gran dependencia de su jefe/a, poca confianza en sí mismo, escaso interés por la tarea, inconstancia y motivación insuficiente. Por otro lado el colaborado tiene un bajo nivel de madurez profesional, escasas aptitudes para realizar un determinado trabajo, formación insuficiente, falta de desarrollo de competencias profesionales, poca experiencia laboral, baja capacidad para resolver problemas relacionados con su trabajo, frecuente incumplimiento de plazos y compromisos.
Estilo E2.Persuadir. Alta conducta de tarea y alta conducta de relación. El colaborador tiene un moderado nivel de madurez psicológica, necesita mas
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apoyo para ir progresando y lograr metas más difíciles aunque alcanzables, el reconocimiento del trabajo bien hecho aumenta su nivel de autoconcepto, el líder debe despertar su interés por la calidad y aplicar una política de puertas abiertas. Por otro lado, el colaborador tiene un moderado nivel creciente de madurez profesional, ha desarrollado más su potencial y competencias para desempeñar más eficientemente las funciones y tareas de su puesto de trabajo, su experiencia laboral es positiva, aunque todavía insuficiente, necesita más formación.
Estilo E3.Hacer participar. Alta conducta de relación y baja conducta de tarea. El colaborador tiene un nivel de madurez psicológica moderadamente alta, suficiente confianza en sí mismo, gran autoestima, alta motivación, mucho interés por la tarea, constancia, deseo de integración en grupos de trabajo y responsabilidad. El colaborador tiene un alto nivel de madurez profesional, competencia profesional, mucha experiencia para realizar las funciones y tareas específicas de su puesto de trabajo, un nivel de formación, preparación para el trabajo en equipo y para la toma de decisiones.
Estilo E4.Delegar. Baja conducta de relación y baja conducta de tarea. El colaborador tiene muy alto nivel de madurez psicológico, gran confianza en si mismo, bajo nivel de dependencia de jefe, autonomía en su trabajo, creatividad, responsabilidad, alta motivación de logro, autocontrol. El colaborador tiene muy alto nivel de madurez profesional, gran competencia, mucha experiencia laboral, muy alto nivel de formación específica y general, habilidad para las relaciones interpersonales, capacidad para la toma de decisiones.
El modelo de liderazgo situacional proporciona al directivo una excelente herramienta no solo para la dirección eficaz sino también para el desarrollo de sus colaboradores.
Si un líder quiere mejorar el nivel de madurez de un colaborador para que este asuma una responsabilidad significativamente mayor, lo mejor que puede hacer es reducir la conducta de tarea y aumentar la conducta de relación.
La utilización del liderazgo es un proceso continuo en el que se utilizan diferentes estilos de conducta y que de alguna manera pueden ser clasificados en formas diferenciadas:
Autocrático: Está representado por conductas directivas en las que las decisiones se trasmiten cuando ya están tomadas, las técnicas y los procedimientos de la actividad de dirección están determinadas por el líder que orienta las tareas empleando su poder personal de forma autoritaria. Puede anular la creatividad y la innovación. Este estilo puede ser de gran eficacia en situaciones de crisis.
Participativo: El jefe presenta al grupo el análisis de la situación con valoración de alternativas sobre las que pide opinión. La influencia y libertad del grupo es más amplia pero la decisión sigue siendo en exclusiva del que dirige.
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Democrático: Representa un avance en el reparto de influencia del grupo, estableciendo una relación de orientación de la persona hacia la toma de decisión en el grupo con quien se comparte las responsabilidades. El consenso es una de las claves esenciales que lo caracteriza. El reto del grupo es compartir perfiles profesionales diferentes para enriquecer el grupo, en donde el equilibrio y la cohesión van a ser estrategias necesarias para enriquecer la resolución de los problemas que afectan al equipo.
Liberal: Promueve la libertad completa del grupo. El líder participa en minoría siendo el grupo quien formula las decisiones. El líder ha de ser permisivo para alentar la libertad del grupo, pero si el grupo no es maduro puede caer en la ineficacia. Este estilo tiene grandes ventajas con prestadores de servicios independientes que trabajan en conjunto para un mismo fin.
La flexibilidad es un elemento importante para la efectividad del trabajo del grupo. Es por lo tanto esencial el conocimiento de la capacidad del grupo y su disposición, antes de examinar y elegir un estilo de liderazgo.En la actualidad, los modelos más útiles y aplicables para la dirección de personas, utilizadas en el mundo empresarial han surgido a raíz de las investigaciones de Hersey y Blanchard, y defienden que no existe un único estilo de liderazgo efectivo, para cualquier finalidad.Las/los jefes que realmente son capaces de influenciar el comportamiento de sus equipos, son aquellos que adaptan su comportamiento para satisfacer las demandas de cada situación particular.Destacan algunos autores como Burns (1978) y Dunham y Klafehn (1990), que amplían el concepto de liderazgo identificando dos tipos de líderes:
Transaccional: Es el que desempeña un papel de atención que se enfoca en las actividades cotidianas. Fija las metas en función de lo que se puede esperar de las personas que dirige. Suele evitar riesgos, es cuidadosa con los límites de tiempo, favorece el mantenimiento del control y atribuye las actividades según las mejoras obtenidas.
Transformador: Es el que motiva a sus seguidores para alcanzar las metas a partir de su potencial integral, ofreciendo una razón y sentido a la dirección del grupo. Los líderes transformadores utilizan el carisma, la consideración individualizada y la estimulación intelectual para producir un esfuerzo mayor asentado en la efectividad y la satisfacción de las personas y el grupo que lidera. El liderazgo transformador, realiza la transformación de los empleados, delegando responsabilidades, formando iniciativas, transmite espíritu de equipo y cooperación, y plantea resolución de conflictos.
Warren Bennis, es uno de los autores del desarrollo organizativo, y destaca cuatro funciones de la gestión del líder.
Gestión de la atención, debe saber atraer la atención de todos los miembros del equipo.
Gestión del significados, ha de saber decodificar señales, para dar significado a las nuevas señales y fórmulas que guiarán el proceso de cambio.
Gestión de la confianza, los que le siguen han de confiar en él.
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Gestión de sí mismo, el cambio genera desconfianza, tensiones, emociones, tiende a la desestabilización. El líder ha de mantenerse emocionalmente equilibrado y dosificar su gasto de energía.
Peral A. Michaeldson, en su libro Sun-Zu para directivos, plantea que un mal líder se aferra a las ruinas, rechaza o ignora nuevas informaciones, subestima al adversario o a los colaboradores y prefiere los ataques frontales. En cambio el buen líder es un gran especialista formado en su campo y además sabe tratar a las personas.El líder debe transmitir emociones, pues sin ellas es mucho más difícil movilizar y motivar a las personas.El líder debe buscar los talentos de su equipo, entendiendo que el talento es encontrar aquello con lo que disfrutamos y no nos cuesta hacer.
2.- LA MOTIVACIÓN EN EL TRABAJO.
La motivación es la actividad que impulsa y dirige a las personas a llevar a cabo las acciones encaminadas a la consecución de objetivos.
La motivación es, para Solana, lo que hace que un individuo actué y se comporte de una determinada manera. Es una combinación de procesos intelectuales, fisiológicos y psicológicos que decide, en una situación dada, con qué vigor se actúa y en que dirección se encauza la energía.Para Stoner y colaboradores, los factores que ocasionan, canalizan y sustentan la conducta humana en un sentido particular y comprometido, es lo que motiva.Koontz plantea la motivación como un término genérico que se aplica a una amplia serie de impulsos, deseos, necesidades, anhelos, y fuerzas similares. Decir que los directivos motivan a sus colaboradores, es decir, que realizan cosas con las que esperan satisfacer esos impulsos y deseos e inducirles a actuar de determinada manera.Una persona con cargo directivo tiene habilidad para motivar cuando hace o dice cosas que tiene la propiedad de lograr que la persona a quien dirige se sienta bien y satisfecha, mejore su autoestima y se sienta comprometida con lo que hace.Entre los instrumentos de motivación con que cuenta la dirección, y que se consideran más allá de los incentivos económicos, está el asesoramiento a las personas de forma individual o a los grupos que deberán cumplir una función determinada. La asesoría a los profesionales se lleva a cabo de diferentes maneras, bien sea a partir de programas de formación en servicio, de asignación de expertos, de desplazamiento temporal de un profesional a otros servicios donde se desarrolla una actividad de interés formativa, actividades de formación continuada, apoyo al inicio de nuevas prácticas profesionales refrendadas en la evidencia científica, fomentando la participación activa de los profesionales en jornadas de trabajo, congresos y reuniones científicas.Es fundamental el trabajar la motivación. Para lograr el proceso de motivación, es necesario identificar las necesidades de los colaboradores y equipo, entendiendo lo que buscan satisfacer mediante el trabajo, creando las condiciones adecuadas para que la persona pueda satisfacerlas. En la medida que facilitemos esto, estaremos motivando.Es fundamental escuchar y potenciar la comunicación. La motivación debe partir de uno mismo, es intrínseca a cada persona, y cada colaborador tiene unos factores de motivación concretos, que el directivo debe encontrar y potenciar.Por otro lado en el proceso de motivación está el aplicar incentivos adecuados, creando las condiciones adecuadas para que las personas puedan satisfacer sus necesidades laborales. En la medida en que el jefe facilite las condiciones o proporcione los
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incentivos adecuados para que sus colaboradores satisfagan, al menos parcialmente, sus necesidades, estarán motivándole. En este sentido la dirección por objetivos, juega un papel importante.En términos generales, se podría decir que los colaboradores están motivados si el comportamiento que manifiestan es el adecuado para lograr la eficiencia en el trabajo, y que motivar es lograr que adopten dicho comportamiento.Todo mando y directivo es responsable de la eficiencia de su grupo, para ello hay que lograr los mejores resultados al menor coste, por tanto, es evidente que la tarea de motivar es una de las tareas claves que todo jefe debe realizar.Cada uno de nosotros recibimos constantemente una gran cantidad de estímulos, tanto internos como externos; muchos de ellos provocan desequilibrios a los que denominamos necesidades.El proceso, por el cual nos ponemos en acción para recuperar el equilibrio perdido, es a lo que llamamos motivación, el hombre cuando actúa busca satisfacer alguna necesidad.Identificados las necesidades, el director debe aplicar incentivos adecuados, pero antes de pensar en motivar, hay que lograr que la persona no esté insatisfecha.Herzberg establece, que antes de pensar en motivar a las personas, en producir la satisfacción que las haga trabajar voluntariamente y bien, deben estar en nivel de no insatisfacción. Y esto se logra en la medida en que ciertas necesidades de eliminación o factores negativos indeseables están satisfechas, como puede ser condiciones penosas de trabajo o con tensión permanente.Para poder llegar a mover al equipo hay que diferenciar primariamente aquellas necesidades que producen insatisfacción. Con ello no va a conseguir motivar, pero sin eliminar estas necesidades, los trabajadores no alcanzarán un nivel mínimo de trabajo. Los incentivos que satisfacen este primer tipo de necesidades se les llama higienizadotes, porque proporcionan la higiene física y psicológica del trabajador; entre ellas están todas las condiciones de tipo ambiental, el salario adecuado al puesto, seguridad (tanto física como de estabilidad, etc.) un estilo de mando no represivo, un clima de trabajo mínimamente organizado, etc.La motivación se logrará en la medida en que actúe con incentivos motivadores, que satisfacen el segundo tipo de necesidades y motivan al hombre hacía el perfeccionamiento de sí mismo, de su trabajo y de su ambiente. Entre ellos se encuentran: una relación satisfactoria de mando y subordinados, el reconocimiento del trabajo bien hecho, la formación y la promoción, el aumento de responsabilidades adecuado a sus capacidades, el desarrollo de las mismas.Herzberg resaltó, la importancia del trabajo en sí mismo, su contenido como elemento motivador, y basado en ello sugiere que a través de un proceso, se haga más atractivo a más motivador del trabajo.A este proceso lo denominó enriquecimiento del trabajo, y es la base de actuación que el responsable de equipo ha de seguir para promover y mantener la motivación de sus colaboradores.Las acciones a emprender para realizar el enriquecimiento del trabajo serían los siguientes:
Dar información sobre la ejecución y su evolución. Saber como se está haciendo, para qué se está haciendo, es motivador.
Delegar un área de trabajo. Ofrecer ciclos completos de trabajo motiva más que realizar partes inconexas.
Suprimir algunos controles y sustituirlos por controles internos.
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Aumentar la responsabilidad real del colaborador sobre el trabajo. Ser responsable sobre una tarea incrementa la implicación sobre su resultado.
Reparto racional de trabajo. Ajuste de la persona-puesto. Facilitar la rotación progresiva. La variedad motiva más que la rutina. Reconocer el mérito. No castigar la buena ejecución ignorándola, o haciendo
agravios comparativos.
Podemos identificar cinco principios a la hora de motivar a nuestros colaboradores:1. El principio de la participación. La motivación aumenta y logra resultados a
medida que las personas tienen la oportunidad de participar en las decisiones que afectan a esos resultados.En cuanto a puntos básicos a tener en cuenta, estaría que el jefe sigue siendo el responsable, debe mantener las expectativas dentro de lo razonable. Tomar medidas o dar respuestas en referencia a las sugerencias que ofrecen a los colaboradores. Reconocer los méritos y cuándo corresponde.
2. El principio de la comunicación. La motivación aumenta a medida que las personas se mantienen informadas acerca de los asuntos que afectan los resultados. Informar sobre el propio desempeño, sobre el papel que se juega en el proyecto global, o sobre la marcha del proyecto o actividad realizada, es de una potencia motivadora enorme. La comunicación es una herramienta útil para la mejora de la gestión en los hospitales. La comunicación interna como vector de la organización, permite construir una identidad para generar un clima de confianza y motivación. Hay una relación clara entre estar satisfechos y buena comunicación, la satisfacción con los sistemas de comunicación predice la disposición a esforzarse en el trabajo.
3. El principio del reconocimiento. La motivación se incrementa a medida que las personas se les da el reconocimiento correspondiente a su aporte para esos resultados. Reconocer la labor realizada, aún cuando el desempeño sea mejorable, es el factor al que más importancia se le adjudica. Este reconocimiento puede adoptar una variedad infinita de formas: reconocimiento informal, psicológico, institucional, etc.
4. El principio de la delegación de autoridad. La motivación aumenta a medida que la persona cuenta con más autoridad para tomar las decisiones que afectan los resultados. Cuanto más permite el jefe a las personas tomar sus propias decisiones acerca del trabajo que hacen, más importantes se sentirán y mas involucrados en los resultados que logran. La responsabilidad engancha, hace que tanto los resultados, como el trabajo de conseguirlos, se sientan como propios.
5. el principio del interés recíproco. Las personas tienden a motivarse para logar los resultados que deseamos, hasta donde nosotros mostramos interés en los resultados que ellos pretenden lograr. Mostrando un interés sincero en los objetivos de los demás, aumentamos la voluntad e interés con que ayudan a lograr los objetivos nuestros, en definitiva es menos efectiva dirigir orientando a los resultados por medio de las personas que dirigir orientando a las personas para conseguir unos resultados.
Otra definición de motivación es la predisposición que induce a las personas a trabajar en un determinado sentido. La motivación está fundamentada en los intereses, deseos y aspiraciones de cada una de las personas que trabajar en un determinado grupo y que presentando diferencias individuales, alcanzan un acuerdo por un motivo común. Los
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intereses y los deseos por los que cada uno se dirige de forma positiva, son los elementos motivadores.En necesario identificar aquellas variables que incentiva y motivan las conductas de trabajo, así como las que intervienen en el proceso que hace posible la adaptación permanente a los cambios que se originan en la empresa. La teoría de las necesidades humanas de Maslow, que explica que en la conducta sólo influyen las necesidades no satisfechas, a las que hay que asignar una jerarquía de importancia, y la aplicación de Hersberg de ésta teoría a las aspiraciones de los individuos que pueden ser atendidas y desarrolladas a través del grado de satisfacción en el trabajo, afirma que la motivación está en relación con la posibilidad que ofrece el trabajo de cubrir esas necesidades, presentes en todos los individuos.La psicología conductual y el funcionamiento por refuerzo, intenta demostrar que los incentivos o motivadores pueden funcionar directamente relacionados con la realización de una conducta de trabajo adecuada por la que se recibe una compensación motivadora.En el trabajo de los enfermeros, existen elementos motivadores de importancia en sí mismas, tales como la calidad de las relaciones interpersonales, especialmente con los usuarios, pero también con colegas, y la responsabilidad en el trabajo y la implicación en el conocimiento científico y tecnológico. Estos elementos, que en un principio pueden considerarse positivos, pueden transformarse en factores negativos en el trabajo, que unidos a otras causas como son el sueldo, los horarios o la rutina de las tareas, convierten el entorno laboral en un elemento de desmotivación.
El personal que trabaja en centros sanitarios, va variando su motivación a lo largo del tiempo, en función de su estabilidad laboral, experiencia y el tiempo trabajado.
Inicialmente, en la primera etapa laboral, interesa fundamentalmente la estabilidad en un puesto de trabajo. Conseguir un buen contrato y con la mayor duración, es el aspecto más potente de motivación en la fase inicial.Una vez conseguida la estabilidad mediante una plaza fija laboral o estatutaria, e pasa a una etapa en la que se busca conseguir experiencia y la unidad o servicio en la mejor pueda desarrollarse profesionalmente.Cuando se llevan muchos años de trabajo, el personal va buscando mejorar los turnos laborales, puesto de trabajo con mayor comodidad y mejores condiciones laborales.
Es muy importante tener claro que estas etapas son naturales, y que en función de la fase que se está atravesando, cada trabajador, podemos conseguir una mayor implicación de cada uno de ellos, conociendo la fase en la que se encuentran y las necesidades que esperan satisfacer.Hay distintas teorías de las necesidades, entre ellas están:
1. Teoría de la equidad: El factor central para la motivación en el trabajo es la evaluación individual en cuanto a la equidad y la justicia de la recompensa recibida. Según esta teoría, las personas están motivadas cuando experimentan satisfacción con la que reciben de acuerdo con el esfuerzo realizado. Las personas juzgan la equidad de sus recompensas comparándolas con las recompensas que otros reciben.
2. Teoría de la expectativa: Nadier y Lawier dieron cuatro hipótesis sobre la conducta en las organizaciones, en las cuales se basa el enfoque de las
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expectativas. La conducta es determinada por una combinación de factores correspondientes a la persona y factores del ambiente. Las personas toman diferentes decisiones conscientes sobre su conducta en la organización. Las personas tienen diferentes nesecidades, deseos y metas. Las personas optan por una conducta cualquiera con base en sus expectativas que dicha conducta conducirá a un resultado deseado.
3. Teoría del reforzamiento: Skinner explica que los actos pasados de un individuo producen variaciones en los actos futuros mediante un proceso cíclico que se basa en la ley del efecto, la conducta que tiene consecuencias positivas suele ser repetida, mientras que la conducta que tiene consecuencias negativas tiende a no ser repetida.
4. Teoría de las metas: Locke establece que las personas se imponen metas con el fin de lograrlas. Para lograr la motivación de los trabajadores, éstos deben poseer las habilidades necesarias para llegar a alcanzar sus metas.
La motivación tiene por tanto, dos ramas de acción diferenciadas, pero que confluyen sobre cada trabajador:
1. Motivación económica que, apoyándose en los salarios e incentivos, animan al trabajador a volcarse en su tarea y en su rendimiento personal.
2. Motivación psicológica y personal. Se apoya en la ilusión del proyecto común, en la necesidad de mejorar en la calidad de trabajo, en la confianza que se deposita en él y en sus aportaciones, en las posibilidades de promoción personal y motivación en el buen hacer diario y la satisfacción de los pacientes y clientes para los que se realiza el trabajo.
3.- NEGOCIACIÓN.
En la sociedad actual, todo aquello que no es suficientemente negociado es inmediatamente contestado. Esta afirmación no es un tópico sino una realidad que en nuestra experiencia profesional podemos comprobar todos los días.
La negociación es el elemento central de todo sistema de relaciones sociales, necesario para resolver las diferencias que puedan enfrentar a las dos partes a la hora de conseguir sus objetivos o satisfacer sus necesidades.
Negociar supone tratar de conocer las necesidades materiales, psicológicas y sociales de la otra parte, para procurar satisfacerlas en la medida de lo posible, obteniendo, como contraprestación, la consecución de los propios objetivos.La negociación es un proceso de persuasión para conseguir que los otros acepten nuestras propuestas. La negociación acompaña al directivo en toda su actividad laboral, debe saber relacionarse con jefes, colegas, colaboradores, sindicatos… para lograr sus objetivos profesionales.El común denominador de toda negociación es que las dos partes se necesitan para lograr sus objetivos, cuando ninguna de ellas está en posición del podeLa solución de conflictos es una habilidad imprescindible para el ejercicio de la tarea directiva. Por ello es clave que el directivo sepa manejar las denominadas técnicas de negociación, para el mejor desempeño de su trabajo.
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Podemos diferenciar entre negociación simple y a corto plazo y negociación compleja y a largo plazo. La simple es aquella en la que la discusión gira sobre una única variable (retribución de festivos por ejemplo. Por el contrario la negociación compleja será aquella en la que la consecusión del acuerdo depende de un gran número de variables (convenio colectivo, acuerdos de movilidad, etc.). La segunda condición, a corto o largo plazo, pretende tener en cuenta la posibilidad de que pueda frustrarse el cumplimiento del acuerdo.Existe la creencia generalizada de que las negociaciones terminan cuando se ha logrado firmar el contrato y que, por tanto, el trabajo del negociador termina una vez que se ha redactado y firmado el correspondiente convenio. Nada más lejos de la realidad. Un convenio o un acta no es más que un papel; el hecho de firmarlo presenta un gran paso en la resolución del conflicto, pero nada más que eso, aún queda lo más difícil que es llevar a la práctica lo que dice el papel.
Se pueden diferenciar dos tipos de negociaciones: Competitivas (yo gano y tu pierdes). Se establecen en términos de
confrontación, no importa lo que siente el otro. Colaborativas (yo gano, tu ganas). Se establecen los términos de colaboración,
la otra parte debe quedar satisfecha con el acuerdo.Los principios básicos en la estrategia de negociación son las siguientes:
1. No puede alardear del éxito obtenido, que sea la otra parte la que parezca haber ganado.
2. Las personas se sienten más satisfechas con aquellas cosas que les ha costado mucho esfuerzo, démosle a la otra parte esa satisfacción.
3. El entusiasmo y el interés se consideran como síntomas alentadores para la otra parte, la impaciencia es síntoma de debilidad.
4. Sirve de mucho tener un medio de comunicación extraoficial con la otra parte.5. Perder la calma no sirve de nada.6. En la negociación hace falta un margen de maniobra.7. Si la otra parte está en un hondo agujero échales una escalera.8. La persona que pregunta domina la situación.9. Habla con muchas personas de la otra parte, pero que ellos hablen solo contigo.10. Es muy fácil saber ceder, para saber decir no, hay que tener coraje.11. Casi siempre se cierran tratos deficientes cuando se está apurado de tiempo.12. Nunca hagas una pregunta si sabes que no te va ha gustar la respuesta.13. Conviene que el otro sea el primero en hacer su oferta siempre que sea posible.14. Aislemos los puntos de desacuerdo, identifiquemos la exigencia más importante
que queremos plantear y mencionémosla en primer lugar.15. Procuremos que la acepten sin compromiso a nada, y luego pasemos a la
siguiente exigencia en orden de importancia.16. No tengamos prisa por cerrar la operación si el otro no está preparado para ello.17. Negociemos concesiones a cambio de concesiones.18. Para salir de un verdadero punto muerto conviene empezar por los pequeños
aspectos en que puede haber acuerdo, y después pasar a otros de mayor entidad en los que no lo haya.
19. Que rompan los otros la negociación, el primero que dé este paso estará en desventaja.
20. Cerrar el trato requiere que ambas partes se encuentren en un estado anímico positivo.
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21. Usa el tanteo para detectar en la otra parte sus actitudes negociadoras.22. Que la otra parte se dé cuenta de que ya no puede esperar más que nosotros.
Ante una situación de conflicto, debemos mantener una conversación distendida e informal sobre el asunto con los empleados implicados; buscar un momento en que nadie tenga prisa. Hay que dejar claro desde el principio que su trabajo consiste en ayudar al equipo a cumplir sus objetivos con la mayor eficacia posible. Hay que preguntar si nos aceptan como mediador y defiende su convicción de que hablando llegarán a un entendimiento, pero pidiendo que se comprometan a aceptar su desición en el caso en que no lleguen a un acuerdo.Hay que intervenir lo menos posible en la conversación, a ser posible solo para recordar las reglas y sobre todo no permitir que la reunión termine sin que lleguen a un acuerdo.Existen, principalmente cuatro clases de estilos de negociar (pasivo, activo, cooperativo y combativo), que emanan del modelo de cuadro organizacional de Blake y Mouton según el cual, en el comportamiento humano hay dos posiciones básicas y opuestas: la del comportamiento agresivo es la primera y la del comportamiento sumiso la segunda.Pero, como no todo es blanco o negro dentro de la negociación, es indudable que el comportamiento de un negociador se mueve dentro de una variada gama de estilos.Es poco frecuente que durante las negociaciones una persona se coloque en una de las cuatro posiciones de extremo (pasivo, activo, cooperativo, combativo), más bien, lo que sí se presenta es que se posiciona dentro de uno de los cuadrantes analítico/cooperativo, analítico/agresivo, flexible/cooperativo y flexible/agresivo. Cada uno de los cuales presenta las siguientes características:
1. Analítico/cooperativo: Se preocupa por los detalles, tiene muy bien preparada su posición y sabe en qué se cimienta, busca una secuencia definida de los acontecimientos, es consciente de las necesidades de la contraparte y trata de responder a ellos, es paciente en la medida que se progrese, es simpático pero puede no estar dispuesto a ayudar.
2. Analítico/agresivo: Analiza al milímetro cual puede ser su estrategia para triunfar, se preocupa por los detalles, requiere que se siga una línea lógica y detallada de acontecimientos y procedimientos, sabe que es lo que se quiere lograr, tiene una metas específicas muy bien definidas, no está atento a las necesidades y al estado de ánimo de la contraparte, no tiene paciencia, quiere acabar rápido y llegar a punto, no le preocupa parecer simpático y menos serlo.
3. Flexible/cooperativo: Alta preparación, conoce muy bien su posición y la de la contraparte, no se preocupa por los detalles, no establece el procedimiento a seguir, más bien espera lo que le propongan, no empieza con unas metas muy claras pero con el transcurso de la negociación las define, delega con facilidad y lo hace a menudo, incluso la toma de decisiones, tiene una paciencia inmensa, cree que tarde o temprano llegará la solución.
4. Flexible/agresivo: Su preparación no es muy profunda, no tiene muchos elementos para empezar, no tiene en cuenta el detalle, no está interesado en seguir una secuencia específica, sus metas no son claras, pero posee oportunismo para encarrilarlas, delega ampliamente, está abierto a contemplar nuevas posibilidades, es impaciente pero con moderación, toma la negociación como un reto personal.
Aunque estos estilos son básicos, cada cual toma un comportamiento diferente en cada negociación y se adecua a las circunstancias, no necesariamente se posiciona en uno de
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los cuadrantes, sino que más bien se mueve por todos ellos a medida que transcurre el proceso de negociación.Los negociadores de éxito saben que la flexibilidad es un elemento clave, pero también saben que el análisis se constituye en un factor de éxito o fracaso, toman posiciones agresivas o sumisas (aparentemente) de acuerdo con la situación, son conscientes que habrá momentos en los que deberá improvisar así como otros en los cuales no habrá espacio sino para el análisis exhaustivo y los resultados concretos, además, están atentos, no solo a su plan estratégico, sino tratando de descifrar el de su contraparte porque con ello estarán un paso adelante.
Cualquiera sea el estilo que se emplee, lo que sí debería ser seguro es que al iniciar un proceso de negociación se deben tener claros por los menos los siguientes tres aspectos propios: nuestras necesidades, nuestros propósitos y nuestros deseos; el hacerlo le brinda al negociador la seguridad propia de quien sabe que va a la batalla bien entrenado.
4.- INSTRUMENTOS PARA LA TOMA DE DECISIONES.
Sin duda, una de las tareas más habituales de una/un directivo es la toma de decisiones, es decir ante un problema, una situación de conflicto, un nuevo planteamiento, la necesidad de reestructurar algo, organizar, etc., el directivo tiene que decidir, elegir entre varias alternativas, adoptar un camino nuevo a seguir, resolver una situación decidiendo como se va a hacer algo, entre varias posibilidades.La toma de decisión es clave, ya que cuando se decide hacer algo, es trascendente para el equipo y para la organización, y sin duda puede ser el éxito o el fracaso de un directivo. Todo el mundo tiene derecho a equivocarse, y desde luego solo el que decide se equivoca, pero igual de cierto es que el directivo tiene fundamentalmente que acertar en sus decisiones, para ello es necesario tener experiencia, formación y rodearse de un buen equipo que asesore en las distintas áreas de conocimiento, todo esto conduce al éxito en la toma de decisiones.Además existen distintos instrumentos que nos pueden ayudar a la hora de tomar decisiones.
Sin duda el más importante es la experiencia en el contexto, y el conocimiento previo de situaciones parecidas y las estrategias adoptadas a la hora de resolver un problema o tomar una decisión.
Otro instrumento es la teoría de la probabilidad. Utilizando datos históricos o utilizando una muestra representativa, que posteriormente se analizan, se puede predecir como se van a comportar los hechos en una situación determinada, de esta forma se toma previsible. Ejemplos en las que se aplica esta teoría serían la toma de decisión para establecer el cierre de camas basándose en los históricos de años anteriores, establecer la previsión de consumos energéticos, etc.
Otra posibilidad es realizar una simulación. Utilizando modelos y juegos, simplificar los problemas, de manera que mediante la identificación de los componentes básicos y el uso del ensayo-error se podría determinar una solución. Las simulaciones están alcanzando un gran desarrollo con el uso de las tecnologías de la información y los sistemas expertos que permiten crear modelos y pautas de comportamiento que faciliten el aprendizaje.
Otro instrumento utilizado son los árboles de decisión. Es un método gráfico que ayuda a visualizar ante una decisión posibles soluciones, los resultados
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probables de cada una de ellas, complicaciones que surjan en cada una de ellas, etc., sobre un problema concreto durante un cierto período. Parte de un punto inicial que puede ser un problema o una decisión de la que surgen varias opciones o rutas para seguir según las alternativas que se vayan desarrollando. Facilita sustancialmente la toma de decisiones pues plantea las diferentes alternativas y opciones que se pueden presentar.
A la hora de tomar decisiones, es muy importante el tener la información adecuada, analizar entre las distintas posibilidades los pros y contras de cada alternativa, y también es positivo el involucrar a los demás pidiendo consejo a terceros para que ayuden a aclarar las ideas.
5.- LA DELEGACION DE TAREAS.
Delegar funciones, cometidos y responsabilidades en los demás es una de las tareas más difíciles que tiene un directivo o una persona con personal a su cargo. Dirigir el delegar, y delegar es acotar o asignar tareas, acompañar en el trabajo de otros, corregir y formar a los trabajadores, delegar es hacer que otros hagan.Para ello se necesita método de trabajo, orden y rigor, centrándose en lo estipulado constituye la mayor necesidad y el mayor privilegio de un directivo o un jefe.La clave de la delegación está en la palabra confianza. Elemento de confianza subyace en toda delegación eficaz y este elemento implica siempre un compromiso bidireccional.La delegación de actividades debe estar establecida a través de acciones de supervisión y guía para el cumplimiento de las tareas, siendo los directores, en último caso, los responsables de la calidad y la cantidad de los aspectos delegados a la supervisión. Una función principal de dirección es coordinar los grupos de los responsables de unidades y servicios, con el fin de que las responsabilidades compartidas por delegación, cumplan los requisitos de efectividad y eficiencia requeridos.
Hay una serie de pasos recomendables para establecer todo proceso de delegación: definir el proyecto o tarea, determinar los objetivos y metas, conferir la autoridad necesaria y prestar apoyo y los recursos necesarios para alcanzar los objetivos, establecer los sistemas de control para medir los resultados del trabajo con patrones predeterminados, así como la instrumentación de medidas correctivas cuando sea necesario.
Los directivos tienen que tener habilidad para asignar funciones y responsabilidades a los colaboradores, solo de esta manera, será capaz de desarrollar toda la actividad y optimizar los esfuerzos y tiempo de dedicación.Para delegar tiene que tener un gran conocimiento de las capacidades y aptitudes de los miembros de su equipo, para no equivocarse, y asignar las tareas de acuerdo a las posibilidades de desarrollo y logro de cada profesional.
6.- EL TRABAJO EN EQUIPO.
El concepto de trabajo en equipo se está convirtiendo en una unidad fundamental dentro de la estructura de las empresas. El equipo es una unidad, formada por dos o más
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personas con habilidades complementarias que se comprometen en un propósito común y fijan objetivos y expectativas de desempeño.El trabajo en equipo implica un grupo de personas trabajando de manera coordinada en la ejecución de un proyecto. El equipo responde del resultado final y no cada uno de sus miembros de forma independiente. Cada miembro está especializado en un área determinada que afecta al proyecto, y cada uno de ellos es responsable de un cometido, y solo si todos ellos cumplen su función será posible sacar el proyecto adelante.
Como directivos de centros sanitarios modernos, debemos potenciar el que las personas trabajen en equipo, ya que, la consecución de resultados satisfactorios depende de lo bien que las personas que trabajan juntas sean capaces de conjugar sus esfuerzos, conocimientos y habilidades. Sin duda, si se realiza una intervención quirúrgica con total éxito, se puede ver gravemente alterado el proceso por no realizar unos cuidados adecuados, o por no tener una correcta limpieza y desinfección de las distintas áreas del hospital.Un primer aspecto a destacar es que no se puede suponer que se va a lograr un buen trabajo en equipo con tan solo reunir al suficiente personal con talento para realizar una tarea común, ni siquiera aunque los objetivos sean claros.Cuando unas personas se reúnen para formar un equipo, cada uno de ellos aporta conocimientos, habilidades, aptitudes, valores y motivaciones. El modo en que estas personas se relacionan entre sí influirá decisivamente en la consecución de los resultados esperados. Así es posible que en algunos casos los miembros se neutralicen unos a otros. En otros casos, sus esfuerzos se sumaran total o parcialmente. Pero también existe la posibilidad de que la interacción de los participantes del equipo provoque la obtención de unos resultados que sobrepasen la contribución de cualquier miembro y la suma de todos ellos. Cuando sucede esto, el equipo ha logrado lo que se llama sinergia. El resultado del equipo ha superado la suma de las contribuciones individuales.El trabajo en equipo se basa en las 5 c:
1. Complementariedad: cada miembro domina una parcela determinada del proyecto. Todos estos conocimientos son necesarios para sacar el trabajo adelante.
2. Coordinación: el grupo de profesionales, con un líder a la cabeza, debe actuar en forma organizada con vista sacar el proyecto adelante.
3. Comunicación: el trabajo en equipo exige una comunicación abierta entre todos sus miembros, esencial para poder coordinar los distintos actuaciones individuales.
4. Confianza: cada persona confía en el buen hacer del resto de sus compañeros. Esta confianza le lleva aceptar anteponer el éxito del equipo al propio lucimiento personal.
5. Compromiso: cada miembro se compromete a aportar lo mejor de sí mismo, a poner todo su empeño en sacar el trabajo adelante.
La aplicación de las 5c se ve claramente en un ejemplo concreto, como puede ser una intervención de cirugía cardiaca. Todos los profesionales que participan: cirujanos, anestesistas, perfusionista, enfermeros, auxiliares, celadores, limpieza… tienen que aplicar las 5c para que la intervención sea un éxito.
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Los comportamientos que contribuyen a la consecución de la misión del equipo son aquellos que aportan flexibilidad y capacidad de adaptación, los que fomentan la participación de todos los miembros del equipo, los que favorecen la creatividad e innovación.
Las grandes cosas se consiguen siempre en equipo. Los proyectos son de equipo. Si se realizan en el ámbito personal, acaban cuando cambia la persona; si son de equipo las personas pueden cambiar pero este proyecto continuará.Es fundamental ser capaces de transmitir y generar un sentimiento de pertenencia en el equipo, pertenencia al proyecto, pertenencia a la organización, generar el sentimiento de lo importante de la aportación de cada miembro del equipo, al proyecto global. La suma del trabajo bien hecho de cada uno de los colaboradores, supone el buen hacer de la actividad diaria, y se traduce en una correcta prestación sanitaria, unos cuidados de calidad que se perciben por los usuarios con satisfacción y valoración positiva.
7.- COACHING
El coaching es una tarea gerencial de dirección, que consiste en ayudar permanentemente a los colaboradores a perfeccionarse y desarrollar sus capacidades por métodos participativos y aprovechando las posibilidades formativas del propio trabajo.
Es por tanto un proceso continuo, que se debe planificar y evaluar, su funcionamiento ha de seguir los siguientes pasos:
1. Evaluar el potencial del colaborador en su conjunto. Determinar que actividades tiene que realizar el colaborador para conseguir sus resultados clave.
2. Acordar las prioridades y analizar el desempeño. Que actividad es más crítica o fundamental para la consecución de sus resultados.
3. Definir el objetivo de mejora de actuación. El colaborador necesita un objetivo de mejora para poder evaluar su progresión, dosificar o intensificar su esfuerzo y mantener su motivación de logro. Por otra parte, el directivo necesita fijar un objetivo de mejora para poder evaluar el desempeño, tomar medidas correctoras a tiempo, reconocer méritos o poner en evidencia la falta de alguno de los componentes de la madurez profesional en el colaborador.
4. Establecer el plan de actuación. Concretar las acciones que compondrán el proceso mismo.
5. Obtener retroalimentación. El plan de acción que se ha fijado para acometer el proceso de mejora sobre un aspecto determinado con un colaborador debe ser conocido por los colaboradores. El directivo obtendrá una valiosa retroalimentación al comunicar sus intenciones, que permitirá retocar o complementar su plan con las aportaciones de su colaborador, y además, facilitar su compromiso con el proceso de coaching.
6. Realizar el coaching sobre la actuación y en el m omento. Hay que tener las siguientes pautas para transmitir un coaching positivo: hacerlo cuando ocurra, hacerlo en privado, reconocer los aspectos positivos, concentrarse en la actuación, hacerlo en dos direcciones, adoptar el estilo adecuado.
7. Evaluar resultados. Vuelta a acordar las prioridades y analizar el desempeño.
El coach no es más que un líder que se preocupa por planear el crecimiento personal y profesional de cada uno de las personas del equipo y del suyo propio. Debe poseer una
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visión inspiradora, ganadora y trascendente y mediante el ejemplo, la disciplina, la responsabilidad y el compromiso, orienta al equipo en el caminar hacia esa visión convirtiéndola en realidad. Es un líder que promueve la unidad del equipo, sin preferencias individuales y consolida la relación dentro del equipo para potencializar la suma de los talentos individuales.Las quejas de los trabajadores van asociadas a que sus jefes no les escuchan, que no delegan en ellos, que no potencian sus habilidades, por eso es muy importante concienciar a los directivos en la importancia del coaching.
Las características del coach citadas por Hendricks en 1996 son las siguientes:1. Claridad. El coach se asegura de la claridad en su comunicación, de otra forma
las personas comienzan a fallar o a no hacer nada, o peor aún, comienzan a asumir lo que no debe hacerse, lo que siempre cuesta tiempo y dinero.
2. Apoyo. Significa apoyar al equipo, aportando la ayuda que necesitan, bien sea información, materiales, consejos o simplemente comprensión.
3. Construcción de confianza. Debemos permitir que los miembros de nuestro equipo sepan que creemos en ellos y en lo que hacen. Hay que señalar los éxitos ocurridos, revisando con ellos las causas de tales éxitos y otorgar reconocimiento hacia la excelencia detrás de cada victoria.
4. Mutualidad. Se comparte una visión de las metas comunes. Debemos tomar el tiempo necesario para explicar en detalle las metas, respondiendo al porque es bueno alcanzar la meta marcada, que pasos hay que dar para alcanzarla o cuando hay que hacerlo.
5. Perspectiva. Hay que comprender el punto de vista de los subordinados, realizar preguntas para involucrarse con las personas, que revelen la realidad de los miembros del equipo. Mientras más preguntas hagan, más comprenderá lo que sucede en el interior de los individuos. No hay que asumir que ya sabemos lo que piensan y sienten, mejor preguntárselo.
6. Riesgo. Es permitir que los miembros del equipo sepan que los errores no van a ser castigadas con sanciones, sino que debemos aprender de ellos y mejorar de forma continua.
7. Paciencia. El tiempo y la paciencia son claves para prevenir que el coach simplemente reaccione, se debe evitar respuestas viscerales, ya que pueden minar la confianza de su equipo en su habilidad para pensar y reaccionar.
8. Confidencialidad. Los mejores coach son aquellos que mantienen la confidencialidad de la información individual recolectada, es la base de la confianza y por ende, de su credibilidad como líder.
9. Respeto. Implica la actitud percibida en el supervisor o gerente hacia los individuos que el guía. Hay que respetar en alto grado a los miembros del equipo, pero esto no debe estar en contradicción con la disposición a involucrarse, la habilidad para ejercer la paciencia, la deficiencia en compartir metas, etc., porque esto hace que se comunique poco respeto.
El mejor directivo es el que se rodea de los mejores colaboradores, se siente orgulloso de ellos, los estimula, los potencia, los forma y los promociona, por tanto realiza función de coach. Esto supone un crecimiento conjunto y una revalorización como gestor de personas.
8.- ANÁLISIS Y DESCRIPCCIÓN DE PUESTOS DE TRABAJO.
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El análisis y la descripción de puestos de trabajo es una técnica de gestión de recursos humanos que exige contar con información directa de cada uno de los puestos de trabajo.
El objetivo que se persigue es: Elaborar un inventario de los puestos de trabajo del hospital. Relación de
puestos y empleos, número de trabajadores posibles en cada puesto. Confeccionar los perfiles y especificaciones de cada uno de los puestos.
Comprende las tareas que el puesto realiza, los requisitos de la persona, las exigencias del puesto y las condiciones de desempeño del mismo.
Facilitar la gestión de la plantilla y la planificación de los recursos humanos del hospital.
Establecer los planes de selección, formación y promoción. Permite ajustar las personas a cada puesto de trabajo.
Las finalidades del análisis y descripción de puestos son:1. Valoración de tareas: Permite conocer la importancia y el peso relativo de cada
puesto dentro de la estructura.2. Dirección de recursos humanos:
Descripción de puestos que permita conocer las características personales que debe tener el ocupante del puesto.
Permitirá tratar de una forma más lógica y racional al personal. Política de selección, planificación de carreras, formación, ascensos. Permite informar a personas que acceden por primera vez a un puesto, de las
principales tareas, forma de realizarlas y responsabilidades de éste.
3. Finalidad organizativa: Descripción de puestos que puede permitir conocer el porque de los
puestos. Facilita la planificación y ejecución de proyectos, evitando que se eludan
responsabilidades, ya que cada uno sabe que debe hacer.
8.1.- Análisis de puestos de trabajo.
Es el proceso mediante el cual se estudian los puestos de trabajo y, al menos, se determinan las tareas realmente desempeñadas en ese puesto. Constituye la base para una descripción de puestos.
El análisis de puestos se divide en dos etapas sucesivas: la identificación de los puestos y la investigación del contenido de los puestos.
8.1.1.- Identificación de los puestos.La primera labor en un proceso de análisis de puestos es determinar cuales son los puestos existentes en la organización.Para realizar la identificación de puestos, una metodología útil es iniciar el estudio por el puesto de nivel jerárquico superior de cada unidad que va a ser analizada. Se requiere al máximo responsable para que indique los puestos existentes en su unidad organizativa y las relaciones jerárquicas respectivas. Esta operación se realiza hacia abajo, indicando cada jefe los niveles que dependen de él y de su superior jerárquico.
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Se comprueba efectivamente que todas las personas están efectivamente incluidas en el organigrama, y se procede a las modificaciones necesarias.El siguiente paso sería investigar los cometidos de todos los empleados, considerando cada persona como un puesto y posteriormente identificar los puestos distribuyendo entre ellos a las personas.Finalmente se prepara el inventario de puestos, que consiste en la relación, para cada unidad organizativa de: todos sus puestos, de sus denominaciones y del número de empleados por puesto.
8.1.2.- Investigación del contenido de los puestos.Se puede realizar mediante observación, cuestionarios y entrevistas.
Observación.Debe ser:
o Directa sobre el lugar donde se desarrollan los cometidos.o Inmediata, en el sentido de que los datos son obtenidos a medida que se
observan los cometidos y en el mismo orden en que se producen.o De suficiente duración , así permitirá la investigación del trabajo en toda
su extensión.o Integra , al ser completado por los documentos e impresos usados en el
puesto.o Aceptada por los empleados y sus superiores.
La observación se debe completar con preguntas al interesado y al responsable, sobre todo con finalidad de conocer si se han observado todos los cometidos que se realiza en el puesto, porque hay tareas no diarias, que se realizan cada cierto tiempo, que si no se preguntan se olvidaran.
• Cuestionario.Las personas que tienen que contestar han de ser previamente informadas y adiestradas para obtener datos homogéneos y fiables.Se debe ser cuidadoso en el manejo de respuestas. El empleado tiende a ver su trabajo no como se realizan los cometidos sino como deberían realizarse.En puestos de nivel no muy alto parece posible trabajar con cuestionarios articulados que no dejen mucha libertad de respuesta, de esta manera se logra gran homogeneidad en los datos obtenidos.El cuestionario se adaptará según los puestos de trabajo que se quieran analizar, teniendo en cuenta a la hora de elaborar el cuestionario las características del puesto.
• Entrevista.Consta de dos etapas, una de preparación y otra de realización de la entrevista.
o En la preparación de trata de recoger el número más amplio posible de datos sobre la unidad, para evitar preguntas inútiles y tener ideas claras, antes de comenzar la entrevista. A la hora de realizar las entrevistas hay que elegir trabajadores con un rendimiento normal y que no tenga problemas con el hospital o compañeros, evitando así distorsiones de la información.
o En la realización de la entrevista, es conveniente realizarla en el puesto de trabajo del interesado, se pueden observar detalles que en otro sitio no
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se podrían ver. Se tratará de un coloquio y no un proceso inquisitivo. No se criticará ningún aspecto, se propondrán preguntas claras y precisas, y no se orientaran las preguntas con comentarios que puedan influir al interesado.
Se puede utilizar un único método de análisis de puestos de trabajo, o combinar los métodos según la relevancia y complejidad del puesto de trabajo.Una vez realizada la investigación, los datos obtenidos deben ser sistematizados y plasmados en un documento, tanto el contenido como las condiciones del puesto.El método más generalmente aceptado y más adecuado para plasmar los resultados del análisis de puestos de trabajo, es la redacción de una ficha de análisis, en la cual deben figurar los siguientes parámetros.
o Nombre del hospital.o Denominación del puesto.o Número de codificación del puesto.o Ubicación física del puesto.o Posición jerárquica en la organización y subordinados.o Finalidad y misión del puesto dentro de la organización.
8.2.- Descripción de puestos de trabajo.
Una vez obtenidos los datos del análisis, se procede a la descripción de las tareas, separando las específicas del puesto de las periódicas y las ocasionales.A la hora de realizar la descripción de puestos de trabajo, se deben redactar las funciones, actividades, tareas u operaciones que se desarrollan en el puesto. Es recomendable que a la hora de establecer funciones, sean generales y globales.
No es conveniente definir al detalle las funciones de trabajo de cada categoría, ya que puede ser un arma para generar conflictos de lo que debo y no debo hacer.
Hay que considerar que se debe realizar la enumeración siguiendo un criterio de ordenación por importancia de tareas.Se deben recoger las características requeridas para la eficaz realización del trabajo: requisitos físicos, nivel mínimo de conocimientos exigible, titulación académica necesaria, capacitación especializada precisa, experiencia necesaria, condiciones de organización en que se desarrollan los cometidos y las responsabilidades del puesto.A efectos de la selección, los resultados se suelen registrar en forma de profesiogramas, monografías profesionales y catálogos de profesiones.
o Profesiogramas: Son fichas simples en las cuales de detallan las características fisiológicas y psicológicas del puesto de trabajo, así como sus exigencias de formación.
o Monografías profesionales: Son estudios más completos referidos a profesiones determinadas en los que, además de la descripción y especificación del trabajo, se incluyen otros datos de la profesión (relaciones con otras tareas, perspectivas económicas, oportunidades de ascenso y promoción). Son utilizados, sobre todo, para la orientación profesional.
o Catálogos profesionales: Incluyen el mayor número posible de profesiones de un país y las descripciones de las tareas. Las profesiones están identificados por
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títulos estándar y clasificados por grupos de trabajo similares. La más importante es la Clasificación Internacional Uniforme DE ocupaciones, editada por la Organización Internacional del Trabajo, que se divide en 10 grupos, más uno sin número clave para las fuerzas armadas, los grupos de dividen en 73 subgrupos, a su ves subdivididos en 201 grupos unitarios, subdividido en 1345 ocupaciones diferentes.Estos catálogos se utilizan fundamentalmente, para reclutamiento y colocación profesional internacional, y son de considerable ayuda para iniciar un buen análisis de la tarea. Desde un punto de vista psicotécnico, es preferible agrupar las profesiones en función de las condiciones psicológicas exigidas.
Suelen hacerse una clasificación pluridimensional con los siguientes grupos:1. Carácter del trabajo: trabajo psíquico (sobre todo mental), trabajo psicofísico
(equilibrio entre el mental y el muscular), trabajo físico (predominantemente corporal).
2. Elemento utilizado: trabajo verbal (ejecutado mediante el lenguaje hablado), trabajo abstracto (se utilizan conceptos lógicos, trabajo espacial (manipular y cambiar la posición de cuerpos en el espacio).
3. Ritmo: trabajo automatizable (la mayoría de sus operaciones no cambian con el tiempo y pueden realizarse automáticamente), trabajo variable (modificaciones frecuentes, atención constante).
A la hora de definir los puestos de trabajo, es conveniente realizar los perfiles de puesto de trabajo que deben contener la siguiente información:
1. Denominación del puesto.2. Misión.3. Dependencia jerárquica.4. Funciones y actividades a desempeñar.5. Formación académica: definiendo titulación necesaria para desempeñar el
puesto.6. Relaciones del puesto.
9.- ESTIMACIÓN DE NECESIDADES DE PLANTILLA Y DOTACION DE PESOS.
El gasto en recursos humanos es el más elevado de todos los que existen en cualquier centro sanitario.Dentro de los equipos de trabajo de un hospital, el equipo de enfermería es el más numeroso, lo que hace que a la hora de definir las necesidades de plantilla de los equipos de enfermería, entre en juego dos factores: el control del gasto y por otro lado el garantizar los cuidados de los pacientes, dependiendo de las cargas de trabajo y el nivel de dependencia de los mismos.
9.1.- Análisis del trabajo de enfermería.
El análisis del trabajo de la enfermería asistencial se realiza habitualmente con alguno de estas finalidades:
o Analizar la productividad del personal.o Prever las necesidades del personal.
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o Facturar y calcular costes.
El segundo punto corresponde a lo que estamos analizando en este tema.La pregunta que nos realizaríamos sería ¿Cuánto personal de enfermería necesitaremos en esta unidad y en cada turno? Se puede prever, a través del estudio de los pacientes que han estado en la unidad durante un tiempo concreto o histórico si e trata de analizar el largo plazo, o cuales van a ser las necesidades para mañana si se trata de adecuar los recursos a corto plazo. En función de esta estimación, se redistribuye el personal de enfermería de acuerdo con las necesidades. En ambos casos lo que se trataría es de analizar el trabajo de enfermería realizado en cada unidad, y basándonos en el trabajo realizado o en que hay que realizar, estimar las necesidades de personal de enfermería para cada unidad.Los estudios sobre el trabajo de enfermería presentan una cierta variedad de descripciones sobre las tareas y actividades que realiza el equipo de enfermería. Algunos estudios son muy detallistas; por ejemplo, Hendrikson (90) divide el trabajo de enfermería en 12 grupos de tareas y a través de un estudio en un hospital, calcula el tiempo promedio que los enfermeros de ese hospital dedican a cada grupo de tareas. Dichas tareas eran las siguientes: con el paciente, historia clínica, preparación de tratamientos, cambio de turno, interacción profesional, diversas actividades clínicas, revisión de órdenes médicas, actividades del servicio, trabajo administrativo, comunicaciones telefónicas, suministros, diversas no clínicas.Mehta en 1978, clasificó las actividades en 5 grupos: de cuidado directo, de cuidado indirecto, tiempo de traslado, comunicaciones y tiempo personal.Hurst en 1992, clasifica las actividades en 4 grupos: directos, indirectos, actividades que no son de enfermería y tiempo personal.Otros estudios, quizás más interesantes, se han dedicado a analizar las actividades de atención al paciente. El sistema PRN (Project de Recherche en Nursing), ha sido desarrollado por la Universidad de Montreal en Canadá, que ha elaborado un método de cálculo de las necesidades de enfermería. Este sistema se divide en tres módulos.
1. Cuidados directos e indirectos.2. información sobre el paciente.3. tareas administrativas, mantenimiento y desplazamientos.
Los cuidados directos son aquellos realizados en la cabecera del enfermo.Los cuidados indirectos son aquellos ejecutados en otro lugar de la unidad de hospitalización.La información sobre el paciente comprende elaborar el dossier y el plan de enfermería, comunicarse con el personal de enfermería y otro personal asistencia, etc.El mantenimiento comprende todas las tareas de cuidado de material.Los desplazamientos, tanto con el enfermo como sin él son contabilizados.La base del sistema PRN es considerar las actividades que deben realizarse para el paciente. Estas actividades están agrupadas en ocho tipos de necesidades: respiración, alimentación y rehidratación, eliminación, higiene y confort, comunicación, tratamientos y métodos diagnósticos.Para cada tipo de necesidad se han determinado las posibles acciones del enfermero y se han tipificado en 249 intervenciones de enfermería. Cada intervención ha sido ponderada según un número de puntos. Cada punto representa un período de tiempo de 5 minutos. Por ejemplo, una observación de los signos vitales realizada de una a tres veces al día recibe i punto, y una sesión de hemodiálisis recibe 21 puntos.
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En el sistema PRN se ha hecho el esfuerzo de pautar cada intervención de enfermería y calificarla con un número de puntos. Estos puntos son un estándar de utilización del tiempo de enfermería.
El sistema del PRN es muy útil para prever el trabajo en los próximos turnos en una unidad y determinar las necesidades de personal de la misma. También es posible utilizar el método del PRN para calcular las necesidades de personal de enfermería en cada unidad en base al análisis del número de intervenciones realizadas en una unidad y del tiempo necesario para desarrollar las mismas.El uso de estándares de tiempos es imprescindible en los estudios de predicción. En estos estudios se valora el tiempo necesario de enfermería para cada turno en función del plan de cuidados. El trabajo realizado por un enfermero solo puede medirse a través de la observación directa del mismo y no a través de observar pacientes. Lo que se hace al utilizar los estándares es ahorrar el trabajo de medir realmente el trabajo realizado.Los estándares más sencillos son los que adjudican un número de horas de enfermería a un paciente en función del servicio donde estaba hospitalizado. En este sistema se utiliza el servicio como una aproximación a la dependencia del paciente. El número de horas variaba según la especialidad médica del paciente. Algunos de los estándares publicados son los siguientes.
o Cuidados intensivos: 12 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas.o Pediatría: 4 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas.o Medicina, cirugía y cuidados intermedios: 3 horas de consumo de tiempo de
enfermería en 24 horas.o Puérperas: 2,5 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas.o Recién nacidos: 2 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas.o Cuidados mínimos: 1,5 horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas.
9.2.- Distribución de la plantilla por categorías.
Los cuidados de enfermería las proporcionan enfermeros y auxiliares de enfermería. La proporción entre ambos profesionales debe ser la adecuada para conseguir una calidad de cuidados y obtener resultados eficientes. Los criterios de distribución por unidades son los siguientes:
o Cuidados intensivos: 65 % tiempo aportado por enfermeros y 35 % aportado por auxiliares.
o Pediatría: 80 % tiempo aportado por enfermeros y 20 % por auxiliares.o Medicina: 55 % tiempo aportado por enfermeros y 45 % por auxiliares.o Cirugía: 70 % aportado por enfermeros y 30 % por auxiliares.o Puérperas: 60 % tiempo aportado por enfermeros y 40 % por auxiliares.o Recién nacidos: 75 % aportado por enfermeros y 25 % por auxiliares.o Cuidados intermedios: 50 % tiempo aportado por enfermeros y 50 % por
auxiliares.o Cuidados mínimos: 20 % aportado por enfermeros y 80 % por auxiliares.
9.3.- Distribución de la plantilla por turnos.
Las tareas de enfermería y sus correspondientes cargas de trabajo, no de distribuyen por igual entre los tres turnos de trabajo. Además, esta distribución tiene que ver con las características de los cuidados a proporcionar.
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Como líneas generales, a la hora de realizar la distribución por turnos se podrían utilizar las siguientes referencias, teniendo en cuenta que pueden ajustarse a las peculiaridades de cada unidad:
o Cuidados mínimos: 70 % mañana, 20 % tarde y 10 % noche.o Cuidados normales: 60 % mañana, 30 % tarde y 10 % noche.o Cuidados intermedios: 50 % mañana, 30 % tarde y 20 noches.o Cuidados semiintensivos: 45 % mañana, 30 % tarde y 25 % noche.o Cuidados intensivos: 40 % mañana, 30 % tarde y 30 % noche.
9.4.- cálculo del número de puestos de enfermería.
El cálculo del número de puestos de enfermería se basa en el establecimiento de las horas apropiadas para realizar el trabajo óptimo, durante un período dado, y dividirlo por las horas de la jornada durante la cual el puesto deba ser ocupado.
9.4.1.- cálculo de las horas de enfermería necesarias en 24 horas.Se calcular multiplicando el número de camas de la unidad por el índice de ocupación y por el número de horas de enfermería por paciente, cada 24 horas.Si la unidad tienen 30 camas, el índice de ocupación se estima en el 80 % y las horas de enfermería por paciente cada 24 horas es igual a 3, como en el caso de la unidad de hospitalización médica, el tiempo de enfermería necesario, cada 24 horas será = 30 x 0,80 x 30 = 72 horas.
9.4.2.- Distribución de las horas por categorías.Se calculan, en función del criterio porcentual establecidas. Como la hemos fijado en 55 % para enfermeros y 45 % para auxiliares, tendremos:
Tiempo enfermero en 24 horas = 0,55 x 72 =39,6.
Tiempo auxiliar en 24 horas = 0,45 x 72 = 32,4.
9.4.3.- Distribución de las horas por turnos.El criterio establecido para la unidad de hospitalización médica es similar a los cuidados intermedios 50/30/20, para los turnos de mañana, tarde y noche respectivamente, por lo tanto las horas serán:
ENFERMERAS:o Turno de mañana: 39,6 x 0,50 = 19,80.o Turno de tarde: 39.6 x 0,30 = 11,88.o Turno de noche: 39,6 x 020 = 7.92.
AUXILIARES DE ENFERMERÍA:o Turno de mañana: 32,4 x 0,50 = 16,2.o Turno de tarde: 32,4 x 0,30 = 9,72.o Turno de noche: 32,4 x 0,20 = 6,48.
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9.4.4.- Cálculo del número de puestos de enfermería por categorías y turno.Conocido el número de horas por categoría y turno de trabajo, se dividen por las horas aportadas en cada turno por cada puesto, para obtener el número de puestos necesarios.
o Turno de mañana: 19.80 / 7 = 2,83 puestos enfermero. 16,2 / 7 = 2,3 puestos auxiliar.
o Turno de tarde: 11,88 / 7 = 1,7 puestos enfermero, 9,72 /7 =1,38 puestos auxiliar.
o Turno de noche: 7,92 / 10 = 0,79 puestos enfermero, 6,48 / 10 = 0,64 puestos auxiliar.
Estos serían los puestos de enfermería por categoría y turno, necesarios a cubrir para una unidad de 30 camas de hospitalización médica.
9.5.- Cálculo de la plantilla de enfermería.
No hay que confundir puestos y plantilla.
Los puestos deberán estar ocupados todos los días del año, y es obvio que el personal tiene sus días libres, sus festivos y tiene un mes de vacaciones.Para calcular la plantilla se calculan las horas año de cada puesto, y se divide por la jornada anual de trabajo de cada trabajador.Si multiplicamos el número total de horas a cubrir al año por los puestos de enfermería por categoría y turno, obtendremos el número total de horas que es necesario cubrir.
ENFERMERASo Turno de mañana: 2,83 puestos de enfermero x 365 días del año x 7 horas =
7,230.o Turno de tarde: 1,7 puestos de enfermero x 365 días al año x 7 horas = 4,343.o Turno de noche: 0,79 puestos de enfermero x 365 días al año x 10 horas = 2,883.
El total de horas de enfermero necesario a contratar sería la suma de la anterior: 14,456. Si este total de horas lo dividimos por la jornada laboral anual que tienen los enfermeros, en el centro sanitario, por ejemplo 1655 horas al año, el resultado sería el total de enfermeros que necesitamos contratar para cubrir la actividad en las 30 camas de hospitalización médica, en este caso serían: 14,456 / 1,655 = 8,7 enfermeros.
AUXILIAR DE ENFERMERÍAo Turno de mañana: 2,3 puestos de auxiliar x 365 días al año x 7 horas = 5,876
horas.o Turno de tarde: 1,38 puestos de auxiliar x 365 días al año x 7 horas = 3,526
horas.o Turno de noche: 0,64 puestos de auxiliar x 365 días al año x 10 horas = 2,336
horas.El total de horas de auxiliar necesario a contratar sería la suma de lo: 11,738. Si este total de horas lo dividimos por la jornada laboral anual que tienen los auxiliares, por ejemplo 1,655 horas al año, el resultado sería el total de auxiliares que necesitamos contratar para cubrir la actividad en las 30 camas de hospitalización médica, en este caso serían, 11,738/ 1,655 = 7,1 auxiliares de enfermería.En cuanto a las cifras decimales, comentar que si se tratase de una de una sola unidad de enfermería, sería necesario redondear, pero tratándose de más unidades, es conveniente
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hacer la suma total de los decimales del resto de unidades, ya que son horas de enfermería que es necesario cubrir, y se deben contratar a las personas que fuese preciso para dar cobertura a dichas horas.
10.- NIVELES DE DEPENDENCIA.
Hay dos métodos de medir lo que se espera del equipo de enfermería: uno es el propio de su profesión y consiste en los planes de cuidados; y el otro, se basa en la dependencia del paciente. El plan de cuidados es la herramienta que marca los objetivos del trabajo de enfermería, aunque solo cubre el trabajo clínico. El segundo método parte de una hipótesis, que es la siguiente: los pacientes más dependientes requieren un trabajo mayor de enfermería.
La dependencia de los pacientes se calcula en base a la observación de algunas características de los mismos.
Un sistema muy conocido recibe el nombre de su autor Montesinos (86).Este sistema analiza 16 variables del sujeto (edad, peso, 4 variables de cuidados personales, 3 variables de comunicación y 7 variables de cuidados técnicos). Para cada variable el paciente recibe una puntuación entre 1 (menos dependiente) y el 4 (más dependiente). La suma de puntos nos da una escala que va desde el 16 en los menos dependientes, hasta 18 puntos, enfermos muy poco dependientes de 19 a 22 puntos, poco dependientes de 23 a 32, dependientes de 33 a 42, muy dependientes de 43 a 45 y enfermos altamente dependientes de 54 a 64.El factor principal a tener en cuenta como criterio de la medida de las necesidades de personal de enfermería está constituido por las exigencias en cuidados de los enfermos, cuya duración aumenta en función de la gravedad del estado del paciente o de su grado de dependencia.Este criterio es básico, puesto que permite establecer una relación directa entre el volumen de cuidados exigidos y la utilización del personal de enfermería. Este es un criterio que, gracias a las numerosas investigaciones, ofrece valores bien fundados y posee las bases de un modelo de dotación reconocido como el más apropiado actualmente.Existen otros factores que difieren en número e importancia de un hospital a otro. Estos factores ejercen una influencia sobre las necesidades en personal de enfermería, porque provocan un aumento permanente o variable de la carga de trabajo de este personal. Estos factores son los siguientes:
o La hospitalización de los enfermos.Las formas de admisión de los enfermos, pueden crear sobrecargas de trabajo periódicas de ciertos servicios.La reducción de la hospitalización, la reducción del número de enfermos independientes acrecienta el trabajo dado que aumenta el índice de rotación de pacientes, mayor número de ingresos y altas.El tratamiento de los enfermos ambulantes en los servicios clínicos acrecienta las tareas de personal.
o La gestión de los servicios de cuidados de enfermería.La organización o el reparto del trabajo, el tipo de horario de trabajo pueden constituir una subutilización o sobreutilización del personal en el curso de la jornada.
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La organización de las libranzas o las vacaciones, no siempre tiene en cuenta y se adapta a la presión asistencial, número de pacientes o gravedad de los mismos.
o El grado de automatización de los servicios administrativos, técnicos y de hostelería.Tienen una influencia directa sobre la carga de trabajo del personal de enfermería al nivel de los servicios de los enfermos (envío de muestras, usos informáticos, modos de transporte de los enfermos, distribución de comidas, equipos disponibles, etc.).
o Estructura y organización de los servicios médicos.La variedad, la dimensión de los servicios especializados.La complejidad de las estructuras y las funciones, el número de los médicos.El grado de coordinación entre los servicios médicos y enfermeros. Todo ello ocasiona irregularidades en el volumen de trabajo, fragmentan el flujo de trabajo, perturban el programa de trabajo.
o La enseñanza y la investigación.La enseñanza de los estudiantes de enfermería y también los de medicina, aumenta el trabajo y las responsabilidades del personal de enfermería.La investigación clínica, acrecienta de forma constante el trabajo de ciertos miembros del equipo de enfermería que se dedica a ella.
o Condiciones estructurales.Insuficiencia de locales, barreras arquitectónicas, hacen que las necesidades de plantilla se vean modificados de unos centros a otros, para salvar este tipo de problemas.
Los trabajos de investigación sobre los que se basa el modo de cálculo de dotación de pesos, se fijan sobre los diversos grados de dependencia de los enfermos con respecto a los cuidados de enfermería. Los resultados de estas investigaciones han demostrado que la duración de los cuidados directos es proporcional a la gravedad del estado del enfermo. Los investigadores han desarrollado los métodos de clasificación de los enfermos según su estado de dependencia y la medida de la duración de los cuidados para cada una de las categorías de dependencia.La guía utilizada en base al estudio de necesidades de enfermería en Suiza, clasifica a los enfermos en tres categorías:
o Categoría 1: independientes.o Categoría 2: semi-dependientes.o Categoría3: totalmente dependientes.
La diversificación de los enfermos en tres categorías de dependencia según la naturaleza de los cuidados exigidos permite una atribución correspondiente, en número y cualificación del personal necesario. Esta atribución reposa sobre el principio que las diversas categorías de personal de enfermería se utilizan esencialmente en función de su formación y de manera delimitada los unos con respecto a los otros.
Las proporciones entre las diversas categorías de personal, enfermeros y auxiliares, dependen de la situación y el tipo de pacientes que haya en cada centro sanitario, variando considerablemente la proporción en base al tipo de cuidados que sea necesario administrar, el nivel de calidad en la concepción de los cuidados, determinados por el hospital de igual forma que el modo de gestión de los servicios de enfermería.
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Por otro lado, está la adecuación del reparto de personal en el curso de la jornada laboral. La actividad asistencial no es igual en el turno de la mañana, que en el resto de turnos, en las unidades convencionales de hospitalización, sin embargo existen unidades que las cargas de trabajo funcionan en determinados picos horarios o que son bastante homogéneos durante los tres turnos, todo esto debe estar analizado y ser flexible a la hora de introducir cambios en la distribución del personal de una unidad a lo largo de las 24 horas del día.Las guías utilizadas en el método de cálculo de necesidades en personal de enfermería se adaptan a las proporciones de las enfermedades por categoría de dependencia y por unidad, a la duración de los cuidados directos por categoría de dependencia, así como la duración de los cuidados indirectos.
La duración de los cuidados directos varía según el grado de dependencia de los enfermos, tal que los cuidados indirectos no varían prácticamente, sea cual se la proporción de las categorías de los enfermos en el seno de una unidad, por ellos el tiempo de los cuidados indirectos necesitado por los enfermos se considera como una constante.
Para calcular el número de horas de cuidados directos e indirectos necesarios en los enfermos de una unidad de cuidados y por consecuencia para estimar las necesidades de personal de cada unidad es suficiente con conocer:
o El número de enfermos en cada categoría de dependencia.o La duración de los cuidados directos correspondiente a cada categoría de
dependencia.o La duración de los cuidados indirectos (constante).
En estudios realizados en Suiza, la distribución en 11 hospitales de dicho país, de los niveles de dependencia fue la siguiente:
o Categoría de dependencia 3: entre el 3 % (límite inferior), 7 % (límite medio) y el 11 % (límite superior) de los pacientes ingresados.
o Categoría de dependencia 2: entre el 82 % (inferior), 84 % (medio) y el 86 % (superior) de los pacientes ingresados.
o Categoría de dependencia 1: entre el 5 % (inferior), 9 % (medio) y 13 % (superior) de los pacientes ingresados.
Estas cifras muestran las variaciones posibles en el seno de la misma categoría y deben estar ajustados entre las categorías para cubrir el 100% de los enfermos de una unidad. Representan una base objetiva sobre la cual los hospitales pueden basarse para calcular la dotación en personal de las unidades de cuidados generales.La duración de los cuidados directos por enfermo y por 24 horas para cada categoría de dependencia ha sido calculada estableciendo una horquilla de tiempo de forma estadística, del tiempo dedicado en 100 pacientes de cada una de las categorías de dependencia expresada en minutos:
o Categoría de dependencia 3: entre 135 (límite inferior), 175 (medio) y 215 minutos (límite superior).
o Categoría de dependencia 2: entre 87 (inferior), 90 (medio) y 113 minutos (superior).
o Categoría de dependencia 1: entre 17 (inferior), 26 (medio) y 35 minutos (superior).
El uso de estas cifras se realizará de la siguiente manera:
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o Límite inferior: en un estudio donde las categorías de personal están utilizadas 24 horas según sus competencias, sin carga de trabajo suplementario. Debido a los factores de las exigencias de cuidados de los enfermos, el límite inferior representa el umbral por debajo del cual no se puede descender sin riesgo de perjudicar a los enfermos. Por debajo de este umbral es importante examinar de si la seguridad de los pacientes está garantizada.
o Límite medio: el hospital que tiene como meta la de ofrecer los cuidados adecuados a los enfermos, y que persigue utilizar al personal según sus competencias, debería emplear los datos de la media. En un servicio racionalmente organizado, donde el personal se beneficie de una supervisón y perfeccionamiento continuo, así como de una evolución periódica, el margen de tiempo así calculado permitirá tender hacia un cuidado óptimo.
o Límite superior: un cálculo de la dotación basado en el límite superior debería permitir responder a los objetivos de cuidados óptimos antes comentados, y además una unidad de cuidados así dotada tiene la posibilidad de ofrecer a los enfermos y a su entorno cuidados verdaderamente individualizados. Esto favorece su entorno a la autonomía y contribuye a evitar la rehospitalización.
En cuanto a los cuidados indirectos, que cubren el conjunto de las prestaciones suministrados por el personal de enfermería desde fuera de la presencia del enfermo, representa según los datos de este estudio, unos 75 minutos por enfermo y 24 horas.En cuanto a las tareas hoteleras, el personal de enfermería incluye una cierta proporción de tiempo de auxiliar de enfermería, dedicada a las prestaciones que se denominan tareas hospitalarias. Estas tareas representan unos 60 minutos por enfermo y 24 horas y se refiere únicamente al cálculo de personal auxiliar de enfermería.Estas cifras tienen esencialmente un valor indicativo. Se recomienda a los hospitales calcular ellos mismos sus proporciones de enfermos en las diferentes unidades. Utilizando para ello las parrillas de niveles de dependencia, se puede determinar el porcentaje de pacientes de cada uno de los niveles de dependencia. Para que el examen sea válido, debería de ser realizado a intervalos regulares y chequear estos datos al menos cada 4 meses. Los resultados obtenidos permitirán tener en cuenta no solamente las variaciones diarias, sino también estacionales que permitan calcular una media apropiada a la situación del hospital.Una vez conocidos los totales de pacientes por categoría de dependencia, se multiplica por la duración media de cuidados directos. Esto da la duración en minutos, a lo que hay que sumar el número total de pacientes multiplicado por la constante de tiempos indirectos, y de esta manera se obtiene el total de tiempo de cuidados directos e indirectos en minutos. Se divide por 60 y se obtiene la conversión en horas.Otros estudios como el SIGNO establecen 4 niveles de dependencia, a los que se les asocia una puntuación y unos tiempos de atención directa e indirecta, basándose en un sistema de medición similar a la parrilla de Montesinos. El SIGNO se planteó como objetivo establecer una marca de referencia que permitiera en primera instancia definir la estructura del hospital, identificando con ello los gestores de gasto y a asignación de costes a las unidades mínimas de gestión o Grupos Funcionales Homogéneos. De esta manera, la imputación de costes por niveles de dependencia se consideró el nivel B de imputación de costes de la unidad de hospitalización para la contabilidad analítica.
Estos estudios, aunque ideados para la imputación de costes, son útiles a la hora de identificar las necesidades de plantilla por unidad de enfermería. Una vez obtenido el total de pacientes por nivel de dependencia, se calcula el tiempo de cuidados necesario
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y se extrapola al número de personal necesario por turno de cada una de las categorías en base a lo comentado anteriormente.
11.-CAPTACION DE PERSONAL INTERNO Y EXTERNO.
El reclutamiento es una etapa previa a la selección que tiene por objeto disponer de un número suficiente de candidatos interesados en un puesto que se pretende cubrir.Su importancia es enorme, hasta el punto de poder determinar las posibilidades de éxito o fracaso de la selección, puesto que si el reclutamiento proporciona malos candidatos, la selección no podrá ser buena.
Una buena política de reclutamiento exige:1. Buena planificación del personal del centro sanitario, que permite determinar
fácilmente si existe paro encubierto.2. Buen conocimiento de las exigencias del puesto a cubrir.3. Buen conocimiento del mercado.4. Determinar acertadamente el número de personas que es necesario reclutar por
cada vacante a cubrir.5. conocer el presupuesto de que se dispone para cada vacante.
El reclutamiento consta de un conjunto de procedimientos destinados a atraer candidatos potencialmente cualificados y capaces de ocupar puestos en la organización. Es un sistema de información mediante el cual el hospital divulga y ofrece al mercado de recursos humanos oportunidades de empleo según sus necesidades.El reclutamiento supone el primer contacto entre el hospital y las personas que quizá puedan incorporarse al mismo.El proceso parte de la información sobre las necesidades, presentes y futuras, del hospital y sigue con la investigación e intervención en las fuentes capaces de proporcionar el número suficiente de candidatos.Estas fuentes de reclutamiento son diversas:
o Los trabajadores del propio hospital: promoción interna, traslado horizontal y reconversión.
o Instituto Nacional de Empleo (INEM).o Facultades, escuelas, Centro de Organización e Información de Empleo (OPE).o Centros de Formación Profesional.o Colegios profesionales.o Anuncios: en prensa, en boletines, en revistas profesionales.o Archivo de solicitudes o bolsas de trabajo.o Trabajadores eventuales, interinos, contratados temporales.
Existen tres grupos de personas que pueden ser objeto de reclutamiento, según sean las circunstancias del hospital y las exigencias del puesto a cubrir:
1. Personas que ya trabajan en el hospital (cambio de puesto con o sin promoción).2. Personas que no trabajan en el hospital, pero tienen experiencia en el mismo
cargo en otro centro hospitalario con categoría igual o inferior.3. Personas sin experiencia porque acceden a su primer empleo o porque han hecho
un trabajo diferente.
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La experiencia profesional conlleva ventajas e inconvenientes:1. Ventajas: integración rápida. El candidato tiene más confianza en sí mismo.
Conocimiento de técnicas útiles. Capacidad de reacción ante imprevistos.2. Inconvenientes: dificultad para cambiar sus hábitos y técnicas, dificultad de
adiestramiento y para la eliminación de vicios.
11.1.- Captación de personal interno.La búsqueda de personal en el propio hospital es una forma muy eficaz de reclutamiento. Este método es utilizado cuando se necesita cubrir un puesto y el hospital trata de ocuparlo mediante la promoción de sus empleados (movimiento vertical), su transferencia entre áreas (movimiento horizontal) o su transferencia con promoción (movimiento diagonal, traslado con ascenso). Este procedimiento exige una intensa y continua coordinación e integración del departamento de recursos humanos con el resto de las Direcciones del hospital.
El uso de fuentes internas favorece las políticas de personal, pues refuerza los vínculos con el hospital y motiva a sus trabajadores.
Para realizar los traslados y promociones, es necesario investigar las necesidades del puesto a cubrir para realizar la transferencia. Las ventajas que tiene este sistema serían:
o Estimulación de la moral y el rendimiento, la iniciativa y el interés.o Compensación a la fidelidad.o Aprovechamiento de las capacidades potenciales de los trabajadores lo que
permite el acceso de los más capaces.o Mejora del clima laboral.o Incremento de la permanencia.o Posibilidad de satisfacer a varios empleados con ascensos encadenados, dar
solución a cambios de áreas solicitadas por trabajadores de distintas áreas concretas.
o El ascendido es mejor aceptado por el resto de los trabajadores.o Conocimiento previo del hospital.
Los inconvenientes serían que se produce una ambiente cerrado (no se incorporan nuevos trabajadores y clima de estrategias e intrigas).no debe practicarse reclutamiento interno solo cuando hay promoción, sino en cualquier vacante que se produzca, puesto que los trabajadores de distintas áreas pueden querer cambiar de puesto por muchos motivos y es conveniente brindarles la oportunidad de que lo hagan, siempre valorando que es posible y no va en contra de los intereses del hospital.Se debe de establecer un sistema de petición de traslados dentro de los trabajadores, de tal manera que el trabajador solicita el traslado., la petición es enviada a la Dirección de Enfermería, donde se archivan las solicitudes y en las distintas comisiones de trabajo del Hospital, son valoradas y consideradas las peticiones en función de los criterios que se marquen para priorizar los mismos.
El reconsiderar las candidaturas archivadas es útil, porque si existen expedientes archivados de candidatos del perfil deseado para cubrir un puesto de trabajo, es preferible utilizarlos antes de acudir a un medio externo.
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Cuando una vez analizada la solicitud del traslado, este no sea posible, se debe dar una explicación clara que satisfaga y convenza al solicitante. En el caso de que sea el hospital el que vea ventajas en el cambio de un trabajador, también se deben exponer claramente con el objetivo de obtener su conformidad.
11.2.- Captación de personal externo.En los hospitales, tradicionalmente se realiza mediante bolsas de trabajo, el INEM o anuncios en prensa, en el caso de puestos de carácter temporal.Para ocupar puestos con carácter indefinido, se realizan oposiciones u ofertas públicas de empleo, que tienen en cuenta normalmente los méritos o currículo vital del trabajador y fase de examen. La fase de examen suele incluir prueba de conocimientos específicos o pruebas psicotécnicas y de personalidad. En algunos procesos de selección de hospitales se ha incorporado la fase de entrevista, ampliamente implantada en las empresas, pero muy novedosa en el mundo sanitario.Un método de reclutamiento muy usado en el mundo de las empresas es la ubicación de anuncios, que puede ser muy útil en ciertos casos en el medio hospitalario, sobre todo a la hora de localizar aquellas especialidades con más escasez en el mundo sanitario como las matronas, anestesistas, etc.El anuncio debe ser claro, conciso y motivador. Para elaborarlo, se han de tener en cuneta los siguientes aspectos: que se ofrece a los candidatos, escoger el medio donde publicar el anuncio (periódico, día y lugar de inserción, tamaño adecuado y tipografía idónea), escoger el mensaje y decidir el tipo de anuncio, exigencias del puesto 8titulación, experiencia, edad, sexo, responsabilidad, cualidades), forma de establecer el primer contacto y mención de los documentos a enviar (currículo vital y expediente académico, carta manuscrita, etc.).
12.- SELECCIÓN DE PERSONAL.
12.1.- Preselección de candidatos.Después de realizar la captación de personal interno y externo, la siguiente etapa en la selección de personal es la preselección de candidatos.
La preselección es un proceso previo a la selección de personal, pues su objetivo es filtrar la población reclutada, eliminando las candidaturas poco interesantes o las que no se ajustan a los requerimientos del puesto. Esta fase se realiza en ausencia de los interesados, basándose en la documentación aportada.
Los sistemas de preselección incluyen cartas de solicitud, impreso de solicitud de empleo y entrevista:
o Las cartas de solicitud de empleo que llegan al hospital son el primer elemento de juicio sobre el candidato, y suelen recibirse tras la publicación en anuncios de prensa, cuando se abre la bolsa de trabajo o en cualquier momento.Hay cartas cuyo aspecto ordenado, limpio, sistemático, lenguaje claro, funcional y correcto predisponen a favor del candidato. En cualquier caso, la preselección mediante la carta resulta muy delicada y debe contarse con un margen de error considerable. Habitualmente la carta se acompaña del currículo vital, que no suele estructurarse y presentarse de la misma manera por todos los candidatos. Por ello es necesario tener en cuenta sus sistemas de valoración y analizar con
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detalle los méritos presentados por el aspirante al puesto, que es lo que mas nos debe orientar, a si es válido o no para ocupar el puesto de trabajo.
o El impreso de solicitud de empleo es un sistema formalizado, especialmente útil cuando se prevé un gran número de solicitantes para cualquier puesto. Ofrece la ventaja de que se obtienen los mismos datos de todos los candidatos, lo que facilita su comparación y eventual tabulación. En este impreso se debe recoger una serie de parámetros estandarizados, que tienen un sistema de puntuación homogénea que orienta de forma clara en la preselección de candidatos, estas variables suelen ser:
• Datos personales y titulación académica necesaria para desempeñar el puesto de trabajo, como requisito imprescindible.
• Cursos de post-grado relacionados con el perfil del puesto y no relacionados con el mismo, con una puntuación inferior de estos últimos en el baremo.
• Participación en congresos y publicaciones de trabajos de investigación en revistas profesionales.
• Desarrollo de actividad como formador, cursos, universidad, etc.• Experiencia profesional relacionada con el puesto de trabajo, tipo
hospital, período de tiempo en cada puesto.En función de la puntuación obtenida, podrá pasar a la siguiente fase del proceso de selección o quedará excluido el candidato.
o La entrevista de preselección, consiste en un breve encuentro en que se estudia el cumplimiento o no de las condiciones básicas requeridas para el puesto (experiencia y conocimiento), así como alguna otra información sobre la personalidad del candidato.
Para reducir la subjetividad en la valoración de los curricula o de los impresos de solicitud de empleo se deben establecer claves de valoración como los siguientes:
1. Sistema de juicios globales, que exige establecer de antemano algunos criterios:o Excelente: reúne todos los requisitos esenciales de formación,
experiencia, edad, etc.o Bueno: le falta alguno de los requisitos esenciales, pero lo compensa por
la excelencia en otros aspectos.o Regular: reúne sólo algunos requisitos básicos.o Malo: apenas reúne alguno de los requisitos exigibles.
2. Sistema de puntos: siguiendo un baremo predeterminado, se puntúa al candidato en función de sus características. La puntuación máxima se establece según unos aspectos cuantitativos (estudios básicos y profesionales, cursos, experiencia profesional). Los factores cualitativos (trayectoria profesional, tiempo invertido en la formación, razones del cambio de hospital u otros) son de difícil valoración y no suelen considerarse válidos en sentido positivo, sino negativo.
12.2.- Proceso de selección.La selección se puede entender como un proceso de comparación que va seguido de un proceso de decisión.
1. Proceso de comparación. La selección debe tomarse como un proceso realista de comparación entre dos variables: los requisitos del puesto y el perfil de las características de los candidatos
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La ficha profesiográfica debe recoger aquellos factores que se consideran relevantes a tener en cuenta en el perfil y requisitos del puesto de trabajo:
o Formación académica y específica.o Experiencia en el puesto de trabajo en concreto o en similares.o Conocimientos informáticos.o Rasgos de personalidad (madurez, realismo, seguridad en si mismo,
responsabilidad, sociabilidad, iniciativa, dotes de mando).o Interés y actitudes respecto a la tarea, al lugar de trabajo, etc.
No todos los factores pesan lo mismo. En función del tipo de puesto se ponderarán de una forma u otra. Se deben definir factores imprescindibles, que deciden si pasa o no un candidato, pues es estrictamente necesario el poseerlos, u habrá otros factores deseables, que se interpretan como características muy deseables por parte del candidato, aunque no imprescindibles.Una vez realizada la ficha profesiográfica, se compara con las características de los candidatos y se elige a los que igualen o superen esos requisitos. Es necesaria cierta flexibilidad, y en este sentido la selección se puede entender como una labor de encaje entre el diseño de puesto de trabajo y el perfil del candidato. Un candidato que se aproxime al perfil idóneo puede no ser rechazable siempre que la distancia entre sus características y las buscadas por el centro sanitario sean subsanables.
2. Proceso de decisión. Una vez realizada la comparación, varios candidatos pueden tener condiciones similares para ocupar el cargo. Hay que decidir entonces cuál es la persona más adecuada para este puesto de trabajo y que puede resultar más eficiente. Estas decisiones deben tomarse por el departamento de personal en su conjunto y por los responsables de la Dirección donde se encuentra el puesto de trabajo del futuro empleado.
Un proceso de selección completo debe seguir los siguientes pasos (aunque no es necesario que se cumplan todas):
1. Necesidad de personal.2. Oferta de empleo y divulgación.3. Recepción de candidatos.4. Preselección.5. Entrevista inicial.6. Cuestionario de solicitud de empleo y currículo vital.7. Pruebas psicotécnicas y/o de conocimiento específico.8. Entrevista de selección.9. Examen médico.10. Acogida y período de pruebas.11. Admisión definitiva.
12.3.- Técnicas de selección.Existen distintas técnicas de selección como son los test psicológicos, las pruebas de conocimientos o de capacidad, los test de aptitud, los test de personalidad o la entrevista.
12.3.1.- Test Psicológico.Las aptitudes, los rasgos de personalidad y los conocimientos de las personas se estudian mediante pruebas psicológicas. El test se basa en el análisis de una muestra del
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comportamiento del individuo, examinando en condiciones estandarizadas, indicativa de sus aptitudes y características para predecir su probable comportamiento en el futuro en un trabajo determinado.
El test puede definirse como una medida objetiva y estándar de un esquema de comportamiento.
Se trata de un procedimiento científico de diagnostico y medida, de un reactivo o prueba que aplicada a un sujeto indica el grado o índole de instrucción, aptitud o manera de ser.Los test tienen mucho valor si se aplican con precisión y se interpretan correctamente. Es indispensable que lo realice un experto, con lo que será una técnica muy precisa que se presta muy bien al análisis y a las investigaciones objetivas.Todo test psicométrico debe reunir como mínimo tres condiciones fundamentales:
1. Validez. Un test utilizado para seleccionar auxiliares de enfermería, por ejemplo, será válido si distingue entre buenas y malas auxiliares, para lo cual hay que determinar la correlación con la eficacia profesional.
2. Fiabilidad. Es el grado de constancia en la medida, que se verifica si coincide la puntuación varias veces de un mismo individuo en una misma circunstancia.
3. Tipificación. El resultado de un test es una puntuación directa, pero con ella no se sabe nada sobre su significado. Para averiguarlo es preciso compararla con las obtenidas por la población a la que el sujeto pertenece. Averiguar y ordenar las puntuaciones de la población de tipificar un test.
No debe emplearse un único test para predecir el posible éxito o fracaso de una persona en una tarea. Normalmente, un buen examen psicotécnico consta de varias pruebas, cuyos resultados intervienen de diferente manera en la calificación final, con lo cual se predice mejor el resultado.
Para combinar los puntos obtenidos por una persona en varios test es preciso, en primer lugar, convertir las puntuaciones directas en tipificadas, a fin de homogeneizarlas y poder sumarlas para hallar una puntuación final única.Entre las pruebas escogidas se pueden valorar más unas que otras. Si se considera que en la tarea objeto de la selección tienen más importancia las aptitudes medidas en unas pruebas que en otras, es necesario establecer diferentes coeficientes para cada test. Se multiplicará por este coeficiente la puntuación tipificada de las diferentes pruebas, sumándolas después para obtener la nota definitiva. Este proceso se denomina ponderación. De la correlación entre los test y el criterio de validez se obtiene la significación de los coeficientes. Un conjunto de test ponderados es una batería.
12.3.2.- Pruebas de conocimientos o de capacidad.Las pruebas de conocimientos o de capacidad tienen como objetivo evaluar el grado de nociones, conocimientos y habilidades adquiridas por el candidato a través del estudio, de la práctica y ejercicio profesional. Estas pruebas pueden ser orales, escritas o de ejecución de un trabajo o tarea. En el caso del personal sanitario suelen ser específicas, intentando investigar los conocimientos técnicos y específicos directamente relacionados con el puesto.
12.3.3.- Test de aptitud.
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La aptitud es la potencialidad o predisposición de una persona para aprender una determinada habilidad o comportamiento.
Así, las aptitudes pueden definirse en función de la estructura psíquica del sujeto (test de inteligencia, creatividad, etc.) o en función de las exigencias necesarias para realizar una determinada actividad. En el primer grupo destacan los test de inteligencia general, por ejemplo los de factores cognoscitivos, mientras que en el segundo grupo existen baterías para apreciar la disposición de los individuos hacia los distintos trabajos.
12.3.4.- Test de personalidad.
Son los que se refieren a aspectos no cognoscitivos de la conducta, tales como afectos, inclinaciones y aptitudes.
Los test de personalidad analizan las diversas cualidades determinadas por el carácter (rasgos adquiridos) y por el temperamento (rasgos innatos). Pueden ser genéricos (cuando revelan los rasgos generales de personalidad en su conjunto) o específicos (cuando investigan determinados rasgos o aspectos de la personalidad como equilibrio, frustraciones, motivación, etc.).
12.3.5.- La entrevista de selección.La entrevista es una de las técnicas de selección por excelencia, ampliamente utilizada en la selección de personal en multitud de empresas. En el sector sanitario es poco utilizado, pero cada vez se está implantando con más fuerza como necesaria en la selección de los equipos sanitarios.La entreviste de selección tiene 4 fases: preparación, inicio, desarrollo y finalización.
1. La preparación de la entrevista. Conviene preparar la entrevista para un mejor desarrollo y garantizar la cohesión de tres factores: organización, persona y puesto.El estudio del puesto debe incluir condiciones, contenidos y exigencias. Las relaciones y oportunidades de formación y desarrollo. Esto se hace mediante el análisis del puesto y el perfil profesiográfico.El estudio del candidato se analiza bien sobre la solicitud, bien sobre el currículo, los datos personales, la formación, la experiencia y todo aquello que puede resultar significativo, además de toda la información sobre pruebas profesionales y psicotécnicas.La elección de medios para realizar la entrevista debe estar muy preparada, definir la técnica apropiada, disposición del local y elección de puntos clave sobre los cuales se apoyará el desarrollo de la entrevista.
2. Inicio de la entrevista. Es necesario crear un clima favorable y de confianza, lo que se consigue gracias al local, o a la acogida y al tono de la conversación durante los primeros minutos.La acogida será cordial; el candidato tiene que ser recibido personalmente, de manera espontánea y evitando un primer juicio basado en apariencias. Es conveniente entablar una charla sobre algo intrascendente, aunque relacionado con las circunstancias del encuentro.El entrevistador debe presentarse y explicar los motivos y los objetivos de la entrevista, pidiendo al entrevistado su colaboración, conviene adaptarse, sobre todo al principio, a las características del candidato vistas en el currículo vital.
3. Desarrollo de la entrevista, los objetivos en esta fase son los siguientes:
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o Obtener información sobre antecedentes personales y profesionales.o Desarrollar información sobre formación y experiencia.o Evaluar el desempeño profesional.o Analizar características personales.o Proporcionar la información necesaria.
El análisis que se realiza durante la entrevista ha de centrarse fundamentalmente, en el historial personal, formativa y profesional del candidato, en su posible experiencia en el puesto, en su motivación, intereses, relaciones interpersonales, personalidad y apariencia, que deben ser estudiados en relación con las exigencias del puesto.
Debe proporcionarse, también, información sobre el puesto, aunque es más interesante aguardar a que sea el entrevistado quien lo pida, o bien suscitar esa petición.Han de evitarse algunos errores como, por ejemplo, inducir al candidato a que dé las respuestas deseadas, no escuchar activamente, prestando escaso interés o revelando falta de interés en la conversación, manifestar deseos de terminar cuanto antes; hablar más de lo necesario; no sintonizar con la situación personal del aspirante o tomas más notas de las necesaria.
4. Final de la entrevista de selección: Hay que estar seguro de haber obtenido toda la información, centrándose en los puntos fuertes y débiles del candidato con relación al puesto a cubrir, tras haberle dado la posibilidad de preguntar. Es necesario contarle cuáles serán los siguientes pasos en el proceso de selección y cuándo se pondrá el hospital en contacto con él. Se debe terminar la conversación de manera cordial y agradeciendo al entrevistado su interés.
El objetivo fundamental de la entrevista es obtener información. La habilidad para obtener información es la característica más destacada de un buen entrevistador y debe basarse en los siguientes factores.
1. Saber preguntar; la entrevista es una conversación, no un interrogatorio. Se evitaran las preguntas cerradas, siendo preferibles aquellas que requieran respuestas descriptivas. No debe incluirse las respuestas. El clima se relajará mediante comentarios colaterales.
2. Saber escuchar; hay que demostrar interés por lo que cuenta el candidato, interrumpiéndole lo menos posible. No se emitirán opiniones personales, ni se harán juicios de valor sobre lo que dice el entrevistado. No hay que discutir con él, ni criticar y es preferible dar menos información que la precisa. Se responderá a cuantas cuestiones plantee el candidato, pero sin excederse. Se reconducirá la conversación cuando el entrevistado se aparte de los objetivos de la prueba. Se ha de atender a su expresión corporal.
3. El silencio de la entrevista; es una técnica muy útil que estimula la expresión del entrevistado y le obliga a completar la información dada. Le permite, además, reflexionar sobre lo que acaba de decir e incrementa el sentimiento de comprensión y aceptación.Una vez realizada la entrevista, hay que realizar la evaluación de los candidatos. Es la etapa clave y más delicada en la que se analizan los datos recogidos para pronosticar la adecuación al puesto del entrevistado. Esta interpretación ha de hacerse teniendo en cuenta las exigencias del puesto, los objetivos de la empresa y los del candidato. Es necesario evitar los siguientes errores:
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1. Efecto impresión: Se trata del efecto causado por el candidato en función de datos científicamente poco significativos: fluidez verbal, extroversión, etc.
2. Efecto halo: consiste en valorar todo el conjunto en función de un único rasgo apreciado favorablemente.
3. Efecto horn: consiste en valorar todo el conjunto en función de un único rasgo apreciado desfavorablemente.
4. Esteriotipas o generalizaciones: dejarse influir por esteriotipos regionales, nacionales, etc.
5. Efecto proyección: Sobrevalorar a los candidatos, o aspectos concretos de los candidatos, por coincidir con algo que el entrevistador tenía prejuzgado o valorado de antemano.
6. Efecto contagio: cuando se tiene la experiencia de ver dos cualidades asociadas a menudo, es posible concluir que al percibir una de ellas, se encontrará necesariamente la otra.
7. Efecto tendencia central: tentación de no comprometerse, de evaluar a todos los candidatos en términos medios, sin discriminar.
8. Efecto polaridad o de tendencias extremas: evaluar muy bien o muy mal todos los elementos de un candidato.
La evaluación de los candidatos debe registrase en un informe, donde se interpreten los datos significativos del candidato; después se emite un juicio de evaluación sobre los factores o requisitos exigidos por el puesto: puntos fuertes y débiles del entrevistado con relación al trabajo vacante. Por último, se redacta una justificación del juicio sobre la idoneidad del candidato y se debe estimar una puntuación, en base al baremo establecido en la fase de entrevista, puntuando cada uno de los ítems, previstos previamente.
12.4.- Comprobación de datos.Una vez realizadas las pruebas y una vez seleccionadas el candidato, los siguientes pasos serán el reconocimiento médico y el examen de documentación.
12.4.1.- El reconocimiento médico.Es necesario para comprobar la idoneidad física de la persona para el puesto al que será destinado.
Más que una criba de aspirantes, el reconocimiento destinado a identificar las características y condiciones físicas de los individuos desde el punto de vista del rendimiento en diversos trabajos y, como consecuencia, orientarlos hacia aquellas labores y actividades en las que tengan mayores posibilidades de éxito.
Es una garantía para el nuevo empleado y para el centro sanitario (pues ayuda a reducir futuros absentismos, accidentes, etc.
12.4.2.- El examen de la documentación.Es fundamental realizarlo de forma concienzuda y detallada, sobre todo en aquellos procesos de selección donde los méritos o currículo vital, tiene un gran peso a la hora de la selección de personal.Se realizará la comprobación de toda la documentación aportada, titulación académica, cursos realizados, trabajos de investigación, experiencia profesional previa con
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justificantes laborales y comprobación con la vida laboral que expide la Seguridad Social. La comprobación de la documentación se debe realizar con la presentación de originales o con fotocopias compulsadas por organismos públicos oficiales.
13.- ACOGIDA DE PERSONAL.
Una vez contratado, el trabajador deberá pasar un período de prueba hasta que su vinculación con la empresa pase a ser indefinida. La duración de este período depende de la cualificación del empleado y de la categoría profesional: seis meses para titulados superiores, dos o tres mese para diplomados universitarios y quince días para los trabajadores sin cualificación, aunque es recomendable aumentar el periodo de prueba en estos últimos a dos meses, dado que quince días suele ser un período escaso, para valorar el rendimiento del trabajador.En la incorporación de un nuevo miembro al hospital debe existir una fase de acogida cuya duración, normas de actuación y procedimiento de control varían según los casos.El nuevo trabajador será formalmente presentado, familiarizado con la institución, informado del reglamento interno y de la microcultura (reglas no escritas, que rigen el funcionamiento del hospital), de la misión y líneas estratégicas del hospital y de la Dirección a la que pertenezca ese trabajador.
La orientación y presentación ideal deberían correr a cargo del jefe directo, con la ayuda de alguno de los nuevos compañeros. El departamento de personal facilitará los medios y la coordinación de todo este proceso, pues una buena orientación contribuirá a elevar la moral y a motivar al nuevo empleado.Las informaciones facilitadas al nuevo trabajador suelen ser los siguientes:
o Descripción del hospital: instalaciones, organización y estructura.o Trabajo a desempeñar.o Servicios generales: retribuciones, servicios sociales, beneficios y
derechos asistenciales.o Normas de seguridad e higiene.o Convenio colectivo y reglamentos.
En estas acogidas se suelen utilizar manuales específicos y charlas individuales (cuando son varios los grupos), coloquios o reuniones (cuando los recién llegados constituyen un grupo homogéneo y relativamente numeroso). Además se podrían realizar visitas a las diversas unidades y áreas del hospital.A la vez que se integra al recién llegado, se llevan a cabo algunos procesos administrativos.
o Apertura del expediente, que recogerá todas las incidencias de la futura vida laboral del trabajador.
o Toma de datos para formalizar el alta en la Seguridad Social, las prestaciones familiares, las retenciones de IRPF.
o Entrega de tarjeta identificativa de acceso y/o de aparcamiento, así como la documentación de acceso a áreas restringidas, si las hubiera.
o Entrega de códigos de acceso informático.o Entrega de taquillas y uniforme.
En la incorporación de nuevo personal, es importante tener definido un plan de formación para el personal de nuevo ingreso que incorpore aquellos temas que sean imprescindibles para facilitar su reincorporación al puesto de trabajo. Esta formación puede recoger aspectos tan relevantes como conocimientos informáticos si el hospital
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está informatizado, o de metodología de trabajo, modelo de enfermería utilizado, dinámicas de trabajo, etc. para conseguir esto es conveniente diseñar el plan de acogida, con el plan de formación al personal de nueva incorporación, con el tiempo necesario para su desarrollo y posterior incorporación al puesto de trabajo, ya que mejorará considerablemente su rendimiento y disminuirá las tensiones del trabajador a la hora de comenzar su actividad asistencial.
Es conveniente preparar una ficha para cada nuevo empleado en la que se recoja la información necesaria para evaluar el período de prueba.
Una vez superado este período de prueba, tanto si tiene un contrato temporal como indefinido, si no hay comunicación alguna y el empleado continúa ejerciendo su labor después del tiempo de prueba su contrato se considerará renovado.
UNIDAD III
1.- ¿QUÉ SON LAS UNIDADES DE RECURSOS MATERIALES?
Las unidades de recursos materiales, tal como están diseñadas en la actualidad, gestionan todo el material fungible e inventariable que utiliza tanto el personal de enfermería como los pacientes.
La variabilidad tanto en contenido como en calidad de los productos que las casas comerciales proponen introducir en los centros sanitarios, así como la dificultad de los supervisores de las unidades para el estudio de los múltiples materiales que se utilizan y la necesidad de unos conocimientos técnicos especializados en las características técnicas y criterios de calidad necesarios de los materiales existentes en el mercado, son las razones por las cuales existen y se están desarrollando las unidades de recursos materiales en distintos hospitales de nuestro país. Si tuviéramos que definir que es una Unidad de Recursos Materiales podríamos decir que es una unidad dependiente jerárquica y funcionalmente del Director de Enfermería y que tiene como objetivo la centralización y gestión de todos los materiales fungibles e inventariables que utiliza el personal de enfermería, con el objetivo final de ayudar a garantizar la calidad, la seguridad y el confort de todos los procesos dirigidos al cuidado y tratamiento del paciente, durante su atención sanitaria, así como facilitar al personal sanitario todo el material necesario con los mismos criterios anteriormente mencionados de manera que permita un adecuado ejercicio profesional, con resultados eficaces y eficientes.Las unidades de recursos materiales deben tener un buen conocimiento de todo el material que hay en el hospital, así como su estado de uso y el grado de satisfacción del usuario, ya sea el material que utiliza el personal de enfermería o el paciente. Este planteamiento nos hace ver que las unidades de recursos materiales tienen dos clientes, que podríamos definirlos como cliente externo y cliente interno: el externo sería el paciente y el interno, sería el personal de enfermería. Las unidades de recursos materiales están lideradas habitualmente por un supervisor/a de enfermería, expertos y con conocimientos suficientes de los productos disponibles en el mercado, las relaciones con los proveedores, con conocimiento a la hora de
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evaluar productos y realizar informes de adjudicación del material que se utiliza en las distintas unidades de enfermería.
2.- CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES LOGISTÍCAS.
Independientemente de que a lo largo de esta unidad didáctica profundicemos en las actividades logísticas de mayor calado en el ámbito sanitario, podríamos hacer una primera clasificación más amplia, atendiendo a estructuras logísticas universales, que nos ayude a tener una visión generalizada de cómo se conforma la cadena logística en orden a su relevancia.
2.1.- Actividades claves.o Servicios a nuestro cliente:
La determinación de las necesidades y deseos del usuario en relación a los servicios logísticos.
La determinación de la respuesta del cliente al servicio que se le ha dado. Establecer los niveles de servicios al cliente. Selección y modo de distribución interna. Consolidación de envíos de materiales. Establecimiento de calendario de distribución de materiales.
o Gestión de inventarios: Política de Stocks. Relación de productos en los almacenes. Número, tamaño y localización de los puntos de almacenamiento. Estrategias de entrada y salida de productos en el almacén.
o Procesamiento de los pedidos: Relación de los procesos de gestión de pedido y de inventarios. Métodos de transmisión sobre los pedidos. Procedimiento para la elaboración de los pedidos.
2.2.- Actividades de soporte.o Compras:
Selección de las fuentes de suministro. Cálculo de las cantidades a comprar. Selección de los momentos de compras.
o Almacenamiento: Determinación del espacio de almacenamiento. Diseño del almacén y de las zonas de carga y descarga Configuración del almacén. Estrategias de entrada y salida de productos en el almacén.
3.- DETERMINACIÓN DE LA NECESIDAD Y PACTOS DE CONSUMO.
3.1.- Estimación de necesidades y catálogos de productos.
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Cada unidad de enfermería del hospital tiene unas necesidades de productos específicos al tipo de actividad que realiza y al tipo de pacientes que atiende, siendo muy diferentes los materiales que se utilizan en quirófano, a los que se utilizan en cuidados críticos o en unidades de hospitalización, y dentro de las unidades de hospitalización muy diferentes si es una hospitalización de pediatría, quirúrgica o médica.
Aun cuando hay un gran número de material común a todas las unidades, no es menos cierto que existen productos muy específicos, según la unidad.
Los productos suelen ser clasificados por familias o grupos de materiales en función de la utilización y especialidad de los mismos. Así pues, una posible clasificación sería:
o Material sanitario.o Material de laboratorio: Banco de sangre, laboratorio, isótopos radiactivos.o Prótesis e instrumental: material instrumental, prótesis e injertos.o Material no sanitario: oficina, informática, limpieza, cocina, ropa y vestuario.
Esto hace que la cantidad de productos que se utilizan en un hospital sea muy elevada, pudiendo contener el catálogo de productos general de un hospital de 300 camas unos 7700 productos diferentes.Para llegar a la codificación de un producto en concreto, es6te deberá estar ubicado dentro de una familia o grupo de material (con las subdivisiones diferentes en función de la especialidad del producto).
En la codificación de un artículo deberán existir los siguientes datos:
o Código de artículo.o Clasificación del grupo y subgrupo de material.o Descripción genérica del producto.o Unidad de medida.o Unidad de almacenaje.o Localización dentro del almacén.o Temperatura de conservación.o Stock de seguridad (expresado en unidades de tiempo).o Stock máximo (expresado en unidades de tiempo).o Lote de compra.o Consumo medio.o Caducidad de entrega.
A enfermería fundamentalmente le interesa tener el catálogo de productos que utiliza más frecuentemente en su unidad, a parte del general, por si en alguna ocasión necesita un material diferente. El catálogo de uso para el personal de enfermería debe contener fundamentalmente los 4 primeros puntos de los anteriores datos, código de artículo, clasificación del grupo, descripción genérica del producto y unidad de medida.El catálogo de producto es el documento donde vienen enumerados los códigos de todos los artículos disponibles en el almacén del hospital. Se debe colaborar con el departamento de almacén para revisar el catálogo, retirar los artículos de poco o ningún consumo, retirar artículos repetidos con distintos códigos o denominaciones, e introducir otros artículos de uso novedoso o más generalizado.
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Los objetivos de la revisión periódica del catálogo de productos serían:o Tener los productos necesarios para el funcionamiento del Hospital y de las
unidades de enfermería.o Unificar la utilización de productos en todo el hospital.o Utilizar una única marca por producto siempre que sea posible.o Evitar el tener duplicados productos iguales con denominaciones distintas.o Actualizar los listados eliminando productos obsoletos por otros más modernos.
Una vez definido el catálogo de artículos por grupos de material, se establecerán quienes son los consumidores de los mismos.Cada unidad, de forma autónoma, debe establecer sus necesidades de materiales, en función del tipo de paciente al que se va a proporcionar los cuidados y a la actividad, técnicas y procedimientos tanto médica como enfermero que se va a realizar.
Así pues una unidad utilizará una serie de artículos, específicos, y diferentes a otra unidad, y la frecuencia de suministro también será diferente.
Si se trata de partir de cero, es decir de la apertura de una unidad de enfermería, se debe partir a la hora de la estimación de necesidades, de estimaciones teóricas de productos, tomando si es posible como referencia alguna unidad ya en funcionamiento de similares características.Estas necesidades teóricas, con el tiempo y la experiencia, serán modificadas, adaptándose cada vez más a la realidad en cuanto a los productos necesarios, como a las cantidades que se marcan como stocks máximos en los almacenes de la unidad.La estimación de stocks máximos de los almacenes de las unidades de enfermería, se realiza aplicando una serie de criterios.
o Solicitar al almacén general el listado de artículos consumidos durante un año de la unidad en estudio.
o Obtener la medida de consumo semanal.o Analizar con el supervisor, artículo por artículo, las cantidades a almacenar.o Seleccionar los artículos a codificar, por tamaño.
El supervisor llevará un método de control para ajustar el sistema, fijando las cantidades correctas.El catálogo de productos siempre debe ser flexible, permitiendo modificar cantidades y tipos de producto de forma continua para establecer los stocks óptimos, justo el necesario para desarrollar la actividad prevista sin dificultades.La entrada de nuevos productos será mediante valoración, informe y aceptación de la comisión de homologación y estandarización de productos.Existe un reto constante de reducir el inventario a un nivel mínimo, no solamente para mantener la eficacia operativa de la institución, sino también para anticipar los problemas de entrega, conservar los descuentos máximos para las mercancías, anticipar los problemas estacionales, contar con los retrasos de los vendedores, etc. Es importante recordar que estos inventarios no solamente representan restricciones de dinero en el movimiento de caja, ellos requieren también capital adicional para almacenaje, cuidados, seguro, etc.
3.2.- Guías de material sanitario.
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A la hora de elaborar los catálogos de productos resultan de gran interés, como material complementario, las guías de material sanitario.
Estas guías permiten unificar los conocimientos y la terminología que sobre el material sanitario, posee el personal que trabaja en todo el hospital.
Consiste en un trabajo clasificatorio y descriptivo del material que la unidad de comprar y almacenes adquiere para el uso habitual del paciente. Se estructura por grandes agrupaciones de material: apósitos, higiene y protección, recipientes de muestras, administración de fluidos, punción e incisión, cirugía, ventiloterapia y otro material. Cada agrupación se divide, a su vez, en varios apartados.Las guías de material sanitario están destinadas al personal interno del hospital, al que expresamente se solicitan sugerencias de mejora y actualización. Cada artículo consta de tres campos informativos.
1. Nombre del artículo.2. descripción Del mismo.3. Inicio de la descripción y código del nomenclátor propio de la unidad de
compras y almacenes.
El objetivo que se persigue con las guías de material sanitario, es unificar el lenguaje de los profesionales a la hora de manejar productos, a la vez que sirve para depurar los catálogos de productos, ya que pueden existir varias denominaciones para un mismo producto y de este modo se consigue, depurar el catálogo de productos, evitando duplicidades.
3.3.- Pactos de consumo.
Los pactos de consumo, consisten en establecer un listado de productos que es necesario pedir para el correcto funcionamiento de la unidad.
Los pactos de consumo establecen:o Tipos de producto.o Cantidades.o Periodicidad en la petición.
De esta manera, con un listado pactado de consumo entre la unidad de enfermería y el almacén, se consigue una aproximación bastante cercana a la realidad de los consumos de recursos materiales, en cada unidad de enfermería.Estos pactos de consumo se ajustan por otro lado a los presupuestos que se establece anualmente a cada unidad en cuanto a gastos en recursos materiales y sirve para realizar la contabilidad analítica, haciendo un seguimiento mes a mes del gasto en recursos materiales, detección de las desviaciones, en que productos ha existido mayor consumo y análisis de estos desvíos, relacionándolos con aumento de actividad.Los pactos de consumo marcan las cantidades máximas orientativas que se pueden solicitar por cada uno de los productos, en función del presupuesto asignado a cada centro de coste o Grupo Funcional Homogéneo (GFH). La suma de todos los GFH estará contemplada dentro del presupuesto anual del hospital o centro, en cuanto a gasto en recursos materiales.Los condicionamientos para confeccionar el pacto de consumo, son:
o Historia de consumo del GFH.
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o Actividad asistencial del GFH.o Protocolos de utilización de productos.o Recursos disponibles.
Por otro lado los pactos de consumo consiguen dos objetivos:1. facilitar el sistema de pedidos, ya que es una guía que orienta al
responsable de enfermería o supervisor de que productos hay que pedir, cantidades aproximadas y periodicidad. Esta guía puede ser ampliada o reducida, en función de la necesidad puntual de cada momento.
2. Orientar al almacén general de las necesidades de suministro de cada unidad y de esta manera garantizar que no haya roturas de stock y que los proveedores entreguen a tiempo sus mercancías, ya que se conocen con antelación las necesidades.
Los pactos de consumo, al igual que las necesidades de recursos materiales en las unidades, varían con el tiempo, tanto en cantidades a suministrar como en tipos de productos. Por tanto, hay que revisarlos cada 6 ó 12 meses, basándose en el histórico de consumo del período anterior, para ir adaptándose a la realidad de forma continua.Cada almacén de planta tiene períodos de reposición diferentes, en función de lo acordado por el responsable de enfermería al cargo del almacén de planta. Hay almacenes que se surten diariamente, potros almacenes tres veces a la semana, y otros de forma semanal.
Cuanto mayor es la frecuencia de reposición, más facilidad para la reducción de los niveles de existencias y, por tanto, menos material almacenado y menor coste, al tener un menor gasto en material almacenado, no utilizado.
4.- GESTIÓN DEL EQUIPAMIENTO CLÍNICO.
Dentro de la gestión de recursos materiales, podríamos hacer una distinción entre el material fungible y el material inventariable, ya que son dos tipos muy diferenciados de recursos materiales, ambos necesarios para el desarrollo de la actividad asistencial dentro de las unidades asistenciales, y ambos son gestionados de manera muy diferente.En general, en las unidades de enfermería es responsabilidad del personal de enfermería el control, el cuidado y el buen estado del material inventariable, para que todo el equipamiento clínico esté en perfectas condiciones de ser utilizado en el momento que se necesite para prestar unos cuidados de calidad.Debe estar estandarizado y asignada la responsabilidad del cuidado de cada material a los distintos componentes del equipo de enfermería, asignando responsabilidades, incluso incluyendo esta responsabilidad en la definición de objetivos a cumplir si fuese posible establecer una Dirección Participativa por Objetivos en la Dirección de Enfermería.
Tanto la asignación de responsabilidades como la inclusión de esta en la valoración de los objetivos, son buenas maneras de garantizar que el equipamiento de la unidad esta siendo correctamente utilizado, cuidado y mimado, para conseguir una mayor duración y un mejor uso de esos equipos.
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Las Direcciones de Enfermería, los supervisores y los equipos asistenciales, deciden que equipamiento clínico es necesario en cada una de las unidades para dar soporte a toda la actividad que se desarrolla en cada una de ellas.Igual que se hace una estimación de las necesidades de material fungible, es fundamental establecer unas necesidades de material inventariable o equipamiento clínico. Estas necesidades surgen por la experiencia previa en unidades de similares características o por la labor asistencial del día a día, que marca qué equipos son imprescindibles para llevar a cabo los planes de cuidados, las actividades, técnicas y procedimientos propios de cada unidad de enfermería.La estimación de las necesidades de equipamiento clínico en el ámbito de enfermería es muy variada dentro de un hospital, mucho mas si se trata del equipamiento inicial de un nuevo hospital, englobando material tan diverso como:
o Mobiliario clínico: camas, mesillas de noche, sillones de paciente, camillas de emergencias, camillas de exploración, cunas nido y de lactante, vitrinas clínicas, sillones de diálisis, sillones de donantes de sangre, sillones de oftalmología, sillones para otorrinolaringología.
o Material auxiliar: sillas de ruedas, pies de suero, carros auxiliares, carros de curas, carros de parada, bateas metálicas, reanimadores ambú, fonendoscopios, aparatos de tensión manual de pared y portátil, taburetes clínicos, aspiradores de vacío y ventura, caudalímetros de oxígeno, básculas y pesos, tallímetros, cubos rodantes, laringoscopios, negatoscopios, otoscopios, oftalmoscopios, presurizadotes, martillo de reflejos, carpas de oxígeno, tiendas de oxígeno, medidores de glucemia, flexos de luz rodantes.
o Material clínico con componentes eléctricos: grúas para movilización de pacientes, colchones antiescaras, aspiradores eléctricos, nebulizadores, calienta biberones, bombas de infusión de nutrición enteral, equipo para realización de electrocardiogramas.
o Material quirúrgico: instrumental quirúrgico, mesas quirúrgicas, mesas de partos, mesa sala marcapasos, lámparas quirúrgicas, carros de sutura, carros de catéteres.
En la definición de necesidades y elaboración de informes para su elección, es conveniente que se cuente con la opinión de expertos a nivel clínico, que de su opinión desde el punto de vista de su manejo y uso, en aquel material que es compartido con enfermería. Igual que se debe contar con enfermería a la hora de la elección de equipos que suelen definir y elegir los facultativos, pero se comparte su uso con enfermería, como son los equipos de ventilación mecánica, los equipos de monitorización de constantes vitales, desfibriladores, etc.Una vez identificados las necesidades de compra de equipamiento clínico, lo siguiente es realizar un pliego de adquisición de material, que debe incluir la relación de artículos a adquirir, el número de unidades aproximado de cada uno de los artículos, identificando el lugar de presentación de las ofertas, el plazo de presentación y las características de calidad/precio por unidad, plazos de garantía, características del servicio de mantenimiento, plazos de entrega, formas de pago, descripción y precio del material fungible utilizado con esos equipos en caso de ser necesario.Este pliego de adquisición de material se hará público por el mecanismo que se considere oportuno o esté establecido en el Boletín Oficial del Estado (BOE), en Prensa Nacional, en los tablones de anuncio del hospital etc. Lo más conveniente es realizar un concurso público de ámbito nacional, vía un sistema de gran difusión como es el BOE. De esta manera, conseguiremos que se presenten al concurso un mayor número de proveedores, que les haga presentar ofertas más competitivas en cuanto a precio.
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Una vez recepcionados todas las ofertas, se analizarán estableciendo unos criterios técnicos y de calidad por cada uno de los equipos que se pretenden adquirir. En la decisión de compra de equipamiento se debe realizar un análisis mas exhaustivo, incluso en el caso del material fungible, ya que el material fungible, por definición, tiene un período corto de vida o en un momento dado un producto que se valoró favorablemente, si se demuestra que no es de calidad y no cumple su función, puede dejar de ser comprado. Pero el equipamiento clínico es una adquisición para el centro hospitalario que durará muchos años.En la evaluación técnica de equipamiento clínico, los aspectos técnicos a tener en cuenta varían mucho de unos equipos a otros, pero debe ser una evaluación muy rigurosa, que debe contemplar todos los aspectos de interés con relación a ese producto. Así, por ejemplo, en el caso de la evaluación técnica de las camas hospitalarias los aspectos a tener en cuenta sería.
o Empresas fabricante y suministradora.o Medidas de la cama.o Opciones de cabecero y pielero, abatibles o no.o Elevación en altura, eléctrica o hidráulica.o Articulación en planos y lecho, 2,3 ó 4 articulaciones, y tipo de articulación
hidráulica o eléctrica.o Materiales utilizados en la fabricación.o Tipo de ruedas, tamaño y materiales empleados.o Diseño.o Barandillas incorporadas permanentes, o no, tipo de barandillas abatibles o no.o Accesorios que incluye: potencia de paciente, soporte de suero, bandeja de
soporte.o Posibilidad de trendelemburg y antitrendelemburg, hidráulico o eléctrico.o Tipo de motor, en caso de ser eléctricas.o Transporte y montaje.o Precio de cada unidad, y precio total de la oferta. Si incluye el IVA o no.o Forma de pago, si incluye descuentos por pronto pago, formas de financiación.o Plazos de entrega.o Tipos de garantía y por cuanto tiempo.o Peso de la cama.o Servicio de mantenimiento, disponibilidad y costes.o Otras opciones adicionales.
Una vez realizada la evaluación técnica, se emitirá un informe en el cual se incluirá el nombre del concurso al cual pertenecen los equipos, se describirán los equipos que se va a informar, las casa comerciales que han presentado oferta, la evaluación técnica realizada de ese producto en cada una de las casas comerciales, la propuesta de compra del comité de estandarización de productos eligiendo una de las casas comerciales, y realizando informe detallado de las ventajas de ese producto frente a los demás en función de la evaluación técnica realizada.El siguiente paso es ajustarse al presupuesto que el hospital tiene asignado para el plan de equipamiento, y conjugar por tanto el informe técnico y de calidad con la parte económica.
No siempre los equipos más caros son los mejores, pero en equipamiento clínico suelen ir bastante asociados mayor precio con mejor producto. En este sentido, a veces puede ser preferible comprar un menor número de unidades de un equipo en
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concreto, pero de mayor calidad, ya que el resultado a la larga va a ser mucho más positivo para el centro hospitalario.
Otro aspecto importante a la hora de definir las necesidades de equipamiento clínico, es el realizar la previsión con la suficiente antelación, dado las demoras y retrasos frecuentes en la entrega de estos productos. Es conveniente realizar la previsión de necesidades al final de año, elaborando un informe general, por áreas de gestión, de las necesidades de equipamiento para todo el año siguiente. De este modo, la Dirección de Enfermería, a través de los responsables de cada una de las unidades, definirán que equipamiento es necesario ampliar o reemplazar en caso de equipos obsoletos, para el año siguiente, emitiendo un informa global de todas la áreas de enfermería a la Dirección Económica Financiera del Hospital. Basándose en el informe de necesidades presentado por la Dirección de Enfermería y el resto de las Direcciones del hospital, y en función de los presupuestos asignados para equipamiento para el siguiente año, se reunirán todos los Directores y el Gerente y se realizará una análisis y aprobación, en función de las prioridades globales de todo el hospital.Conseguir un buen equipamiento clínico es una de las misiones mas importantes de los equipos de gestión de enfermería dentro de los hospitales, ya que el tener un equipamiento clínico de calidad va en beneficio de los cuidados, técnicas y procedimientos realizados en las unidades de enfermería y médicos de mayor calidad, consiguiendo por tanto una satisfacción del paciente, ya que se encuentra en un ambiente más seguro y confortable.Que el equipamiento clínico que se adquiere en un hospital o centro sanitario sea de calidad y con ventajas técnicas importantes frente a otros que existan en el mercado no solo consigue beneficios para los pacientes, sino que consigue una mejora considerable en las condiciones laborales de los profesionales que desarrolla su labor asistencial, consiguiendo también una mayor satisfacción en el trabajo, facilitando los procedimientos y por tanto consiguiendo un ahorre en costes.Como ejemplo de ahorro en costes estaría la prevención de úlceras por presión, al invertir en una cama en una unidad de cuidados críticos que tenga incorporada que tenga un sistema especial para prevención de úlceras por presión mediante sensores electrónicos que detectan las zonas de mayor presión y varían de forma automática y alternativa la presión en dichas zonas. Puede ser una inversión muy costosa inicialmente, pero a la larga la inversión se recupera, ya que se evitan gastos tan importantes como el tratamiento largo y costoso y la prolongación de la estancia generada por la aparición de las ulceras por presión.Otro ejemplo de ahorro en costes será el disminuir las bajas laborales por problemas de espalda y musculares generadas en la movilización de pacientes, al invertir en camas que tengan elevación en altura y en grúas eléctricas para movilizar al paciente. Puede ser costos inicialmente, pero si con ello ayudamos a que las condiciones en el trabajo para el equipo de enfermería sean más optimas, facilitando la movilización del paciente y evitando el realizar esfuerzos innecesarios, con todo ello evitaremos las bajas laborales y el coste asociado a las mismas, con lo que se consiguen dos objetivos: mejorar las condiciones laborales y evitar costes asociados a bajas. De esta manera, la inversión inicial se amortiza en muy poco tiempo.
5.- SELECCIÓN DE PROVEEDORES.
5.1.- centralización de las compras hospitalarias.
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Es fundamental que en un hospital todas las compras estén centralizadas en el área de Logística-compras.
La compra centralizada es definida como la centralización de la responsabilidad y la autoridad de la función de adquisición para todo el hospital, bajo un único responsable de compras.
Existen varios grados de centralización dentro de los hospitales. Mientras que algunos hospitales practican casi en su totalidad las compras centralizadas, otros permiten la adquisición de ciertos artículos especiales usados por un departamento de forma específica (por ejemplo, la farmacia, los alimentos, etc.) por parte del jefe del departamento.Las ventajas de la compra centralizada cuando está establecida y ejecutada apropiadamente permite obtener ahorros y un control interno mejorando la función de compra, las ventajas serían las siguientes:
o Combinando las exigencias de varios departamentos, el aprovisionamiento puede ofrecer a los suministradores cantidades de pedidos suficientemente voluminosas para que estos se sientan realmente atraídos. Este fenómeno al que se denomina imagen, supone que, a menudo, el suministrador otorga contrapartidas, como un suministro más rápido o un descuento en el precio. También puede representar un ahorro en el transporte, porque en los envíos se pueden remitir cantidades muchos mayores de mercancías.
o Es posible unificar esfuerzos para la evaluación y estandarización del producto.o Se procesa menos órdenes de compra, por consiguiente se reduce la adquisición,
la recepción y el tiempo de inspección. Esto disminuye también la realización de los registros y hace que estos sean más eficaces.
o La duplicación de esfuerzos y las prácticas de compra de baja calidad, son reducidas mediante la coordinación de las adquisiciones.
o Se crean especialistas en compras cuya función primaria es comprar. Así, se posibilita la especialización y la profesionalización en las decisiones de aprovisionamiento y se permite una utilización más racional del tiempo. El experto tiene un conocimiento especial de las técnicas de aprovisionamiento, de las fuentes de suministro, de los materiales ya disponibles y de los nuevos, de los mercados y de los precios.
o Los jefes de departamento y enfermería son capaces de dedicar todos sus esfuerzos a sus responsabilidades principales (esto es, dirigir sus departamentos más que a pedir los suministros de su departamento).
o Se reduce el número de empleados implicados en las compras.o El jefe de compras es responsable ante el Director de Gestión y la Gerencia del
hospital de su función de compra.o El hospital puede llevar al máximo su participación en un programa de grupo de
compras, debido a un mayor conocimiento de las necesidades del hospital.o Puede ser desarrollado una norma de compra unificada.
En un ambiente de compras centralizado típico, el departamento de compras generalmente adquiere para:
o Los departamentos de servicios generales (aquellos departamentos que suministran servicios a otros departamentos y que no generan ingresos por los pacientes).
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o Áreas de cuidados de enfermería.o Departamentos auxiliares de apoyo.
En cuanto a las desventajas de un servicio centralizado de compras, comentar que los departamentos que son más difíciles para participar en las compras centrales son aquellos que estiman que se requiere un nivel demasiado alto de competencia técnica como comprador, para obtener su equipo y suministros. Estos departamentos opinan que a causa de este necesario alto nivel de conocimiento técnico, solamente ellos pueden adquirir adecuadamente lo que necesitan. Los departamentos que son típicamente los más difíciles para participar en el concepto de compras centralizadas son:
o Farmacia.o Servicio de alimentos.o Mantenimiento.o Radiología o laboratorio.
Aunque los jefes de departamento pueden estimar que sus compras son demasiado técnicas para que puedan ser hechas por un comprador especialista mediante especificaciones redactadas adecuadamente, el agente comprador puede obtenerlas por los menos tan eficazmente como el jefe del departamento.
5.2.- Cualidades a considerar en la elección de proveedores.Los objetivos que se deben perseguir en relación al aprovisionamiento de recursos materiales, en relación con la selección de proveedores serían los siguientes:
o Proporcionar un flujo ininterrumpido de materiales, suministros y servicios necesarios para el funcionamiento del hospital. Localizar fuentes fiables y progresivas de suministros y asegurar y mantener su interés y cooperación.
o Mantener las inversiones en existencias y reducir las pérdidas de éstas a un nivel mínimo.
o Mantener unas normas de calidad adecuadas.o Buscar y mantener suministradores competentes.o Normalizar, siempre que sea posible, los productos que se adquieran.o Comprar los productos y los servicios necesarios a precios más bajo posible, con
los estándares de calidad definidos en el comité de estandarización de productos.
Un buen proveedor es aquel que proporciona la calidad especificada, suministra en el momento pactado, tiene un precio aceptable y posee capacidad de reacción frente a las necesidades no previstas, como el incremento o la disminución repentinas en el volumen de necesidades de producto, los cambios en las especificaciones o los problemas del servicio, y es capaz de atender cualesquiera otras solicitudes razonables.
El buen suministrador toma la iniciativa de sugerir mejores modos de servir a los clientes e intenta encontrar nuevas formas de desarrollar productos y servicios que permitirán a los clientes, en este caso el hospital, economizar en sus operaciones. Además, el buen suministrador avisará con tiempo suficiente de la posible escasez de materiales, de las huelgas y de cualquier otro factor que pueda afectar a las operaciones del comprador.Un buen proveedor proporcionará también asistencia tecnológica y de otro tipo cuando sea solicitada por sus clientes y mantendrá su competitividad de manera continuada, un
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servicio muy interesante que debe proporcionar un proveedor es el de formación al personal del hospital del correcto uso, indicaciones y posibilidades que el producto que suministra ofrece al usuario, para obtener el máximo rendimiento del producto adquirido. Esto es de gran interés sobre todo al introducir productos nuevos en el hospital.Más allá del precio competitivo, los hospitales deben pedir de sus suministradores formalidad en el servicio para mantener al hospital bajo en costes y ayudar a conseguir los siguientes fines:
o Precios competitivos.o Bajos costes de pedido, almacén, recepción y distribución.o Entregas del vendedor en el tiempo previsto por el hospital y tal como ha
prometido el suministrador, en más del 90 % de las veces.o Amplias existencias de materiales no alejadas del vendedor.o Transporte seguro.o Exactitud del vendedor en los productos, las entregas y los papeles
administrativos.o Sistemas del vendedor que simplifican la entrada de los pedidos y el sistema
burocrático, y ofrece informes periódicos a los administradores de compra e inventario del hospital.
o Amplias líneas de productos de los vendedores para permitir pedido de compras multilíneas, recepción y facturación.
o Estandarización de la calidad de los productos.o Información completa al día del producto.o Mínima cantidad de problemas de manejo, devoluciones y crédito.o Cumplimiento de los códigos y regulaciones.o Información al día sobre los sistemas de administración del material y
procedimientos.
La relación entre el departamento de compras y los proveedores ha cambiado en los últimos años, evolucionando hacia un entorno con múltiples empresas de todos los tamaños, que se alinean en torno a un cliente d grandes proporciones (hospitales), con las que se establecen condiciones no solo de precio debidamente desglosado, si no de cantidad, calidad y plazos de entrega, basados en el conocimiento de las necesidades mutuas y en un clima de aproximación leal.La relación entre proveedores y compras ha de estar basada en la confianza y la comunicación. Las actitudes al uso, en el pasado, eran exactamente las contrarias: incomunicación y desconfianza. Absurdo desde todos los puntos de vista, ya que cliente y proveedor son las dos vertientes de una misma realidad, que nunca pueden ir bien para una parte y mal para la otra de una manera sostenida. Han de encontrarse plataformas estables de relación.Los hospitales tiene mucho que hacer en esa dirección: planificar mejor sus compras, programar con mas tiempo los pedidos, pactar mejor las normas de calidad, ofrecer estabilidad a los buenos proveedores, aumentar el dialogo constructivo, etc.El principal valor añadido de esta nueva situación es, sin duda, la fluidez de la comunicación. Un número excesivo de proveedores impide cualquier seguimiento individualizado de las ofertas. Y la falta de presencia del comprador en el proceso global de elaboración y entrega de los artículos implica no solo la duplicidad de costes de inspección, sino una constante incertidumbre sobre los tres principales supuestos de toda relación proveedor cliente: el coste, la calidad y el plazo.
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Existe un fenómeno de reducción de proveedores, en parte por las fusiones y en parte buscado intencionadamente. Con un menor número de suministradores se disuelve el anonimato de los suministros, y hay una mayor posibilidad de rendimiento personal.Otro tema de gran interés, a la hora de selecciona proveedor, son las garantías y la capacidad de proporcionar un suministro de mercancías que en ocasiones pueden ser muy numerosas en cantidad, y la posibilidad de dar respuesta en el suministro de productos en situaciones de urgencias, por roturas de stocks, plazos de aprovisionamiento.
La seleccione de proveedores enfermería tiene un papel de gran importancia a la hora de hacer la valoración de productos y realizar el informe de los productos de mayor calidad y mas adecuados para realizar de forma optima los cuidados y técnicas de enfermería en las distintas unidades del hospital.
Estos informes técnicos avalando la calidad de los productos, tienen que ser contrastados en las comisiones de compra o comité de estandarización de producto, donde se debe tener en cuenta, además del informe técnico y de calidad, el coste de los productos. Si un producto está suficientemente informado y avalado técnicamente que presenta grandes ventajas frente al resto, este criterio debe ser suficiente para seleccionar el producto y proveedor.Ante productos de similares características técnicas y calidad, el siguiente criterio a tener en cuenta debe ser el precio del mismo, y entonces se seleccionará aquel producto de igual calidad al mejor precio.
5.3.- Proceso de selección y evaluación de proveedores.Se debe realizar una oferta pública de compra, anunciándola por la vía legal prevista o según la normativa interna de cada centro. En esta oferta, se deben describir los productos que es necesario adquirir, con sus características técnicas globales.El hospital pide al vendedor una licitación para un volumen estimado comprometido de suministros durante un período específico de tiempo, generalmente de uno a dos años. Las casas comerciales realizaran ofertas ajustando al máximo sus posibilidades en cuanto a precio de producto.
A la empresa o casa comercial con una mejor relación calidad precio, y que mejor cubra los requisitos de inventario, entrega y servicio, se les concede el concurso. La decisión de compra se tomará por el comité de estandarización de productos del hospital.
Son invitados a licitar los vendedores que pueden proveer una línea completa de los productos que se necesitan, o que pueden ofertar solo un producto. Para facilitar la compra, el hospital puede preparar un pliego de comparación con una lista de los productos equivalentes de diferentes licitadores, la cantidad anual necesaria, los precios de los artículos y el volumen total de euros estimado que serán gastados en el producto.La evaluación de los proveedores es una tarea permanente de los aprovisionamientos en los hospitales. Los suministradores habituales han de ser controlados para comprobar si se obtiene el rendimiento debido.
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Hay que buscar nuevas fuentes de suministros, para comprobar si su potencial garantiza el futuro de los aprovisionamientos. Es normal que los suministradores se valoren en cuanto a la calidad que ofrecen, en cuanto a los suministros, los precios y el servicio que proporcionan. En las grandes empresas se pueden encontrar complejos sistemas de evaluación que asignan puntuaciones a cada uno de dichos factores, estos mismos sistemas se pueden utilizar en los hospitales.Para los nuevos suministradores se utilizan con frecuencia pedidos de prueba con objeto de verificar su capacidad. Antes de mandar un pedido de prueba de este tipo, es normal también que se valoren las posibilidades del suministrador en cuanto a los factores que se consideran más importantes para la compra. Éstos incluyen, como mínimo, la investigación de su capacidad para conseguir una calidad determinada, la consulta a otros usuarios que utilicen el mismo proveedor en los aspectos de calidad, rapidez y servicio, y la evaluación de la seriedad de la empresa desde el punto de vista financiero y de dirección.
5.4.- Negociación con proveedores.Antes de seleccionar a un proveedor es conveniente intentar negociar una serie de condiciones generales o específicas, que es importante tener en cuenta para conseguir un mejor servicio del proveedor e incluso reducir los costes a la hora de la compra de los distintos productos necesarios para el hospital. Las condiciones a negociar serían:
o Seleccionar proveedores que nos dejen material en depósito, es decir, dejan su material en los almacenes centrales del hospital, pero se los pagamos cuando realmente son consumidos; es decir, son trasladados a los almacenes de las unidades para su consumo. Esto permite tener una mercancía almacenada, que nos supone ningún gasto para el hospital, es decir el gasto de almacenaje es cero, con lo cual es un ahorro en costes bastante interesante. Este sistema está ya muy extendido en determinado material quirúrgico del tipo de prótesis y lentes, que se dejan en depósito en los quirófanos de los distintos hospitales, y que son repuestos una vez que se utilizan con algún paciente. Este material suele ser muy caro, y con eso se consigue que el hospital solo pague el material consumido, no el almacenado. Pero igual que se hace con este material se podría extender a muchos más productos de uso común en los hospitales.
o Seleccionar proveedores que permitan la compra sin stock o contrato de sistemas. Donde el suministrador mantiene la totalidad de los stocks y los suministra en un plazo muy breve, por ejemplo, 24 horas. El suministrador lleva a cabo los suministros diariamente y recoge, simultáneamente las peticiones de los materiales para el día siguiente, facturando solo una o dos veces al mes la totalidad de los pedidos gestionados y proporcionando entonces la documentación pertinente que constituye el soporte de la factura. Es corriente disponer de un catalogo del suministrador a partir del cual pueden rellenarse las peticiones.
o Negociar descuentos por cantidad. En función de la previsión de consumo de un determinado material durante un período de tiempo de 2 a 3 años, conseguir que el precio unitario baje considerablemente en función de los lotes de pedido. En estos casos, los proveedores ofrecen un rappel o descuento por cantidad, si se sobrepasan unos mínimos de pedido global de producto durante ese período de tiempo, que sea los suficientemente atractivo para la empresa en cuanto a venta global, que haga atractivo el pedido global y por lo tanto permita conseguir unos precios unitarios mucho más bajos, con el consiguiente ahorro en la compra de ese producto por parte del hospital.
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o Negocia descuentos por pronto pago. Para la empresa no es igual que el pago del material suministrado sea a 30 días, que a 120 días o más, ya que para la empresa proveedora supone financiar al cliente durante el tiempo que no cobra esos productos servidos. Por tanto, debemos negociar para conseguir una reducción en el precio de los productos que nos suministran, garantizando un pago de lo suministrado en un período de tiempo corto, ya que de este modo los proveedores no tienen que financiar el material servido al hospital, y por tanto esos costes que se ahorran los pueden repercutir en el material servido, a través de una reducción del precio. En general, los hospitales pagan en períodos de más de 120 días, y algunos de ellos en un plazo mayor, no cumpliendo lo pactado y generando unos costes añadidos muy elevados, al incluirse penalizaciones económicas por incumplimiento del pago por parte de los proveedores. Esto se tiene que evitar y conseguir mecanismos que garanticen el pago en un período máximo de 90 días, negociando con los proveedores una reducción en el precio de los productos.
o Negocia los plazos de entrega y la respuesta en casos de rotura de stocks. No se debe negociar solamente aspectos relacionados con el precio, es muy importante negociar los aspectos relacionados con el servicio, es decir dejar establecido que plazos de entrega máximo son admisibles para cada producto cuando se generen los pedidos y pactar mecanismos de respuesta en caso de necesitar un suministro urgente, garantizando la posibilidad de suministros en casos de urgencia en el mismo día o día siguiente, para evitar la rotura de stocks, es decir que el hospital se quede con un stock 0 de un producto necesario para realizar la actividad asistencial. Estableciendo, incluso, sanciones económicas a la empresa por incumplimiento de los plazos de entrega o no respuesta en caso urgente.
6.- EMISIÓN Y SEGUIMIENTO DE PEDIDOS.
Normalmente, la petición de material fungible la realizan los responsables de enfermería o supervisores al almacén central.Según la periodicidad estipulada, en función del tipo de unidad, de la actividad realizada y del tipo de acuerdo al que se haya llegado con el almacén central, se realizarán los pedidos de los productos necesarios una vez a la semana, 2 ó 3 veces en semana o diariamente.Los pactos de consumo son un buen sistema para tener una guía de las necesidades por períodos, en cuanto a materiales y realización de pedidos, pero no es suficiente con los pactos de consumo, ya que normalmente hay productos que son necesarios fuera de ese pacto y hay que tenerlo en cuenta para que no se olvide ningún producto a la hora de realizar el pedido.El responsable debe realizar una revisión exhaustiva de los almacenes de su unidad, localizando lo consumido y realizando la previsión de necesidades en función del tiempo de reposición, detectando otros productos que son necesarios y que no estaban en el pacto (productos de petición directa no almacenables, o productos que según el pacto no es necesario solicitar en ese período, pero que se han utilizado y si es necesario pedir) y también detectando que productos pactados es necesario pedir en mayor o menor cantidad de lo pactado inicialmente, adaptándolo a la actividad asistencial en ese período de tiempo.
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De esta manera se consigue emitir un pedido realmente ajustado a las necesidades reales de la unidad.Una vez hecho el pedido se hará llegar la hoja de pedido al almacén central según lo establecido, entregándolo mediante tubo neumático a través del personal auxiliar o mediante informática. Sea por la vía que sea, siempre debe existir una confirmación de llegada del pedido, que garantice que el pedido ha llegado correctamente al almacén central.El almacén, con la hoja de pedido, prepara todo el material que es necesario suministrar y lo envía a la unidad en los días establecidos y en el horario previsto. En función de esto, el responsable de enfermería de la unidad tendrá previsto personal auxiliar para la recepción del pedido, su control y colocación dentro del almacén, según la distribución definida previamente.Otras formas de suministro es que el personal del almacén envía el material y lo coloca en los lugares establecidos previamente, centralizando todo el proceso en el personal de almacén, permitiendo disponer de más tiempo al personal asistencial de la unidad para otras labores.
Lo ideal sería un sistema de reposición diaria, ya que aumenta la rotación de stock y se evita tener almacenados grandes cantidades de producto, que pueden deteriorarse si no se utiliza.
Lo ideal es acortar al máximo el período entre que el hospital compra los productos y son utilizados o consumidos en las distintas unidades del hospital, ya que de esta manera se optimiza el gasto, comprando productos que son consumidos en breve plazo de tiempo y no teniendo productos almacenados que están pagados y no se utilizan, pues pagamos por tenerlos almacenados.En el momento de la recepción del pedido por la unidad de enfermería, el personal auxiliar y el responsable de enfermería, deben comprobar que lo pedido coincide con lo servido, verificando el envío de material dando el conforme a los suministrado, tal y como comentábamos anteriormente. Es importante que el seguimiento de pedidos el guardar copia del pedido realizado, para contrastar que lo pedido es realmente lo suministrado, ya que es un buen mecanismo de control de que lo que se pide es realmente lo que se sirve, pues puede haber errores en el suministro y este sistema sirve para detectarlos. También sirve el guardar la copia del pedido para comprobar si falta algún producto.En caso de falta de algún material, hay que comprobar que no ha sido imputado su coste a la unidad de enfermería. En tal caso, se hablaría con el personal de almacén para que lo envíe lo más rápidamente posible. Si no tienen el producto en el almacén, sería conveniente comprobar que podemos esperar sin ese producto hasta que llegue al almacén central, donde debe existir un sistema de envíos pendientes urgentes de mercancía solicitada y no suministrada, para que en el momento de decepcionar esos productos, se haga llegar a la unidad para dar solución lo antes posible a este problema.Por otro lado, si fuese necesario tener el producto ya en ese momento, se establecerá un mecanismo por el cual o bien el almacén o a través de los responsables de enfermería, se conozca que servicios disponen del producto que se necesita y realizar un intercambio de mercancías que o bien se factura al centro de coste de destino o quedará pendiente de su devolución en cuanto llegue al almacén de la unidad.En el caso de material no almacenable, es decir productos de pedido directo, porque se usan de forma exclusiva en una unidad en concreto, hay que estar especialmente atentos en su control, tener marcada cuál es el punto de pedido, es decir el stock mínimo de
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seguridad a partir del cual es necesario emitir un pedido, para garantizar que no haya rotura de stock, ya que al no estar disponible en almacén y ser un producto específico, supone que el servicio de logística-compras debe pedir directamente los productos al proveedor, y no siempre los plazos de entrega son cortos ni se cumplen como deberían, y podríamos encontrarnos con un problema importante a la hora de necesitar ese material y no estar disponible por una mala previsión.En la emisión y seguimiento de pedidos, las herramientas informáticas han supuesto un cambio importante a la hora de trabajar en la gestión de recursos materiales, facilitando la realización de pedidos, el seguimiento de los mismos, el control de los stocks, facilitando la información de existencias y posibles aprovisionamientos, etc.
7.- APLICACIONES INFORMÁTICAS EN LA PETICIÓN Y CONTROL DE RECURSOS MATERIALES.
La utilización de aplicaciones informáticas para la gestión de los recursos materiales dentro de los hospitales, ha supuesto un avance fundamental, en el sentido de proporcionar información a tiempo real de todos los aspectos relacionados con la gestión de materiales, desde tener información puntual de las cantidades almacenadas de un determinado producto en el almacén central o en distintas unidades del hospital, de si existen peticiones a proveedores de determinados materiales, hasta facilitar la petición de materiales desde las unidades de enfermería, conocer los consumos por centros de costes, conocer que productos son los de mayor o menor uso, y poder actualizar los stocks máximos definidos en cada unidad.Una herramienta informática para la gestión de recursos materiales debe facilitar información a cerca de los siguientes contenidos:
o Movimientos de mercancías. Entrada de mercancías de pedido a almacén. Anulación de la entrada de mercancías de pedido a almacén. Devolución al proveedor. Entrada sin pedido a stock de libre utilización. Anulación de la entrada sin pedido a stock de libre utilización. Entrada de entrega gratuita. Anulación de entrada gratuita. Traspasos desde el almacén central a los distintos almacenes de cada
unidad. Salidas a centro de coste, consumos realizados y pedidos desde los
almacenes de cada unidad al almacén central.o Información sobre consumos:
Cantidades suministradas de cada producto, desde almacén central a los almacenes de unidad por pedido.
Consumos de un producto concreto en un período determinado. Suministros de un producto concreto en un período determinado. Costes de consumo de materiales por centros de coste, con información
detallada productos a producto, unidades consumidas y lo que cuesta.
Uno de los almacenes actúa como centro de recepción de etiquetado y de distribución. Este almacén, que se podría denominar general, distribuye los artículos a cada Centro de Coste cuando los solicitan directamente (materiales no almacenables) mediante movimientos de consumo, o a otros almacenes mediante movimientos de traslado, para reponer los niveles de estocaje pactados con las cantidades de reposición establecidas.
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Los almacenes de las distintas unidades de enfermería son gestionadas por los responsables de enfermería. Cada responsable determina qué productos y en que cantidades es necesario disponer de cada material en su almacén. Los datos en relación con el tipo de productos y cantidades definidos por los responsables, se introducen en el programa informático por el personal de logística, dándose de alta en cada almacén, introduciendo una cantidad de producto como punto de pedido y otra como cantidad de reposición. Los niveles fijados se revisan cuando el responsable lo estima conveniente, en función de los datos que logística le suministra de rotación y alcance de stock para ese almacén, de manera que la optimización de los estocajes es una tarea continua, progresiva y transparente para todos.La reposición de estos almacenes se realiza desde el almacén general con productos etiquetados con códigos de barras. Una vez que se abre el embalaje o se extrae el producto del almacén se desprende la etiqueta, que es pegada en unas hojas diseñadas para recoger las etiquetas de forma ordenada, para posteriormente leerla en planta mediante una pistola lectora de código de barras. Al realizar la lectura de las etiquetas (consumo), la persona que las lee le asigna un centro de coste, o un episodio de un paciente, o una merma (si el producto se deteriora). Por lo tanto, a través de este sistema se puede imputar el gasto en recursos materiales por procesos patológicos o incluso por pacientes, para conocer el coste real de determinados procesos asociados a los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs), para conseguir una forma distinta de facturar por los servicios ofrecidos desde los distintos centros hospitalarios, pasando de facturar por estancias a pasar por procesos, ya que la facturación por estancias es muy grosera, pues la variabilidad entre patologías y la necesidad de recursos es muy diferente entre ellas.Todo lo que existe dentro de un almacén debe estar etiquetado, y no debe haber ningún material con etiqueta fuera del almacén. En otros centros, una vez consumidos los productos, las etiquetas se pegan en hojas y son enviados al almacén central, donde personal administrativo realiza la lectura de etiquetas por centro de coste. Este sistema ofrece la ventaja de eliminar el trabajo de lectura de etiquetas al personal asistencial.Al etiquetar los productos, es de gran importancia tener en cuenta pegar las etiquetas sobre una superficie que facilite su extracción para una posterior lectura, ya que si no tiene esto en cuenta se pueden perder muchas de ellas, pues se rompen cuando se intentan despegar.Por otro lado, también es de gran importancia tener en cuenta que hay productos de gran consumo (sondas de aspiración, agujas, bolsas de orina, etc.), y que en vez de etiquetar por unidades es mucho más cómodo etiquetar por cajas. Esto facilita la labor del personal del almacén a la hora del etiquetado, y facilita la labor del personal asistencial, ya que tiene que despegar y controlar un menor número de etiquetas, por otro lado se tiene que perder menos tiempo en la lectura de las mismas.Como el sistema informático en cuanto a reposición funciona mediante la lectura de etiquetas, es de gran importancia el concienciar a todo el equipo asistencial de que no se pierda ni se estropee ninguna etiqueta, y se esto se produce se comunique al responsable de enfermería para que lo notifique al almacén y este material sea repuesto, ya que si no es así, el programa informático no tendrá constancia del consumo de ese producto, y por tanto desde almacén no realizarán su reposición.Es posible el traspaso de producto entre almacenes, siempre que el producto esté dado de alta en ambos almacenes (almacén de origen y almacén destino). Para ello, no se desprende la etiqueta y el movimiento que se procesa es un traspaso de mercancía, que no tiene repercusiones de gasto. Este movimiento es utilizable cuando el producto recibido no se va a utilizar inmediatamente.
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Aun cuando cada almacén tiene un centro de coste como principal consumidor, nada impide que se pueda imputar a cualquier centro de coste cualquier salida desde cualquier almacén. Así, un préstamo de producto para su utilización inmediata por un centro de coste que no sea el principal del almacén prestamista se procesa como consumo por ese centro de coste desde ese almacén.Los productos que se traspasan a otros almacenes llevan adherida la etiqueta con código de barras. A los productos que se imputan directamente a consumo de un centro de coste, se le desprende la etiqueta a su salida del almacén general.
El sistema informático permite conocer a cualquier usuario autorizado, qué existencias hay en el hospital, que cantidades hay en cada uno de los almacenes, y en caso del almacén general su ubicación física, si existe mercancía pedida de ese producto, todo en la misma pantalla.
8.- GESTION DE INVENTARIOS.
Aún utilizando potentes herramientas informáticas que se ocupan de la gestión de materiales y su distribución, hay que prever que, en numerosas ocasiones, se van a producir errores, casi siempre humanas, que nos van a obligar a establecer medidas de control como son los inventarios.
El único método eficaz que nos permite controlar la gestión de los almacenes es mediante el contaje de sus existencias con cierta periodicidad y esto lo hacemos inventariando los almacenes conforme a un calendario, previamente pactado con los Responsables de los mismos.
Los inventarios deben realizarse, en cada uno de los almacenes existentes en el Centro, como mínimo, dos veces al año, uno de ellos cercano o coincidiendo con encierre del ejercicio económico.La responsabilidad de que el estocaje real responda al registrado, de manera que no existan diferencias de stocks en los inventarios que se realizan, es exclusiva del Responsable de Logística o de la empresa subcontratada para la gestión del almacén, si el centro lo ha subcontratado.Los inventarios de los almacenes debemos realizarlos en tiempo real para evitar desfases en el sistema y poder responder a rotura de stocks, conociendo en cualquier momento las existencias de cualquier producto en cada almacén de manera que puedan hacerse, mientras, traspasos de productos entre ellos para atender a necesidades imprevistas.Para la realización de los inventarios es necesario pactar el día y la hora con los correspondientes responsables de enfermería, con el tiempo suficiente para que estos puedan prever con su equipo y organizarse durante el tiempo que se está realizando, pues no se pueden efectuar ningún movimiento de existencias, como más adelante explicaremos.Normalmente se suelen elegir días de muy poca actividad y en la mayoría de los casos es recomendable hacerlos durante el fin de semana. Si en centro tiene implantado la codificación de productos, el inventario se realizará mucho más ágilmente, ya que la lectura de productos se hará mediante pistola de lectura facilitando el contaje y recontaje considerablemente.
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El sistema, hoy en día, nos viene ya resuelto por los métodos y programas informáticos diseñados al efecto, en el que podemos proceder a la lectura de códigos mediante pistolas láser que permiten el volcado de datos en el programa de gestión de inventarios, facilitando y agilizando la lectura de datos considerablemente.
Los equipos que realizan los inventarios deben organizarse bien, estar familiarizados con los productos y conocer a la perfección su trabajo ya que se trata de una labor que requiere excesiva concentración y en la que cualquier error significa el volver a empezar. Suelen organizarse con equipos pares, con el fin de turnarse en el contaje y la toma de datos.
A rasgos generales se lleva a cabo de la siguiente manera.
8.1.- Cuál es la sistemática a seguir.1. Preparación del recuento, consistente en la ordenación de la mercancía
existente en el almacén, la cubicación de los embalajes y la prevención de las necesidades de mercancía durante la duración del mismo, anticipando las necesidades de consumo de materiales para evitar los movimientos durante el recuento.
2. Aseguramiento del corte de operaciones de existencias. El departamento de contabilidad bloqueará las cuentas de existencia que puedan verse afectadas durante el recuento.
3. Existencia de unas instrucciones escritas. Es muy conveniente redactar manuales o protocolos, simples en su elaboración, en los que todos los implicados en el proceso sepan en que consiste y cuales pueden ser las consecuencias de una mala gestión de los mismos.
4. obtención del documento de inventario de la aplicación informática que se disponga, que bloqueé cualquier proceso informático que afecta a los movimientos de esa mercancía en ese almacén en tanto no se introduce la cantidad contada.
5. Recuento físico y anotación de las existencias contadas en el documento de inventario, considerando las etiquetas desprendidas pero sin procesar.
6. Revisión del recuento realizado comparando las cantidades anotadas en el documento con las existencias realmente. Una vez realizado el primer contaje, se suelen marcar las diferencias más significativas, siguiendo un criterio económico, para efectuar un segundo contaje que garantiza y asegura el resultado obtenido en el primero.
7. Procesar en el sistema informático de las diferencias anotadas.8. Comprobación de que lo procesado se corresponde con lo anotado en el
documento de inventario.9. Revisión por Logística del recuento realizado antes de su definitiva
contabilización.10. Contabilización de las diferencias por el Departamento de Contabilidad, una
vez que el recuento se ha confirmado como correcto. Es importante que los distintos Responsables reciban información de estas diferencias valoradas ya que éstas, en definitiva, son el coste de su mala o buena gestión. Si vinculamos estas diferencias con una parte proporcional de los objetivos, la eficacia gana en garantía (aquí debe implicarse el Gerente, así como Directores tanto de Gestión como de Enfermería).
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Hay una serie de razones por las que habitualmente se producen las diferencias de inventarios y que no por conocidas, a veces, se consiguen eliminar.
8.2.- ¿Cuáles son las causas más frecuentes que producen las diferencias de inventarios?En estos sistemas de lecturas, en los que básicamente todos los procesos están automatizados, se suelen producir desfases ocasionados por diferentes motivos, como pueden ser:
o Es muy frecuente que se produzcan transcripciones erróneas de cantidades en el documento de inventario y por ello es muy necesario rodearse de equipos de profesionales y de personal de enfermería que acompañen en el recuento.
o Las lecturas diarias de consumos de materiales no se pasan en el momento que se producen o en el momento del día acordado, sino desorganizadamente y sin criterio (se corre el riesgo de que se extravíen etiquetas), lo que genera futuras diferencias de inventario.
o Se sacan materiales de un almacén a otro, en calidad de préstamo, sin registrar su consumo (no solo faltará ese producto en ese almacén sino, que sobrará en el destino).
o Se eliminan del almacén productos estropeados o caducados sin que se registre la salida por merma.
o A veces no coinciden las unidades de salida con la etiquetada, ya que si damos salida a una unidad y tecleamos 100 o a la inversa generamos diferencias.
o Pueden existir errores desde el pedido, en el momento inicial de introducir los datos, que pueden tener dos orígenes: errores en precio y errores en cantidad. Los errores en precio son debidas principalmente a la introducción del precio en el pedido correspondiente a otra unidad de producto (introducción de precio de caja de 100 unidades en lugar de precio de unidad). Efectuado, y de transcripciones erróneas de cantidades en el documento de inventario.
o Extravíos de etiquetas. Éstas deberán diariamente adherirse a hojas de lectura para su lectura posterior mediante lector óptico, ya que si el Responsable de gestionar el almacén no tiene organizado a su equipo eficazmente mediante un protocolo de funcionamiento, se producirán extravíos de etiquetas y por tanto nos encontraremos con diferencias de inventario.
9.- EVALUACIÓN DE MATERIAL Y DE SUMINISTROS.
El acelerado avance tecnológico que estamos viviendo en estos últimos años introduce en el mercado la aparición de un gran número de productos sanitarios, lo que hace verdaderamente imposible que el enfermero pueda conocerlos correctamente. Por ello, es necesario el crear en los hospitales comisiones o comités que coordinen la posibilidad de incluir productos nuevos en el hospital y de decidir qué productos han quedado obsoletos y hay que descartar de los catálogos de productos.
9.1.- El comité de estandarización de productos.Una de las cosas que puede hacer un hospital para apoyar los esfuerzos de contención del gasto y a su vez racionalizar la compra de material fungible, con criterios de calidad y objetividad, consiste en establecer un comité de estandarización y valuación de productos. Con la proliferación de productos e innovaciones continuas que afectan la
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tecnología del cuidado de la salud, es esencial que haya un sistema formalizado para llevar a cabo un proceso de evaluación.
Las decisiones de compra no se pueden realizar basándose en la emoción y en la experiencia pasada o por la presión de los comerciales de venta.
Los miembros del comité de evaluación serán representantes de logística-compras, representantes de la dirección de enfermería. Si existe la unidad de recursos materiales, el representante será el supervisor de dicha unidad. También es necesario contar con representantes de la dirección médica, representantes de otras áreas implicadas en las compras hospitalarias cuando se requiera su presencia, y un miembro de plan de calidad.Las reuniones deben tener lugar lo suficientemente a menudo para revisar cualquier producto nuevo y deben celebrarse también cuando expiran ciertos contratos importantes de equipamiento. Esto facilitará los esfuerzos del departamento de compras en la evaluación de las especificaciones de los concursos de oferta de compra de productos.Como las reuniones tendrán lugar generalmente durante los días ordinarios de trabajo, a los participantes debe dárseles tiempo libre de sus obligaciones regulares, para permitirles participar en el análisis del producto.Objetivos del comité:
o Suministrar el mecanismo para asegurar un nivel mejorado del cuidado del paciente, mediante la evaluación del producto con énfasis sobre la calidad de la atención y la contención del gasto identificando los productos mas apropiados para el uso del hospital.
o Evaluar el flujo voluminoso y continuo de productos nuevos y mejorados.o Reducir los costes de educar y capacitar al personal para los muchos y
variados productos y técnicas mediante la estandarización.o Mantener a la administración y a los jefes de departamento informados y al día
sobre los cambios en los productos y el equipo.o Ayudar a los jefes de departamento a la comprensión de los problemas
mutuos con referencia a los suministros y el equipo.o Disminuir la cantidad de inventario, reduciendo la diversidad de productos,
consiguiendo la estandarización de los mismos.o Revisar todos los cambios de producto propuestos, incluyendo la
incorporación, eliminación del inventario y otros artículos estandarizados.o Determinar que unidades de enfermería deben estar implicados en
proporcionar la evaluación de los productos.o Identificar, cuando sea necesario, y seleccionar los miembros para la
evaluación de productos específicos que afectan a otras áreas que necesitan comprar determinados productos, como pueden ser laboratorio, rayos, hostelería, etc.
o Aprobar la duración de los períodos de ensayo del producto.o Establecer los criterios para la evaluación de los productos.o Hacer recomendaciones para la compra de productos, incluyendo todos los
datos que apoyan las justificaciones.o Revisar la información sobre los nuevos productos, que garantiza la
consideración por el comité.
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El comité de estandarización de productos estará presidido por unos de los responsables de logística-compras, de tal modo que debe programar y dirigir todas las reuniones y mantendrá avisados a todos los miembros sobre todas las peticiones de cualquier departamento que requiera evaluación del producto.Los miembros de Logística y Compras serán los encargados de comunicar los diferentes productos que se han de homologar, y serán miembros permanentes del comité de estandarización de productos.
La selección de las ofertas de productos se debe realizar mediante los correspondientes informes técnicos.
Los informes técnicos serán enviados a la comisión de estandarización de productos, en la que estarán representados:
o El supervisor de recursos materiales u otros representantes de la Dirección de Enfermería, para aquellos artículos de uso de enfermería. El representante de enfermería, llevará los informes elaborados por la comisión de pruebas sobre los productos de consumo de enfermería.La representante de enfermería coordinará toda la implicación necesaria de enfermería y suministrará su aporte técnico en la medida en que los productos se relacionan con la enfermería en las evaluaciones. Tendrá un equipo de responsables de enfermería, con el que contará en función del tipo de producto a valorar, el cual a su vez elegirá expertos para probar los productos en su uso con los pacientes, y poder realizar una evaluación detallada y exhaustiva de todos los productos.Existe en diferentes hospitales la figura del supervisor de recursos materiales de enfermería. Normalmente depende de la Dirección de Enfermería y ayuda a gestionar los recursos disponibles. Esta persona impulsa a utilizar los recursos materiales más adecuados, interviniendo en el comité de estandarización de productos y coordinando al grupo de evaluación de recursos materiales.
o Jefes de servicio Médicos. Para aquellos productos cuya utilización les es propia, como las suturas, los reactivos de laboratorio, productos de intervencionismo radiológico, hemodinámica, prótesis e injertos, etc.Los representantes de la dirección médica, evaluaran los productos de uso exclusivo médico, realizando valoraciones técnicas, y coordinando o sugiriendo que áreas clínicas y que médicos deben ser los implicados en las evaluaciones.
o Departamento de suministros: para aquellos productos de material no sanitario, en colaboración con los diferentes responsables de lencería y mantenimiento.
Asimismo, serán asignados otros miembros para ayudar a evaluar productos específicos. El comité puede pedir información o asistencia de cualquier departamento del hospital que es usuario primario de los productos implicados en cualquier evaluación dada. El personal apropiado del departamento específico del cual se van a valorar productos, será asignado como miembro para la evaluación de los mismos productos concernientes a su departamento.
9.2.- Creación de la comisión de prueba de materiales.
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Tiene por objeto facilitar el proceso inherente a la prueba e introducción de nuevos materiales a utilizar por enfermería y detectar los posibles problemas en los materiales utilizados.
Está formado por un número de responsables de enfermería (de 6 a 10) que abarcan las principales áreas del hospital, pudiendo asignarse además otros miembros colaboradores de la comisión para casos concretos. El hospital espera de esta comisión que la prueba de nuevos materiales se realice con agilidad, seguridad y responsabilidad, a fin de que se utilicen los materiales idóneos en beneficio de los usuarios, de los profesionales de enfermería y del propio centro.La comisión de compras o el supervisor de recursos materiales, presenta a la comisión de prueba todos los materiales que se deben probar (prueba motivada por la búsqueda de materiales que mejoren la calidad de los cuidados, o bien para rebajar costes de los ya existentes). El tipo de material se reparte con criterios de idoneidad, determinando los parámetros a valorar y sus requerimientos necesarios. Los resultados finales de la prueba son cotejados entre los miembros de la Comisión y la resolución se recoge en un acta.Se debe intentar homogeneizar la prueba de materiales, generando un informe que tenga unos apartados comunes en toda valoración de productos, que contenga una serie de criterios cualitativos y técnicos prefijados por la comisión (estándares de calidad que debe cumplir), pero con cierta flexibilidad, adaptándose al producto a valorar, ya que no es igual valorar una gasa, que un catéter o una bomba de infusión.Ejemplos de artículos a ser evaluados incluyen termómetros electrónicos, bombas de infusión, catéteres, etc. idealmente, la representante de enfermería debería lanzar una evaluación en las unidades de enfermería sobre una base formalizada.
Lo más lógico es que el producto que se vaya a valorar se entregue para su valoración en aquellas unidades donde se utiliza en mayor cantidad dentro del hospital, ya que lógicamente son los más expertos en el manejo de ese producto, y pueden proporcionar un informe más detallado y coherente que el resto de unidades. De esta manera, a modo de ejemplo: los circuitos de un respirador se valoraran en cuidados intensivos y quirófano, las vendas elásticas en los servicios de urgencias y traumatología, los apósitos hidrocoloides en las unidades de geriatría y cuidados intensivos, las bolsas de colostomías en las unidades de cirugía, etc.
Los resultados y los análisis deberían ser documentados e informados al comité d estandarización y evaluación de productos, donde será estudiado y tenido en cuenta en la siguiente reunión, para ya tomar una decisión en función de los puntos establecidos como relevantes dentro de ese producto, con el fin de obtener el producto que obtenga la mayor calidad al menor precio.Se debe incidir en el aspecto cualitativo de estos informes que no se deben referir al nivel de precios, con lo que evitamos en mayor parte las distorsiones derivadas del avance tecnológico, acciones de marketing de los proveedores y preferencias subjetivas.En todo caso, si se tuviesen indicios de que en algún informe existiese alguna circunstancia de las expuestas anteriormente, deberemos hacer partícipes a la Dirección Médica y/o de Enfermería, que deberán ratificarlo en todo caso.Cuando se dispone de los informes técnicos, se entrará en la fase de valoración económica según las ofertas presentadas y efectuaremos las negociaciones con los proveedores para alcanzar el objetivo de precio marcado según los siguientes criterios:
o Exclusividad del producto.o Volumen total de posible adjudicación al proveedor.
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o Calidad de servicios ofrecida.
9.3.- Evaluación de los suministros.Después de decidir que productos son los más adecuados para el hospital y quienes van a ser los proveedores de estos productos, se debe realizar una evaluación de los productos suministrados y del servicio prestado por los suministradores, tanto externos del hospital (proveedores), como internos del hospital (servicio almacén y logística compras).La evaluación de un producto no termina con la decisión de qué productos se eligen desde la comisión de homologación de productos, sino que se debe realizar una evaluación continua del producto por parte de los profesionales que los utilizan. De esta manera, un producto que se eligió por reunir los mejores criterios calidad coste, por varios motivos puede no resultar adecuado para su uso asistencial, por no haber realizado un estricto control de producto en su evaluación, por bajar la calidad de producto por parte del fabricante después de su adjudicación, etc. por ello, es conveniente guardar alguna muestra de los productos presentados por las casa comerciales para su evaluación, ya que si la empresa comercial baja su calidad después de adjudicarle el concurso y se puede demostrar, sería motivo suficiente para perder la adjudicación y perder nuestra confianza como clientes.El seguimiento de los materiales en su uso día a día, permite detectar los fallos del producto, y para que una vez identificadas se pueda cursar la debida reclamación al distribuidos, es conveniente crear una hoja estándar para cumplimentar caso de fallos o deficiencias en la calidad del material, la cual se proporcionará a la representante de enfermería en el comité de estandarización de productos, quien debe informar lo antes posible al departamento de compras.Otro aspecto de gran interés es la evaluación en cuanto al servicio de suministros. Esto lo realizaran los responsables de enfermería de cada una de las unidades, informando puntualmente de las incidencias que ocurren, relacionadas con el suministro de materiales desde el almacén central a los almacenes de las distintas unidades, roturas de stock, falta de material, devoluciones, entregas fuera de plazo, etc. estos aspectos son de gran relevancia en la dinámica de trabajo, y es importante monitorizar el servicio de entrega desde el almacén central, para garantizar un funcionamiento normal y que los productos necesarios estén siempre disponibles.El jefe de compras, igualmente debe monitorizar el suministro que realizan sus proveedores, tiempos de respuesta en los pedidos, servicios de entrega en casos de urgencia, calidad de material suministrado, etc.
10.- CONTROL DE STOCK.
La gestión de stock y su control es una actitud de dirección. Los stocks, si se dejan libres, tienden por lo general a crecer, empujados por el afán de servicio y el temor a las roturas de stocks. En cuanto a su control, es preciso que la dirección lo asuma como un compromiso importante.
La unificación de esfuerzos entre las distintas áreas del hospital (enfermería, asistenciales médicas, y técnicas), bajo el control atento de la dirección, es la condición indispensable del éxito para una adecuada gestión de materiales.
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Las decisiones cuantitativas de control de inventarios dependen de ciertas estimaciones subjetivas de costes y la dirección es la más adecuada para efectuar las estimaciones, evaluar las decisiones y analizar su sensibilidad frente a las variaciones de los valores estimados.El control de los stocks disponibles en las distintas unidades de enfermería lo realiza fundamentalmente el responsable de enfermería de la unidad o supervisor de unidad, y colabora con él en esta tarea el equipo de enfermería, detectando que producto es necesario pedir, bien porque su consumo ha sido alto en un período de tiempo, no quedan existencias o ha surgido la necesidad de un nuevo material para algún paciente.También en el control de material disponible en los almacenes de cada unidad, el responsable de enfermería descubre que material no se está utilizando, lleva tiempo acumulado y no es necesario tenerlo en el almacén. Dados los frecuentes cambios de técnicas nos encontramos en ocasiones con stocks de materiales que se han dejado de utilizar en una unidad. Estando en buen estado todavía, se busca otra unidad que los pueda aprovechar. Es importante establecer un correcto mecanismo de devolución de mercancía al almacén si no se utiliza en una unidad, o se ha acumulado en exceso, esto permite que no caduque o se deteriore una mercancía, pudiendo ser utilizado en otro servicio.Existen dos enfoques distintos de relación con el control de los stocks a la hora de la realización de pedidos, en función de sí el énfasis se sitúa en la cantidad o en el tiempo de pedido.En el primer caso, existe un control continuo del nivel de stocks y, al disminuir éste por debajo de un nivel predeterminado (punto de pedido), se efectúa el lanzamiento de un nuevo pedido. Este sistema es muy adecuado cuando se disponen de herramientas informáticas que proporcionan información a tiempo real del material que se va consumiendo en cada momento.En el segundo enfoque, lo que se mantiene fijo no es la cantidad que se pide, sino el plazo entre los pedidos, variando la cantidad solicitada. Esta se calcula como la diferencia entre un nivel de stock objetivo y el stock disponible. El hecho de que cantidad no sea fija, sino que dependa del stock existente en el momento de la revisión, permite hasta cierto punto una autorregulación del stock y que, tras un período de consumos elevados, se efectúe un pedido por una cantidad mayor. Este sistema está muy relacionado con el control de stocks apoyado en los pactos de consumo.En relación con el control de stocks es muy importante tener un buen sistema de información que nos facilite la información relativa a:
o Insuficiencia de stocks (productos con stocks inferior al stocks de seguridad)o Excesos de stocks (productos con stocks superiores a los stocks máximos).o Listado de productos pendientes de entrega por proveedores.o Listados de productos con stocks igual a cero. Serían las roturas de stocks y
productos que no tienen localización y se deben suministrar al GFH bajo pedido del mismo.
La situación más crítica es la de rotura de stocks y se debe insistir en gestionar, de forma periódica, los listados de insuficiencia y reclamaciones a proveedores de plazos de entrega vencidos o próximos a vencer, con el objetivo de reducir al máximo dichas roturas.
La experiencia demuestra que una periodicidad equivalente a la mitad del tiempo establecido para el stock de seguridad, garantiza un nivel mínimo de roturas de stocks, así como las reclamaciones por escrito de los plazos de entrega de los proveedores.
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10.1.- Costes asociados con los stocks.
Cuando se dice que el stock de un producto determinado es demasiado elevado o bien que su tasa de rotación es baja, lo que quiere afirmarse es que existen unos costes elevados de mantenimiento de este stock. Cuando se dice que hay poco stock, es posible que quiera señalarse que se hacen pedidos con demasiada frecuencia, que no se aprovechan los descuentos por cantidad o que se producen excesivas roturas.
En ambos casos, el fondo común es la existencia de costes elevados. Además de la información sobre proveedores, descuentos posibles, etc., un control efectivo de los stocks requiere un buen sistema de previsiones, de conocimiento de plazos de entrega y de los costes asociados a las políticas de stocks. Los costes más generales son:
o Coste de posesión del stock. Este coste contempla principalmente los costes financieros, los de almacenamiento y los de obsolescencia. El más importante de estos es el coste de oportunidad del capital, que normalmente, se dará como una tasa requerida de retorno de las inversiones de la empresa o en el caso de los hospitales de poder invertir ese dinero en otros capítulos dentro del hospital, formación, investigación, etc. En los costes de almacenamiento, fundamentalmente en el caso de los hospitales, se incluye el mantenimiento, el personal directo o indirecto y por último en los costes procedentes del componente de riesgo: obsolescencia del producto, seguros, deterioro físico, robo.
o Coste del pedido. Incluye los costes variables relacionados con el lanzamiento de un pedido.
o Costes de rotura. Incluye los relacionados con el hecho de no poder servir la demanda cuando se presenta. En el caso de los hospitales, es uno de los más críticos, ya que el no disponer de un material necesario para atender a un paciente, o realizar una técnica o intervención supone un grave perjuicio para la atención de calidad de se paciente, y suponen un coste muy elevado para el centro hospitalario, retrazo de cirugías, retrazo de alta del paciente, etc.
o Coste de adquisición. Corresponde al importe pagado por las materias compradas. Este coste depende de los tamaños de los pedidos y del tipo de material adquirido
10.2.- Tasa de rotación de materiales.La tasa de rotación de materiales es un indicador para el servicio de logística-almacén de la correcta gestión y control de los stocks.La rotación de las existencias es la medida cuantitativa del número de veces que el dinero invertido total del inventario de recursos materiales es puesto en circulación y devuelto. La tasa de rotación coincide con la demanda anual dividida por el stock medio.
La tasa de rotación se calcula dividiendo el total de euros anual, gastado en los suministros, por el valor de los euros den inventario final.Ejemplo 500.000.000 / 5.820.000 = 8.59.
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Se consideran rotaciones adecuadas en torno a 9 – 12 veces por año. Por el contrario, una tasa de rotación de seis a ocho, o menos, es inadecuada y requiere algún tipo de análisis y medidas correctoras.Para conseguir una tasa de rotación más rápida se debe conseguir:
o Vaciar el sobrante y reducir los artículos de lento movimiento.o Concentrase en aumentar la rotación sobre artículos de primera calidad.o Reducir la cantidad de stocks de seguridad, y el tiempo requerido para pedir y
recibir los stocks de reemplazamiento. Evitando el ajustar en exceso, que provoque quedarse sin existencias.
10.3.- Distribución y clasificación de los almacenes de las unidades de enfermería.El tener ordenados y clasificados adecuadamente los almacenes, consigue una mejora en el control de los stocks de productos almacenados en cada unidad, ya que permite saber donde está cada producto de forma clara, facilitando la labor asistencial a la hora de encontrar el material necesario y facilitando la labor de gestión, ya que permite conocer qué cantidad de cada producto tenemos almacenado, que es lo que necesitamos y que debemos de pedir.
Para ordenar los almacenes de las unidades de enfermería es muy útil el organizar el almacén por familias de artículos: higiene, material de curas, canalización venosa, vía aérea, sondajes, material para medicación, etc.
Resulta de gran interés el realizar un listado de productos por orden alfabético, que localice la ubicación del producto mediante un código de letras y números, de tal modo que las distintas estanterías del almacén se pueden denominar con letras: A; B, C, D, E … y las distintas baldas de la estantería se identifican mediante números: 1, 2, 3, 4, 5 … Las baldas se distribuyen mediante contenedores, cajones de plástico o similares, rotulando cada uno de los cajones con el nombre del producto, y se van ubicando los productos por familias. También se pueden utilizar cestillos metálicos, que van soportando en rieles, pero la clasificación serían la misma.De este modo, a la hora de consultar donde está ubicado un producto en concreto es sencillo de localizar. Se busca primero en el listado, se identifica el número de estantería y la balda y se va directamente a por el producto necesario. Ejemplo:A.4. SONDA VESICAL.C.1.GASAS ESTÉRILES.C.2.GUANTES ESTÉRILES.E.1.JERINGA 5cc.E.2.AGUJA INTRAVENOSA
Este sistema, permite facilitar la localización de los productos y es de gran importancia para el personal de nueva incorporación en la unidad. Ahorra tiempos a la hora de encontrar el material necesario para atender a los pacientes y ahorra tiempo del personal auxiliar en estas tareas, facilitando que pueda dedicar más tiempo en sus tareas asistenciales.Una ves definida la forma de distribución de los materiales dentro de los almacenes de unidad, también se debe establecer un sistema de rotación de productos, a la hora de la reposición del nuevo material, de tal modo que el material recién suministrado quede almacenado de tal manera que permita utilizar antes el antiguo material almacenado que el nuevo. De este modo, se evita la caducidad de determinados productos, que al no
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encontrar el sistema de reposición con los nuevos productos, van quedando acumulado y no se utiliza, utilizándose antes productos con caducidad en el tiempo mucho mayores y dejando sin utilizar productos que van a caducar en un período de tiempo corto.Para facilitar esta tarea, existen sistemas de reposición que permiten desplazar los productos más antiguos hacía delante de las baldas, y el producto más nuevo queda a un nivel posterior. Estoes de gran importancia, hay que tenerlo en cuenta, fundamentalmente en materiales que se utilizan poco y que son de precio muy elevado.Otro aspecto de mucha trascendencia, es el tener centralizado el material a utilizar en las unidades de enfermería en los almacenes de planta y que no existan otros lugares donde depositar el material como zona intermedia antes de su consumo, ya que esto provoca tener material incontrolado a la hora de definir los pedidos, que no se conozcan realmente cuales son los consumos reales, que caduque material, etc. Es decir se aumentarían los costes asociados al almacenaje de los recursos materiales.
10.4.- Control del gasto.Debemos tener información mensual del gasto producido por cada una de las unidades de enfermería, ya que facilita la revisión mensual de las desviaciones producidas, con el coste económico que suponen.
La información se puede clasificar en:o Desviaciones de material de consumo, cuantificado en unidades. Para
facilitar el análisis, se edita mensualmente para cada Unidad de Enfermería un listado donde salen reflejados únicamente las unidades de materiales desviados, en relación con el año anterior o presupuesto si lo hay, que se remite a la supervisora de la unidad. También interesa controlar más estrechamente los productos de mayor coste económico, aunque no están excesivamente desviados.Es útil tener en cuenta que hay productos que no depende su consumo de enfermería, y deben tenerse en cuenta o excluirse a la hora de valorarlos en cuanto a consumo. Serían las familias excluidas, y abarcarían a todos aquellos artículos que no salen reflejados por no poder incidir la supervisora en su consumo (prótesis, catéteres venosos centrales, etc.).Este listado, que recibe mensualmente la supervisora en su unidad le permite analizar rápidamente sus desviaciones y poder poner medidas correctoras en los casos que sean precisos.
o Desviaciones de material de consumo, cuantificado en importes: se edita mensualmente un listado por desviación de importes y unidades de productos, que una vez analizado se envía a los jefes de enfermería de división, para que los examinen con las supervisoras a su cargo.
o Resultados totales por importes y por áreas: Con la recogida de todos los datos de las hojas B de cada unidad, y agrupándolas por áreas de gestión de enfermería, se consigue obtener la totalidad de los consumos producidos (en importes) la que facilita la visión global a la persona que lo analiza.
El control de los consumos de material de enfermería debe ser uno de los objetivos a tener en cuenta en la Dirección participativa por Objetivos desde la Dirección de Enfermería, ya que el papel de los equipos de enfermería en la optimización del uso de los recursos materiales es clara, y debemos implicar a todo el equipo en la importancia de utilizar los recursos materiales de forma racional y coherente, no escatimando recursos, sino utilizando los realmente necesarios.
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11.- Calidad de materiales, suministro y cuidados.Los productos que son utilizados en los hospitales o centros sanitarios, deben reunir una serie de condiciones y características que garanticen su calidad cuando se emplean en el cuidado y tratamiento de los pacientes.Durante la fase del diseño de los productos, se especifican los materiales y equipos que se van a utilizar con el objeto de que el producto final tenga la calidad deseada.
Los productos que va a ser utilizados en los hospitales, deben estar garantizados en cuanto a calidad de producto, ya que van a ser utilizados directamente sobre las personas. Tanto los materiales como los equipos utilizados en los centros hospitalarios deben estar cualificados, certificados u homologados, condición que avalará la calidad de los mismos.La cualificación, la certificación y la homologación consisten en una serie de pruebas funcionales, destinadas a comprobar que el producto reúne realmente las características indicadas por el suministrador. Las diferencias entre los distintos términos utilizados son de índole legal:
o La cualificación puede hacerla cualquier empresa para su propio uso, pero no tiene validez oficial.
o La certificación es un documento extendido por un laboratorio oficial o autorizado por el Ministerio de Industria que garantiza las prestaciones del producto.
o La homologación, expedida por el Ministerio de Industria a través de la Asociación Española de Normalización (AENOR), estriba en una auditoria de los procesos de producción a partir de la certificación y de la petición del fabricante del producto.
En la CEE hay organismos que autorizan a los laboratorios de los países miembros que emitan certificados para equipos, por ejemplo, el Comité Europeo de Normalización (CEN).
La certificación y la homologación es preciso exigirlas, como garantía de calidad, a los equipos diagnósticos y terapéuticos, el utillaje médico, los equipos informáticos y los equipos no médicos.
Desde el departamento de logística compras, debe existir, una política que potencie la calidad en las relaciones con los proveedores. Esta política facilitará que el servicio prestado por los proveedores sea el óptimo y por tanto la entrega de mercancía esté basada en potenciar la calidad del servicio. Como política oficial de calidad, se deberían tener en cuenta los siguientes principios básicos:
o Respeto mutuo y cooperación.o Acuerdo previo reflejado en un contrato.o Acuerdo sobre los métodos de evaluación.o Acuerdo sobre los métodos para resolver conflictos.o Intercambio de información esencial.o Adecuadas prestaciones de determinadas funciones.o Responsabilidad del proveedor por la entrega de un buen producto y por los
datos de apoyo.o Preeminencia de los intereses del consumidos.
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En relación con la calidad de los cuidados prestados en el ámbito de enfermería, un aspecto de mucha trascendencia es la realización de trabajos de investigación que demuestren la mejor manera de utilizar los recursos materiales, en la dinámica de trabajo de enfermería, en las distintas técnicas y procedimientos.Estos trabajos de investigación imprimen un carácter científico a la hora de la utilización de los recursos materiales, optimizando el uso de los mismos, mejorando la calidad asistencial y en muchas ocasiones reduciendo los costes, muchas veces actuamos en nuestra práctica asistencial por rutina, y realizamos tareas porque siempre se ha hecho así. Debemos ser inconformistas con este planteamiento y realizar nuestros cuidados basándonos en datos contrastados científicamente, que demuestren cual es la mejor forma de actuar. La utilización de recursos materiales no es ajena a este planteamiento científico, de tal manera que técnicas como cambiar la sonda vesical, cambiar un sistema de suero, cambiar un sistema de monitorización de presión, cada cuanto tiempo es conveniente realizar la cura del punto de inserción de una vía venosa, etc., forman parte de la dinámica de trabajo de todos los días, y debemos estar seguros que realizar estas actividades de una forma en concreto es mucho más adecuado que realizarlas de otra manera, consiguiendo unos cuidados de enfermería de calidad basados en la ciencia.Es objetivo es proporcionar unos cuidados de mayor calidad, apoyando la utilización de materiales en conocimiento científicos, optimizando el uso de los recursos materiales y de los equipos.
UNIDAD VI
1.- EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
El concepto de calidad ha ido variando a lo largo del tiempo. En el sector industrial, un primer referente es la inspección de calidad, término usado para referirse a las acciones que se llevaban a la práctica para comprobar (inspeccionar) posibles defectos al final del proceso de una cadena de montaje. Esta acción de inspección facilitaba la detección de fallos en la producción, pero no hacía que el producto fuera mejor ni que se evitaran los errores de producción, tan solo se impedía que productos defectuosos estuvieran en circulación.
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Precisamente con la idea de mejorar la producción se abrió paso a una nueva forma de abordar la calidad: el control estadístico de la calidad. En este caso, se aplicaba una nueva disciplina, la estadística, a la mejora del proceso de producción y se intentaba, de esta forma, identificar las fuentes de error más frecuentes para así corregirlas y prevenir futuros errores. El control estadístico lograba sus objetivos, pero no suponía una mayor implicación de las personas en la mejora del producto.De este modo, en unos años se abrió paso al denominado aseguramiento de la calidad, conforme al cual se construía un sistema interno de calidad en el que la Dirección de la organización estaba completamente implicado y se buscaba motivar a las personas para que se ofreciera un producto cada vez mejor, sus ideas, sus propuestas, su experiencia, se buscaba para ir ofreciendo un producto que fuera cada vez mejor y con menores costes de producción. El auge del sector servicios tuvo, en esta fase, una enorme importancia y, aunque se seguía hablando de la calidad de los productos, cada vez más interesó desarrollar métodos para garantizar la calidad de los servicios. Las personas, los agentes que prestan los servicios, eran clave y desempeñan un papel crucial para asegurar la calidad.Pero el cliente o el usuario de los servicios cambian, sus necesidades no son siempre las mismas y las posibilidades de satisfacerlas tampoco. Por ello, cada vez es más evidente que debemos conocer mejor cuáles son esas necesidades y expectativas que tienen los destinatarios de nuestro trabajo. El concepto de calidad total, precisamente, resalta la importancia de conocer a ese destinatario, de adecuarse a sus necesidades, de que la garantía de la calidad y la mejora continua afecten al conjunto de las actividades que realizamos para satisfacer esas necesidades y que, lógicamente, se beneficie del trabajo conjunto de las personas implicadas en la producción. El término gestión estratégica de la calidad acuñada en este contexto significa hacer lo posible para conocer esas necesidades (tanto las actuales como las futuras) y por intentar satisfacerlas en lo posible.En el caso de la asistencia sanitaria el concepto de calidad asistencial tiene un primer antecedente, en el año 2000 a.c., en el Código de Hamurabi, donde se regulaba la atención médica y en el que se incluían las multas que los facultativos debían de pagar por los malos resultados de sus cuidados. Otros antecedentes los encontramos en el antiguo Egipto (con estándares de práctica médica de unos 4000 años), en el 1000 a.c. Hipócrates de Cos, 500 a.c., donde se recogen las primeras bases éticas y legales de obligado cumplimiento para los médicos y que aún hoy siguen vigentes. Aunque, sin duda, son los trabajos de W. Fahr, F. Nigtinghale y A. Codman los que marcan el nacimiento formal de la calidad asistencial.
La calidad asistencial debe a Avedis Donabedian su desarrollo en los términos en los que hoy día la conocemos. Este autor, en 1966 describió los estudios sobre la evaluación de la calidad asistencial en términos de la estructura, el proceso y los resultados, clasificación de plena vigencia hoy día.
2.- CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL.
Cuando analizamos las aportaciones de autores como Vuori, Palmer, Shaw, Berwick o Donabedian vemos coincidencias a la hora de señalar que la calidad asistencial es un compendio de las mejores prácticas, uso eficiente de los recursos y conseguir un grado de satisfacción del paciente con la asistencia recibida.La calidad asistencial cabría definirla en términos del:
o Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia, un resultado óptimo de la asistencia (para lo que juegan un papel destacado los
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estudios sobre la eficacia comparada de los tratamientos, los estudios epidemiológicos multicentro, los ensayos clínicos, etc.).
o Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso (basado en una planificación de los recursos y una gestión adecuada de los mismos).
o Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectos secundarios de los tratamientos practicados.
o Que el paciente considere que el tratamiento ha sido útil en su caso para mantener o incrementar su calidad de vida.
o Lograr un nivel de satisfacción del paciente con los cuidados que recibe.
2.1.- Elementos de la Calidad Asistencial para Shaw.o Idoneidad: de la adecuación entre las necesidades reales del individuo o
población y los servicios de salud que se ofrecen.o Accesibilidad: indicando que los servicios de salud no deben estar
comprometidos por limitaciones de tiempo o distancia (isócrona).o Efectividad: entendida como el logro del beneficio pretendido para el individuo
y para la población.o Eficiencia: que permite cuantificar la relación entre el coste y la efectividad.
Los recursos no pueden ser destinados a un determinado servicio o paciente en detrimento de otros.
o Equidad: en el sentido de eliminación de diferencias de acceso a los servicios sanitarios. Es una participación justa en los recursos disponibles en un momento dado, en una sociedad. Tiene una dimensión moral, social, política y económica.
o Aceptabilidad o pertinencia: los servicios se proveen para dar satisfacción a las expectativas razonables de pacientes, proveedores de cuidados y comunidad.
2.2.- Elementos de la Calidad Asistencial para Vuori.o Accesibilidad: posibilidad que tiene el enfermo de obtener los servicios que
necesita, en el tiempo y en el lugar adecuados y mediante un coste razonable.o Adecuación: relación entre los servicios de salud que se ofertan y las
necesidades de la población.o Calidad científico-técnica: conocimientos médicos y de la tecnología
disponible en cada momento y lugar.o Continuidad de la asistencia: resultado de la integración y coordinación de los
servicios de salud.o Efectividad: la relación entre el resultado de un determinado servicio y aquel
que podría producirse en una situación ideal.o Eficiencia: la relación entre el resultado de un servicio y su coste.o Satisfacción de los pacientes y de los profesionales: como conjunto en el
primer caso de la satisfacción con los cuidados recibidos, con los profesionales que los han dispensado y con el resultado de los mismos. En el caso de los profesionales, hace referencia a las condiciones de trabajo.
2.3.- Elementos de la Calidad Asistencial para Donabedian.o Científico-técnico.o Interpersonal.o De entorno.
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2.4.- Elementos de la Calidad Asistencial para Palmer.o Calidad científico-técnica: competencia del profesional para utilizar de forma
idónea los más avanzados conocimientos y los recursos a su alcance, para producir salud y satisfacción en la población atendida. Debe considerarse tanto en su aspecto estricto de habilidad técnica, como en el de la relación interpersonal establecida entre médico y paciente.
o Accesibilidad: facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de manera equitativa por la población, en relación con las dificultades organizativas, económicas, culturales, etc.
o Satisfacción o aceptabilidad: grado con que la atención prestada satisface las expectativas del usuario.
o Efectividad: grado con que la atención sanitaria consigue producir una mejora del nivel de salud del paciente o de la población, en condiciones de aplicación reales.
o Eficiencia: grado con el que se logra obtener el más alto nivel de calidad posible con unos recursos determinados. Relaciona los resultados con los costes generados.
3.- HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD.
Desde un punto de vista práctico, diríamos que a la hora de referirnos a la calidad debemos pensar en términos de:
o Asegurar un mínimo nivel de calidad al cliente.o Poner en marcha una cierta capacidad innovadora para mejorar la calidad que
ofrecemos al cliente. Incrementar la calidad
Hablar de calidad implica medir y, desde luego, hacer lo posible por mejorar esa calidad.
Cuando identificamos un problema, decimos que hemos encontrado un “área de mejora”, y es partir de aquí cuando ponemos en marcha la herramienta básica en calidad, el ciclo PDCA (Del inglés Plan, Do, Check, Act): Planificación (P), que debe incluir una planificación sobre como se van a poner en marcha las medidas correctoras del problema, lo que incluye también el método de monitorización (de comprobación) para valorar si sirve esta medida correctora; la ejecución práctica de estas medidas correctoras que hemos decidido llevar a cabo (D); la evaluación o revisión de la situación una vez implantadas estas medidas © y, finalmente, si hemos tenido el éxito esperado, la incorporación para toda la organización de estas medidas (A). La idea es sencilla, pero su puesta en práctica entraña dificultades, el mayo problema suele surgir en la misma definición del problema.
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El ciclo PDCA
Decimos que un problema (siempre preferimos hablar de área de mejora), es una situación considerada deficiente, desde el punto de vista de alguno de los agentes que participan del proceso asistencial; el paciente, familiares o allegados (cliente externo), los profesionales (cliente interno) o por la organización del Centro.
Una vez identificado y decidido trabajar en un área de mejora concreta, se deben analizar las cusas o factores que la están produciendo, con objeto de saber si se dispone de una solución, y si esta se puede implementar de formas inmediata, o por el contrario requiere un estudio más profundo.Aquí es donde suelen jugar un papel decisivo de ayuda para clarificar la situación denominadas Herramientas de la Calidad. Entre ellas, las más utilizadas son:
3.1.- Diagrama de causa y efecto.Es útil cuando se necesita explorar todas las causas de un problema o de una determinada condición y los datos o informes son de tipo cualitativo.
Es denominado también diagrama de espinas de pescado o de Ishikawa. Para su realización se genera, por los profesionales implicados, un listado de las posibles causas del problema, mediante lluvia de ideas (brainstorming), hoja de inspección simple, datos existentes, o mediante la técnica del grupo nominal. En segundo lugar, se dibuja la “espina del pescado”, colocando el problema detectado a la derecha, agrupando las causas individuales en grandes grupos (variaran según el problema a estudiar, una clasificación podría ser “pacientes”, “externas”, “organizativas” y “profesionales) situándolas a la izquierda. Para cada causa se pide listar las respuestas como ramificaciones de las principales causas. Por último se asigna una ponderación por
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Definir objetivosDefinir indicadores.Definir funcionamiento
Identificar y priorizar las oportunidades de mejora.Definir mejoras a realizar.
Controlar indicadores de resultados.Comparar con los objetivos
Ejecutar procesos
D: OperarP: Planificar
A: Mejorar C: Controlar
consenso entre los participantes a las distintas causas identificadas a fin de determinar las más importantes (o sobre las que prioriza actuar).
3.2.- Diagrama De Pareto.Esta técnica, útil cuando nos encontramos ante datos cuantitativos (al menos se puedan contar apariciones), nos permite determinar que problemas tenemos que resolver y en que orden, lo que ayuda a decidir por cual empezar.
Los pasos para realizarlo son los siguientes: primero, seleccionar los problemas que vamos a comparar, ordenándolos por categorías. Segundo, seleccionar la unidad de medida (frecuencia, coste …). Tercero seleccionar el periodo de tiempo que va a ser estudiado. Cuarto, reunir los datos de cada problema o categoría clasificada. Quinto, comparar la medida de cada problema o categoría, sexto, enumerar en orden decreciente de medida y de izquierda a derecha en el eje horizontal los distintos problemas. Séptimo, dibujar una barra cuya altura represente la medida.Se basa en la premisa de que “muchos son triviales y pocos son vitales”., lo que quiere significar que habitualmente la mayor ocurrencia de un determinado problema de la práctica se explica por contadas causas, aunque en el origen del mismo puedan darse una gran variedad de motivos. El ejemplo lo tenemos en los accidentes de circulación: aunque las causas de los accidentes de tráficos son muy variadas (desde mecánicas hasta imprudencias, pasando por el estado de las carreteras o la climatología), lo cierto es que la mayor parte de los accidentes se deben a unas pocas causas.
3.3.- Histograma.Permite observar la cantidad de variación de un proceso, examinando la distribución de los datos, su variabilidad, y si existe un “sesgo”, en que sentido se produce.
Los pasos para su realización son: 1. Contar el número de datos.2. Determinar el rango (Valor más grande – Valor más pequeño) (R).3. Dividir el rango por el número de clases (K).4. Determinar el intervalo de la clase (H=R/K).5. Determinar los límites de cada clase.6. Construir una tabla de frecuencias.7. construir el histograma según la tabla de frecuencias.
Independientemente de la técnica que utilicemos, el objetivo en cada una de estas herramientas es identificar posibles causas de la denominada no-calidad a fin de permitir proponer medidas con las que superar los problemas detectados.
La mala noticia es que si utilizamos esta filosofía, el ciclo de mejora nunca se termina, esto es: una vez comprobada la eficacia de estas medidas, volveremos a evaluar la situación y a definir qué otros elementos o factores pueden mejorarse, cerrando así ciclos sucesivos de mejora. Aunque llega un momento en el que el proceso se considera estabilizado, una vez que hemos alcanzado los estándares para cada uno de los criterios establecidos.No obstante, al utilizar estas herramientas, al igual que en muchos aspectos de la vida común, hay que acompañarlas del sentido común, pues los acontecimientos más
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frecuentes o los más costosos no son siempre los más importantes. Este, sin duda es una de las recomendaciones que no debemos dejar de lado.A la hora de decidir sobre que debemos actuar suele ser útil intentar responder a las siguientes preguntas:
o ¿A cuantos pacientes afecta?o ¿Qué molestias, inconvenientes, riesgos les supone?o ¿Cuántos profesionales están involucrados de cara a obtener una mejora?o ¿Qué costes o repercusión tiene no actuar?o ¿Qué posibilidades tenemos realmente de actuar con éxito?o ¿Quién lo identifica realmente como un área de mejora?o ¿Qué costes tiene intentar una mejora?o ¿resultará fácil saber si realmente hemos mejorado en algo?
4.- ELEMENTOS DE LA CALIDAD: ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO.
Como hemos visto, Donabedian optó por describir la calidad asistencial basándose en sus tres componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno.
o El Científico-Técnico se refiere a la calidad real que el paciente recibe tras un diagnóstico, o un tratamiento. La calidad técnica es difícil de juzgar por el propio paciente, de hecho le resulta casi imposible. No obstante, puede ser juzgada por el juicio de otros profesionales.
o El Componente Interpersonal incluye lo que denominamos calidad funcional, y hace referencia a la forma en que se presta la asistencia sanitaria. Es en este caso el paciente quien juzga si el trato, explicaciones, etc., son satisfactorias.
o Por último, el Componente de Entorno de la calidad asistencial se ha relacionado con el confort, las condiciones de accesibilidad, etc. Al igual que los dos anteriores, afecta a la imagen percibida por pacientes, familiares y sociedad de los centros y profesionales y, obviamente, condiciona las valoraciones de la calidad que realizan los pacientes (calidad corporativa).
De acuerdo con estos tres componentes, Donabedian sistematizó la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria como una triada de estructura, proceso y resultados, marcando la evolución conceptual y metodológica de las tendencias en calidad en el sector sanitario. Este modelo es compatible con la aplicación de modelos de mejora continua, razón por la que nos servirá de hilo conductor para describir posibles técnicas y métodos con que asegurar y mejorar la calidad de la labor asistencial que realizan los profesionales sanitarios en cualquier organización, pública o privada.
4.1.- Estructura.La estructura comprende las características relativamente estables de los proveedores de la atención sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares físicos donde trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la distribución y cualificación profesional, así como el número y tamaño, dotación y la localización geográfica de los hospitales, el origen de la financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el sistema retributivo y la organización formal del personal sanitario.
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El valor de la estructura para asegurar la calidad puede ser interpretado de dos formas diferentes. Primero, puede entenderse que para prestar un determinado nivel de calidad se precisan unos recursos mínimos, y segundo, que a partir de unos recursos conocidos cabe esperar un determinado nivel de calidad en la prestación sanitaria.Dicho en otros términos, nos encontramos primero con la definición de qué recursos humanos y materiales son precisos para abordar apropiadamente las demandas asistenciales en cualquier especialidad, por ejemplo en un hospital general de 500 camas. Segundo, qué tipo de formación sería recomendable en estos profesionales y, también, que tipo de instalaciones se requerirían. Siguiendo con este argumento, definida una determinada estructura, deberíamos estar en condiciones de poder determinar qué cabe esperar realicen en un tiempo determinado y con qué resultados.El enfoque estructural como método de evaluación de calidad asistencial se remonta al trabajo de Flexner, que analizó la formación de los médicos defendiendo la necesidad de normalizar el ingreso en las facultades de medicina, los planes de estudio, la especialización y la formación continuada. Habitualmente en el sector sanitario se recurre a la acreditación para asegurar que un hospital reúne unas determinadas condiciones que le posibilitan alcanzar unos resultados aceptables. El ejemplo más evidente de acreditación en nuestro país lo constituye la formación de médicos internos residentes (MIR) o de enfermeros especialistas a través del Real Decreto 450/2005 del 22 de abril, que constituye la normativa actual por la que se regula la obtención del título de Enfermero especialista: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), de Salud Mental, Geriátrica, del Trabajo, de Cuidados Médico-Quirúrgicos, Familiar y Comunitaria y Pediátrica.La acreditación en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinado número de profesionales con una cualificación y experiencia determinados, atender anualmente a un número mínimo de pacientes, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan periódicamente con visitas a los centros por auditores de Ministerio y mediante las memorias anuales que deben confeccionarse. En el caso concreto de Enfermero Obstétrico-Ginecológico, debe existir, por ejemplo, una clara definición de los objetivos a cubrir durante los periodos de residencia, especificar las tareas de cada rotatorio en cada año, contemplar determinados rotatorios obligatorios y otros opcionales, mecanismos para la evaluación del residente y para que el residente evalúe la autorización y los rotatorios, etc. Todo ello de acuerdo a las disposiciones establecidas por la Comisión Nacional de Especialistas. Aquellos centros que no reúnen las condiciones mínimas establecidas o bien no logran convertirse en centros docentes para formar residentes o bien, tras una auditoria negativa, pierden su condición para formar residentes.
La acreditación es un proceso por el cual un centro sanitario se somete, con carácter voluntario, aun procedimiento de verificación externo, en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emite el juicio correspondiente sobre si procede o no la acreditación del centro.
El proceso de acreditación implica la evaluación de la estructura organizativa del hospital y la provisión de asistencia, en comparación con estándares profesionales, y determinar si el hospital o centro sanitario cumple un número suficiente de estándares como para merecer el certificado de acreditación.Este tipo de análisis lleva implícitas dos tipos de nociones:
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a).- Noción de prevención; la mejora de la calidad pasa por un análisis ordenado de las causas que provocan una disfunción y por la puesta en marcha de acciones correctoras de forma previa a la obtención de la acreditación.a).- Noción de confianza; el paciente debe tener pruebas de que el hospital está dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que supone el ejercicio profesional de la Medicina.En nuestro país, la acreditación asistencial ha tenido poco desarrollo hasta la fecha, debido fundamentalmente a que nuestro sistema sanitario es de tipo nacional y de mercado cautivo. Sin embargo, la reciente transferencia de las competencias en materia sanitaria del Sistema Nacional de Salud a la práctica totalidad de las Comunidades Autónomas ha potenciado el desarrollo de modelos de acreditación.El enfoque estructural se desarrolla, en parte, a través de la autorización de los centros sanitarios. En nuestro medio son los Ayuntamientos, las Consejerías de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas y algunos Ministerios quienes autorizan la apertura de las distintas áreas de un centro sanitario, público y privado, estableciendo el procedimiento administrativo de apertura, modificación o cierre de centros o servicios sanitarios, fijando requisitos a la estructura de los centros.
El examen de la estructura hospitalaria constituye un método indirecto de medida de la calidad de la asistencia hospitalaria basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condiciona la calidad del mismo.
Aunque la conformidad con las normas estructurales no asegura la excelencia del proceso y del resultado, si establece las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada. Para muchos autores representa el eslabón más débil, al estar muy alejado del producto final, es más, las evaluaciones aisladas de la estructura pueden determinar conclusiones erróneas sobre la calidad del los resultados.La calidad del servicio depende además de la ejecución de los procesos y del control y mejora de los mismos, y serán las medidas de proceso y resultado las que permitan identificar puntos fuertes y áreas de mejora de nuestra organización, sobre los que aplicar la metodología de gestión de la calidad, una vez que se cumplen los requisitos estructurales.
4.2.- Proceso.Un buen resultado se alcanzará en la medida que se le aplica al paciente un proceso basado en evidencias científicas. La lógica es sencilla. Debe “hacerse lo correcto”, y debe “hacerse bien”.
Por proceso entendemos el “conjunto de actuaciones, decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido”. En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de pasos y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad. En el caso de un proceso asistencial diríamos que es la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente.
La definición y difusión de protocolos, guías de práctica clínica y vías clínicas elaboradas basándose en la mejor evidencia disponible, que minimizan los riesgos de decisiones inadecuadas y las variaciones debidas a estilos de práctica peculiares,
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constituyen una de las formas tradicionales de abordar el aseguramiento de la calidad en los centros sanitarios.
PROCESO VERSUS PROTOCOLO.
Proceso Protocolo
• Conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial.
• Reducir variabilidad en la práctica.
• Salidas del proceso orientada a satisfacer al cliente.
• Son normas de actuación que ayudan a decidir la forma más efectiva, eficiente y satisfactoria.
• Ayudar a tomar decisiones clínicas.
• Formar profesionales.
• Asegurar la calidad.
• Asegurar uso adecuado recursos.
• Reducir riesgo de reclamaciones judiciales.
Como ya hemos mencionado, las decisiones clínicas deben basarse en criterios empíricos de demostrada eficacia y, por tanto, que deben basarse en la evidencia existente en su favor. Por tanto, los procesos asistenciales deberían contar con una guía de práctica clínica que recoja este conocimiento en forma organizada y que sea fácilmente aplicable por los profesionales.El objetivo (os) general (es) de la guía debe (en) ser descrito (os) con detalle y los beneficios sanitarios esperados a partir de la guía deben ser específicos al problema clínico. Ejemplos de objetivos generales específicos podrían ser: adherencia o tratamiento, seguimiento de complicaciones, registros de constante vitales horarias cumplimentados, porcentajes de pacientes que acuden a los programas de educación diabetológica, porcentaje de pacientes que finaliza los programas de parto sin dolor, etc. Los aspectos clínicos abordados por la guía deben estar escritos detalladamente, en especial las recomendaciones “clave”. Siguiendo con el ejemplo anterior: ¿Cuántas veces al año debe acudir a consulta de enfermería un paciente con hipertensión o diabetes?, etc. Al mismo tiempo, debe definir los pacientes a los que se dirige, de modo que estos puedan determinar de inmediato si la guía sobre el parto vaginal pueden incluir médicos generales, ginecólogos, matronas.Las guías de práctica clínica (GPC) tiene por objeto problemas concretos de salud; y pueden referirse a diagnósticos clínicos específicos, a grandes síndromes o a condiciones clínicas generales. La hipótesis subyacente a los GPC es considerar que una actuación adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad, supone evitar el inicio de muchas patologías, produce una mejora en su
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pronóstico y en su calidad de vida, reduce las complicaciones y provoca una disminución de los costes asociados a las fases más avanzadas.
Los GPC se diferencian de los protocolos de actuación clínica en que éstos sólo se refieren a un ámbito concreto.
Las guías de práctica clínica persiguen los siguientes objetivos:o Mejorar la calidad de la práctica asistencial.o Orientar en el proceso de la toma de decisiones.o Evitar las variaciones inapropiadas de la práctica, que deben ser minimizados en
beneficio del propio paciente.
PROTOCOLO VERSUS GUIA DE PRÁCTICA
Protocolo Guía
• Carácter normativo.
• Proceso unidisciplinar, local.
• Prevalece juicio clínico y la opinión de expertos.
• Busca consenso a priori
• Sin documentación
• Ámbito restringido.
• No dispone de estrategias de difusión.
• Prescriptito, recomendación.
• Multidisciplinar.
• Prevalece la evidencia científica.
• Busca consenso a posteri.
• Con documentación específica.
• Amplio ámbito de aplicación.
• Estrategias de diseminación, actualización y evaluación.
Sin embargo, cuando la evidencia científica no es clara, o no es concluyente, la alternativa pasa por consensuar entre los profesionales que trabajan conjuntamente (o los más próximos) la mejor forma de proceder basándose en su experiencia, práctica, etc., lo que da lugar a los protocolos.
Guías y protocolos representan la forma básica en que se planifica, organiza y ordena la actividad asistencial de la que se deben ser objeto los pacientes para evitar introducir elementos inoperantes, poco efectivos o ineficientes y, en esencia, para garantizar las atenciones de las que es objeto el paciente.
A guías y protocolos se suman también las denominadas vías clínicas o mapas de cuidados, de reciente aplicación en nuestros hospitales, que se definen como “planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que presentan un curso clínico predicible”. Su utilidad reside en su capacidad para organizar los
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cuidados y atenciones que prestan aun conjunto de pacientes con similares características los distintos profesionales involucrados desde médicos, enfermería, farmacéuticos, psicólogos, etc.Las vías clínicas coordinan las dimensiones de la calidad asistencial, tanto los aspectos de calidad científico-técnica (optimización de la atención y coordinación entre profesionales sanitarios), como los relativos a información, participación y ajuste de las expectativas de los pacientes, sin olvidar el análisis de la eficiencia.El proceso asistencial es un continuo desde el ingreso del paciente, hasta el alta del hospital, y si vamos más allá y trabajamos la continuidad interniveles, sería desde el ingreso en el hospital hasta ser dado de alta, no en especializada sino en atención primaria, con una organización horizontal, donde el paciente va pasando por distintos servicios, en los cuales los distintos profesionales actúan, siendo el paciente el eje central de nuestra actuación.
PROCESO ASISTENCIAL
INGRESO PACIENTE ALTA DEL PACIENTE
En la metodología de realización de las GPC, hay que realizar la descripción completa del proceso y se establece un propietario del mismo. Las GPC van de la visión global de un proceso hasta la pormenorización exhaustiva de la información. Se definen para cada proceso unos factores de inclusión y de exclusión, que delimitan que pacientes están incluidos en la definición de estándar. Las desviaciones del estándar, deben ser motivo de revisión, ya que las vías se tienen que actualizar y ser dinámicas.
El análisis de los procesos es la pieza clave en cualquier estrategia de mejora continua.
La evaluación multidisciplinaria del proceso permitirá identificar los puntos débiles y las áreas de mejora de la organización.Los procesos de deben implantar, realizar un seguimiento periódico en el tiempo y realizar evaluaciones sistemáticas, ver que actividades aportan valor y cuales no la
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C C E E
LABORATORIO
RX
HOSPITALIZACION
QUIROFANO
REANIMACION
HOSPITA-LIZACION
aportan, introduciendo las modificaciones que sean necesarios, utilizando el clásico ciclo de la mejora continua o PDCA.La enfermería se enfrenta ante un gran reto en los centros sanitarios: pacientes más graves, con cuidados más complejos y estancias más cortas.En la gestión del producto enfermero, la enfermería tiene que dar respuesta a un buen nivel de calidad utilizando los recursos necesarios, pero adaptados a los costes posibles, en un futuro inmediato, de financiación por GDRs o Procesos asistenciales.Por consiguiente, el enfermero debe dar respuesta, con la priorización y administración de cuidados, que se correlacionando una manera realista con la estancia del paciente proyectada.El plan estándar nos debe proporcionar los medios esenciales para determinar los objetivos y resultados deseados de los cuidados prestados. Siendo el reto para los profesionales de enfermería el conseguir prestar cuidados de la manera más eficiente posible, es decir cuidados de la mayor calidad posible con el coste más óptimo.
Dentro de este enfoque, las guías de enfermería se definen como aquellos planes de cuidados asistenciales para la normalización de la actividad enfermero, que se aplican en relación a los cuidados que requieren los pacientes de una determinada patología. Son elaboradas por un grupo de enfermeros cuidadores expertos, mediante el consenso y deben estar basados en el conocimiento científico y el modelo de cuidados adoptado como referente en cada centro.
Son flexibles y dinámicas, ya que se adoptan a los cambios de demanda al usuario.Las guías de enfermería se engloban dentro de las guías de actuación clínica, y de este modo se incluyen en las GPC. No debemos olvidar que no trabajamos de forma multidisciplinar, por tanto nuestra aportación de cuidados tiene que estar recogido en las GPC.
Objetivos de las GPC.o Unificar criterios de actuación.o Establecer un estándar de calidad.o Conocer el coste real de cada proceso.o Establecer las bases para la facturación interna.
Metodología de trabajo GPC.Se realiza la elección del proceso a describir, basándose en los GDRs más frecuentes y se remite al responsable del área implicada en el proceso.El área asistencial designa un coordinador del proceso, que establece los criterios del GDR estándar. Éste remite el estándar al resto de las áreas implicadas: áreas no asistenciales (hostelería), áreas técnicas (farmacia, laboratorio, diagnóstico por imagen) y áreas asistenciales (médicas y de enfermería).Cada una de éstas áreas realiza la descripción del proceso en la que interviene: día del proceso, categoría profesional, descripción de actividades (número de profesionales implicados, tiempo invertido en cada actividad, número de veces que se realiza la actividad, ponderación), descripción de consumos de material fungible (número de fungibles consumidos y coste de cada fungible). Cada área, igualmente realiza la descripción de actividades que realiza en el proceso: Planes de cuidados estándares del proceso, catálogo de actividades de enfermería por proceso, cálculo de tiempos (metodología DELPHI), ajuste de tiempos (actividades simultáneas).
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Posteriormente se realizan reuniones multidisciplinarias: donde se realiza la puesta en común de lo aportado por cada área, discutiendo tiempos y actividades, cambios en medicación y pruebas complementarias, cambio de actividad si se considera oportuno tras la visión multidisciplinaria y global.Se introducen criterios de calidad: hay que definir estándares de calidad en los cuidados de enfermería dentro de los planes de cuidados. Toda desviación en el estándar, nos indicará que se ha producido una desviación en la calidad del proceso. Si esta desviación se produce en un alto porcentaje, es posible que nos esté indicando que el estándar ha sido mal definido.Es necesario que los estándares sean revisados tras un tiempo de rodaje y puesta en marcha, con la intención de incorporar nuevas tareas que aporten calidad al proceso, pero en cambio lo encarecen.
El análisis pormenorizado de los procesos del centro posibilita la disminución de la variabilidad clínica. La calidad se va incorporando a cada una de las fases del proceso, intentando implicar a todo el personal.
El sistema de gestión por procesos va identificando las actividades que lleva a cabo en centro. El análisis del proceso es la pieza clave en cualquier estrategia de mejora continua, puesto que la evaluación multidisciplinaria del proceso permitirá identificar los puntos débiles y las áreas de mejora de la organización.Las GPC aportan datos relevantes desde la visión global de un procedimiento hasta la pormenorización exhaustiva de la información. Se realizan pensando en el paciente estándar, pero todos sabemos que ningún paciente es igual al anterior, el proceso asistencial es único e irrepetible. Para tener en cuesta esto se ha definido para cada proceso unos factores de inclusión y de exclusión, que delimitan qué paciente están incluidos en la definición de estándar.
Todas estas herramientas para asegurar la calidad tienen como elemento común la idea de que el conocimiento y la experiencia permiten crear reflejos de decisión que se comportan como rutinas, permitiendo decisiones rápidas, variadas y, generalmente, acertadas en la práctica diaria.
No hay que olvidar que la variabilidad en la práctica no necesariamente es inaceptable. Puede ser tolerada cuando no hay certeza sobre la evidencia científica, cuando las características de los pacientes o sus preferencias son diferentes, cuando las características locales, tales como la disponibilidad y capacidad del centro para aplicar la tecnología, los recursos disponibles, o las condiciones demográficas y sanitarias de la población difieren, por lo que una práctica aceptable hoy no puede serlo mañana y viceversa. Sin embargo, la variabilidad de la práctica es inaceptable cuando se produce por deficiencias en la habilidades de los profesionales, por mala organización de la institución, por ignorancia, o por deliberada decisión de nos utilizar prácticas preferibles sobre los que existe evidencia probada de su superioridad. La práctica clínica inaceptable no debe ser tolerada puesto que no beneficia, incluso puede perjudicar a los pacientes, y consume recursos innecesariamente.La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacientes ha dado pie a que, en muy distintas disciplinas, y por las mismas razones, se hable de Práctica Basada en la Evidencia. Ahora bien, el proceso no termina sabiendo que hay que hacer. Sin duda, esto es un primer paso pero también es necesario asegurar qué se pone en práctica.
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Para conocer si el proceso que se ha puesto en práctica con un paciente es el adecuado o donde es posible la mejora de la calidad asistencial se recurre a las auditorias y a los sistemas de revisión por pares.
o La auditoria es un método de evaluación por criterios explícitos preestablecidos que permiten una mejora de las intervenciones. La utilidad de la auditoria depende de la coherencia entre los objetivos perseguidos y la metodología de una auditoria comprende:
Elección del tema objeto de la auditoria que debe ser relevante y permitir una mejora significativa en la práctica.
Definición de criterios/s de calidad (basado en revisión bibliográfica o consenso de expertos). Los criterios constituirán la base de comparación entre lo que ocurre y lo que consideramos óptimo.
Elección de la metodología de la auditoria (prospectiva o retrospectiva), dependiendo sobre todo de los recursos disponibles.
Análisis de las diferencias entre lo que sucede en la práctica real y el resultado teórico óptimo, identificando sus causas.
Elaboración de recomendaciones y seguimiento. Las recomendaciones deben ser reagrupadas en un plan de acción que debe comportar un calendario de realización y de un plan de seguimiento. Una nueva evaluación permitirá medir el impacto de la auditoria, siendo fundamental de mejora de estas buenas prácticas.
o Sistemas de revisión por pares. La característica esencial de estos programas, en su origen, fue garantizar que los miembros de estas asociaciones, que realizaban una prestación sanitaria a un paciente asegurado por una compañía privada, se regían por normas éticas, de buena práctica, y planificadas y organizadas sobre la base de evidencia científica. A partir de esta idea se diseñaron actuaciones de aseguramiento y de mejora de la calidad asistencial que, en definitiva, han repercutido positivamente en los pacientes y en el desarrollo de los profesionales.La lógica del sistema de revisión por pares es bien sencilla: expertos definen en que condiciones cabe esperar que se desarrolle un proceso asistencial para los problemas de salud más habituales. A partir de aquí, solo se revisan aquellos procesos de atención a un paciente que no se ajustan a dicho canon de actuación.Los sistemas de revisión por pares se basan, precisamente en la idea de que quien mejor puede juzgar la labor de un profesional son sus propios colegas. Antes de establecer este tipo de sistemas es necesario definir cómo se eligen los expertos, que actitudes hallaremos entre los “revisados”, como proporcionar información sobre las deliberaciones de los expertos para que éstas tengan una carácter marcadamente educativo para el conjunto de los profesionales y fomenten la mejora de la calidad de la labor profesional.Las sesiones clínicas y de enfermería, habituales en nuestros hospitales, no son sino una forma informal de aplicar estos sistemas de revisión por pares, en los que un especialista expone y revisa su actuación en un caso concreto enfrente de otros colegas, quienes le aportan ideas o critican en términos constructivos su actuación.
4.3.- Resultado.Por último, es importante poder medir los resultados. En calidad se trabaja sobre la base de datos y hechos, no de impresiones o creencias.
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La única forma de saber si estamos mejorando, y por tanto de aplicar un ciclo de mejora, es disponer de la información sobre como estamos y sobre cómo evolucionamos.
Normalmente se trabaja basándose en criterios (definidos como qué consideramos que es una práctica de calidad), estándares (metas que deseamos alcanzar, o dicho de otra forma, hasta donde debemos llegar para afirmar que los estamos haciendo razonablemente bien) e indicadores que nos permiten conocer por donde vamos y si alcanzamos los estándares de calidad que nos fijamos.
4.3.1.- Criterios, indicadores y estándares.La idea de partida se suele enunciar de la siguiente forma “no se puede mejorar lo que no se mide”.
Para ello normalmente se definen criterios (cÓmo debe ser la práctica para que sea aceptable), para seguidamente medir, mediante indicadores, hasta que punto se satisface este criterio.Para conocer si el dato que aporta el indicador satisface suficientemente el criterio definimos un estándar de calidad (o grado de cumplimiento aceptable).Un buen criterio debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica, elaborado en forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable.Los criterios se basan en información contrastable o son fruto del consenso entre profesionales. Habitualmente se enuncian en positivo y vienen a representar aquello que se desea o se propone lograr como fruto de una intervención (por ejemplo, mejorar el nivel de calidad de vida del paciente). Como norma general, un indicador es una medida cuantitativa.Los indicadores se definen como la forma particular (numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (por ejemplo, la puntuación en una escala de calidad de vida). Un estándar define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado, puesto que determina el mínimo nivel que comprometería la calidad (por ejemplo, sobrepasado el percentil 55 aceptamos como de calidad la practica realizada).El criterio hace referencia al objetivo, el indicador a cómo mido y el estándar a donde llego.
FUENTES HABITUALES PARA DEFINIR UN CRITERIO.o Normativas legales.o Códigos éticos o normas de funcionamiento.o Conferencias de consenso.o Literatura científica.o Experiencia de los profesionales.o Prácticas relevantes.o Práctica de profesionales líderes.o Información facilitada por otras técnicas (Pareto, espina de pescado).
TRABAJANDO CON ESTÁNDARES QUÉ NO DEBE OLVIDAR.o Las fuentes para definir estándares son las mismas que los criterios.o Su mejor utilidad viene dada desde la filosofía de mejora constante.
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Presentamos a modo de ejemplo, algunos de los indicadores de seguimiento definidos por algunos sistemas hospitalarios, como los de Maryland (Quality Indicador Project) o los de la Asociación de hospitales de Michigan.
Proyecto indicadores de Maryland
- Indicadores para enfermos ingresados:- Infecciones adquiridas en el hospital.- Infecciones de localización quirúrgica.- Mortalidad intrahospitalaria ajustada a edad, diagnostico y severidad.- Mortalidad neonatal (< 1000 g) hasta los 28 días de vida.- Mortalidad perioperatoria hasta 48 horas post-anestesia, estratificando por Clasificación
ASA.- Frecuencia de cesáreas, primarias repetidas.- Reingresos no programados dentro de los 31 días post-alta por el mismo o relacionado
proceso patológico.- Ingresos no programados tras procedimiento ambulatorio dentro de las 48 horas post
procedimiento (incluye cirugía, endoscopia y cateterización cardiaca).- Reingresos no programados a una unidad de cuidados especiales.- Retorno no programado a quirófano por complicación o evolución no favorable de la
intervención previa.
- Indicadores para enfermos ambulantes:- Vuelta al Servicio de Urgencias dentro de las 72 horas de la visita inicial, por la misma
causa.- Permanencia de más de 6 horas en el Servicio de Urgencias.- Frecuencia de enfermos que se marchan de Servicio de Urgencias sin completar el
tratamiento.- Cancelación de consulta el mismo día de la cita.- Discrepancia entre la orientación clínica y el resultado de las exploraciones
complementarias.
- Indicadores para enfermos pediátricos:- Mortalidad intrahospitalaria.- Retorno no programado al quirófano.- Retorno a UCI dentro de las 48 horas de alta de la unidad.- Ingreso no programado tras procedimiento ambulatorio.- Permanencia en Urgencias más de 3 horas.- Ingresos por Gastroenteritis.- Ingresos por Asma.- Ingresos por Bronquiolitis.
Programa de resultados de Michigan.- Tasas de cesáreas.- Tasa de parto vaginal tras cesárea.- Frecuencia de complicaciones tras parto y alumbramiento.- Frecuencia de histerectomías en mujeres menores de 35 años.- Tasa de mortalidad perinatal.- Tasa de mortalidad en infarto de miocardio.- Tasa de mortalidad ajustada en infarto agudo de miocardio (IAM).- Tasa de mortalidad global.- Estancia media en enfermos con ACVA dados de alta.- Frecuencia de infección respiratoria.- Frecuencia de reacciones adversas tras ingreso.- Frecuencia de apendicitis perforadas con peritonitis.- Frecuencia de cateterización en enfermos sin IAM con y sin complicaciones y
comorbilidad.
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- Estancia media en prótesis de cadera electiva.- Frecuencia de infecciones respiratorias posquirúrgicas.- Frecuencia de complicaciones hemorrágicas tras procedimiento quirúrgico.- Laceración accidental durante intervención quirúrgica.- Frecuencia de dehiscencia de sutura.
En todos ellos encontramos aspectos de una asistencia que podemos considerar de calidad, que dependen de los cuidados enfermeros.El personal de enfermería desarrolla un papel fundamental para detectar y/o mitigar efectos adversos. Debe advertirse que aunque sean importantes, los indicadores de proceso no suelen aparecer publicadas (cuidados incompletos, utilización de técnicas estándar: lavado de manos, preparación de herida, monitorización de instrumental invasivo –catéteres, iv, etc.- inspección sistemática, limpieza, adherencia a protocolos). Otras medidas que reflejen comunicación, colaboración, documentación y trabajo en equipo también son importantes, pero tampoco suelen aparecer en las bases d datos de indicadores.Otros ejemplos de indicadores relevantes relativos a la seguridad clínica son: úlceras por presión, exitus en GRDs de baja mortalidad, prevalencia de infección urinaria, infecciones asociadas a pacientes sondados, infección de herida quirúrgica, septicemia, neumonía adquirida en el hospital, neumonía asociada a ventilación asistida, caídas, satisfacción de los pacientes con determinados aspectos de la asistencia sanitaria, numero de horas de cuidados de enfermería por paciente y día.Ejemplos de experiencia de evaluación del proceso de atención de enfermería, publicadas identifican:
o El nivel de implantación de los planes de cuidados.o El grado de concordancia entre el registro de gráfica y los niveles de
cumplimentación de las constantes.o La constancia de comentarios de enfermería en la historia clínica y en el informe
de alta.o El nivel de la evidencia científica en el que basan en diferentes protocolos de
enfermería y la frecuencia de su actualización (prevención y tratamiento de úlceras por presión, RCP, accidentes, acogida, etc.).
o El porcentaje de pacientes a los que se ha informado de los cuidados que se les va a prestar.
o La proporción de pacientes con plan de cuidados establecido, en situaciones específicas tales como cuidados paliativos, cuidados del anciano, cuidados a ostomizados.
o El cumplimiento del protocolo de mantenimiento de la cateterización venosa, etc.
o Porcentaje de utilización de apósito estéril transparente; que se podría complementar con otros criterios, como: C2: Fijación correcta; C3: Presencia de desconexiones innecesarias del sistema; C4: Registro de fecha de inserción.
El proceso que permite la constante vigilancia que supone, para garantizar la idoneidad de los cuidados, observando el comportamiento de los indicadores, se denomina monitorización. Habitualmente, el proceso se inicia con la selección de criterios, continua con la elaboración de indicadores y el establecimiento de estándares.
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La monitorización en sí no implica mejora, aunque puede darse la circunstancia de que los profesionales varíen su práctica al saber que están siendo observados (es el denominado efecto Hawthorne).
Actualmente, se ha planteado la posibilidad de que parte de estos resultados puedan ser difundidos gracias a las facilidades que ofrecen las nuevas tecnologías. Los argumentos en defensa de la difusión de resultados sostienen que los ciudadanos tienen derecho a este tipo de informaciones, que de este modo se respeta el principio de equidad, que hacer pública informaron contrastada y veraz actuará como acicate para lograr incrementos en la calidad asistencial y que trasladar a los ciudadanos esta información les capacitará para adoptar decisiones responsables sobre su salud. No obstante, la información disponible sobre sus efectos es contradictoria y requiere de un mayor estudio.
4.3.2.- Resultados asistenciales.Los resultados de la intervención sanitaria suelen medirse en términos de: eficacia, efectividad, utilidad, satisfacción y, cuando se tiene en cuenta el coste que supone la intervención, eficiencia.
o Eficacia.
Es el grado en que una determinada intervención, realiza en condiciones controladas e ideales, origina un resultado beneficioso. Dicho de otra manera, es la capacidad para alcanzar los objetivos propuestos.
El ejemplo más característico son los ensayos clínicos dónde se determinan con mayor exactitud la eficacia de un tratamiento.En la práctica asistencial estas condiciones ideales no siempre están presentes.
o Efectividad.
Es el grado en que una determinada intervención, procedimiento o terapéutica logra, en la práctica asistencial, lo que pretende conseguir para un tipo de paciente determinado. Es pues el impacto real de la intervención sanitaria.
Normalmente encontramos que la efectividad de los tratamientos es sensiblemente inferior a su eficacia.
o Utilidad.
Los indicadores de resultado descritos hasta ahora no incluyen el punto de vista del paciente. La utilidad cumple esa función.
El resultado de la actividad sanitaria se puede medir en términos de ganancia de salud percibida por los pacientes.
Un ejemplo es la medida de la calidad de vida del paciente que incluye una valoración sobre su bienestar físico, psíquico, su capacidad para establecer
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relaciones sociales, satisfacción con la vida laboral/profesional y las posibilidades que ofrece el entorno.
o Eficiencia.
Los índices descritos tienen solo en cuenta si un tratamiento es capaz de producir algún tipo de beneficio en el paciente. Sin embargo, cabe plantearse, también, si el tratamiento es rentable, en términos del equilibrio entre los beneficios que ofrece y los costes que acarrea.
La relación entre los resultados alcanzados mediante una determinada acción o servicio y su coste se denomina eficiencia, que en definitiva trata de determinar que opción terapéutica produce más beneficios en relación con sus costes.
Los beneficios pueden ser unidades monetarias, unidades físicas (días de trabajo perdidos que se evitan) o unidades de valor para el paciente (calidad de vida percibida).Ahora bien, no es nada fácil calcular esos beneficios y costes. Para ello se llevan a cabo diferentes tipos de análisis en función de la información que se vaya a manejar: coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio.
• El coste-efectividad es una forma de evaluación en la que las consecuencias son medidas en unidades naturales o físicas. Tales como: “beneficio social”, “años de vida ganados”, o “casos correctamente diagnosticados” y los costes en términos monetarios.
• El coste-utilidad relaciona costes y beneficios de la intervención, entendiendo en este caso las consecuencias en términos del valor que tienen para el paciente (habitualmente se expresa en “años de vida ajustados por calidad de vida”).
• Por último, en el coste-beneficio todos los valores de costes y beneficios son expresadas en términos monetarios.
o Satisfacción del pacienteOtro resultado mensurable de la intervención sanitaria es el nivel de satisfacción del paciente con las atenciones y tratamientos que recibe. La medida de la satisfacción del paciente no es nueva, aunque en los últimos años su importancia se ha visto incrementada como lo demuestra el hecho de que se ha visto incrementada como lo demuestra el hecho de que sea una medida de resultado cada vez más habitual.
Las encuestas de satisfacción constituyen la herramienta normalmente empleada para que el paciente juzgue la bondad de los cuidados, atenciones y tratamientos que los profesionales sanitarios realizan y la accesibilidad, confort y otros aspectos organizacionales y estructurales de las instituciones sanitarias.
La medida de la satisfacción del paciente se ha desarrollado vertiginosamente y si bien hace unos años no era extraño encontrar quienes cuestionaban este tipo de evaluaciones, en la actualidad existe un amplio consenso acerca de la
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necesidad de contar con algún tipo de medida que informe de cómo es vista la prestación sanitaria por quienes en definitiva se benefician de ella. Existen diversos cuestionarios para la medida de la satisfacción, uno de loas más conocidos y de mayor uso es el SERVQHOS, y una aplicación informática que facilita su utilización y la gestión de la información que genera. Este instrumento es de dominio público y está siendo utilizado en diversos hospitales del sector público ya que facilita la realización de comparaciones tanto entre centros como intracentro.
5.- EL MODELO EFQM DE CALIDAD TOTAL.
Vamos a desarrollar con algo de detalle el modelo EFQM, por ser el modelo más extendido en nuestro país, como modelo de calidad asistencial en centros sanitarios.En 1988 se crea la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM) por iniciativa de 14 empresas líderes con el objetivo de ayudar a las empresas europeas a ser más competitivas en el mercado mundial. En 1991 se desarrolla el Modelo Europeo para la Excelencia Empresarial como marco para la auto evaluación de las organizaciones.El modelo EFQM es una herramienta para la gestión que posibilita orientar la organización hacia el cliente, siendo uno de sus aspectos más valorados la sensibilización que produce en los equipos directivos y el personal en la mejora de sus productos y servicios.Su filosofía se basa en los principios de la Gestión de la Calidad Total, considerados como el compendio de las mejores prácticas en el ámbito de la gestión de las organizaciones.
El Modelo Europeo se basa en las siguientes premisas: “La satisfacción del cliente, la satisfacción del personal y la aceptación social se consiguen mediante un adecuado Liderazgo de los directivos en el proceso de transformación de la organización, el establecimiento de una política y estrategia oportuna, un adecuado aprovechamiento de los recursos y alianzas de todo tipo y una buena gestión de los procesos y todo ello a su vez produce unos excelentes resultados de la organización”.
5.1.- Estructura del modelo EFQM.El modelo EFQM se compone de 9 criterios agrupados en dos grandes bloques:
o Criterios agentes o facilitadotes: son aquellos relacionados con la gestión de los medios (materiales, personales y organizativos) con que cuenta una organización.
o Criterios resultados: son aquellos que permiten valorar las consecuencias de la gestión de los medios.
Cada criterio tiene un peso relativo en la valoración global, siendo que la máxima puntuación alcanzable es de 1000 puntos. Tanto los criterios agentes como los resultados pueden alcanzar un máximo de 500 puntos:
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Modelo EFQM
Cada criterio se subdivide a su vez en un número variable de subcriterios que permiten ofrecer un conjunto exhaustivo de buenas prácticas. En el momento de la evaluación la empresa compara su situación con una escala de valoración del grado de desarrollo del criterio que varía en función de si se trata de agentes facilitadotes o de valoración de resultados.A continuación se describe brevemente el contenido de cada criterio:
o Criterio 1. Liderazgo: evalúa la forma en que los líderes (alta dirección, mandos intermedios) muestran su compromiso con la mejora continua desarrollando la misión y visión de la organización, reconocen los esfuerzos y logros de sus empleados y como se implican con clientes (pacientes) y colaboradores.
o Criterio 2. Política y estrategia: revisa en qué medida la misión, visión y valores de la organización se fundamentan en la información procedente de indicadores relevantes (rendimiento, investigación, comparación con la mejores prácticas, etc.).
o Criterio 3. Personas: considera la gestión de los recursos humanos de la organización y los planes de desarrollo para aprovechar el potencial de los profesionales. También estudia los sistemas de comunicación, reconocimiento y distribución de responsabilidades.
o Criterio 4. Alianzas y recursos: evalúa cómo se gestionan los recursos (financieros, materiales, tecnológicos o de información) y las colaboraciones que se establecen con organizaciones externas.
o Criterio 5. Procesos: se refiere al diseño y gestión de los procesos implantados en la organización, su análisis y la forma en que se orientan a las necesidades y expectativas de los clientes.
o Criterio 6. Resultados en los clientes: se refiere tanto a la percepción que los clientes tienen de la organización como a los indicadores internos que utiliza la organización para adecuarse a las necesidades de los clientes.
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Liderazgo100
Procesos140
ResultadosClave150
RecursosHumanos
90
Política yEstrategia
80
Recursosy
Alianzas90
Satisfacción del personal
90
Resultados en clientes
200
Resultados en la
sociedad60
Agentes Resultados
o Criterio 7. Resultados de las personas: evalúa los mismos resultados que el criterio 6, pero en relación a las personas que trabajan en la organización.
o Criterio 8. Resultados de la sociedad: analiza los logros que la organización alcanza en la sociedad (medioambientales, educativos, etc.).
o Criterio 9. Resultados clave: evalúa los logros de la organización respecto al rendimiento planificado.
5.2.- Características del modelo.No es un modelo prescriptivo. Su aplicación no determina las acciones a llevar a cabo, sino que cada organización deberá decidir las medidas que desea desarrollar, en base a los resultados obtenidos y en función de sus características.Es inespecífico. Puede ser aplicado a cualquier tipo de empresa. Actualmente coexisten tres versiones distintas de la propia EFQM: grandes empresas, empresas públicas y de voluntariado y pequeñas y medianas empresas. Además, en el ámbito sanitario han surgido también adaptaciones del modelo para facilitar su aplicabilidad y comprensibilidad en el entorno sanitario.Se basa en una autoevaluación y, para aquellas organizaciones que deseen optar al premio europeo en una auditoria externa, la autoevaluación consiste en un examen global y sistemático de las actividades y resultados obtenidos en la organización comparadas con un modelo de excelencia empresarial. Este proceso permite identificar los puntos fuertes de la empresa, sus áreas de mejora y en base a ello aplicar planes de acción.La auditoria externa la realizan auditores especializados en la aplicación del modelo que valoran cada uno de sus criterios. La autoevaluación puede realizarse sobre el conjunto de la organización o sobre un servicio o unidad concreta.Es un modelo de aplicación continua en el que cada uno de sus nueve criterios se desglosa en un cierto número de subcriterios que pueden utilizarse de forma independiente o conjunta para evaluar el progreso de la organización.
5.3.- Evaluación.El objetivo fundamental de la auto evaluación mediante el Modelo EFQM es la identificación de puntos fuertes y áreas de mejora como base para revisar la estrategia que se viene practicando.
Además el modelo permite también obtener una puntuación con la finalidad de:o Conocer el lugar que ocupa la organización en el viaje a la excelencia.o Analizar su propia evolución a lo largo del tiempo.o Compararse con otras organizaciones en busca de modelos ejemplarizantes.
La evaluación de una organización, a partir del modelo EFQM, es un proceso complejo que requiere la valoración de diferentes aspectos en cada criterio/subcriterio, aplicando el esquema REDER.El esquema REDER o matriz de puntuación, considera 4 elementos que sintetizan que una organización necesita realizar: Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión.
o R: el elemento Resultados, se refiere al grado en que los resultados obtenidos por la organización obedecen a su planificación, alcanzan los objetivos que se habían marcado, abarcan las áreas más relevantes y cual es su evolución temporal.
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o E: el Enfoque, evalúa en qué medida la planificación realizada responde a las necesidades de los grupos de interés, tiene una lógica clara y apoya la política y estrategia de la organización.
Podría resumirse con la frase “se sabe por qué se hace”.
o D: el despliegue valora lo que hace la organización para llevar a cabo lo planificado, valorando en qué medida se ha implantado lo que se ha planificado.
Podría resumirse con la frase “cuantos lo conocen”.
o ER: la evaluación y revisión, valora las actividades de evaluación que desarrolla la organización, su periodicidad y la utilización de los resultados que se obtienen.
Podría resumirse con la frase “se mide, se aprende y se mejora”.
A continuación expondremos las singularidades de la evaluación en el caso de los criterios agentes y resultados.
5.3.1.- Evaluación de agentes facilitadotes: sistemática de valoración de subcriterios.En cada subcriterio debe valorarse su enfoque, despliegue, evaluación y revisión siempre en base a las evidencias existentes en la organización. Además en la valoración de estos aspectos hay que tener en cuenta las siguientes singularidades.
a).- ENFOQUE.Para valorar el enfoque es necesario definir dos características: el fundamento y la integración.
o Fundamento: el enfoque está fundamentado cuando tiene una lógica clara, existen procesos bien definidos y desarrollados y se centra en las necesidades de los grupos de interés. Por tanto para considerar un enfoque sólidamente fundamentado deben existir evidencias de que:
• Ha sido planificado.• Se han utilizado criterios de coherencia y lógica para su estructuración.• Se han tenido en cuenta los grupos de interés afectados por el elemento o
proceso en estudio.• Como consecuencia de la planificación se dispone de un elemento,
sistema o proceso bien definido.o Integración: la integración se refiere a la coherencia que debe presentar el
enfoque con la política y estrategia de la organización.
b).- DESPLIEGUE.Valora el grado de implantación/difusión del enfoque. Se busca conocer si está implantado y si dicha implantación se ha realizado de una manera estructurada y sistemática.
o Implantado: deben existir evidencias de que el enfoque establecido para los procesos incluidos en cada subcriterio ha sido desarrollado en la práctica en todos los ámbitos en la organización a los que afecta:
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• Extensión a todos los niveles jerárquicos (despliegue vertical).• Extensión a todas las áreas de la organización (despliegue horizontal).• Extensión a todas las actividades de la empresa (despliegue en
productos).• Extensión a todo el personal de niveles o áreas a las que corresponda
(despliegue en personas).o Sistemático: deben existir evidencias de que el desarrollo de los sistemas o
procesos incluidos en el subcriterio ha sido extendido al ámbito adecuado de la organización y se desarrolla de forma estructurada y estable.
c).- EVALUACIÓN Y REVISIÓN.
Consta de tres apartados:o Medición: se debe medir con regularidad la efectividad del enfoque. Deben
existir evidencias que demuestren que se realiza un seguimiento regular, con una periodicidad definida de la efectividad del proceso, utilizando indicadores cuantificables y medibles que permitan comprobar que se está cumpliendo lo planificado en la cantidad en la que se quiere conseguir. Los indicadores utilizados en la medición deben:
• Haber sido prefijados en la definición del enfoque (planificación).• Ser relevantes para evaluar la efectividad del enfoque.• Su frecuencia de evaluación debe estar adaptada a la frecuencia de
repetición del proceso que se evalúa.o Aprendizaje: el aprendizaje se utiliza para identificar y compartir las mejores
prácticas.o Mejora: el resultado de las mediciones y del aprendizaje se analiza y utiliza
para identificar y establecer prioridades y planificar e implantar mejoras.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la puntuación de cada subcriterio se realiza sobre la base de una escala de medida de la evidencia que presenta la siguiente categorización:
• Sin evidencia o anecdótica.• Alguna evidencia.• Evidencia.• Clara evidencia.
Para definir la evidencia en necesario que se describan hechos que demuestren la situación real de las actividades relativas al subcriterio en cuanto a Planificación, Control y Ajuste, sólo así podrán ser considerados por el evaluador.
5.3.2.- Evaluación de criterios resultados.
Para valorar los criterios resultado, la organización debe proporcionar información en forma de tendencias de los datos a lo largo de varios años. Estas tendencias se referirán a los parámetros empleados para medir cada uno de los criterios resultados.
La evaluación de resultados incluye valorar tres aspectos: tendencias, comparaciones y causas.
a).- TENDENCIAS.
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Se valora la estabilidad en el tiempo de resultados positivos. La escala de medida oscila entre el 0%, puntuando así cuando no hay resultados de evaluación o dicha información es anecdótica, y el 100% cuando hay tendencias positivas excelentes y un rendimiento sostenido a lo largo de los últimos 5 años en todos los resultados.Entre ambos extremos se sitúan puntuaciones del 25% en tendencia positiva o rendimiento satisfactorio en algunos resultados, 50% en muchos resultados, 75% en la mayoría de resultados.Una tendencia fuerte es aquella que muestra una mejora sustancial en cada uno de los años en los que ésta se presenta. Cuando los resultados respecto a determinados parámetros ya eran buenos, se considera que lo mejor que la organización puede hacer es mantenerlos por eso se añade la frase buen rendimiento sostenido.
b).- COMPARACIONES.Los resultados alcanzados deben compararse con respecto a:
o Objetivos propios: son los estándares que la organización se marca para cada indicador. Deben relacionarse con progresos ya obtenidos, niveles de consecución del parámetro en otros ámbitos de la organización y la urgencia o importancia que la organización considera que la mejora del parámetro tiene para ella.En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% (sin resultados o con información anecdótica) y 100% (resultados excelentes y apropiados en la mayoría de las áreas), con una valoración similar al ítem anterior.
o Objetivos alcanzados por otras organizaciones: el modelo EFQM considera enriquecedor comparar los propios resultados con los obtenidos en otras organizaciones. Esta comparación puede realizarse con medidas específicas del sector o con organizaciones consideradas como las mejores. En ocasiones, dichos datos serán inaccesibles, por ello si la organización presenta buenas razones para justificar la imposibilidad de obtener datos comparables externos, en la evaluación se considerará este aspecto como no aplicable.En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% sin resultados o con información anecdótica, 25% existen comparaciones en algunas áreas, 50% comparaciones favorables en algunas áreas, 75% comparaciones favorables en muchas áreas, 100% comparaciones excelentes en la mayoría de las áreas y la organización es la mejor en muchas áreas.
c).- CAUSAS.
Dado que el modelo se basa en la mejora de los agentes facilitadotes como medio para mejorar los resultados, en la evaluación deben buscarse evidencias del trabajo realizado sobre los agentes facilitadotes, diferenciando la mejora producida simplemente por variaciones externas de aquella que puede considerarse el resultado del trabajo sobre los agentes.
En este apartado, la escala de valoración oscilará entre el 0% sin resultados o con información anecdótica, 25% algunos resultados con consecuencia del enfoque, 50% muchos resultados son consecuencia del enfoque, 75% la mayoría de los resultados son consecuencias del enfoque y 100% todos los resultados son consecuencia del enfoque.Tras un período de aprendizaje y asimilación del modelo en la organización y tras un número variable de auto evaluaciones (como mínimo dos), una organización puede considerarse preparada para sufrir una evaluación externa.
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El organismo europeo acreditado para la evaluación es la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad, cuyo sistema de reconocimiento se activa a partir de 400 puntos, situándose el premio europeo entre 700 y 750.En España, la entidad acreditada para realizar evaluación de empresas es el Club de Gestión de Calidad, que reconoce a las empresas a partir de 250 puntos.
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UNIDAD V
1.- LA GESTIÓN DEL ÁREA AMBULATORIA
Abordaremos las distintas alternativas de atención y prestación de servicios en el área ambulatoria. Identificando los aspectos de gestión más significativos en la misma.Plantearemos, asimismo, el modelo de relación cliente/proveedor como enfoque fundamental en la gestión de los servicios de enfermería.
1.1.- Consultas externas.Las consultas externas son la puerta de acceso a la atención especializada, junto con el área de urgencias. Su buena gestión mejora la calidad de la atención y la satisfacción de pacientes y profesionales.
En la figura 1, se observa de forma gráfica un diagrama de proceso asistencial incorporando la atención en consultas externas. Hay que tener en cuenta que el mayor número de procesos atendidos en algún momento pasan por el área ambulatoria.
Figura 1. Flujograma Proceso asistencial
Proceso Asistencial Atención Especializada
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CONSULTAS
URGENCIAS
Apoyo diagnóstico
ATENCIONAMBULATORIA
HOSPITALIZACION
Apoyo terapéutico
DOCENCIA E INVESTIGACIÓN
Hostelería Suministros Mantenimiento G. económicofinanciera
GestiónRRHH
ACCESO
PACIENTE
ACCESO
PACIENTE
En los últimos años se está produciendo una profunda revisión de la actividad realizada en régimen ambulatorio en los centros hospitalarios. Las consultas externas se han convertido en el pivote alrededor del cual gira la actividad de los especialistas, siendo el lugar idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica de un enfermo enviado desde atención primaria.Asociado a lo anterior, la aparición de recursos diagnósticos incruentos (TAC, resonancia, endoscopias, ecografías) o poco agresivos (biopsias) facilita y permite el diagnóstico ambulatorio de la mayor parte de los procesos médicos. Por lo tanto, el paciente que acude a las consultas externas de especializada puede ser diagnosticado y tratado, de modo que se resuelve su proceso patológico sin necesidad de ingreso, bien en una única consulta o en consultas sucesivas.Las consultas se clasifican y definen desde el punto de vista administrativo como:
o Primera visita: Paciente visto de forma ambulatoria en un local de consultas externas por primera vez, en una unidad de especialización concreta y por un proceso determinado. Se consideran además primeras consultas, todas aquellas solicitadas por iniciativa del médico de atención primaria sobre pacientes daos de alta por el médico especialista (con diagnóstico y en su caso con tratamiento ya instaurado), acreditado mediante informe escrito.
o Consultas de alta resolución: es una consulta primera o sucesiva, en la que en un mismo día se realizan al paciente las exploraciones complementarias solicitadas y en consecuencia, este recibe diagnóstico y orientación terapéutica, realizando un informe de alta. Este tipo de consultas las veremos con más detalle, en el siguiente apartado.
o Consulta sucesiva: todas aquellas que se deriven de una primera consulta y todas las que se generen como revisión o seguimiento de un proceso de hospitalización o consulta anterior. Por tanto, tendrán esta consideración todas las revisiones por decisión del médico especialista, con independencia del tiempo que transcurra entre las mismas.
Desde el punto de vista de la gestión, los indicadores asistenciales y de calidad más habituales, a la hora de pactar un contrato de gestión o dirección participativa por objetivos en consultas externas, son los siguientes:
o Pacientes en lista de espera de más de 2 meses igual acero.o Anulaciones y reprogramaciones imputables al servicio, menor del 5%.o Consultas de alta resolución, incremento respecto al año anterior.o Control y análisis de inasistencias.o Mejora de la información a pacientes y familiares.o Contestar reclamaciones en menos de 15 días.o Cumplimiento del horario de citas.
A la hora de cumplir estos ítems, es fundamental el trabajo en equipo y dar un enfoque multidisciplinar a estos objetivos, ya que todos los profesionales y cada uno con su relevancia, intervienen a la hora de conseguir los mismos.Desde el punto de vista de la satisfacción del paciente en consultas externas, en distintos estudios como el V. Pérez-Blanco, se detecta que es fundamental tener en cuenta las necesidades y expectativas del paciente a la hora de la toma de decisiones. Debemos tener en cuenta que en función de las características del paciente, edad, nivel cultural, etc., es muy importante dedicar el tiempo necesario, para informar adecuadamente y complementar la información con folletos, o recomendaciones de cuidados, ya que, a mejor asimilación de la información se corresponde una mayor satisfacción.
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El consentimiento informado escrito, con vocabulario adaptado al tipo de pacientes atendido, para las pruebas diagnósticas o terapéuticas con un riesgo moderado, es una buena herramienta para la mejora de la información y de la calidad percibida.
El conocimiento del nombre del médico, enfermera o personal auxiliar, y concretamente que nos presentemos a la hora de recibir al paciente, es un hecho que condiciona la mayor receptividad por parte del paciente, lo cual mejora su conducta terapéutica.Por otro lado, la percepción que tiene el ciudadano de la calidad del servicio en consultas externas, empieza a dibujarse una vez utilizadas las mismas, relacionado con el desarrollo de la actividad, tiempos de espera en consultas, anulación de agendas y reprogramaciones, esperas para citación, trámites y burocracia que realizar en el área, etc. por tanto, el proceso organizativo es fundamental en el departamento, ya que afecta de forma directa a la calidad de la actividad.Desde el punto de vista organizativo y arquitectónico, es fundamental tener en cuenta que el área ambulatoria debe estar en una zona de fácil acceso para el paciente, con circuitos de entrada y salida rápidos, y sobre todo que no interfieran con la actividad asistencial de hospitalización.Por toro lado es fundamental contar con zonas luminosas, amplias, que garanticen la intimidad del paciente, con el objetivo de hacer más atractivas las instalaciones y por tanto la atención percibida.
1.2.- Consultas de alta resolución.
La consulta de alta resolución o única, se puede definir como el proceso asistencial ambulatorio en el queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento, y se refleja en un informe clínico de alta, siendo realizadas estas actividades en un mismo día.
La consulta única busca resolver el problema de salud de un paciente, realizando todas las pruebas complementarias pertinentes, analíticas, electrocardiograma, ecografías, pruebas de esfuerzo, pruebas funcionales respiratorias, pruebas radiológicas, etc., para poder llegar a un diagnóstico precoz y realizar el tratamiento adecuado.Las consultas de alta resolución permiten un diagnóstico y tratamiento precoz, evitando desplazamientos, potenciando las primeras visitas, disminuyendo las consultas sucesivas, obteniendo un mayor rendimiento y disminuyendo la lista de espera para la atención en consultas para pacientes nuevos. Con este nuevo modelo organizativo en el área ambulatoria, se consigue mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema, aumentando la calidad asistencial, ya que se minimiza la ansiedad que produce la demora del proceso de diagnóstico, anticipando el tratamiento del paciente.Las consultas externas se organizan de tal manera que los pacientes que acuden como primera visita son citados en las primeras horas de la mañana. Una vez evaluado por el especialista, si es pertinente y no se requiere una preparación especial para pruebas, se remite a las distintas pruebas complementarias solicitadas. Para que se realicen sin demora, todo el personal sanitario y no sanitario del centro, atiende la petición realizada por la vía de consulta única, y como una solicitud de carácter preferente, que se responde de forma temprana. Una vez realiza las pruebas, el paciente vuelve a la consulta inicial del especialista, y se realiza el diagnóstico y tratamiento correspondiente, remitiéndole de nuevo con un informe de alta a su médico de familia.
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De la figura 2 se observa un diagrama de flujo de las consultas de alta resolución.
Figura 2. Consultas de alta resolución
Se observa que no todas las especialidades se benefician de la misma manera de la consulta única. Existen especialidades que por sus propias características pueden ofrecer un diagnóstico y tratamiento en el mismo día con facilidad, como son dermatología, oncología, urología, pediatría, oftalmología, etc. otras especialidades difícilmente pueden plantearse una consulta de alta resolución, por la complejidad del diagnóstico y la necesidad de pruebas complementarias que requieren preparación previa, como es el caso de digestivo o cirugía general. Pero los avances en las pruebas y el menor intervencionismo hacen que se estén potenciando en todos los centros sanitarios.
1.3.- Consulta de enfermería.
La consulta específica de enfermería permite desarrollar un completo seguimiento clínico- asistencial del paciente dentro de las consultas externas y en los centros de salud. Es un apoyo paralelo y rentable en los cuidados que requiere el enfermo en régimen ambulante; para ello, debemos contar con la colaboración del resto del equipo asistencial.
En las consultas de enfermería, fundamentalmente se trabaja en la realización de técnicas propias, potenciar la educación sanitaria y la promoción de la salud. Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad, al igual que otros profesionales
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Cita primera hora Informe de alta
Valoración delPaciente
Pruebascomplementarias
Valoraciónpruebas.
Diagnóstico y
tratamiento
de la salud de educar tanto a pacientes como a sus familiares, con el fin de que obtengan un estado óptimo de salud. En atención primaria y especializada, el profesional de enfermería tiene un papel cada día más relevante como educador de salud.La definición de educación para la salud, propuesta en 1975 por el IV Grupo de Trabajo de la Conferencia Nacional de Medicina Preventiva de Estados Unidos, establece que debe ser un proceso que informa, motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos.
La educación sanitaria, posibilita que los pacientes y familiares, obtengan conocimientos relacionados con su proceso de enfermedad, facilitando el autocuidado y control de complicaciones, dando mayor autonomía y mejorando la calidad de vida.
El enfermero desarrolla su labor con gran autonomía, en consultas ya muy consolidadas, como la educación diabetologiílla tanto pediátrica como de adultos, las unidades de seguimiento de hipertensión arterial, salas de curas, salas de traumatología, colostomías, ulceras por presión, consulta de dietética y nutrición, consulta de pie diabético, consulta de seguimiento de pacientes con transplantes, consultas de infecciosos, etc.En atención primaria, enfermería realiza el seguimiento de los programas del anciano, paciente hipertenso, paciente diabético, paciente con accidente cerebro vascular, seguimiento del recién nacido sano, seguimiento del embarazo, visita domiciliarea, etc.La labor del enfermero en la consulta de enfermería, es muy variada:
o Realiza la valoración del paciente.o Realiza las técnicas oportunas: control de peso, toma de presión arterial, control
de glucosa capilar, extracción sanguínea, realización de curas, etc.o Instruye al paciente en técnicas: como administrase insulina, como realizar los
controles de glucemia capilar, como curarse en casa, como cambiarse la bolsa de colostomía y curarse el estoma, etc.
o Proporciona información al paciente y familiares, para facilitar el autocuidado: dieta a seguir, ejercicio a realizar, vigilancia de signos y síntomas relacionados con la enfermedad, etc. esta información se puede complementar con recomendaciones y guías escritas.
o Realiza un seguimiento del paciente, de forma periódica, para ver la evolución de la enfermedad, comprobar el grado de autocuidado y reforzar las dudas del paciente.
o Registra toda la información para dejar constancia de la evolución el paciente en la historia clínica.
1.4.- Cirugía menor ambulatoria.
La cirugía menor ambulatoria, se desarrolla de modo frecuente en el área de consultas externas, y supone el realizar pequeñas intervenciones quirúrgicas, que se realizan con anestesia local, sin necesidad de facultativo de anestesia, y que no precisa realizarse en un entorno de asepsia extrema y con equipamiento sofisticado como el de un quirófano.
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Son diferentes las especialidades médicas que desarrollan esta actividad, y el avance tecnológico hace que cada vez sean más los servicios que la realizan, como cirugía general, maxilofacial, dermatología, cirugía plástica, ginecología, etc.Pequeños procesos patológicos como lipomas, quistes sebáceos, nevus, malformación vaso celular, melanomas, verrugas, adenitis inguinales y axilares, fibromas, etc., son resueltos de una forma rápida, optimizando recursos y con un alto rendimiento.El personal de enfermería, participa de una forma activa con los distintos especialistas, a la hora de la preparación de todo el material necesario, la preparación del paciente, la asistencia y soporte en la técnica quirúrgica, la realización de las curas que se precisen posteriormente, la educación sanitaria a paciente y familia, para que puedan realizar el autocuidado y detectar complicaciones a tiempo.
1.5.- Pruebas funcionales y diagnósticas.En el área ambulatoria, se realizan un gran número de pruebas, que requieren el disponer de equipamiento y tecnología avanzada, y por otro lado profesionales expertos, que puedan realizar las técnicas, que apoyan al diagnostico y tratamiento correcto de los pacientes atendidos, tanto en régimen ambulatorio como de hospitalización.
Las pruebas funcionales abarcan un gran número de especialidades como neumología, cardiología, hemodinámica, urología, radiología, digestivo, alergias, endocrinología, neurología, vascular, etc.
Las pruebas realizadas son tan variadas y específicas, como:o Las pruebas de esfuerzo o ergometrias en cardiología, que se utiliza para
diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, que permite ver como funciona el corazón durante el ejercicio.
o Las endoscopias digestivas y urológicas, tanto diagnósticas como las terapéuticas.
o La inducción a la hipoglucemia en endocrino, para el estudio de la diabetes.o Pruebas de alergia cutánea, mediante escarificación colocando una cantidad de
sustancia que se sospecha puede ser causante de la alergia, y valoración posterior de las lesiones.
o El cateterismo cardiaco y la cardiología intervencionista, colocación de stenn coronarios, etc.
o Los estudios neurofisiológicos y del sueño, mediante los registros y el estudio del electroencefalograma, en pacientes con epilepsia o patología del sueño.
o Las pruebas funcionales respiratorias, espirometrías, estudio de la capacidad pulmonar, resistencia de las vías respiratorias, etc.
o La plestimografia o estudio de la función endotelial vascular, a través de la producción óxido nítrico y los procesos de vasodilatación vascular.
o Los registros de holter de electrocardiograma o monitorización de presión arterial, durante 24 horas, que permite el estudio de la patología cardiaca o de la hipertensión y su evolución a lo largo de un día completo.
Las pruebas funcionales y diagnósticas se realizan apoyando a la actividad médica o de forma autónoma por parte del personal de enfermería; en ambos casos hay que dominar la técnica y el manejo del equipamiento. Igualmente, es fundamental el tener unos conocimientos técnicos amplios, para instruir al paciente, solicitar su colaboración, y de esta forma conseguir que las pruebas se realicen de forma correcta y muy importante conocer las complicaciones, de cada prueba y anticiparse antes de que se produzcan.
Edited By Sarhuino134
1.6.- Cirugía mayor ambulatoria.
En la guía de la organización y funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo se define La CMA por “Procedimientos/intervenciones de mayor o menor complejidad que, con independencia del tipo de anestesia utilizada tras un tiempo variable de control y observación vuelven a su domicilio el mismo día de la intervención”
En la actualidad, las unidades de CMA se afianzan como un modelo asistencial de calidad, y su presencia es habitual en casi todos los centros hospitalarios, como unidades específicas, reconociendo la importancia de esta forma de prestación sanitaria. Los avances en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, láser, endoscopia, etc., permiten que intervenciones que anteriormente se realizaban con ingreso pasen a ser procesos ambulatorios mediante CMA.Se ha avanzado en el diseño de modelos organizativos que fueran más allá de la mera ambulatorización de procesos, estableciendo circuitos de pacientes independientes de la cirugía con ingreso, protocolizando las actividades (criterios de selección, alta y seguimiento), favoreciendo su medición y evaluación.Las patologías más frecuentes atendidas en las unidades de CMA, son: catarata, legrado, hernia inguinal, vasectomía, túnel carpiano, fimosis, patología mamaria, ligadura de trompas, sinus, adenoides, fisura anal, etc.Las técnicas anestésicas más utilizadas en los procesos de CMA, son: la anestesia local y local complementada con sedación en el mayor porcentaje 74%, seguida de la anestesia general en un 15%, y la anestesia regional y combinada en menos proporción.En cuanto a la satisfacción y aceptación de la CMA por parte de los pacientes, distintos estudios recogen un alto grado de satisfacción, recomendando este tipo de asistencia y manifestando que se volverían a intervenir mediante estos procedimientos en porcentajes que superan el 90% de los casos.Por otro lado, la CMA es un método que ha contribuido a reducir las listas de espera en los hospitales. Se considera un indicador de buen funcionamiento de un centro hospitalario cuando el porcentaje de cirugía ambulatoria supera el 45%.
La CMA reduce los gastos derivados de la estancia hospitalaria, permite liberar camas hospitalarias, disminuye el coste por procesos, produce una reincorporación laboral más rápida el paciente operado, menores molestias personales y familiares, y permite una atención más personalizada.
Además, los procesos de CMA representan un recurso importante para conseguir una mejor planificación de los servicios quirúrgicos, inculca a los profesionales y les estimula a emplear nuevas formulas de gestión clínica, al conseguir una mayor satisfacción del paciente y mejores resultados en la gestión de los recursos.Entre los indicadores de calidad para CMA, destacan por su importancia los siguientes: índice de ingresos, índice de reingreso, visitas a urgencias, índice de suspensión, evaluación del dolor e índice de sustitución. Este último se define como la proporción de intervenciones realizadas por CMA respecto al total de intervenciones programadas para cada procedimiento.A pesar de sus numerosas ventajas, la CMA no esta exenta de dificultades. Alonso detecta dos fundamentales: una resistencia tradicional de los profesionales y usuarios a cualquier cambio, y por otro lado que los pacientes pueden sentirse menos seguros y
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peor atendidos. En otros estudios los pacientes manifiestan que la información y el soporte educativo que reciben son insuficientes y consideran que existe una falta de continuidad de cuidados durante el proceso. Por tanto, estos puntos se configuran como áreas de mejora, que debemos minimizar, organizando mejor nuestra asistencia y contando también con los profesionales de atención primaria, garantizando la continuidad del proceso asistencial.En otros trabajos se detecta que los factores que influyen de manera más consciente sobre la satisfacción en los procesos CMA destaca:
o Los factores de relación humana percibidos.o La capacidad técnica, calidad de cuidados y servicios prestados.o El trato personal, la información proporcionada en relación con una correcta
explicación del diagnóstico y las opciones terapéuticas, y la educación sanitaria.o La mejoría del estado de salud.o Los usuarios son más críticos con los factores materiales percibidos:
clasificación del hospital, las instalaciones y los temas hosteleros.
Los cuidados de enfermería desempeñan un papel clave en los aspectos que más parecen influir en la satisfacción del paciente en la CMA, ya que tienen un papel fundamental en el trato humano que se ofrece, la información proporcionada y la capacidad técnica que se desarrolla.
1.7.- Hospital de día.Las unidades de hospitalización de día se pueden clasificar desde el punto de vista de los procesos que son atendidos en hospital de día médico, hospital de día quirúrgico o unidades de CMA y hospital de día psiquiátrico.
1.7.1.- El hospital de día quirúrgico o unidad de CMA.
Desde el punto de vista organizativo, se estructura para atender a los pacientes que ingresan en el mismo día para ser intervenidos y posteriormente realizar el cuidado necesario hasta el alta en esa misma jornada.
Por tanto, el horario habitual de funcionamiento suele ser desde las 7.30 horas hasta las 22.30 horas, garantizando que los pacientes que van a ser operados a primera hora del día, tengan realizado los cuidados preoperatorios y los que son intervenidos al final de la mañana, puedan tener el tiempo postoperatorio necesario para ser dado de alta con seguridad clínica.El proceso del paciente en la Unidad de CMA será el siguiente:
o El enfermo es diagnosticado en consultas externas de la especialidad correspondiente.
o Se comprueba que cumple los criterios protocolizados de la selección en CMA.o Es seleccionado y firma el consentimiento informado específico.o Se le incluye en lista de espera quirúrgica reseñando proceso de CMA.o El paciente ingresa en la unidad el mismo día de la intervención.o El personal de enfermería seguirá el protocolo preoperatorio específico para
cada patología, realizando la preparación quirúrgica oportuna. Es fundamental por tanto, tener protocolizada toda la actividad, ya que estandarizando la práctica unificamos criterios y se trabaja con garantía de calidad.
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o L personal de enfermería, revisará que esté toda la documentación necesaria en la historia clínica del paciente.
o Una vez realizada la preparación quirúrgica, se procederá al traslado a quirófano. Para ello es fundamental tener establecido un correcto circuito de funcionamiento con los celadores, para evitar demoras.
o Una vez finalizada la intervención, y según la indicación del anestesista, el paciente vuelve al hospital de día quirúrgico directamente o pasa previamente por reanimación, dependiendo del estado del paciente y del tipo de anestesia utilizada.
o Cuando el paciente vuelve a la Unidad de CMA, se sigue el protocolo postoperatorio concreto y el personal de enfermería realiza la vigilancia, el control y los cuidados necesarios.
o Si no aparecen complicaciones (recuperación de conciencia, control del dolor postoperatorio, tolerancia gástrica, micción espontánea, deambulación), el paciente es dado de alta con un informe normalizado, que incluye unas instrucciones postoperatorias en cada procedimiento y una fecha de revisión. En el alta, el personal de enfermería proporcionará un informe de enfermería al alta, que incluya los cuidados postoperatorios y recomendaciones.
o Es habitual proporcionar un teléfono de referencia en el cual se puedan aclarara dudas, y se puedan manifestar problemas o complicaciones surgidas.
o Se suele realizar un seguimiento telefónico protocolizado por parte de los enfermeros de estas unidades. El primero se realiza 24-48 horas del alta de la unidad, para conocer su recuperación postoperatoria y facilitar el que se comenten dudas, y el segundo a los 6 meses de la intervención, para una valoración del paciente más objetiva de los servicios prestados por la unidad, y a la vez, tener un control sobre la técnica quirúrgica empleada, posibles complicaciones y recidivas.
1.7.2.- Hospital de día médico.
El hospital de día médico plantea su actividad fundamentalmente para dar soporte a tratamientos en régimen ambulatorio.
El horario de funcionamiento habitual se plantea en la franja horaria de 8 a 22 horas.La duración de los tratamientos oscila en función del tipo de procedimientos a realizar. Los más habituales son los siguientes:
o Tratamientos quimioterápicos: los pacientes acuden al hospital de día, se realiza el control analítico previo y posteriormente se administra la quimioterapia, en función de los resultados obtenidos. En estos casos es fundamental la conexión con el servicio de farmacia, para que los tratamientos se preparen con la mayor rapidez y evitemos demoras innecesarias.
o Cardioconversiones.o Estudio y tratamiento de la monoartritis.o Infiltración articular.o Paracentesis evacuadotas.o Sangría roja.o Teste de apomorfina.o Tratamientos con hemoderivados.
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o Tratamientos con inmunoglobulinas, prostaglandinas, toxina botulínica, metil-prednisolona.
o Visitas médicas de digestivo, endocrino, cardiopatía isquémica, EPOC con bronquiectasias.
o Soporte a procesos que acuden a urgencias y que pueden ser resueltos con tratamiento en el mismo día.
o En cuanto a la actividad realizada por el personal de enfermería, es muy variada en función de cada procedimiento, pero lo más frecuente es realizar técnicas y dar soporte emocional a los pacientes que son atendidos.
En cuanto a la satisfacción de los pacientes, es fundamental la información que se proporciona, conseguir que los tiempos de espera de los resultados analíticos sean cortos, ya que esto agiliza el tratamiento. Y es fundamental que las salas de espera sean amplias y atractivas, ya que por las patologías atendidas en el hospital de día médico, los pacientes suelen tener una calidad de vida mermada y debemos hacerles más agradable su espera antes de recibir el tratamiento.
1.7.3.- Hospital de día psiquiátrico.
El hospital de día psiquiátrico tiene como objetivo fundamental el dar soporte al paciente psiquiátrico, que una vez dado de alta y ya en régimen ambulatorio, puede continuar con terapia grupal, tratamiento y seguimiento.
Constituye una alternativa a la hospitalización convencional, disminuye el número de ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida de estos pacientes.El hospital de día psiquiátrico puede atender distintos procesos, una vez remitida la fase aguda, pacientes depresivos, esquizofrénicos, con trastornos de la personalidad, con trastornos de la conducta alimentaria, etc., normalizando en un alto porcentaje su patología y facilitando la integración en el entorno familiar y también laboral.
1.8.- Relación cliente proveedor.
Con un planteamiento de funcionamiento del hospital como empresa de servicios, se explicaría como un conjunto de pequeñas empresas que intercambian productos y servicios unos a otros, hasta llegar a conseguir el producto adecuado a las demandas de los clientes reales y potenciales del hospital.
En las unidades de enfermería del área ambulatoria, confluyen otros servicios, como los de apoyo a la actividad médica, servicios administrativos, servicios hosteleros, de mantenimiento de instalaciones, etc. interrelacionando enfermería y el resto de los servicios del hospital, siendo las unidades de enfermería verdaderos centros de logística hospitalaria.La dirección de enfermería gestiona unidades asistenciales, como consultas externas u hospital de día, ofreciendo productos integrales, como los recursos humanos, recursos materiales y estructurales necesarios para el desarrollo del proceso asistencial. Con este punto de vista, el área ambulatoria es una unidad enfermero, gestionada y organizada por los responsables de enfermería, en la cual realizan su actividad todos los servicios médicos.La relación que se establece entre enfermería y las demás áreas y servicios, se entiende introduciendo el concepto de relación cliente/proveedor (Fig. 3). Esto implica que el
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cliente demanda sus necesidades y el proveedor define sus posibilidades, llegando a un producto satisfactorio con unos niveles de eficiencia y calidad.
Figura 3. Relación cliente proveedor
De este modo, en la dinámica de funcionamiento diaria, la unidad de enfermería del área ambulatoria tiene como proveedores a múltiples departamentos, que se tienen que relacionar y prestar los servicios necesarios para que el personal de enfermería tenga los recursos suficientes y pueda organizar la logística, con el objetivo de que la actividad asistencial y la atención a los pacientes se realice con éxito.
Los proveedores de enfermería en el área ambulatoria son los siguientes:
o Servicio de limpieza: proporciona una óptima higiene de todas las instalaciones. En el área ambulatoria, la limpieza se realizará de acuerdo a la normativa existente en el área hospitalaria, en cuanto a procedimientos de asepsia, frecuencia, productos utilizados, etc.
o Servicio de lavandería: suministra la ropa de cama para pacientes necesaria para un correcto funcionamiento. Además del suministro, se encarga de la retirada de ropa sucia, su lavado, planchado y reposición en el punto de uso, en función de los stock previamente establecidos, ajustados a la actividad asistencial.
o Cocina o alimentación de pacientes: en el área ambulatoria tiene un menor impacto, dado que los pacientes de consultas externas no utilizan este servicio y los ingresados en hospital de día, es muy puntual su necesidad, pero si está
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Proveedores Cliente/proveedor Clientes
LimpiezaMantenimiento
SuministrosCocina
ResiduosLavandería
ArchivoEsterilización
Serviciosmédicos.Servicios
quirúrgicos.Serviciosmaterno
infantiles.Pacientes yfamiliares
EnfermeríaÁrea
Ambulatoria
ligado a complementos alimenticios en tratamientos o la necesidad de iniciar tolerancia después de procesos quirúrgicos.
o Esterilización: facilita que todo el material instrumental esté disponible y listo para su uso. Previamente, es necesario realizar las fases de limpieza y lavado del material, la revisión del mismo garantizando que esté en perfecto estado, la preparación y empaquetado, y posteriormente realizar la esterilización del instrumental. Es fundamental que todo este proceso este centralizado en la unidad de procesado de material estéril, garantizando todos los controles de calidad establecidos por normativa. Hay que evitar el tener pequeños equipos de esterilización dispersos en el área ambulatoria, ya que son de difícil control y no reúnen las garantías suficientes de que se esté realizando la esterilización del material con criterios de calidad.
o Residuos: el personal de enfermería realizara la segregación de los residuos, de acuerdo a la clasificación establecida en la normativa, utilizando los distintos contenedores. Esto es fundamental a la hora del coste y para evitar riesgos en los profesionales. Una vez realizada la segregación, el personal de residuos retirará desde la zona de sucio hasta el depósito final de residuos, para su posterior tratamiento.
o Suministros: es fundamental el disponer de todo el material fungible necesario, para poder realizar la actividad asistencial. Hay que definir stock de materiales, que estén ajustados, y puntos de reposición, que activen sistemas de suministro en punto de consumo, según se vayan utilizando. De igual relevancia es proporcionar el equipamiento necesario, o material inventariable, en caso de nuevas acciones o de obsolescencia o rotura de los mismos.
o Mantenimiento: realiza una labor importantísima en todo el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos, de las instalaciones, y obra civil, para que todo esté a punto. En caso de averías de aparatos o instalaciones, realiza una labor de reparación de los mismos, y en este caso juega el factor tiempo como aspecto fundamental, persiguiendo una minimización en los tiempos de parada de los equipos, evitando interferencias con la actividad asistencial.
o Admisión: realiza una labor de apoyo fundamental en todo lo que tiene que ver con la citación de pacientes, definición de agendas, explotación de información de la actividad realizada en el área ambulatoria.
o Archivo: nos facilita las historias de los pacientes que están citados, para ser atendidos de forma ambulatoria. El volumen de historias que se mueve en esta área es el mayor de todo el hospital, y a su vez es fundamental que no falte ninguna prueba, ni ningún informe, para que la actividad asistencial se realice de forma óptima. Para ello, es recomendable que las historias de los pacientes citados estén ya en el área ambulatoria el día anterior a la cita, de tal forma que el personal de enfermería de consultas pueda revisar las historias y comprobar que no falta información relevante. En caso de que se detecte alguna falta, el personal de enfermería debe solicitar la información al servicios correspondiente, bien laboratorios, radiología o servicios clínicos, de tal forma que en el momento de ser atendido el paciente toda la documentación esté disponible.
Es fundamental por tanto, una relación fluida y ágil entre el responsable de enfermería de consultas y el equipo asistencial, con los responsables de los distintos proveedores, para que todo funcione con precisión y sin disfunciones.
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El personal de enfermería en el área ambulatoria es a su vez proveedor de:
o Los servicios médicos: medicina interna, reumatología, digestivo, alergias, neumología, neurología, psiquiatría, hematología, oncología, endocrinología, dermatología, etc.
o Los servicios quirúrgicos: cirugía plástica, cirugía general, traumatología, otorrinolaringología, urología, cardiovascular, neurocirugía, etc.
o Los servicios materno infantiles: pediatría, ginecología, obstetricia.
Es decir, de todos los facultativos que realizan su actividad en consultas externas y hospital de día, los cuales se convierten en clientes internos.
Enfermería oferta los siguientes servicios:
o Prestación de cuidados a los pacientes que son sometidos a cirugía ambulatoria o atención en consultas externas.
o Dar cobertura a las necesidades de los pacientes con problemas de salud, que requieren cuidados y administración de tratamientos en régimen ambulatorio.
o Prestar soporte, apoyo y colaboración a los profesionales sanitarios que realicen pruebas diagnósticas y/o terapéuticos a los pacientes en esta área.
o Proporciona educación sanitaria a pacientes y familiares, para favorecer el autocuidado, implicando en el seguimiento de los procesos.
o Gestiona en su totalidad el área ambulatoria, asegurando la organización de la logística necesaria para que los procesos y la actividad asistencial se lleven a cabo con éxito.
La Dirección de enfermería, a través de su equipo y los recursos que tiene asignados para su gestión, debe actuar también como agente de servicios.
o Posibilitará la implicación de los profesionales en los objetivos institucionales y promoverá su motivación e incentivación a través del pacto de objetivos.
o Consensuará y controlará el desarrollo de los sistemas de información de la actividad de enfermería, y realizará el seguimiento de sus indicadores clave, en el marco de los sistemas de información del centro sanitario.
o Será responsable de garantizar la calidad y eficiencia de los procesos de cuidados, asegurando el consumo óptimo de recursos y eliminando todo aquello que no añada valor al resultado final.
o Analizará los resultados de la actuación de enfermería sobre los pacientes, obteniendo un proceso de cuidados más homogéneo y efectivo, basado en la protocolización de la actividad, identificando los consumos, mejorando la eficacia, reduciendo la estancia, los riesgos de complicaciones potenciales y controlando los costes.
o Garantizará la estandarización de criterios en la práctica, favoreciendo el conocimiento enfermero, la utilización de metodología científica y las competencias profesionales.
o Ofertará las salas, consultas y sillones disponibles en el área ambulatoria, para la realización de exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas, evaluación y seguimiento de pacientes en tratamiento ambulatorio, todos los locales se
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adjudicaran con el criterio de rentabilización, tanto desde el punto de vista estructural como de recursos, por tanto se exige tener información con suficiente tiempo, para reasignar los locales disponibles en caso de anulaciones.
El personal de enfermería tiene a su vez un cliente externo, al cual le realiza cuidados de forma directa: son los pacientes y familiares, que acuden al área ambulatoria en busca de una prestación propia en las consultas de enfermería u hospital de día, realizando una actividad autónoma y dando satisfacción directa a la necesidad del paciente o familiares, bien se realizando técnicas como curas, inyectables, extracciones, transfusiones, tratamientos endovenosos, etc.El producto ofertado por enfermería será intermedio cuando el servicio prestado sea de soporte a la actividad médica. Será producto final cuando el producto ofertado sea exclusivo y autónomo del profesional de enfermería.
1.9.- Citación en el área ambulatoria.
La estructura de las agendas y la citación en el área ambulatoria tienen una gran importancia, dado que lo primero que necesita un paciente para ser visto en el área ambulatoria es tener una cita, que incluye una fecha exacta y una hora precisa, en el cual se convoca a un paciente para ser atendido. Por tanto, es el primer trámite que hay que realizar.
La agenda es la estructura organizativa de la actividad asistencial en consultas, sobre la que se produce la cita de un paciente.
Está definido por una carga de actividad o tipo de prestaciones y un rango horario determinados. Todo centro debe tener explícitamente definidas las prestaciones disponibles en consultas externas, especificando de forma clara la forma de acceso a las mismas: libre, protocolizada o restringida, para atención especializada o atención primaria. Cada servicio definirá las agendas y el número de ellas a habilitar, responde a las características del mismo, definiéndose por especialidades y/o facultativo y/o tipo de enfermedad. El conjunto de agendas integrará la cartera de servicios de consultas externas de atención especializada del área. Esta cartera deberá ser aprobada por la dirección, conocida por todas las instancias implicadas y actualizada periódicamente.
La planificación de las agendas tendrá como meta evitar las reprogramaciones y que no haya pacientes en espera de cita por estar la agenda cerrada.
Por este motivo, las modificaciones de la planificación de agendas tenderán a ajustarse a diferentes criterios y plazos, de tal forma que las agendas estén operativas durante los 6 meses siguientes y adecuados a la demanda prevista. Las solicitudes de ausencia programadas se realizaran con 15-30 días de antelación, la planificación de las guardias se debe elaborarlas con 2-3 meses de anticipación para ajustarse a la actividad de consultas, y los periodos vacacionales se comunicaran con 2-3 meses de antelación, con el objetivo general de mantener la actividad de consultas externas en la misma medida que los restantes actividades asistenciales.Una correcta planificación de agendas y con suficiente tiempo permite, por otro lado, mejorar la organización interna y optimizar los recursos disponibles, ya que asociado
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al funcionamiento de cada local de consultas va pareja la necesidad de recursos humanos de enfermería. Por tanto, el hecho de no conocer con la suficiente antelación la agenda en consultas, tanto por asuntos de formación, asistencia a congresos o períodos vacacionales, puede suponer el tener previsto la presencia de personal de enfermería que al final no es necesario, por no realizarse esa actividad y no haberse comunicado a los responsables de enfermería del departamento. Esto produce, en primer lugar, un fallo organizativo y un alto coste en recursos humanos, ya que estaríamos infrautilizando al personal, que con la suficiente antelación podría haberse facilitado la libranza del personal ajustando la jornada laboral, o utilizar los profesionales para otras tareas.La citación tiene que incorporar dos aspectos fundamentales, uno es la accesibilidad al sistema y la otra es la facilidad para obtener esa cita.En cuanto a la accesibilidad, es una preocupación desde todos los puntos de vista:
o Desde el punto de vista del paciente, que cuando solicita acudir a una especialidad, quiere que se la más rápido posible, ya que existe una preocupación o un problema de salud que necesita resolver cuanto antes.
o Desde el punto de vista clínico, que implica que los pacientes en espera de atención en consultas de especialidades esperan un diagnóstico clínico que puede ser un proceso sencillo o un grave problema de salud y esto preocupa al personal médico y asistencial.
o También es una preocupación desde el punto de vista social y político, no aceptándose demoras prolongadas.
El tema de la accesibilidad es de gran sensibilidad y suele estar incorporado en todos los contratos de gestión y contratos programa.
El otro aspecto es obtener la citación con la mayor facilidad. Para ello, actualmente existen alternativas que ha conseguido una mejora sustancial, incorporando la citación on-line o la citación centralizada mediante call center o similares, que ha hecho desaparecer las largas colas en los puntos de admisión o citación convencionales. Estos nuevos sistemas mejoran la accesibilidad a los usuarios a las consultas externas de atención especializada, disminuye los trámites administrativos y los errores.Existen programas informáticos que permiten realizar la citación on-line para la atención especializada, realizándose desde atención primaria y a tiempo real, de tal manera, que el paciente acude a su médico de familia y el propio médico de familia puede gestionar la citación en atención especializada desde su centro de salud, teniendo acceso a las agendas del hospital, asignando directamente una fecha y hora al paciente para que sea visto en el hospital o centro de especialidades. Con esto, se consigue el objetivo de coordinación entre niveles asistenciales, disminuyendo la carga burocrática des sistema y se simplifican los trámites administrativos (reduciendo las manipulaciones, la posibilidad de cometer errores y acumular retrasos). Estos programas informáticos también permiten la citación directamente y en tiempo real desde las propias consultas de especializada o desde la admisión centralizada de especializada, por tanto el paciente una vez atendido, sale con la siguiente cita, o se cita en un punto centralizado. El paciente al conocer en situ el día y la hora, puede expresar su conformidad o dificultad para asistir a la misma, en cuyo caso se le propondría otro día. De este modo, evitamos las citas telefónicas, cuyos errores son numerosos.Que la citación y las agendas estén informatizadas es un gran avance, ya que mejora la gestión de las mismas, pues no es posible realizar cancelaciones y reprogramaciones, salvo con autorización, y permite explotar de una forma rápida toda la actividad que se realiza y analizar los puntos de mejora. Asimismo, nos facilitará información sobre la
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demanda y la demora existentes, ya que la información está dentro del sistema. Permite conocer, igualmente, el porcentaje de inasistencias y establece la posibilidad de incorporar otros pacientes alternativos.Para gestionar las inasistencias, es mejor establecer mecanismos de recuerdo a los pacientes y solicitar su confirmación a la cita. Esto se puede realizar vía telefónica o incorporando nuevas tecnologías como los mensajes SMS.Otras ventajas de la informatización de las agendas es que los especialistas conocen con suficiente antelación sus citaciones, disminuye las cargas de trabajo del personal administrativo, para el sistema mejora la calidad ofertada a los pacientes del área de salud y hay una mejor y más fiable recogida de datos, con una mayor posibilidad de explotación al tener unos criterios normalizados de actuación, lo que permite controlar el impacto de las medidas de mejora.En la cita que realicemos al paciente, es fundamental establecer una hora de atención, con el fin de evitarles esperas innecesarias y a su vez maximizar la eficiencia de las consultas. Para ello, y en función del tipo de consultas que se prevé, se debe estructurar la agenda, si son pacientes nuevos, si son revisiones, si conlleva una exploración o prueba asociada, etc., para tener una previsión de tiempo necesario por paciente y de esta forma establecer los rasgos de tiempo para atender a cada paciente. Con este trabajo realizado, cada agenda tiene unos rangos previstos de horario en la citación y por tanto, cuando se da una hora a un paciente, se garantiza su atención en la hora prevista con una desviación mínima. Esto produce en el paciente una gran satisfacción, además de generar u efecto de actividad organizada.En los hospitales de día, igualmente es fundamental establecer una correcta estructura de las agendas en las distintas prestaciones que se ofertan, ya que si están bien definidas, en cuanto a tiempos de atención y disponibilidad, es lo que permite otra rotación y un alto rendimiento de los recursos disponibles, maximizando la atención prestada y el número de pacientes vistos. En cuanto a la informatización de las agendas en hospital de día, todo lo hecho para consultas externas es totalmente válido, salvo que no existe la posibilidad de citación desde atención primaria, exclusivamente se citan pacientes desde atención especializada.
1.10.- Conjunto mínimo básico de datos en el área ambulatoria.
La mejora de la gestión es un elemento clave en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud. Para ello, necesitamos disponer de indicadores que midan la cantidad y calidad de la actividad desarrollada en consultas externas.El gobierno Americano desarrolla y finaliza en 1990, el llamado sistema Ambulatory Patients Groups (APGs). Los APGs son un sistema de clasificación de pacientes diseñado para explicar la cantidad y tipo de recursos utilizados en una visita ambulatoria. Los pacientes asignados a un mismo APG son clínicamente coherentes y consumen recursos equivalentes. Los APGs fueron desarrollados como sistema capaz de describir todos los pacientes tratados de manera ambulatoria.
Tomando como referencia los APGs, se han desarrollado propuestas de elaboración del conjunto mínimo básico de datos para la atención ambulatoria (CMBDa), con el objetivo de iniciar la recogida de datos de actividad de esta modalidad de atención sanitaria.
Hay que considerar que al elegir el conjunto mínimo de datos, debemos procurar que los datos reúnan las siguientes características:
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o Tengan la mayor relevancia posible en relación con los objetivos de conocimiento que se establezcan, seleccionando cuidadosamente el tipo y la cantidad de datos a recoger, cumpliendo los requisitos de fiabilidad y validez.
o Sean compatibles con las bases de datos existentes en el hospital y en especial con el CMBD hospitalario, intentando mantener el máximo de elementos comunes entre ellas.
o Reflejen los principales eventos clínicos que se producen en la atención sanitaria en consultas externas.
o Permitan su utilización para el desarrollo posterior de un sistema de case mix que agrupe a los pacientes y/o sus visitas por categorías clínicas coherentes y de consumo de recursos equivalentes.
o Permitan realizar explotación de la información en cuanto a rendimiento y gestión del área. Identificando los indicadores clave del proceso de consultas.
Consideramos fundamental para el CMBD, los siguientes datos:
o Datos de identificación personal: código de identificación personal, fecha de nacimiento, sexo, residencia.
o Financiación: seguros de accidentes de tráfico, mutuas, seguridad social, etc.o Médico de atención primaria o atención especializada que remite: para tener
identificado de donde se producen las derivaciones y que facultativos lo realizan.
o Fecha de tramitación de la cita y fecha de la cita: necesario para analizar las demoras.
o Motivo de no asistencia a consulta, necesario para analizar el porcentaje de inasistencia: puede deberse a mejoría, ingreso hospitalario durante la fecha de la cita, resolución del problema en urgencias u otro ámbito, olvido de la cita, cambio de fecha sin anulación de la cita previa, otros.
o Anulaciones y reprogramaciones: guardias, congresos, incapacidad temporal, etc.
o Servicio y médico que realiza la visita: conocer la actividad asistencial por servicios y especialista.
o Tipo de visita: primera visita, sucesiva, consulta de alta resolución. Para analizar la actividad en consultas, relación primeras/sucesivas, etc.
o Número de episodio: para agrupar múltiples visitas, para su análisis conjunto desde su perspectiva del curso de un proceso asistencial determinado.
o Destino posterior: nueva cita, alta de consulta, indicación de ingreso, alta voluntaria y éxitus.
o Diagnóstico principal: es aquel que, tras el estudio del paciente durante esa visita, se establece que es la principal causa que motivó esa consulta en la especialidad del facultativo que le atiende.
o Diagnósticos secundarios: son todas aquellas patologías que coexisten en el momento de la visita con el diagnóstico principal, y que afecten al cuidado del paciente o requieran tratamiento durante el mismo.
o Procedimientos quirúrgicos y obstétricos: se incluye en este apartado todos aquellos procedimientos quirúrgicos u obstétricos que se realizan durante esa visita.
o Procedimientos diagnósticos y terapéuticos: se deben registrar en cada visita todos aquellos que, habiendo sido solicitados por el mismo servicio y
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habiéndose realizados en régimen ambulatorio, sus resultados son conocidos durante esa visita. Por tanto, se registra su realización y no su solicitud.
La implantación del CMBD ambulatorio permite aproximarnos con una lógica de gestión clínica a la casuística atendida en esta importante área de actividad hospitalaria y, por ende, obtener indicadores clave del proceso de consultas externas, que proporcionan una información muy relevante a la hora de la toma de decisión desde el punto de vista de la gestión sanitaria por los responsables del funcionamiento de dicha área. En la figura 4, podemos ver ejemplos de indicadores clave.
Figura 4. Indicadores clave del proceso de consultas.
INDICADOR TIPOPONDERACION
FUENTEINFORMACION
MÉTODO DECALCULO PERIODICIDAD RESPONSABLE
Demora primera consulta Acceso Registros de
citas
Media demora en todas las
especialidadesMensual Admisión
Número de pacientes citados
a primera consulta
AccesoRegistros
decitas
Suma de todas las
especialidadesMensual Admisión
Porcentaje deconsultas coninasistencias
Proceso Registros de citas
Suma de todas las
especialidadesMensual Admisión
Reclamaciones por falta de
historias clínicasProceso
ServicioAtención al
cliente
Número de reclamaciones por número de
consultas
MensualSupervisora de
consultas externas
Tiempo medio de cita a consulta de
resultado tras primera consulta
Proceso Registros de citas
Media de todas las
especialidadesMensual Admisión
Porcentaje de altas con informe
clínico / 1º consultas
Proceso y resultado Historia clínica
Media de todas las
especialidadesMensual Documentación
Índice de satisfacción del
paciente en consulta
Resultado Encuesta satisfacción
Media de todas las
especialidadesAnual U. Calidad
Relación sucesivas/primera proceso Registro de citas
Suma de todas las
especialidadesMensual Admisión
Para completar la información, es necesario obtener datos de satisfacción del usuario y conocer la percepción del paciente del servicio ofertado. Estos datos pueden venir a través de las sugerencias y reclamaciones de los pacientes, o realizar encuestas de
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satisfacción, y monitorizar estos datos de forma sistemática, aprovechando estas percepciones para plantear líneas de mejora en la atención que prestamos en el área ambulatoria.
2.- LA GESTION DE LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN.
Abordaremos las distintas alternativas de prestación de servicios en las unidades de hospitalización, así como los indicadores de gestión más relevantes a monitorizar.2.1.- Hospitalización convencional.
La hospitalización requiere el ingreso del paciente en el hospital y la asignación de una cama de hospitalización, generando estancias.
En hospitalización es fundamental el concepto de estancia, que es el tiempo que el paciente permanece ingresado en el hospital, desde el ingreso hasta el alta. La estancia mínima es pasar la noche y tomar una comida principal (almuerzo o cena) en el hospital; por debajo de esto no se considera que se haya llegado a completar una estancia.Las unidades de hospitalización pueden considerarse como verdaderas unidades de enfermería y de gestión propio enfermero, ya que el paciente precisa ser ingresado en hospitalización, fundamentalmente por la necesidad de recibir cuidados de enfermería de forma continuada. Con este enfoque, el médico actuaría para realizar su actividad asistencial de forma puntual y a demanda, mientras que el personal de enfermería se encarga de realizar cuidados de forma permanente, y por otro lado es el responsable de toda la logística de la unidad tanto asistencial, como en los aspectos relacionados con los servicios generales.Podemos diferenciar distintos tipos de hospitalización convencional, identificando fundamentalmente las unidades médicas, las unidades quirúrgicas, las unidades materno-infantiles y las de psiquiatría.
o Las unidades obstétricas, pediátricas y psiquiátricas, incorporan diferencias estructurales importantes frente a las médicas y quirúrgicas.
o Las unidades de psiquiatría deben tener unas condiciones de seguridad, que garanticen que el paciente no pueda lesionarse, y además impidan que se pueda fugar. Además, debe contemplar dispositivos de seguridad para el personal asistencial.
o Las unidades infantiles, deben tener equipamiento adaptado, y además contar con sistemas que posibiliten la educación a los nuevos padres, relacionados con la higiene y los cuidados básicos del recién nacido.
La característica fundamental de la hospitalización convencional, es que está operativa los 365 días del año y las 24 horas. Por tanto, los equipos de enfermería realizan su actividad de forma interrumpida, de tal modo que se organizan, para garantizar la asistencia de modo continuo, traspasando la información de un turno a otro. En esta dinámica es fundamental el realizar unos registros enfermeros de calidad, en que se incluya toda la información relevante, para que todo esté fielmente reflejado y sirva de apoyo a la hora de tomas decisiones.Los registros fundamentales en hospitalización son: el informe de valoración al ingreso, la gráfica de enfermería y los comentarios de evolución. En la actualidad, con la incorporación de herramientas informáticas, se posibilita que los registros de
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enfermería se incorporen a la historia clínica electrónica del paciente. Esto aporta grandes ventajas, tanto en la accesibilidad a la historia clínica, como desde el punto de vista organizativo y funcional, además facilita la explotación de la información, posibilitando el realizar estudios de investigación.En el momento del alta, es fundamental el informe de enfermería al alta y las recomendaciones de cuidados (figura 5), ambos sirven para proporcionar información y educación sanitaria del paciente, y por otro lado facilita el continuo asistencial, entre niveles, entre atención especializada y atención primaria.
Figura 5. Recomendaciones de enfermería al alta.Hospitalización de Medicina Interna
PREVENCION DE ÚLCERAS POR PRESIÓN-Recomendaciones-
¿QUÉ SON LAS ÚLCERAS POR PRESION?o Lesiones de la piel, de profundidad variable,
situadas en zonas de apoyo y que aparecen en enfermos que permanezcan largo tiempo en cama, sin movilizaciones frecuentes.
o Las zonas de presión con más riesgo son el sacro, las caderas, glúteos, talones, tobillos y en general donde exista apoyo.
o El riesgo aumenta con la edad, pieles delicadas, incontinencias, alimentación inadecuada, traumatismo.
PREVENCION DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓNo Deberán permanecer encamados el menor
tiempo posible.o Movilícele (si es posible 2 ó 3 horas) para que
sus puntos de apoyo varíen.o Procure levantarle mañana y tarde al sillón, si
no existe contraindicación.
o Vigile los “puntos de apoyo” talones, codos, rodillas, sacro, espalda, genitales, cadera, etc.
o Mantenga una correcta higiene corporal para prevenir infección, mediante lavado con agua y jabón seguido de aclarado y un perfecto secado.
o Evite el uso de colonias y otros productos que contengan alcohol sobre la piel.
o Evite en la medida de lo posible que el enfermo se orine o se defeque encima.
o Mantenga la ropa seca, limpia, y sin arrugas, evitando también un peso excesivo de esta.
o Hidrate la piel con cremas y aceites mediante masaje (evitándolas zonas de herida) para favorecer la circulación.
o Aliméntele adecuadamente. Es muy importante el consumo de líquido (mínimo litro y medio, excepto si está contraindicado)
o Cuando exista enrojecimiento en un punto de apoyo que persiste después de cambiar de posición o existan zonas enrojecidas, consultar con su Enfermero del Centro de Salud.
o Es importante el aporte de complementos dietéticos, si los precisa.
Para una correcta gestión de hospitalización, es fundamental que la metodología utilizada por el personal de enfermería este basada en la metodología científica, basada en la evidencia clínica y se adopte un modelo de cuidados que sirva de marco teórico para homogeneizar la práctica asistencial. El más extendido en nuestro país dentro de la atención especializada es el modelo de cuidados de Virginia Henderson, basado en las 14 necesidades básicas.
Consideramos fundamental el potenciar la estandarización de los procedimientos y protocolos de actuación de los profesionales enfermeros, diseñándolos y revisándolos de forma periódica, incorporando los avances técnicos contrastados y las nuevas tecnologías.
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Asimismo para unificar la actuación de los profesionales, es fundamental realizar planes de cuidados estandarizados y tener especificadas las vías clínicas de actuación por procesos.
o Los planes de cuidados incluyen la valoración, la detección de problemas, los diagnósticos de enfermería, las actividades a realizar y la evaluación del plan, para ir adaptándolo a las necesidades del paciente.
o Las vías clínicas incorporan la actividad que realiza cada profesional, en una secuencia establecida de días, desde el momento de ingreso hasta el alta hospitalaria. Incluye también los recursos materiales y administración de fármacos necesarios.
La estandarización de cuidados incorpora al proceso asistencial sanitario su valor añadido, homogeneizando las actuaciones, estableciendo un lenguaje y una metodología comunes entre los enfermeros, además de ayudar a eliminar ineficiencias y contribuir en la satisfacción de las necesidades de los pacientes que atendemos.Para la unificación del lenguaje enfermero, apostamos por la clasificación diagnóstica de la NANDA, la clasificación de intervenciones de enfermería del NIC y la clasificación de resultados de enfermería del NOC, que están ampliamente aceptados a nivel internacional, y que en nuestro país se están introduciendo, poco a poco, en las organizaciones sanitarias.Desde las Direcciones de enfermería, es fundamental apostar por la creación, seguimiento y desarrollo de las comisiones de cuidados en los hospitales, desde donde se tomaran las decisiones de todos los aspectos relacionados con la actividad de cuidados, impulsando la mejora en la estandarización de la práctica clínica, los registros de enfermería y la vigilancia de los indicadores de calidad hospitalaria. La comisión de cuidados, debe estar constituida, por equipos multidisciplinares, y mediante grupos de trabajo hay que extender hacia el personal asistencial las líneas de mejora establecidas, logrando la implicación del mayor número posible de profesionales.La monitorización de los indicadores de calidad, es una tarea imprescindible desde el punto de vista de la gestión de cuidados. Conocer la incidencia de úlceras por presión, caídas, infección nosocomial, monitorización del dolor, etc., debe formar parte de la dinámica habitual de trabajo en las unidades de enfermería, ya que monitorizando estos parámetros conoceremos la calidad de los cuidados prestados, y seremos capaces de introducir medidas correctoras si existen desviaciones.
2.2.- Hospitalización alternativa.
En la mayoría de los hospitales de agudos se está produciendo una reconversión de las camas convencionales para dedicarlas a otros usos distintos de la hospitalización convencional. El objetivo es optimizar los recursos, y adaptarse a las necesidades de los pacientes. Ejemplos de la hospitalización alternativa son la hospitalización de semana y las unidades de estancia corta.
2.2.1.- Hospitalización domiciliaria.
En este contexto, una de las alternativas, ha sido organizar dispositivos que permitan atender en casa a los pacientes agudos en lugar de hacerlo en el hospital, es lo que se denomina hospitalización domiciliaria.
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Es una opción asistencial para aquellos enfermos que requieren ingreso hospitalario, pero cuyos cuidados médicos y de enfermería se proporcionan en el domicilio. Se trata por tanto de pacientes que, sin precisar toda la infraestructura hospitalaria, necesitan vigilancia activa o asistencial compleja que no puede ser prestado por su equipo de atención primaria.Los principales objetivos de la hospitalización domiciliaria son los siguientes.
o Mejorar la calidad de vida del enfermo que requiere estar hospitalizado, favoreciendo su reinserción precoz al ambiente que le es habitual.
o Proporcionar una prestación sanitaria similar a la hospitalización convencional, tanto en la calidad asistencial, como de los recursos disponibles.
o Mejorar la educación sanitaria del enfermo y su entorno familiar, con el propósito de alcanzar lo antes posible una cobertura autónoma de sus necesidades.
o Promover la interconexión entre atención especializada y atención primaria, de modo que el paciente tenga una continuidad en la atención de su proceso.
Se deben cumplir los siguientes criterios de inclusión para ser atendidos en hospitalización domiciliaria.
o Que el paciente y/o familia, tras ser debidamente informados del tipo de asistencia que se ofrece, acepten de forma voluntaria el ingreso en la unidad.
o Los procesos atendidos deben ser transitorios, como corresponde a un hospital de agudos. Fundamentalmente enfermedades crónicas descompensadas, patologías infecciosas agudas, osteoarticulares o de partes blandas, control y seguimiento de pacientes post-operados, atención a enfermos oncohematológicos, cura de heridas complicadas, tratamientos endovenosos, nutrición enteral y parenteral.
o Es imprescindible la colaboración familiar, que posibilite la asistencia del paciente en el domicilio y contribuya a su recuperación.
Los motivos para poner en marcha este tipo de hospitalización es variado. Analizando únicamente el coste de personal de la hospitalización domiciliaria no queda claro en nuestro medio que, en todos los casos, esta alternativa sea más eficiente que la atención convencional. Pero si se tiene en cuenta la reducción de la estancia media hospitalaria, ya que al permanecer lejos del centro, la recuperación de los enfermos es más rápida y por otro lado que la relación de profesionales por paciente es menor que en una unidad de hospitalización convencional. Estas dos últimas variables si que apuntan a un menor coste en este tipo de hospitalización alternativa.Por otra parte, es importante tener en cuenta que los intereses por la atención domiciliaria no solo deben relacionarse con la reducción de costes, sino también en la adaptación a los incrementos de la demanda, como ocurre durante el invierno, o para soportar la reducción de camas durante unas obras prolongadas.Otro aspecto importante es la satisfacción y el incremento del bienestar del paciente y familia, al ser atendido en el domicilio y no en una unidad de hospitalización, sin duda el ambiente familiar y estar en casa tiene una gran valoración para muchos pacientes, que se benefician de este entorno, percibiendo un tratamiento y cuidados similares a los ofertados en el hospital, con la misma calidad asistencial.Otra ventaja añadida es la reducción de las tasas de infección en los enfermos, al disminuir la infección nosocomial, y también el aumento de la accesibilidad, al estar en
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contacto continuo con el personal asistencial tanto de médico como de enfermería, por lo que cualquier descompensación o agravamiento de las patologías son tratados inmediatamente con el traslado de un profesional al domicilio.
La atención domiciliaria se caracteriza por una duración corta (cercana al ingreso hospitalario), con una complejidad técnica moderada, una intensidad de visitas alta (mínimo una vista de una enfermera al día) y una rapidez de respuesta muy alta, para ello es fundamental el garantizar la atención las 24 horas del día.
Las técnicas que más habitualmente realiza el personal de enfermería en el domicilio están relacionados con la administración de fármacos, en particular los que requieren una preparación especial, los que deben administrase por vía intravenosa mediante infusión prolongada y los problemas mecánicos derivados de las vías venosas. Es importante el adiestramiento de la familia en este tipo de técnicas, así como en el manejo de las bombas de infusión si se requieren. Otras técnicas muy habituales son las relacionadas con todo tipo de sondajes, las curas, extracciones, hemocultivos, etc.
2.2.2.- Hospitalización de semana.
Las unidades de hospitalización d semana son unidades fundamentalmente quirúrgicas, pero también se pueden atender procesos médicos, de corta duración, aproximadamente de unos 2 ó 3 días de estancia.
Estas unidades de hospitalización tiene un horario de lunes a viernes, o de domingo tarde a sábado mañana. Por tanto, se optimizan los recursos, ya que al cerrar los fijes de semana supone una menor dotación de personal de enfermería, que hace rentabilizar la utilización de este tipo de unidades.Por otro lado, analizando la tendencia de la actividad en hospitalización a lo largo de la semana, se comprueba de forma sistemática que la actividad empieza a incrementarse el lunes, continuando esta tendencia, alcanzando un pico máximo el miércoles y el jueves comienza a decrecer, siendo los viernes tarde, sábados y domingos hasta la tarde los días de la semana con menos actividad en hospitalización. Por tanto, el tener este tipo de unidades que se ajustan a la dinámica de actividad global del hospital, supone ajustar de forma eficiente los recursos a las necesidades asistenciales.
2.2.3.- Unidades de estancia corta.
A mediados de la década de los noventa, surgieron en nuestro país las unidades de estancia corta. Estas nacieron con el objetivo de disminuir las estancia inapropiadas en los centros hospitalarios, según las hipótesis de que la atención a los pacientes en los que se prevé que su proceso permitirá una alta rápida mejorará con un equipo médico especializado, en una unidad diferenciada.
Es habitual que los pacientes ingresados en las unidades de estancia corta presente menor gravedad, menor complejidad y mayor facilidad para el alta hospitalaria, lo que condiciona la menor estancia media y el menor número de estancias inadecuadas en estas unidades.
La población que ingresa en las camas de hospitalización convencional es diferente de la que ingresa en las de corta estancia, por lo que no se puede deducir la superioridad de
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un modelo organizativo sobre otro. Sin embargo, es de destacar que se ha comprobado en distintos estudios que en las unidades de corta estancia aparece una menor inadecuación hospitalaria por atención médica conservadora, ligada a la implicación de los profesionales, y a que la misión de estas unidades se identifica con la reducción de estancias inadecuadas.Para evaluar la adecuación de los ingresos y de las estancias de cada paciente, suele utilizar el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), cuya utilidad para el cribado del uso inapropiado de la hospitalización está suficientemente acreditada. Según este protocolo, el ingreso se evalúa mediante 16 criterios (10 referidos a la situación clínica del paciente y 6 la intensidad de cuidados que necesita en el hospital), y los días de estancia se evalúan, a su vez, mediante otros 27 criterios (11 referidos a cuidados médicos, 7 de enfermería y 9 a la situación clínica del paciente), independientemente del diagnóstico de su enfermedad. Basta que se cumpla uno solo de ellos para que el ingreso y/o la estancia se consideren adecuados, respectivamente.Las principales causas de las estancias inadecuadas, en estos estudios, eran el retrazo en la programación de exploraciones complementarias, la dificultad de la atención sociofamiliar del paciente después del alta y la actitud excesivamente conservadora de los médicos para indicar el momento del alta.En estas unidades, los facultativos suelen trabajar a turnos y se consigue que se den altas en cualquier turno y en fines de semana, y se prioriza la realización de exploraciones diagnosticas y pruebas, estableciendo circuitos de respuesta preferente en los servicios centrales.Los criterios de ingreso en este tipo de unidades se definen en base a los siguientes conceptos: pacientes con criterio de ingreso hospitalario, previsión de estancia entre 3 y 7 días, y patología médica aguda o crónica reagudizada, correctamente fijada en la que no se precisaran exploraciones complementarias complejas y en la que no se prevén complicaciones.Distintos autores obtienen buenos resultados con la utilización de las unidades de corta estancia, relacionados con la disminución del número de ingresos en unidades especializadas así como las estancias inadecuadas, optimizando los recursos hospitalarios y dando respuesta al progresivo aumento en la demanda asistencial.De todo lo anterior podemos concretar que en los hospitales de agudos, a parte de la necesidad de continuar mejorando los sistemas de gestión hospitalaria tendentes a agilizar el circuito de las exploraciones complementarias y de aumentar la oferta de atención sociosanitaria extrahospitalaria, es deseable un mayor grado de implicación del personal médico asistencial en la adecuación del uso hospitalario, y un buen instrumento para ello pueden ser las unidades de estancia corta, al menos para pacientes con enfermedad médica aguda o crónica agudizada.Lo interesante de estos modelos es conseguir que los pacientes tengan las estancias adecuadas. Y por otro lado es necesario fomentar la coordinación entre la atención especializada y primaria, desarrollando modelos de continuidad asistencial, que potencien la estrecha colaboración entre ambos niveles asistenciales.
2.3.- La gestión en las unidades de hospitalización.
Las unidades de hospitalización son verdaderas unidades logísticas que integran la actividad de multitud de profesionales con un solo objetivo, el perfecto funcionamiento de la unidad de enfermería, para que el paciente reciba la prestación sanitaria de forma integral.
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El personal de enfermería, liderada por el responsable o supervisor de la unidad, se encarga, de tener todo a punto, tanto los recursos humanos, los recursos materiales, las relaciones y circuitos con otras unidades asistenciales y diagnósticas, las relaciones con los servicios hosteleros y generales, admisión y archivo, etc., para que la actividad diaria se desarrolle con normalidad, no haya demoras innecesarias y no se produzcan disfunciones.Con este enfoque, enfermería establece una relación de cliente/proveedor, tanto con los servicios generales y de apoyo, como con los servicios clínicos. Todo lo expuesto en la relación cliente/proveedor en la gestión del área ambulatoria es totalmente válido para las unidades de hospitalización, y también sería aplicable a las unidades de esterilización y bloque quirúrgico, donde enfermería es el verdadero organizador de dichos servicios.En la gestión de las unidades de hospitalización, enfermería juega un papel fundamental en la gestión de camas. En algunos hospitales la gestión de camas es realizada por el personal de enfermería con el apoyo del personal de admisión, siendo el personal de enfermería quien valora las cargas de trabajo o niveles de dependencia, comunica a admisión el estado en que se encuentran las camas del hospital, y estableciendo comunicación entre los servicios de urgencias y las unidades de enfermería, de tal modo que los pacientes con orden de ingreso y en espera de cama, son trasladados a las correspondientes unidades de enfermería.Respetando el carácter polivalente, las unidades de hospitalización se organizan por especialidades médicas afines, siendo el personal de enfermería de la unidad quien asigna la cama al paciente que ingresa, valorando su patología, el nivel de dependencia y las cargas de trabajo existentes en cada control de enfermería, procurando ubicarle en la cama más idónea para recibir los cuidados de enfermería de mayor calidad durante su estancia en el hospital.Este modelo de distribución de las camas hospitalarias por especialidades afines, supera a la clásica distribución por servicios médicos (camas de traumatología, camas de cirugía o medicina interna), que es rígido, limitando los pacientes que pueden ingresar en cada unidad por especialidad médica, y que incorpora el concepto de pacientes ectópicos en caso de que el paciente no pertenezca a ese servicio. Esto, asistencialmente supone una organización negativa, que ocasiona retrasos en la atención médica y perjuicios para el propio enfermo. El nuevo enfoque permite que el paciente sea ingresado en una cama libre, donde recibe su atención sanitaria y el personal asistencial se organiza para tratarle y cuidarle independientemente de la unidad en que se encuentra.
Para que la gestión de camas sea ágil es necesario contar con la implicación, colaboración y apoyo del personal facultativo, así como el correcto funcionamiento de servicios auxiliares, como la realización de los informes de alta por parte de los administrativos de la planta de forma ágil, rapidez en los servicios de limpieza o tener priorizados los traslados con el servicio de ambulancias.
Enfermería juega un papel importante a la hora de agilizar las altas, realizando una rápida comunicación a admisión y coordinando la actividad del personal de limpieza en el momento que el paciente abandone la habitación. A su vez, es fundamental el concienciar a los pacientes de la importancia de abandonar la habitación en cuanto reciba el informe de alta, y trabajar en la cultura de que los recursos son escasos y que cuanto antes se abandone la habitación antes podrá ser ocupada por otro paciente que la necesite.
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El personal de enfermería tiene una gran importancia en la reducción de la estancia media, tanto en la reducción de complicaciones, realizando una detección precoz de signos y síntomas que delaten una mala evolución de la patología, trabajando en la prevención de ulceras por presión, la prevención de caídas, o la reducción de la infección nosocomial. Todo lo anterior posibilita un alta más rápida y una mejora en la calidad asistencial.Otro factor en el cual interviene el personal de enfermería, es realizando la valoración del riesgo social al ingreso y su derivación a la unidad de trabajo social en caso de que se detecte un potencial riesgo, lo que posibilita que los trabajadores sociales comiencen a valorar el caso, detectando precozmente los problemas que puedan surgir al alta relacionado con aspectos sociales y trabajando de forma precoz las distintas posibilidades de facilitar el alta con los dispositivos sociosanitarios disponibles.Existen distintas hojas de derivación a la unidad de trabajo social utilizadas por enfermería. Todas ellas, recogen una serie de motivos de derivación, que alertan a los trabajadores sociales, ejemplos de estos motivos son los siguientes:
o Reingreso (2 en el último mes).o Vive sólo o compañero limitado.o No tiene visitas habituales.o Cambio brusco en su funcionalidad.o Sospecha de malos tratos.o Padres toxicómanos o alcohólicos.o Padres adolescentes.o Sospecha de abandono.o Agresión.o Niños con patologías graves.o Madres con patologías graves.o Desinterés por el recién nacido.
Si el paciente reúne alguno de estos criterios, el personal de enfermería enviará un parte interconsulta a la unidad de trabajo social, y a partir de aquí el equipo de trabajadores sociales iniciará su labor, realizando la detección y planteando las posibles soluciones.Otro aspecto fundamental para las direcciones de enfermería, es la planificación e implicación a la hora de decidir el número de camas necesarias para cubrir las necesidades asistenciales del centro. Estas necesidades van variando a lo largo del año, en función de los periodos vacacionales, la disminución de la actividad quirúrgica o el incremento de patología médica ligada a los periodos de invierno. En función de esto, es importante ajustar la oferta de camas en función de la demanda real, estableciendo el cierre de unidades cuando sea posible, lo que permite optimizar los recursos humanos y disminuir los costes de personal. O realizar la apertura ágil de camas en caso de presión asistencial e incremento de necesidades, para garantizar una correcta prestación de servicios, y evitar los colapsos de los servicios de urgencias por no disponibilidad de camas hospitalarias.
2.3.1.- Los Grupos Relacionales con el Diagnóstico.
Desde el punto de vista de la gestión, un avance fundamental ha sido el sistema de clasificación de episodios de hospitalización mediante los Grupos Relacionados con el Diagnóstico o GRDs, que fueron creados por un equipo de la Universidad de Yale,
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con el objeto de poder clasificar los procesos atendidos en hospitalización en función del consumo de recursos y de la lógica en el manejo clínico de pacientes.
Este sistema presenta ciertas limitaciones. Por ejemplo, no recoge las cargas de trabajo para el personal de enfermería; pero a pesar de ello es el más extendido a nivel internacional, demostrando el mejor funcionamiento como sistema de clasificación de pacientes, ya que todos los episodios de hospitalización son clasificables en algún GRD.La investigación permanente y sistemática, contribuye a la actualización anual del sistema, incorporando las novedades tecnológicas y mejoras empíricamente demostradas. Ellos genera una versión anual, que tiene su correspondencia con la actualización de la clasificación internacional de enfermedades (CIE) en uso en el mismo año.Cada episodio de hospitalización es asignado a una sola clase que caracteriza a ese episodio de cuidados en particular y no necesariamente a la totalidad de la situación patológica global del enfermo. Así, un enfermo con cáncer de estómago, ingresado por complicaciones metastásicas, será clasificado con ese GRD y no al correspondiente de tratamiento quirúrgico que será otro GRD diferente. Además, se tiene en cuenta la presencia de comorbilidades del paciente o la presentación de complicaciones del episodio en la asignación de un GRD.En la versión AP 14.1, los GRD tiene 809 clases, en cuya configuración intervienen el diagnóstico principal, los procedimientos, la presencia o ausencia de diagnósticos secundarios relevantes, y más excepcionalmente, la defunción, el traslado y la edad.En primer lugar, el sistema identifica pacientes de gran consumo esperado de recursos a los que se asigna GRD específicos, como por ejemplo: transplante de hígado, paciente traqueostomizado por necesidad de ventilación mecánica prolongada, etc.El diagnóstico principal determina la asignación a una Categoría Diagnóstica Mayor (CDM) de las 25 posibles (tabla 1). El diagnostico principal condiciona todo el proceso de asignación y de ahí la importancia de la selección de este diagnóstico.
TABLA 1. CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS MAYORES (VERSION AP 14.1 GRDs)
0. No consta.1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso.2. Enfermedades y trastornos del ojo.3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz, boca y faringe.4. Enfermedades y trastornos del aparato respiratorio.5. Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio.6. Enfermedades y trastornos del aparato digestivo.7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y pancreático.8. Enfermedades y trastornos del sistema músculo esquelético y conectivo.9. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y mama.10. Trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo.11. Enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario.12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino.13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino.14. Embarazo, parto y puerperio.15. Recién nacidos y condiciones del período peri natal.16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del
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sistema inmunitario.17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas.18. Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o afectación no
especificada).19. Enfermedades y trastornos mentales.20. Uso de drogas y trastornos mentales orgánicos inducidos por drogas.21. heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de drogas.22. Quemaduras.23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios
de salud.24. Infecciones por VIH.25. Traumatismos múltiples.
En cada CDM, a su vez, se identifican los episodios en que ha existido un procedimiento quirúrgico que requiera quirófano, creando un grupo médico y quirúrgico. Los episodios médicos se clasifican según patologías específicas del aparato o sistema correspondiente y los quirúrgicos de acuerdo con intervenciones quirúrgicas específicas en el mismo.Las clases de patologías e intervenciones así formadas, pueden constituir GRD finales o subdividirse, según la presencia o ausencia de complicaciones o comorbilidades relevantes, o bien en función de otras variables, como circunstancia de alta o edad. Así por ejemplo el infarto con defunción, al no completar el tratamiento, es distinto al resto de pacientes de igual patología.Cada GRD, además de aportar una descripción de la tipología del episodio de hospitalización, lleva asociado un estimador del coste de ese tipo de episodio de cuidados. A cada GRD le corresponde un Peso Relativo, que expresa el coste esperable de ese tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos. El Peso Relativo por GRD es obtenido en cada versión anual a partir de estudios de costes en Estados Unidos.
La clasificación por GRD, aporta una información uniforme, que permite una aproximación clínica a las estadísticas sanitarias. Se pueden establecer comparaciones equitativas entre servicios médicos similares y determinar si las diferencias halladas se deben a que realmente se tratan distintos tipos de pacientes o bien existen diferencias en el manejo clínico. Permite describir cuál es la casuística de un determinado período para un determinado hospital o servicio, determinando indicadores funcionales, de calidad o coste, para cada tipo de pacientes.
Es posible tener conocimiento de las tendencias en gestión clínica, comparando con períodos anteriores del mismo hospital o con otros hospitales. Esto permite conocer la evolución de estancias medias, la mortalidad, los reingresos, etc., diferenciando si las variaciones en los indicadores se deben o no a cambios en la tipología de los pacientes tratados.
2.3.2.- Indicadores de gestión en hospitalización.
En los contratos de gestión, establecidos con los servicios y unidades de hospitalización, los indicadores clásicos de la actividad y calidad que se marcan para su logro son los siguientes:
o La estancia media, es un indicador ampliamente utilizado y que constituye un estimador indirecto del consumo de recursos y un estimador de la eficiencia en
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uno de los aspectos del manejo del paciente hospitalizado, la gestión de camas. Disminuir la estancia media es uno de los objetivos de todo hospital, pues conlleva disminuir el consumo de recursos y las complicaciones nosocomiales.
o La disponibilidad de la estancia media por GRD, nos permite calcular una estancia media ajustada por casuística (EMAC), es decir, la estancia media que habría tenido el hospital tratando los pacientes del estándar o del benchmark con la estancia media por GRD propia del hospital. Una menor estancia media ajustada por riesgo y severidad indica, por lo general, supone un consumo más eficiente de los recursos hospitalarios, así como un menor riesgo para el paciente. El índice de estancia media ajustada por casuística tiene como valor de referencia 1; si se obtienen valores interiores a 1, se considera que el hospital es más eficiente que el estándar; si se obtienen valores superiores sería más ineficiente.
o Peso medio del hospital: cada GRD lleva asociado un peso relativo como expresión del coste relativo de dicho GRD en relación al paciente promedio en hospitalización de agudos, donde el coste del paciente medio de hospitalización de agudos sería 1.
o Índice de complejidad, nos informa de la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto al estándar. Un valor de índice superior a 1 indicará que el hospital trata una mayor proporción de pacientes de larga estancia media en el estándar, y se asume por tanto que su casuística tiene mayor complejidad, estimando ésta mediante los días de cama por GRD en grandes bases de datos nacionales.
o Estancia preoperatoria, establece la estancia que transcurre desde que el paciente ingresa en el hospital hasta que es intervenido quirúrgicamente. Se considera como aceptable valores iguales o menores de 1.
o Altas antes de las 13 horas, para tener la posibilidad de agilizar los ingresos y optimizar los recursos.
o Índice de rotación, nos indica la media de pacientes que ingresan por cada cama útil del hospital en un período de tiempo, normalmente un mes, se obtiene de dividir el número de ingresos en la unidad u hospital, partido por el número de camas disponibles. Valores altos indican que se han tratado a más pacientes con el mismo número de camas.
o Índice de ocupación, es el porcentaje de camas ocupadas en un período de tiempo concreto. Índices por encima del 85 % se consideran de gran rendimiento para una unidad de hospitalización.
o Índice de reingresos, valora el número de personas dadas de alta que ha tenido que volver a ingresar en el hospital por la misma patología antes de un mes. Un objetivo aceptable sería mantenerlo por debajo de 6.
o Índice de mortalidad, número de pacientes fallecidos partido por cada cien pacientes ingresados. Es uno de los resultados más importante de gestión del hospital y de control de los pacientes. Es un indicador esencial en el proceso de soporte de evaluación de la práctica clínica. Para hospitales de agudos, niveles por debajo de 3,7 son aceptables.
o Índice de satisfacción, se obtiene mediante encuestas a pacientes y familiares. Una vez dados de alta, es importante monitorizar esta información de forma anual y estudiar las tendencias, para detectar desviaciones.
o Número de quejas y reclamaciones versus felicitaciones, sería el número de reclamaciones y felicitaciones presentadas por escrito, en el servicio de atención
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al usuario. Esta información tiene que analizarse por la dirección correspondiente y trasladarla a las distintas unidades. Es fundamental utilizar las reclamaciones como herramienta de mejora, ya que nos ayuda a identificar desviaciones y, por tanto, nos obliga a introducir las medidas correctoras necesarias para que no vuelvan a ocurrir o por lo menos minimizar las disfunciones detectadas.
Es importante monitorizar los indicadores anteriormente comentados, ya que su conocimiento, seguimiento y planteamiento de mejora permite realizar una correcta gestión en las unidades de hospitalización, siendo indicadores fundamentales del correcto funcionamiento del hospital.
EVALUACION
TEST DE EVALUACIÓN.
Conteste las preguntas del cuestionario que se muestra a continuación. Guíese, para ello, de los contenidos desarrollados en el manual del curso.
1.- La gestión clínica es una aproximación de las culturas clínicas y de gestión cuyo modelo está orientado hacia:
a) Los profesionales y los servicios.b) Los procesos y los profesionales.c) Los pacientes y los procesos.d) Los cuidados y las familias.
2.- La gestión de cuidados abarca tres niveles de decisión. En la gestión asistencial se incluye:
a) El plan de cuidados individual.b) La distribución del trabajo entre el personal.c) Los costes de los cuidados.d) El tipo de recursos materiales a utilizar.
3.- Cuál de las siguientes características no corresponde con una unidad de enfermería:
a) Dispone de una cartera de servicios de productos intermedios.b) Establece relaciones de compraventa de servicios con unidades clínicas.c) Tiene capacidad para tomar decisiones respecto a la oferta de cuidados.d) Negocia con los servicios clínicos, los objetivos e incentivos correspondientes.
4.- La mejora de la eficacia en las unidades de enfermería no incluye:a) Centrarse en los procesos que tienen una alta necesidad de cuidados de
enfermería.b) Elaborar planes de cuidados estandarizados.c) Utilizar la taxonomía NANDA.d) Disponer de información que permita relacionar producto y coste.
5.- En un contrato de gestión no debe estar incluido:a) La previsión de la actividad asistencial.
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b) La cartera de servicios.c) Distribución del personal por turnos.d) Propuesta de objetivos anuales.
6.- La dirección participativa por objetivos es un instrumento de gestión:a) Que proporciona indicadores asistenciales y de calidad.b) Un instrumento motivador que hace participe a los profesionales en la
consecución de objetivos.c) Que define la misión, la cartera de clientes y la previsión de recursos necesarios.d) Un instrumento de gestión que permite detectar las debilidades de formación
dentro del centro.
7.- La puesta en marcha de un modelo de gestión de la división de enfermería, requiere tener definidos los siguientes elementos:
a) La visiónb) La estrategia.c) Los procesos clave.d) Todas las anteriores.
8.- Dentro de los valores de la división de enfermería, la integridad tiene relación con:
a) La ética y la credibilidad.b) La satisfacción del paciente.c) La calidad de los cuidados.d) La mejora continua.
9.- La capacidad de adaptación al entorno y de prever las demandas emergentes, se relaciona con:
a) Calidad.b) Cooperación.c) Innovación.d) Improvisación.
10.- Entre las líneas estratégicas en la gestión de cuidados no se incluye:a) Descentralizar los cuidados.b) Desarrollar una política de recursos humanos.c) Instaurar un modelo de gestión por competencias.d) Descentralizar la gestión.
11.- en el desarrollo de una política de recursos humanos, señalar la incorrecta:a) Es necesario la selección y promoción de profesionales.b) Es necesario la comunicación interna.c) Desarrollar la motivación del equipo.d) Potenciar el trabajo por estamentos.
12.- La gestión por competencias es una herramienta estratégica para:a) Ser más competitivos y conseguir mayores logros para la organización.b) La promoción de los que sobresalen en su desempeño.c) Seleccionar a los mejores y despedir a los que tienen menor competencia.d) Evaluar los objetivos pactados anuales.
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13.- en la descentralización de la gestión subyacen las siguientes premisas. Señalar las correctas:
a) Autoridad y valoración.b) Autonomía e independencia.c) Responsabilidad y autoridad.d) Evaluación de las competencias.
14.- en la definición de cuadro de mando integral no corresponde:a) Disponer de indicadores de actividad, calidad y cuidados.b) Permite tener una visión dinámica de la organización.c) Es un instrumento para la definición de las estrategias de la organización.d) Permite detectar posibles desviaciones, al comparar distintos períodos.
15.- En la dirección por objetivos debemos plantearnos que:a) Los objetivos fundamentalmente so asistenciales y de competencia.b) El pago de los incentivos no estará ligado al logro.c) Los objetivos se valoraran de modo global en la organización.d) Los objetivos se pueden estructurar en cuatro bloques.
16.- En una cultura de calidad total:a) Hay que monitorizar y prevenir la no calidad.b) Hay que estandarizar todos los procesos y no aplicar planes de cuidados.c) Debemos basar nuestras actuaciones en lo que siempre hemos hecho.d) Todas las anteriores.
17.- Las comisiones de cuidados son:a) Un elemento clave para el desarrollo de la gestión de cuidados.b) Deben estar constituidos por un grupo de expertos asistenciales y gestores.c) Se debe abordar todos los aspectos relacionados con la metodología de cuidados.d) Todas las anteriores.
18.- En la producción de los servicios sanitarios:a) Es fácil encontrar unidades de medida que expresen la cantidad de los servicios
producidos.b) Los bienes y servicios son tangibles.c) El producto se identifica con el servicio que se presta en cada momento.d) Los productos son muy homogéneos y estándar.
19.- Dentro de las características de la prestación del servicio enfermero, señale la incorrecta.
a) Es preciso que se adapte a las necesidades del cliente.b) Sus costes directos tiene un peso irrelevante en el coste final.c) La finalización del mismo no condiciona el alta del paciente.d) Influye de manera relevante en la calidad percibida.
20.- El proyecto de Normalización de Intervenciones para la práctica de la enfermería (NIPE), pretende:
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a) Desarrollar un instrumento de medida de indicadores de calidad, ligados a la infección nosocomial.
b) La metodología general se basa en el uso del conjunto mínimo de la base de datos (CMBD).
c) La valoración de enfermería se hace siguiendo la propuesta de Virginia Henderson.
d) Pretende la normalización de la práctica de la enfermería y la estimación de costes generados.
21.- el producto enfermero abarca:a) La actividad asistencial realizada por los servicios generales del hospital.b) Las actividades de soporte y organización de las diferentes unidades de
enfermería.c) Las actividades de formación del equipo médico.d) Las actividades de investigación del equipo asistencial.
22.- Dentro de los productos enfermeros de la unidad de urgencias se encuentra:a) La gestión de cuidadosb) Los cuidados enfermeros al paciente urgente.c) La educación sanitariad) Todas las anteriores.
23.- Los diagnósticos de la NANDA se estructuran por patrones, entre los que se incluyen:
a) Intercambio y relaciones.b) Valores y ética.c) Motivación y percepción.d) Conocimiento y somatización.
24.- La NIC o Clasificación de las intervenciones de enfermería:a) Incluye exclusivamente aspectos fisiológicos y sociales.b) Las intervenciones esta diseñadas para los individuos enfermos.c) Las intervenciones hacen referencia o tratamientos por delegación de
especialistas.d) Incluye aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales.
25.- en el establecimiento de un plan de cuidados, debemos seguir el proceso de atención de enfermería. Señale la respuesta incorrecta:
a) Se realizará la valoración de las alteraciones de las necesidades básicas.b) Se definirán las actividades e intervenciones enfermeros.c) Se realizará la evaluación de las expectativas del paciente.d) Se formularan los problemas en términos de diagnóstico según la taxonomía
NANDA.
26.- Dentro de los modelos de enfermería de suplencia y ayuda se encuentra el de:a) Dorothea Orem.b) Florence Nightingale.c) Callista Roy.d) Neuman.
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27.- Dentro del modelo de cuidados de Virginia Henderson, están las necesidades fundamentales o básicas. Señalar la incorrecta:
a) Respirar normalmente.b) Mantener la temperatura.c) Fomentar el funcionamiento humano.d) Dormir y descansar.
28.- El objetivo del modelo de Callista Roy es:a) Alcanzar la máxima independencia para cubrir las necesidades básicas.b) Alcanzar su máximo nivel de adaptación al entorno.c) Alcanzar el máximo nivel de armonía con el entorno.d) Alcanzar el máximo nivel de desarrollo y madurez.
29.- Los planes de cuidados estandarizados tiene como finalidad:a) Homogeneizar los cuidados enfermeros.b) Diversificar la información, unificando criterios.c) Analizar la calidad de los cuidados.d) Todas las anteriores.
30.- Para individualizar el plan de cuidados es necesario:a) Suprimir los problemas, objetivos y actividades que no son adecuados.b) Añadir problemas, objetivos y actividades que sean pertinentes.c) Evaluar el plan diariamente.d) Todas las anteriores.
31.- Dentro de las características de todo líder se encuentran:a) Capacidad para tener toda la información.b) Generar confianza y motivación.c) Tener un buen conocimiento de gestión informática.d) Generar entusiasmo y no tomar decisiones.
32.- La alta conducta de tarea y alta conducta de relación coincide con un estilo de liderazgo.
a) Según Conger.b) Según Coleman.c) Según la teoría de la situación.d) Según la teoría del momento.
33.- En la gestión del líder, Warren Bennis destaca cuatro funciones. Señalar la incorrecta:
a) Gestión de la atención.b) Gestión de la confianza.c) Gestión de la percepción.d) Gestión de si mismo.
34.- Dentro de los cinco principios a la hora de motivar a nuestros colaboradores, se encuentra:
a) La delegación de responsabilidades.b) El interés único.c) La implicación de los demás.
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d) La participación.
35.- el planteamiento de que la conducta es determinada por una combinación de factores correspondientes a la persona y factores del ambiente, corresponde a:
a) La teoría de la expectativa.b) La teoría de la equidad.c) La teoría de las metas.d) La teoría del reforzamiento.
36.-En el trabajo de enfermería no es un elemento motivador:a) La calidad de las relaciones interpersonalesb) La responsabilidad en el trabajo.c) La implicación en el conocimiento científico.d) Los horarios y el trabajo a turnos.
37.- Tratar de conocer las necesidades materiales, psicológicas y sociales de la otra parte, para procurar satisfacerlas coincide con:
a) Liderar.b) Negociar.c) Delegar.d) Coaching.
38.- En la negociación, un planteamiento en el que se tiene una alta preparación, se conoce muy bien su posición y la de la contraparte corresponde a:
a) Flexible / cooperativo.b) Analítico / agresivo.c) Analítico / cooperativo.d) Flexible / agresivo.
39.- Dentro de los instrumentos para la toma de decisiones, señalar la incorrecta:a) La experiencia en el contexto.b) La teoría de la relatividad.c) La teoría de la probabilidad.d) Los árboles de decisión.
40.- En la delegación de tareas hay una serie de pasos recomendables. Señalar la correcta:
a) Definir el proyecto o tarea.b) Definir los fines y logros.c) Definir el presupuesto y la financiación.d) Todas las anteriores.
41.- el trabajo en equipo se basa en las 5 C. señale la incorrecta:a) Coordinación.b) Codirección.c) Confianza.d) Comunicación.
42.- los comportamientos que contribuyen a la consecución de la misión del equipo son aquellos que aportan:
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a) Flexibilidad.b) Capacidad de adaptación.c) Fomentar la participación.d) Todas las anteriores.
43.- cuando la interacción de los participantes del equipo provoca la obtención de unos resultados que sobrepasan la contribución de cualquier miembro y la suma de todos ellos, decimos que se ha logrado:
a) La simbiosis.b) La inercia.c) La multiplicación.d) La sinergia.
44 Dentro de las características del coach citadas por Hendricks, el comprender el punto de vista de los subordinados corresponde con:
a) La mutualidad.b) La perspectiva.c) La construcción de confianza.d) La confidencialidad.
45.- Entre las finalidades del análisis y descripción de puestos, no es cierto que:a) Permite tratar de una forma más lógica y racional al personal.b) Permite conocer la importancia y peso relativo de cada puesto dentro de la
organización.c) Permite plantear una política de retribución variable.d) Permite informar a personas que acceden por primera vez a un puesto.
46.- Los perfiles de puesto de trabajo deben contener la siguiente información:a) Actividades a delegar.b) Formación académica.c) Dependencia funcional.d) Todas las anteriores.
47.- El sistema PRN se divide en tres módulos, que no incluyen:a) Cuidados directos e indirectos.b) Información a familiares.c) Información sobre el paciente.d) Tareas administrativas.
48.- En los criterios de distribución de plantilla por categorías, el 70 % del tiempo aportado por enfermera y el 30 % aportado por auxiliares de enfermería corresponde a:
a) Pediatría.b) Medicina.c) Cirugía.d) Puérperas.
49.- El número de horas de consumo de tiempo de enfermería en 24 horas para la unidad de pediatría es:
a) 4 horas.
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b) 3 horas.c) 2,5 horas.d) 2 horas.
50.- La distribución de la plantilla por turnos que sigue la proporción 40 % mañana, 30 % tarde, y 30 % noche corresponde a:
a) Cuidados mínimos.b) Cuidados intensivos.c) Cuidados normales.d) Cuidados intermedios.
51.- El sistema de Montesinos para analizar el nivel de dependencia de los pacientes incluye:
a) 18 variables del sujeto.b) 16 variables del sujeto.c) 14 variables del sujeto.d) 12 variables del sujeto.
52.- La duración de cuidados directos para la categoría de semidependientes, obtenida en los estudios realizados en Suiza sobre niveles de dependencia es de:
a) 17 a 35 minutos.b) 135 a 215 minutos.c) 87 a 113 minutos.d) 65 a 87 minutos.
53.- Las fuentes de reclutamiento son diversos, entre los que se incluyen:a) Ofertas públicas de empleo.b) INEM.c) Colegios profesionales.d) Todas las anteriores.
54.- entre las ventajas que tiene la captación de personal interno, señalar la correcta:
a) Conocimiento previo de la profesión.b) Conocimiento previo del hospital.c) Incremento de pertenencia.d) Mejora del trabajo en equipo.
55.- el grado de constancia en la medida de un test psicométrico se define como:a) Validez.b) Fiabilidad.c) Tipificación.d) Constante.
56.- Los test que miden aspectos no cognoscitivos de la conducta son:a) Test de capacidad.b) Test de aptitud.c) Test de inteligencia.d) Test de personalidad.
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57.- la entrevista de selección tiene cuatro fases. Señalar la correcta:a) Preparación, inicio, desarrollo y finalización.b) Comienzo, desarrollo, plan de choque y decisión.c) Preparación, bienvenida, desarrollo y finalización.d) Comienzo, abordaje, planteamiento y finalización.
58.- En los objetivos de la fase de desarrollo de la entrevista, señalar la correcta:a) Obtener información sobre formación y experiencia.b) Evaluar el desempeño profesional no relacionado con el puesto.c) Desarrollar información sobre antecedentes personales.d) Todas las anteriores.
59.- en las entrevistas de selección, el efecto que consiste en valorar todo el conjunto en función de un único rasgo apreciado desfavorablemente en el candidato se denomina:
a) Efecto impresión.b) Efecto hom.c) Efecto halo.d) Efecto proyección.
60.- en la acogida de personal dentro de la información facilitada al nuevo trabajador suelen estar:
a) La descripción del hospital.b) El trabajo a desempeñar.c) Normas de seguridad e higiene.d) Todas las anteriores.
61.- las políticas de stocks se incluyen dentro de:a) Actividades de soporte y compras.b) Actividades clave y gestión de inventarios.c) Actividades clave y procesamiento de pedidos.d) Actividades de soporte y almacenamiento.
62.- ¿Cuáles de los siguientes datos deben existir en la codificación de un artículo? Señalar la incorrecta:
a) Unidad de medida.b) Unidad de almacén.c) Lote de compra.d) Consumo medio.
63.- Dentro de los objetivos de la revisión periódica de los catálogos de productos, señalar la correcta:
a) Unificar la utilización de productos en toda la red sanitaria.b) Utilizar varias marcas por producto.c) Evitar tener duplicados iguales.d) Actualizar los listados eliminando productos modernos por otros obsoletos.
64.- La estimación de stocks máximos de los almacenes de las unidades de enfermería, se realiza aplicando una serie de criterios. Señalar la correcta:
a) Analizar con los supervisores, las cantidades almacenadas.
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b) Solicitar al almacén general el listado de artículos consumidos en el último mes.c) Obtener la medida de consumo anual.d) Describir los artículos y su uso personal.
65.- En relación con las guías de material sanitario, señalar la incorrecta:a) Consiste en un trabajo clasificatorio y descriptivo del material.b) Se estructura por grandes agrupaciones de material.c) Están destinadas al personal interno del hospital.d) Guía en la selección de proveedores.
66.- Los pactos de consumo no sirven para:a) Garantizar que no haya rotura de stocks.b) Establecer las cantidades y periodicidad de los pedidos.c) Que los proveedores entreguen a tiempo sus mercancías.d) Solicitar material de petición directa no almacenable.
67.- Entre los condicionantes para confeccionar los pactos de consumo están:a) Historia de consumo del GFH.b) Actividad asistencial del GFH.c) Protocolos de utilización de productos.d) Todas las anteriores.
68.- En la definición de necesidades y elaboración de informes para la selección de materiales es necesario:
a) Contar con la opinión del director de enfermería.b) Contar con la opinión de expertos a nivel clínico.c) Contar con la opinión del director gerente.d) Todas las anteriores.
69.- En la evaluación técnica de equipamiento clínico, dentro de los aspectos a tener en cuenta se encuentran.
a) Precio por unidad.b) Plazos de entrega.c) Servicio de mantenimiento.d) Todas las anteriores.
70.- El fenómeno por el que los suministradores se sienten atraídos, por ofrecer cantidades de pedidos suficientemente voluminosos se denomina:
a) Efecto volumen.b) Efecto imagen.c) Efecto atracción.d) Efecto contrapartida.
71.- Entre las ventajas de la compra centralizada se encuentra:a) La coordinación de las adquisiciones.b) Se consigue la especialización y profesionalización de los proveedores.c) Se procesan más órdenes de compra.d) Se aumenta el número de implicados en las compras.
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72.- Dentro de los departamentos que son más difíciles para participar en el concepto de compra centralizada no se encuentra.
a) Farmacia.b) Radiología.c) Cirugía.d) Mantenimiento.
73.- Dentro de las características de un buen proveedor, señalar la correcta:a) Tiene capacidad de reacción frente a necesidades previstas.b) Realiza suministros en el momento pactado.c) Tiene el precio mas elevado.d) Atiende a las solicitudes para financiar congresos.
74.- Dentro de los fines que los hospitales deben pedir a sus suministradores, señalar la incorrecta:
a) Transporte emergente.b) Precios competitivos.c) Entregas en el tiempo previsto.d) Estandarización de la calidad de los productos.
75.- Dentro de las condiciones a negociar con los proveedores, señalar la correcta:a) Dejar material en depósito.b) La compra sin stock o contrato de sistemas.c) Descuentos por cantidad.d) Todas las anteriores.
76.- La periodicidad habitual para realizar pedidos es:a) Una vez al mes.b) Una vez cada quince días.c) Cada 12 horas.d) 2 ó 3 veces por semana.
77.- Una herramienta informática para la gestión de recursos materiales debe facilitar información sobre:
a) Precio del producto y comparación con otros similares.b) Consumos de un producto concreto en un período.c) Suministros de un producto a distintos hospitales.d) Todas las anteriores.
78.- La responsabilidad de que el estocaje real coincida con el registrado, y que no haya diferencias es exclusiva de:
a) La responsable de enfermería.b) La enfermera.c) El director de gestión.d) El responsable de logística.
79.- Entre las causas más frecuentes que producen diferencias de inventarios están:
a) Transcripciones erróneas de cantidades.b) Sacar material del almacén para otra unidad.
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c) No coincidan las unidades de salida con las etiquetadas.d) Todas las anteriores.
80.- Dentro de los objetivos del comité de estandarización de productos, señalar la correcta:
a) Incrementar la diversidad de productos.b) Identificar los mejores proveedores.c) Revisar los cambios de productos propuestos.d) Definir los stocks máximos de cada almacén.
81.- En la comisión de estandarización de productos estarán representados:a) El supervisor de recursos humanos.b) El supervisor de recursos materiales.c) El supervisor de calidad.d) El supervisor de medicina preventiva.
82.- Los informes técnicos emitidos por la comisión de prueba de materiales, no deben contener información a cerca de:
a) Precio del producto.b) Estándares de calidad.c) Aspectos cualitativos del producto.d) Características técnicas.
83.- En el control de los stocks, si el énfasis se sitúa en el tiempo de pedido lo mas adecuado es utilizar:
a) Punto de pedido.b) Pactos de consumo.c) Control del nivel de stocks.d) Reposición diaria de productos.
84.- Los sistemas de información relacionados con el control de stocks nos tiene que facilitar información relativa a:
a) Insuficiencia de stocks.b) Productos de alto coste.c) Listados de productos a devolver a almacénd) Todas las anteriores.
85.- Los costes que incluye los relacionados con el hecho de no poder servir la demanda cuando se presenta se denomina:
a) Costes de posición.b) Coste de pedido.c) Coste de rotura.d) Coste de adquisición.
86.- La tasa de rotación de materiales coincide con:a) Demanda anual dividido por el stock medio.b) Demanda semanal dividido por el stock medio.c) Demanda anual dividido por el stock mínimo.d) Demanda anual dividido por el stock máximo.
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87.- Se consideran rotaciones de stock adecuadas entorno a:a) 6 - 8 veces al año.b) 9 - 12 veces al año.c) 15 – 20 veces al año.d) 2 -3 veces al año.
88.- Dentro de la información relacionada con el control del gasto se encuentra:a) Desviaciones de material de consumo cuantificado por lotes.b) Desviaciones de material de consumo cuantificado en importes.c) Desviaciones de material de consumo cuantificado por topología.d) Desviaciones de material de consumo cuantificado por cada servicio.
89.- Un documento extendido por un laboratorio oficial o autorizado por el Ministerio de Industria que garantiza las prestaciones del producto, es la definición de:
a) Certificación.b) Cualificación.c) Homologación.d) Acreditación.
90.- Como política oficial de calidad, se deberían tener en cuenta los siguientes principios básicos.
a) Acuerdo sobre los métodos de evaluación.b) Adecuadas prestaciones en determinadas funciones.c) Intercambio de información esencial.d) Todas las anteriores.
91.- Reeves y Bednar entienden la calidad como:a) Valor creativo.b) Como satisfacción de las expectativas de los clientes.c) Como algo excedente. d) Lo mejor y más caro.
92.- El concepto de calidad asistencial tiene su primer antecedente en:a) El antiguo Egipto.b) En el tratado de Hipócrates de Cos.c) En Florence Nigtinghale.d) En el Código de Hammurabi.
93.- Los elementos de la calidad asistencial para Donabedian son:a) Científico-técnico, interpersonal y de entorno.b) Científico-técnico. Accesibilidad y satisfacción.c) Idoneidad, accesibilidad y efectividad.d) Accesibilidad, adecuación y continuidad.
94.-Para Shaw, los servicios que se proveen para dar satisfacción a las expectativas razonables de pacientes, proveedores de cuidados y comunidad, corresponde con:
a) Accesibilidad.b) Efectividad.c) Aceptabilidad.
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d) Equidad.
95.- La evaluación o revisión de la situación, una vez implantadas las medidas correctoras, corresponde en el ciclo PDCA con:
a) Planificar.b) Operar.c) Controlar.d) Mejorar.
96.- Cuando se necesita explorar las causas de un problema y los datos son de tipo cualitativo, es conveniente utilizar:
a) Un diagrama de Pareto.b) Un diagrama de causa y efecto.c) Un histograma.d) Análisis por pares.
97.- En el diagrama de Pareto, el primer paso a seguir para realizarlo es:a) Seleccionar los problemas.b) Seleccionar la unidad de medida.c) Seleccionar el periodo de tiempo.d) Reunir los datos de cada problema.
98.- La calidad real que el paciente recibe tras un diagnóstico o tratamiento hace referencia, según Donabedian, a:
a) El entorno.b) El componente interpersonal.c) El científico-técnico.d) El componente del paciente.
99.- Dentro de la Estructura, como elemento de la calidad se incluyen:a) Los proveedores de la atención sanitaria.b) Los recursos humanos y financieros.c) Tamaño y dotación de los hospitales.d) Todas las anteriores.
100.- El proceso por el cual un centro sanitario se somete, de forma voluntaria, a un procedimiento de verificación externo se denomina:
a) Certificación.b) Verificación.c) Acreditación.d) Homologación.
101.- En el examen de la estructura hospitalaria, señalar la correcta.a) Constituye un método directo de la calidad de la asistencia.b) Asegura la excelencia del proceso y del resultado.c) Representa el eslabón más débil dentro de la calidad.d) Analiza la ejecución de los procesos.
102.- Los protocolos… Señalar la correcta.a) Son de carácter prescriptivo.
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b) Son multidisciplinares.c) Buscan consenso a priori.d) Son de amplio ámbito de aplicación.
103.- Las guías de práctica clínica persiguen los siguientes objetivos:a) Mejorar la calidad de la práctica asistencial.b) Orientar el proceso de la toma de decisiones.c) Evitar las variaciones inapropiadas e la práctica.d) Todas las anteriores.
104.- Los objetivos de las guías de práctica clínica incluyen:a) Unificar criterios de participación.b) Establecer un estándar de calidad.c) Conocer el coste real de la actividad del hospital.d) Todas las anteriores.
105.- En la descripción del proceso debe aparecer:a) La descripción de los objetivos.b) La descripción de los diagnósticos.c) La descripción de consumos de material.d) El catálogo de productos del hospital.
106.- El método de evaluación por criterios explícitos preestablecidos que permiten una mejora de las intervenciones, es la definición de:
a) Certificación.b) Auditoria.c) Acreditación.d) Proceso.
107.- cuando un grupo de expertos definen en qué condiciones cabe esperar que se desarrolle un proceso asistencial para los problemas de salud más habituales, coincide con:
a) El sistema de revisión por pares.b) La medicina basada en la evidencia.c) La sistemática de las GPC.d) La metodología Delhi.
108.- todo criterio debe ser:a) Explícito.b) Basado en información contrastable.c) Hacer referencia al objetivo.d) Todas las anteriores.
109.- Las fuentes habituales para definir un criterio son:a) Discusión entre profesionales de la unidad.b) La definición desde las universidades.c) Códigos éticos o normas de funcionamiento.d) Espina de Pareto.
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110.- la monitorización no implica en sí mejora, aunque puede darse la circunstancia de que los profesionales varíen su práctica al saberse observados, es el denominado efecto:
a) Mejora.b) Hawthorne.c) Monitorización.d) Observación.
111.- El grado en que una determinada intervención logra en la práctica asistencial, lo que pretende conseguir para un tipo de paciente determinado hace referencia a la:
a) Eficacia.b) Efectividad.c) Utilidadd) Eficiencia.
112.- La relación entre los resultados alcanzados mediante una determinada acción o servicio y su coste se denomina:
a) Coste-efectividad.b) Eficacia.c) Coste-servicio.d) Eficiencia.
113.- El SERVQHOS es un cuestionario que sirve para medir:a) La satisfacción de los profesionales.b) La satisfacción del paciente.c) La satisfacción de los directivos.d) Todas las anteriores.
114.- El modelo EFQM se estructura en:a) 5 criterios agentes y cuatro criterios resultados.b) 5 criterios resultados y 4 criterios agentes.c) 5 agentes criterio y 4 agentes resultado.d) 5 resultados criterio y 4 resultados agente.
115.- El criterio que evalúa cómo se gestionan los recursos y las colaboraciones que se establecen con organizaciones externas corresponde a:
a) Política y estrategia.b) Personas.c) Alianzas y recursos.d) Procesos.
116.- El modelo EFQM… Señalar la correcta:a) Es prescriptivo.b) Es específico.c) Se basa en una autoevaluación.d) Todas las anteriores.
117.- El esquema REDER considera los siguientes elementos… Señalar la correcta:a) Resultados.
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b) Enfoque.c) Despliegue.d) Todas las anteriores.
118.- En el esquema REDER el elemento que valora lo que hace la organización para llevar a cabo lo planificado. Valorando en qué medida se ha implantado lo planificado, coincide con:
a) El despliegue.b) La evaluación.c) La planificación.d) La ejecución.
119.- las características “el fundamento” y “la integración” corresponden a:a) Despliegue.b) Enfoque.c) Evaluación d) Revisión.
120.- Cuando se valora la estabilidad en el tiempo de resultados positivos, estamos haciendo referencia a:
a) Causas.b) Comparaciones.c) Tendencias.d) Integración.
121.- Una consulta en la que en un mismo día se realizan al paciente las exploraciones complementarias, se recibe un diagnostico y un informe de alta coincide con la definición:
a) Primera visita.b) Consulta de alta resolución.c) Consulta diagnóstica.d) Consulta sucesiva.
122.- los indicadores asistenciales y de calidad más habituales para pactar un contrato de gestión en el área ambulatoria son:
a) Pacientes en lista de espera de más de 8 meses.b) Consultas de alta resolución, descenso con respecto al año anterior.c) Mejora de la información a pacientes y familiares.d) Todas las anteriores.
123.- la educación sanitaria permite:a) Obtener conocimientos relacionados con la enfermedad a los pacientes y
familiares.b) Facilita el autocuidado.c) Permite el control de complicaciones.d) Todas las anteriores.
124.- la cirugía que se desarrolla en el área de consultas externas es:a) La cirugía menor ambulatoria.b) La cirugía mayor ambulatoria.
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c) La cirugía menor externa.d) La cirugía mayor externa.
125.-Las cirugías del tipo cataratas, legrado o hernia inguinal corresponden a:a) Cirugía menor ambulatoria.b) Cirugía mayor ambulatoria.c) Cirugía con ingreso.d) Todas las anteriores.
126.- Entre los indicadores de calidad para la CMA se encuentran:a) Índice de ingresos urgentes.b) Índice de rotación.c) Índice de reingresos.d) Índice de estancia media.
127.- Entre los factores que influyen sobre la satisfacción en los procesos de CMA, señalar la incorrecta:
a) Los factores de relación humana percibida.b) Los factores de relación profesional.c) La capacidad técnica, calidad de cuidados.d) La mejoría del estado de salud.
128.- En la relación cliente/proveedor, son proveedores de las unidades de enfermería:
a) Medicina interna.b) Mantenimiento.c) Cirugía plástica.d) Radiología.
129.- Enfermería oferta los siguientes servicios:a) Prestación de cuidados.b) Cobertura de necesidades alteradas en los pacientes.c) Proporcionar educación sanitaria.d) Todas las anteriores.
130.- En la planificación de las agendas de consultas externas, señalar la correcta:a) Se evitaran las reprogramaciones.b) Se intentará mantener las agendas operativas menos de 6 meses.c) Las solicitudes de ausencia programada se realizaran con menos de 7 días.d) Los períodos vacacionales se comunicaran 1 mes antes del evento.
131.- Los programas informáticos de citación on-line consiguen:a) La coordinación entre unidades del hospital.b) Disminuir la carga burocrática.c) Acumular retrasos.d) Incrementar la posibilidad de cometer errores.
132.- Los ambulatory Patients Groups (APGs) son:a) Un sistema de clasificación de profesionales.b) Un conjunto mínimo básico de datos.
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c) Un sistema de clasificación de pacientes.d) Un sistema de clasificación de actividades ambulatorias.
133.- Entre los datos fundamentales del CMBDa están:a) Datos de identificación del personal.b) Financiación.c) Médico de atención primaria que atenderá al paciente.d) Todas las anteriores.
134.- Dentro de los indicadores clave del proceso de consultas, están:a) Demora primera consulta.b) Porcentaje de consulta con inasistenciasc) Relación sucesivas/primera.d) Todas las anteriores.
135.- Cuando nos referimos a la hospitalización convencional, hacemos referencia a:
a) Las que generan estancia y están operativas 365 días.b) Las que no generan estancia.c) Las que generan estancia de 2 – 3 días.d) Las que generan estancia de lunes a viernes.
136.- Dentro de los principales objetivos de la hospitalización domiciliaria se encuentran:
a) Mejorar la calidad de vida del enfermo que requiere estar hospitalizado.b) Prestar una atención sanitaria con hospitalización en el hospital.c) Mejorar la educación sanitaria de los enfermeros.d) Promover la interconexión entre la atención especializada y los servicios
sociosanitarios.
137.- Dentro de los criterios de inclusión para ser atendido en hospitalización domiciliaria, señalar la incorrecta:
a) Aceptar de forma voluntaria el tipo de asistencia.b) Los procesos atendidos deben ser crónicos.c) Es imprescindibl4 la colaboración familiar.d) Los procesos tendidos deben ser transitorios.
138.- Los pacientes ingresados en las unidades de estancia corta suelen presentar… Señalar la correcta:
a) Mayor gravedad.b) Mayor complejidad.c) Mayor facilidad para el alta hospitalaria.d) Generan un mayo número de estancias inadecuadas.
139.- Para evaluar la adecuación de los ingresos y de las estancias de cada paciente, se utiliza el ACP, que evalúa el ingreso mediante:
a) 27 criterios.b) 16 criterios.c) 17 criterios.d) 26 criterios.
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140.- Entre las principales causas de estancias inadecuadas se encuentran:a) Retrazo en la programación de exploraciones.b) Dificultad de la atención sociofamiliar después del alta.c) Actitud conservadora de los médicos para indicar el alta.d) Todas las anteriores.
141.- Entre los criterios de ingreso en las unidades de estancia corta se incluyen:a) Previsión de estancia de 1 día.b) Patología médica aguda sin filiar.c) Patología filiada, en la que no se prevén complicaciones.d) Patología con complicaciones.
142.- en la hoja de derivación a los trabajadores sociales, para valorar el riesgo social al alta, se incluyen los siguientes criterios:
a) Reingreso en los dos últimos años.b) Vive solo o con un compañero limitado.c) Tiene visitas habituales.d) Cambio brusco en el estado de ánimo.
143.- Las Categorías Diagnósticas Mayores se determinan por:a) Diagnóstico principal.b) Episodios quirúrgicos.c) Diagnósticos asociados.d) Episodios médicos.
144.- Si el índice de estancia media ajustada por casuística tiene un valor inferior a 1, se considera que:
a) El hospital es más ineficiente que el estándar.b) El hospital es más eficaz que el estándar.c) El hospital es más eficiente que el estándar.d) El hospital es menos complejo.
145.- la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto al estándar coincide con:
a) Índice de casuística.b) Índice de rotación.c) Índice de ocupación.d) Índice de complejidad.
146.- La estancia media es un estimador de:a) Consumo de recursos.b) Eficiencia del manejo del paciente.c) Gestión de camas.d) Todas las anteriores.
147.- Valores por encima de uno en el índice de complejidad indica que:a) El hospital trata una mayor proporción de pacientes de corta estancia.b) Que su casuística tiene mayor complejidad.
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c) Qué trata más GRDs que otros centros.d) Todas las anteriores.
148.- El índice de rotación hace referencia a:a) El número de estancias partido por número de camas.b) Número de intervenciones por número de quirófanos.c) Número de ingresos partido por número de camas.d) Número de ingresos partido por número de estancias.
149.- La clasificación por GRDs aporta:a) Información uniforme.b) Establecer comparaciones equitativas.c) Permite describir cuál es la casuística del hospital.d) Todas las anteriores.
150.- Los GRDs fueron creados por un equipo de la Universidad de:a) Ohio.b) Yale.c) California.d) New York.
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