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GESTIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON VIRUS DE HEPATITIS B Y/O HEPATITIS C 2013
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GESTIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON VIRUS DE
HEPATITIS B Y/O HEPATITIS C2013
MINISTERIO DE SALUD. GESTIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON VIRUS DE HEPATITIS B Y/O HEPATIITIS C. 2013 SANTIAGO.1ª Edición. 2013
ISBN:
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta.
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ÍNDICE
1. ALCANCE DEL DOCUMENTO 5
1.1 usuarios a los que está dirigido 5
1.2 Tipo de pacientes a los que se refiere el documento 5
1.3 Declaración de intención 5
1.4 Objetivos 5
2. INTRODUCCIÓN 6
3. ANTECEDENTES GENERALES. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCION POR VHB Y VHC 8
3.1 HEPATITIS B 8
3.2 HEPATITIS C 8
4. ARTICULACIÓN DE LA RED ASISTENCIAL 10
5. REQUISITOS DE LA UNIDAD 13
6. PROCESO DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS POR ETAPAS. PLAN DE ATENCIÓN 13
6.1 Etapas Hepatitis B: aguda y crónica 13
6.1.1 Plan de atención en personas con resultado de VHB positivo (Screening) 13
6.1.2 Plan de atención en personas con Hepatitis B crónica 15
6.2 Plan de atención en personas con Hepatitis C 16
7. EXÁMENES DE LABORATORIO 20
8. ASPECTO PSICOLÓGICO 25
8.1 Autoestigmatización y calidad de vida 25
8.2 Intervención 26
9. CONSEJERÍA 28
9.1 Recomendaciones para realizar la consejería 28
9.2 Plan y Objetivos de la Intervención en Salud Mental 29
10. ALIMENTACIÓN Y AUTOCUIDADO EN VHB Y VHC 31
11. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 36
11.1 Cuidados de Enfermería en la administración de medicamentos para el tratamiento de la Hepatitis B 36
11.2 Cuidados de Enfermería en administración de medicamentos Hepatitis C 37
12. EDUCACIÓN 40
13. PREVENCIÓN 41
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14. MANEJO ACCIDENTES CORTOPUNZANTES 42
14.1 Manejo de accidentes cortopunzantes con personas con VHB 42
14.2 Manejo de accidentes cortopunzantes con personas VHC positivo 43
15. MANEJO DE CONTACTOS 44
15.1 Manejo de contactos Virus Hepatitis B 44
15.2 Manejo de contactos Virus Hepatitis C 44
16. REGISTRO PARA SEGUIMIENTO 45
17. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN 45
17.1 GES: Hepatitis crónica por Virus B 45
17.2 GES Hepatitis Crónica por Virus C 47
18. MONITOREO E INDICADORES 49
18.1. Gestión de enfermería en VHB 49
18.2 Gestión de enfermería en VHC 49
19. PARTICIPANTES 50
20. METODOLOGÍA 52
20.1 Método de trabajo 52
20.2 Declaración de conflicto de interés 52
20.3 Fuente de financiamiento 52
20.4 Validación del documento 52
20.5 Vigencia y actualización 52
21. GLOSARIO 53
22. ANEXOS 54
Anexo 1: Registro de seguimiento para pacientes en tratamiento 54
Anexo 2: Tarjeta seguimiento de caso y contactos hepatitis b 55
Anexo 3: Tarjeta seguimiento de caso y contactos hepatitis c 56
Anexo 4: Cuestionario de salud de golberg – ghq 12(1) 57
Anexo 5: Ejemplo de minuta diaria 59
Anexo 6: Tabla Resumen Proceso de atención GES de Hepatitis B crónica 60
Anexo 7: Tabla Resumen Proceso de atención GES Hepatitis C crónica 62
Anexo 8: Tríptico de Alimentación y Hepatitis Crónica 64
Anexo 9: Pauta de evaluación externa 66
23. Referencias 68
1. ALCANCE DEL DOCUMENTO
1.1 usuarios a los que está dirigido
Este documento está dirigido a los profesionales responsables de la atención de las personas con infección por virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC); enfermera/os, matronas/es, tec-nólogos médicos, entre otros, de las unidades de Gastroenterología, Medicina Interna o Infectologia de los Establecimientos de Salud del país.
1.2 Tipo de pacientes a los que se refiere el documento
Se refiere al manejo de los pacientes crónicos infectados con el VHB y/o VHC y no abarca patologías asociadas o co-infecciones por otros virus.
1.3 Declaración de intención
La intención es entregar herramientas básicas para la atención de los pacientes con VHB y VHC, para que los profesionales responsables puedan, en base a la información clínica, realizar una atención integral durante todo el proceso de enfermedad. Además de facilitar la implementación de la guía clínica de manejo y tratamiento para las personas con VHB y VHC.
LAS INDICACIONES INCORPORADAS EN EL DOCUMENTO CORRESPONDEN A RECOMENDACIONES BASADAS EN LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA MUNDIAL, LAS QUE NO NECESARIAMENTE, SE
VINCULAN CON EL SISTEMA DE COBERTUTA GES.
1.4 Objetivos
Objetivos Generales:• Facilitar la implementación de la guía clínica de manejo y tratamiento para los personas con
VHB y VHC.• Entregar herramientas a los profesionales de la salud para la gestión del cuidado de las perso-
nas con VHB y VHC.• Proponer un plan en los procesos involucrados en la atención de personas con VHB y VHC.
Objetivos Específicos:• Unificar criterios entre todos los profesionales que atienden a personas con VHB y VHC• Estandarizar la atención a los usuarios portadores de VHB y VHC• Apoyar la gestión de enfermería para los profesionales que se integran a la atención de estos
pacientes.
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2. INTRODUCCIÓNLa Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los objetivos Sanitarios de la Década 2011-20201, busca mantener los logros alcanzados y fortalecer aquellos ámbitos que son un desafío, es-pecialmente si éstos implican la integración y articulación de la organización de salud.Es así como, las acciones en salud que se prioricen y ejecuten en lo referente a la prevención, control, manejo y tratamiento de los pacientes con VHB y VHC, contribuirán al logro de al menos los siguien-tes Objetivos Estratégicos (OE):
OE 1 Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su im-pacto social y económico
OE 2.5 Reducir la tasa de mortalidad por cáncer
OE 3.6 Aumentar la prevalencia de conducta sexual segura en adolescentes y jóvenes
OE 5.1 Disminuir la gradiente de inequidad en salud relacionada con posición social
OE 8 Mejorar la calidad de la atención de salud en un marco de respeto de los derechos de las personas
Para ello, en noviembre del año 2011 se propuso un “Plan Estratégico de Prevención y Control de la Hepatitis B y C”, el que con una visión integral y basada en línea de trabajo con un mapa estratégico, permitirá avanzar en el logro de estas Metas Sanitarias.
Las Líneas de trabajo que componen este Plan son:• Fortalecer la información sobre la infección por VHB y VHC en la población• Facilitar el acceso al examen y al resultado. Monitoreo de procesos claves• Promover el acceso a la vacunación contra la Hepatitis B• Favorecer el trabajo intersectorial• Incentivar la capacitación al personal de salud • Reforzar la vigilancia epidemiológica• Promover la atención integral en el tratamiento y control de las personas con el VHB y VHC
Es en este último punto, el que se desarrolla este documento, en paralelo a las actualizaciones de las guías clínicas de manejo y tratamiento de las Hepatitis B y Hepatitis C, como una herramienta para la implementación de estas guías y a la gestión de enfermería para la atención de las personas infectadas con estos virus, permitiendo un mayor conocimiento, ordenamiento en los procesos y una mejor atención de las personas con una visión integral y una perspectiva de autocuidado.
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Figura 1: Plan estratégico para la Prevención y control de la infección por VHB y VHC
Comunicación social
Educación e información
Vacunación
Plan estratégico Hepatitis B y C
Acceso al examen y al
resultado
VigilanciaTratamiento y control (AUGE)
Trabajo intersectorial
Capacitación del personal de salud
Evaluación
Monitoreo Manejo
Control
Prevención
Sangre segura
Fuente: Departamento de Enfermedades Transmisibles. DIPRECE. MINSAL. 2011
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3. ANTECEDENTES GENERALES. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCION POR VHB Y VHC3.1 HEPATITIS B
La Hepatitis B2 es una enfermedad viral, inmunoprevenible, endémica en el mundo, con pocas varia-ciones estacionales. Es de distribución universal, caracterizada por una amplia variación de las tasas de infección, que oscilan entre 0,1% a 20%. Puede transmitirse por vía parenteral, sexual, perinatal y horizontal a través del contacto de las mucosas con fluidos corporales infectantes. En la mayoría de las ocasiones, la infección es asintomática y en algunos casos puede causar cirrosis hepática y cáncer de hígado.
Se estima que en el mundo hay más de 2.000 millones de personas que han estado expuestas al VHB, de las cuales 400 millones presentan una infección crónica. El VHB, actualmente es la causa más importante de enfermedades hepáticas, produciendo anualmente alrededor de un millón de muertes en el mundo.
En Chile, se presenta como una enfermedad de endemia baja, afectando a 0,15% de la población, según datos de la última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010.
A partir del año 2006, se observa una tendencia sostenida al alza en las tasas de notificación, espe-cialmente marcada entre los años 2008 y 2010, para luego mostrar una estabilización en el 2011 y 2012. Por edad, el grupo de 20 a 39 años, concentra el 62% del total de casos reportados por VHB. Los hombres representan 84% de casos, superando a las mujeres en todos los grupos de edad desde los 15 años. Las mayores tasas se concentran en los extremos del país, con Magallanes en el primer lugar (6,9 por cien mil habs.), seguida de Arica y Parinacota (3,3 por cien mil habs.) y Antofagasta (2,5 por cien mil habs.). La tasa de mortalidad por VHB presenta un curso oscilante entre 0,4 y 0,18 muertes por cien mil habitantes.
Durante el primer trimestre del 2013, el 84% de los casos de infección por VHB fueron notificados como hepatitis aguda y el resto como hepatitis crónica.
3.2 HEPATITIS C
La Hepatitis C3 es una enfermedad hepática causada por el virus ARN de la hepatitis C. La mayor parte de las infecciones con VHC son asintomáticas. Cuando aparecen síntomas y signos, éstos son similares a los de otras formas de hepatitis víricas pero generalmente con un curso más benigno, por lo cual, la mayoría de los individuos desarrollan la forma crónica de la enfermedad.El virus se transmite principalmente por vía parenteral. Hasta el año 1996 cuando se instaura el tamizaje obligatorio para bancos de sangre en Chile, uno de sus principales factores de riesgo era la exposición a productos derivados de la sangre. Otros factores de riesgo potencial son el uso de drogas inyectables, determinados procedimientos médicos (inyecciones, diálisis, etc.) y los tatuajes. En nuestro país el factor de riesgo más frecuente de encontrar ha sido el antecedente de transfusión.
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La infección por VHC es una enfermedad de alto impacto social y económico a nivel mundial debido principalmente a las complicaciones que pude generar: el VHC es responsable del 27% de los casos de cirrosis hepática y del 25% de los casos de carcinoma hepatocelular en el mundo. Se estima que existen 180 millones de personas en el mundo infectadas con el VHC, que representan aproxima-damente el 3% de la población mundial, y de estos unos 130 millones son portadores crónicos con riesgo de desarrollar cirrosis y/o cáncer.
En Chile, la hepatitis C es considerada de baja endemicidad. Según la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 la prevalencia es de VHC fue de 0,01% [IC 95%:0,00-0,04]
A partir del año 2007, se observa una tendencia sostenida al alza de la notificación de la hepatitis C, con un peak el año 2010, para luego descender en el 2012 hasta 2,5 por cien mil habs. A partir de los 45 años de edad se concentran las mayores tasas de Hepatitis C (81% de los casos). El grupo de 65 y más años presenta la tasa más alta (1,2 por cien mil habs), seguido por los grupos de 50 a 54 y de 60 a 64 años con tasas de 0,9 por cien mil habs. y 0,8 por cien mil habs, respectivamente. Las mujeres representan 55% del total de casos, mostrando las mayores tasas en el grupo de 50 a 64 años. Las mayores tasas, se concentran en el centro y en los extremos del país siendo Valparaíso la región que presenta la tasa más alta (0,9 por cien mil habs), seguida de Arica y Parinacota y Magallanes, ambas regiones con tasas de 0,6 por cien mil habs. Sin embargo, ambas regiones presentan sólo 1 caso. Con respecto a la tasa de mortalidad, se observa un comportamiento oscilante entre los años 1998 y 2005 con tasas entre 0,21 y 0,33 muertes por cien mil habitantes, y posteriormente desciende alcanzando en el 2010 la tasa más baja del período (0,20 por cien mil habs.).
En relación a la clasificación del tipo de hepatitis, hasta el 2004 aproximadamente el 90% de los casos eran notificados como hepatitis C aguda, situación que se invierte a partir del 2005, alcanzado la forma crónica en el 2012 el 57% de las notificaciones. Estas cifras se respaldan debido al aumento de las notificaciones producto de la pesquisa en los Servicios de sangre.
Esto demuestra una mejoría considerable del proceso de notificación debido a que cada vez se acer-ca a la clínica, ya que la mayoría de las hepatitis C son de inicio asintomático y curso crónico.
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4. ARTICULACIÓN DE LA RED ASISTENCIALDe acuerdo a las disposiciones establecidas en la ley 19.937 sobre Autoridad Sanitaria y en el Re-glamento de los Servicios de Salud (Decreto 140 de 2004), éstos tienen las siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el Ministerio de Salud:4
“A los Servicios de Salud les corresponderá la articulación, gestión y desarrollo de la red asistencial correspondiente, para la ejecución de las acciones integradas de fomento, pro-tección y recuperación de la salud, como también la rehabilitación y cuidados paliativos de las personas enfermas.
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida por el conjunto de estable-cimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos muni-cipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que mantengan convenios con el Servicio de Salud respectivo para ejecutar ac-ciones de salud, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población. La Red Asistencial de cada Ser-vicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios, y con otras instituciones públicas o privadas que correspondan, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la población. La Red de cada Servicio de Salud se organizará con un primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones asistenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención conforme a las normas técnicas que dicte al efecto el Ministerio de Salud, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos.” 5
La atención de las personas con Hepatitis B y/o C debe ser integral, multidisciplinaria en todos los niveles de atención de la Red Asistencial.Cada Servicio de Salud del País cuenta con un Gestor de la Red, quien se encarga de articularla de manera expedita y efectiva, contando con equipos de trabajo orientados a las áreas objetivo.
En el caso de las personas con Hepatitis B y/o C, el manejo clínico se enfoca muchas veces en la atención secundaria, específicamente en la especialidad de Gastroenterología. Es importante cla-rificar la participación de la Atención primaria en la atención de estos pacientes y también la coor-dinación intersectorial que debe existir con otras especialidades que atienden a las personas con Hepatitis B y/o C en un establecimiento de Salud.El propósito de articular la Red Asistencial es que exista un manejo integral y continuo de los usua-rios, en todos los niveles de atención, con el fin de que exista un seguimiento efectivo de su patolo-gía según el área involucrada.Las funciones de los equipos de trabajo de los diferentes niveles de atención se definirán en este protocolo, con el fin de que cada nivel de atención se fortalezca en la materia.
Se debe contar con flujos claros de la atención al usuario portador de Hepatitis B y/o C, un paciente puede tener Hepatitis B y/o C y ser pesquisado en cualquier nivel de atención. En la atención prima-ria, si se sospecha de un paciente con hepatitis, se deriva a la atención secundaria. El equipo de salud debe conocer el centro de referencia El diagnostico se realiza en el nivel secundario o terciario.
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Figura 2: Flujo de Puerta de Entrada de casos sospechosos de Hepatitis B y/o C en Atención Primaria
Consulta médico Morbilidad y/o de Crónicos, maternal y ginecológico,
SAPU, entre otros
Sospecha clínica de Hepatitis B y/o C
Derivación del paciente a Atención Secundaria
En la Atención Secundaria, el usuario portador de Hepatitis B y/o C puede ingresar derivado de aten-ción primaria, servicios de sangre (Banco de sangre, Centros de sangre o Unidad de Medicina Trans-fusional), otros policlínicos de especialidades, atención terciaria y servicio de urgencia. En este nivel de atención, el paciente recibe atención integral: confirmación de diagnóstico, trata-miento, control y seguimiento. En los casos que el paciente presente patologías asociadas, se deriva a especialista para evaluación.
En el nivel terciario, en caso de patologías concomitantes o en caso de situaciones propias de la He-patitis B y/o C (hospitalización por descompensación), el flujo de información es igual de importante que en los niveles mencionados anteriormente, con el fin de otorgar una atención integral al usuario y además, de retroalimentar a los demás niveles de las atenciones otorgadas al paciente.
En todos los niveles, el proceso de atención al paciente se enfoca en las directrices que otorgan las Guías Clínicas GES de las Hepatitis crónicas B y C.6,7
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Figura 3: Flujo de Puerta de Entrada de Pacientes portadores de Hepatitis B y/o C en Atención Secundaria
Derivado de la Atención primaria, Servicios de sangre, policlínicos de especialidades, servicios
de urgencia y atención terciaria
Orientación al paciente respecto a conducta a seguir
Confirmación diagnóstica
Evaluación pre-tratamientoTratamiento
Control
Seguimiento
Figura 4: Flujo de Puerta de Entrada de Pacientes portadores de Hepatitis B y/o C en atención Terciaria
Paciente hospitalizado con confirmación de ISP
Interconsulta a médico Gastroenterólogo, internista o
infectólogo
Control del paciente en policlínico de Gastroenterología, medicina interna o infectologia, según establecimiento
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5. REQUISITOS DE LA UNIDADLa atención de los pacientes con Hepatitis B y/o C que ingresan al programa deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario capacitado en el manejo de las hepatitis crónicas.Cada profesional responsable, debe realizar la atención en un box exclusivo implementado para con-sultas profesionales según las Normas Técnicas de Autorización Sanitaria en establecimiento de Sa-lud de Atención Abierta. Decreto N°58 del 20088
6. PROCESO DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS POR ETAPAS. PLAN DE ATENCIÓN6-14
6.1 Etapas Hepatitis B: aguda y crónica
En Hepatitis B, hay que diferenciar entre Hepatitis B Aguda y Hepatitis B crónica. Sólo la Hepatitis B crónica es GES:• Etapa Sospecha Diagnóstica• Etapa Diagnóstico• Etapa Evaluación Pre-tratamiento• Etapa tratamiento • Etapa Seguimiento
6.1.1 Plan de atención en personas con resultado de VHB positivo (Screening)
Etapa Sospecha DiagnósticaEn esta etapa al paciente/donante, se realiza tamizaje, que en el caso de resultar reactivo en dupli-cado, se envía muestra para confirmación al Instituto de Salud Pública.
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Enviar a confirmar al ISP HBsAg Reactivo en Dupli-cado
Servicio de sangre si es donante Laboratorio si es paciente
Etapa diagnóstica
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Se recepciona el resultado ELISA para HBsAg desde el ISP. Envía copia a policlínico de especialidades Servicio de Sangre y/o laboratorio
ELISA para HBsAg NEGATIVOInformar al paciente personalmente y no continuar con el proceso. Profesional encargado
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ELISA para HBsAg NEGATIVOEn caso de donante de sangre, no corresponde infor-mar.
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ELISA para HBsAg POSITIVOInformar al paciente personalmente, realizar educa-ción y consejería. Profesional encargado
ELISA para HBsAg POSITIVOInformar al donante afectado personalmente, realizar educación, consejería y derivación a policlínico de es-pecialidades.
Servicio de sangre o profesional delegado por el establecimiento
Realizar ENO Hepatitis B Aguda Médico o profesional delegado por el estable-cimiento
Entregar ENO a profesional encargada de Epidemiolo-gía del establecimiento Profesional encargado
Enviar ENO a la SEREMI de Salud Profesional encargado de Epidemiología
Etapa Evaluación Hepatitis B Aguda
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Educar al paciente sobre enfermedad, vías de trans-misión, tratamiento, cuidados, manejo de contactos, entre otros.
Profesional encargado
Consejería y/o contención emocional Profesional encargado
Toma de muestras al paciente:anti VHC, VIH, VDRL, IgM Hepatitis A, Ecografía abdo-minal, Biopsia hepática (si corresponde), Hemograma , VHS, Perfil Bioquímico, Perfil Hepático, GGT. Perfil Lipí-dico, Alfafetoproteinas, TSH, Pruebas de coagulación, Orina Completa
Profesional encargado
Asignar hora médico con resultados de exámenes Profesional encargado u otro (administrativo)
IgM Hepatitis A = No reactivoProceder a vacunación del paciente contra Hepatitis A Profesional encargado
Completar tarjeta de manejo de contactos (Anexo 2) Profesional encargado
Control según estado clínico determinado por espe-cialista. Profesional encargado y médico tratante
Manejo de contactos según normativa vigente. (Circu-lar B511 N°16, 30/03/2009) Profesional encargado
Si HBsAg de algún contacto = Reactivo en duplicadoProceder como en caso índice. Profesional encargado
Si HBsAg de algún contacto = No reactivoAdministrar vacuna Anti Hepatitis B.(dosis completa) Profesional encargado
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El médico tratante debe definir si se trata de una hepatitis aguda o una hepatitis crónica por VHB, y según eso se definen sus controles y exámenes complementarios. La hepatitis aguda por VHB habitualmente es sintomática (nauseas, vómitos, dolor abdominal, icte-ricia), y se caracteriza por transaminasas muy elevadas y la presencia de IgM anti HBcore positivo y requiere controles repetidos cercanos en la etapa aguda hasta certificar la eliminación del VHB.La hepatitis crónica es habitualmente poco sintomática y se define como la persistencia del VHB por más de 6 meses.
6.1.2 Plan de atención en personas con Hepatitis B crónica
Etapa diagnósticaSe solicita HBsAg (doble reactivo), no requiere confirmación del ISP, ya que se realizó anteriormente.
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Toma de muestra HBsAg a los 6 meses posterior del primer tamizaje reactivo en duplicado para Hepatitis B.
Profesional encargado
Si HBsAg = No reactivoAlta y prevención de la infección. Profesional encargado y Médico tratante
Si HBsAg = Reactivo en duplicadoPaciente ingresa a control de Hepatitis B crónica. Médico tratante
Etapa Evaluación pre tratamiento
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Educar al paciente sobre enfermedad, vías de trans-misión, tratamiento, cuidados, manejo de contactos, entre otros.
Profesional encargado
Realizar Confirmación Diagnóstica en IPDEntregar IPD al GES para digitar en SIGGES
Médico tratante y/o Profesional encargado
Consejería y/o contención emocional Profesional encargado
Toma de muestras al paciente:Carga Viral, HBeAg, Anticore total HB, Ecografía abdo-minal, Biopsia hepática (si corresponde), Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, Perfil Hepático, GGT, Perfil Lipí-dico, Alfafetoproteinas, TSH, Pruebas de coagulación, Orina Completa
Profesional encargado
Asignar hora médico con resultados de exámenes Profesional encargado u otro (administrativo)
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Etapa tratamiento/seguimiento
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Según resultados de exámenes, se indicará tratamiento o seguimiento de paciente sin tratamiento farmacológico Médico tratante
Tratamiento Sin tratamiento far-macológico Médico tratante
Tenofovir o Entecavir Peginterferón alfa 2a
Control cada tres o seis meses.Carga Viral y ecogra-fía abdominal 1 vez al año.
Médico y profesional en-cargadoAdministración oral dia-
riaAdministración sema-nal
Control con perfil hepá-tico, creatinina y carga viral cada 6 meses
Control con hemogra-ma y perfil hepático cada 4 semanas.TSH y Carga Viral cada tres meses.Si inicialmente son HBeAg Positivos, reali-zar HBeAg y anti HBeAg cada seis meses.
Médico tratante
6.2 Plan de atención en personas con Hepatitis C
• Etapa Sospecha Diagnóstica• Etapa Diagnóstica• Etapa Evaluación Pre tratamiento• Etapa tratamiento • Etapa Seguimiento
Etapa Sospecha Diagnóstica
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Enviar muestra de Anti VHC reactivo duplicado a confirmar al ISP.
Servicio de sangre si es donante Laboratorio si es paciente
Se recepciona resultado de ISP
Anti VHC NEGATIVOInformar al paciente personalmente y no continuar con el proceso. Profesional encargado
Anti VHC NEGATIVOEn caso de donante de sangre, no corresponde in-formar.
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Anti VHC POSITIVOInformar al paciente personalmente, realizar edu-cación y consejería. Profesional encargado
Anti VHC POSITIVOInformar al donante personalmente, realizar edu-cación, consejería y derivación a policlínico de es-pecialidades.
Servicio de sangre o profesional delegado por el establecimiento
Realizar ENO Médico tratante
Entregar ENO a profesional encargada de Epide-miología del establecimiento Profesional encargado
Enviar ENO a la SEREMI de Salud Profesional encargado de Epidemiología
Etapa Diagnóstica
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Toma de muestra para PCR a paciente Anti VHC posi-tivo. Profesional encargado
Realizar SIC y entregar a monitor GES para digitar en el SIGGES
Médico tratante, profesional encargado y mo-nitor SIGGES
Se recepciona resultado PCR Profesional encargado
PCR = NegativoInformar al paciente personalmente. No continuar con proceso.Realizar descarte diagnóstico en IPD Entregar IPD al GES para digitar en SIGGES
Médico tratante y Profesional encargado
PCR = PositivoInformar al paciente personalmente e ingresar al pro-gramaRealizar Confirmación Diagnóstica en IPDEntregar IPD al GES para digitar en SIGGES
Médico tratante, profesional encargado y mo-nitor SIGGES
Etapa Evaluación pre tratamiento
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Educar al paciente sobre enfermedad, vías de trans-misión, tratamiento, cuidados, manejo de contactos, entre otros.
Profesional encargado
Consejería y/o contención emocional Profesional encargado
Toma de muestras al paciente:Carga Viral, Genotipo, HBsAg, VIH, VDRL, IgM Hepa-titis A, Ecografía abdominal, Biopsia hepática (si co-rresponde), Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, Perfil Hepático, GGT, Perfil Lipídico, Alfafetoproteinas, TSH, Pruebas de coagulación, orina completa.
Profesional encargado
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Asignar hora médico con resultados de exámenes Profesional encargado u otro (administrativo)
HBsAg = No Reactivo e IgM Hepatitis A = No reactivoProceder a vacunación del paciente contra Hepatitis B y Hepatitis A Profesional encargado
Completar tarjeta de manejo de contactos. (Anexo 3) Profesional encargado
Manejo de contactos según normativa vigente. (Circu-lar B511 N°16, 30/03/2009) Profesional encargado
Si Anti VHC del contacto = Reactivo en duplicadoProceder como en caso índice. Profesional encargado
Si Anti VHC del contacto = No reactivoEducar Profesional encargado
Etapa Tratamiento
ACTIVIDADES RESPONSABLE
Indicación de tratamiento Médico tratante
Tratamiento Genotipo 1Administración de tratamiento se-manal x 48 semanas, según respues-ta viral
Tratamiento Genotipo 2 y 3Administración de tratamiento se-manal x 24 semanas, según respues-ta viral
Profesional encargado
Administración de tratamiento oral Administración de tratamiento oralPaciente, supervisado semanalmente por pro-fesional encargado
Medicación pre tratamiento inyec-table
Medicación pre tratamiento inyec-table Médico tratante
4ª semana de tratamientoTomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE-TECTABLE:Considerar 24 semanas de trata-miento en pacientes con FPBR y se-guimiento por 24 semanasPaciente sin FPBRconsiderar 48 semanas y seguimien-to por 24 semanasSi Carga Viral POSITIVA: Continuar a la semana 12
4ª semana de tratamientoTomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE-TECTABLE:Considerar 16 semanas de trata-miento en pacientes con FPBR y se-guimiento por 24 semanas. Paciente sin FPBR considerar 24 se-manas de tratamiento y seguimiento por 24 semanasSi Carga Viral POSITIVA: Continuar a la semana 12
Médico tratante y profe-sional encargado
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12ª semana de tratamientoTomar Carga Viral VHC y exámenes generales.Si Carga viral NEGATIVA o INDE-TECTABLE:Continuar a semana 48 y 24 semanas de seguimientoSi Carga Viral POSITIVA con dismi-nución de menos de 2 logaritmos:SUSPENDER TRATAMIENTO y pacien-te se controlará cada tres meses con exámenes de rutina y cada 6 meses con Ecografía abdominal.Una vez al año con Carga ViralSi carga Viral POSITIVA con dismi-nución mayor a 2 logaritmos:Continuar a semana 24.
12ª semana de tratamientoTomar Carga Viral VHC y exámenes generales.Si Carga Viral NEGATIVA O INDE-TECTABLE:Continuar a semana 36 y 24 semanas de seguimiento.Si Carga Viral POSITIVA con dismi-nución de menos de 2 logaritmos:SUSPENDER TRATAMIENTO y pacien-te se controlará cada tres meses con exámenes de rutina y cada 6 meses con ecografías abdominalUna vez al año con carga Viral.Si Carga Viral POSITIVA con dismi-nución mayor a 2 logaritmos:Continuar a la semana 24
Médico tratante y profe-sional encargado
24ª semana de tratamientoTomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE-TECTABLE:Continuar a semana 72 y 24 semanas de seguimientoSi Carga Viral POSITIVA: SUSPENDER TRATAMIENTO y pacien-te se controlará cada tres meses con exámenes de rutina y cada 6 meses con ecografía abdominalUna vez al año con Carga Viral.
24ª semana de tratamientoTomar Carga Viral VHC y exámenes generales Si Carga viral NEGATIVA o INDE-TECTABLE:Continuar a la semana 36 y 24 sema-nas de seguimientoSi Carga Viral POSITIVA:SUSPENDER TRATAMIENTOPaciente se controlará cada tres me-ses con exámenes de rutina y cada 6 meses con ecografía abdominalUna vez al año con Carga Viral.
Médico tratante y profe-sional encargado
48 semanas de tratamientoTérmino tratamiento según condi-ciones antes descritas.Seguimiento por 24 semanas
36 semanas de tratamientoTérmino tratamiento según condi-ciones antes descritas.Seguimiento por 24 semanas
Médico tratante y profe-sional encargado
72 semanas de tratamientoTérmino de tratamiento para pacien-tes que negativizaron en la semana 24.Seguimiento por 24 semanas.
Médico tratante y profe-sional encargado
Posterior al término de tratamiento y/o suspensión de éste, todos los pacientes continuarán en se-guimiento por tiempo indefinido.
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7. EXÁMENES DE LABORATORIOExámenes de Laboratorio Virus Hepatitis B
El uso de pruebas virológicas es una herramienta esencial en el diagnóstico de la infección por el Virus de Hepatitis B. Existen diversas técnicas tipo ELISA específicas para establecer el estado de infección por este virus, entre ellas:• Antígeno de superficie del VHB (HBsAg)• Anticuerpo contra el antígeno core del VHB (Anti-HBcore IgM e IgG)• Antígeno “e” del VHB (HBeAg)• Anticuerpo contra el antígeno e (anti-HBeAg)• Anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti-HBsAg)
Exámenes de Laboratorio Virus Hepatitis C
En la práctica, la confirmación de una infección activa por VHC se realiza estudiando la presencia de ARN de VHC en sangre. La detección cualitativa de ARN viral utiliza métodos de biología molecular, la mayoría de los cuales se basan en el principio de amplificación de la molécula blanco (ARN), ya sea a través de una reacción de polimerasa en cadena (PCR) clásica, en tiempo real o una amplificación mediada por transcripción.
La confirmación diagnóstica es a través del examen de PCR, si es resultado es positivo, se estudiará el genotipo y el paciente será considerado que tiene una infección activa con hepatitis C y se le re-comendará para una evaluación por un especialista.
Para la realización de estos exámenes se utilizan métodos de biología molecular basados en la am-plificación del ácido nucleico viral, RNA o DNA. Por este motivo es imprescindible contar con una adecuada toma de muestra y conservación de ésta para la obtención de resultados confiables.
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8. ASPECTO PSICOLÓGICOLas hepatitis B y/o C se consideran como una enfermedad con múltiples complejidades sociales, de salud e individual. La trayectoria de la enfermedad puede ser complicada por la comorbilidad psiquiátrica y fisiológica, la marginación y el aislamiento social asociado al estigma y la discrimi-nación.El efecto depresivo y los síntomas de ansiedad guardan poca relación con la gravedad de la afec-tación hepática y sí, en cambio, con el tiempo transcurrido desde que se realizó el diagnóstico. En efecto, los pacientes con un diagnóstico reciente (menos de seis meses) mantienen mecanismos de adaptación social y defensa psicológica sanos, con predominio de conductas resolutorias, pero los diagnosticados hace más de cinco años adoptan defensas menos eficaces, de tipo evitativo y depre-sivo y presentan además mayores niveles de ansiedad y depresión.15
8.1 Autoestigmatización y calidad de vida
En el plano psicosocial e independiente de las complicaciones médicas provocadas por la enfer-medad, los pacientes se sienten discriminados y estigmatizados, generando aislamiento social y distanciamiento de sus redes sociales de apoyo. El miedo al rechazo social y a la estigmatización, hace que el paciente viva la enfermedad en silencio, llegando incluso a ocultarse de familiares y amigos cercanos. Por todo ello, además de la afectación física, el malestar principal es la aflicción psicológica asociado principalmente a las repercusiones y el deterioro social en diversas áreas vitales (Familia, pareja, trabajo, entre otros)Cuando el diagnóstico de hepatitis no se revela a terceros, conduce a la auto-estigmatización, a que el individuo se sienta diferente a los demás y afectando la forma en que siente y se ve a sí mismo. La revelación a otros del diagnóstico puede dejar al individuo vulnerable y en riesgo de aislamiento social, como resultado de las acciones del entorno, teniendo además un efecto psicológico sobre su autoestima y el auto-concepto.
El tratamiento de la hepatitis C se asocian a alteraciones neuroquímicas que inducen trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y, raramente, algún episodio psicótico. Una vez iniciado el manejo con interferón, se evidencia un 16.6% a 50.9% de depresión, un 16% a 25.6% trastorno de ansiedad (globalmente) y un 32% de síntomas del espectro bipolar.16
Los síntomas depresivos son uno de los aspectos que ha cobrado mayor relevancia en el último tiempo, debido principalmente a que alrededor de un tercio de los pacientes tratados con interferón desarrollan cuadros depresivos. Uno de los factores que parece influir con mayor frecuencia en la aparición de trastornos mentales secundarios es la existencia de psicopatología previa17. Debido a esto, en muchas ocasiones se aconseja el tamizaje de factores de riesgo psicosociales previos al tra-tamiento para establecer un adecuado plan psicoterapéutico, por otra parte también es altamente recomendable el monitoreo del estado mental del paciente en todos los estadios del tratamiento. A partir de la información del diagnóstico del VHC al paciente, es importante distinguir entre sín-tomas psíquicos, como ansiedad y depresión, que pueden estar presentes en muchas condiciones tanto médicas como mentales y trastornos o enfermedades mentales concretas, en los que, además de la alteración del afecto, han de darse otras condiciones para poder precisar el diagnóstico18. Por lo tanto, la aplicación aislada de un instrumento psicométrico no es suficiente ni recomendable, y paradójicamente, puede convertirse en un potencial fuente de error para el tratamiento.
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Se cuenta con el Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-12), ampliamente utilizado para el tamizaje de depresión, recomendado para ser utilizado en todo consultante del sistema de salud de 15 años y más, como instrumento autoaplicado, considerándose sospecha de depresión un puntaje igual o mayor de 5 puntos.19
8.2 Intervención
La intervención psicológica con los pacientes con Hepatitis C es muy amplia. Inicialmente, un as-pecto fundamental para ayudar a los pacientes es contener el impacto del diagnóstico y ofrecer un espacio adecuado para canalizar la descarga emocional, por otro lado, pesquisar de forma previa factores psicosociales y psicopatología que pueda gravitar o dificultar el curso del tratamiento-enfermedad, como también prevenir el desarrollo de futuros trastornos psicológicos. En segunda instancia, otro aspecto fundamental debe ser la educación al paciente sobre su enfermedad, ayudar a desarrollar estrategias interpersonales para manejar las consecuencias emocionales de vivir con el virus de hepatitis, modificar conductas de riesgo (ej. consumo de alcohol) y promover hábitos de vida saludables, finalmente, crear espacios y fomentar las conexiones con otras personas que comparten su diagnóstico.20
Cuando la enfermedad se vuelve crónica, el aumento de la gravedad, como la aparición de la cirrosis, conduce a una disminución de la calidad de vida de la salud, por otra parte, el consumo de alcohol y el escaso apoyo psicosocial tienen un impacto negativo en la salud mental de los pacientes con He-patitis crónica21,22 .Por un lado, aquellos con hepatitis B crónica generalmente tienen mejor calidad de vida y salud mental que los pacientes con Hepatitis C crónica.La información de una enfermedad crónica supone para la persona un quiebre biográfico entre un antes y un después, donde el paciente y su familia deben realizar un gran esfuerzo por adaptarse, “entender que algo que se estropeó no tiene arreglo”, desplegando una serie de mecanismos psico-lógicos para afrontar un nuevo y desconocido escenario, proceso que en muchos casos es homolo-gable a la experiencia de duelo, donde lo que se pierde no es un ser querido sino un aspecto valioso de la identidad de la persona: la salud.El duelo conlleva síntomas físicos y emocionales, precisa de un tiempo e implica aflicción y sufri-miento. Algunos lo definen como un proceso que emerge en respuesta ante una perdida que causa daño en los recursos personales, materiales o simbólicos, debido a que generalmente esta pérdida no es una elección propia y produce un cambio que afecta el equilibrio interno y externo de la vida. La elaboración del duelo es un proceso activo, que implica una amplia gama de posibilidades de de-cisión, que no se limitan solamente al restablecimiento del estilo y filosofía de vida presentes antes de la enfermedad.La enfermedad como acontecimiento vital puede validar o invalidar las creencias personales que orientan nuestras vidas o puede constituir una nueva experiencia a la que no podamos explicar por ninguna de nuestras creencias previas, en este sentido, uno puede darle sentido a la enfermedad dentro de nuestro visión personal del mundo, sin embargo existe la posibilidad que en el proceso por adaptarnos se debiliten y desmorone nuestras creencias acerca de la vida. Por ello, el duelo es un proceso personal que afecta nuestra autoestima ya que la enfermedad da un duro golpe a nuestra autoimagen y a la forma de entender el mundo, en el que se realiza un arduo esfuerzo por adaptar-se al cambio, pero que si fracasamos, nuestra vida ya no nos resulta familiar, perdiendo en muchas ocasiones el control. A pesar de todo, el duelo es algo que nosotros mismos hacemos, no un proceso pasivo en el que la persona es víctima de las circunstancias.
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Fases del Duelo, según E. Kubler-Ross (1987)
FASE EXPERIENCIA
Negación y aislamiento Shock, confusión y perplejidad. Actúa como si no estuviera pasando.
Rabia ¿Por qué yo? Rabia generalizada contra todos y contra el mundo, a veces incluso Dios.
Pacto La recuperación se pide haciendo méritos y buscando una recompensa por la buena conducta. Se busca una prolongación de la vida. Pacto por posponer los hechos
Depresión Se da cuenta de la realidad asume la enfermedad. No puede seguir ne-gando ni enojándose más, los síntomas físicos aumentan. Comienza un sentimiento de pérdida.
Aceptación Se tranquiliza y se entrega a su destino. Ha podido expresar sus senti-mientos. No es una fase que necesariamente implique felicidad.
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9. CONSEJERÍA23-27
La consejería es un proceso que articula acciones de acompañamiento psicológico-social, orienta-ción personal, soporte y confianza, comunicación efectiva y entrega de información; estas acciones se desarrollan durante un tiempo y espacio que está caracterizado por estados emocionales de con-fusión, angustia o crisis. La consejería resulta especialmente útil para todas aquellas acciones de salud vinculadas a realización de exámenes, entrega de diagnóstico, promoción de conductas más saludables, autocuidado, entre otros. Se diferencia de la psicoterapia en la medida que constituye un proceso breve, de objetivos específicos y focalizados, que a grandes rasgos, constituye un espacio de reflexión orientado a promover la capacidad de resolución de problemas.Las experiencias de duelo asociadas a las enfermedades crónicas, la disminución de la calidad de vida y el deterioro de la salud mental, recalcan la importancia de la consejería como una herramien-ta necesaria para reestablecer el deterioro psicosocial de los pacientes con hepatitis. De igual ma-nera, los antecedentes revisados, tanto para la hepatitis B y/o C, nos permiten sugerir orientaciones a considerar en la consejería.
9.1 Recomendaciones para realizar la consejería
a. Comunicación con el paciente y la familia.Es importante considerar que el paciente no es pasivo frente a la información que el profesional de la salud le entrega, por ello, es importante poseer un repertorio de habilidades que permitan comuni-car con eficacia y con claridad al paciente, además de poseer habilidades que permitan realizar una lectura empática rápida del estado de ánimo y las necesidades psicológicas del paciente.Si el paciente construye una mala relación con los profesionales del equipo, es muy posible que no se adhiera a las indicaciones del tratamiento, por otra parte, puede que no confié en los profesionales del equipo y esté cerrado a entregar información relevante para valorar las necesidades de trata-miento del paciente. Además, es importante recordar que puede que el paciente se encuentre en crisis, invadido de emociones y presiones que provienen de diversos ámbitos de su vida, por lo que es importante ser receptivo con él (escuchar) y no realizar juicios valóricos en relación a su conducta, de tal modo facilitar que el paciente se sienta comprendido.
b. Educación sobre síntomas y reacciones adversas.Durante el transcurso de la enfermedad la persona deberá aprender a vivir con una serie de síntomas que se presentarán en ciertos estadios de la enfermedad. Es importante preparar desde un primer momento a las personas afectadas por hepatitis sobre las reacciones adversas que experimentarán producto de la enfermedad y tratamiento. Estas reacciones pueden impactar a nivel hematológico, físico, emocional y a nivel social (laboral y familiar), el conocimiento por parte del paciente puede favorecer su sentido de coherencia y promover una mejor aceptación de la enfermedad, ya que el conocimiento de síntomas le otorga un rol activo al paciente en sus decisiones de vida, a diferencia de una persona que escasamente comprende lo que le pasa y que a diario se siente sometido y gol-peado por su salud.
c. Orientación individual, grupal y familiar.El diagnóstico de la hepatitis y la incorporación de nuevas actividades a la rutina (controles, exá-menes, terapia) pueden generar estrés en el paciente, disfunción laboral y en la dinámica familiar. En este sentido, es de vital importancia entregar orientaciones al paciente con el fin de compatibili-
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zar los requerimientos para adherirse al tratamiento y las necesidades socio-emocionales que este posee. Si detectamos que el paciente ha comenzado a aislarse, nuestra orientación debe en primer momento establecer las razones del aislamiento (¿siente vergüenza, comunicó o no el diagnóstico a otros, entre otros?) y en segunda instancia promover respuestas para restituir la red de apoyo del paciente.Es importante considerar que los familiares de los pacientes, de cierto modo son pacientes secunda-rios, en el sentido que ellos también se ven afectados por la enfermedad de un miembro importante de la familia. De modo tal que, si el paciente está de acuerdo, es importante incluir a la familia dentro de los procesos de educación, puesto que como se expuso anteriormente el apoyo familiar es clave para mejorar la calidad de vida y bienestar psicológico del paciente.Finalmente las consejerías grupales entre pacientes afectados son un aspecto aconsejable pero que no siempre es considerado. Las instancias grupales permiten al paciente darse cuenta que él no es el único y que existen otras personas que viven del mismo modo e incluso peor. La consejería entre pares en muchas ocasiones son una vía más expedita al cambio de vida a formas más saludables, puesto que en muchas ocasiones se valida o recepciona de mejor manera el consejo de alguien que vive y pasa por las mismas situaciones adversas, a diferencia del profesional de la salud que aparen-temente está más distante de poder imaginar las dificultades que supone la enfermedad que trata.
9.2 Plan y Objetivos de la Intervención en Salud Mental28-31
I. Etapa de Ingreso: Se define esta etapa como el periodo comprendido entre la información de resultado positivo al paciente, y las siguientes 8 semanas posteriores al ingreso a los controles.Objetivos: • Realizar anamnesis relevante a factores psicológicos gravitantes del curso y tratamiento.• Estabilizar síntomas y realizar contención emocional asociado al estrés del diagnóstico.• Estructurar un encuadre general del proceso de tratamiento. (Requisitos, tolerancia a la espera
y demora de exámenes, efectos adversos asociados al tratamiento, entre otros)• Realizar educación sobre la enfermedad (síntomas, probabilidades de efectividad y reacciones
adversas del tratamiento, identificar conductas de riesgo asociadas a la enfermedad y promo-ver estilos de vida saludables)
• Identificar redes de apoyo del paciente.• Aplicar cuestionario de salud de Golberg - GHQ12 (Anexo 4)
Criterio de avance a la siguiente etapa: Establecer línea base de la sintomatología psicológica.Conocimiento suficiente por parte del paciente respecto al proceso de tratamiento, los tiempos de espera y las posibilidades de efectividad en el tratamiento de Hepatitis.
II. Etapa de estabilización de síntomas:Abarca desde la persona es informada del diagnóstico hasta el inicio del tratamiento farmacológico. En esta etapa se abordan factores psicosociales identificados en el paciente que son potenciales fuentes de cuadros depresivos que puedan empeorar con el inicio del tratamiento farmacológico. En
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el caso de identificar sintomatología ansiosa-depresiva se debe informar a médico tratante para la posterior derivación a especialista de salud mental. Objetivos: • Establecer objetivos terapéuticos en conjunto al paciente. • Mantener y fortalecer la motivación hacia el proceso. • Mantener y fortalecer la adherencia hacia el tratamiento. • Promover relaciones intrafamiliares saludables. • Entregar herramientas cognitivas, emocionales y conductuales que fortalezcan los factores
protectores del cambio a largo plazo.
Criterio de avance a la siguiente etapa: Puntajes en el Golberg-GHQ12 menores o iguales a 4 = Psicopatología controlada
III. Etapa de acompañamiento:Etapa que inicia con la administración del tratamiento farmacológico. Es una etapa esencialmente de contención, debido principalmente a los efectos adversos al tratamiento. Objetivos: • Reforzar y fortalecer el proceso de integración social. • Colaborar en la reestructuración del proyecto de vida que ejecutará el paciente.• Colaborar con el cambio de significado del contagio.• Fortalecer la percepción de auto eficacia.• Propiciar estilos relacionales saludables.• Propiciar y apoyar la vinculación a redes sociales de apoyo.• Evaluar las herramientas cognitivas, emocionales y conductuales que fortalecerían los facto-
res protectores del cambio a largo plazo.
Criterio de egreso: Puntaje en el Golborg-GHQ12 menores o iguales a 4 = Finalización del tratamiento farmacológico.
IV. Etapa de reparación y re-significación.Para todos los pacientes que no fueron aptos para tratamiento o el tratamiento no resultó benefi-cioso en ambas patologías, comenzarán un programa de tratamiento basado en la re significación y terapia basada en el duelo, principalmente porque el paciente estará invadido por sentimientos de angustia y desesperanza, requiriendo un proceso de apoyo y contención más elaborado que la con-sejería. Por lo que se debe derivar a atención especializada de salud mental.Objetivos: • Integrar la enfermedad a la vida cotidiana.• Reforzar y fortalecer el proceso de integración social. • Promover un estilo de vida saludable.• Derivación a redes de asistencia en salud mental.
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10. ALIMENTACIÓN Y AUTOCUIDADO EN VHB Y VHCLa calidad de vida se define en términos generales como el bienestar, felicidad y satisfacción de un individuo, que le otorga a éste cierta capacidad de actuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del su-jeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. Dos conceptos muy ligados a la salud física de cada sujeto, y por lo tanto a su calidad de vida son la forma física o condición física y la alimentación. ¿Se puede admitir que, alguien con una buena alimentación y una excelente forma física, tenga una mala calidad de vida?, porque, como hemos dicho, afectan otros muchos factores. Pero, ¿puede alguien tener una buena calidad de vida con un estado físico malo y una mala alimenta-ción? Puede que sí, o mejor dicho puede que sea feliz con su vida pero, a la larga, estos dos aspectos van a ocasionar problemas que repercutirán en su calidad de vidaLos seres humanos necesitan, además del agua, una ingestión de alimentos variada y equilibrada. La razón es que no existe un único alimento que proporcione todos los nutrientes necesarios. El consu-mo regular de un conjunto de alimentos debe proporcionar las cantidades adecuadas de proteínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales. La base de una buena nutrición reside en el equilibrio, la variedad y la moderación de nuestra ali-mentación. La dieta es uno de los parámetros que requiere atención, pues todo el alimento que se ingiere parti-cipa en el proceso de la digestión, metabolización y absorción de nutrientes. Pero, la alimentación moderna urbana es muy a menudo desequilibrada, desestructurada y se suele sumar a una vida cada vez más sedentaria, que provoca una baja condición física.
Las funciones asociadas al hígado son:• Contribuir con la digestión y vaciamiento gástrico secretando gastrina.• Producir bilis y excretarla hacia vía biliar.• Metabolizar los carbohidratos.• Metabolizar los lípidos.• Sintetizar las proteínas.• Sintetizar los factores de la coagulación.• Desintoxicar la sangre: toxinas de fármacos y hemoglobina.• Transformar el amonio en urea.• Depositar sustancias.
La vigilancia de la alimentación es vital por parte de los profesionales de la salud, lo que benefi-ciará directamente la calidad de vida de los usuarios afectados. Es importante educar, supervisar y promover un cambio en los hábitos alimentarios que permitan facilitar al hígado la función en la digestión y metabolización de los alimentos.
En las personas que se encuentren bajo tratamiento con biterapia (peginterferón más ribavirina) se debe fomentar la triada peso adecuado / alimentación balanceada / ejercicio, ya que conlleva
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al aumento en la eficacia de la terapia evitando que el fármaco se adhiera al tejido graso, exista mayor concentración sanguínea de éste, aumentando la biodisponibilidad y potenciando su efecto terapéutico.
Se debe realizar una revisión de los siguientes conceptos sobre alimentación con la finalidad de promover la eliminación de ellos en la dieta:
El Alcohol Es una potente toxina para el hígado, su ingesta excesiva conduce a la cirrosis y a sus complicaciones, incluyendo el cáncer hepático.Se deben evitar los alimentos envasados que contengan manjar o mermeladas, ya que se utiliza alcohol para su conservación.
El Hierro Este mineral es absorbido desde los alimentos a través de la sangre poco oxigenada y rica en nu-trientes que va desde el intestino delgado hacia el hígado por la vía porta. Es importante restringir su ingesta, ya que éste puede aumentar su concentración en el hígado y ocasionar patologías se-cundariamente como por ejemplo: cirrosis, diabetes mellitus, falla cardiaca, entre otras. Los niveles elevados de hierro también reducen la respuesta sistémica al interferón en los usuarios que se en-cuentren recibiendo tratamiento.Para disminuir el consumo de Hierro deben restringirse el consumo de los siguientes alimentos:• Carnes rojas cada 15 días.• Mariscos 1 vez al mes.• Hígado 1 vez al mes.• Embutidos confeccionados con hígado, se debe eliminar de la dieta.• Cereales fortificados con hierro, se debe eliminar de la dieta.• Frutos secos 1 vez por semana• Chocolate solo ocasional• Suplementos de hierro, suspender su uso• Evitar cocinar con batería de cocina o utensilios con cubierta férrica (hierro-fierro)
Las GrasasDentro de este grupo se encuentran el colesterol y los triglicéridos los que son digeridos en parte por la bilis que es excretada desde el hígado. Una alimentación rica en grasa aumenta el esfuerzo hepático en la producción y excreción de este compuesto.Algunos alimentos ricos en grasa que se debe evitar su consumo son:
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• Mantequilla • Costillas de cerdo• Manteca • Pasteles • Margarina • Helados• Mayonesa • Pizzas • Aceite de coco • Caramelos• Salchichas • Leche entera• Aceite de palma • Queso no desnatado• Tocino • Flanes• Embutidos
Las ProteínasLa ingesta de proteínas es importante tanto para mantener una adecuada masa muscular, como para asistir en los mecanismos de curación y reparación del organismo.Las proteínas de origen animal deben consumirse esporádicamente (carnes rojas una vez cada quin-ce días), ya que de existir la condición de cirrosis hepática la acumulación de nitrógeno, proveniente del metabolismo de éstas, que podría conducir a una encefalopatía.
Las proteínas de origen animal provienen de:• Carnes rojas• Pescados• Carnes de aves• Huevos• Productos lácteos
Las proteínas de origen vegetal son las más beneficiosas. Para su consumo no existen límites defini-dos y se encuentran en:• Legumbres• Soya• Gluten• Frutos secos y semillas ( 1 puñado = 30gr dosis máx al día)• Arroz• Pastas• Cuscús• Muesli (frutas y cereal)
El SodioEn la condición de cirrosis hepática avanzada es común la ascitis. La restricción de sodio y agua de la dieta contribuyen con evitar la acumulación de líquido intraabdominal, se debe educar al pacien-te en cuanto a la ingesta diaria de sal, con un máximo diario de 1 gramo; otra recomendación es la evaluación de la etiqueta de información nutricional incorporada en los alimentos. Se debe evitar la comida rápida por su alta concentración de sodio.
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Entre los alimentos altos en sodio se encuentran:• Carnes, especialmente rojas• Sal• Conservas y procesados en general• Embutidos, como pates, cecinas, fiambres, procesados, entre otras• Pasta seca• Pan• Bebidas gaseosas• Caldos o sopas de sobre• Quesos• Comidas congeladas (preparación comercial)• Salsas envasadas como ketchup, mostaza, mayonesa y salsa de tomate.
Se debe educar e insistir en una minuta estructurada, sencilla, tanto económica como de fácil acce-so. (Anexo 5)
Reforzar hábitos sencillos y saludables como: • 5 comidas al día: desayuno, colación, almuerzo, once, cena.• Colaciones saludables (en minuta)• Ingesta hídrica (según condición clínica del paciente) • Porciones pequeñas contribuyen con la disminución de las molestias gastrointestinales.• Comer lento y en tranquilidad• Consumir azúcares e hidratos de carbono durante la primera mitad del día y alimentos livianos
como frutas y verduras por la noche. (según condición clínica del paciente)
En el caso de las personas que presenten desnutrición y/o bajo peso, la prioridad siempre es centrar-se en mantener los requerimientos nutritivos para asegurar una actividad metabólica equilibrada, favoreciendo el consumo de alimentos que eviten la perdida de proteínas, agua (asegurar balance positivo), minerales y vitaminas esenciales que no sintetizan el cuerpo.Se puede suministrar un suplemento alimenticio que no contenga adicionado hierro, a modo de evitar la hemocromatosis. En ésta etapa la ganancia de peso no es la prioridad para la persona, sino la bien nutrición.
En relación a la actividad física, reforzar hábitos que la favorezcan, cercanos a sus realidades que permitirá ayudar a la disminución de peso y a la fatiga asociada tanto al tratamiento como a la pa-tología de base:• Caminatas regulares• Subir y bajar escaleras• Utilizar las máquinas de ejercicios instaladas en plazas y parques• No realizar esfuerzo físico ni sobre-exigencia
Nota: Recomendaciones según condición clínica del paciente.
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Educar al paciente sobre medidas de protección:• Doble método anticonceptivo
• Se debe enfatizar en los riesgos de la transmisión sexual en VHB • En la teratogenicidad de la biterapia en VHC (malformaciones congénitas)
• Vacunación contra Hepatitis A y B respectivamente; existe el riesgo de coinfección aguda sobre crónica (mal pronóstico).
• Evitar compartir el uso de cepillo de dientes, cortaúñas, máquinas de afeitar con otras perso-nas.
• Mantener cubiertas siempre las heridas.• Evitar exposición y contacto con fluidos corporales• Evitar contacto directo de otras personas con la sangre de la persona que vive con hepatitis.
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11. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS6,7
11.1 Cuidados de Enfermería en la administración de medicamentos para el tra-tamiento de la Hepatitis B
El objetivo es lograr una supresión prolongada de la replicación viral con la intención de evitar la propagación de la infección y prevenir la progresión de la enfermedad hacia la insuficiencia hepática y el hepatocarcinoma. La erradicación completa del VHB no es posible.
En pacientes HBeAg positivos, la terapia va encaminada a obtener la negativización del HBeAg y seroconversión a anti-HBeAg, lo cual se asocia a un beneficio clínico persistente aún más allá de la suspensión del tratamiento anti-viral. La negativización de HBsAg es también un objetivo deseable, pero es una situación infrecuente en clínica. En términos prácticos el objetivo de la terapia en pa-cientes HBeAg positivos es lograr:
a. La negativización o seroconversión del HBeAgb. La normalización de las transaminasasc. Mantener una carga viral ADN-VHB indetectable o muy baja.
En pacientes HBeAg negativos la meta es la remisión bioquímica y virológica (carga viral indetecta-ble o lo más baja posible por un tiempo prolongado).
Los agentes inmunomoduladores y antivirales disponibles aprobados para el tratamiento de la HB crónica:Interferones alfa: • Interferón estándar • Peg-Interferón alfa 2a
Análogos de nucleósidos:• Lamivudina• Entecavir• Telbivudina
Análogos de nucleótidos:• Adefovir • Tenofovir
Para conocer las terapias y tratamientos farmacológicos, se recomienda revisar la guía clínica de Manejo y Tratamiento clínico de la Hepatitis B crónica.6
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InterferónLas principales ventajas del Peg-interferón, comparado con las otras opciones antivirales son su duración de tratamiento acotada (24 a 48 semanas, preferible 48 semanas), la ausencia de selección de mutantes resistentes, una respuesta viral más durable que con antivirales orales (pérdida del HBeAg en el 33% de los casos tratados), y el aclaramiento del HBsAg en una proporción mayor que con antivirales orales (8% de los tratados).Sus principales desventajas incluyen:• El uso semanal subcutáneo• Sus elevados costos • Los frecuentes efectos sistémicos colaterales como la cefalea, fiebre, náuseas, depresión y
alteraciones hematológicas
Antivirales oralesTienen un efecto inhibidor viral más intenso que el interferón y pueden ser usados en pacientes pre-viamente no respondedores a interferón. Sin embargo, si se suspenden en forma prematura, pueden determinar una rápida reaparición de ADN-VHB y reactivación de la hepatitis. Algunos de los aná-logos de nucleósidos se pueden asociar a toxicidad renal, miopatía y toxicidad mitocondrial. En pa-cientes con una cirrosis descompensada por VHB, el tratamiento permanente con antivirales orales potentes es prácticamente la única opción terapéutica fuera del trasplante hepático.
Reacciones adversasEl paciente puede ser alérgico al medicamento, presentando edema facial y laríngeo.Puede presentar cefalea, fatiga, mareos, pérdida de apetito y nauseas.Se debe considerar los medicamentos de uso habitual.Como el Entecavir es principalmente eliminado por el riñón, se debe monitorizar a los pacientes con co-administración de otros fármacos que se eliminan por esta vía.Puede producir acidosis láctica que puede ser fatal.
11.2 Cuidados de Enfermería en administración de medicamentos Hepatitis C
Todas las personas infectadas con VHC son potencialmente tratables, salvo que existan contraindi-caciones formales.El tratamiento actual se basa en Peginterferón Alfa 2a o 2b y Ribavirina.El objetivo del tratamiento es la prevención de las complicaciones de la enfermedad, mediante la erradicación viral. En la práctica, la Respuesta Viral Sostenida (RVS), que se define como ARN inde-tectable 6 meses después de terminada la terapia, se considera equivalente a erradicación viral. El tratamiento está contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada.
Para conocer las terapias y tratamientos farmacológicos, se recomienda revisar la guía clínica de Manejo y Tratamiento clínico de la Hepatitis C crónica.7
RivabirinaLa Ribavirina se recomienda en 2 tomas, mañana y noche y ser administrada con alimentos. Además es teratogénica, por lo que se recomienda usar método anticonceptivo hasta 6 meses después de finalizado el tratamiento. Antes del inicio del tratamiento se solicita un test de embarazo, en casos
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de mujeres en edad fértil. En el caso de parejas de los pacientes de sexo masculino no deben quedar embarazadas según este mismo criterio ya que se puede transmitir el medicamento a través del semen. Se recomienda al menos dos métodos de prevención de embarazo.La Ribavirina se puede entregar las dosis para una semana en el control o puede entregarse el frasco completo al paciente, para respetar el almacenamiento correcto en envase original. Debe mante-nerse en lugar limpio y lejos de la humedad.Previo acuerdo con el paciente, avisar cuando quede dosis para 1 semana y generar una nueva receta.Los efectos adversos están relacionados a la dosis:• alteraciones gastrointestinales• mialgias• prurito• tos• cefalea• sequedad de boca• sabor metálico• disnea• degeneración retiniana• cataratas subcapsulares• incremento del ácido úrico y genotoxicidad
El principal efecto adverso es la anemia. Algunos enfermos son más susceptibles a la anemia, como los enfermos con cirrosis hepática, coinfectados con VIH y pacientes trasplantados hepáticos.
Peg- interferón alfa 2a o Peg-interferón alfa 2bVía de administración: subcutánea Dosis: • Peginterferón alfa- 2a (180 mcg sc semanal) o• Peginterferón alfa- 2b (1.5mg/k sc por semanas)
Presentación: • Peginterferon alfa 2a: jeringa pre llenada 180 mcg• Peginterferon alfa 2b: lápiz de 80 mcg 100 mcg, 120 mcg y 150 mcg
Consideraciones:Este medicamento es de administración semanal en el control por profesional, se sugiere que sea el día viernes previo a días de descanso para observar posibles síntomas adversos y ser cuidado por familiares en casa. El paciente puede ser capacitado para la autoadministración del tratamiento si él lo solicita, previa autorización médica, evaluación de compromiso personal y apoyo familiar.
Detección de efectos secundarios y/o reacciones adversas a los medicamentos y alteración de exá-menes:
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El profesional debe estar expectante a la aparición de efectos adversos al tratamiento. En cada con-trol semanal valorar estado anímico y general del paciente, solicitar exámenes correspondientes cada mes y comunicar al médico tratante.Este tratamiento combinado puede producir:• Síndrome gripal • Cansancio• Cefalea• Anorexia• Alopecia• Depresión• Diarrea • Fatigabilidad• Dermatitis• Reacción alérgica o vasculitis• Reducción recuento plaquetario• Reducción recuento de neutrófilos
Infrecuentemente se podría presentar depresión severa, retinopatía, neuropatía, diabetes, pérdida de la libido y enfermedades autoinmunes.
El profesional encargado comunica al médico tratante la alteración en los resultados de exámenes, quien podría modificar las dosis de Peginterferón o Ribavirina. Almacenamiento, conservación y transporte de los medicamentos:El Interferón requiere estar refrigerado y respetar cadena de frío para su transporte (Tº entre 2° y 8ºC), no congelar ni agitar, proteger de la luz y administrar a los quince minutos de extraído del refrigerador.En el caso de suspensión de administración de la dosis semanal, se debe tener especial cuidado en devolver el medicamento a farmacia o guardar en refrigerador de la unidad, según sea el caso local.
Adherencia al tratamiento:Es el factor fundamental en la efectividad, por lo que se deben hacer todos los esfuerzos por lograr que el paciente cumpla con la indicación de dosis y duración del tratamiento.
Los pacientes informados acerca de su tratamiento, duración, reacciones adversas tienen una mayor adherencia y en éste aspecto el rol del profesional encargado es fundamental para facilitar y esti-mular la adherencia al tratamiento.
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12. EDUCACIÓNLa orientación del paciente, su familia y el grupo de pares, son una de las actividades más importan-tes de la atención, que se le brinda a la persona portadora de Hepatitis B y/o C.
Los pacientes bien informados tienen un mejor mecanismo de afrontamiento a la enfermedad, lo cual facilita una mayor adherencia al tratamiento. Las personas tienen la capacidad de tomar deci-siones basadas en información recibida por los profesionales competentes, prevenir el contagio en su familia, mejorar la actitud frente a su enfermedad y reestructurar su situación personal y laboral.
La educación entre pares permite compartir experiencias y emociones, para comprender la situación actual y son el mejor educador para aquellos pacientes que requieren mayor apoyo o la validación de personas que ya han vivido el proceso.
La educación del portador del virus, su familia y sus pares, debiera ser en forma didáctica, sesiones breves y enfocados en un objetivo claro, en un lenguaje comprensible y adecuado a su nivel educa-cional, utilizando los medios audiovisuales disponibles.
Temas educativos a desarrollar• Información importante acerca del hígado y sus funciones• Conceptos básicos de la infección por virus de hepatitis• Vías de contagio • Manejo de contactos• Medidas de prevención• Aspectos de la vida sexual• Alimentación• Autocuidado • Garantías explicitas de salud• Alternativas de tratamiento• Efectos secundarios del tratamiento y su manejo• Aspectos sicológicos• Mitos y creencias
El profesional a cargo debe valorar el grado de actitud del paciente, apoyo familiar y detectar posi-bles obstáculos.
Atributos:
Concentración: 6 sesiones educativas anuales
Rendimiento 2 por hora (30 minutos)
Cobertura 100%
Instrumento Profesional encargado
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13. PREVENCIÓN6,7
Medidas de prevención de infección por VHB y VHC • Usar correctamente el condón siempre en cada relación sexual• No tener relaciones sexuales• Acordar ser pareja mutuamente exclusiva, asegurándose ambas personas de no vivir con el
virus• No usar, ni compartir jeringas en el consumo de drogas intravenosas. • En el caso de las embarazadas VHB (+), se previene la transmisión al hijo/a mediante el uso de
medicamentos en la gestante y con vacuna para el Recién Nacido• Realizar los tatuajes y piercing con material desechable.• Evitar compartir el uso de objetos personales como cepillo dental y hojas de afeitar. • La vacuna contra la hepatitis B es una forma eficaz de prevenir la infección por el VHB. Su
efectividad alcanza niveles de protección a la infección en el 95% de las personas vacunadas inmunocompetentes, lográndose mayor efectividad mientras más precozmente se administre. Se ha demostrado que reduce la incidencia de hepatitis aguda, la prevalencia de portadores del HBsAg y la incidencia de hepatocarcinoma.
La vacunación está recomendada en:• Todos los recién nacidos de madres portadoras de hepatitis B (HBsAg)• Contacto familiar con enfermos o portadores crónicos.• Contactos sexuales de personas con infección aguda o crónica de VHB.• Personas que por su ocupación están expuestas frecuentemente a sangre o productos sanguí-
neos o fluidos corporales que puedan contener virus.• Estudiantes de carreras universitarias o técnicas que estén expuestos a sangre, productos san-
guíneos o fluidos corporales.• Personas hemofílicas o receptores habituales de transfusiones de sangre u otros hemoderiva-
dos.• Pacientes en hemodiálisis, en programas de trasplantes, con infección por VIH o con hepatopa-
tías crónicas, pacientes con patologías oncológicos e inmunodeprimidos.• Población que cambia frecuentemente de pareja sexual.• Viajeros a regiones de alta incidencia de la enfermedad.
En el Plan Nacional de Inmunización, se incluye a los niños nacidos después del año 2005, personal de salud, personas con hemofilia, portadores de VHC y aquellas en diálisis.
En caso de no pertenecer a estos grupos, se puede optar a la vacuna en forma particular.
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14. MANEJO ACCIDENTES CORTOPUNZANTES6,7,32,33,34,35
14.1 Manejo de accidentes cortopunzantes con personas con VHB
La adquisición de agentes transmitidos por vía sanguínea en el personal de salud es una situación de riesgo conocida y temida, a pesar de la baja prevalencia de VHB, VHC y VIH en la población general. Los accidentes cortopunzantes por otra parte generan un estado de angustia y estrés en el afectado. La OMS estimó que el año 2000 ocurrieron en el mundo 65.000 infecciones por VHB, 16.400 por VHC y 1.000 por VIH en el personal de salud, atribuibles a un accidente cortopunzante, cifras que pudieran estar subvaloradas porque la mayoría de los accidentes no son notificados.El VHB es 10 veces más transmisible que el VHC y éste a su vez más que el VIH. El riesgo de transmi-sión de la infección es de 30% en el personal de salud expuesto y sin vacunación. Tanto para VHB como en VIH el riesgo depende de la carga viral de la fuente.La verdadera incidencia de los accidentes es desconocida, porque no todos los eventos son notifi-cados, solo alrededor de 30-50%. La prevalencia de VHB en el personal de salud en el país es 0,7%.Los accidentes son más frecuentes en mujeres (73%), con edad entre 35 a 44 años. Dentro de los grupos más afectados se encuentran, por orden de presentación:• Enfermera/os • Técnicos paramédicos • Personal de aseo • Alumna/os de enfermería
La mayoría de los accidentes ocurren en atención de paciente hospitalizado y fuera de horario de oficina. La probabilidad de transmisión es de 1 por cada 333 accidentes, el riesgo de accidente cor-topunzante de fuente desconocida es < 1% y la transmisión percutánea en contacto con un portador crónico es de 30%. Un 7% de los accidentes ocasiona pérdida de 31 o más días de trabajo. Esto obli-ga a tener sistemas de notificación permanente y normas actualizadas con flujogramas de atención en cada establecimiento de Salud.La sensibilización del personal de salud es fundamental para optimizar la cobertura de vacunación, promover y reforzar esta indicación.
Para evitar la transmisión de agentes por vía sanguínea debe cumplirse las precauciones universales en la atención de todo paciente ambulatorio u hospitalizado.El personal de salud positivo a HBsAg, deben ser tratados antes de reasumir sus actividades.Ante un accidente cortopunzante se debe notificar al encargado del programa de Infecciones Aso-ciadas a la Atención en Salud del hospital correspondiente.En caso de un accidente cortopunzante se debe evaluar la condición serológica de la persona afec-tada y de la fuente para VIH, VHB y VHC.Si la fuente es positiva para HBsAg se plantea las siguientes posibilidades en el accidentado:
• Si el accidentado está vacunado con 3 dosis, se puede solicitar medición de títulos de anti-cuerpos contra HbsAg:• Si el título es >10 mUI/ml, se considera como respondedor. No se realiza intervención ni
refuerzo de la vacuna.
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• Si el título es < 10 mUI/ml, se considera no respondedor. Se debe indicar una dosis de IgHB 0,006 ml/k o 5 ml intramuscular y una dosis de refuerzo de vacuna, antes de las 24 horas. Puede indicarse simultáneamente con la IgG en sitios separados. Debe controlarse con IgM anti HBc 6 meses después de ocurrido el accidente. La IgHB usada antes de los 7 días tiene una eficacia de 75%, idealmente debe ser usada las primeras 24 horas. No se conoce la eficacia posterior a los 7 días.
• Si el accidentado tiene al menos 2 dosis de vacuna, puede medirse los títulos de anticuerpos. • Si es < a 10 mUI/ml, indicar una dosis de IgHB y completar el esquema de vacunación,
con seguimiento a los 6 meses para ver si existe seroconversión o no.• Si el accidentado no está vacunado, se debe indicar una dosis de IgHB 5 ml, vacunar con 3 dosis
y realizar seguimiento serológico a los 6 meses.• Si la fuente es negativa: se debe iniciar la vacunación del accidentado con 3 dosis, si es éste no
está vacunado en dosis completa.• Si la fuente es desconocida: proceder como si fuente fuera positivo.
14.2 Manejo de accidentes cortopunzantes con personas VHC positivo
El riesgo de transmisión del VHC por un accidente cortopunzante con sangre contaminada puede variar entre 1 a 7% y si la fuente es de 4 por 100.000, debido a la baja prevalencia de esta infección en nuestro país. Según protocolo local del establecimiento, ante un accidente cortopunzante se debe notificar al encargado del programa de IAAS del hospital correspondiente. La persona que sufre el accidente debe realizarse estudio con anti VHC y conocer el estado seroló-gico de la fuente con relación a VHC, VHB y VIH. En algunos casos puede solicitarse directamente PCR para VHC, lo que deberá evaluarse por médico de acuerdo a los antecedentes de la fuente de exposición, antecedentes del accidentado y tipo de accidente.En caso que el accidentado tenga un anti VHC negativo, se realizará seguimiento con Anti VHC cada dos meses por un período de 6 meses. Si la fuente presenta una coinfección VIH-VHC, el seguimien-to deberá prolongarse por 12 meses, debido a que puede retardarse el período de incubación con la coinfección. En caso de documentarse seroconversión, debe derivarse a gastroenterología para evaluación, determinación de ARN viral y eventual tratamiento en el período agudo de la infección.Si el accidentado tiene un anti VHC positivo en la primera evaluación, se asume una infección por VHC previa, en este caso deberá solicitarse seguir al accidentado.
Figura 5: Manejo de accidente cortopunzante VHC
ELISA- VHC a la fuente y accidentado. Estudio VIH y VHB Notificar al Comité IASS local
Positivo Negativo
ELISA (+)(Infección aguda)
ELISA (-) (Descarta Infección)
Posible infección previa.Confirma ISP
Repetir c/2 meses x6 mesesSi coinfección VIH prolongue x 1 año
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15. MANEJO DE CONTACTOS15.1 Manejo de contactos Virus Hepatitis B
Una vez detectado y notificado el caso por el establecimiento de la Red Asistencial, el delegado de epidemiología en coordinación con Epidemiología de la SEREMI de Salud correspondiente, deberá iniciar la investigación epidemiológica y de laboratorio para la identificación de casos entre los con-tactos. • En caso, de pareja sexual de personas con infección aguda o crónica por el VHB, administrar
vacuna anti-VHB en esquema de 3 dosis.• En mujeres embarazadas, si el estudio de HBsAg es negativo, iniciar la vacunación en esquema
de 0-1 y 6 meses. • En hijo de madre con HBsAg (+), debe recibir vacunación en esquema de 0-1 y 6 meses y 0,5
mL., de IgHB intramuscular, preferentemente antes de las 12 horas de nacido (no superar las 72 horas). En estos casos no existe contraindicación para la lactancia materna. (Se sugiere revisar capítulo de embarazada en guías clínicas)
• Si algún contacto resulta HBsAg (+) se debe derivar a médico internista o gastroenterólogo para manejo y seguimiento.
15.2 Manejo de contactos Virus Hepatitis C
Una vez detectado y notificado el caso por el establecimiento de la Red Asistencial, el delegado de epidemiología en coordinación con Epidemiología de la SEREMI de Salud correspondiente, deberá iniciar la investigación epidemiológica y de laboratorio para la identificación de casos entre los con-tactos.En consideración de los mecanismos posibles de transmisión de la infección, es importante la edu-cación para prevenir nuevos casos. La educación debe estar orientada en el contagio de transmisión sexual se recomienda que a la pareja sexual de personas infectadas con el VHC, se debe realizar anticuerpos VHC mas exámenes generales, uso de preservativo. Evitar el uso compartido de objetos personales (cepillo dental, hojas de afeitar, entre otros).
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16. REGISTRO PARA SEGUIMIENTORegistro de seguimiento para Virus Hepatitis B y CLos registros y seguimientos del tratamiento, son los instrumentos de información oficial y es res-ponsabilidad del profesional a cargo de velar por ellos.Cuando se diagnostica y/o sospecha de un paciente con infección del virus hepatitis B o C, el médico debe realizar Formulario de Constancia Información al paciente GES (Artículo 24, Ley 19.966) e IPD. Para registrar las actividades de enfermería, se debiera contar con los siguientes documentos:• Ficha clínica del paciente• Registro de seguimiento de personas en tratamiento (Anexo 1)• Agenda de citas médicas y de enfermería.• Reporte GES mensual• Ficha de contactos (Anexo 2 y 3)
17. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN.10
Uno de los puntos importantes a mencionar y tener en conocimiento en este documento es que con fecha 6 de Enero de 2010 fue aprobado el Decreto Supremo N° 1 del Ministerio de Salud, que aprue-ba Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud, de la ley N° 19.966, entrando en vigencia a contar del primero de Julio del mismo año, incorporando 69 de patologías, dentro de ellas Hepatitis B y C.
17.1 GES: Hepatitis crónica por Virus B
Al ser considerada patologías GES permite asegurar al paciente:
a. AccesoTodo beneficiario:• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a evaluación inicial y tratamiento. • En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo
b. OportunidadEvaluación inicial: Dentro de 30 días desde confirmación diagnósticaTratamiento: Dentro de 30 días desde la indicación
Se debe considerar paciente GES desde el momento en que se determina cronicidad de la patología.
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Las diferentes puertas de entrada pueden ser:
1. Consulta ambulatoria de especialidad: Se deriva con interconsulta a especialista, si se sospecha una hepatitis B crónica durante una consulta de especialidad por otro problema de salud, o con pruebas positivas de HbsAg con-firmadas por el ISP durante la realización del tamizaje para un donante de sangre o de órganos vivo, participante en encuesta nacional de salud o víctima de violencia sexual.
2. APS- consulta ambulatoria de morbilidad: El paciente que posee confirmación diagnóstica previa por libre elección y solicita ingreso al GES, deberá acceder a una consulta médica en APS, donde el médico determinará su deriva-ción.
3. Servicio de Urgencia: Se deriva con interconsulta a especialista, si durante la realización de una consulta de urgen-cia por otro problema de salud el médico sospecha una hepatitis B crónica.
4. Hospitalización: Si durante el periodo de hospitalización por otro problema de salud el médico sospecha una hepatitis B, debe emitir una interconsulta a especialista.
El especialista de gastroenterología, medicina interna o infectologia, determinará a través de la clí-nica y los exámenes correspondientes si existe evidencia de cronicidad y a partir de ese momento se considerará como caso AUGE, completando el formulario IPD. Si no existiera evidencia de cronicidad, el paciente se mantendrá en control.
En caso de pacientes con hepatitis B crónica que no requieren tratamiento, el especialista puede indicar la excepción de la garantía de oportunidad correspondiente por criterio de exclusión. Cierre de casos: Se puede cerrar el caso GES asociado al paciente, ya sea por un médico o un administrativo según la causal de cierre que lo origine.
Las principales causales son:• Fallecimiento• Término de Tratamiento: por definición del médico tratante. • Criterios de exclusión: cuando un paciente está siendo tratado y no corresponde a tal condi-
ción.• Término de tratamiento garantizado: cuando se ha cumplido en su totalidad el tratamiento que
está garantizado en el decreto. • Causas atribuibles al paciente:
• Por rechazo al prestador• Por rechazo del tratamiento• Cambio de previsión• Otra causa expresada por el paciente• Tres inasistencias no justificadas consecutivas
Frente al traslado definitivo del paciente (por cambio de domicilio) no corresponde efectuar cierre de caso, si no que un traslado con documento interno entre establecimientos.
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17.2 GES Hepatitis Crónica por Virus C
Al ser considerada patología GES permite asegurar al paciente:
a. AccesoTodo beneficiario:• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento. • En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.
b. OportunidadDiagnóstico Confirmación diagnóstica: dentro de 45 días desde sospechaEvaluación pre tratamiento: Dentro de 60 días desde confirmación diagnósticaTratamiento: Dentro de 30 días desde la indicación
Puertas de entrada:
1. Consulta ambulatoria de especialidad: Se deriva con interconsulta a especialista, si se sospecha una hepatitis C crónica durante una consulta de especialidad por otro problema de salud, o con pruebas positivas de RNA de VHC por PCR durante la realización del tamizaje para un donante de sangre o de órganos vivo, par-ticipante en encuesta nacional de salud o víctima de violencia sexual.
2. APS- consulta ambulatoria de morbilidad: El paciente que posee confirmación diagnóstica previa por libre elección y solicita ingreso al GES, deberá acceder a una consulta médica en APS, donde el médico determinará su deriva-ción.
3. Servicio de Urgencia: Se deriva con interconsulta a especialista, si durante la realización de una consulta de urgen-cia por otro problema de salud el médico sospecha una hepatitis C crónica.
4. Hospitalización: Si durante el periodo de hospitalización por otro problema de salud el médico sospecha una hepatitis C, debe emitir una interconsulta a especialista.
El especialista de gastroenterología, medicina interna o infectologia, a través de la clínica y solicitud de RNA de VHC por PCR, deberá realizar SIC de sospecha, si existe evidencia de cronicidad, se realiza confirmación diagnóstica completando formulario IPD, además del estudio de pre tratamiento para definir conducta terapéutica a seguir.Si se descarta la enfermedad también se deberá completar formulario IPD de descarte.
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Cierre de casos: Se puede cerrar el caso GES asociado al paciente, ya sea por un médico o un administrativo según la causal de cierre que lo origine.
Las principales causales son:• Fallecimiento• Término de Tratamiento: por definición del médico tratante• Criterios de exclusión: cuando un paciente está siendo tratado y no corresponde a tal condi-
ción.• Término de tratamiento garantizado: cuando se ha cumplido en su totalidad el tratamiento
garantizado.• Causas atribuibles al paciente:
• Por rechazo al prestador• Por rechazo del tratamiento• Cambio de previsión• Otra causa expresada por el paciente• Tres inasistencias no justificadas consecutivas
Frente al traslado definitivo del paciente (por cambio de domicilio) no corresponde efectuar cierre de caso, si no que un traslado interno a través de documento entre establecimientos.
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18. MONITOREO E INDICADORES18.1. Gestión de enfermería en VHB
A. Ingreso a GES: Indicador
N° de pacientes ingresados a GES por sospecha de VHB crónica *100N° Total de pacientes con HbsAg confirmadas por ISP e ingresados a control
Meta de cumplimiento 80% (Primer año)90% (Segundo año)100% (Tercer año)
Periodicidad evaluación Semestral
Responsable Profesional encargado
B. Educación: IndicadorN° de pacientes con al menos una sesión educativa *100
N° Total de pacientes ingresados a control por Hepatitis B
Meta de cumplimiento 100%
Periodicidad evaluación Semestral
Responsable Profesional encargado
18.2 Gestión de enfermería en VHC
A. Ingreso a GES: Indicador
N° de pacientes ingresados a GES por sospecha de VHC crónica *100N° Total de pacientes con anti VHC confirmadas por ISP e ingresados a control
Meta de cumplimiento 80% (Primer año)90% (Segundo año)100% (Tercer año)
Periodicidad evaluación Semestral
Responsable Profesional encargado
B. Educación: IndicadorN° de pacientes con al menos una sesión educativa *100
N° Total de pacientes ingresados a control por Hepatitis B
Meta de cumplimiento 100%
Periodicidad evaluación Semestral
Responsable Profesional encargado
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19. PARTICIPANTES
Marcela Velásquez UribeEnfermera Programas Hepatitis B y CEnfermedad de Chagas / HTLV- I/IIEsclerosis Múltiple / EpilepsiaEnfermedad de ParkinsonAngiografía RetinalHospital Puerto Montt
Coordinadora de grupo de trabajo.Revisora de todos los capítulosCapítulo 6.- Proceso de atención de las personas por etapas. Plan de atención.Capítulo 10.- Alimentación y autocuidado en Hepatitis B y CCapítulo 11.- Cuidados de medicamentosCapítulo 16.-Manejo accidentes cortopunzantes Capítulo 17.- Manejo de contactos
Catherine Larenas BilbaoEnfermeraJefa Centro de Responsabilidad Cuidados Ambula-toriosSubdirección de EnfermeríaHospital San Juan de Dios – CDT
Capítulo 4.- Articulación de la Red AsistencialCapítulo 5.- Requisitos de la Unidad
Jennifer Carvallo D´Vorquez EnfermeraEncargada Programa Enfermedades Emergentes y Reemergentes Hospital Regional “ Dr. Juan Noe Crevani”Arica
Revisora de todos los capítulosCapítulo 17.- Evaluación del proceso de aten-ciónCapítulo 18.- Indicadores
Barbara Villagra FloresEnfermeraEncargada del Programa de Hepatitis B y CEnfermera de atención ambulatoriaHospital Clínico Universidad de Chile
Revisora de todos los capítulosCapítulo 7.- Exámenes de Laboratorio Capítulo 15.- Manejo de contactoCapítulo 12.- Educación
Marisol Rodríguez SilvaEnfermeraProgramas Hepatitis B y CÁrea de procedimentos endoscópicos ambulatoriosHospital Sótero del Rio
Revisora de todos los capítulosCapítulo 11.- Cuidados de medicamentos
Felipe A. Ponce CorreaPsicólogo Clínico Hospital Regional de Arica “Dr. Juan Noé Crevani” Arica
Capítulo 8.- Aspecto psicológicoCapítulo 9.- Consejería
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Christian Garcia CalavaroJefe Departamento de Enfermedades TransmisiblesDivisión de Prevención y Control de EnfermedadesSubsecretaria de Salud PúblicaMinisterio de Salud
Revisión del documento
N. Andrea Peña OtárolaReferente Nacional de Hepatitis B y CDepartamento de Enfermedades TransmisiblesDivisión de Prevención y Control de EnfermedadesSubsecretaria de Salud PúblicaMinisterio de Salud
Coordinadora IntraministerialDiagramación y ediciónCapítulo 1.- Introducción Capítulo 2.- Antecedentes Generales. Situación epidemiológica
Grupo de Revisión externa:Se solicitó la revisión del documento a profesionales del sector público y privado a los que está diri-gido el documento, así como a colegios profesionales relacionados.Se utilizó una Pauta de evaluación específica para el documento. (Anexo 9)
Dr. Rodrigo Zapata LarrainGastroenterólogo de Adultos. Hepatólogo. Profesor Asociado de Medicina, Universidad de Chile, Hospital del Salvador.Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo.Presidente Sociedad Chilena de Gastroentero-logía 2012-2014.
Daniela Karina Garrido GarridoEnfermera. Unidad de InfectologiaHospital de CastroChiloé
Basty Sanhueza InostrozaEnfermera. Programa GES Hepatitis B y C Escle-rosis Múltiple.Hospital Dr. Hernán Henríquez AravenaTemuco
Claudia Paola Esparza CerdaEnfermera. Programa trasmisibles por sangreHospital Guillermo Grant BenaventeConcepción
Jannette Gonzalez Egaña Enfermera Programa Hepatitis y Función Pul-monar. Hospital Las Higueras Talcahuano
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20. METODOLOGÍA20.1 Método de trabajoSe invitó a participar en el desarrollo de este documento a enfermeras encargadas de la atención de pacientes de VHB y VHC, de distintos establecimientos públicos y privados del país. El trabajo se de-sarrolló durante aproximadamente un año y se realizaron reuniones presenciales, videoconferencia, trabajo vía web y jornadas de trabajo.
20.2 Declaración de conflicto de interésLos integrantes del grupo de trabajo firmaron y entregaron la hoja de declaración de conflictos de interés.
20.3 Fuente de financiamientoEl desarrollo y publicación del presente documento han sido financiado íntegramente con fondos estatales.
20.4 Validación del documentoPrevio a su publicación, la guía fue sometida además a revisión por expertos.
20.5 Vigencia y actualizaciónEste documento será sometido a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante.
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21. GLOSARIOABREVIATURA DESCRIPCIÓN
Anti-HBeAg Anticuerpo anti-antígeno e virus hepatitis B.
Anti-HBsAg Anticuerpo anti- antígeno de superficie hepatitis B.
Anti-HBcore total Anticuerpo anti VHB core total
APS Atención Primaria de Salud
CV Carga Viral
ENO Enfermedad de notificación obligatoria
ENS Encuesta Nacional de Salud
ELISA Enzyme-linked Inmunosorbent assay
FPBR Ausencia de cirrosis. Carga viral < 600 UI/ml. Ausencia de coinfección con VIH o tera-pia imunosupresora. Ausencia de obesidad , diabetes mellitus o insulino resistencia
GES Gestión de garantias explícitas en Salud
Habs Habitantes
HBeAg Antígeno e virus hepatitis B
HBsAg Antígeno de superficie virus hepatitis B
HVB Hepatitis por virus B
IAAS Infecciones Asociadas a la Atención en Salud
IgHB inmunoglobulina (gammaglobulina) para hepatitis B
im Intramuscular
INF Interferón
IPD Informe de proceso diagnostico
ISP Instituto de Salud Pública
OE Objetivo Estratégico
PCR Reacción de la polimerasas en cadena
SIGGES Sistema Informático de Gestión de garantias explicita en Salud
SIC Solicitud de Interconsulta
Sin FPBR Cirrosis, Carga viral > 600 UI/ml., coinfección con VIH o terapia imunosupresora, obesidad, diabetes mellitus o insulino resistencia
SVR Respuesta viral sostenida
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
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22. ANEXOSAnexo 1: REGISTRO DE SEGUIMIENTO PARA PACIENTES EN TRATAMIENTO
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Fo
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Corre
o:Di
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a:RU
T:
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Anexo 2: TARJETA SEGUIMIENTO DE CASO Y CONTACTOS HEPATITIS B
TARJETA SEGUIMIENTO DE CASO Y CONTACTOS HEPATITIS B
Nombre completo caso índice:
RUT:
Teléfono:
F clínica:
F de nacimiento:
EDAD:
Domicilio:
Fecha toma de muestra:
Resultado:
FECHA:
Fecha confirmación ISP: Fecha ENO:
FECHA ENVIO SEREMI:
Centro de salud de referencia:
CONTACTOS:
Nombre Completo RUT Edad
Relación/ paren-tesco
Examen ResultadoVacunación
Dosis Hepati-tis B
InmunHBFecha
Toma de muestra
Fecha Resulta-do 1º 2º 3º
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Anexo 3: TARJETA SEGUIMIENTO DE CASO Y CONTACTOS HEPATITIS C
TARJETA SEGUIMIENTO DE CASO Y CONTACTOS HEPATITIS C
Nombre completo caso índice:
RUT: Teléfono:
F clínica: F de nacimiento: Edad:
Domicilio:
Fecha toma de muestra:
Resultado:
Fecha:
Fecha confirmación ISP: Fecha ENO:
Fecha envío SEREMI:
CESFAM:
CONTACTOS:
Nombre Completo RUT Edad Relación / pa-rentesco
Examen Resultado
Fecha Toma de muestra fecha Resultado
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Anexo 4: CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLBERG – GHQ 12(1)
Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas. Nos gustaría saber si usted ha tenido algunas molestias o trastornos y cómo ha estado de salud en las últimas semanas. Queremos saber los pro-blemas recientes y actuales, no los del pasado.
Pregunta Conductas Alternativas Ptje
1 ¿Ha podido concentrarse?
Mejor que lo habitual 0
Igual que lo habitual 0
Menos que lo habitual 1
Mucho menos que lo habitual 1
2 ¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño?
Mejor que lo habitual 0
Igual que lo habitual 0
Menos que lo habitual 1
Mucho menos que lo habitual 1
3 ¿Ha sentido que está jugando un papel útil en la vida?
Mejor que lo habitual 0
Igual que lo habitual 0
Menos que lo habitual 1
Mucho menos que lo habitual 1
4 ¿Se ha sentido capaz de tomas de-cisiones?
Más capaz de lo habitual 0
Igual que lo habitual 0
Menos que lo habitual 1
Mucho menos capaz 1
5 ¿Se ha sentido constantemente agobiado y en tensión?
Más que lo habitual 0
Igual que lo habitual 0
Menos capaz que lo habitual 1
Mucho menos 1
6 ¿Ha sentido que no puede superar sus dificultades?
No, en absoluto 0
No más que lo habitual 0
Bastante más que lo habitual 1
Mucho más 1
7 ¿Ha sido capaz de disfrutar sus ac-tividades normales cada día?
Más que lo habitual 0
Igual que lo habitual 0
Menos capaz que lo habitual 1
Mucho menos 1
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Pregunta Conductas Alternativas Ptje
8 ¿Ha sido capaz de hacer frente a sus problemas?
Más capaz que lo habitual 0
Igual que lo habitual 0
Menos capaz que lo habitual 1
Mucho menos capaz 1
9 ¿Se ha sentido poco feliz y depri-mido?
No, en absoluto 0
No más que lo habitual 0
Bastante más que lo habitual 1
Mucho más 1
10 ¿Ha perdido confianza en sí mis-mo?
No, en absoluto 0
No más que lo habitual 0
Bastante más que lo habitual 1
Mucho más 1
11 ¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada?
No, en absoluto 0
No más que lo habitual 0
Bastante más que lo habitual 1
Mucho más 1
12¿Se siente razonablemente feliz considerando todas las circuns-tancias?
Más feliz que lo habitual 0
Aproximadamente lo mismo que lo ha-bitual 0
Menos feliz que lo habitual 1
Mucho menos que lo habitual 1
INTERPRETACIÓN
0 a 4 puntos: ausencia de psicopatología
5 a 6 puntos: sospecha de psicopatología subumbral
7 a 12 puntos: indicativos de presencia de psicopatología
59
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Anexo 5: Ejemplo de minuta diaria
Desayuno:• Jugo natural de frutas, tostadas integrales, agregado natural (palta tomate, huevo, pollo coci-
do, quesillo)• Leche descremada o de soya + tostada integral + agregado natural (palta tomate, huevo, pollo
cocido, quesillo)• Jugo natural de frutas, yogurt light, muesli• Leche descremada o de soya, muesli• Ensalada de frutas, yogurt• Ensalada de frutas, leche descremada o de soya y/o café de cebada
Colación:• Una porción de fruta• Un yogurt light
Almuerzo:• Entrada: sopa, verduras, etc.• Plato de fondo: bajo en grasas, sal. Ej. Arroz con pescado al horno, ave con guiso de verduras,
legumbres, platos vegetarianos, etc.• Ensaladas: al menos 1 porción con 2 colores distintos• Postre: bajo en grasas y azúcares. Ej. Fruta, jalea, etc.
Once:• Jugo natural de fruta + 1 tostada y/o galleta soda• Leche descremada + 1 tostada y/o galleta soda• Café de cebada + 1 tostada y/o galleta soda• Yogurt light con cereales
Cena:• Entrada: sopa, verduras, etc.• Plato de fondo: bajo en grasas, sal. Ej. Arroz con pescado al horno, ave con guiso de verduras,
legumbres, platos vegetarianos, etc.• Ensaladas: al menos 1 porción con 2 colores distintos• Postre: bajo en grasas y azúcares. Ej. Fruta, jalea, etc.
A mayor peso corporal (IMC) menor el tamaño de la porción que se debe consumir
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Anex
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Anexo 9. Pauta de evaluación externa
MINISTERIO DE SALUDSUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADESDEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DEPARTAMENTO SECRETARIA GES
CONSULTA EXTERNA DEL DOCUMENTO:“GESTION DE ENFERMERIA EN LA ATENCION DE
PERSONAS CON VIRUS DE HEPATITIS B Y/O HEPATITIS C”2013
Nombre completo
Fecha
Datos de contacto Profesión:
Cargo:
Institución:
Dirección:
Teléfono:
Señale con una cruz la respuesta que mejor refleje su opinión.
SI NO No está seguro
¿Ud. es el responsable del cuidado de los pacientes para quienes este borrador es relevante?
Si su respuesta es NO o No está seguro, por favor devolver el cuestionario.
Si su respuesta es SI por favor contestar preguntas que vienen a continuación
Totalmente de acuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Totalmente en desacuerdo
¿Están claros los objetivos de este documento?
¿Se cumplen los objetivos propuestos en este borra-dor?
¿Cree usted que existe la necesidad de desarrollar este documento?
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¿Los procesos de enfermería y gestión propuestos en este borrador son claros?
¿Está de acuerdo con los procesos de enfermería y gestión tal como se han descrito?
¿Las recomendaciones propuestas son adecuadas para los pacientes objetivo?
¿Es muy probable que los procesos de enfermería y gestión propuestos estén de acuerdo por la mayoría de mis colegas?
Cuando se apliquen. ¿Los procesos de enfermería y gestión propuestos producirán un mejor uso de re-cursos comparados con la práctica actual?
¿Qué tan probable es que usted aplique las recomen-daciones en su quehacer habitual?
Comentarios:
Fuente: The ADAPTE Collaboration 2007:Traducción: Juliana Quinteros .MD.MSC. Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano
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