Gestión compartida de altas hospitalarias en pacientes frágiles por Francisca Alguacil

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Francisca Alguacil González Enfermera de familia UGC de Villacarrillo

E-Mail: [email protected]

GESTIÓN COMPARTIDA DE ALTAS HOSPITALARIAS

EN PACIENTES FRÁGILES

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FRAGILIDAD

Es un estado asociado al envejecimiento, que se

caracteriza por una disminución de la reserva

fisiológica, lo que se traduce en un aumento del

riesgo de incapacidad, una pérdida de resistencia y

una mayor vulnerabilidad a eventos adversos.

Muchas definiciones

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GESTIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA:

Es un conjunto de actuaciones realizadas por un grupo multidisciplinar y encaminado a facilitar todos los elementos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y de cuidados de la persona frágil tras un periodo de hospitalización.

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Los cambios demográficos progresivos hacia un aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento, la fragilidad, la dependencia, los costes y la financiación de las prestaciones públicas son:

PREOCUPACIÓN DE LOS GOBIERNOS

• Su principal prioridad se concentra en hacer más eficiente los sistemas sanitarios.

• La continuidad asistencial es una de las constantes en cualquier norma desarrollada por los gobiernos europeos es.

BIBLIOGRAFÍA:

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Bibliografía.

• Población española de la más envejecida del mundo.

• También con mayor esperanza de vida ≠ calidad de vida.

• Andalucía es la Comunidad con más personas mayores.

• El 60% de los mayores declara padecer enfermedad

crónica, polimedicados.

Riesgo de fragilidad, pérdida de autonomía, de dependencia.

Mayor necesidad de cuidados formales e informales

Gran dependencia del Sistema Sociosanitario

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BIBLIOGRAFIA.

• En estos últimos años, los grupos de población más vulnerables ha experimentado un fuerte crecimiento en tasas de frecuentación hospitalaria, en parte debido a la reducción de las estancias hospitalarias.

• En el momento del alta, estas personas presentan una importante demanda de cuidados, derivada de la existencia de problemas activos que generan dependencia.

• La tasa de reingresos es más alta en personas frágiles y la insuficiencia cardiaca uno de los problemas con el índice más alto de reingresos hospitalarios.

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BIBLIOGRAFÍA.

• Dentro de las causas que contribuyen a los reingresos se incluyen, entre otras, la carencia en la continuidad de cuidados.

• La planificación de las altas hospitalarias y coordinación entre profesionales de A. Primaria y Hospitalaria garantiza la continuidad asistencial y el seguimiento de pacientes frágiles.

• La aplicación de un protocolo planificado de altas hospitalarias, desde el momento del ingreso y el posterior seguimiento domiciliario mantenido tras el alta a pacientes frágiles, disminuye los reingresos, alarga el tiempo hasta la readmisión y disminuye los costes sanitarios.

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BIBLIOGRAFÍA: Podemos concluir:

• La planificación de las altas hospitalarias de pacientes frágiles, es una característica de rutina en los Sistemas de Salud de la mayoría de países.

• El objetivo fundamental es reducir las estancias medias, mejorar la continuidad de cuidados, disminuir los reingresos no planificados y mejorar la coordinación interniveles.

• Salvar la brecha existente entre el Hospital y el domicilio de paciente.

Hospital Domicilio

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El Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud (1999): establecer una relación entre niveles asistenciales.

El Contrato Programa 2005-2008 de la Consejería de Salud: la coordinación interniveles y la continuidad de cuidados se ve dificultada tras un periodo de hospitalización. Esto justifica sobradamente la necesidad de realizar proyectos que faciliten a los pacientes y sus cuidadores el traslado a su domicilio de una forma planificada.

Los Acuerdos de Gestión entre Distritos y Hospitales: contemplan como elemento clave la continuidad de cuidados y la coordinación interniveles:

- Planificando los Cuidados de Enfermería al Alta.

Pacientes con Hospitalizaciones reiteradas.

MARCO CONCEPTUAL

10

MARCO CONCEPTUAL

Por último:

El Contrato-Programa 2010-2013: contempla la necesidad de realizar UGC interniveles para mejorar la continuidad asistencial.

Es en este contexto donde se encuadra este proyecto desde el profundo convencimiento que será una buena oportunidad para mejorar los cuidados transicionales de pacientes frágiles.

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ÁMBITO DEL PROYECTO

•Distrito Sanitario Jaén-Nordeste

•Hospital de Úbeda

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ANÁLISIS ESTRATÉGICO

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OBJETIVO DEL ANÁLISIS

Disponer de la información más relevante desde la

perspectiva de los profesionales y usuarios para

elaborar el proyecto y la estrategia de implantación.

DAFO: Profesionales

GRUPOS FOCALES: Usuarios

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GRUPO DAFO:

• Constituyo un grupo. Multidisciplinar. Con profesionales de ambos

niveles asistenciales:

- AP: Médico de Familia, Enfermera de Familia y EGC.

- AE: F. Especialista ?, Enfermera referentes y Supervisores.

• Envío carta de presentación del proyecto y cuadernillo de trabajo

con la explicación de la técnica:

- Análisis interno: Fortalezas y Debilidades

- Análisis externo: Amenazas y Oportunidades

• Emplazo a próxima reunión para el trabajo grupal.

METODOLOGÍA

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ANÁLISIS INTERNO

FORTALEZAS mejor valoradas sobre las que cimentar

el proyecto:

• Apoyo institucional al más alto nivel, tanto del Distrito

como del Hospital.

• Personalización de los cuidados.

• Trabajo multidisciplinar en ambos niveles asistenciales.

• Utilización de una metodología de trabajo por parte de

enfermería.

Priorizados

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DEBILIDADES que debemos trabajar:

• Falta de coordinación interniveles.

• La escasa planificación de las altas hospitalarias.

• La falta de trabajo en equipo.

• Escasa autonomía de enfermería

en la planificación del alta,

ANÁLISIS INTERNOPrioriz

ados

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OPORTUNIDADES mejor valoradas:

• Disminución de costes a medio y largo plazo.

• Mejora en la continuidad de cuidados.

• Aumento de la satisfacción de los usuarios.

ANÁLISIS EXTERNOPrioriz

ados

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AMENAZAS a tener en cuenta y ante las que

debemos actuar:

• Desconocimiento que tienen los usuarios de las funciones de las enfermeras.

• Falta de unificación de criterios entre ambos niveles asistenciales.

• Vivencia negativa de las consecuencias del alta precoz no planificada.

ANÁLISIS EXTERNO

Prioriz

ados

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RESULTADOS

Cruces

Cañón y ordenador

20

RESULTADOSCruces

21

RESULTADOSCruces

22

RESULTADOSCruces

23

RESUMEN ANÁLISIS DAFO

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ESTRATEGIA OFENSIVA

25

GRUPOS FOCALESRec

abar

info

rmac

ión

Cuidadoras

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OBJETIVOS

1.Conocer las vivencias de familiares y cuidadoras

de pacientes frágiles que han tenido un ingreso

hospitalario en los últimos seis meses.

2. Identificar los aspectos mejorables relacionados

con el proceso desde el ingreso hasta su llegada

al domicilio.

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METODOLOGÍA

• Dos grupos en centros: rural y urbano.

• Cuidadoras de pacientes frágiles.

• Selección aleatoria entre los ICC recibidos.

• Ingresados últimos seis meses > una semana.

• Acuden todas las citadas.

• Se explicas objetivos y la técnica. Gravadas.

• Preguntas iniciales, de introducción.

• Rondas de preguntas claves. Información relevante.

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PREGUNTAS CLAVES1. ¿Cree que su familiar ha tenido una buena atención durante el tiempo que ha

permanecido ingresado?.

2. ¿Considera que ha estado atendido por profesionales preparados y competentes?

3. ¿Ha estado informada usted y su familia de la evolución del enfermo?.

4. ¿Conoce el nombre de los médicos y enfermeros que les han atendido en el hospital?

5. Cuando le comunican que su familiar va a ser dado de alta ¿Qué aspectos le

preocupan?.

6. ¿Qué le causa más incertidumbre?.

7. ¿Cree que todo irá bien en su domicilio? ¿Se considera preparada para cuidarle?.

8. De su experiencia en el Hospital ¿Qué aspectos piensa que debieran mejorar?.

9. ¿Cómo valora la atención que dan a su familiar en domicilio su médico y su

enfermera?.

10 ¿Cómo le gustaría que le atendieran en su domicilio? ¿Que aspectos mejoraría?.

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CONCLUSIONES

1. Exigen estar informadas desde el momento del ingreso...

2. Tienen la necesidad de sentir que los profesionales trabajan en

equipo...

3. Exigen estar informadas del alta con tiempo suficiente...

4. Que se coordinen los profesionales de los distintos niveles asistenciales..

5. Que se les forme e informe durante el ingreso para poder dar unos buenos cuidados en domicilio. Les da seguridad.

6. Que se les tramite todo el material necesario para los cuidados domiciliarios y la burocracia antes y después de salir del hospital.

Exigencias.

Son muy interesantes, hay dos horas de grabación de cada grupo

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1. PREVISIÓN BIBLIOGRAFICA

2. MARCO CONCEPTUAL

3. ANÁLISIS ESTRATÉGICO

PROYECTO

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Objetivo general:

Demorar el deterioro progresivo y la dependencia en personas frágiles tras un ingreso hospitalario, evitando la fractura que se produce entre el hospital y su domicilio.

PROYECTO

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1. Aumentar la satisfacción de paciente y cuidadora con la atención

2. recibida.

3. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica en la atención al paciente frágil.

4. Reducir reingresos por el mismo motivo.

5. Mejorar la comunicación y coordinación interniveles para la gestión de las altas hospitalarias de personas frágiles.

6. Mejorar el trabajo en equipo de forma multidisciplinar, en las acciones de planificación del alta.

7. Mejorar la formación e información del paciente y cuidadora desde el ingreso.

8. Incrementar el número de altas gestionadas según el modelo propuesto en relación a la situación actual.

OBJETIVOS ESPECÍFICOSEnfocados exigencias cuidadoras

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LÍNEAS ESTRATÉGICAS

Para la consecución de cada objetivo, desarrollo unas

determinadas líneas estratégicas.

Aumentar la satisfacción del paciente y cuidadora.

• Mejorando la información desde el ingreso, tanto al paciente

como a la cuidadora.

• Formando a la cuidadora durante el ingreso y más tarde en

su domicilio, en materia de cuidados y prevención de la

dependencia.

• Cumpliendo el régimen de visitas establecido en Atención

Primaria, tras el alta hospitalaria por parte del médico, EGC y

enfermera de familia.

Ejemplo

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CARTERA DE SERVICIOS

DEPENDENCIA

CUIDAD

OSCOORDINACIÓ

N

Enfocada

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1. Desarrollo de actividades de intervención y coordinación de cuidados para los siguientes diagnósticos:

• Déficit de autocuidados: alimentación.

• Deterioro de la deglución.

• Riesgo de aspiración.

• Riesgo de caídas.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

• Deterioro de la integridad cutánea.

• Deterioro de la deambulación.

• Afrontamiento inefectivo.

• Afrontamiento familiar comprometido.

• Incumplimiento del tratamiento (especificar).

• Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

• Riesgo de cansancio en el rol del cuidador.

• Cansancio en el desempeño del rol de cuidador.

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2. Coordinación de intervenciones derivadas de problemas de colaboración en Atención Primaria y Especializada.

3. Planificación de la estancia en su domicilio de aquellos pacientes con grandes necesidades de cuidados en coordinación con el Hospital.

4. Gestión de citas y servicios pendientes en el entorno hospitalario previos al alta (paciente y cuidador principal) y en Atención Primaria.

5. Gestión del traslado a domicilio.

6. Establecimiento de un plan de visitas domiciliarias y asesoramiento telefónico a pacientes y cuidadoras.

7. Facilitar todo el material de apoyo al cuidado y la medicación de uso hospitalario necesaria.

8. Dar apoyo a las cuidadoras. Formar, informar. Asesorar de todos los medios disponibles.

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CARTERA DE CLIENTES1. CLIENTES INTERNOS:

• Enfermera Referente de las unidades de hospitalización.

• Enfermera supervisora de unidades de hospitalización.

• Enfermeras Gestores de Casos.

• Coordinadores de Cuidados.

• Enfermeras de Familia.

• Médicos de Familia.

• Médicos referentes.

• Equipo de soporte de Cuidados Paliativos.

• Trabajadores Sociales.

• Fisioterapeutas.

• Médicos Rehabilitadores.

• Gestoría de Usuarios.

• Unidades de Atención al Usuario.

• Unidades Nutrición y de Farmacia.

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CARTERA DE CLIENTES

2. CLIENTES EXTERNOS:

• Personas que tras la valoración integral son identificadas como frágiles por la

Enfermera Referente / Enfermera Gestora de Casos / Enfermera de Familia.

• Cuidadores principales de las personas frágiles.

• Cuidadores formales identificados como agentes de suplencia de los anteriores.

• Instituciones Sociosanitarias: Servicios Sociales Comunitarios, Servicio de Ayuda a

Domicilio, Centro de estancia diurna y Residencias de tercera edad.

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EVALUACIÓN

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EVALUACIÓN

1. INDICADORES DE ESTRUCTURA.

Dotación de correos y fax:

• Existencia de correos electrónicos y fax en todos los Centros de Salud y Consultorios / Total de centros de Salud y Consultorios.

• Presencia de correos electrónicos y fax en el espacio habilitado de todas las Unidades Hospitalarias / Total Unidades Hospitalarias implicadas en el plan.

Fuente: Responsables de unidades de AP y Hospitalarias.

Periodicidad: Anual.

Dotación de teléfonos corporativos:

• Nº de personas referentes con disponibilidad de teléfono corporativo / Total de personas referentes.

Fuente: Relación de profesionales con teléfonos corporativos.


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EVALUACIÓN

2. INDICADORES DE PROCESO

Informe de Continuidad de Cuidados.

• Nº de pacientes frágiles con ICC al alta / Nº de pacientes frágiles dados de alta

Fuente: Programa de Gestión de ingresos y altas del Hospital.

Periodicidad: Semestral.

Reuniones Comisión de Cuidados de Área.

• Nº de reuniones de la CCA relacionadas con el proyecto / Nº de reuniones.

Fuente: Responsables de la CCA.


Derivaciones al EGC al ingreso de personas frágiles y dependientes.

• Nº de ingresos de personas frágiles derivados / Nº ingresos totales de personas frágiles.

Fuente: Programa de Gestión de ingresos y altas del Hospital.

Periodicidad: Trimestral.

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EVALUACIÓN

2. INDICADORES DE PROCESO

Comisión de coordinación de altas.

• Nº de altas gestionadas por la comisión / Nº total de altas de pacientes frágiles.

Fuente: Responsable de la comisión.


Capacidad de resolución.

• NOC monitorizados en el proyecto con valor en la escala LIKERT ≤ 2 que pasan a ≥ 3.

• NOC monitorizados en el proyecto con valor en la escala LIKERT ≤ 2 que no sufren cambios.

Fuente: Auditoria de historias clínicas mediante muestreo aleatorio.


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EVALUACIÓN

3. INDICADORES DE RESULTADOS:

Talleres cuidadoras.

• Nº de cuidadoras de pacientes frágiles dados de alta que asisten a talleres / Nº total cuidadoras de pacientes frágiles.

Fuente: Registro Diraya.


Formación.

• Nº de cursos relacionados con la continuidad de cuidados en pacientes frágiles y altas hospitalarias / Nº total de cursos realizados en el área sanitaria.

Fuente: Registro responsable de formación.


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EVALUACIÓN

3. INDICADORES DE RESULTADOS:

Reingresos

• Nº de pacientes reingresados antes de los 30 días del alta tras la implantación del Plan / Total de pacientes con alta planificadas en ese periodo.

Fuente: CMBD- AH.


Satisfacción del usuario

• Total de usuarios satisfechos con la atención recibida / Total de usuarios a los que se les ha gestionado el alta.

Fuente: Encuesta de satisfacción.


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ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN

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Ámbito Hospitalario:

• Tener asignado un médico y una enfermera referente durante..

• Que estos profesionales sean los responsables de valoración..

• Desde el ingreso se inicie un programa de formación para..

• Que en la planificación del alta se contemplen no solo aspectos

clínicos... que dificulten el momento del alta.

• Que se contacte telefónicamente con su enfermera referente...

solucionen problemas en domicilio..

• Que se utilicen los canales válidos de comunicación..

• Se apliquen las Guías de Actuación Compartida ....

Co

nd

icio

nes

pr e

vias

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Ámbito de Atención Primaria.

• Estar garantizada la personalización.

• Se utilicen los canales válidos de comunicación...

• Estén protocolizadas las VD de Médico y Enfermera tras el alta

hospitalaria.

• Se cumpla el protocolo consensuado con el Hospital para la

tramitación de citas, pruebas complementarias y material de

apoyo a los cuidados domiciliarios.

• Se cumpla el programa establecido para la formación grupal de

cuidadoras.

• Aplique las Guías de Actuación Compartida.

Co

nd

icio

nes

pre

vias

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Presentación en cascada:

• Dirección-Gerencia Hospital y Distrito.

• Comisión de Cuidados de Área.

• Direcciones de UGC de H. y AP.

• Foro Multidisciplinar Interniveles.

• Profesionales.

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Plan de comunicación interna.

Deben conocer:

• Los objetivos e importancia del proyecto.

• El ámbito de aplicación del mismo.

• La cartera de servicios y clientes.

• Mapa de competencias de los profesionales implicados.

• Los canales de comunicación establecidos entre ambos niveles

asistenciales.

• Los indicadores y sistema de evaluación.

Profe

siona

les

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Plan de comunicación externa:

• Que todos los pacientes frágiles y sus cuidadoras desde el ingreso

conozcan la existencia de un plan estructurado para planificar el alta.

1. Si los ingresos son programados su enfermera referente de Ap:

- Les informara de la existencia este plan establecido con el H. para preparas el alta

- Cumplimentara el informe de continuidad de cuidados al ingreso y lo haga llegar al

Hospital.

- Les informara que tendrán asignado un médico y una enfermera durante el ingreso.

- A las cuidadoras se les informará de la existencia de un plan de formación durante su

permanencia en el Hospital y continuara en su domicilio.

2. Si son ingresos urgentes, esta información la dará en el Hospital la

enfermera referente en el momento de realizar la valoración.

Usuarios

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Plan de formación.

• Foro multidisciplinar de continuidad asistencial y con una periodicidad

anual.

• Cursos teórico-prácticos. Anuales con temas relacionados con el

abordaje de pacientes frágiles. Presentamos las GAC.

• Sesiones clínicas entre profesionales de ambos niveles asistenciales que

estén implicados en el proyecto.

Mejorar competencias

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Inicio del servicio:

• Constituir grupo de mejora para la evaluación y seguimiento.

• Se implantará de forma gradual:

- UGC mas próximas al hospital.

- Que cuenten con EGC.

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ALGORITMOS DE TOMA DE DECISIONES

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PersonaFrágil

Pérdida de pesoDebilidadFatigaMenor ingestaInactividad

Diagnóstico: Fragilidad con tres o más criterios

Problemas deColaboración

Valoración integralEGC / EF

Enfermera referente: Valoración integral al ingreso

PLANIFICACION DEL ALTAER / MR / EGC / CC

DiagnósticosEnfermeros

Plan de Cuidados

VISITA DOMICILIARIA y/o

DERIVACIÓN CASO

Enfermera referente: Revaloración al alta

Medico de Familia

Enfermera de FamiliaTrabajadora socialFisioterapeuta

Contacto telefónico ER / EGC / CC

ALTA Telecontinuidad de cuidados



Medico referenteTrabajadora socialNutriciónCuidados PaliativosRehabilitación

Plan de Cuidados

Gestión del alta

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PersonaFrágil

PLANIFICACION DEL ALTAER / MR / EGC / CC

DiagnósticosEnfermeros pendientes

Contacto telefónico al ingreso. ER / EGC / CC

Plan de cuidadosCuidador formal o informal capacitado

Médico referenteEnfermera referenteTrabajadora socialRehabilitaciónFisioterapeutaCuidados PaliativosNutrición. Farmacia

Enfermera referente: Revaloración al alta

Problemas de suplencia Problemas de colaboración pendientes

ALTA

Verificar si:Material OrtoprotésicoRecetasMaterial inicial de curasCitaciones pendientes

Telecontinuidad de cuidados

Enfermera referente: COMUNICACIÓN ALTA


Informe de CC

POSPONER ALTA:Si cuidador no capacitado ocondiciones inadecuadas en domicilio

Alta Hospitalaria

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PersonaFrágil


Valoración integralPERSONA FRAGIL

Diagnósticos

Enfermeros

Plan de Cuidados

Visita domiciliariaEF / EGC / MF / TS / FS a la semana, al

mes y a los tres meses

Medico de FamiliaEnfermera de FamiliaEGCTrabajadora socialFarmacéuticoFisioterapeutaNutricionistaCuidados PaliativosSSC. Socio-sanitarios




Valoración integralCUIDADORA

Problemas deSuplencia

Visita domiciliaria

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MAPA DE COMPETENCIAS

Compe

tencia

s com

unes

Conocimien

tos

Habilidades

Actitudes

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Código

Competencias sobre conocimientos.

C-0181 Derechos y Deberes de los usuarios.

C-0165 Metodología de cuidados (Procedimientos, protocolos, guías depráctica clínica, mapas de cuidados, planificación de alta ycontinuidad de cuidados).

C-0179 Conocimientos Básicos de Gestión Recursos (Planificación,programación de actividad asistencial, indicadores de eficiencia,control del gasto).

C-0023 Conocimientos sobre tecnologías de la información y comunicaciones.

C-0060 Dirección de equipos de trabajo. Gestión de personas.

C-0004 Conocimientos Básicos de Calidad (Indicadores, estándares,documentación clínica, acreditación, guías de práctica clínica).

C-0171 Promoción de la Salud (educación para la salud, consejos sanitarios).

Salud Pública, Epidemiología y estrategias de prevención.

C-0032 Metodología de la investigación nivel básico (Elaboración de protocolos; recogida, tratamiento y análisis de datos; escritura científica, búsqueda bibliográfica, normas de publicación).

C-0176 Cartera de Servicios del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

C-0173 Metodología de Calidad.

C-0069 Metodología en Gestión de Procesos.

C-0107 Sistemas de Evaluación Sanitaria.

MAPA DE COMPETENCIAS PROFESIONALES

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Código

Competencias en Habilidades.

H-0023 Capacidad para tomar decisiones.

H-0022 Resolución de problemas.

H-0024 Capacidad de Relación Interpersonal (asertividad, empatía, sensibilidad interpersonal, capacidad de construir relaciones).

H-0059 Capacidad de trabajo en equipo.

H-0005 Capacidad de análisis y síntesis.

H-0031 Gestión del tiempo.

H-0083 Capacidad de promover y adaptarse al cambio.

H-0026 Capacidad para delegar.

H-0019 Adecuada utilización de los recursos disponibles.

H-0094 Visión continuada e integral de los procesos.

H-0087 Entrevista Clínica.

H-0032 Comunicación oral y escrita.

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Código

Competencias en Actitudes.

A-0001 Actitud de aprendizaje y mejora continúa.

A-0027

Orientación al cliente (el ciudadano como centro), respeto de losderechos de los pacientes.

A-0049

Respeto y valoración del trabajo de los demás, sensibilidad a lasnecesidades de los demás, disponibilidad y accesibilidad).

A-0040 Orientación a resultados.

A-0050 Responsabilidad.

A-0046 Flexible, adaptable al cambio y accesible.

A-0018 Honestidad, sinceridad.

A-0041 Capacidad de asumir compromiso.

A-0048 Positivo.

A-0051 Sensatez.

A-0043 Discreción.

A-0044 Autocontrol, autoestima, autoimagen.

A-0045 Colaborador, cooperador.

A-0009 Dialogante, negociador.

A-0038 Resolutivo.

A-0047 Generador de valor añadido al trabajo.

A-0024 Visión de futuro.

A-0024 Juicio crítico.

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CRONOGRAMA.

AÑO 2010

AÑO 2011

MESES ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR

Revisión Bibliográfica

Grupos Focales

Grupo DAFO

Elaboración del proyecto

Presentación

Implantación

Evaluación

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“Porque orgulloso me encuentro,Pleno, lleno de emoción,Quiero con versos sencillosDar vuelco a mi inspiraciónY ofrecer a la enfermera,Esta glosa de ocasión.Si la justicia social Aquí fuera de primera,Yo pondría como ejemplo auna eficiente enfermera...”

Dr. Francisco Carrera Michelli

GRACIAS...

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Health & Medicine

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