GESTIÓN CLÍNICA

COLECCIÓN CUIDADOS DE SALUD AVANZADOS

GESTIÓN CLÍNICA

Directora Loreto Maciá Soler

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GESTIÓN CLÍNICALoreto Maciá Soler

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Cuidados de Salud Avanzados es una colección de monografías dirigidas a profesionales de la salud y estudiantes de posgrado, máster y doctorado, dentro del ámbito de las ciencias de la salud.

El objetivo de la colección es ampliar los conocimientosbásicos adquiridos durante el grado, proporcionandocontenidos avanzados en cada una de las materias tratadas. Su orientación recoge las cuatro funciones que la Organización Mundial de la Salud otorga a las profesiones sanitarias: asistencial, docente, gestora e investigadora.

Todas las monografías han sido escritas por autores expertos y de reconocido prestigio en sus áreas de trabajo.

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Colección Cuidados de Salud AvanzadosDirectora Loreto Maciá Soler

GESTIÓN CLÍNICA

2.ª edición LORETO MACIÁ SOLER

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Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029 Barcelona, España

Gestión clínica, 2.ª ed., de Loreto Maciá Soler © 2021 Elsevier España, S.L.U., 2014 ISBN: 978-84-9113-720-7 eISBN: 978-84-9113-916-4

Todos los derechos reservados.

Reserva de derechos de libros Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográfi cos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra ( www.conlicencia.com ; 91 702 19 70/93 272 04 45).

Advertencia La enfermería es una disciplina en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación habrá que introducir cambios en la atención que se presta a personas, familias y comunidad. Es responsabilidad ineludible de la enfermera determinar los mejores cuidados a cada persona en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Servicios editoriales: DRK Edición Depósito legal: B. 6.019-2021 Impreso en España

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III

Índice de capítulos

Presentación de la colección Cuidados de Salud Avanzados IVIntroducción VColaboradores VII

1. Formación superior en Gestión Clínica 1LORETO MACIÁ SOLER Y ADELAIDA ZABALEGUI YÁRNOZ

2. Conceptos básicos de gestión clínica 13LORETO MACIÁ SOLER Y ADELAIDA ZABALEGUI YÁRNOZ

3. Procesos asistenciales y evaluación económica 35FRED GUSTAVO MANRIQUE ABRIL Y VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ CHORDÁ

4. Programas de gestión de calidad. Liderazgo 57LORETO MACIÁ SOLER, M.ª JOSÉ LÓPEZ MONTESINOS, ANA MIRYAM SEVA LLOR Y M.ª FUENSANTA HELLÍN GIL

5. Indicadores de buenas prácticas y de calidad 71M.ª JOSÉ LÓPEZ MONTESINOS, BLANCA TORRES MANRIQUE, M.ª FUENSANTA HELLÍN GIL Y ANA MYRIAM SEVA LLOR

6. Seguridad de los pacientes. Herramientas para la gestión de la calidad 85

BLANCA TORRES MANRIQUE, M.ª JOSÉ LÓPEZ MONTESINOS, ANA MYRIAM SEVA LLOR Y M.ª FUENSANTA HELLÍN GIL

7. Coordinación entre niveles de atención sanitaria 107AURORA ESTEVE CLAVERO Y M.ª DESAMPARADOS BERNAT ADELL

8. Metodología e investigación en gestión clínica 127VÍCTOR PÉREZ CANTÓ Y VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ CHORDÁ

Apéndice. Respuestas de las autoevaluaciones 143

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Presentación de la colección Cuidados de Salud Avanzados

Cuidados de Salud Avanzados es una colección de monografías dirigida a profesionales de la salud y estudiantes de grado, máster y doctorado den-tro del ámbito de las ciencias de la salud. La primera edición de monografías se publicó en 2014 y siete años después, fruto de la refl exión y el interés de los lectores, lanzamos una segunda edición con algunas novedades.

En esta segunda edición se reduce el número de monografías respecto a la edición anterior para tratar de asumir los cambios que, en los últimos años, han tenido lugar tanto en los sistemas de salud como en los edu-cativos. La colección de 2021 está centrada en los elementos clave para el desarrollo investigador en salud, como son las herramientas para la investigación recogidas en las monografías Práctica basada en la evidencia y Estadística aplicada a las ciencias de la salud, en las que los autores aportan actualizaciones de interés respecto de la edición anterior. Igualmente, se incluyen en la colección conocimientos actualizados sobre gestión clínica con un enfoque transversal, que tratan de cubrir exigencias formativas en todos los niveles de la educación superior.

Por otra parte, se incluye una monografía nueva relacionada con la práctica avanzada en enfermería desde la perspectiva de la prescripción de cuidados evaluables, es decir, con la temporalidad como eje del desarrollo investigador de enfermería desde la base del cuidado. La prescripción de cuidados es una etapa importante del proceso de atención de enfermería, ya que supone su principio y su fi n en cada paciente, y facilita la gestión del cuidado de manera ágil y operativa mediante la evaluación.

Todas las monografías han sido dirigidas por profesionales de reco-nocido prestigio en su campo, que, a su vez, han constituido equipos de trabajo con expertos en cada área, permitiendo que la colección sea una referencia de consulta y apoyo docente y profesional en el entorno de las ciencias de la salud y, en particular, en el ámbito de la enfermería.

Loreto Maciá Soler Directora de la colección

Cuidados de Salud Avanzados

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Introducción

Se presenta la segunda edición de la monografía Gestión clínica, resul-tado del trabajo de un amplio grupo de profesionales expertos en gestión sanitaria que, en su mayoría, fueron autores en la primera edición. Las nuevas autorías pertenecen a profesionales con perfi l clínico nacional e internacional.

Esta monografía pone en evidencia la importancia y la necesidad de una formación en gestión en todos los niveles del sistema sanitario. Ges-tionar servicios implica tomar decisiones y, en este caso, dentro del ámbito sanitario. Estas decisiones concretas afectan directamente a los cuidados que se prestan a la ciudadanía, de forma que los profesionales sanitarios dedicados a la gestión en cualquier nivel (macro-, meso- o micro-) precisan de una formación específi ca, complementaria a la formación propia de su titulación en ciencias de la salud y relacionada con gestión sanitaria.

Los aspectos clave de la gestión clínica se implementan en los ocho capítulos del libro, que pretenden resultar de utilidad a estudiantes de grado, posgrado y doctorado, así como a profesionales clínicos, docentes e investigadores. A lo largo de los capítulos 1 y 2 , los autores analizan y revisan las competencias relacionadas con la gestión de centros asistenciales y la importancia de la formación de grado y posgrado en gestión clínica, contemplando temas como el mercado sanitario, las características de las empresas de servicios de salud y los diferentes modelos de gestión. En el capítulo 3 se desarrolla la gestión por procesos como elemento clave de gestión en el siglo XXI, y se abordan conceptos básicos de economía de la salud y evaluación económica para su adquisición por parte de los lectores que proceden de las ciencias de la salud. Los capítulos 4 y 5 están dedicados a programas de gestión de la calidad, buenas prácticas e indicadores de calidad, identificando sus elementos y resaltando la importancia de la mejora continua en el desarrollo de las actividades asistenciales. El capítulo 6 se dedica íntegramente a la seguridad de los pacientes como principio fundamental de la atención y a las soluciones propuestas por los diferentes autores para incrementar la seguridad del paciente. El capítulo 7 trata la gestión clínica en las unidades asistenciales, así como la importancia de la coordinación y/o integración entre niveles asistenciales, y las diferen-tes estrategias y herramientas para desempeñar dicha labor, incluido el abordaje de sus elementos facilitadores y limitantes. El capítulo 8 resalta la importancia de la investigación en gestión de servicios sanitarios como elemento clave de desarrollo científi co.

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VI Introducción

En resumen, la monografía resultará de gran interés tanto a estudiantes como a profesionales y a todos aquellos que quieran completar sus cono-cimientos sobre gestión sanitaria, especialmente clínica, desde una pers-pectiva actualizada y amplia. Estamos convencidos de que su lectura, su estudio y su aplicación serán de gran utilidad y redundarán en una mejora de los servicios sanitarios y, en consecuencia, en un incremento del nivel de salud de la población.

Loreto Maciá Soler

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VII

Colaboradores

María Desamparados Bernat Adell Directora, Departamento de Enfermería, Facul-tad de Ciencias de la Salud, Universidad Jaume I, Castellón de la Plana, Castellón, España. Vocal, Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Corona-rias, España.

Aurora Esteve Clavero Profesora de Farmacología y Nutrición, Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Jaume I, Castellón de la Plana, Castellón, España.

Víctor Manuel González Chordá Profesor titular de Gestión de Servicios Sanita-rios, Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Jaume I, Castellón de la Plana, Castellón, España. Consultor, Investén (Instituto de Salud Carlos III), España.

M.ª Fuensanta Hellín Gil Secretaria de la revista Enfermería Global, Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad de Murcia, Murcia, España. Enfermera clínica, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España. Miembro de la Comisión de Calidad, Instituto Murciano de Investigación Biomédica (IMIB), España.

María José López Montesinos Directora y editora de la revista Enfermería Global, Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad de Murcia, Murcia, España.

Loreto Maciá Soler Profesora titular de Gestión de Servicios de Enfermería, Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante, Alicante, España. Coordinadora del Laboratorio de Innovación en Sistemas para Salud de la Unidad Científi ca de Innovación Ars Innovatio, Universidad de Alicante, España.

Fred Gustavo Manrique Abril Profesor titular de Salud pública, Departamento de Enfermería, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Boyacá, Colombia.

Víctor Pérez Cantó Profesor de Gestión de Servicios de Enfermería, Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante, Ali-cante, España. Director, Dirección de Enfermería, IMED Hospitales, Elche, Alicante, España.

Ana Myriam Seva Llor Profesora de Gestión de Servicios de Enfermería, Departa-mento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad de Murcia, Murcia, España. Enfermera clínica, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante, España.

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VIII Colaboradores

Blanca Torres Manrique Profesora de Gestión de Servicios de Enfermería, Depar-tamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad de Cantabria, Santan-der, Cantabria, España. Responsable de Formación. Subdirección de Recursos Humanos, Servicio Cántabro de Salud, Santander, Cantabria, España.

Adelaida Zabalegui Yárnoz Subdirectora del Área de Investigación y Docencia, Dirección de Enfermería, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. Miembro de la junta directiva y representante de la campaña Nursing Now, The European Academy of Nursing Science (EANS), Bélgica.

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© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

2 Conceptos básicos de gestión clínica

Loreto Maciá Soler y Adelaida Zabalegui Yárnoz

Introducción

En el último tercio del siglo XX, los servicios sanitarios de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) introducen un nuevo paradigma social. Se transita desde la idea «la salud no tiene precio» hacia «la sanidad tiene un coste», y se da paso a una nueva etapa en la administración sanitaria en la que los hospitales, los centros de salud, etc., adquieren consideración de empresas y, en consecuencia, adoptan métodos de gestión importados mayoritariamente del mundo empresarial; esto da paso al desarrollo de la gestión clínica y la gestión sanitaria con sus especifi cidades.

Durante este período, se observa un choque importante en todos los países entre la demanda ilimitada de servicios de salud y la limitación de re-cursos disponibles, muy relacionada con el producto interior bruto de cada país y con el gasto sanitario, tanto público como privado.

En este capítulo se explican conceptos básicos relacionados con la gestión en general y específi cos del sector sanitario, y se incluyen contenidos sobre sistemas sanitarios y gasto sanitario; se aportan, además, datos de la OCDE relacionados. Es importante conceptualizar que «sistema de salud» se refi ere al conjunto de recursos que infl uyen sobre la salud de la población, y «sis-tema sanitario» se utiliza más específi camente para denominar las tecnologías sanitarias utilizadas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades.

Conceptos básicos

Mercado y empresa La idea de mercado se remonta a la etapa primitiva en la que el hombre

hacía trueque con sus productos. Un mercado lo componen vendedores,

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compradores, productos y precios; es decir, oferta y demanda; bienes, servicios y precio. Cualquier libre circulación de productos y servicios genera un mercado.

Los mercados se defi nen por los segmentos de población que los confor-man. Del mercado sanitario se puede decir que es un mercado de servicios de competencia imperfecta y área geográfi ca mundial.

Mercado sanitario La oferta de un mercado sanitario son los servicios de salud. La demanda

está representada por los problemas de salud de la población y el precio de los servicios se refi ere al que cada Estado o individuo pueda o quiera pagar por él.

El mercado sanitario tiene características que le otorgan diferencias con el resto de los mercados. Se pueden resumir en:

• Incertidumbre en la demanda. La prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad, que es la demanda principal del mercado sanitario, tiene una elevada incertidumbre, ya que es irregular e imprevisible.

• Incertidumbre en la oferta. Existe una gran regulación sobre los tratamientos farmacológicos y muy poca sobre los procedimientos médicos o quirúrgicos y de los cuidados que se aplican, lo que deja un gran componente artesanal en manos del proveedor del servicio, en este caso los clínicos.

• Asimetría de información. Las diferencias de información entre profesionales y usuarios son elevadas. Gracias a las tecnologías informáticas, esta brecha va disminuyendo progresivamente y la telemedicina se va incorporando, a la vez que se incrementa el nivel educativo de los ciudadanos.

• Las innovaciones tecnológicas que se tratan de aplicar mejoran la calidad de la atención sanitaria, pero hasta el momento no reducen el coste.

• Una tendencia al infi nito de la demanda. • Los actos de elegir, consumir y pagar en muchos sistemas sanitarios

no están integrados en un solo instante, lo que disminuye la compensación mutua.

• Los sistemas sanitarios son abiertos con amplias relaciones entre sí y con el entorno.

De las características enunciadas se puede colegir que, por su propia naturaleza, los servicios sanitarios tienen una demanda que tiende al infi -nito, y los recursos económicos para atender esa demanda son limitados. La especificidad del mercado sanitario requiere una gestión adaptada que, utilizando herramientas procedentes de otros modelos de mercado, garantice los resultados esperados incorporando buenas prácticas clínicas.

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2. Conceptos básicos de gestión clínica 15©

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Empresas y servicios de salud Una empresa produce bienes y servicios que, a través del comercio, se

mueven en distintos mercados. Los sistemas empresariales han permitido la evolución del comercio

incorporando herramientas e instrumentos para su mejora y desarrollo. De hecho, para que una empresa sobreviva, el mercado al que se dirige debe ser su centro de atención.

Una empresa es una entidad integrada por el capital y el trabajo como factores de producción y dedicada a actividades industriales, mercantiles o de prestación de servicios con fi nes lucrativos. El funcionamiento de los elementos que forman la empresa y su interrelación resultan clave para el logro de sus objetivos.

Por su actividad económica, las empresas se clasifi can en:

• Sector primario (agricultura). • Sector secundario (construcción). • Sector terciario (servicios).

Por su tamaño pueden ser grandes empresas o PYMES (pequeñas y medianas empresas). Según la titularidad del capital, encontramos:

• Empresas privadas, cuyo capital está en mano de particulares. • Empresas públicas, controladas por el Estado. • Empresas mixtas, cuyo el capital es compartido por particulares y por

el Estado.

Con el desarrollo tecnológico de las últimas décadas, han surgido nuevos modelos empresariales con unas características diferentes a las tradicio-nales:

• Startup. Son empresas que comercializan sus productos o servicios a través de las tecnologías informáticas (TIC) con modelos de negocio escalables, lo que les permite un crecimiento muy rápido y sostenible en el tiempo. Su desarrollo de mercado utiliza internet, y la mayor inversión se hace para contratar personas que dominen el mercado online. Utilizan personal altamente cualifi cado y están en continuo crecimiento.

• Spin-off. Son empresas que se crean a partir de conocimiento desarrollado en un entorno como la universidad, creando un puente entre espacios con capacidad de innovación y el mercado. Están basadas en la innovación, son fl exibles y deben adaptarse bien a los cambios.

Elementos que constituyen una empresa Las empresas en general tienen elementos clave, como el trabajo humano,

el capital, los materiales y el empresario. Además, para su funcionamiento se requiere la presencia de los siguien-

tes elementos:

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• Las personas, que se organizan en tres niveles: propietarios, directivos y empleados, y constituyen los bienes activos y el trabajo humano.

• Dirección de empresas: defi ne los objetivos, los recursos y la organización de la empresa a largo, medio y corto plazo.

• Gestión económica y fi nanciera: se encarga de los temas relacionados con la contabilidad, las fi nanzas y la fi scalidad. Los bienes económicos se consideran pasivos.

• Comercialización: entre otras cuestiones, se dedica a la investigación de mercados, la gestión de ventas y el marketing.

• Dirección de producción: diseña el producto, el proceso para realizarlo, y controla la calidad de los materiales y los procesos utilizados.

• Dirección de recursos humanos: se encarga, entre otras cuestiones, de seleccionar y formar al personal y de las relaciones laborales.

• La organización jurídica y la forma de titularidad empresarial arrojan todo un espectro de posibilidades. Las empresas mercantiles tienen ánimo de lucro, mientras que a las no mercantiles se les supone la ausencia de estos intereses.

Asociar actividad empresarial a servicios sanitarios ha sido un pro-blema no resuelto hasta fi nales del siglo XX, momento a partir del cual prácticamente todos los países poseen sistemas de salud. Los sistemas de salud están formados por organizaciones sanitarias complejas que requieren una gestión muy similar a la que se lleva a cabo en el modelo empresarial.

Esta necesidad de gestión fusiona conceptos empresariales con mercado sanitario y servicios de salud, y ha provocado, desde las últimas décadas del siglo XX, el desarrollo de la gestión clínica y de la gestión sanitaria, que aportan una visión empresarial al mercado sanitario. Este mercado está inmerso en los cambios de la era digital, con modificaciones en la estructura de los equipos de trabajo, relacionadas con técnicas quirúrgicas innovadoras y el diagnóstico por imagen, además de las aportaciones que la robótica o la biotecnología están haciendo al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y a su prevención.

Sistemas de salud y servicios sanitarios

Los servicios sanitarios de cada país tienen diferencias relacionadas con la cultura, modelo sociopolítico, inversiones que se realizan en materia sanitaria, participación de los usuarios en el propio sistema o modelos de gestión que se utilicen para lograr sus objetivos.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) los sistemas de salud engloban todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud.

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Un sistema de salud lo constituye el conjunto de actividades que des-tina un Estado a mantener la salud de la población. Está integrado por la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos, cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud.

Un sistema de salud necesita personal, fi nanciación, información, suministros, trans-portes y comunicaciones, así como una orientación y una dirección general. Además, tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y sean justos desde el punto de vista fi nanciero. (OMS)

Los sistemas de salud son complejos, abiertos e interrelacionados con factores que vienen determinados desde otros sistemas, como el político, fi scal o educativo, y para considerarse un sistema deben ser:

• Universales. Dar cobertura a toda la población, con atención integral, higiene y salud mental, medicina preventiva, asistencia primaria, asistencia terciaria de todas las patologías agudas y crónicas.

• Equitativos. Equidad en la distribución de los recursos. • Efi cientes. Deben aportar las mejores prestaciones y el mejor nivel

de salud al menor coste. • Flexibles. Deben poder adaptarse y responder de manera rápida

a las nuevas necesidades. • Participativos. Garantizan la participación de los ciudadanos

en la planifi cación y gestión del sistema.

Los sistemas de salud engloban a los sistemas sanitarios y constituyen una preocupación mundial para las autoridades responsables, sobre todo desde la perspectiva de las coberturas e inversiones que se dedican al mantenimiento de la salud de la población en relación con los resultados.

La atención hospitalaria más especializada consume la mayor parte de los recursos, mientras que la atención primaria de salud con carácter preventivo consume menos de la mitad de los presupuestos y evita pro-blemas que encarecen los servicios sanitarios y empeoran la calidad de vida de las personas.

Ya en 1974, Marc Lalonde, ministro canadiense de Salud, creó un modelo de salud pública vigente en la actualidad, donde se explicaba la relación entre los determinantes de la salud, el impacto de cada grupo sobre la salud y su coste en términos económicos.

De los cuatro grupos de determinantes de salud —estilo de vida, medio ambiente, biología humana y sistema de asistencia sanitaria—, el determi-nante más caro en costes directos es la asistencia sanitaria y, no obstante, es el que menor impacto tiene sobre la salud de los individuos, solo un 7% del total. Sin embargo, los estilos de vida y el medio ambiente impactan en mayor medida sobre la salud, generan menor coste estatal y, si no se gestionan equitativamente, generan desigualdades en salud pendientes de resolver en muchos casos. Los resultados esperados de los sistemas de salud

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se miden por medio de indicadores como la disminución de la mortalidad infantil o el aumento de la esperanza de vida.

En Europa, la esperanza de vida al nacer ha aumentado 6 años desde 1980, situándose a principios del siglo XXI en 74,3 años para los hombres y 80,8 para las mujeres.

La mayoría de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector público, privado, tradicional e informal.

Sistemas sanitarios. Instituciones y centros que los integran

Las instituciones que integran los sistemas sanitarios, como hospitales o centros de atención primaria o especializada, se pueden considerar empre-sas del sector terciario (servicios), con fuentes de fi nanciación públicas, privadas o mixtas; grupos de elementos que se interrelacionan y personas que trabajan o que son atendidas.

Los resultados de su actividad se miden con indicadores de calidad de atención, efectos adversos o satisfacción de los usuarios, como listas de espera, estancia media hospitalaria, infecciones, etc.

A modo de resumen, en el cuadro 2-1 se presentan las características de los servicios sanitarios.

Centros sanitarios como empresas

Los centros sanitarios se interrelacionan a modo de pequeñas, medianas y grandes empresas, junto con otros recursos sociales y ambientales. El sector sanitario se convierte de esta forma en uno de los más complejos de la sociedad con gran importancia individual y colectiva. Sus modelos de gestión y sus herramientas requieren características específi cas.

La organización de sus servicios resulta crucial para lograr que el dinero que se invierte y los resultados que se obtienen impacten sobre la población atendida en las mejores condiciones.

CUADRO 2-1

C a r a c t e r í s t i c a s d e l o s s e r v i c i o s s a n i t a r i o s

• Empresas que organizan la atención sanitaria. • Sector: servicios. • Necesitan organización empresarial para atender al mercado sanitario. • Tienen la difi cultad de ajustar la oferta a la demanda, ya que la

demanda tiende a infi nito y la oferta está ajustada por la inversión en materia de salud que realiza cada Estado.

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De acuerdo con lo publicado por la OCDE en su informe de 2019, el gasto sanitario, en ocasiones, ha aumentado en la mayoría de los países europeos por encima del producto interior bruto (PIB). En 2017, el gasto sanitario por habitante en España era de 1.472 euros, un 15% por debajo de la media de la UE, de 2.884 EUR; equivale a un 8,9% del PIB, mientras que la media de la UE es del 9,8% Sin embargo, el porcentaje de PIB destinado a dicho ámbito es diferente en cada país, y va de menos del 6% en Chipre, Bulgaria o Letonia a cifras cercanas al 10% en Noruega, Alemania, Austria, Suecia y Países Bajos, entre otros.

No obstante, hay que considerar que la hospitalización evitable en Espa-ña se encuentra por debajo de la media europea, sobre todo en diabetes e insufi ciencia cardíaca congestiva, lo que implica una mejor implantación de programas preventivos desde la atención primaria de salud respecto a otros países, que tienen un gran predominio de la atención especializada.

Por otra parte, las diferencias de gasto en España entre comunidades autónomas son significativas. Si tomamos los datos publicados por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de 2017, observamos las mencionadas diferencias en la tabla 2-1 .

La media española es de 1.370 euros habitante/año, con una diferencia de 600 euros entre algunas comunidades autónomas.

En ocasiones, los sistemas sanitarios reciben críticas por centrarse dema-siado en el «cuidado de enfermos», es decir, por atender a los enfermos más que prevenir enfermedades. De hecho, solo cerca del 3% del gasto sanitario actual en los países de la UE se dedica a la prevención y a pro-gramas de salud pública. Invertir en salud pública puede evitar o minimizar situaciones como las pandemias, tal como se ha puesto de manifi esto con el actual problema de contagio del COVID-19.

Por término medio, casi las tres cuartas partes del gasto en sanidad se fi nancian con fondos públicos, mediante impuestos generales o cotizaciones de seguridad social. En Luxemburgo, los países nórdicos (excepto Finlan-dia), Reino Unido, la República Checa y Rumanía, más del 80% del gasto total en sanidad se fi nancia con fondos públicos.

La magnitud y composición de la fi nanciación privada es diferente en cada país. En la mayoría consiste en los pagos directos que realizan los pacientes. El seguro médico privado supone tan solo una media del 3 al 4% del gasto sanitario total en los países de la UE. Existen excepciones como Alemania y Francia, donde los seguros privados cubren servicios de atención primaria o coberturas complementarias en un sistema público universal.

Dada la necesidad actual de reducir el défi cit presupuestario en muchos países, los Gobiernos pueden verse a corto plazo ante opciones políticas difíciles. Para reducir el défi cit, pueden tener que frenar el crecimiento del gasto público en salud, reducirlo en otras áreas o aumentar los impuestos o las cotizaciones de seguridad social.

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Si se mejora de la productividad del sector sanitario, se puede ayudar a conciliar dichas presiones; por ejemplo, mediante una evaluación más rigurosa de las tecnologías sanitarias o el aumento del uso de las tecnologías de información y comunicación («e-sanidad»). Y, sobre todo, mejorar la situación de los recursos humanos, que son la mejor garantía de funciona-miento de los sistemas sanitarios.

Al igual que el resto de empresas de servicios que se desarrollan en un entorno cambiante, y en el que la calidad del servicio y la efi ciencia son la clave del éxito, su capacidad para competir o sobrevivir depende de sus habilidades para posicionarse y ganar o mantener las cuotas de mercado.

Los centros sanitarios reúnen todas las características para ser conside-rados empresas:

TABLA 2-1 Gasto sanitario público consolidado en 2017 por comunidades autónomas

Comunidad autónoma Millones de eurosPorcentaje sobre el PIB

Euros por habitante

Andalucía 9.692 6,2% 1.153

Aragón 2.048 5,6% 1.556

Canarias 2.875 6,5% 1.334

Cantabria 850 6,4% 1.462

Castilla y León 3.687 6,5% 1.514

Castilla-La Mancha 2.783 6,9% 1.363

Cataluña 10.330 4,6% 1.388

Comunidad Foral de Navarra 1.030 5,2% 1.608

Comunidad de Madrid 8.121 3,7% 1.254

Comunitat Valenciana 6.804 6,3% 1.379

Extremadura 1.708 9,1% 1.585

Galicia 3.910 6,5% 1.443

Islas Baleares 1.557 5,1% 1.353

La Rioja 444 5,4% 1.420

País Vasco 3.707 5,2% 1.710

Principado de Asturias 1.681 7,3% 1.625

Región de Murcia 2.269 7,5% 1.540

63.494 (gasto sanitario público consolidado)

5,5% 1.370 (gasto medio)

Fuente: elaboración propia. Rodríguez Blas, MC. Informe. Estadística de gasto sanitario público 2017. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Marzo de 2019.

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• Son entes sociotecnológicos que prestan servicios a la sociedad y a las personas que la integran utilizando en la producción de sus servicios recursos de capital, tecnológicos y humanos.

• Tienen una estructura organizativa y jerárquica defi nida que les permite cumplir con sus fi nes. Por lo general, adoptan la confi guración propia de las burocracias profesionales, en las que el núcleo operativo es el elemento clave de la organización.

• Desarrollan unos procesos productivos principales, que son: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; y otros procesos secundarios, como la docencia y la investigación. Prestando soporte a los anteriores se desarrolla una gran variedad de procesos de apoyo, como los hosteleros, mantenimiento, administrativos, etc.

• Pese a las peculiaridades del mercado sanitario, también intervienen en él las fuerzas de la oferta y la demanda y la necesidad de generar ingresos que le permitan continuar en el proceso productivo.

• Los centros sanitarios están sujetos a las relaciones comerciales y a la competitividad. Incluso los centros del sector público tienen que competir por captar más recursos del presupuesto global asignado a sanidad.

• Deben generar benefi cios, bien en términos económicos o bien en términos de rentabilidad social.

Administración y gestión sanitaria La administración y gestión sanitaria, como disciplina, se remonta a las

culturas de Egipto y Mesopotamia, China e India, en las que había leyes que regulaban el ejercicio de las profesiones sanitarias.

Gestionar, entendido como hacer diligencias para conseguir un objetivo determinado, afecta a recursos privados y públicos. Administrar, entendido como servicio (del latín administrare ), afectaría a los servicios públicos exclusivamente.

En los países desarrollados donde la administración y gestión sanitarias son responsabilidad de los Estados, el cuerpo de gestores y administradores sanitarios tienen perfi l y especialización muy variable.

Especifi cidad de la gestión sanitaria Los modelos de gestión en hospitales y centros de atención primaria

tienen una variabilidad en las estrategias y sistemas de organización rela-cionados con la propiedad de los medios y su cartera de servicios, que les hace aparentemente diferentes. Sin embargo, la orientación destinada al tratamiento y cuidados de las enfermedades hace que puedan compartir modelos de gestión idóneos con independencia de su pertenencia al sector público o a la iniciativa privada.

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Modelos de gestión sanitaria Un modelo de gestión es el marco que sirve como referencia para ges-

tionar una entidad. Incluyen la toma de decisiones propia como parte importante de la organización.

El modelo de gestión:

• Es la unidad mínima, irreductible que contiene los elementos que identifi can a la organización.

• Expresa un estilo de gerencia. • Expresa jerarquías. • Incluye razón e intuición, lo formal y lo informal.

Elementos que incluye un modelo de gestión

• Misión. Debe defi nir la contribución de una institución a la sociedad, las razones que justifi can la existencia de una determinada institución.

• Funciones. Modelo de división del trabajo que defi ne unidades organizativas capaces de asumir funciones.

• Actividades. Conjunto de tareas más o menos estandarizadas que realiza cada empleado de la organización. Las organizaciones más burocráticas controlan la actividad del personal. Las organizaciones más fl exibles controlan los resultados.

• Prioridades. Caminos que utiliza la organización para lograr la misión. • Estructuras. Modelo de división del trabajo. • Cultura e incentivos. Aspectos relacionados con la motivación,

para ajustar los objetivos individuales a los de la organización. • Ambiente externo. Relaciones con el entorno.

Además, en todos los modelos están presentes las cuatro funciones del proceso administrativo: planifi cación, organización, dirección y control.

Los servicios sanitarios requieren un modelo de gestión en el que el capital humano, sobre todo los profesionales sanitarios, tenga un rol importante: participen de la gestión de todo el proceso asistencial y en la toma de decisiones relacionadas con los pacientes. Sin embargo, muchos centros optan por modelos jerarquizados con estructuras muy piramidales y niveles de mando que alejan al profesional sanitario de algunas fases del proceso asistencial, como es el caso de los modelos de gestión con perfi l taylorista.

Taylorismo y organizaciones sanitarias

F. Taylor desarrolló la administración como una ciencia similar a la física o las matemáticas. El modelo de Taylor se basaba en la división y especialización del trabajo, de modo que la dirección planea, establece leyes y estandariza procesos que el trabajador ejecuta, quedando la producción dividida en un 50% para cada grupo, directivos y trabajadores. Ambos grupos tenían trabajos diferentes con un objetivo común.

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En este modelo se promueve la especialización y se entiende que hay un modo efi ciente de producir que excede al trabajador y necesita personal especializado que diseñe métodos efi caces.

En algunas instituciones, con la especialización para la realización de actividades y la segmentación del trabajo con visión poco integradora de la persona enferma, pueden generarse problemas de duplicidad de actividades si no existe una coordinación adecuada y buenos canales de comunicación. Estos métodos encarecen los procesos y generan insatis-facción de los usuarios a pesar de tener una buena cartera de servicios.

La especialización, el incentivo económico y los modelos de organización del taylorismo obtienen mejores resultados en la fabricación de productos que en la producción de servicios. Los productos arrojan un resultado contable y tangible. El fabricante está alejado del consumidor y los estudios de mercado orientan sobre las preferencias de los clientes a los fabricantes de productos. Los servicios, sin embargo, tienen un componente artesanal y una intangibilidad que los diferencia claramente de los productos. La producción de servicios debe tener una orientación directa hacia el cliente externo, siendo los profesionales sanitarios los proveedores directos de cada servicio, de manera que todo el componente humano que rodea un acto científi co o técnico tiene una importancia elevada sobre el resultado del mismo y la satisfacción fi nal del usuario.

Frente a este modelo, existen centros sanitarios que optan por la gestión de la calidad con estrategias opuestas a las utilizadas por el taylorismo.

Modelos de gestión de calidad

Calidad es «ausencia de defi ciencias», o «adecuación de uso». La gestión de la calidad de acuerdo a la trilogía de Juran incluiría las funciones de:

• Planifi cación de la calidad. • Control de la calidad. • Mejora continua de la calidad.

El modelo de gestión de calidad (1980) defendido por ingenieros como Joseph Juran se adapta a empresas de servicios educativos y sanitarios por varias razones:

• Se trata de un modelo experimentado con éxito en empresas de distinto perfi l, bienes o servicios.

• El contexto histórico-social actual está inmerso en una etapa de cambio que requiere modelos de gestión fl exibles en las organizaciones de carácter social.

• La gestión de la calidad incluye principios, valores y procedimientos que le otorgan carácter de progreso a través de la excelencia para el futuro.

• El modelo tiene un estilo de mando participativo con claros principios de delegación, fi jación de objetivos, toma de decisiones, resolución de problemas y coordinación.

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• Directivos, mandos y trabajadores deben participar en los procesos productivos. Las responsabilidades se asignan por prestigio y constituye un honor aceptarlas.

• Cada grupo de trabajadores conoce distintos procesos en la empresa de manera que se puedan intercambiar. La formación continuada incluye habilidades de comunicación y técnicas humanas.

En los modelos de gestión basados en la calidad, las funciones del pro-ceso administrativo (planifi car, organizar, dirigir y evaluar) se transforman en plan, control y mejora continua de la calidad.

La planifi cación tiene un elevado componente estratégico; la organi-zación, pocos niveles de mando, y una tendencia a la horizontalidad; la dirección es de estilo participativo y el control se realiza como evaluación a partir de resultados.

El control de la calidad se mide con indicadores de calidad y la mejora continua incorpora métodos que proceden de la evaluación económica para la toma de decisiones, permitiendo incorporar resultados de investigación de problemas a la dinámica de los servicios. Como incentivo se utiliza la formación continua y su adecuación a puestos de trabajo, así como la dirección participativa por objetivos.

Un modelo de gestión de la calidad aceptado en el entorno de la UE es el modelo European Fundation for Quality Management (EFQM), que tiene unas condiciones que le hacen idóneo para el sector servicios. Todos los elementos que integran un modelo de gestión (misión, planifi cación, orga-nización, división del trabajo, actividades, cultura e incentivos y ambiente externo) están incluidos en el modelo de gestión de la calidad total propuesto por EFQM. Se trata de un modelo para la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios que utiliza la autoevaluación frente al control externo utilizado por otros modelos. Propugna la mejora continua frente a los logros a corto plazo y el estilo de liderazgo participativo frente a los más autoritarios.

El modelo EFQM surgió en los años ochenta del siglo XX, es flexible y se adapta al tamaño de las organizaciones. El compromiso con la calidad implica que se considere al trabajador como la mejor garantía de éxito de la organización. La filosofía del modelo se resume en los cua-dros 2-2, 2-3 y 2-4 . A modo de esquema, su funcionamiento se recoge en la fi gura 2-1 .

Modelo de cuidados excelentes: hospitales magnéticos

Los retos en el cuidado de la salud derivan del avance científi co, los cambios demográfi cos, la crisis globalizada y el aumento de la demanda de servicios. El progreso en biología molecular y genética ha generado nuevos conocimientos y productos que aumentan las expectativas de mejoras en el cuidado. Los cambios demográfi cos (envejecimiento e inmigración) en

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nuestro entorno redefi nen este cuidado. Por otra parte, el aumento del coste del cuidado en un contexto de crisis económica requiere un nuevo modelo asistencial de coste-efi ciencia y aumenta la competencia por los recursos asistenciales.

CUADRO 2-2

F i l o s o f í a d e l m o d e l o E F Q M p a r a l a g e s t i ó n d e l a c a l i d a d

• Los resultados de excelencia en una organización se pueden lograr con un liderazgo que dirija y potencie una política estratégica, que se hace realidad contando con las personas y realizando alianzas, recursos y procesos.

• Los resultados deben satisfacer plenamente a todos los grupos de interés de la organización.

• El modelo se apoya en nueve criterios agrupados en agentes facilitadores y resultados.

CUADRO 2-3

A g e n t e s f a c i l i t a d o r e s d e l m o d e l o E F Q M

• Liderazgo. Su responsabilidad es la defi nición de misión, visión y valores de la empresa. Mostrar el compromiso con la calidad y gestionar los cambios en la organización.

• Política y estrategia. Se trata de considerar que, en la implantación de todas las políticas de la empresa, se cuenta con los grupos de interés sin exclusión, y que los resultados de actividades relacionadas con la evaluación del rendimiento, investigación, aprendizaje y creatividad son el fundamento de la política y la estrategia.

• Personas. En las empresas del sector servicios, las personas tienen un papel clave en el éxito de la organización por su implicación en la producción de los servicios. Es importante que la organización aproveche el potencial y el conocimiento individual o de equipos de todas las personas con objeto de implicarlas en la gestión de los procesos.

• Alianzas y recursos. Las organizaciones que apuestan por la excelencia establecen alianzas entre proveedores y recursos internos para garantizar el correcto funcionamiento de los procesos.

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Los profesionales de las ciencias de la salud tienen que liderar el cambio de modelo asistencial y gestionarlo efi cazmente. Médicos y enfermeros están aportando soluciones a los problemas de los pacientes y sus fami-lias, innovando en modelos de gestión del cuidado. Los profesionales de enfermería, el colectivo más numeroso del sector sanitario, tienen el reto de buscar fórmulas de mejora de la efi cacia y efi ciencia del cuidado, la seguridad de los pacientes y el fomento de la autonomía de los mismos mediante su empoderamiento.

Resultadosen los clientes

200 ptos.20%

Resultadosen las personas

100 ptos.9%

Resultadosen la sociedad

60 ptos.6%

Políticay estrategia

80 ptos.8%

Liderazgo100 ptos.10%

Resultadosclave150 ptos.15%

Procesos140 ptos.14%

Personas100 ptos.

9%

Alianzasy recursos100 ptos.

9%

AGENTES RESULTADOS

INNOVACIÓN Y APRENDIZAJE

FIGURA 2-1 Esquema de funcionamiento del modelo EFQM. (Fuente: Wikipedia.)

CUADRO 2-4

M o d e l o E F Q M . P r o c e s o s . R e s u l t a d o s

• Procesos. Los procesos productivos deben estar diseñados de una forma sistematizada que permita introducir innovaciones de acuerdo con los resultados orientados a la satisfacción de los clientes.

• Resultados en los clientes. El sistema de gestión debe permitir una valoración exhaustiva de la satisfacción de los clientes.

• Resultados: • En las personas. • En la sociedad. • En los elementos clave y las estrategias.

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En este sentido, las direcciones de Enfermería de los hospitales, como la del Hospital Clínic de Barcelona, apuestan de manera clara por el desarrollo de un modelo propio de cuidados de enfermería que incluya los valores del modelo de hospitales magnéticos, ya que ofrece grandes oportunidades a la organización. La inclusión de estos valores está basada en sus excelentes resultados de más de 20 años de implementación y su consolidación como modelo de excelencia en EE. UU. La Dra. Margaret McClure, una de las impulsoras del modelo magnet hospital (exdirectora ejecutiva de Enfermería del New York University Medical Center, expre-sidenta de la American Nurses Association [ANA], experta en políticas de salud y profesora de la New York University), propone formas inno-vadoras en la gestión de la enfermería con el doble objetivo de atraer y retener el talento profesional y de buscar la máxima calidad y efi ciencia en el cuidado de los pacientes.

En la actualidad, únicamente un 5% de los hospitales de EE. UU. dis-pone de este sello acreditativo de calidad y del reconocimiento mediante el Magnet Recognition Program. Dentro de los hospitales acreditados se encuentran los centros asistenciales de mayor prestigio internacional por su excelencia. Por otra parte, uno de los requisitos para la acreditación está ligado al perfi l profesional. Los hospitales acreditados como magnéticos son aquellos que tienen mayor proporción de enfermeros graduados con programas de grado (4 años de formación como enfermero generalista) y con formación avanzada de posgrado (máster, especialistas, practitioners y advanced practice nurses ). La Dra. M. McClure opina que muchos hospitales americanos no solicitan la acreditación porque continúan contratando enfermeros de menor nivel formativo, como los enfermeros asociados (2 años de formación) y los diplomados (3 años de formación) y, por tanto, no cumplen los estándares de excelencia de cuidado requeridos para tal acreditación.

Fuera de EE. UU. hay seis centros acreditados: tres en Australia, uno en Singapur, uno en el Líbano y un único centro europeo acreditado en Reino Unido. La reacreditación cuadrienal es una característica del programa, por lo que los centros asistenciales tienen que ser reevaluados y deben mantener los estándares requeridos de calidad de cuidados.

Origen del modelo En 1982 se inició un proyecto de investigación de la American Academy of Nurses (AAN). Estaba liderado por cuatro enfermeras y diversos hospitales americanos con el objetivo de describir qué elementos motivaban al personal de enfermería a trabajar y permanecer en un hospital. Preocupaba la escasez de profesionales de enfermería que tenía lugar en aquella década y la gran rotación e intención de dejar el trabajo de los enfermeros.

En 41 de los 165 hospitales analizados encontraron unas características comunes que dieron nombre al concepto de «hospitales magnéticos», y que

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de modo constante se traducían en mayor y mejor calidad asistencial, desa-rrollo profesional, competencia profesional, estilo de dirección, estructura organizativa y política de personal y de recursos humanos. En estos centros, la intención de dejar el trabajo o el centro por parte de los enfermeros era menor que en los hospitales que no tenían estas características. El nombre de «magnético» representa la capacidad para atraer tanto pacientes como profesionales.

En 1991, la American Academic of Nurses crea el American Nurses Credentialing Center (ANCC) para alcanzar los indicadores de calidad y los estándares para los cuidados establecidos por la ANA, con la fi nalidad de acreditar la excelencia profesional y crear un ambiente de trabajo que reconozca, promueva y recompense la labor de enfermería.

Características del modelo: las 14 fuerzas del magnetismo El programa se basa en 14 características de los centros «magnéticos». Estas características se conocen como las fuerzas del magnetismo y se agrupan en cinco apartados: liderazgo transformador, estructura empoderadora, prác-tica profesional ejemplar; nuevos conocimientos, innovaciones y mejoras, y resultados de calidad empíricos.

1. Liderazgo de enfermería de calidad, con una alta profesionalización del rol del gestor de enfermería. Misión y visión claras y explícitas de la dirección de enfermería de la institución.

2. Estructura organizativa ejecutiva. Estructura plana con participación de los enfermeros en los órganos de poder y en la toma de decisiones al más alto nivel institucional en política de cuidados. Abierta al cambio y altamente participativa mediante la existencia de comités. La directora de Enfermería informa directamente al gerente o CEO de la institución. La organización tiene un sistema de funcionamiento y de producción basado en la toma de decisiones compartida.

3. Estilo magnético. Estilo de gestión participativa y que vela por la gestión de la comunicación.

4. Programas y políticas de personal. Programas y políticas desarrolladas en colaboración con la dirección de enfermería y con un alto grado de compromiso institucional. Oportunidades de crecimiento profesional, existencia de programas de formación continuada, conciliación entre jornada laboral y vida familiar y horarios atractivos.

5. Modelos profesionalizados de cuidados. Modelos con gran autonomía, autoridad y responsabilidad de los enfermeros en los cuidados de los pacientes. Programas de continuidad asistencial, hospitalización a domicilio, enfermero de enlace, enfermero de referencia. El modelo incluye las necesidades específi cas de cada paciente y proporciona habilidades y recursos a los enfermeros para alcanzar los resultados deseados.

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6. Calidad de cuidado. Alta calidad de los cuidados de enfermería, procurando entornos seguros y el uso de las buenas prácticas para alcanzar los objetivos de salud para los pacientes.

7. Mejora continua. Mejora continua de la calidad mediante estructuras, procesos e indicadores de medida de la calidad de los cuidados.

8. Consultoría y recursos. Posibilidad de contactar con expertos, especialmente enfermeros de práctica avanzada. Además, la organización promueve la participación de los enfermeros en asociaciones profesionales de prestigio y en las actividades comunitarias.

9. Autonomía. La autonomía profesional se defi ne como «la capacidad del enfermero para analizar y proporcionar acciones apropiadas para el paciente basadas en la competencia, la profesionalidad como experto y el conocimiento». Se espera que el enfermero trabaje autónomamente, dentro de los estándares profesionales. Se espera juicio clínico independiente dentro del contexto de interdisciplinaridad y multidisciplinaridad del cuidado del paciente/cliente/residente.

10. Organizaciones comunitarias y de cuidados de la salud. Existencia de mecanismos de coordinación con otros dispositivos de salud del sistema sanitario, estableciendo alianzas entre diferentes proveedores para obtener los resultados esperados sobre los ciudadanos.

11. Enfermeros como docentes. Potenciación del perfi l docente de los enfermeros, con el compromiso y el impulso necesarios para adoptar el rol de educadores de la salud, siendo referencia para las escuelas de pre- y posgrado y potenciando la fi gura de tutor de los nuevos profesionales que se incorporan en el sistema. Los alumnos son acogidos y apoyados a lo largo de su proceso de aprendizaje en la organización asistencial.

12. Imagen de la enfermería. Visibilidad y reconocimiento por parte de otros colectivos profesionales de la especifi cidad del rol de cuidar. Los enfermeros son reconocidos como elemento clave de las organizaciones y como personas capaces de proporcionar cuidados efi caces.

13. Interdisciplinariedad. Se favorece el trabajo en equipo, dentro y entre disciplinas, basado en el respeto mutuo y el uso de estrategias de gestión de los confl ictos.

14. Desarrollo profesional. Reconocimiento y soporte de la dirección para el crecimiento y desarrollo profesionales.

Los componentes del modelo se conforman sobre la base del liderazgo transformador mediante la dirección y gestión compartida con otros pro-fesionales, la participación de los enfermeros en programas de desarrollo docente e investigador, y en el hecho de constituir una organización sólida con poder en la toma de decisiones, que cuenta con un plan estratégico,

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con objetivos claros, misión, valores y fi losofía explícitas. Las prácticas profesionales son excelentes y siempre están basadas en la evidencia. Existe un alto nivel de conocimiento, innovación y preocupación por la mejora continua, a la vez que un compromiso ético y profesional.

Otra de las características es la medida de los resultados obtenidos y su categorización, con una orientación abierta para compararse con otros (benchmarks) y poder conocer si los indicadores de calidad se mantienen, mejoran o empeoran. En este sentido se han identifi cado los indicadores clave del cuidado como las caídas, las úlceras por presión o el dolor.

La importancia y el impacto para los pacientes se traducen en unos altos estándares de calidad en el cuidado, con una prestación de servicios excelente en un entorno de trabajo profesionalizado y con cultura de trabajo en equipo que permite atraer y retener a los enfermeros más cualifi cados.

Además, el modelo cuenta con apoyos científi cos avalados por diferentes estudios en los que se ha utilizado dicho modelo. Estos estudios no solo verifi can los hallazgos, sino que también muestran una fuerte correlación entre la calidad del cuidado del paciente y la excelencia en la prestación de servicios por parte de enfermería. Un ejemplo de ello es el estudio realizado por la profesora Linda Aiken, de la Universidad de Pennsylvania, que encontró una disminución signifi cativa de la tasa de mortalidad en los hospitales que utilizaron el modelo original de hospitales magnéticos comparado con los que no siguieron el modelo.

Para la organización, este modelo ha demostrado que mejora tanto el índice de morbimortalidad como los parámetros de seguridad clínica (p. ej., caídas, úlceras por presión e incidentes de medicación). Además, incrementa la comunicación interprofesional y mejora el clima laboral creando un gran prestigio social en el entorno sanitario.

En defi nitiva, podemos decir que el modelo de «hospital magnético» está consolidado en EE. UU. como marco de referencia de un modelo propio enfermero generado desde la participación de todos sus profesionales, a partir del consenso, con rigor metodológico y basado en la evidencia cien-tífi ca. La gestión compartida (que implica a los profesionales en la gestión clínica), la descentralización en algunos casos y una mayor efi ciencia en la atención asistencial y el consumo de recursos son instrumentos que permiten la excelencia asistencial. Estas organizaciones, en general, están orientadas al paciente y su familia, son innovadoras, abiertas y buscan permanentemente la excelencia a través de la construcción de sinergias y colaboraciones con expertos internacionales que ayudan con su asesoramiento y vinculación científi ca para avanzar de manera constante en la búsqueda de la excelencia.

Gestión compartida: el diseño organizativo del siglo XXI

La gestión compartida es la estructura organizativa más innovadora e idealista que hay en la actualidad y fue desarrollada a fi nales de los años

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ochenta como una alternativa a la estructura burocrática tradicional. Este modelo incluye una estructura organizativa plana donde el gobierno de la organización se comparte entre miembros de la alta dirección, enfermeros, médicos y gestores. Por lo tanto, la toma de decisiones y los canales de comunicación cambian respecto al modelo tradicional. La organización se centra en estructuras de grupos de trabajo multidisciplinares que comparten la misma práctica clínica y se desarrollan para asumir el liderazgo y la ges-tión en estructuras igualitarias.

El objetivo de la gestión compartida es el empoderamiento de las personas en el sistema de toma de decisiones. En las organizaciones sanitarias, este empoderamiento está dirigido a aumentar la autoridad y el control de los enfermeros sobre la práctica enfermera. Por lo tanto, la gestión compartida proporciona a los enfermeros más control sobre su propia práctica mediante la participación responsable y fi able en los órganos de gobierno.

Aunque la «participación en la gestión» es parte de la base de la «ges-tión compartida», los dos conceptos no son equivalentes. La participación en la gestión implica que otros profesionales permiten la participación de la enfermería en la toma de decisiones que los otros controlan. Es decir, que el concepto de «permitir» es el centro real y fi nal de la participación. Por otra parte, el modelo de gestión compartida incluye el empodera-miento del personal de enfermería. Generalmente, los temas del cuidado de enfermería son responsabilidad de los propios enfermeros, no de los gestores, y los comités de enfermería son los que los organizan. Por tanto, la organización a nivel de unidades asistenciales son los órganos que incluyen representantes enfermeros para la participación en la toma de decisiones.

El número de organizaciones asistenciales que incluye la gestión com-partida está aumentando, y existe buena evidencia científi ca que demuestra que la gestión compartida aumenta el nivel de satisfacción de sus emplea-dos y los resultados de los cuidados de salud.

Sin embargo, una de las barreras que más han contribuido a la no aplicación de la gestión compartida es el recelo de los gestores al cambio de su rol. En el nuevo modelo, el gestor enfermero se transforma en consultor, educador, colaborador y facilitador para crear estructuras, recursos y procesos para la práctica de la gestión compartida de la toma de decisiones entre los enfermeros y la organización. Además, el consenso en la toma de decisiones requiere más tiempo y nuevas competencias profesionales. La gestión compartida también necesita que la organización apueste a largo plazo por un nuevo modelo que incluye la implicación de los profesionales.

Por otra parte, para proporcionar el mejor cuidado posible a los pacien-tes (cuidado de calidad centrado en el paciente, accesible, basado en la evidencia y sostenible), el Institute of Medicine de EE. UU. recomienda

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que los enfermeros trabajen en todas sus competencias profesionales, que las organizaciones fomenten los roles avanzados de los enfermeros, y que es-tos participen con pleno derecho como full partners con los médicos y otros profesionales en el diseño y la gestión de los cuidados de la salud, para los pacientes y sus familias. La complejidad del cuidado actual requiere la participación de todos sus profesionales.

Autoevaluación 1. El mercado sanitario tiene una característica que le diferencia del resto

de mercados: a. El número de clientes. b. La difi cultad en la toma de decisiones. c. La creciente oferta de servicios. d. La incertidumbre entre la oferta y la demanda. e. No tiene diferencias con el resto de mercados.

2. En una empresa, la investigación de mercados, la gestión de ventas y el marketing son responsabilidad de: a. Dirección. b. Dirección de recursos humanos. c. Comercialización. d. La organización jurídica. e. Gestión económica y fi nanciera.

3. Los resultados de los sistemas sanitarios se miden: a. Con indicadores de calidad. b. Con la relación coste/benefi cio. c. Resultados en salud de la población. d. Comparándolos con los de países similares. e. Ninguna es cierta.

4. La gestión sanitaria: a. Es reciente. b. Tiene denominación reciente, pero como administración sanitaria

se remonta a la antigüedad. c. Realmente no es una disciplina. d. Defi ende el axioma «La salud no tiene precio». e. Se ocupa de ajustar la cartera de servicios.

5. En gestión sanitaria: a. Predominan los modelos que se apoyan en personas. b. El modelo imperante es el taylorismo. c. Se mezclan muchas teorías sobre la organización del trabajo. d. La compartimentalización es más efectiva que la integralidad. e. El modelo de liderazgo se inspira en el fordismo.

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Bibliografía Análisis de los sistemas de salud. Organización Mundial de la salud. Disponible en: https://

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