Gestión Clínica eintegración asistencial:

retos para la atención primaria y lasostenibilidad del sistema sanitario

José R. RepulloEscuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

Introducción

1. El porqué de la gestión clínica2. Evolución de patrones hacia la gestión clínica3. Componentes estructurales de la gestión

clínica4. Gestión clínica y atención primaria5. Integración asistencial y atención primaria6. Profesionalismo como factor común7. Retos y dilemas

1El porqué

de lagestiónclínica

Punto de partida para analizar elporqué de la gestión clínica

• Es lógico que el financiador busque un “Quidpro quod” (qué me das a cambio de lo que te doy)– Explicitación sencilla y razonable de “transacciones

ocultas”– Medición sensata de indicadores de cantidad y

trazadores de calidad• Objetivo:

– Entornos complejos: alinear intereses– que las conductas y decisiones que más contribuyan

a la salud y el buen servicio sanitario se vean másrecompensadas (o siquiera menos penalizadas)

Las claves de la gestión

• Gestionar es COORDINAR Y MOTIVAR• Comprensión de algunos términos

– Coordinación– Motivación– Incentivación

• Intereses contrapuestos– Alinear intereses de agentes

Gestión

• Coordinar– Contexto técnico y de ordenación de la

producción• Ajuste mutuo (proximidad, ajuste espacio-tiempo)• Supervisión (delegación)• Estandarización (automatización y delegación)• Valores y visiones:

– liderazgo ejemplificador y cultura organizativa

• Motivar

Motivación

• Autoritas:– Legitimidad: “entitlements” – crédito de

cualquier tipo que otorga fuerza moral– Ética principialista: medios condicionan el fin

• Potestas:– capacidad de hacer que otro haga lo que uno

quiera, sin que el otro esté de acuerdo– Ética consecuencialista: el fin condiciona los

medios

Motivación e incentivación• De incentivos a “Estructura de Incentivos”

– ¿qué conducta es esperable dadas una reglas dejuego y contexto?

– Conducta media: siempre habrá colas en la campanade Gauss

• En general es más fácil remar río abajo• Motivadores

– Extrínsecos (recompensan la acción los que sebenefician de ella)

• los más próximos a los “incentivos”– Intrínsecos (de la propia acción: techné)– Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)

Incentivación-Motivación• Comparar con uno mismo a lo largo

del tiempo– Enfatizar esfuerzo de mejora– Problema de efecto Rachet

• Comparar con otros similares– Enfatizar consecución y resultados– Problemas de los ajustes

• Modelos híbridos:– ESFUERZO + RESULTADOS

• Ajuste contextual: valores, cultura,credibilidad, confianza, honestidad,etc.

VALORES SOCIALES

PACIENTE

ASEGURADOR

MEDICO

TECNOLOGÍA

RECURSOS

CONOCIMIENTO

POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS

€€€ €

€

2Evolución de

patroneshacia lagestiónclínica

Se desarrollan diversos patrones derespuesta desde finales de los 70 enla mayoría de países desarrollados:

• Contención de costes

• Racionalismo planificador

• Gerencialismo

• Introducción de elementos de mercado,

• Gestión clínica

Gestión Clínica...

• Patrón emergente desde finales de los 90– Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y

National Institute for Clinical Excelence– De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema

se juega en el escenario de las decisiones clínicas yde las organizaciones profesionales (unidades yservicios)

• La gestión clínica tiene dos componentes:– Hacer más clínica la gestión– Hacer más gestora la clínica

Para hacer más clínica la gestión, elreto se centra en tres ámbitos:

• Gestionar lo esencial: es decir la función deproducción, reforzando el papel y dinamismo de lasDirecciones Asistenciales, y los objetivos einformación de efectividad y calidad.

• La gestión del conocimiento, para aportar desde lared sanitaria una política científica y unosinstrumentos de apoyo a las mejores prácticas y ala excelencia.

• La gestión de las Interdependencias de red, paraabordar los problemas de cronicidad y derespuestas integrales a patologías, desde unainfraestructura y una logística de red.

Para hacer más gestora la clínica...

• Buscar formas de organizar los centros, servicios yunidades, para que domine la cooperación, lahorizontalidad y el trabajo por procesos.

• Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, quepersonifique los retos y defienda los proyectos decambio organizativo en su entorno profesional.

• Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas,buscando mejorar las dimensiones de efectividad,eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes

NECESARIA PERO DIFÍCILEVOLUCIÓN...

• De eficacia a eficiencia social...

– Medicina basada en la eficacia (evidencia serefiere a eficacia)

– Medicina basada en la efectividad (implicaCONOCIMIENTO + ORGANIZACIÓN +MOTIVACIÓN)

– Medicina basada en la eficiencia (implicaopciones sociales de prioridad en el empleode recursos)

3Componentesestructurales

de lagestiónclínica

Componentes estructurales de lagestión clínica

• Rediseño consensuado de esquemasorganizativos

• Gestión contractual• Autonomía de gestión de unidades• Mitigar conflictos de interés• Fortalecer liderazgos motivadores• Instrumentos de incentivación emuladora

(blanda)• Rediseño de la arquitectura estatutaria para

abrir un espacio a la vinculación públicaadaptable y emprendedora

Temas a destacar

1. Complejidad2. Costes3. Intereses en conflicto4. Problemas de coordinación

1 Complejidad

• No es por la existenciade muchos elementos:es por su interacción

• ¿Enfermedades oenfermos?

• Delimitar ámbitosmecánicos y otros decomplejidad

¿Pago por “producto”?• Modelos …

– Pago por pieza (destajo) o producto sólo cuandorevela bien el esfuerzo y la calidad es observable…¿precio x esfuerzo medio?

– Si falla la información, pago por productosintermedios (estancias, análisis, pruebas, consultas)… ¿añaden valor?

– Con fallo mayor de información, pago por inputs:salarios, medios de producción…

• PROBLEMA: supply induced demand: ¿puedeel proveedor inducir demanda?

2 Costes

• No era importante la gestión clínicacuando– los costes inducidos por las decisiones

médicas eran menores,– y la práctica era menos conjunta-acoplada.

• Vieja medicina humanista muy complejapero barata– Hoy sigue siendo compleja pero

insoportablemente cara

Situando el contexto internacional

Crisis de efectividad¿cómo moverse en la parte plana de la

curva?

a) Moverse aguas arriba, hacia losdeterminantes de salud

b) Aprovechar las brechas entre eficacia yefectividad

c) Organización y gestión

3 Alinear intereses

• Médicos y pacientes: siempre en tensión• Divorcio revolución francesa: del paciente

a la enfermedad• Fascinación tecnológica:

– high tech o high touch• Encarnizamiento terapéutico

– Omnipotencia, arrogancia o estupidez• Franquiciamiento por agentes externos

4 Coordinar• Tendencia natural a la hiperespecialización• El paciente repartido y escindido• Fallos esenciales de coordinación

– Problema principal es el que se adapta mejor anuestro conocimiento o tecnología

– Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otroservicio (se centra al lado, no atrás)

– El otro servicio lo trata como problema principal– Se le prescribe una medicación para siempre– Se le cita para el año que viene, haga o no haga falta– Se ignora al médico de atención primaria

Objetivos de la reorganizaciónclínica

• Que los procesos más frecuentes esténencajados en la matriz organizativa

• Que se ajuste por proximidad y funcionalidad laestructuración de unidades e institutosclínicos… y se mantenga la flexibilidad

• Que se trabaje horizontalmente dentro y entrelas unidades por dichos procesos

• Que el paciente no sea el vehículo decoordinación, sino el receptor final de procesoscoordinados

4Gestiónclínica yatenciónprimaria

Las razones (actuales) de ser dela atención primaria

• Vinculadas a la equidad– Accesibilidad de la población– Incremento oportunidades de salud y atención sanitaria

• induce mayor utilización de la atención especializada y de serviciosdiagnósticos y terapéuticos a quienes no irían o no los obtendrían

• Vinculadas a la calidad– Longitudinalidad (bio-patografía)– Papel de agente del paciente ante el sistema

• Vinculadas a la eficiencia– Eficiencia preventiva y de promoción de la salud: Hipótesis de

Fries: retraso de mortalidad y contracción de morbilidad– Eficiencia clínica: la utilidad de especialistas en gente

habitualmente sana / la especialización en comorbilidades

Pero hay problemas …• Ser generalista es cada día más difícil

– Apoyo en compilar y difundir conocimiento• Red Sanitaria: gestión del conocimiento

– Apoyo de especialistas, pero de acuerdo a la lógicamarcada por el generalista

• Problema de poder y de organización• Trabajar con otros ahora y siempre ha sido difícil

– Necesidad de gestionar los recursos materiales yhumanos

– Problema de diseño: la acefalia del centro de salud;todos encantados de que la culpa fluya hasta lacabeza última de la organización

Algunas configuracionesorganizativas

• Británica– “Practices” de General Practitioners (GP)

• Modelo tradicional: autónomos con contrato singular, trabajo en grupo(bufete) y contratación de local y empleados

• Jerarquía poco desarrollada; socios seniors asumían rol decoordinación (ajuste mutuo)

– Experiencias de los años 90; Fundholders• Reforzado su rol ante el hospital; asignación de fondos para pruebas,

primeras consultas y operaciones programadas• Fusión de centros y creación de unidades cooperativas de gestión que

contrataban servicios• Los rendimientos no se incorporaban al sueldo sino a mejoras del

centros y a contratación de prof. Auxiliares– Desde 1998 Primary Healthcare Trust;

• 100.000 habitantes y modelo más amplio (socio-sanitario) aunque conmás planificación (3 años y Plan de Salud local) y menos competencia(diferencias Escocia, Inglaterra)

• Nuevo contrato médico con sistema de incentivos por puntos

• Portugal– Modelo clásico de grandes centros de salud urbano

• Externalización de analítica y rayos a sector comercial(raramente hospital)

• Modelo administrativo y de carreras muy compacto– Unidades de Salud Familiar (desde hace 6 años)

• Tipo A: un grupo de médicos se autonomiza, puede decidiren el personal no médico que se incorpora, y recibe uncentro con mejoras de instalaciones y capacidad de auto-organización

• Tipo B (aún no puestas en marcha): hay incentivación enfunción de resultados asistenciales y de consumo derecursos (farmacia, derivaciones, pruebas)

• España– Gestión Clínica sin cambios estructurales

• Modelos tipo INSALUD de contratos programa y contratos degestión

• Estructuras de gestión de área de formato gerencial pero conesquemas administrativos

– EBAS (entidades de base asociativa) en Cataluña• Modelo de “spin off” de un grupo de médicos que se

constituyen como autónomos y contratan los servicios queantes desempeñaban como empleados

• Incentivo de retención de rendimientos en ahorros deconsumos

• Difícil generalización: presupone espíritu emprendedor ydesalojar del territorio el que no quiera estar en ese modelo

– Nuevas EBAS públicas: proyecto actual de laConsellería de Salut

5Integración

asistencial yatenciónprimaria

Integración• ¿Nuevo patrón evolutivo?• El debate Kaiser Permanente

NHS• Experiencias de disease

management y casemanagement

• Las posibilidades de las TICs• Los modelos de OSIs

– Organizaciones sanitariasintegradas

Integración• No es sólo modelos

uni-gerenciales• Implica una

configuracióndiferente deorganización,incentivos einformación

• OSIs• Liderazgo y valores

6Profesionalismo

como factorcomún

Paradigmas

• Mercado– Fallos de mercado– Transacción entre agentes

• Costes de transacción

• Estado– Fallos del estado– Aplicable a organización: jerarquía

• Costes de organización

• ¿Hay modelos híbridos?

Redes - profesionalismo

• Complejidad deinteracciones entreindividuos y agentes

• ¿Competición ocolaboración?

• La necesidad de un buenamigo y un buen adversario:co-evolución

• Perspectiva de largo plazo

¿La atención primaria en el puestode mando?

• Primary Care in theDriver's Seat?;Richard Saltman, AnaRico

• http://www.euro.who.int/observatory/Publications/20060117_1

Alianzas• Si costes de transacción son muy altos es mejor

modelos relacionales– Activos específicos– Información imperfecta– Incertidumbre (complejidad)

• Oportunismo ex ante• Oportunismo ex post

• Redes y alianzas: Implica– Relajar pulsión de control– Confiar a la auto-organización y auto-control– Activar dirección por valores, resultados intangibles

(prestigio – reputación), incentivos blandos, espíritude grupo (corps), y modelos de gestiónejemplificadores

Profesionalismo• Ética médica

– Juramento hipocrático– Extensión social de la ética médica– Rechazo al falso corporativismo

• Ética pública– Honestidad en el ejercicio de cargos y puestos– Respeto al dinero-recursos público

• Ojo con la tibieza ante el uso de recursos no monetarios– Asumir liderazgo en equipos funcionales

• Ética científica– Curiosidad y honestidad intelectual– Beneficio colectivo y principio de precaución– Prudencia y si es posible modestia

Profesionalismocomo nuevomodelo paraasumir lainiciativa en lagestión de lamedicina pública,y aceptar laresponsabilidadcuando no vanbien las cosas

7Retos ydilemas

Cuatro ámbitos

1 Sistémico– Crisis de la medicina– Un SNS que al menos funcione como una

federación bien organizada con servicioscomunes

– CA: responsabilidad real y nuevo contratosocial

2 Gestor– Estructura: buen gobierno:

• órganos colegiados,• profesionalización de los gestores• y gestión contractual

– Funcionamiento:• Profesionalismo emprendedor público: unidades clínicas, auto-

organización y contratos de gestión clínica

– Calidad técnica en la gestión de innovaciones:• libros blancos, experimentación, pilotaje y evaluación de

ensayos

3 Técnico– Revitalizar la atención primaria– Repensar la atención especializada de

proximidad– Reorganizar la alta especialización– Rediseñar los circuitos no programados de

atención– Extender inter-sectorialmente los circuitos de

salud mental– Conectar con lo socio-sanitario

4 Estratégico– Inhibir-retrasar la innovación no

suficientemente eficiente– Contrato social con el paciente y el ciudadano

• Medicalización del malestar, voluntariado,obligaciones, …

– Contrato social con los profesionales• Exige de ambas partes una nueva visión ética y

de valores